Teora y tcnica de psicoterapias

Hctor J. Fiorini
Edicin ampliada
Nueva Vision

Hctor Juan Fiorini TEORIA Y TECNICA DE PSICOTERAPIAS

Coleccin Psicologa Contempornea

Hctor Juan Fiorini

Teora y tcnica de psicoterapias
Edicin ampliada y actualizada
Ediciones Nueva Visin Buenos Aires

Capitulo 1 INTRODUCCIN: EL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS Y ALGUNAS DE SUS DIRECCIONE

S DE DESARROLLO
El campo de las psicoterapias emerge en los ltimos aos portador de problemticas de
una complejidad creciente. Desafa nuestros es fuerzos en varios niveles: epistemolg
ico (incluyendo los replanteos de la crtica ideolgica), terico, tcnico, docente, de
investigacin (con sus complejas exigencias de orden metodolgico). El avance en el
desarrollo de estos niveles, para una elaboracin cientfica del campo, es lento; lo
cual debe necesariamente preocuparnos: en la ms simple de las intervenciones ter
aputicas se juegan vidas, proyectos, rumbos de individuos y grupos. Toda carencia
cientfica en este campo es problema de urgencia, de responsabilidad social human
a. Las vas de abordaje para su desarrollo cientfico son mltiples, lo cual no impide
el reconocimiento de prioridades. Tres aspectos se nos han presentado como ms ur
gidos de una tarea elaborativa que apuntara a ahondarlos: uno, la necesidad de a
finar la descripcin y explicacin de sus tcnicas; otro, el del trabajo sobre ciertos
pilares tericos en los que pueda asentarse y a los que pueda a su vez enriquecer
la prctica tcnica; tercero, el del cuestionamiento ideol gico de las teoras y de las
tcnicas, que pueda colocarlas en relacin con determinaciones del contexto social
ms amplio. Los captulos de este libro reflejarn sin duda, con distinto grado de aci
erto, estas prioridades. Un enfoque que intenta constituir una teora de las
tcnicas de psicoterapia que incluya una consideracin crtica de algunas de sus bases
ideolgicas. Esto quiere decir una teora de las
tcnicas que no acepta limitarse a dar cuenta de manipulaciones concebidas con fin
es de mera utilidad, que no apunta a lograr resultados aislados de un amplio marco
social, terico e ideolgico. Si se concibiera a las tcnicas como recetas sobre lo q
ue se debe hacer (acepcin que parece tomarse en el rechazo de autores lacanianos
a

hablar en ese nivel de las tcnicas) todo inters en las tcnicas obedecera seguramente
a fines espurios. Se trata en cambio de estudiar las tcnicas en cuanto campo de
una prctica que, cuidado samente investigada, revisada, conceptualizada, remite in
evitable mente a una teora. En esta orientacin, un salto terico importante se opera
en el nivel de las tcnicas cuando se pasa de las comunica ciones categorizadas segn
la teora de cada escuela, al intento de describir las intervenciones concretas d
el terapeuta mediante un lenguaje no comprometido con aquellas superestructuras
tericas. Este pasaje conduce a trabajar en un nivel ms alto de teora. Muchos de los
temas que se abordan en este volumen han surgido de la enseanza del Dr. Mauricio
Goldenberg y de la prctica clnica realizada con su direccin en el Servicio de Psic
opatologia del Policli nico Gregorio Araoz Alfaro, de Lans, Provincia de Buenos Ai
res. Han sido objeto de discusin en grupos de mdicos, psiquiatras, psiclogos, asist
entes sociales, psicopedagogos, terapistas ocupacionales, que han constituido gr
upos de trabajo, principalmente hospi talario, centrados en la elaboracin terico-tcn
ica del amplio campo de las psicoterapias. De su trabajo crtico han surgido valio
sos aportes; gran parte de nuestros desarrollos han fraguado a la luz de ese inc
esante dilogo grupal. Desde 1978 fundamos el Centro de Estudios en Psicoterapias,
institucin de asistencia y formacin de posgrado, en cuyos equipos de trabajo tamb
in hemos discutido y profundizado las lneas de investigacin trazadas para el campo
de las Psicoterapias Psicoanalticas. Desde 1986 hasta el presente hemos fundado y
conducido la Ctedra de Clnica Psicolgica y Psicoterapias en la Facultad de Psicologa
de la Universidad de Buenos Aires. En sus aulas hemos tratado sistemticamente los
temas centrales de este campo de estudios, con 50 docentes, 300 graduados y 15.
000 alumnos del ltimo ao de la Carrera de Psico loga. En 1a institucin gora de Montevi
deo, en Esip de Porto Alegre, y especialmente en Acippia de Madrid hemos sosteni
do aos de trabajo clnico, ateneos y jornadas de elaboracin terica. Al terminar un ci
clo de tareas, los miembros de uno de estos grupos de discusin1 evaluaron sus res
ultados, llegando a conclusiones que reflejan, creo, ciertos alcances de nuestro
enfoque terico-tcnico del campo. Fueron algunas de esas conclusiones: Pude entende
r mejor al paciente-persona como ser social, con un interjuego dialctico de lo in
terno y de lo externo, y esa comprensin me dio instrumentos para trabajar con l de
otra manera. Se me abri un camino ms amplio:
1Grupo de Discusin sobre Psicoterapias (1972-73), CISAM (Centro Interdisciplinari
o para la Salud Mental), Buenos Aires.
10

relacionarme con el paciente o con el grupo en forma global, vinculan do sus prob
lemas con todos los aspectos de su mundo circundante, distinguir en l fantasa de r
ealidad y estudiar esa relacin. Frente a un ser humano complejo vi que no hay una c
osa para hacer sino muchas. Empec a pensar ms libremente desde una perspectiva human
a y desde m. Me sent ms libre como terapeuta, vi que es til preguntar, que no est proh
bido rer a veces, y que no siempre hay que interpretar. La comprensin de un enfoque
situacional me aclar cmo entra la ideologa. Me quit el fantasma de la distancia terapu
ica y perd el miedo a errar la interpretacin. Me aproxim a un psicodiagnstico que d un
visin ms concreta del paciente. Vi que no todo est terminado y que de m tambin depend
el desarrollo de la psicoterapia en la Argentina. Estas conclusiones pueden ser
un estmulo motivador para pre guntarnos cules son los soportes de una orientacin teri
co-tcnica capaces de concurrir en la direccin de aquellos resultados. Movernos a c
aracterizar los aspectos fundamentales de contenidos tericos e ideolgicos que traz
an las lneas directrices de aquella orientacin de trabajo. Al menos esa es la tare
a que indujeron en m. Mencionar entonces las que he podido reconocer como direccio
nes clave de una actitud cientfico-tcnica comprometida con el desarrollo de este c
ampo. 1. Entenderlo como un campo en estado experimental pleno, ocasin de una div
ersidad de aperturas, seno de una dispersin creadora antes que lugar de anclaje d
e sistemas acabados. Esto quiere decir terreno frtil para innovaciones e intuicio
nes, tratables progresivamente con el rigor de una exploracin cientfica. En este a
specto el campo se enriquece constantemente con el surgimiento de nuevos enfoque
s tcnicos. Para algunos esto conduce a ensayar una suerte de actitud liberal disp
uesta a admitir sin prejuicios de escuela, mientras se sigue con el propio mtodo
que otros reclamen tambin un lugar. Pero en realidad de este modo se esquiva un p
roblema ms bsico: el impacto necesariamente reconfigurador del campo que las nueva
s tcnicas pueden llegar a producir al dar muestras de nueva eficacia: obligar a r
eplantear las indicaciones especficas de cada una de las tcnicas y, ms profundament
e, los soportes tericos de cada enfoque. Si nuevos recursos aportan efectos origi
nales (y tal es el caso de ciertos enfoques grupales, de parejas, comunitarios,
intervencio nes breves, terapias por la msica y el movimiento) ellos llevan a revi
sar las limitaciones de los anteriores y a construir una teora que d cuenta de est
as limitaciones y de aquellos efectos. De donde la emergencia de una extendida e
xploracin emprica crea condiciones 11

para un vasto movimiento de transformaciones tericas. debemos asumir que la creat

ividad potencial del campo desborda hasta el momento a las elaboraciones capaces
de efectuar su rescate con ceptual. 2. Identificar entonces como uno de los punt
os de urgencia la necesidad de construir teora, arriesgarnos a inventar conceptos
y modelos de procesos: aventurar hiptesis que podamos cambiar al primer paso dad
o por su luz provisoria. Si reconocemos que sin teora no hay prctica cientfica, pod
remos entender por qu, de una masa enorme de publicaciones que circulan en los EE
.UU. sobre psicotera pias resulta escaso en proporcin el material rescatable, el q
ue permta cuestionar a fondo los mtodos y abrir rutas conceptuales nuevas. He revi
sado buena parte de las investigaciones producidas sobre psicoterapias en los lti
mos 20 aos. Sus resultados son pobres, quedan lejos de la riqueza de la experienc
ia clnica. No es que carezcan de diseos rigurosos; el dficit no es metodolgico en pr
incipio. Las limitaciones estn en las categoras que operacionalizan, en el restrin
gido edificio terico del que se las desprende. Por ejemplo: las investigaciones s
obre proceso en psicoterapias son raras y fragmentarias. Algunas caen en el atom
ismo microscpico (compu tando cantidad de palabras por unidad de tiempo o cocientes d
e silencio). Otras investigaciones, destinadas a explorar aspectos ms significativ
os de la interaccin teraputica (como las de Strupp sobre tipo de intervencin del te
rapeuta) han quedado en un primer escaln descriptivo, exploratorio. De la misma m
anera, investigaciones sobre resultados han permitido objetivar aspectos del cam
bio en psicotera pias, pero no han superado el nivel descriptivo, en la medida en
que no han propuesto teoras sobre el cambio. Por ello entendemos que la tarea de
construir teora es prioritaria en este campo. Slo si avanza mos en esta direccin te
ndr despus sentido intentar investigacio nes ms ambiciosas. 3. Partir de la necesida
d de inscribir toda teora psicolgica y psicopatolgica y toda conceptualizacin refere
nte a mtodos tera puticos en el marco de una teora del hombre, de una concepcin antro
polgica totalizadora. Sartre ha podido aseverar que la sociolo ga y la psicologa, in
cluido el psicoanlisis, en cuanto carentes de esa concepcin totalizadora del mundo
humano, carecen de verdadera teora. Ahondando en el sentido de este cuestionamie
nto, cada vez le reconozco a Sartre mayor razn, porque qu me dicen acaso de una per
sona su complejo de Edipo, sus defensas histero-fbicas, sus identificaciones proy
ectivas, sus ncleos melanclicos? Poco, y tal vez 12

me engaen, recortando elementos efectivamente reales de esa persona puestos en es

tado de cosas, no articulados, ignorando la estructura de la experiencia, su org
anizacin en base a las tendencias que en esa persona presionan hacia alguna total
izacin de s misma, en cuyo seno los dinamismos grupales (familiar, laboral, cultur
al), sus campos prospectivos reales e imaginarios, sus prcticas ideolgi cas, y sus
condiciones materiales socioeconmicas y polticas concu rren, chocan y se acoplan pa
ra dar emergencia al hombre en situa cin. Una teora antropolgica que enmarque el inc
esante esfuerzo de construccin y reconstruccin de totalidades singulares concretas
es condicin para que toda manipulacin correctiva pueda aspirar a una insercin en e
l nivel humano. 4. Profundizar todo esfuerzo de descripcin de los hechos que emer
gen en la experiencia psicoteraputica, exigir el mximo a las palabras para obligar
las a dar cuenta de toda la riqueza del acontecer en la situacin teraputica, detec
tar su enjambre de significaciones, sus secuencias, sus leyes todava oscuras. Est
e trabajo de descripcin rigurosa tiene relevancia cientfica e ideolgica: es necesar
io termi nar con las lites profesionales que puedan monopolizar sus frmu las, como s
i se tratara de secretas alquimias. Lo que se ha pretendido, e interesadamente p
reservado como arte intuitivo individual, debe transformarse en saber trasmisibl
e, si es posible mediante recursos docentes ms amplios que los de la contratacin b
ipersonal privada. Si lo que realmente se ha querido asegurar es la funcin del co
ntacto emptico, de la intuicin y de la sensibilidad potica, nada impide que un ofic
io slido basado en la objetivacin de las tcnicas conserve adems vivas aquellas dimen
siones del arte. 5. Conceder importancia especial en la formacin del terapeuta a
la experiencia de vivir y estudiar ms de una tcnica de psicoterapia. Es en el jueg
o de contrastes y semejanzas en este campo diversificado donde se adquiere plena
nocin del sentido y los alcances de cada una de las tcnicas. Es por el juego de c
ontradicciones y superposiciones entre distintas tcnicas que puede ir desprendindo
se el aporte especfico de cada una de ellas. Cierta tradicin de escuela ha propues
to que el terapeuta se forme en una tcnica y con una teora para evitar confusiones.
Esa temida confusin es seguramente evitable para cualquier terapeuta de cociente
intelectual medio. En cambio lo temible de aquella postura es la restriccin menta
l, el empobrecimiento defensivo frente a la palpitante riqueza del campo, la res
ignacin al taido de una cuerda sola frente al estallido de la polifona. Lo peligros
o est en que todo experto en una tcnica es 13

proclive a intentar con ella abarcar el mundo. Y es conocido que monocultivo y s

ubdesarrolIo van juntos. 6. Las psicoterapias individuales son seguramente los mt
odos de ms asentada conceptualizacin y aplicacin clnica, a partir de heredar la larg
a experiencia psicoanaltica y muchas de sus elabora ciones tericas. En las ltimas dca
das, la masividad de la demanda, entre otros factores, induce el desarrollo de tc
nicas grupales de acelerado ritmo de expansin en virtud de sus mayores posibilida
des de alcance social. Cabe plantearse por qu pueden, no obstante, las tcnicas ind
ividuales seguir concertando nuestro inters y cules son sus relaciones con las tcni
cas grupales. Varias son las razones: aquella herencia terico-tcnica que favorece
sin duda los desarrollos de esta rea; las muy frecuentes situaciones en que, por
factores diversos, el individuo requiere instancias de crecimiento personal sepa
rables de sus pertenencias grupales; tambin la ventaja de poder pensar un sistema
que con menor nmero de participantes restringe algunas de las variables en juego
y las hace resaltar con mayor nitidez. Personalmente he podido cotejar la exper
iencia de las tcni cas individuales (psicoanlisis, psicoterapias de insight, de apo
yo, entrevistas de orientacin) con otras grupales (parejas, familias, laboratorio
s). He constatado que muchos de los conceptos tericotcnicos surgidos de los mtodos
individuales encuentran entera aplicacin en contextos grupales (nociones de foco,
relacin de traba jo, motivacin para la tarea, proceso de contrato, tipos de interv
en cin del terapeuta, timing, estrategias y articulacin de recursos, entre otros).2
Esta aplicabilidad grupal de la experiencia bipersonal no niega, por el contrar
io puede respetar plenamente, los dinamis mos propios del nivel grupal multiperso
nal. Lo que se desprende de esta experiencia es que los mtodos individuales, aunq
ue limitados (y no excesivamente) en sus alcances asistenciales, siguen constitu
yendo instancias de investigacin terico-tcnica capaz de nutrir en ciertas dimension
es incluso la tarea con grandes grupos. A la vez, no hay duda de que las apertur
as grupales pueden cuestionar profunda mente y llevarnos a replantear los enfoque
s individuales: desde la experiencia de un club de socializacin (2), por ejemplo,
es posible cuestionar a fondo los mtodos de sojuzgamiento cultural o de instaura
cin de relaciones autoritarias en el mbito bipersonal, donde funcionan encubiertos
bajo el signo de lo obvio.
2 Por tal razn, cuando en distintos desarrollos tericos y tcnicos se hace, en difer
entes captulos de este libro, referencia al paciente, ser conveniente entender que e
se paciente puede ser un individuo o un grupo de amplitud variable.
14

7.Las psicoterapias de mas antiguo arraigo, las mas difundidas y estudiadas son,
sin duda, las verbales, esto es, las que concentran sus espectativas de cambio
en el poder modificador, revelador de la palabra Se ha sealado como problema el d
esgaste de las palabras con el uso (o el mal uso) del lenguaje psicoteraputico (3
). Se ha hablado de que hay palabras (como persecucin, dependencia, castracin, negar
rte de uno, o del otro) que cada vez dicen menos, que a menudo se usan, como deca
Bion, para no pensar. Que nos colocan, como lo denunciaba Artaud, frente al desco
ncertante desamparo de la lengua en sus relaciones con el pensamiento cuando ni un
a sola de nuestras palabras vive en nuestra boca ms que separada del cielo. El enf
rentamiento de esta problemtica del lenguaje es otra de las direcciones important
es para el desarrollo de nuestro campo. En ella surge todo el problema del lengu
aje en sus relaciones con el cuerpo y con la accin. Y se abre entonces a la inves
tigacin la cuestin de las posibilidades de un lenguaje activo, vivo, en el marco d
e una interac cin corporal restringida, y en el contexto ms amplio de un estilo de
vida de paciente y terapeuta, signado por las restricciones represivas de la acc
in. La tradicin teraputica ha asentado en la premisa de no actuar para poder pensar
, quedarnos quietos para poder concen trarnos. La ideologa de estas premisas o sus
derivados ha sido destacada. Aquella propuesta con lo que tiene de verdad parcia
l no ha sido a la vez la adaptacin inadvertida a un contexto de inmovili dad gener
al? Lo cierto es que una nueva lnea de experiencias grupales, psicodramticas, de t
rabajo corporal, su convergencia en los laboratorios de interaccin social, han ve
nido tambin a cuestio nar aquellas premisas sobre las cuales surgen los problemas
del deterioro de la palabra. En estas experiencias lo que se constata es la posi
bilidad de invertir en parte la premisa, subrayando la necesidad de actuar, de c
omprometer tambin el cuerpo para poder sentirpensar-verbalizar con una intensidad
y veracidad nuevas. Estas experiencias facilitan un acceso pleno a ese nivel de
sensibilizacin y contacto consigo mismo y con los otros donde el lenguaje vivo,
personal, afectivo, a menudo potico, es emergente natural de lo vivido. Estos nue
vos contextos de experimentacin grupal abren adems al aprendizaje de nuevos lengua
jes, plsticos, corporales, dramticos, que una cultura represiva mantiene relegados
a la poca de los aorados juegos infantiles. Desde luego, no se puede suponer que
baste con sentir el propio cuerpo o la piel del otro, con intimar y expresarse ms
libremente como metas. Adems, hay que poder abrirse a palabras verdaderas, 15

a palabras vivas que habitan el mundo personal y lo hacen habitar por la cultura
, y abrirse ademas a un proceso de enfrentamiento consigo mismo y con la cultura
a travs de ese encuentro con las palabras, Papel singular, decisivo, del lenguaj
e verbal, en la experiencia terapeutica Esta direccin de desarrollo en psicoterap
ia apunta a recuperar todas aquellas condiciones con las cuales se haga posible
a la palabra el encuentro de su mxima plenitud. Problema teraputico que ha sido de
sde siempre problema de poetas: encontrar palabras que logren ser accin ms que con
templacin, que ms vale abran enigmas en lugar de resolverlos, que vuelvan cuerpo vi
vo lo que est prisionero en las palabras. Desde esta tarea se entiende el consejo
de Laing a los nuevos terapeutas: leer y escribir poesa como actividad formativa
esencial. Una coherencia con esa poesa leda y escrita exige adems vivirla, dentro y
fuera de sesin. 8. Parte integrante del quehacer sanitario, las psicoterapias co
m parten la necesidad de una revisin epistemolgica y filosfica constante. Portadoras
de premisas sobre salud y enfermedad de las personas, las psicoterapias deben s
er colocadas, todas, bajo la lente de una rigurosa crtica epistemolgica. Si el ter
apeuta se pretende develador de enigmas de su paciente, es ticamente forzoso que
empiece por indagar cuidadosamente el inconsciente de su clase y de su capa soci
al, por cuestionar radicalmente sus propias determina ciones, las que tien su accin
y su discurso. Este es otro nivel de la investigacin en psicoterapias. No es cas
ual que llegue con retraso en relacin con los anteriores; las razones de este atr
aso se explican desde una sociologa del conocimiento; tienen ntima ligazn con las p
resiones de la cultura oficial, que impuso por aos como obvias sus propias defini
ciones de salud y enfermedad, y tambin con las restricciones intelectuales impues
tas a las capas profesionales por una particular praxis de clase y por las disto
rsiones de la colonizacin cultural. En este sentido, hablamos al comienzo de inte
ntar una teora de las tcnicas de psicoterapia replanteada en sus bases ideolgicas.
En cuanto profesionales surgidos de esta prctica social tal vez podamos replantea
r algunas de esas bases ideolgicas; otras posiblemente tendern a quedrsenos ocultas
en las races de las tcnicas que nos hicieron a nosotros. La problemtica ideolgica d
e las psicoterapias se abre en varios frentes. Obliga a rever el hecho de que la
s tcnicas y sus teoras vengan construidas por una capa social, aislada en claustro
s acad micos de las luchas, vicisitudes y pautas culturales de los dems estratos so
ciales. 16

