ANALISA DATA

TANGGAL/ PENGELOMPOKAN DADA

JAM
6/11/15
20.10

DS: ibu mengatakan bahwa

anak U sering mengeluh
sakit pada telinga kirinya,
berkurang saat di ganjal
bantal, bertambah sakit
saat dibuat duduk, sakit
terasa ditusuk-tusuk.
DO:
Nadi : 124 x/menit
RR: 22 x/menit
anak terlihat menangis
Anak rewel
Anak terlihat memegangi
telinga kirinya
Otore di telinga kiri

MASALAH
Nyeri akut

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
otitis media
Spora bentuk
vegetative masuk
dalam tubuh
Tetanospasmin
Masuk & menyebar
ke SSP
Menghambat
pelepasan asetilkolin

6/11/15
20.15

DS: DO:
Suhu: 37,8 0C
RR: 22 x/menit
Nadi: 124 x/menit
Akral hangat

Hipertermi

Nyeri akut
otitis media
Spora bentuk
vegetative masuk
dalam tubuh
Tetanospasmin
Masuk & menyebar
ke SSP

6/11/15
20.30

DS:
DO:
RR: 22 x/menit irreguler
Pernafasan cuping hidung
Ada retraksi dada
Ada Ronchi
Ada sekret

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Hipertermi
Tonus otot meningkat
& kontraksi otot
meningkat
Spasme otot

Batuk
Otot faring dan laring
Peningkatan secret,
ronchi
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
6/11/15
20.35

6/11/15
20.40

DS: ibu mengatakan anak

sering meminta pulang
DO:
Anak rewel
Anak menangis minta
pulang
DS:DO:
BB: 13,5 kg
BBI: 16 kg
PB: 103 cm
Lila: 15 cm
LK: 48 cm
Trismus 2 cm
Diit: puasa

Ketakutan

hospitalisasi
tindakan invasif
ketakutan

Risiko perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Menghambat
pelepasan asetilkolin
Akumulasi secret
saliva, reflex batuk
menurun, kesulitan
menelan
Risiko nutrisi kurang
dari kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO

TANGGAL
/JAM
6/11/15
20.50

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH

PARAF
KOLABORATIF
Nyeri akut yang berhubungan dengan agen injuri yang Satriyo
ditandai dengan Nadi : 124 x/menit, RR: 22 x/menit, anak
terlihat menangis, Anak rewel, Anak terlihat memegangi
telinga kirinya, Otore di telinga kiri

2.

6/11/15
20.50

3.

6/11/15
20.50

4.

6/11/15
20.50
6/11/15
20.50

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan

dengan penumpukan sekret ditandai dengan RR: 22
x/menit irreguler, pernafasan cuping hidung, ada retraksi,
ada ronchi, ada sekret, batuk.
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai
dengan suhu: 37,8 0C, RR: 22 x/menit, nadi: 124 x/menit,
akral hangat
Ketakutan berhubungan dengan hospitalisai ditandai
dengan anak rewel, anak menangis minta pulang
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake nutrisi tidk adekuat

1.

5.

Satriyo

Satriyo
Satriyo
Satriyo

PERENCANAAN
TANGGAL
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
/JAM
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
6/11/15
Nyeri
akut
yang Tujuan: nyeri klien
21.00
berhubungan dengan berkurang dalam waktu 3
agen injuri
x 24 jam
Kriteria hasil:
1. Tidak dikeluhkan rasa
sakit di telinga
2. TTV dalam rentang
normal
3. Anak tidak rewel
4. Anak merasa nyaman
5. Tidak ada otorea

RENCANA TINDAKAN
1. Lakukan manajemen nyeri
a. Berikan terapi distraksi
relaksasi
2. Monitor dan evaluasi
b. TTV
c. Kualitas nyeri
d. Kondisi luka
3. Berikan informasi tentang
penanganan apabila anak nyeri
4. Kolaborasi
Berikan analgetik sesuai indikasi