Esta problemtica se ha hecho decisiva en momentos de discutir seriamente programa

s de salud mental en Chile. La misma viene unida al hecho de que las tcnicas se h
an forjado en las metrpolis colonizadoras y han sido aplicadas sin respetar condi
ciones de regionalizacin, es decir, al margen de hbitos, tradiciones, subculturas
urbanas, suburbanas y rurales. Otro nudo de cuestiones reside en cuestionar esti
los teraputicos, modalidades de vnculos propuestos entre paciente y terapeuta que
pueden estar asentados en el modelo de las diferencias de clases y de las relaci
ones de poder establecidas por esas diferencias. Aspectos complementarios de est
a problemtica se abren con el estudio de las instituciones en las que se aplican
las psicoterapias y en las que se ensean, cuyas funciones ideolgicas van siendo pr
ogresivamente develadas. Otros niveles de investigacin de la problemtica ideolgica
sur gen con el estudio del papel que juegan en la relacin teraputica la ideologa exp
lcita por un lado, y la ideologa no explcita por otro, vehiculizada a travs de inter
pretaciones orientadas en una determi nada direccin, y del empleo de nociones psic
olgicas o psicopatolgicas de fachada cientfica. Emergen asimismo los problemas crea do
s por la concentracin del esfuerzo teraputico en individuos o en pequeos grupos, prc
ticas de las que importa destacar las nociones sectoriales de enfermedad y curac
in que enfatizan, y el significado que asume ese recortamiento sobre el fondo del
sistema social en que se aplican. Es posible que como resultado de estos replan
teos, las tcnicas de psicoterapia que conocemos deban ser parcial o totalmente ca
mbia das. Si fuera ste el caso, todo esfuerzo de descripcin y conceptualizacin podr c
ontribuir, con otros factores, a que ese proceso se acelere y conduzca a niveles
ms altos de la elaboracin cientfica en salud mental. Cumpliran entonces su misin de
peldao. Sabemos, adems, que el futuro de las psicoterapias consistir en negarse dia
lcticamente como terapias, para volcar sus adquisiciones y desarrollos en los cam
pos de la prevencin y la educacin. Las revisiones por realizar nos llevan a un tra
bajo interdisciplina rio. El pensamiento propio de epistemologas de Complejidad (E
dgar Morin, Giles Deleuze, Flix Guattari, Ilya Prigogine) se ha ido constituyendo
en el cruce de aportes sociolgicos, fsicos, qumicos, cibernticos, climatolgicos, de b
iologa celular, antropolgicos, eco lgicos. Ese pensamiento nos conduce a muy amplias
revisiones sobre las conductas, las fuerzas incidentes en micro y macrosistemas
, sus condiciones de cierres y aperturas. En el campo de las psicoterapias, en a
spectos ms delimitados de

especializacin, se han desarrollado aportes de enfoques vinclalo, sistmicos, cogniti

vistas, bioenergtico, lingstico, as como reno vados aportes de la investigacin psicoa
ica. Todos estos enfo ques han mostrado perspectivas de una creciente complejidad
para nuestros abordajes clnicos. Hacerse cargo de esta complejidad se convierte
en otra de las direcciones principales del trabajo terico y de las prcticas que co
nfiguran este campo. Los problemas sociales desplegados con la era del capitalis
mo global introducen nuevos impactos para la salud mental de indivi duos, grupos
y comunidades. La desocupacin y la inestabilidad en las condiciones de trabajo no
s introducen en el estudio de nuevas situaciones crticas y traumticas. Las problemt
icas del poder globalizador, sus modos de constitucin y sus efectos, obligan a nu
evas investigaciones sobre las condiciones que hacen a los trastor nos y a las ta
reas capaces de promover salud mental. Se trata de comprender el entramado de fa
ctores sociales, econmicos, jurdicos, polticos y culturales que hacen a la constitu
cin de la subjetividad en las sociedades actuales. El campo de las psicoterapias
debe abrirse actualmente a estos desafos.
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Wolberg , L. R., The Technique of Psychotherapy, (3a ed.), New York, Grne & Stra
tton, 1977.
20

Captulo 2 PSICOTERAPIA DINMICA BREVE. APORTES PARA UNA TEORA DE LA TCNICA1

1. Introduccin Es notable en nuestro medio el ritmo de crecimiento de la activida
d psiquitrica, tanto en mbitos institucionales como en la asistencia privada. El p
roceso de desarrollo tiende a crear disparidad entre el monto de las demandas si
empre crecientes y la organizacin de recursos tericos y tcnicos con que contamos pa
ra enfrentarlas. Avanzamos en la perspectiva de una psiquiatra social, hacia una
comprensin ms totalizadora del paciente, con las limitaciones de una experiencia t
radicionalmente basada en la prctica privada y su correlativa concepcin individuali
sta dla enfermedad. La prctica hospitalaria nos impone un salto de nivel que pone e
n evidencia hiatos tericos, traducidos en desajustes en el plano tcnico: los instr
umentos desarrollados en la etapa previa presentan inevitables limitaciones. Los
mtodos tradicionales resultan insuficientes para satisfacer las necesidades concr
etas (16). Esta prctica asistencial resulta movilizadora: lleva a cuestionarse sob
re los principios de la propia ideologa teraputica, a revisar sus fundamentos. Bsica m
ente son los urgentes problemas prcticos creados a las institucio nes los que fuerz
an un replanteo sobre los mtodos actuales de tratamiento y la bsqueda de nuevos mto
dos (51). De hecho, frente a demandas ya creadas, las instituciones se ven obliga
das a instrumentar teraputicas breves. Estas modalidades de
1 Los trabajos contenidos en este captulo y en los dos siguientes fueron original
mente publicados en Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina (aos 1968, 1970 y
1971, respectivamente). Agradezco a la direccin de la Revista su autorizacin para
incluirlos en este volumen.
21

asistencia, que asumen con frecuencia el carcter de ensayos, se extienden bajo el

signo de la desconfianza o el descrdito (aun para quienes las ejercen) por trata
rse de instrumentos considerablemente ambiguos en sus fundamentos y en su tcnica,
y cuya brevedad de aplicacin sugerira ya soluciones precarias, ms aparentes que ef
ectivas. Lo cierto es que para estas psicoterapias, en gran medida empricas, vale e
l cargo de que constituyen procedimientos poco definidos, altamente impredictibl
es y de efectos difcilmente evaluables (71). No obstante, estas psicoterapias van
haciendo la prueba de la experiencia (que ya no es tan nueva), y arrojan result
ados que permiten construir algunas hiptesis provisionales. Parece, pues, oportun
o considerar al menos la posibilidad de que estas prcticas rebasen el marco de un
empirismo oscuro, encuentren una raciona lidad que las legitime, las haga cohere
ntes y las constituya en tcnicas individualizables, dotadas de sentido, indicadas
cientfica mente y no meros recursos accidentales para una emergencia so cioeconmica
y sanitaria. Para ello estas terapias breves necesitan asentar su base en la ex
periencia clnica, concepcin terica y siste matizacin tcnica del psicoanlisis, e inclui
aportes de otras disci plinas sociales y de diferentes modalidades teraputicas, p
ero orientndose hacia la elaboracin de un esquema referencial propio, ya que se ej
ercen en un contexto original que no admite la extrapo lacin directa de conceptos
e instrumentos surgidos en otros campos asistenciales.
2. Algunos elementos para un esquema referencial propio de las psicoterapias bre
ves Una teraputica breve puede organizarse por referencia a determi nados modelos
sobre etiologa y funcionamiento normal y enfermo de la personalidad. Queremos res
ear aqu algunos conceptos bsicos que, a nuestro juicio, pueden incluirse entre los
fundamentos que dan apoyo terico a la ideologa asistencial propia de estas modalid
ades teraputicas: a) Modelo etiolgico. Una teraputica breve se orienta fundamen talm
ente hacia la comprensin psicodinmica de los determinantes actuales de la situacin
de enfermedad, crisis o descompensacin. Esto no significa omitir la consideracin d
e los factores disposiciona22

les histricos intervinientes en la ecuacin etiolgica, pero s un dirigirse esencialme

nte a aprehender la estructura de la situacin transversal en que se actualizan lo
s determinantes patognicos; esto obliga a menudo a jerarquizar el papel desempeado
por las condi ciones de vida del paciente, dirigirse a la experiencia actual de
la realidad del paciente (60). Un criterio bsico reside en considerar que en gran
medida el hombre depende directamente de su ambien te diario comn para su normal fu
ncionamiento (64). En consecuencia, en la psicoterapia breve se intenta una compr
en sin psicodinmica de la vida cotidiana del paciente que se instru menta en las int
erpretaciones, en la planificacin de su vida diaria, en orientacin familiar o labo
ral. Esto significa ocuparse del afuera del tratamiento, esquema operacional propi
o de esta tcnica que contrasta con las reglas tcnicas del psicoanlisis estricto. [E
l anta gonismo franco que existe en este aspecto entre ambos esquemas referencial
es explica las dificultades con que tropiezan terapeutas con formacin analtica pre
ponderante cuando enfrentan condicio nes asistenciales que requieren este otro en
cuadre (17, 49).] Por condiciones de vida se alude aqu no slo a la constelacin de vncu
los interpersonales que constituyen el grupo primario del pa ciente, sino adems a
sus condiciones de vivienda, trabajo, perspec tivas de futuro, las tensiones de s
u grupo social, su cultura particular, prejuicios, mitos y otras formas de conci
encia alienada. Se tiende as a asignar eficacia causal etiolgica a un conjunto de
factores que operan, ms all de la etapa de neurosis infantil, en un campo dinmico q
ue rebasa el nivel de fenmenos ligados a la situacin edpica (56) (con toda la impor
tancia que no obstante se reconoce a estos factores bsicos). Melanie Klein ha des
tacado especialmente las limitaciones de un enfoque exclusivamente centrado en l
os primeros impulsos y fanta sas infantiles:
Esto lleva necesariamente a una presentacin algo unilateral y esque mtica, pues no
me permite hacer justicia a los mltiples factores que ejercen durante toda la vid
a una interaccin entre las influencias del mundo externo y las fuerzas internas d
el individuo, y que actan conjuntamente para elaborar una relacin adulta (43).
Una adecuada comprensin social del paciente que no se oponga como alternativa exc
luyente de su comprensin psicodinmica, sino que se dirija a complementarla y enriq
uecerla, puede clarificar el interjuego variable entre ambos mundos, interno y e
xterno: una compleja organizacin dinmica de relaciones objetales, estructura 23

das n lo largo de experiencias bsicas tempranas, frente a un mundo actual de obje

tos reales, grupos, instituciones profundamente pene trados por determinaciones
econmicas, culturales, ideolgicas. Hartmann ha llamado la atencin sobre el papel se
lectivo que en la aparicin de trastornos psquicos ejercen determinadas estructuras
sociales, actualizando o inhibiendo la emergencia de actitudes adaptativas(36).
La investigacin sociolgica en psiquiatra confirma esta perspectiva:
La personalidad no puede adaptarse a la vez porque est enferma y porque la situac
in social es demasiado traumatizante; la distancia entre ambas (que es un hecho s
ocial) deriva de la implicacin mutua en un conjunto dinmico orientado hacia la rup
tura en lugar de ir hacia la acumulacin (12).
En este campo interaccional complejo, la estructura de la persona lidad, relativa
mente autnoma, debe ser comprendida como subestructura, no suficiente en cuanto n
o encierra en s la totalidad de sus determinaciones. Una constelacin de factores ml
tiples correspon dientes a diferentes niveles, potenciados mutuamente por encaje r
ecproco, configura la estructura enfermedad. Si bien hay pacien tes en quienes la rel
acin con objetos internos es dominante funcional en la emergencia de sntomas, sien
do para ellos el mundo externo mero depositario de sus proyecciones, sta no parec
e ser la ley universal de toda situacin de enfermedad, desajuste o descompen sacin:
las crisis resultan en importante proporcin del choque del individuo con factore
s ambientales capaces, por sus condiciones objetivas, de desarticular los mecani
smos homeostticos frgiles de una personalidad predispuesta (18, 33, 70). La prepon
derancia relativa de cada una de las series complemen tarias es variable, pero de
tectar la configuracin especial con que se articulan en cada situacin concreta abr
e posibilidades de operacin especficas. Si se comprende el momento de crisis como
una estructura Original sumida por las contradicciones esenciales del sujeto en
circunstancias especficas, pueden ponerse de relieve los puntos nodales, estratgico
s, de esa estructura, los eslabones permeables de la misma, vas de acceso por las
cuales operar para producir reestructuraciones efectivas (6). En esta perspectiv
a adquieren legi timidad los intentos de abordaje mltiples, a diferentes niveles s
i multneos, de la estructura compleja, heterognea, de la existencia enferma (enfoqu
e multidimensional de las terapias breves), y en particular las medidas orientad
as hacia el ambiente, hacia una organizacin ms favorable de la vida cotidiana del
paciente.
24

b) relaciones entre psicopatologia y comportamientos potencial mente adaptativos

. La psicopatologa dinmica ha iluminado fundamentalmente el campo de los fenmenos d
e enfermedad" del pacien te. Pero todo un cuerpo de datos de la experiencia clnica
, as como de la psicologa general y social (8), ha llevado a cuestionar la posibil
idad de que modelos de conducta patolgica puedan dar cuenta de toda la conducta d
el paciente, de su existencia total. Freud adverta en estos trminos la limitacin de
l rea enferma en pacientes psicticos:
El problema de las psicosis sera simple e inteligible si el desprendi miento del y
o con respecto a la realidad pudiese efectuarse ntegra mente. Pero esto sucede, al
parecer, slo en raros casos, o quizs nunca. Aun en estados que se han apartado de
la realidad del mundo exterior en medida tal como los de confusin alucinatoria (
amencia) nos enteramos, por las comunicaciones que nos suministran los enfermos
una vez curados, que aun entonces se mantuvo oculta en un rincn de su mente -como
suelen expresarlo- una persona normal que dejaba pasar ante s la fantasmagora pat
olgica, como si fuera un observador imparcial. [...] Quiz podamos presumir, con ca
rcter general, que el fenmeno presentado por todos los casos semejantes es una esc
isin psquica. Se han formado dos actitudes psquicas, en lugar de una sola: la prime
ra, que tiene en cuenta la realidad y es normal; la otra, que aparta al yo de la
realidad bajo la influencia de los instintos. Ambas actitudes subsisten la una
junto a la otra. El resultado final depender de su fuerza relativa (23).
Asimismo ha resultado inesperada la experiencia de comunidades teraputicas en las
que los pacientes pueden desempear actividades sociales y asumir responsabilidad
es con una participacin activa, constructiva y altamente adaptada (64). Hartmann,
desarrollando las consecuencias de hallazgos clnicos de este tipo, llega a refor
mular la concepcin psicodinmica de la enfermedad planteando que no es posible ente
nder la misma sin considerar en todo momento su interaccin con el funcionamiento
normal. Sin considerar tanto el funcionamiento no conflictivo como los conflictos
centrales del paciente no puede comprenderse la con ducta (37). Si el paciente es
capaz de conservar en grado variable cierto comportamiento realista adaptativo,
si interjuegan en su conducta fenmenos patolgicos y adaptativos, pueden localizar
se reas de enfermedad, y distinguirse grados o niveles de la misma. Una teraputica
breve organiza sus recursos de modo elstico prin cipio de flexibilidad, que contras
ta con la estructuracin tnica constante de una tcnica reglada con un encuadre estri
cto, como es
25

el caso del psicoanlisis- y los organiza en funcin de una evaluacin total de la sit
uacin del paciente, de su grado de enfermedad y del potencial adaptativo de su pe
rsonalidad: elabora su estrategia segn qu capacidades estn invadidas por conflictos
o libres de ellos (26). Se orienta hacia el fortalecimiento de las reas del yo li
bres de conflicto. (Esto lleva a caracterizar a la psicoterapia breve como psicot
erapia del yo, aspecto particularmente relevante para la comprensin del proceso ter
aputico que discutiremos especialmen te en el captulo 8). c) Modelos motivacionales
y cognitivos de la personalidad. En coincidencia con aquella concepcin del yo qu
e establece una duali dad funcional de la personalidad, una polaridad entre aspec
tos sanos y enfermos, esta dualidad se encuentra a nivel motivacional en la coex
istencia en el sujeto de motivaciones de tipo infantil y adulto. La posibilidad
de que comportamientos primitivamente ligados a moti vaciones infantiles se auton
omicen, adquiriendo en el desarrollo funciones fines en s mismas, sugiere la nece
sidad de entender al individuo como un sistema de mltiples motivaciones organizad
as en una relacin de estratificacin funcional compleja, en la que un nivel dinmico
no consiste en la mera apariencia del otro, si bien no acta aisladamente (5, 34).
En este modelo la jerarqua motivacional se caracteriza por una combinacin de auto
noma, dependencia e inter penetracin (61). En esta concepcin pluralista se asigna im
portancia motivacional a la orientacin del sujeto hacia el futuro, su organizacin
en proyec tos de alcance diverso que incluyen una relacin con cierta imagen de s y
con un mundo de valores o metas ideales (56). En concordancia con esta orientacin
, una terapia breve necesita instrumentar una gama amplia de recursos, susceptib
les en principio de abarcar los diversos niveles motivacionales en lo que cada u
no tiene de especfico. Se considera que tal multipotencia motivacional es una de
las condiciones de eficacia de la psicoterapia breve (59). Esto significa dirigi
rse no slo a las motivaciones primarias (egostas, regidas por el principio del place
r), sino tambin a sus motivaciones secundarias y a lo que se ha denominado motiva
ciones de valor (7). Ciertas experiencias de grupos teraputicos, por ejemplo de a
lcoholistas, operan abarcando a la vez varios de estos niveles motivacio nales. D
esde el plano de los procesos de pensamiento aquella dualidad funcional de la pe
rsonalidad se expresa por la coexistencia contradic toria de un pensamiento deriv
ado de impulsos (vinculado al proceso primario) y en grado variable de un pensam
iento realista con capa26

cidad instrumental de adaptacin, capaz de intervenir en la organizacin de la condu

cta, favoreciendo su ajuste a las condiciones de la realidad objetiva. Capacidad
de pensamiento que en determinada condiciones asume el carcter de dominante funci
onal (6). Hartmann ha subrayado la importancia de esta capacidad adaptativa del
pen samiento y su papel organizador de la conducta, criticando cierta tendencia u
nilateral del pensamiento psicodinmico a comprender toda conducta intelectual en
trminos de defensa contra impulsos [reducindose por ejemplo toda razn a racionaliza
cin (34, 35)]. Una psicoterapia breve puede lograr, mediante el esclarecimiento d
e aspectos bsicos de la situacin del paciente, un fortalecimiento en su capacidad
de adaptacin realista, de discriminacin y rectificacin en grado variable de signifi
caciones vividas. Freud ha expresado en este aspecto:
Nuestros esfuerzos por fortalecer el yo debilitado parten de la amplia cin de su a
utoconocimiento. Sabemos que esto no es todo, pero es el primer paso (22).
Y Rapaport acota grficamente:
La vida psquica no es una avenida de una sola mano en la que las defensas limitan
las comunicaciones: las comunicaciones pueden tambin combatir los efectos deletre
os de las defensas (61).
En conclusin: De las consideraciones precedentes, el individuo enfermo surge como
un objeto complejo, multideterminado por factores susceptibles de integrar estr
ucturas diversas, diferenciadas por la dominancia variable ejercida por unos y o
tros de sus componentes. Porque existen tales alternancias funcionales se hace n
ecesario la flexibilidad en la eleccin de tcnica, en funcin de cada situacin concret
a. Esta flexibilidad es rasgo distintivo de la psicoterapia breve. Asimismo aque
lla pluralidad causal hace indicado el empleo de tcnicas de diferente nivel y pun
tos de aplicacin. Slo puede aspirar se a totalizar al sujeto por su inclusin simultne
a en mltiples redes referenciales entrecruzadas (30), lo cual deriva en la necesa
ria adopcin de un arsenal teraputico multidimensional. Rickman ha puesto de reliev
e esta necesidad de integrar al trabajo asistencial psiquitrico instrumentos prov
enientes de diferentes niveles de investigacin (62). En esta ampliacin de perspect
ivas se fundamen ta la bsqueda actual en terapias breves de/o ms completa utiliza cin
de todo recurso que demuestre ser de alguna eficacia (51, 73).
27

Estos criterios respaldan una de las caractersticas bsicas de las teraputicas breve
s: la de operar con una estrategia multidimen sional.2
3. La teraputica breve en instituciones Partiendo de una evaluacin exhaustiva del
paciente, que abarque tanto su historia dinmica como sus condiciones de vida actu
ales, pueden ser recurso de la accin teraputica: a) Ofrecer al paciente un clima p
ermisivo, vnculos interpersona les nuevos, regulados, que favorezcan la catarsis d
e sus fantasas, temores, deseos, censurados en su medio habitual. b) En ese marco
, adecuado para una experiencia emocional correctiva, favorecer el aprendizaje de
la autoevaluacin, objetiva cin y crtica de sus conductas habituales, tanto en su int
eraccin familiar como institucional. c) Alentar al paciente en la asuncin de roles
que fortalezcan, por el ejercicio, su capacidad de discriminacin y ajuste realis
ta. d) Ayudarle en la elaboracin de un proyecto personal, con metas que impliquen
adquisicin de cierto bienestar y autoestima. (Esto significa dirigir el esfuerzo
no slo hacia el incremento de la concien cia de enfermedad, sino tambin hacia una
ms clara conciencia de perspectivas personales.) e) Ejercer alguna influencia sob
re las pautas de interaccin fami liar, favoreciendo su comprensin del sentido de la
enfermedad, de los sntomas, orientndolo hacia un manejo ms controlado de sus ansie
dades y hacia la elaboracin grupal de nuevos modos de ajuste interpersonal. En fu
ncin de estos varios parmetros sobre los que se intenta ejercer influencias teraput
icas, pueden ser en la institucin instru mentos tcnicos tiles:
2 Estamos empleando el trmino breve por la difusin que ha alcanzado y a falta de otr
o ms adecuado. Pero es un trmino equvoco, ya que hay razones para entender que lo e
sencial de esta psicoterapia no est en su brevedad sino tal vez en ste, su carcter
multidimensional: puede pensarse que es slo por esta capacidad de accin mltiple que
puede lograr ciertos objetivos en plazos limitados. Breve alude a la limitacin tem
poral, pero a costa de sugerir pobreza, escasez, y omitir aspectos cuantitativos
propios de esta psicoterapia que le confieren cierta riqueza de matices no desp
reciable. Encubre, adems, el hecho de que puede trabajarse eficazmente con esta m
odalidad teraputica en lapsos no tan breves.
28

1. La psicoterapia, individual y/o grupal. 2. La terapia ocupacional, que, orien

tada segn la comprensin dinmica del paciente, se constituye en un nuevo campo signi
ficativo de aprendizajes, de expresin motriz y actividades grupales (32,40). 3. L
a accin teraputica sobre el grupo familiar, con modalidades variables que van desd
e la informacin al esclarecimiento, orienta cin, asistencia social, hasta la psicot
erapia familiar (1, 29, 54). 4. Actividades grupales de tipo comunitario (asambl
eas, grupos de discusin, grupos de actividad cultural). La mxima eficacia de una t
eraputica breve depende de la elabo racin por un equipo asistencial, de un programa
unitario de trata miento que coordine estas diversas tcnicas en una accin total, h
ilvanada segn una lnea psicodinmica coherente (39). Adems importa comprender los alc
ances de un hecho: la sola admisin del paciente por una institucin. Factor relevan
te por el papel de depositario que asume para el paciente, as como por constituir
en la vida del paciente una realidad nueva, diferente de sus experiencias habit
uales. Este aspecto merece destacarse especial mente en el paciente que es intern
ado, con lo cual ingresa en un nuevo campo de experiencias, normas, vnculos, cuid
ados, recreaciones, que rompen las limitaciones y estereotipias de su mundo coti
diano. Adquiere un grupo de convivencia que lo alienta a una participacin activa
(en grupos de discusin, actividades culturales, deportivas, etc.), situacin nueva
de importantes consecuencias dinmicas (68). De esta variedad de recursos pasamos
a considerar aspectos particulares de la psicoterapia individual.
4. Diseo e instrumentos tcnicos especficos de una psicoterapia dinmica breve
Dentro de la asistencia institucional en equipo, el terapeuta es no slo el agente
de la psicoterapia sino, adems, el supervisor y coordinador del conjunto de acti
vidades teraputicas. Su relacin con el paciente se complejiza por mantener a la ve
z contactos con el paciente y con sus familiares, as como otra serie de vnculos in
directos, a travs de otros pacientes, del personal, y en otros contextos fuera de
las sesiones (por ejemplo en asambleas, reuniones culturales, etc., dentro de l
a insti tucin). Estas conexiones permiten al terapeuta conocer una gama ms amplia d
e conductas que las reveladas en la psicoterapia, as como poner ms de relieve para
el paciente rasgos de la personalidad del terapeuta (en contraste con la impers
onalidad necesaria en el 29

encuadre analtico). Esta diferencia de contextos entre una y otra tcnica es signif
icativa desde un punto de vista dinmico: establece condiciones diferenciales para
el desarrollo de reacciones transferenciales y contratransferenciales, lo que d
eriva en importantes dife rencias sobre el tipo y nivel de interpretaciones preva
lentes indica das en una y otra tcnica.
El terapeuta debe desempear en la terapia breve un papel esen cialmente activo. Se
exige de l una gama amplia de intervenciones:
no se limita al material que aporta el paciente; adems explora, interroga (comenz
ando por la minuciosa recoleccin de datos con la que elabora desde el comienzo la
historia clnica); eventualmente incluye en las sesiones aspectos de la conducta e
xtrateraputica del paciente, dentro de la institucin, en su grupo familiar, etc. Su
participacin es ms directamente orientadora de la entrevista que la del analista
en la tcnica standard, cuyo rol es ms pasivo en el sentido de limitarse a interpre
tar segn el material que espontnea mente va aportando el paciente (19, 71, 74). Un
terapeuta que introduce en la sesin sus iniciativas para la confrontacin, que prom
ueve el dilogo, es uno de los componentes originales de esta tcnica, tal vez el ms
especfico para su caracterizacin. Sin esta intervencin abiertamente participante de
l terapeuta, el curso de una terapia breve, librado a la espontaneidad del pacie
nte, sufre serias dificultades. La falta de una adecuada comprensin de este hecho
fundamental por parte del terapeuta parece detectarse con frecuencia como uno d
e los determinantes fundamentales de fracasos en tratamientos breves (39). La pa
rticipacin activa del terapeuta asume en esta tcnica aspectos particulares especfic
os: a partir de evaluar la situacin total del paciente, comprendiendo la estructu
ra dinmica esencial de
su problemtica(42,69)elabora un plan de abordaje individualizado
(4, 74). Este proyecto teraputico establece ciertas metas fundamentales, desde lu
ego limitadas, a alcanzar en plazos aproximadamente previ sibles. Para el logro d
e estos objetivos parciales esboza una estrategia general, que comprende a su ve
z objetivos tcticos escalonados. La direccin que asume la interaccin mdico-paciente,
sus caracters ticas dinmicas peculiares, determinantes a su vez de las limitacio ne
s de un tratamiento breve y de sus alcances potenciales, dependen de la estructu
ra conferida al proceso teraputico por esta deliberada planificacin estratgica (4,
71, 75). Esta planificacin se basa en la evaluacin de ciertos aspectos dinmicos bsic
os del cuadro; por ejemplo: a qu reas de conflictos parecen ligarse ms directamente
los sntomas? Cules de las 30

defensas resulta conveniente atacar y qu otras debe tenderse a fortalecer? (26) O

rientacin estratgica de las sesiones significa focalizacin del esfuerzo teraputico.
El terapeuta opera mantenien do in mente un foco, trmino que puede traducirse como a
quella interpretacin central sobre la que se basa todo el tratamiento. Se lleva a
l paciente hacia ese foco mediante interpretaciones parciales y atencin selectiva
, lo que significa omisiones deliberadas: el terapeuta necesita entrenarse en el
esfuerzo de dejar pasar mate rial atractivo, incluso tentador, siempre que el mismo
resulte irrelevante o alejado del foco (47). Un primer objetivo de esta focaliza
cin consiste en general en dirigir la atencin del paciente hacia la funcin y signif
icado interpersonal de sus sntomas (21).La focalizacin de la terapia breve es su c
ondicin esencial de eficacia. Este criterio puede incluirse dentro de la nocin gen
eral de que la eficacia dinmica de una interpretacin depende de su valor posicional:
el punto nodal al que se dirige dentro de la conflictiva nuclear o ms inmediata
del paciente (44). La habilidad y el tacto teraputicos se miden por la capacidad de
l terapeuta para seleccio nar en cada momento aquellas interpretaciones (de mucha
s inter venciones posibles, referibles a mltiples niveles de anlisis) que posean ma
yor valor posicional. El llamado principio de flexibilidad se aplica en una terapi
a breve no slo en la individualizacin de la misma, basada en el criterio de que pac
ientes diferentes requieren tratamientos diferen tes, sino adems en la remodelacin p
eridica de la estrategia y las tcticas en funcin de la evolucin del tratamiento: una
evaluacin dinmica continuamente actualizada lleva a efectuar reajustes, por ensay
o y error, hasta lograr el mximo rendimiento del arsenal teraputico disponible. Reca
pitulando: iniciativa personal del terapeuta, individualiza cin, planificacin, foca
lizacin, flexibilidad, definen parmetros especficos de la psicoterapia breve y conf
ieren a esta tcnica una estructura propia, diferente de la tcnica psicoanaltica. Es
tos rasgos peculiares de la psicoterapia breve hacen a esta tcnica susceptible de
objetivacin; permiten intentar para la misma algn grado aproximativo de formaliza
cin, lo cual resulta importante desde el punto de vista de la supervisin y enseanza
de esta tcnica. La casustica existente en la literatura muestra la posibilidad de
aplicar aquellos criterios distintivos con cierto rigor, con lo cual puede llev
arse esta psicoterapia a un nivel cientfico ms elevado que el que tradicional mente
se le ha atribuido de arte intuitivo no trasmisible. Las intervenciones del terap
euta comprenden una amplia diver sidad en tipos y alcances:

 a) Pedidos de informacin y emisin de informacin al paciente con caractersticas que p

ueden acercarse al dilogo. b) Operaciones de encuadre, proponiendo tiempo de trat
amiento, condiciones del mismo, derechos y obligaciones del paciente, relacin ult
erior con la institucin. c) Intervenciones de esclarecimiento, sealamientos y conf
ronta ciones, en las que se explicitan aspectos significativos de la conducta del
paciente, se dirige su atencin hacia puntos nodales de su comunicacin, se reformu
lan sus mensajes clarificndolos, se ponen de relieve las contradicciones entre lo
verbalizado y la conducta actuada (72). d) Interpretaciones de tipo, alcances y
profundidad diferentes, desde las que revelan el significado de conductas micro
scpicas hasta las formulaciones totalizadoras que iluminan las relaciones estruct
u rales entre experiencias significativas, condiciones actuales de des compensacin,
sntomas y conflictos subyacentes. Estas formulaciones psicodinmicas globales (inte
rpretaciones panormicas, sintticas o reconstructivas) tienen en esta tcnica un lugar
jerrquico primordial (4, 39, 71). Exigen del terapeuta el esfuerzo de transformar
su comprensin de lo que ocurre en un nivel regresivo, de proceso primario, en fo
rmulaciones referidas a la problemtica actual, al nivel ms manifiesto en superficie.
Kris ha observado que, en un paciente tratado durante aos con interpreta ciones d
e nivel regresivo, las interpretaciones dirigidas con esta otra orientacin, a un
nivel actual de problemtica, producan una notoria ampliacin y enriquecimiento de pe
rspectivas (44). Las interpretaciones transferenciales, instrumentos propios de
toda psicoterapia dinmica, no intervienen, en psicoterapia breve con el sentido y
el carcter sistemtico que asumen en la tcnica psicoanaltica. Este criterio diferenc
ial apoya en varias consideracio nes dinmicas: 1. Las condiciones de encuadre de l
a terapia breve limitan las posibilidades de regresin transferencial, por su meno
r frecuencia de sesiones, por la intervencin ms personal y activa del terapeuta (m
anejo diferente de los silencios por ejemplo), y por hacerse frente a frente. El c
ontrol visual coloca mucho ms al paciente en situacin de realidad, le permite discri
minar ms al terapeuta en su persona y rol objetivos, mientras las condiciones del
encuadre analtico inducen mucho ms la conexin con un objeto virtual, la proyeccin t
ransferencial (45). 2. En una institucin se reduce la posibilidad de concentrar l
a

transferencia en la relacin con el mdico. Las proyecciones del paciente se diversi

fican en el contexto multipersonal, se distribuyen en mltiples vnculos, con otros
miembros del equipo teraputico, con otros pacientes, etc., complejizando las rela
ciones en el aqu y ahora de la sesin (63). Las condiciones para la instrumentacin e
ficaz de la interpretacin transferencial (relativo recortamiento de la interac cin
bipersonal) estn aqu en parte interferidas. 3. El tiempo limitado de tratamiento h
ace indeseable el desarrollo de una intensa neurosis transferencial cuya elabora
cin exige clara mente otro encuadre. Dado que la reiteracin por parte del terapeu ta
de interpretaciones transferenciales (su focalizacin selectiva en los aspectos d
e la conducta ligados al campo bipersonal presente) induce el desarrollo de la r
egresin transferencial (27), surge, como condicin tcnica primordial en psicoterapia
breve, la necesidad de autocontrol por parte del terapeuta, debiendo regular la
s interpre taciones transferenciales en funcin del mantenimiento de la rela cin mdico
-paciente en un nivel ptimo (4); este nivel parece consistir en un grado moderado
de transferencia positiva estable (13,33). En funcin de estos elementos de juici
o se ha estimado que un nfasis excesivo por parte del terapeuta en interpretar lo
s aspectos transferenciales de la conducta (por extrapolacin del esquema operacio
nal analtico) puede configurar en psicoterapia breve un error tcnico, perjudicial
para el tipo de proceso teraputico que involucra esta modalidad de tratamiento (7
1). Sin embargo, este punto es en especial objeto de controversias. Para algunos
autores se indica el empleo de interpretaciones transferenciales slo cuando surg
en resistencias que impiden mantener una relacin de acepta cin, confianza y respeto
por el mdico (42). Para otros, en cambio, es necesario actuar mediante interpret
aciones transferenciales des de el principio, a condicin de mostrar en cada caso l
a conducta como repeticin de actitudes elaboradas en los vnculos parentales (47).
En general se entiende que en esta tcnica la interpretacin trans ferencial es efica
z cuando se hace evidente inmediatamente su conexin con la problemtica nuclear act
ual del paciente (4). Se la destina entonces a favorecer la comprensin de una sit
uacin global a partir de lo vivido presente, ms que a profundizar en ese aqu y ahor
a.
Es en concordancia con estas consideraciones como la psicoterapia breve se orien
ta hacia la conducta del paciente en el afuera de la sesin (en sus vnculos familiare
s, en su trabajo, etc.) con el claro objetivo de centrar la atencin del paciente
en s mismo y en su mundo
33
I K L I () T E C A
campus universitario