RASIONAL

PARAF

1. Menurunkan reaksi terhadap Satriyo

rangsangan
ekternal
atau
kesensitifan terhadap cahaya
dan menganjurkan pasien untuk
beristirahat
2. Untuk mengetahui dan sebagai
intervensi selanjutnya
3. Informasi
yang
akurat
meningkatkan
kerja
sama
perawat dan keluarga dalam
mengatasi masalah keperawtan
yang terjadi
4. Mungkin diperlukan untuk
menurunkan rasa sakit. Catatan :
Narkotika
merupakan
kontraindikasi
karena
berdampak
pada
status
neurologis sehingga sukar untuk
dikaji

6/11/15
21.05

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
yang berhubungan
dengan penumpukan
sekret

Tujuan: nafas klien efektif

dalam waktu 3 x 24 jam
Kriteria hasil:
1. Tidak ada sekret
2. RR dalam rentang
normal
3. Tidak ada pernafasan
cuping hidung
4. Tidak ada retraksi dada
5. Tidak ada ronchi
6. Tidak ada batuk

6/11/15
21.10

Hipertermi
berhubungan dengan
proses penyakit

Tujuan: suhu klien

kembali normal dalam 1x
24 jam
Kriteria hasil:
1. Suhu dalam rentang
normal

1. Lakukan manajemen bersihan

jalan nafas efektif
a. Lakukan claping dada
2. Monitor dan evaluasi
a. TTV
b. Sekret
c. Pemeriksaan dada
3. Berikan informasi tentang
bagaimana pentingnya oral
hygiene
4. Kolaborasi
Berikan tambahan O2 sesuai
indikasi, berikan mukolitik

1. Membantu mengeluarkan sekret Satriyo

yang ada didalam, menghindari
aspirasi
2. Dyspneu, sianosis merupakan
tanda terjadinya gangguan nafas
disertai dengan kerja jantung
yang menurun timbul takikardia
dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
Ketidakmampuan tubuh dalam
proses respirasi diperlukan
intervensi yang kritis dengan
menggunakan
alat
bantu
pernafasan
(mekanical
ventilation).
3. Informasi
yang
akurat
meningkatkan
kerja
sama
perawat dan keluarga dalam
mengatasi masalah keperawtan
yang terjadi
4. Obat
mukolitik
dapat
mengencerkan sekret yang
kental sehingga mempermudah
pengeluaran dan memcegah
kekentalan
1. Lakukan manajemen hipertermi:
1. Iklim lingkungan dapat
Satriyo
a. Selimuti
pasien
untuk
mempengaruhi kondisi dan suhu
mencegah
hilangnya
tubuh individu sebagai suatu
kehangatan tubuh
proses adaptasi melalui proses
b. Tingkatkan intake cairan dan
evaporasi dan konveksi. Cairannutrisi
cairan membantu menyegarkan

2. RR dalam rentang
normal
3. Nadi dalam rentang
normal
4. Akral hangat

6/11/15
21.15

Ketakutan
berhubungan dengan
hospitalisai

Tujuan: klien mampu

beradaptasi dengan
lingkungan rumah sakit
dalam waktu 3 x 24 jam
Kriteria hasil:
1. Anak tidak menangis
2. Anak tidak rewel

6/11/15
21.20

Risiko perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
berhubungan dengan

Tujuan: klien mendapat

intake nutrisi yang sesuai
dengan kebutuhan dalam
waktu 5 x 24 jam

c. Kompres sesuai kondisi

badan dan merupakan kompresi
d. Atur suhu ruangan
badan dari dalam
2. Monitor dan evaluasi:
2. Identifikasi perkembangan
a. TTV
gejala-gejala ke arah syok
b. tanda-tanda hipertermia
exhaution.
3. berikan informasi tentang
3. Informasi yang akurat
perawatan klien gangguan
meningkatkan kerja sama
hipertermi
perawat dan keluarga dalam
4. Kolaborasi
mengatasi masalah keperawtan
berikan antibiotik dan antipiretik
yang terjadi
sesuai indikasi
4. Obat-obat antibakterial dapat
mempunyai spektrum lluas
untuk mengobati bakteri gram
positif atau bakteria gram
negatif. Antipieretik bekerja
sebagai proses termoregulasi
untuk mengantisipasi panas.
1. Lakukan manajemen ketakutan
1. Membantu adaptasi anak
a. Temani anak dalam aktifitas
terhadap lingkungan baru.
b. Orientasi pada anak
2. Mengetahui keberhasian
c. Berikan terapi bermain
tindakan yang telah di lakukan
2. Monitor dan evaluasi:
3. Keluarga berperan sangat besar
a. Respon anak terhadap
terhadap psikologis anak
lingkungan
3. Berikan informasi kepada
keluarga untuk ikut partisipasi
dalam perawatan anak
1. Lakukan manajemen nutrisi
a. Berikan makanan dan
minuman sedikit sedikit
lewat sedotan