habitual, ms que en su transitoria relacin teraputica (15, 69).3 Aqu s se sugiere una
orientacin divergente de la tcnica analtica: mientras en sta la unidad de indagacin
es la sesin y no se trata de inferir por lo observado en esa hora lo que pasa en l
as otras veintitrs (65), en psicoterapia breve se trata de dar el mayor peso a las
otras veintitrs horas. La consigna general es aqu orienta cin constante hacia la reali
dad (4, 33, 54). Se trata de fortalecer en el paciente su capacidad de discrimina
cin, para lo cual en esta tcnica, que no busca la regresin, ser necesario distinguir
entre conductas transferenciales y conductas adecuadas a la realidad (a las con
diciones objetivas del paciente, de la institucin y del mdico en su rol social) (5
9). Esta distincin marca una importante diferencia de esquema referencial con la
orientacin kleiniana, que opera en base a hiptesis de este tipo:
... todas dificultades del analizado, todos sus sufrimientos y angustias, tienen
su base, durante el tratamiento, en la transferen cia. Los conflictos del analizad
o con otros objetos (extratransferenciales) son frecuentemente interpretados como
conflictos entre partes del propio yo (y ello) o bien como conflictos con el an
alista. Pero los conflictos entre partes del propio yo tambin estn siempre relacio
na dos con l transferencia, puesto que simultneamente una de las partes propias es
siempre proyectada (manifiesta a latentemente) sobre el analista (58).
En psicoterapia breve la orientacin preponderante hacia la rea lidad actual extrat
ransferencial se basa en la necesidad de ayudarle a efectuar ciertas tareas inte
grativas inmediatas, a recuperar lo antes posible su capacidad para remover los
obstculos que le impiden lograr una homeostasis ms satisfactoria (72). En conse cue
ncia acta confrontando sistemticamente al paciente con su realidad social, ambient
al y con sus perspectivas frente a la misma. Esto implica adems otro tipo de inte
rvenciones del terapeuta: e) La clarificacin y elaboracin con el paciente de persp
ectivas personales, de ciertas salidas o proyectos en los que se aplican de alguna
manera concreta aspectos de la comprensin dinmica que va logrando de su situacin (
24,54,75). Se postula aqu el criterio de que toda mejora del paciente deber acompaar
se de cambios en sus condiciones de vida (y que necesita adems apoyarse en esos c
am
3 En este aspecto, si bien la psicoterapia breve coloca de hecho al paciente fre
nte a la prdida dada por la limitacin temporal del tratamiento, podra cuestionarse
la validez de una lnea interpretativa focalizada en las vivencias transferenciale
s frente al duelo del alta.
34 i

bios); de all que el terapeuta pueda intentar, frente a posibilidades inmediatas

de modificacin de esas condiciones que el paciente no llega a vislumbrar, algn tip
o de sugerencia interpretativa confron tando al paciente con situaciones de cambio
hipotticas (considera das accesibles en ese momento de su evolucin dinmica) e interp
re tando sus respuestas a estas formulaciones. Existe el riesgo de un forzamiento
autoritario por parte del terapeuta que coloque de hecho a la terapia en una lne
a expresamente directiva como deliberada mente se orientan algunas terapias breve
s (24), pero una cuidadosa evaluacin individual dinmica de la situacin total del pa
ciente puede permitir tal vez atenuar el efecto de direccin (inevitable en toda t
erapia) (27), favoreciendo el descubrimiento, la captacin en un momento preciso, fr
til del tratamiento, de alternativas diferentes para su existencia futura (46). O
tro criterio que puede indicar, al menos con debidos recaudos, este tipo de inte
rvenciones, es que las dificultades del paciente para elaborar salidas personale
s no respon den solamente a factores dinmicos (por ejemplo, defensas que crean esc
otomas), sino tambin a limitaciones culturales, educacionales y de informacin. Pun
tualizados algunos aspectos tcnicos cabe preguntarse cul es el criterio de eficaci
a para la psicoterapia breve y qu indicadores existen de tal eficacia. 5. Evaluac
in y discusin de resultados de psicoterapias breves
Si toda psicoterapia enfrenta importantes dificultades metodolgi cas para evaluar
resultados por mtodos objetivos incuestionables (28, 66), estas dificultades se m
ultiplican si, a partir de evaluar los efectos de una accin mltiple en la que jueg
an numerosos parme tros, se intenta hacer inferencias sobre lo ocurrido a nivel de
l proceso teraputico.
Se ha objetado con razn que las comunicaciones sobre casos clnicos tratados con te
rapias breves consignan prcticamente siem pre xitos teraputicos, mientras escasean l
as comunicaciones y el examen detallado de los fracasos (71). Aceptando el marge
n de subjetividad comprendido en los diseos habituales empleados en estas evaluac
iones, no son desechables, a esta altura del desarrollo de las investigaciones e
n psicoterapia, evaluaciones parciales. Estas se basan habitualmente en el juici
o clnico de entrevistadores (16, 33, 38), en autoevaluaciones del paciente sobre
listas de 35

sntomas, tests (51) escalas de eficacia social (interaccin grupal) (11), evaluacio
nes por el grupo familiar del paciente (9). Particular mente pueden ser significa
tivas aquellas que combinando varios mtodos muestran concordancia en los resultad
os (10, 11).
Estos trabajos consignan un porcentaje elevado de mejoras esta bles, en pacientes
evaluados antes del tratamiento, al alta y despus del alta (dos, tres, cinco o ms
aos de seguimiento) (10, 47).
La limitacin bsica de muchos de estos estudios reside en que trabajan con categoras
ambiguas, insuficientemente definidas operacionalmente, como es el caso de mejora.
La polmica entre escpticos y partidarios de las terapias breves radica en cuanto
al tipo, niveles, alcances y estabilidad de los cambios que pueden englobarse en
aquel amplio rtulo. Mientras en psicoanlisis mejora significa mayor insight, en te
rapia breve puede aludir slo a supre sin sintomtica. Si se partcrUel criterio de mej
ora empleado en la tcnica analtica, la psicoterapia breve, al no centrarse en la el
aboracin de la neurosis de transferencia, no puede producir ms que modificaciones
superfi ciales, a travs del apoyo, la sugestin, la supresin de sntomas y el reforzami
ento defensivo. Desde esta perspectiva, brevedad equivale a ineficacia, como se
observa en los fundamentos dados por numerosos analistas de Nueva York para rech
azar la invitacin a participar en un programa asistencial de plazos limitados (10
). Pero en la discusin sobre resultados importa reconocer las serias limitaciones
epistemolgicas de la crtica a una tcnica especfica, realizada en gran parte por sim
ple deduccin, desde los marcos conceptuales de una teora constituida en base a otr
a tcnica. Stone ha destacado los riesgos de tal extrapolacin a un campo que incluy
e variables nuevas de gran importancia dinmica. No son pocos los autores que disi
enten con aquel escepticismo, basados en resultados concretos y en consideracion
es tericas ms amplias sobre la naturaleza del proceso teraputico de esta tcnica. Par
ten del criterio de que los conceptos de transferencia y contra transferencia no
abarcan todos los momentos de la interpretacin teraputica (4, 21, 53); ms an, en que
no se puede sostener con tanto nfasis que el insight a travs de la transferencia s
ea el nico tipo de insight que sirve a la reorganizacin y a la reintegracin del yo
(41). En primer lugar se cuestiona seriamente la hiptesis de una directa
equivalencia entre duracin de una psicoterapia y profundidad de sus efectos (2, 4
, 20).
36

Se sostiene la idea de que esta tcnica puede lograr modificaciones dinmicas de may
or alcance que la mera supresin sintomtica. Esto se basa, en primer lugar, en la o
bservacin clnica y en la evaluacin mediante otros instrumentos, antes sealados, de l
as modificaciones que produce esta terapia, que comprenden: a) Alivio o desapari
cin de sntomas. b) Modificaciones correlativas en el manejo de las defensas con el
reemplazo de tcnicas ms regresivas por otras ms adaptativas. c) Mayor ajuste en la
s relaciones con el medio (comunicacin, trabajo, etc.). d) Incremento en la autoe
stima y el confort personal. e) Incremento en su autoconciencia, con mayor compr
ensin de sus dificultades fundamentales y el significado de las mismas (lo que pu
ede considerarse al menos un primer grado de aproximacin al insight, comparado co
n el que puede lograrse por un tratamiento intensivo y prolongado). f) Ampliacin
de perspectivas personales, bosquejo inicial de algn tipo de proyecto individual. U
n hecho de observacin importante es que las modificaciones iniciales puestas en m
archa durante el tratamiento no se detienen con el alta, sino que el paciente co
ntina en muchos casos aplicando a nuevas experiencias el criterio, la actitud ant
e sus problemas apren dida en el tratamiento (75). Adems existen consideraciones t
ericas que apoyan la hiptesis de que esta tcnica puede producir modifica ciones ms si
gnificativas que el mero cambio sintomtico. Se refieren al carcter del proceso ter
aputico, a sus probables mecanismos de influencia, ejercidos a varios niveles: 1.
La experiencia emocional correctiva que representa el tipo original de relacin con
un terapeuta en cuanto objeto efectivamente bueno, permisivo, que ayuda. La influ
encia del vnculo con la persona real, con su rol social objetivamente positivo y
nuevo para el paciente (6). Fairbairn ha subrayado la importancia teraputica de e
sta relacin realmente benfica aparte del papel desempeado por las interpretaciones
(citado por Gunthrip) (31). En el mismo sentido, Alexander destaca que la import
ancia emocional4 de estas diferen cias es tambin modificadora (2). Asimismo desemp
ea un papel integrador la participacin en
4 Ponemos nfasis en la experiencia emocional correctora, de rectificacin a travs de
lo vivido, como proceso diferente de la elaboracin verbal consciente (que incluy
e en el insight tambin componentes intelectuales).
37

nuevos vnculos con personal y otros pacientes en el marco de la institucin, la inc

lusin en grupos y en nuevas tareas (68). En este aspecto debe incluirse el papel
ejercido por la proyeccin en el terapeuta y en la institucin de roles reparadores,
protectores, idealizados. La mejora del paciente puede deberse a la creacin de un
vnculo regresivo simbitico con depositacin en la relacin teraputica, en su encuadre
mismo, de la parte psictica de la personalidad (14). Este dinamismo fundamental sub
yace en las curas transferenciales debidas a un efecto placebo. Sin embargo, no pu
ede ste suponerse el mecanismo universal implicado en toda mejora debida a terapia
s breves, pues de lo contrario el alta traera un retroceso a la situacin previa a
la admisin, o un empeoramiento considerable, observacin que no es la regla en los
estudios de seguimiento. Ms an, la brevedad y baja frecuencia de sesiones inhiben
a menudo el desarrollo intenso de este mecanismo regresivo. * 2. Al dirigir la a
tencin del paciente hacia todo lo que vive y acta, se inaugura en l un proceso de a
prendizaje en el autoexamen en la evaluacin y toma de distancia crtica frente a su
propia conducta. 3. El papel dinmico que puede ejercer en el paciente el fortale
cimiento de su capacidad de comprensin y discriminacin frente a sus impulsos. La e
xperiencia original de objetivar en la palabra todo su mundo emocional tiene ya
en s misma consecuen cias dinmicas positivas (35). Esto adquiere mayor relieve si s
e tiene en cuenta que el paciente llega al tratamiento con un estrechamiento gen
eral de su campo de conciencia posible, pudiendo ser sta la primera experiencia edu
cativa que le ayude ampliarlo. 4. Las interpretaciones dinmicas de diverso tipo e
mpleadas pueden crear en el paciente al menos ncleos iniciales de insight, de grado
limitado, pero susceptibles de ulterior crecimiento a travs de la elaboracin de n
uevas experiencias (42, 67). 5. La influencia de los cambios positivos que paral
elamente con el tratamiento el paciente va introduciendo en la organizacin de su
vida diaria -actividad, vnculos, recreaciones, aperturas de nuevos campos de inte
rs-, que actan por efecto de retroalimentacin, favoreciendo el pasaje hacia el func
ionamiento en niveles motivacionales ms maduros (59). 6. El papel que ejerce sobre
el presente la elaboracin de alguna imagen constructiva de futuro y la experienci
a de algunos pasos dados hacia su realizacin. 7. La influencia de modificaciones
dinmicas en la constelacin familiar por acciones directas (orientacin o terapia fam
iliar) o 38

indirectas (respuesta de la familia al ingreso del paciente en trata miento o a l

os cambios manifiestos por el paciente). Para esta serie de mecanismos de accin t
eraputica se postulan influencias a diferentes niveles de profundidad dinmica, princ
i palmente ejercidas en el fortalecimiento de funciones yoicas, in fluencias capaces
de producir cambios en cierto grado reconstructi vos de la personalidad (39,67,74)
. Sobre la base de estas considera ciones se diferencia esta tcnica de lo que en s
entido estricto se denomina psicoterapia superficial: acercamiento inspirado en el
sentido co mn, consistente en bondad, tolerancia e indulgencia; en un deseo de mit
igar la angustia por cualesquiera medios disponibles, a base de pruebas y errore
s, amistad y demostraciones de seguridad... en que se intenta lograr cambios, de
modo puramente intuitivo, sin la bsqueda deliberada de la comprensin y crtica del p
aciente sobre sus trastor nos (48). La evaluacin de resultados de psicoterapia bre
ve efectuada por el equipo de la Tavistock Clinicha mostrado que trastornos seri
os, aun algunos de larga evolucin, pueden recibir ayuda importante. En este aspec
to sugiere que la lnea conservadora, que considera a la psicoterapia breve un mero
paliativo, slo efectivo en trastornos leves y recientes, apoya ms en un prejuicio
que en una investigacin rigurosa de hechos clnicos (47).
6. Limitaciones de una terapia breve Un panorama de esta tcnica no puede por cier
to soslayar sus importantes limitaciones. Se ha objetado cierta tendencia en la
literatura sobre el tema a crear un clima de exagerado optimismo teraputico, dand
o una imagen de facilidad en el manejo de las reas enfermas de la personalidad (a
lgunos comentarios clnicos de la escuela de Chicago, por ejemplo, nos parecen efe
ctivamente encua drabas en esta ilusin de curas relativamente fciles). Con este abo
rdaje podrn o no obtenerse mejoras ms que transitorias, dependiendo el resultado de
l cuadro clnico, la estructura bsica de la personalidad, el nivel evolutivo al que
se efecte regresin en la crisis y diversas condiciones grupales y situacionales.
Puede fracasar absolutamente (por ejemplo en psicopatas) o
39

producir nicamente variaciones en superficie (fenomenolgicas) actuando slo por efec

to de cura transferencial con desaparicin de sntomas e instalacin de una pseudoadap
tacin a un nivel regresivo. No puede, en plazos limitados, producir cambios en la
estructura nuclear de la personalidad, aunque s modificaciones dinmicas no despre
ciables, como se expuso anteriormente. Un nfasis excesivo puesto en la comprensin
racional, as como interpretaciones prematuras, pueden reforzar resistencias incre
mentando la intelectualizacin (45). El operar por sugestin puede impulsar la fuga a
la salud e inducir al paciente al acting-out (54). Estos riesgos hacen aconsejab
le el ejercicio de esta tcnica por terapeutas con formacin dinmica y experiencia cln
ica ya hecha. Si bien importa tener clara conciencia de estas limitaciones y rie
sgos, las consideraciones formuladas en la discusin de resultados cuestionan el d
erecho a una generalizacin tal de estas insuficiencias que justifique el rechazo
o la negacin de otros alcances efectivos para esta tcnica.
7. Indicaciones
Desde un punto de vista social existe una situacin de hecho: para una gran masa d
e poblacin y con la actual organizacin asistencial, la opcin es tratamientos limita
dos o no tratamientos, independien temente de los trastornos que presente. Ante e
sta falta de opcin asistencial puede una terapia breve, en grado variable, benefi
ciar prcticamente a todos los pacientes (33,51). Con miras a discriminar, para un
a mejor organizacin de recursos teraputicos, qu pacientes se benefician ms con este
tipo de tratamiento, puede distinguirse: a) Pacientes que obtienen menor benefic
io: en general, trastornos psiquitricos crnicos, fuera de fases agudas. Por ejempl
o, cuadros paranoides, obsesivo compulsivos, psicosomticos crnicos, perver siones s
exuales, adicciones, caracteropatas graves y sociopatas. Slo el intento de una tera
pia intensiva a largo plazo puede producir algunos cambios estables para tales c
uadros. b) Con expectativas de mejoras importantes, se indican para teraputica bre
ve: cuadros agudos, particularmente situaciones de crisis o descompensaciones (3
9). Situaciones de cambio, por ejemplo en transicin de etapas evolutivas (adolesc
encia, matrimonio, gra duacin, climaterio, jubilacin). Trastornos reactivos en paci
entes
40

wm mm mm que conservaban previamente un nivel de adaptacin aceptable. Trastornos d

e intensidad leve o moderada que no justificaran trata mientos de aos (problemtica n
eurtica incipiente o psicosomticos de reciente comienzo). Puede beneficiar como tr
atamiento prepara torio pre-analtico a borderlines y psicticos (71). Adems debe nota
rse que la terminacin de la terapia breve de final abierto, admite cualquier tratam
iento intensivo ulterior si la evolucin del paciente lo exigiera. Este panorama d
e indicaciones diferenciales ha llevado a Meninger a expresar:
Ahora bien, nosotros creemos que hay enfermedades para las cuales el psicoanlisis
es el tratamiento ms efectivo... sin embargo, hay otras enfermedades para las cu
ales no estamos seguros de que el psicoan lisis sea el mejor tratamiento, y an hay
otras para las que s estamos convencidos de que no es el mejor tratamiento (50).

En el mismo sentido, Stone recuerda que, originalmente, el psicoa nlisis tuvo su i

ndicacin fundamental en las neurosis; posterior mente se lo extendi a otros cuadros
de la ms diversa ndole. Es posible que ese grado de optimismo teraputico deba ser r
evisado, llevando el psicoanlisis a sus indicaciones originarias, y dejando grupo
s de pacientes a ser mejor tratados por terapia breve, psiquia tra psicoanaltica o ps
anlisis modificado.... Destaquemos que esta perspectiva puede ser vlida no slo en el m
bito institucional sino tambin en la asistencia privada. Al mar gen de razones soc
ioeconmicas, para determinados pacientes una terapia breve puede ser el tratamien
to de eleccin.
Conclusin Si son posibles ya algunas generalizaciones sobre psicoterapia breve, st
a puede ser una de las ms significativas; se trata de una orienta cin tcnica especfic
a, que opera en condiciones originales con un complejo set de variables propias.
En consecuencia, no puede abor drsela por simple extrapolacin de datos de otras tcn
icas: constitu ye un campo a investigar en su estructura dinmica particular. En es
te proceso, lo que hemos expuesto representa la bsqueda de un andamiaje provisori
o, un conjunto de hiptesis y criterios operacionales a verificar, una y otra vez,
en la experiencia clnica.
41

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Captulo 3 DELIMITACIN TCNICA DE PSICOTERAPIAS

Introduccin Si consideramos en su estado actual las psicoterapias que proveen las
instituciones asistenciales (servicios hospitalarios, centros de salud mental),
surge con evidencia un problema fundamental: la falta de una conceptualizacin cl
ara de sus tcnicas. Creemos que esta situacin se origina en parte en el desarrollo
prevalentemente emprico de estas terapias, cosa que responde a condiciones asist
enciales impuestas con un monto de demandas poco propicio para la elaboracin teric
a de sus fundamentos. As constituidas, en las diversas instituciones asistenciale
s se ha ido modelando un estilo psicoteraputico que combina, de modo variable, in
strumentos tcnicos correspondientes originariamente a diferentes estrategias: apo
yo, esclarecimiento, transferencial. El problema reside en que la manera en que
se articulan estos diferen tes instrumentos no responde, en general, a modelos es
tratgicos definidos y coherentes, por lo que tales psicoterapias asumen en princi
pio el carcter de un complejo tcnico indiscriminado. Esto autoriza a suponer que e
n su aplicacin quedan expuestas tanto a la intuicin individual de los terapeutas c
omo a las exigencias del contexto institucin (desde presin de listas de espera has
ta acepta cin variable de diferentes cuadros segn se adecen o no a los esquemas refe
renciales all jerarquizados). Es claro entonces que esta situacin de ambigedad teric
o-tcnica, constituye un punto de urgencia en la asistencia, supervisin y docencia
ligada a estas psicoterapias. Ante este panorama creemos til intentar una reconsi
deracin del problema. Nuestro mtodo consistir en identificar los instrumentos 47

esenciales correspondientes a diferentes estrategias psicoteraputicas (apoyo, esc

larecimiento, transferencial). Esta delimitacin cons tituir luego el marco de refer
encia para la discusin del sentido y las posibilidades de asociacin de instrumento
s tcnicos vinculados en su origen a estrategias de cambio diferentes. Si bien nue
stro estudio se limitar a psicoterapias individuales de adultos, es posible que v
arias de las consideraciones siguientes sean extensibles a terapias grupales y/o
de otras edades evolutivas.
Delimitacin de tcnicas de psicoterapia sobre la base del criterio de coherencia en
tre objetivos, estrategia instrumentos particulares Si se analiza de modo aislad
o cada una de las tcnicas psicoteraputicas ya mencionadas se comprueba que, en cad
a caso, sus recursos (encuadre, tipo de vnculo paciente-terapeuta, actitudes e in
terven ciones del terapeuta) son convergentes, tienden a potenciarse para la prod
uccin de determinados efectos en el paciente. Sin embargo, tal convergencia no es
tanto el resultado de aplicar un modelo operacional explcito, como una organizac
in esbozada, implcita, producto decantado de una larga historia de manipulaciones
intuitivas. Lo que comprobamos es que cualquiera de las tcnicas psicoteraputicas t
radicionales responde a un principio de coherencia inter na. Tal coherencia deriv
a en primer lugar del acuerdo entre los objetivos que se propone alcanzar y la e
strategia de cambio adoptada para lograr dichos objetivos. En segundo trmino, det
erminados recursos tcnicos (procedimientos, maniobras, que aqu designa mos genricame
nte como instrumentos) resultan adecuados o no segn su congruencia con la estrategi
a de cambio indicada. La estrategia psicoteraputica global define entonces como a
propia das ciertas actitudes del terapeuta (activo en una tcnica, pasivo en otra),
ciertas intervenciones del mismo (ya sugestivo-directivas, ya interpretativas),
el recortamiento de un cierto universo de discurso (ya el de los sntomas, ya el
de las motivaciones), cierto modo de entender las separaciones (como prdidas en u
n caso, como ocasiones de prueba en otro), la adopcin de determinado encuadre, et
ctera. Trataremos de examinar desde esta perspectiva, los instrumen tos necesarios
y posibles para cada tcnica, destacando su coheren cia con la estrategia bsica. En
cuanto a la eleccin de parmetros adecuados para el estudio

de una tcnica nos parece enriquecedor hacerlo desde varios enfoques complementari
os: psicodinmico (especialmente con referencia a la teora de relaciones objetales,
teniendo en cuenta particularmente aspectos transferenciales), comunicacional (
estudiando fenmenos de interaccin didica tales como control de la relacin, definicin
de su naturaleza, etc.) y en base a conceptos de teora de aprendizaje (subrayando
aspectos pedaggicos en el vnculo, la influencia del rol social experto, y el papel
correctivo de la experiencia del vnculo con el terapeuta). Como es habitual en es
tudios de tcnica tomaremos en conside racin solamente las operaciones del terapeuta
, el tipo de relacin que propone y los efectos que tienden a producir sus interve
ncio nes y actitudes, y no el repertorio de respuestas que a cada una de ellas pu
edan dar distintos pacientes. Aclaramos por ltimo que habremos de circunscribirno
s a la consideracin de tres tipos de psicoterapia debido a su prevalencia en nues
tro medio y, de modo concomitante, por tratarse de tcnicas con las que el autor r
ealiza su experiencia asistencial. Slo por estas razones la discusin omitir otras tc
nicas -hipnosis, condicionamiento, etc.- que operan con estrategias diferentes.
Psicoterapia de apoyo. La terapia de apoyo tiene como objetivos la atenuacin o su
presin de ansiedad y otros sntomas clnicos, como modo de favorecer un retorno a la
situacin de homeostasis previa a la descompensacin o crisis. Eventualmente intenta
modificar algu nas pautas de conducta estimulando el ensayo de comportamientos n
uevos durante la experiencia teraputica. La estrategia bsica de esta tcnica consist
e en establecer un vnculo teraputico reasegurador, protector, orientador. En trmi no
s psicodinmicos esta relacin puede interpretarse como tendiente a favorecer en el
paciente una disociacin entre objetos buenos y malos de un modo tal que proyecte en e
l terapeuta el objeto bueno y excluya de su relacin con el mismo al objeto perseg
uidor (reforza miento de la divalencia) (5). Sin embargo, la funcin del terapeuta
no es meramente la de pantalla de proyeccin sino la de desempearse efectivamente en
un rol reasegurador directivo. La eficacia de esta terapia depende, en buena med
ida, de la influencia correctora del vnculo real con el terapeuta (experiencia emo
cional correctiva) (1). De esta estrategia fundamental se desprenden varias presc
ripcio nes acerca de actitudes e intervenciones del terapeuta. La relacin interper
sonal deber ser claramente definida, es decir, los roles y la tarea no deben hall
arse sujetos a ambigedad (cuanto menor la 49

ambigedad, mayor posibilidad de control del paciente sobre el objeto perseguidor)

. Esto significa que se deben evitar los silencios y la distancia afectiva del t
erapeuta mediante una actitud activa, de dilogo, de este ltimo. Estos componentes
hacen a la necesidad estratgica de que la relacin sea definida, de manera tcita o e
xplcita, como complemen taria: el paciente en su rol subordinado, el terapeuta en
posicin superior,1 En este contexto las intervenciones fundamentales del tera peut
a son las de tipo sugestivo-directivo. Las interpretaciones dirigidas a esclarec
er motivaciones de la conducta son opcionales, pero no inherentes a la estrategi
a bsica de apoyo, ya que no resulta esencial para sus objetivos instalar en el pa
ciente una comprensin del significado de sus trastornos. En este aspecto el unive
rso de discurso propio de esta tcnica carece de complejidad: comprende el plano d
e los sntomas y otras conductas mani fiestas. Nos interesa llamar particularmente
la atencin sobre las incon gruencias que puede crear en un contexto de apoyo la in
clusin de interpretaciones transferenciales, ya que denunciar la transferen cia idea
lizadora puede precisamente interferir el libre estableci miento de ese tipo de r
elacin transferencial dotada de valor estra tgico: y asimismo interpretaciones acer
ca de la hostilidad transfe rencial pueden favorecer la reintroduccin del objeto p
erseguidor en la relacin teraputica. No pretendemos afirmar que exista una estrict
a incompatibilidad entre apoyo y explicitacin de la transfe rencia, pero subrayamo
s recaudos a tomar en cuenta en la aplicacin de esta tcnica.
1 Los conceptos de complementariedad y simetra se emplean aqu de acuerdo al signif
icado que les otorga el enfoque comunicacional aplicado a relaciones didicas (6).
La complementariedad ha sido definida como el intercambio, entre los miem bros d
e un sistema didico, de conductas estructuralmente diferentes: uno de los miembro
s (one-up) tiene a su cargo la definicin de la naturaleza de la relacin y habitual
mente las iniciativas de la misma. Con ello ejerce el control de la relacin. El o
tro miembro (one-down) acepta y se adeca a ese control de la relacin por el otro.
Cuando la interaccin se establece en base a conductas estructuralmente similares
(ambos miembros pueden definir la naturaleza de la relacin, o proponer cambios en
su definicin, y ambos poseen la posibilidad de tomar la iniciativa), se habla de
relacin simtrica. Si bien toda relacin terapeuta-paciente es de hecho complementar
ia, creemos que en la aplicacin de cada tcnica la complementariedad asume matices
diferen tes, que otorgan en cada caso a ese vnculo didico cualidades especiales (pa
rticu larmente en lo referente a inducir fenmenos transferenciales de calidad e in
ten sidad diferente con la aplicacin de una u otra tcnica).
50

En el mismo sentido, las separaciones (intervalos, alta) no deben ser elaboradas

por el paciente como situaciones persecutorias, de abandono, ya que es condicin
de eficacia que el vnculo teraputico tenga carcter persistente. Esta continuidad pu
ede ser acentuada por ejemplo a travs de la prescripcin de drogas, capaces de repre
sentar al terapeuta aun en los intervalos.
Psicoterapia de esclarecimiento. Como objetivos de esta tcnica se
incluyen los referidos a una terapia de apoyo (recuperacin del equilibrio homeostt
ico expresada en alivio sintomtico), a los que debe agregarse el de desarrollar e
n el paciente una actitud de autoobservacin y un modo de comprender sus dificulta
des dife rente del aportado por el sentido comn, esto es aproximndose al nivel de s
us motivaciones y conflictos; en relacin con la terapia de apoyo, el universo de
discurso aqu se complejiza al operarse a la vez con el plano de las conductas man
ifiestas y el de las motiva ciones latentes. La estrategia fundamental consiste e
n establecer una relacin de indagacin, centrada en esclarecer las conexiones signi
ficativas entre la biografa, la transferencia de vnculos bsicos conflictivos a las
relaciones actuales y los sntomas. Se dirige a proporcionar una imagen global de
esas interrelaciones, pero una imagen centrada en focos de descompensacin, destin
ada a clarificar especialmente la situacin de crisis. Se dirige adems a estimular
el aprendizaje en la autocomprensin. La relacin teraputica asume en gran medida el
carcter de una relacin de apoyo, con la diferencia de que puede funcionar con una
menor disociacin entre objetos buenos y perseguidores al introducir por ejemplo,
como parte de las conductas a esclarecer, la considera cin de aspectos idealizados
y hostiles de la transferencia. Dado que con esta tcnica se tiende a establecer
un proceso de aprendizaje no basado en el desarrollo estratgico de la regresin tra
nsferencial, resulta necesario operar aqu creando uncontexto de discriminacin, ant
es que de ambigedad, frustracin o de privacin sensorial. Es coherente con esta estr
ategia que el terapeuta acte acentuando su rol real de docente experto antes que
el de silenciosa pantalla para la proyeccin de roles virtuales. La relacin frente
a frente refuerza ya la discriminacin de la persona real del terapeuta y de su ro
l especfico. Con esta estrategia es necesaria una conducta del terapeuta discreta
mente clida, espontnea en cuanto capaz de favorecer un dilogo de cierta fluidez, y
activa en lo referente a proveer el terapeuta por propia iniciativa explicacione
s pedaggicas acerca 51

del mtodo de tratamiento, caractersticas del funcionamiento men tal, expectativas s

obre la evolucin del paciente, etctera.2 La relacin paciente-terapeuta es bsicamente
complementaria, pero debe incluir aspectos simtricos, reclamando tambin del pacie
nte un papel activo en el que puede aportar datos en la direccin que asume en cad
a momento la bsqueda y ensayar -identificado con el rol del terapeuta- la formula
cin de sus propias interpretacio nes. Dado que ambos roles deben ser activos, en e
sta tcnica slo pueden ser tiles los silencios breves. El terapeuta debe manejarlos
con interpretaciones, preguntas o sugerencias. La transferencia idealizadora deb
e ser tcitamente aceptada mientras se mantenga en un nivel que no distorsione la
tarea propia de la relacin teraputica, esto es, en tanto el paciente no adopte act
itudes pasivas que amenacen desplazarla hacia una relacin complementaria de apoyo
. Mantenida de modo silencioso, la rela cin con un terapeuta idealizado puede actuar
tambin en esta terapia con el sentido positivo sealado para la terapia de apoyo.
La hostilidad transferencial debe ser explicada inmediatamente como actualizacin
de la biografa o como desplazamiento de otros vnculos actuales, con lo que parte d
e su carga persecutoria puede atenuarse (y esto es necesario para mantener un cl
ima de aprendi zaje, que requiere para funcionar un nivel moderado o bajo de ansi
edad). A nuestro juicio, la diferencia entre estas interpretaciones transferenci
ales y las de la terapia psicoanaltica, centrada en la transfe rencia, consiste en
que aqu las mismas tienen una funcin de diluir obstculos para permitir el mantenim
iento de una relacin de carcter docente, y una funcin esclarecedora que puede enrique
cer la comprensin de una perspectiva cuyo foco no es la relacin transferencial mis
ma, sino las relaciones interpersonales del pa ciente en su vida cotidiana pasada
y actual, as como los procesos intrapersonales involucrados en las mismas. (Reto
maremos luego este punto a la luz de un cotejo entre las condiciones en que se a
plican estas terapias y las que ofrece el contexto del proceso analtico). En esta
tcnica las separaciones deben a menudo ser tomadas con un enfoque prospectivo, c
omo ocasiones de prueba que permiten evaluar cmo enfrenta el paciente nuevas tare
as adaptativas, y no
2 Precisamente un estudio experimental ha mostrado que cuando el terapeuta adopt
a plenamente y sin reservas una conducta con estas caractersticas, los resultados
que obtiene son ms satisfactorios (21). Nuestras observaciones sobre material de
sesiones de varios terapeutas tienden a confirmar este criterio e ilustran asim
ismo por su contraparte: cuando el terapeuta acta de un modo ambiguo, impersonal,
controlado, distante o pasivo, el proceso teraputico se ve interferido.
52

necesariamente con un sentido regresivo, que podran calificarlas, por ejemplo, co

mo situaciones persecutorias de prdida y abandono por parte del terapeuta. Puede
verse que el conjunto de aspectos propuestos aqu como necesarios y especficos de e
sta tcnica de esclarecimiento resultan convergentes, en el sentido de limitar la
regresin transferencial y fortalecer funciones yoicas adaptativas. Psicoanlisis e
interpretacin transferencial en psicoterapia. La estrategia psicoanaltica orientad
a hacia el desarrollo y el anlisis sistemtico de la regresin transferencial, ataca
la habitual disocia cin del paciente en objetos buenos y perseguidores, al favorec
er la proyeccin de ambos en el analista: tanto el objeto perseguidor como el idea
lizado son continuamente incluidos en la relacin mdicopaciente (en este aspecto el
contraste con una terapia de apoyo es total). La situacin teraputica especfica (la
rgo plazo indefinido al comienzo, empleo del divn, manejo particular de los silen
cios) tiene como componente esencial la ambigedad temporal y espacial (2). El ana
lista tiende a moverse con cierto margen de indefinicin perso nal. Esta ambigedad a
taca el control que el paciente tiende a ejercer sobre sus objetos perseguidores
disociados. El universo de discurso es complejo, dual, todo acontecimiento es si
empre otra cosa. El instrumento teraputico especfico y esencial en este contexto y
para esta particular estrategia de cambio es la interpretacin transferencial: el a
nalista no est solo o fundamen talmente para interpretar algo que ocurri en el pasa
do, sino lo que est ocurriendo en este momento (10). En este contexto la regresin,
el aflojamiento defensivo, son necesarios, permitidos, sugeridos como aceptables y
tiles. Esta tcnica tiende a crear, con todos estos elementos, una relacin teraputic
a complementaria compleja, capaz de movilizar una intensa ambivalencia en el pac
iente. Decimos compleja en el sentido de configurar un tipo particular de vnculo
paradjico donde el analista est siempre one-up, pero lo niega en parte al ceder al
paciente la iniciativa de la verbalizacin y de los silencios; y simul tneamente re
fuerza la complementariedad con su estilo interpre tativo, en el que siempre sobr
e la transferencia l tiene la ltima palabra (9). Hasta aqu el contexto analtico en el
que la interpretacin transferencial adquiere un rol teraputico privilegiado. Pero
si volvemos a otras psicoterapias, y en particular a las de instituciones asiste
nciales, casi siempre breves o de plazo limitado, 53

las dificultades para emplear una estrategia transferencial surgen con toda evid
encia en varios aspectos: hay una ausencia de ambige dad espacial y temporal; se d
a una mayor definicin personal del terapeuta, sobre todo por el hecho de que al e
star incluido en una institucin, se le adjudican -y suele asumir- rasgos definido
s de la misma: existe por ejemplo un reforzamiento institucional de la disociacin
entre objetos buenos y objetos perseguidores, en cuanto se tiende a ver al hosp
ital y al mdico como esencialmente protecto res y desinteresados, y actan efectivam
ente este rol en muchos aspectos. Habra adems una contradiccin entre un encuadre de
tiempo limitado y un proceso en el cual las intervenciones del terapeuta propusi
eran la regresin y la concentracin de afectos del paciente en esa relacin bipersonal
(la situacin se expresara en esta propo sicin: esta relacin que usted mantiene conmig
o es muy importan te para entender y tratar su enfermedad; vuelque en ella todas
sus emociones y expectativas. Pero preprese para cortarla pronto). Desde ya, estas
dificultades para trabajar con la transferencia no niegan la necesidad ineludib
le de que, en cualquier psicoterapia, el terapeuta trate de comprender en sus di
stintas facetas los fenme nos de transferencia y contratransferencia constantement
e acti vos. Una clara comprensin dinmica y cierto grado de experien cia analtica resu
ltan esencialmente necesarios aun para una terapia de apoyo. En este sentido, la
comprensin de la transfe rencia cumple en toda psicoterapia una funcin diagnstica y
pronstico insustituible: en ella se manifiesta el saldo de la historia personal,
y es en consecuencia un fiel indicador para entender ms profundamente el encaden
amiento dinmico de expe riencias biogrficas y actuales. Pero un aspecto diferente d
el problema reside en discutir el papel que corresponde a la interpretacin transf
erencial como instrumen to de operacin en las psicoterapias que estamos tratando.
Esta distincin alerta contra la subrepticia extrapolacin de modelos etiopatognicos
-explicativos- a modelos teraputicos -operativos, fenmeno ya sealado como factor de
confusin frecuente en el campo de las psicoterapias (20). En primer trmino pensam
os que, mientras en psicoanlisis el anlisis de la trasferencia constituye el eje d
e la estrategia terapu tica, en otras psicoterapias dicha explicitacin de la transf
erencia es siempre slo un recurso tctico dentro de otra estrategia que justa mente
no consiste en producir cambios mediante la regresin y la elaboracin del vnculo tra
nsferencial. Con esta perspectiva enten demos que el sealamiento o la interpretacin
transferencial pue 54

den cumplir por ejemplo en una terapia de esclarecimiento una funcin ilustradora,
de ejemplificacin vivencial-"didctica-, inte grados en una interpretacin ms amplia, q
ue muestre esa conducta como actualizacin de vnculos bsicos del paciente, es decir,
dentro de una interpretacin que incorpore de manera constante la historia y el af
uera. Asimismo puede la interpretacin transferencial cumplir en esta psicoterapia
una importante funcin de despejeo neutralizacin de obstculos transferenciales que tra
ben el funcionamiento de la relacin de trabajo. Con esta funcin, la interpretacin t
ransfe rencial puede constituir, en ciertas psicoterapias de tiempo limi tado (por
ejemplo con pacientes psicticos o caracterpatas gra ves), un instrumento teraputico
fundamental, sobre todo en una primera etapa del tratamiento. Sin embargo, aun
as conserva su carcter de recurso tctico destinado a ser progresivamente restringid
o en la medida en que la evolucin del paciente (dismi nucin del nivel de ansiedad,
atenuacin de sntomas) permita la puesta enjuego de otras intervenciones teraputicas
antes mencio nadas.
El requisito de coherencia interna para toda combinacin de instrumentos tcnicos He
mos considerado tcnicas de psicoterapia subrayando la necesi dad de que, en cada u
na, en su manipulacin concreta, los objetivos y la organizacin estratgica de sus in
strumentos configuren una gestalt. Desde esta perspectiva hemos discutido en par
ticular las condiciones de eficaz insercin de la interpretacin transferencial en p
sicoterapias diferentes del psicoanlisis. Entendemos que un em pleo de este tipo d
e intervenciones extrapolado sin modificaciones del contexto analtico puede opera
r como una incongruencia, de efectos ya irrelevantes, ya perjudiciales para el p
roceso teraputico. Anlogo cuestionamiento cabe para la inclusin de estas terapias d
e actitudes del terapeuta en principio inherentes al rol analista: distancia, pasi
vidad, mantencin del silencio. (Nos referimos a actitudes prevalentes, es decir a
l estilo psicoteraputico, lo cual no niega que con ciertos pacientes y/o en deter
minados momentos de una psicoterapia pueda ser conveniente tcticamente que el ter
a peuta adopte alguna de estas actitudes.) En una terapia de apoyo podrn resultar
contraproducentes intervenciones sobre la transferencia o dirigidas al nivel mot
ivacio55