1. keadaan faal yang sangat lemah,

kondisi fisik yang lemah dapat
mengurangi intake nutrisi
berkurang

Satriyo

Satriyo

intake nutrisi tidk

adekuat

Kriteria hasil:
a. Tidak ada trismus
b. Mendapatkan
asupan nutrisi
sesuai kebutuhan

2. Monitor dan evaluasi:

a. Trismus
b. Intake nutrisi
3. Berikan informasi tentang
pemenhuan nutrisi kepada
keluarga
4. Kolaborasi
Berikan Pemberian diit TKTP
cair, lunak atau bubur kasar,
Pemberian cairan perinfus
diberikan pada klien dengan
ketidakmampuan mengunyak
atau tidak bisa makan lewat
mulut sehingga kebutuhan
nutrisi terpenuhi, Pasang NGT
bila perlu.

2. sebagai indikasi keberhasilan

tindakan yang telah dilakukan
selama perawatan
3. Dampak dari tetanus adalah
adanya kekakuan dari otot
pengunyah sehingga klien
mengalami kesulitan menelan
dan kadang timbul refflek balik
atau kesedak. Dengan tingkat
pengetahuan yang adequat
diharapkan klien dapat
berpartsipatif dan kooperatif
dalam program diit.
4. Diit yang diberikan sesuai
dengan keadaan klien dari
tingkat membuka mulut dan
proses mengunyah.Pemberian
cairan perinfus diberikan pada
klien dengan ketidakmampuan
mengunyak atau tidak bisa
makan lewat mulut sehingga
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
NGT dapat berfungsi sebagai
masuknya makanan juga untuk
memberikan obat.

PELAKSANAAN
NO
DIAGNOSA/MASALAH
KOLABORATIF

TANGGAL/
JAM

TINDAKAN

6/11/15
21.30

21.35

1,4

21.45

22.00

1,2,3

22.10

1,2,3,4,5

22.30

1,2,3,4,5

7/11/15
04.00

1,2,4,5

07.00
7/11/15
20.00

5
2
2

20.10
20.20
20.30

1,4

21.00

1,2,4,5

8/11/15
04.00

PARAF
Satriyo

Bina hubungan saling percaya: keluarga

kooperatif dan terbuka
Meberikan kompres hangat
Mengajarkan teknik distraksi:
menggambar
Melakukan claping dada: keluar lendir,
berwarna bening
Mengobservasi TTV dan dada: masih ada
retraksi, RR: 26 x/menit, suhu: 36,90C,
N: 132 x/menit, masih ada ronchi
Menjelaskan tentang proses penyakit
yang terjadi pada anak

Mengobservasi TTV, trismus, dada,

nyeri, respon anak: N: 124 x/menit, RR:
30 x/menit, suhu: 36,60C, trismus: 2 cm,
masih ada ronchi, masih ada retraksi,
batuk, masih terasa nyeri, anak terlihat
memegangi telinga kiri, masih keluar
sekret di telinga kiri, anak masih terlihat
takut.

Mengatur suhu ruangan

Satriyo

Mengkaji nyeri, pernafasan, kondisi luka,

TTV, trismus, respon anak terhadap
lingkungan: nyeri masih dirasakan anak
U, RR: 36 x/menit, pernafasan cuping
hidung,masih ada retraksi, ronchi, batuk,
masih ada otorea, trismus ada 2 cm, anak
masih menangis
Memberikan minum susu lewat sedotan
Melakukan claping dada: keluar lendir
Menjelaskan pentingnya oral hygene: ibu
baru tahu pentingnya oral hygene
Memberikan teknik distraksi:
menggambar dan mewarnai
Mengobservasi TTV, trismus,
pernafasan, kondisi luka dan nyeri:

07.00

8/11/15
14.00

14.30

2
4

15.00
15.15

15.30

16.45

1,2,5

17.00

18.30

19.45

1,2,4,5

N: 90 x/menit, RR: 46 x/menit, suhu:

360C, trismus masih 2 jari, PCH,retraksi
dada, masih ada sekret, batuk, otorea,
nyeri berkurang saat di buat duduk.
Menjelaskan tentang pemenhuan nutrisi
kepada keluarga
Mengkaji nyeri, pernafasan, kondisi luka, Satriyo
TTV, trismus, respon anak terhadap
lingkungan: nyeri sudah berkurang,
otorea, RR: 42 x/menit, suhu: 36,50C,
trismus 2,5 cm, anak mulai adaptasi dan
sudah tidak takut lagi,
Memberikan minum susu lewat sedotan
1 gelas minum habis seperempat gelas
Claping dada: keluar lendir
Berikan informasi kepada keluarga untuk
ikut partisipasi dalam perawatan anak
Menemani anak U bemain: menggambar
dan mewarnai
Memberikan obat tetes 1 x 3 tetes
clorampenicol
Pernafasan, kondisi luka, TTV, trismus:
RR: 36 x/menit, batuk, N: 86 x/menit,
otorea, trismus 2,5 cm
Mengajarkan cara menjaga kebersihan
mulut
Memberikan minum susu lewat sedotan
1 gelas: habis setengah gelas

EVALUASI
TANGGAL
DIAGNOSIS
/JAM
KEPERAWATAN
7/11/15
Nyeri akut
07.00

8/11/15
07.00

CATATAN PERKEMBANGAN
S: ibu mangatakan nyeri masih dikeluhkan
oleh anak
O:
- anak masih menangis
- masih rewel
- menyeringai
- ada otorea
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan
S: ibu mengatakan anak masih sesak
bersihan jalan nafas O:
- RR: 30 x/menit irreguler
- Pernafasan cuping hidung
- Ada retraksi dada
- Ada Ronchi
- Ada sekret
- Batuk
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Hipertermi
S:O:
- suhu : 36,60C
- RR : 30x/menit
- Nadi : 124x/menit
- Akral hangat
A: masalah teratasi
P: intervensi diberhentikan
Ketakutan
S:O:
- anak masih menangis
- Anak masih takut dan rewel
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Risiko perubahan
S:nutrisi kurang dari O:
kebutuhan
- Trismus ada
- Diit susu
A: Risiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
P: (belum bisa di evaluasi anak diit puasa)
Nyeri akut
S: nyeri sudah berkurang saat di buat duduk
O:
- anak masih menangis
- ada otorea
A: teratasi sebagian

PARAF
Satriyo

Satriyo

Satriyo

Satriyo

Satriyo

Satriyo

P: lanjutkan intervensi 1,2,4

8/11/15
20.00

Ketidakefektifan
S: ibu mengatakan anak masih sulit untuk
bersihan jalan nafas bernafas
O:
- RR: 46 x/menit
- Pernafasan cuping hidung
- Ada retraksi dada
- Ada sekret
- Batuk
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2
Ketakutan
S:O:
- anak masih menangis
- Anak masih takut dan rewel
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1,2,3
Risiko perubahan
S:nutrisi kurang dari O:
kebutuhan
- diit susu
- trismus ada
A: Risiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
P: lanjutkan intervensi 1,2,4

Satriyo

Nyeri akut

Satriyo

S: nyeri sudah tidak terasa

O:
- anak masih menangis
- masih rewel
- ada otorea
A: teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 2,4

Ketidakefektifan
S: ibu mengatakan anak masih sesak
bersihan jalan nafas O: RR: 42 x/menit irreguler
Ada sekret
Batuk
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2
Ketakutan
S:O: anak tidak menangis
Anak sudah tidak takut
A: masalah teratasi
P: intervensi diberhentikan
Risiko perubahan
S:nutrisi kurang dari O:
kebutuhan
- trismus
- diit susu

Satriyo

Satriyo

Satriyo

Satriyo

Satriyo

Mendapat asupan nutrisi setengah

gelas selama 8 jam
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,4