nal de la conducta. En algunas terapias de esclarecimiento puede ser contradicto

rio dar directivas. Antes que hacer una enumeracin exhaustiva de incompatibilidad
es tcnicas intentamos destacar el problema, que seguramente requiere un examen pa
rticular en cada situacin de tratamiento. Lo que pensamos es que la ausencia de u
na clara definicin estratgica, as como una incoherencia en el manejo de intervencio
nes y actitudes del terapeuta pueden pro ducir efectos confusionales, inductores
de fracasos y deserciones que en modo alguno podran atribuirse a dificultades res
istenciales del paciente. Por ltimo, volvemos sobre el criterio general propuesto
al co mienzo y aplicado a lo largo de este desarrollo, tratando ahora de darle m
ayor alcance de generalizacin y explicitando mejor sus parmetros. Hemos sugerido l
a necesidad de evaluar la coherencia interna de diferentes psicoterapias y propu
simos un criterio para verificarla, consistente en el anlisis de la convergencia
o diver gencia entre objetivos, estrategia de cambio, y mensajes y metamensajes c
omprendidos en una serie de parmetros: encuadre, tipo de vnculo que se tiende a in
stalar, universo de discurso, sentido asignado a las separaciones, control de la
relacin y definicin d la misma, definicin del rol terapeuta y actitudes del mismo e
n su desempeo, intervenciones teraputicas fundamen tales. Lo planteado hasta aqu pue
de llevarse a un esquema, que puede verse en las pginas 58-59, que tiene las limi
taciones de todo esquema en tanto obliga a soslayar superposiciones; debe entend
erse que sus trminos carecen de sentido si se los considera aislados de las conno
taciones que adquirieron en el texto. Aunque los parmetros utilizados no agotan c
iertamente el anlisis de las tcnicas referidas, creemos que constituyen al menos u
na apertura para que stas u otras tcnicas puedan ser conceptualizadas, coteja das y
evaluadas.
Notas de actualizacin Las delimitaciones precedentes surgieron en una poca en que
en nuestro medio se trazaban divisiones estrictas entre un psicoanli sis kleiniano
, concebido como riguroso segn parmetros tcnicos especificados para esa corriente (
frecuencia alta de sesiones, no lmites de tiempo, modalidad silenciosa pasivo-rec
eptiva y slo interpretativa, concentrada selectivamente en una concepcin de la tra
nsferencia, entre otros) y psicoterapias de orientacin psicoanaltica que empleaban
otros parmetros tcnicos. Aos despus los

cortes entonces planteados se han relativizado. En trabajos ulteriores hemos dis

tinguido terapias de insight (elaborativas, reconstruc tivas de la personalidad)
cuyas modalidades tcnicas emplean un espectro amplio de recursos y parmetros, de o
tras terapias de continencia y orientacin (soportativas) (Fiorini,1987). Kernberg
(2001) ha realizado ltimamente nuevas revisiones en torno a estas delimitaciones
tcnicas. En su trabajo Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de a
poyo: controversias contempor neas destaca que en varias escuelas se ha borrado la
distincin tradicional entre psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas, reco nocien
do la eficacia teraputica de estos mtodos para consultas de muy variadas formas cln
icas, as como la de las terapias de pareja , de familia y de grupo llevadas a cab
o con una menor frecuencia de sesiones. Entiende que se mantiene un amplio debat
e en diferentes escuelas acerca de las indicaciones para cada una de estas modal
i dades teraputicas. Los conceptos de relacin emptica, vnculo y apego han intro ducido
otros criterios de importancia clnica para toda delimita cin de modalidades psicot
eraputicas y sus indicaciones (Hche le, 2001).
57

Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Objetivas.
Reestructura cin lo ms amplia posible de la personalidad.
Mejora sintomtica. Manejo algo ms discrimi nado de conflictos y apren dizaje de autob
servacin. (Fortalecimiento de defen sas tiles, modificacin parcial de actitudes.)
Recuperacin de equilibrio homeosttico, alivio de ansie dad, atenua cin 0 supre sin de
to mas. Reasegura miento a travs del vnculo, y del ensayo de conductas dife rentes.
Estrategia bsica.
Desarrollo y elaboracin sis temtica de re gresin transferencial.
Desarrollo de autoobjetivacin: comprensin de ac titudes y conflictos ms di rectamente
ligados a sn tomas y reas de descom pensacin.
Encuadre: Temporal.
Terminacin establecida comienzo.
no Con frecuencia limitacin Con frecuencia al temporal desde el comien limitacin te
m zo. poral desde el comienzo. Variable, en nos intensivo. general me Variable, en
general menos intensivo. Frente a frente. Transferencial divalente y rol real d
irectivo (ofrecido ade ms como mo delo para even tual aprendiza je).
Espacial.
Intensivo.
Empleo de divn. Vnculo objetal que tiende a instalar. Transferencial ambivalente a
l ternado con el rol real discriminador. (El pri mero estimula do por setting e int
erpretacio nes, el segundo presente a tra vs de la activi dad interpreta tiva.)
Frente a frente.

Reforzamiento de la rela cin real con rol social ex perto, y correlativa inhi bicin de
vnculo transfe rencial (divalente, con po tenciales fluctuaciones a ambivalente), (
setting y tipo de interpretaciones convergen para la creacin de este tipo de rela
cin).
58

Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Universo de discurso.
Complejo, ambi Doble. guo (mltiples niveles de signi ficacin). Regresivo. Prospectiv
o, adaptativo.
Simple.
Sentido asignado a separaciones
Negadas tales.
como
Control de la relacin.
Complementa ria compleja.
Complementaria con as pectos simtricos (fluida).
Complemen taria aceptada (estable). Definida.
Definicin de la relacin Definicin del rol terapeuta
Ambigua.
Definida
Ambiguo (depo Definido (principalmente sitario potencial como docente). de mltiple
s ro les). Pasivo-silencio Activo-participante. Con so interpretati iniciativas en
relacin de vo distante (en dilogo. cuanto a contac Discretamente cercano. to person
al). Interpretacio Interpretaciones actuales nes transferen- e histricas de vnculos
ciales. bsicos conflictivos (com plementadas con transferenciales).
Definido (fun damentalmen te como protector). Activo-partici pante. Con ini ciativas
direc tivas. Muy cer cano. Intervencio nes sugestivodirectivas.
Actitudes bsicas del terapeuta.
Interven ciones esenciales (herra mientas estratgicas).
59

Referencias bibliogrficas
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on, 1996.

Captulo 4 LA PRIMERA ENTREVISTA

En nuestros estudios sobre psicoterapias se destaca progresivamen te con mayor ev
idencia el papel crucial que desempea el primer contacto con el paciente. En base
a nuestra experiencia asistencial, coincidente con los hallazgos de diversos au
tores (3,4,11), pensamos que el manejo que haga el terapeuta de esa primera entr
evista puede tener una influencia decisiva en la, continuidad o abandono del tra
tamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso teraputico.1
De materiales estudiados en supervisiones y grupos de trabajo sobre psicoterapia
s, se revela que no est suficientemente explicitado cmo debe ser una primera entre
vista para estas terapias, cules son sus necesidades especficas y sus condiciones
de eficacia; tampoco si tal entrevista puede tener una estructura definida. Con
frecuencia, en la prctica asistencial, esta entrevista aparece confundida con el
esquema tradicional de historia clnica, o bien con cierto estilo de primera entre
vista psicoanaltica. En el primer caso se opera con un modelo que definira a la en
trevista sobre todo como fuente de informacin -y cuanto ms minuciosa mejor-, lo qu
e lleva a invertir varias horas en la recoleccin enciclopdica de datos sobre la vi
da del paciente (modelo de historia clnica). En el segundo se tiende a dar a ese
primer contacto el carcter de fuente primordial de datos para el
1 El problema de las deserciones es de una magnitud inquietante. Varios estudios
muestran que de cada 100 pacientes que concurren a primeras entrevistas de dist
intas instituciones, entre 30 y 65 abandonan inmediatamente (4,17). No hay duda
de que el fenmeno desercin est multideterminado, y entre las variables a considerar
concurren: tipo de paciente, grupo familiar, condiciones culturales y socioeconm
icas, caractersticas de la institucin y del terapeuta. Aqu vamos a destacar el pape
l particular que puede jugar otra de las variables intervinientes: el 63 tipo de
primera entrevista.

tterapeuta "que ya en su momento se le devolveran al paciente, y como ocasin de un

acuerdo formal (aceptacin del encuadre y citacin para la primera sesin), con la id
ea de que el material vendr despus, y slo con el avance del proceso se ver con ms clar
idad. En estos casos lo que no aparece (y creemos que en parte por hipertrofia y
traslado mecnico de la necesaria dosis de ambige dad y parquedad del analista en el
contexto de su tcnica) es, por ejemplo, todo lo que el paciente, para iniciar un
a psicoterapia, necesita saber del terapeuta, y aprender de l precisamente en ese
encuentro inicial. 1 En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entr
evista est destinada a cumplir no slo funciones diagnsticas y de fijacin de un contr
ato, sino que en psicoterapias jugar siempre adems un rol teraputico, como lo evide
ncian investigaciones destinadas a eva luar efectos de primera entrevista (6,16).
Se trata, entonces, de que su accin teraputica no se ejerza meramente por el efec
to placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda adems realizar inter
ven ciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto. Hemos venido experimentando un
estilo de entrevista, ya sea para iniciar psicoterapia, ya de orientacin y deriv
acin, que es el que expondremos en este trabajo. Mltiples observaciones clnicas nos
han permitido comprobar que este enfoque ha significado crear de entrada una al
ianza slida para poner en marcha el proceso terapu tico. Con este estilo de trabajo
constatamos una reduccin marcada en el ndice de deserciones, incluso en los casos
derivados al final de tales entrevistas. En base a esta experiencia creemos que
una primera entrevista para psicoterapia debe y puede estructurarse definidamen
te, con rasgos propios que la distinguen de los otros tipos de contacto inicial.
Desde nuestra perspectiva, esta entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fa
ses sucesivas varias tareas-. 1. Diagnstico aproximativo inicial a partir de los
datos aportados por el paciente. 2. Clarificacin inicial del terapeuta acerca de
la problemtica planteada y de la orientacin teraputica que se desprende del diagnsti
co de la misma. 3. Elaboracin conjunta de ese panorama mediante progresivos reaju
stes. 4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asi
gnaran a la relacin teraputica que se proponga instalar entre ambos.
64

5.Acuerdos especificos sobre las condciones de funcionamiento de esa relacin (cont

rato). 6. Anticipaciones mnimas sobreel modo de conducir la interaccin en la tarea
. Estimamos necesarias algunas aclaraciones sobre este esquema de primera entrev
ista: - El orden en que proponemos las fases sigue una progresin lgica; sta, sin em
bargo, no puede ser rgida, unidireccional, ya que la discusin de cada punto lleva
a reajustar con nuevas precisiones los anteriores. - El tiempo que deba ocupar e
l terapeuta para cumplir el proceso implicado en este conjunto de tareas puede v
ariar segn su experien cia, grado de formacin y el tipo de paciente. Lo esencial no
es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a travs de esas etapa
s, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el trata miento. (Desde luego
, si puede condensarse ese proceso, mayores son sus posibilidades de eficacia, p
or la ntima solidaridad que existe entre sus fases y porque es preferible consoli
dar la alianza terapu tica sin dilacin.) - Nuestra discusin se basa principalmente e
n experiencias de psicoterapia individual de esclarecimiento. Pero la consideram
os extensible en buena medida para otras psicoterapias de tiempo limitado, como
las de grupos y familias. - Lo que exponemos no es el esquema sino un esquema de
entre vista que intenta organizar datos de nuestra experiencia personal y de var
ias investigaciones sobre el tema. El grado de generalizacin al que pueda aspirar
este esquema deber verificarse mediante inves tigaciones ms rigurosas que las del
mtodo clnico con el cual registramos nuestras observaciones.2 Pasamos a comentar 1
as diferentes fases o momentos de la primera entrevista antes delineados.
2 Tales investigaciones debern mostrarnos, por ejemplo, si lo que ahora puede pro
ponerse como un esquema general de entrevista, deber resolverse en una diversidad
de tipos de entrevista ajustados segn variaciones en la diada: tipo de pacientetipo de terapeuta.
65

1. E1 diagnstico. La informacin que proporciona el paciente Creemos que es funcin d

e una primera entrevista establecer el diagnstico del paciente en tres planos fun
damentales: a) Clnico y psicodinmico. La bsqueda inicial orientada a una primera snt
esis diagnstica puede localizarse en la recoleccin selectiva de datos referentes a
: 1. Sntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolu cin y circunstanc
ias de variacin, supresin o agravamiento. 2. Grupo familiar del paciente, estructu
ra, jalones en su evolucin, enfermedades importantes, clima emocional, roles. 3.
Relacin xito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas reas adaptativ
as y con perspectiva evolutiva: maduracin, juegos, estudio o trabajo, sexualidad,
sociabilidad, autoestima. (Esto equivale a evaluacin del yo.) 4 Aspectos interac
cionales de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la comunic
acin, datos transferenciales y contratransferenciales, identificacin de estructura
s de conducta predominantes). La bsqueda de datos sobre cada uno de estos planos
debe ser necesariamente selectiva, guiada por una actividad de anlisis y sntesis c
onstante del terapeuta que se dirija hacia la construc cin de un modelo comprensiv
o preliminar global, etiopatognico, clnico y psicodinmico.3 Este modelo se condensa
ra en una interpretacin panormica inicial [ejemplo I). En el proceso de armado prog
resivo cada pieza sugiere el carcter del dato inme diatamente necesario. El pacien
te registra siempre la presencia o ausencia de esta actividad orientadora del te
rapeuta con una clara alternativa: experimentar la seguridad de que est con un ex
perto que sabe adonde va, o la sensacin opuesta de malestar, incertidumbre y confus
in, que puede hacerlo dudar de la idonei dad del terapeuta. [En este sentido, las
declaraciones de pacien tes que abandonan despus de la primera entrevista son alta
men te ilustrativas (11).] Una intervencin til del terapeuta destinada a evitar la
incerti dumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta
3 Se trata, desde luego, de una primera aproximacin, susceptible de ulterior enri
quecimiento y reajustes por Jos datos que aporten otros mtodos (psicodiagnsticos,
entrevista familiar) as como las entrevistas posteriores.
66

primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que habrn de re

correrse para lograr sus objetivos.4 b) El diagnstico de la motivacin y aptitudes
del paciente para la psicoterapia. Creemos que el concepto de motivacin para el t
rata miento no ha recibido an en nuestro medio toda la atencin que merece. Con este
trmino se abarcan comnmente diversos aspectos de la conducta del paciente, sus ex
pectativas de curacin, su disposi cin a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para
participar en la misma de modo activo. Algunos autores han hecho hincapi especia
l mente en los componentes inconscientes de la conducta con el tera peuta, en part
icular destacando la importancia de la transferencia inicial y las fantasas de en
fermedad y curacin con las que llega el paciente a la consulta (7,13). Otros auto
res subrayan el papel de las aptitudes o capacidades yoicas del paciente, reforz
ables en sus aspectos conscientes. Con este enfoque (12,13), un paciente est bien
motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento, si se pueden identif
icar en l: 1. El reconocimiento del carcter psicolgico de sus trastornos. 2. La cap
acidad de introspeccin y su disposicin a trasmitir con honestidad lo que pueda rec
onocer de s mismo. 3. El deseo de comprenderse, la actitud de participacin activa
en la bsqueda. 4. La disposicin a experimentar, a ensayar cambios. 5. La esperanza
de que el tratamiento logre resultados positivos. 6. La disposicin a realizar ci
ertos sacrificios para acceder a esos logros. Si el paciente carece de estas con
diciones, entonces deber descar tarse la indicacin de tcnica de esclarecimiento. Pod
r beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de sn
tomas. En conjunto lo que se requiere es evaluar la aptitud del paciente para es
tablecer un compromiso de trabajo y para extraer provecho de la experiencia tera
putica. Como indicadores pronsticos de la res puesta al tratamiento, en base a los
cuales sea posible seleccionar
4 La entrevista tiene una tarea: el diagnstico y la orientacin teraputica. Pero se
requieren tareasdestinadas a crear las condiciones adecuadas para el cumplimien t
o de aquella funcin principal. Todas las explicitaciones que haga el terapeuta so
bre mtodo y fines de la entrevista son esenciales para crear tales condiciones. L
a lucha contra la ambigedad debe ser, desde el comienzo, un principio rector en p
sicoterapia

adecuadamente a los pacientes, ambas series de parmetros (cons cientes e inconscie

ntes) requieren ser tomadas en consideracin. Lo que ocurre, creemos, es que los c
riterios listados en el enfoque yoico de la motivacin son suficientes para pronosti
car el paciente apto, porque si tales conductas estn presentes, llevan consigo im
plcita mente fenmenos transferenciales y fantasas de enfermedad y curacin compatibles
con el aprovechamiento de la experiencia teraputica. Pero, sin embargo, esa seri
e de aspectos manifiestos, til para perfilar el paciente ideal, es insuficiente p
ara comprender todos los planos de dificultades potenciales a evaluar en numeros
os pacien tes problemticos. Con estos pacientes -problemticos desde el punto de vis
ta de su motivacin para el tratamiento- es con quienes ms hace falta recordar que
el diagnstico de esa motivacin no puede ser esttico, en base a lo que el paciente t
rae a la entrevista, es decir, individual o intrapersonal, sino que debe ser pue
sto a prueba como fenmeno intefaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer
para estimular su motivacin5 (ejemplo II). La motivacin es un dato importante par
a la eleccin final del tratamiento, pero debe considerrsele en relacin con otros pl
anos del diagnstico y con datos emergentes en el proceso interaccional de la entr
evista. c) El diagnstico de las condiciones de vida del paciente. Nos referimos p
or una parte a las condiciones que se vinculan directa mente con la posibilidad d
e que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento que exi
ge en general esfuerzos mayores que los tratamientos tradicionales en la prctica
mdica. Requiere sopesar estabilidad geogrfica, horarios, situacin econ mica, lugar de
residencia, obligaciones familiares, y todos estos puntos no aislados, sino vis
tos en relacin con los dems planos del diagnstico. Pero adems este diagnstico hace a
identificar factores patognicos en esas condiciones de vida (que contribuyen a la
enfer medad) as como los recursos del medio que puedan contribuir a la curacin (po
tencial teraputico utilizable de las condiciones de vida).
6 El estudio de procedimientos que permiten hacer de estos pacientes difciles sujet
os ms aptos para la tarea psicoteraputica, abre, por cierto, un captulo de enorme i
mportancia asistencial. En esta lnea merece mencionarse a Arnold P. Goldstein y s
u equipo de la Universidad de Syracuse, que viene desarrollando amplias investig
aciones sobre el tema (6). Estos estudios ponen de relieve que el contacto inici
al condensa fenmenos interaccionales complejos, que hacen de la situacinprimera-en
trevista un campo dinmico muy rico, digno de una especial dedicacin.
68

2. La informacin que devuelve inicialmente el terapeuta. Clarificacin del problema

y reforzamiento de la motivacin As como para el terapeuta es esencial en el prime
r contacto conocer datos de la enfermedad, saber qu piensa el paciente de sus tra
stor nos y cules son sus expectativas en cuanto al tratamiento, tambin es esencial
para el paciente conocer qu piensa el terapeuta de todos esos puntos. La tarea de
la primera entrevista (decidir si es factible constituir un vnculo teraputico en
base a cierta informacin com partida) encuentra su materia prima, en una primera f
ase, en la informacin que aporta el paciente orientado por el terapeuta. En este
segundo momento la tarea pasa por el suministro de informacin que el terapeuta pu
eda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente. Est
a reciprocidad de derechos a la mutua informacin nos parece una regla interaccion
al distinta de esta primera entrevista. Dentro del desnivel de roles insalvable,
esta en trevista necesita funcionar con la mayor simetra posible (en las sesiones
que le siguen, la asimetra del vnculo est destinada a acentuarse, entre otros aspe
ctos, por la combinacin selectiva que podr hacer el terapeuta entre respuestas en
lo manifiesto e interpre taciones sobre lo latente o entre interpretaciones de co
ntenido y de forma). En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofre
cer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo ms precisa posible, ace
rca del diagnstico en primer lugar, y del pronstico ligado a una perspectiva de tr
atamiento. Al decir diagnstico nos referimos en primer trmino al dinmico, que se ex
presa en la formulacin interpretativa de una conflictiva nuclear, unificadora de
los problemas relatados por el paciente. Pero ligada a esa formulacin global, se
requiere el trazado de una perspectiva teraputica, que sugiera tipo de tratamient
o, tiempo de duracin aproximado y obje tivos que se propondran para el mismo.
3. Confrontacin entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeut
a. Reajustes y bsquedas de acuerdos Entendemos que un momento previo esencial par
a cualquier propo sicin concreta sobre tratamiento, consiste en la instalacin delib
era da por parte del terapeuta de un dilogo abierto entre ambos acerca de las mutu
as expectativas. Dos personas que llegan a esa relacin con una cosmovisin (11, 15)
, experiencias e informacin (3) muy 69

distintas sobre psicopatologa y psicoterapia, necesitan arribar, por sucesivas ap

roximaciones, antes que a rpidos acuerdos, a una zona do encuentro de las diferen
cias de perspectiva entre ambas, localizar las discrepancias y enfrentarlas. De
lo que se trata es de despejar el campo de confusiones, ambigedades y desacuerdos
implcitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contr
ato y para el funcionamiento del proceso teraputico. El papel del terapeu ta es al
entar aqu al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expue
sto. Porque el problema no consiste slo en ver qu necesita hacer el paciente sino
en considerar, adems, qu est dispuesto l a hacer, cules son sus disposiciones y sus d
ificulta des para tratarse (ejemplo II). La importancia de este momento de interc
ambio es crucial; en l se decide la consolidacin de una alianza teraputica. Mientra
s el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente, el r
iesgo de abandono es inminente (10). (Vase ejemplo clnico IV.) Un estudio de deser
ciones en 100 pacien tes ambulatorios (3) mostr que los terapeutas con mayor ndice
de desercin (46%) tuvieron con los pacientes una actitud rgida, poco comunicativa,
comparada con los de ndices ms bajos (16%). Desta camos la existencia de varios ni
veles de accin sobre el paciente implicados en la apertura de un dilogo acerca de
sus expectativas de tratamiento. Este dilogo cumple una funcin clarificadora, capa
z de reforzar la motivacin inicial para aceptar psicoterapia. La bsqueda activa po
r parte del terapeuta de las dudas del paciente tiene tambin una funcin de apoyo,
de continencia dirigida a partes infantiles del paciente; hay alguien que recibe
con sus conocimientos y con su tolerancia a un chico que duda, que tiene inclus
o desconfianza hacia l y su tratamiento. La clarificacin de expectativas no slo per
mite consolidar el vnculo; cumple adems una funcin teraputica especfica: una determin
ada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea (5)
. Hay evidencias experimentales de que la xplicitacin de resultadas esperables del
tratamiento se vincula significativamente con mejores resultados. (Vase ejemplo
clnico V.) En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del
terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad de d
ecisin del paciente sea tangible y no meramente formal. Para ello, sus dudas cons
cientes debern ser consideradas antes que nada en sus aspectos adultos y conscien
tes, y debern recibir antes que nada informacin. Cualquier apresuramiento interpre
tativo del terapeuta podr ser vivido como una intrusin an no autorizada por el paci
ente, como un desconocimiento de sus partes adultas. Esto es decisivo, en cuanto
un aspecto importante de la alianza teraputica
70

se establece con las partes adulta del paciento. En nuestra cxperiencia de primer
as entrevistas, esta fase ha girado alrededor de proble mas tales como: Dr. yo tem
o que en el tratamiento usted me obligue a divorciarme como nica solucin para mis
angustias o escuch en un programa que si uno se mete en estos tratamientos despus no
puede dejarlos ms, as que yo no s tampoco... Algunas de estas
reservas hubieran actuado subrepticiamente, como resistencias ms oscuras, de no h
aber sido activamente indagadas en el primer contacto. Slo mediante este proceso
que logre instalar un vnculo, y
hacerlo confiable mediante la clarificacin de sus sentidos y alcances, es posible
para el paciente aceptar la proposicin concreta de un contrato teraputico de un m
odo ms slido (ejemplo VI).
4. Proposicin de un contrato teraputico. Anticipaciones sobre la tarea
Si se llega a proponer un contrato teraputico a travs del proceso descripto de exp
licitaciones y acuerdos generales, los aspectos de detalle sobre el tratamiento
a iniciar pueden ocupar un breve lapso. Comprenden especificaciones sobre horari
os (frecuencia y duracin de las entrevistas), eventualmente honorarios y duracin d
el trata miento. Se ha sealado la utilidad de ofrecer al paciente una preparacin mni
ma para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevi
sta, aceptando este criterio, consiste en indagar qu informacin tiene el paciente
sobre el funcionamiento de la relacin teraputica. Para el paciente no informado, e
l terapeuta podr anticipar someramente el carcter de la tarea y los respectivos ro
les de la misma. Puede apreciarse el sentido de este tipo de preparacin en el mtod
o desarrollado por un equipo que trabaja en psicoterapias breves en Baltimore, E
E.UU. (4, 5, 7). Se trata de una entrevista denominada entrevista inductora del r
ol del paciente, en la que un miembro experimentado del staff instruye a los paci
entes, inmedia tamente despus de su admisin para psicoterapia, acerca de los siguie
ntes aspectos: a) Visin general de la psicoterapia como mtodo de aprendizaje. b) C
aracterizacin de los respectivos roles, paciente y terapeuta, aclarando qu conduct
a se espera de cada uno. c) Anticipacin del surgimiento de fenmenos resistenciales
, sobre los que se aclara que son universales, y que lejos de indicar mal curso
del tratamiento son un reflejo del grado de compromiso con el mismo.
71

d) Formulacin realista de las expectativas sobre resultados a lograr en pocos mes

es de psicoterapia. Al alta el paciente no habr eliminado sus problemas, pero el
proceso de aprendizaje vivido le ayudar a enfrentarlos mejor. Una investigacin eva
lu los resultados de la psicoterapia en un grupo de pacientes que tuvieron la ent
revista inductora y los cotej con los de otro grupo (control) que no tuvo esa ent
revista. Ambos grupos eran comparables en cuanto a patologa, clase social, sexo,
edad, etc., y la psicoterapia empleada fue la misma. El grupo experi mental (moti
vado o inducido) obtuvo del tratamiento mayores bene ficios: mostr mayor facilidad
para funcionar en la relacin terapu tica, concurri a las sesiones con mayor regular
idad y present una mejora ms marcada en cuanto a alivio de sntomas y a reajuste soci
al. Papel de la interpretacin en primera entrevista. A lo largo de nuestros comen
tarios hemos sealado el papel que desempean en la entrevista reformulaciones, preg
untas, sugerencias, informaciones aportadas por el terapeuta. Las condiciones y
posibilidades de la interpretacin merecen, creemos, una atencin particular. En pri
mer lugar la posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo
enfrenta el riesgo de una reaccin negativa del pacien te, quien puede sentirse inv
adido en exceso, o descalificado en sus ideas sobre su propia situacin, antes de
haber conocido y aceptado las reglas de juego de una relacin teraputica (1). Alert
amos sobre el carcter descalificador que puede asumir el manejo interpretativo en
un contexto que no es el de una sesin de psicoterapia, sino el de una consulta o
rientadora. Pero teniendo en cuenta las caractersticas de este otro contexto, que
exige un manejo cuidadoso de la interpre tacin, la necesidad de que el terapeuta
interprete resulta ineludible en dos aspectos: a) Alrededor del diagnstico es fun
damental que el terapeuta pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos q
ue extrae en un lapso breve, ya una visin panormica del sentido de la enfermedad,
de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpre tacin propor
ciona una imagen nueva de los trastornos (funcin esclarecedora) a la vez que ofre
ce un ejemplo de lo que puede ser el proceso teraputico (funcin didctica y reforzad
ora de la motiva cin). Construye adems el cuadro global comprensivo del que se desp
renden los objetivos y la estrategia teraputica (funcin diagns tica de las aptitudes
del paciente, importante indicador sobre el tipo de tcnica a elegir).

b) Frente a algunos de los obstculos que interfieren la posibilidad del paciente

en aceptar un tratamiento y comprometerse en el contrato teraputico, la interpret
acin transferencial puede desem pear con frecuencia un papel decisivo. Su funcin es
neutralizar ansiedades ligadas a fantasas transferencial es intensas que pueden p
recipitar el abandono a breve plazo. Est destinada a reforzar la motivacin para el
tratamiento, y slo en un plano secundario a clarificar en s aspectos de la conduc
ta del paciente, tarea que requiere un timing mnimo. Lo esencial en primera entre
vista es instalar el vnculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para compren
der en conjunto la conducta del paciente est el resto del proceso teraputico.
Comentarios y ejemplos clnicos
1. Un ejemplo de interpretacin panormica inicial, en primera entrevista. Se trata
de una paciente soltera, de 20 aos, de una familia del interior mal constituida,
que dej su casa a los 10 aos y encontr hogar con una pareja de edad mayor, sin hijo
s, que la adoptaron como ahijada. Los sntomas motivo de consulta son angustia y d
epresin vinculadas con haber tenido relaciones sexuales con un muchacho que luego
la dej. La paciente piensa que lo que la afecta es la culpa por sus relacione se
xuales. En la entrevista ofrece informacin ms detallada sobre su infancia y su vid
a actual. La interpretacin del terapeuta expresa: Seguramente la culpa que usted t
iene por esta experiencia de comienzo sexual es importante. Pero esto est ligado
no slo a que lo sexual haya sido para usted siempre algo malo, prohibido, sino co
n otros aspectos suyos: la moral dudosa que observ en su madre, por un lado, con
todo lo que usted la habr criticado. Por otro, con el hecho de que pasar a tener
vida sexual es en cierto sentido dejar de ser nena, es como un paso de crecimien
to, y esto debe angustiarla porque le anuncia la posibilidad de que usted tenga
que dejar a sus padres adoptivos, pero ya no por haber pecado, sino por haber creci
do.
En este ejemplo puede verse que la interpretacin panormica interpreta los sntomas c
omo expresin de un conflicto nuclear, vincula componentes arcaicos y actuales del
conflicto, incluye la lucha de elementos regresivos y adaptatvos en la conducta.
Devuel ve al paciente, de entrada, una imagen global retraducida de su situacin.
Lo decisivo de su efecto no est tanto en la profundidad con precisin de matices de
sus diversos componentes, como en el hecho de que apunta, desde el comienzo, a
pensar en la situacin como una totalidad que incluye numerosos parmetros; es decir
, que organiza ya -aunque sea en borrador- una estructura.
73

II. Se trata de una paciente "dificil" desde el punto de vista de su motivacin y

aptitudes para psicoterapia. Una mujer de 40 unos concurre a la consulta privada
por angustia y depresin intensas, ligadas a una reciente agudiza cin de conflictos
conyugales de larga data. No puede iniciar un tratamiento largo porque 9 meses
despus partir en un viaje (ya organizado) que le ocupar todo el ao siguiente. Tampoc
o puede aceptar un contrato terapu tico de tiempo limitado: la sola idea de fijar
das y horas regulares de sesin le produce una angustia intolerable. Por esa razn ha
ba consultado a varios mdicos sin poder iniciar tratamiento. La paciente mostraba
en sesin conductas fbicas e histricas. El terapeuta entendi que la dificultad ms inme
diata resida en una severa claustrofobia frente al encuadre. Debi atender entonces
a varios planos de problemas planteados. La paciente peda ayuda y aclaraba que l
a ayuda ofrecida hasta ahora -con encuadresno poda aceptarla. Su fobia al vnculo t
eraputico la llevaba a menudo a negar que realmente lo necesitara,Y a la vez cons
ultaba porque as no poda seguir. El terapeuta trabaj entonces primero en la direccin
de darle mayor conciencia de enfermedad y de necesidad de tratamiento. Luego de
bi ofrecerle un vnculo abierto, esto es, sin compromisos: no habra entrevistas con
horarios preestablecidos. Se daran cuando las posibilidades de ambos coincidieran
y siempre frente a un nuevo llamado de la paciente. El trabajo sobre estos prob
lemas, analizando las resistencias de la paciente al tratamiento, sus ansiedades
fbicas transferenciales, discrimi nando con ella diferentes aspectos del problema
-aceptar- tratamiento insumi ocho entrevistas realizadas del modo irregular acor
dado durante dos meses. Simultneamente fue medicada. Al cabo de este perodo de tra
bajo, la paciente pudo aceptar una psicoterapia de tiempo limitado, con sesiones
regulares a horarios fijos. Los resultados fueron estimados, al terminar ese la
pso, como moderadamente satisfactorios: alivio sintomtico, mayor comprensin (no re
solucin) de su problemtica de pareja, recupera cin de actividades que tena abandonada
s. En un seguimiento al regreso de su viaje, y a la luz de su experiencia poster
ior, la psicoterapia fue estimada como muy productiva. III. Este es un ejemplo d
e psicoterapia abreviada por decisin del paciente, en la que hasta la ltima sesin a
mbos participantes mantuvieron diferen tes expectativas sobre el tratamiento sin
explicitacin previa de sus discre pancias. Una paciente de 22 aos concurre a la con
sulta hospitalaria por un estado de angustia que la afecta en los ltimos meses (n
erviosismo, insomnio, cefaleas) a partir del momento en que tuvo que abandonar u
n trabajo bien remunerado porque le pareci que la empresa andaba en negocios turb
ios. Su ingreso era el ms importante de su casa, ya que sus padres y hermanos men
ores tienen ocupaciones irregulares, mal pagas. Ella es la responsable de la cas
a, en quien todos se apoyan. Piensa casarse en los prximos meses. El terapeuta pi
de una serie de datos standard para confeccionar la historia clnica, luego mayore
s especificaciones sobre los problemas actuales, y cita a la paciente para la se
gunda entrevista, para continuar viendo su situa74

cun. La medica con un ansioltico. No propone un contrato teraputico ni especifica an

objetivos. Pero su expectativa es poder esclarecer a la paciente sobre el signi
ficado oculto de sus sntomas. Cuando a la segunda entrevista, la paciente concurr
e muy mejorada esto le disgusta, nota que la paciente se va a querer ir pronto. Se
suceden cuatro sesiones en las que el foco se centra en el problema de su casam
iento y la culpa que puede sentir por dejar a su familia. En la sexta y ltima ent
revista, la paciente informa que su mejora se ha acentuado, consigui un nuevo trab
ajo mejor remune rado y ha visto con su novio una casa adecuada para sus necesida
des. Se est desprendiendo de su propia familia y comprueba que solos se arreglan.
Piensa que el tratamiento ha cumplido su misin. El terapeuta se inquieta, no puede
dejarla ir as, tan rpido, sin terminar de ver sus cosas. La paciente aclara que tie
ne que interrumpir porque su trabajo le ocupa el horario de hospital y porque co
nseguir lo que logr es todo lo que ella esperaba. El terapeuta acepta (no tiene o
tra alternativa) y se queda entre intrigado y frustrado, no cree que se haya com
pletado un tratamiento, pero tampoco tiene certeza de que vaya a haber recadas co
mo para tratar de retener a la paciente. Es evidente que el terapeuta basa sus e
xpectativas en un esquema de cambios por insight, inadecuado para comprender otr
os fenmenos, concurrentes a la mejora, que han podido movilizarse en este lapso br
eve. IV. Los abandonos suelen ser muy ilustrativos de la problemtica de primera e
ntrevista. Un paciente de treinta aos consulta por angustia y depresin desde hace
seis meses, que ha ido en aumento hasta entorpecerle sus rendimientos, razn por l
a que decide finalmente consultar. Se ha separado hace un ao de su esposa y un hi
jo de dos aos. La separacin se produjo tras tres aos de matrimonio con dificultades
de comunicacin y desacuerdos en cuanto al modo de vivir en cada uno. Finalmente
hubo infidelidad, por parte de la mujer, que precipit la separacin, aunque el rela
to es poco preciso en cuanto a los hechos que desembocaron en la ruptura. El pac
iente se aferr al principio al trabajo y a una vida social intensa, lo cual no im
pidi el progresivo debilitamiento de sus fuerzas y la aparicin de sintomatologa dep
resiva, que l relaciona ms que nada con el hecho de que extraa a su hijo, a quien v
e una vez por semana. Su historia personal impresiona. Su madre era prostituta,
con una vida muy irregular: no conoci a su padre. Se cri pasando de una familia a
otra con intervalo de meses. Los cambios fueron permanentes. Finalmente, vivi des
de los ocho a diez aos con su abuela, con espordicas reapariciones de la madre, ha
sta que dej de verla por haberse ido ella a vivir en el extranjero, hace cinco aos
. Su abuela muri poco despus. No tiene parientes. El paciente es muy eficiente en
su trabajo y lder respetado en el grupo social en que acta, que es todo para l. Viene
al hospital para que le den algn medicamento que le alivie los sntomas, sobre tod
o sus crisis de angustia. No sabe a qu se deben, ni se lo imagina. Durante el pro
ceso de contacto inicial (primeras tres entrevistas) se le prescriben ansiolticos
y el paciente se siente considerablemente aliviado. A

Las pocas sesiones da a entender que y a esta mejor, que el tratamento ha cumplid
o sus objetivos. El terapeuta entiende que aceptar slo el cambio sintomtico como f
in del tratamiento no es bueno, que este paciente tiene problemas importantes qu
e elaborar. Trata de esclarecer el significado de los sntomas y orienta la relacin
hacia una terapia de esclarecimiento (insight). El paciente falta a las sesione
s siguientes. El terapeuta lo cita, concurre a una y vuelve a faltar. El pacient
e dice que ya se siente bastante bien, que es mejor suspender all. El terapeuta se
inclina a considerar esta desercin como un fracaso del tratamiento. A esta altura
y con estos datos, debemos preguntarnos dnde est el fracaso. Queremos subrayar la a
usencia de acuerdos preliminares, necesarios para que un tratamiento determinado
, con objetivos explcitos aceptados por ambos, se ponga realmente en marcha. A tr
avs de esas pocas entrevistas, paciente y terapeuta han mantenido expectativas di
ferentes sobre la tarea que tienen en comn. No es posible pasar por encima de est
e desacuerdo bsico: antes que dirigir la atencin del paciente hacia los contenidos
de la enfermedad con mayor especificacin, es necesario establecer acuerdos sobre
la naturaleza y los fines del vnculo teraputico.6
V. Una paciente soltera, de treinta y cuatro aos, es internada en el hospital por
intento de suicidio grave con barbitricos; se precipit por fracaso de pareja y po
r resultarle intolerable convivir con su madre (severa melanclica que descargaba
toda su depresin en la hija). Desde hace cuatro meses ella quera irse a vivir sola
, pero la madre insisti que eso la enfermara, creando mucha culpa en la paciente y
sensacin de impotencia para dar ese paso. En las primeras entrevistas, despus de
estudiar todos los elementos comprendidos en su historia, sus mdicos (de planta y
residente) le formularon explcitamente los objetivos: interna cin durante dos o tr
es meses para aliviar su depresin, elaborar la culpa frente a su madre por irse a
vivir sola, ver posibilidades futuras con su profesin (nunca ejercida) y ver el
modo de que con el alta la paciente pudiera
6 Una consideracin adicional sobre este caso y el problema de los objetivos limit
ados al alivio sintomtico; entendemos que la conducta de este paciente trans mita u
n mensaje: no estaba en condiciones de soportar una ruptura de sus defensas uiana
cas y obsesivas frente a su separacin. Tal vez el mensaje reflejaba el grado de t
olerancia a la ansiedad que la economa psquica del paciente poda soportar. Podemos
suponer que slo frente a un alivio de su herida narcisista (de haber quedado solo
otra vez en la vida), como podra proporcionrselo el encuentro de una nueva pareja,
recin entonces pueda el paciente tolerar esa movilizacin de ansieda des que signifi
ca enfrentarse con toda su vida de abandonos y prdidas. Cuando hablamos de motiva
cin para el tratamiento, deberamos incluir como una dimensin fundamental de lo que
se llama disposicin a indagar sobre s mismo una particular componente dinmica de esa
disposicin que es la tolerancia a la movilizacin de ansiedades de una determinada
estructura de personalidad en una especfica situacin vital. Cambios en la situacin
vital pueden acarrear variaciones en el grado de tolerancia a la ansiedad, y en
consecuencia modificar la motivacin para el tratamiento.
7 (i

efectivamente ir a vivir sola. (Entrevistas similares con haban mostrado que la m

adre tena una personalidad que haca realmente muy difcil la convivencia con ella.)
el grupo familiar melanclica grave

La paciente acept los objetivos propuestos. Su evolucin fue favorable, los objetiv
os se cumplieron. Continu su psicoterapia en forma ambulatoria. A los 15 meses er
a notoria la consolidacin de sus cambios adaptativos, familiares e intrapersonale
s (comenz a trabajar con xito, haba incremen tado su autoestima, viva en forma indepe
ndiente). En esa poca coment al terapeuta: Creo que me ayud mucho encontrar en el ho
spital algo bien concreto; que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes
yo haba consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algn medicamento y me
decan cosas sobre m, pero yo nunca supe adonde iban con todo eso. Siempre me acuer
do de la primera conversacin que tuvimos cuando me intern; me dio mucha confianza
porque yo vi que ustedes saban a donde dirigir el tratamiento, que entendan bien l
o que yo necesitaba. VI. En nuestra experiencia asistencial hospitalaria y privad
a hemos visto en primera entrevista de carcter diagnstico, de orientacin o ya para
iniciar tratamiento, un nmero considerable de pacientes (no menor de seiscientos
en ocho aos). Un sector de ellos, aproximadamente cincuenta pacientes entrevistad
os en los ltimos tres aos merece especial atencin. Se trata de personas que haban vi
sto a uno o ms profesionales (psiquiatras, psiclo gos, psicoanalistas), en las sema
nas ltimas anteriores a la consulta. Interrogados sobre las razones de ese deambu
lar por diferentes consulto rios, con extraordinaria frecuencia las respuestas ha
n sido: Lo que me dijo no me dej satisfecha, no aclar mis dudas, me propuso que emp
iece el tratamiento y ya vera despus. No me supo explicar qu es lo que tengo, si es g
rave, cundo podr tardar en curarme. No me supo convencer de que yo deba comprometerme
en un tratamiento as por tanto tiempo. No me aclar qu se puede sacar de todo ese esf
uerzo, qu voy a lograr. El trato no me gust, muy fro, muy distante, yo no saba si l me
entenda en lo que me estaba pasando, ni si estaba de acuerdo o no con lo que yo l
e deca. No le vi mucho sentido a que yo fuera con todo este problema que me angusti
a tanto y l me empezara a preguntar de si me masturbaba de chica o si vi las rela
ciones sexuales de mis padres. Sal muy mal de esa entrevista, me hizo interpretacio
nes que me angustiaron mucho.
No se trata por cierto de negar, como con frecuencia lo hace el paciente, el pap
el que en ese desencuentro pueden jugar sus propias resistencias. Pero lo que im
porta es ver que adems determinadas omisiones o actitudes rgidas del terapeuta hac
en el juego a esas resistencias. Creemos que tales actitudes del terapeuta en lu
gar de apuntar a la consolidacin de una buena alianza teraputica contribuyen a cre
ar en estos casos una poderosa alianza resistencial. Un ndice de ello es que en l
a mayor parte de ese lote de pacientes que menciono, 77

las resistencias no fueron de la magnitud tal que les impidiera

iniciar y conservar despus una relacin teraputica. En este trabajo Se discuten aspe
ctos tcnicos de la primera entrevista. Detrs de esos aspectos se esconden numeroso
s problemas contratransferenciales de instituciones y terapeutas cuyo estudio ab
rira seguramente un captulo importante para la comprensin de deserciones y otras di
ficultades en psicoterapia. En buena proporcin de estos casos -con varias primera
s entrevistas frustras- nos ha parecido detectable en la conducta de los entrevi
stadores, la actuacin en el rol de un supery rgido, exigente, ms dispuesto a presion
ar que a elaborar con el paciente su entrada en el tratamiento. En este aspecto,
por cierto, pocas ideas nos impresionan tan verdaderas como la distincin de Rona
ld Laing: el paciente, antes qu un-objeto-a-cambiar, es una-persona-a-aceptar.
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Captulo 5 LOS EJES DEL PROCESO TERAPUTICO

Hasta el momento, distintos trabajos vienen poniendo de relieve la existencia de
un conjunto de mecanismos de accin propios de las psicoterapias. Numerosas obser
vaciones clnicas revelan sin duda la presencia de un complejo entrecruzamiento de
influencias de cambio (catarsis, insights, programaciones, cambios ambientales)
. Pero da la impresin de que saber que actan en las psicoterapias mecanis mos de ac
cin mltiples es apenas una primera aproximacin, cons tituye un saber vago, insuficie
nte; alude ana conjuncin sin dar idea de su organizacin. Podemos preguntarlos enton
ces si no ser posible avanzar un poco ms all de este reconocimiento inicial (de que
existe un conjunto de influencias de cambio) e intentar localizar ciertos ejes
en el movi miento que impulsan aquellas influencias. Es decir, identificar cier to
s fenmenos pilares que, tambin en movimiento, constituyan un marco en cuyo seno se
organicen y desarrollen aquellas influencias mltiples y sus efectos. Podra verse
en tal caso a aquellos fenmenosejes desempeando el papel de organizadores de un pr
oceso en el cual se acoplan y potencian fenmenos de cambio de distinto nivel, rit
mo, intensidad y amplitud. Desde esta perspectiva me parece posible definir los
ejes del proceso en psicoterapia en estos trminos: producir en el paciente una ac
tivacin de sus funciones yoicas, mediante las cuales se haga posible elaborar de
modo focalizado la problemtica inserta en una especfica situacin vital, en base a l
a gua, el estmulo, y las realizaciones simblicas del vnculo vivido en una relacin de
trabajo personificada con el terapeuta, con la correlativa activacin de las
funciones yoicas de este ltimo.
Colocar la relacin entre estos ejes en un diagrama:

Nuestra definicin surge de estudiar atentamente el desarrollo que empricamente asu

men numerosos procesos teraputicos en los que aquellos elementos se recortan como
primordiales (incluso en psicoterapias intuitivas o espontneas, cuyo especial va
lor puede consistir en que, no trabadas por prejuicios tericos, dejan lugar a una
ms libre emergencia de los fenmenos necesarios, especficos de este campo tcnico). L
a definicin subraya tres pilares sobre los que se monta un sistema de influencias
de cambio: activacin yoica, elaboracin de un foco, relacin de trabajo. Estos const
ituyen una especie de trpode de sustentacin del proceso; actan instalando una estru
ctura de tensiones activadoras recprocas: es necesario un yo activado para focali
zar la tarea, de lo contrario sta se difunde sin lmites; a su vez el trabajo en un
foco refuerza al yo al proporcionarle un rea en la que concentrar sus funciones;
paralelamente la relacin de trabajo solicita la cooperacin de las capacidades yoi
cas y les ofrece como gua el modelo de la activacin yoica del terapeuta, y como su
stento las satisfacciones simblicas que va operando el vnculo personificado. De nu
estra propuesta se desprende que para evaluar la marcha del proceso teraputico (y
esto es de importancia para la supervisin de ese proceso por otros o por el mism
o terapeuta) es necesario evaluar inicialmente la eficacia con que se logre asen
tar cada uno de estos ejes, y luego el desarrollo de cada uno y de su relacin con
los otros. Tal evaluacin debe permitir en primer lugar corroborar o

rectificar la indicacin teraputica: si no se cuenta con un potencial de funciones

yoicas activables, si no existe posibilidad de delimitar un foco, si la relacin d
e trabajo es excesivamente interferida por obstculos transferenciales-contratrans
ferenciales, ser escasa la eficacia que logre una psicoterapia de esclarecimiento
, haciendo por ello aconsejable el empleo de otro tipo de recursos tcnicos. Por o
tra parte, si esta caracterizacin del proceso teraputico (entenderlo engarzado en
la estructura asentada sobre aquellos ejes) es correcta, no se establecen de bas
e diferencias cualitativas entre una psicoterapia breve (3 a 6 meses), una de pl
azo moderado (7 a 17 meses), o una prolongada (ms de 18 meses) en la medida en qu
e no surjan complicaciones transferenciales que interfieran en exceso la relacin
trabajo, dado que en ese caso el foco podr ir amplindose, podrn sucederse distintos
focos a lo largo del proceso. Pero la estructura bsica montada ser esencialmente
la misma. Tal vez esta sea una razn bsica para que nuestra indagacin tericotcnica, qu
e comenz centrada en los procesos de psicoterapias breves, haya ido extendiendo m
uchos de los principios sustentables para aquellas tcnicas al campo ms amplio de l
as psicoterapias. Mencionamos antes que la caracterizacin de aquellos ejes como o
rganizadores del proceso abre la posibilidad de una tarea de evaluacin clnica ms ri
gurosa. Al identificar estos ejes estamos recortando parmetros referibles a indic
adores empricos no ambi guos, lo cual puede facilitar adems la operacionalizacin de
ciertas variables a los fines de elaborar diseos para investigar el proceso en ps
icoterapia. Lo significativo est en que las condiciones creadas por la organizacin
convergente de aquellos ejes poseen una especifici dad suficiente como para deli
mitar un campo dinmico propio. Este campo a su vez puede verse como el mbito comn a
un vasto conjunto de recursos tcnicos. El movimiento de aquellos ejes tiene, en
las psicoterapias de esclarecimiento, por ejemplo, su principali pivote en las ac
tivacin yoica. Sobre los mismos ejes, las medidas dirigidas al ambiente (trabajo
social) as como las psicoterapias directivas, concentran su accin, en cambio, sobr
e la situacin focal. En este caso la relacin de trabajo se organiza segn caractersti
cas de esa situacin y las actividades yoicas que se obtienen son conse cuencia de
la experiencia de modificaciones concretas introducidas en el foco. Es tal vez e
l compartir esa estructura organizadora de sus diversas influencias lo que permi
te englobar a una vasta familia de recursos tcnicos en el campo ms amplio de las p
sicoterapias. En los captulos siguientes, se discutirn aspectos tericos y tcnicos vi
nculados con cada uno de aquellos ejes. Luego ser necesario enfocar el problema d
e los cambios en el proceso terapuBIBl-lOTEC* CAMPUS UNIVERSITARIO 83 SIGLO XXi

tico para identificar mecanismos de accion, efectos, encadenamientos de efectos

y retroacciones, un conjunto de dinamismos movilizados en el proceso.
84

Capitulo.6 EL CONCEPTO DE FOCO

El concepto de foco, empleado con frecuencia en trabajos tcnicos mantiene hasta a
hora un status terico impreciso, ya que en las referencias al mismo coexisten cri
terios sintomticos (los sntomas salientes que motivan la consulta o los puntos de urg
encia), interaccionales (el conflicto interpersonal que desencadena la cri sis), car
acterolgicos (una zona de la problemtica del paciente que admita su delimitacin de o
tras zonas de la personalidad), propios de la diada paciente-terapeuta (los puntos
de inters aceptables para ambos) o tcnicos (la interpretacin central en la que asien
ta todo el tratamiento) (11, 19, 3). En el campo de las psicoterapias, estos crit
erios se yuxtaponen sin establecer ligazones entre s. Lo que esta pluralidad de c
onceptos deja entrever es que foco puede aludir a una organizacin compleja de la
cual aquellos criterios recortaran fragmentos. Discutiremos aqu la posibilidad de
trabajar sobre cierto modelo terico de foco que encuentre para aquellos referente
s un orden unificador, proponer una estructura que organice un campo comn diagnsti
co y teraputico. En primer lugar cabe subrayar el origen eminentemente emprico del
concepto de foco. El trabajo psicoteraputico se orienta siempre (y a menudo de m
odo intuitivo) hacia la delimitacin de un eje o punto nodal de la problemtica del
paciente. Los primeros registros siste mticos de una experiencia clnica con psicote
rapias breves, por ejemplo, muestran que la modalidad asumida por la tarea en se
sin es la de una focalizacin, un diafragmado en la ptica del terapeuta que induce la
concentracin selectiva del paciente en ciertos puntos de su problemtica (1). Ms an,
los pacientes tienden naturalmen te, de entrada, a mantener una focalizacin. La po
sibilidad de organizar el relato, seguir una lnea directriz, seleccionar recuerdo
s e imgenes, depende de cierta fortaleza en las funciones yoicas 85

adaptativas.1 Solo en pacientes con marcada debilidad yoica puede encontrarse es

pontneamente un relato disperso, ramificado. mp ricamente la focalizacin parece expr
esar necesidades de delimitar la bsqueda de modo de concentrar en ella atencin, pe
rcepcin, memo ria, todo un conjunto de funciones yoicas; tal concentracin puede ser
condicin de eficacia para el ejercicio de estas funciones. Dinmicamente la focali
zacin est guiada por la dominancia de una motivacin que jerarquiza tareas en funcin
de resolver ciertos problemas vividos como prioritarios. En situaciones de crisi
s, por ejemplo, el motivo de consulta condensa sntomas, cierta conflictiva centra
l ligada a los sntomas, obstculos creados para la resolucin de la situacin. Por esta
capacidad de condensacin, el motivo de consulta se transforma a menudo en el eje
motivacional organizador de la tarea, y en consecuencia facilitador de la misma
. A la vez el trabajo sobre el motivo de consulta es reforzador de la alianza te
raputica. Alexander destacaba particularmente su importancia:
... es importante que el terapeuta descubra primero qu es exactamen te lo que dese
a el paciente. Es ste quien debe suministrar el incentivo para lo que haya de log
rarse en el tratamiento, y por ms celo reformador que haya por parte del terapeut
a, todo ser intil a menos que pueda aprovechar para su uso teraputico algn fuerte mo
tivo del paciente. Se deduce que aquel debe hacer frente al paciente primero en
su propio terreno, aceptando provisoriamente sus puntos de vista sobre el proble
ma y solo con ulterioridad -despus de orientarse sobre los motivos reales del pac
iente- tratar de utilizar estos motivos para fomentar los objetivos teraputicos q
ue puedan parecer de posible realizacin (1).
Operativamente la focalizacin conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalme
nte guiadas, ms que sobre asociaciones libres. Si en la tcnica psicoanaltica la dif
icultad del paciente para asociar libremente puede ser tomada como ndice de resis
tencias, en psicote rapias, a la inversa, la evitacin de una actitud exploratoria
intencio nalmente guiada puede ser considerada resistencial. (Se trata de nfasis d
iferentes en funcin de tareas distintas, ya que en otro nivel lo resistencial est
ar expresado, para ambas tcnicas, en una rigidez del pensamiento que impida combin
ar flexiblemente los dos estilos de asociacin, libre y guiada.)
1 He revisado sesiones de diferentes tratamientos observando en ellas las vicisi
tudes de la focalizacin. Una paciente con fuerte debilidad yoica presenta ms de 30
% de intervenciones dispersas, ajenas a toda focalizacin, contrastando con un pro
medio inferior al 10% para tales intervenciones en un paciente cuyas funciones y
oicas revelaban, a travs de indicadores diversos, un mejor rendimiento.
86

1. La estructura del Foco En la prctica psicoteraputica el foco tiene un eje centr

al. Con la mayor frecuencia este eje est dado por el motivo de consulta (sntomas ms
perturbadores, situacin de crisis, amenazas de des compensacin que alarman al paci
ente o al grupo familiar, fracasos adaptativos). ntimamente ligado al motivo de c
onsulta, subyacente al mismo, se localiza cierto conflicto nuclear exacerbado. P
ara Ernes to, un paciente de 30 aos, con un hijo de 3, que acaba de separarse de s
u mujer, el motivo de consulta es un estado de angustia y depresin que afecta su
vida cotidiana y su rendimiento profesional. Las desavenencias crnicas hacan neces
aria para l la separacin, pero siente que no puede tolerarla, que no podra reemplaz
ar a su mujer ni admitir que ella formara otra pareja. En Andrea, paciente solte
ra de 26 aos, profesional recin graduada, el motivo de consulta reside en el miedo
paralizante que experimenta frente a un proyecto, ya iniciado en sus trmites, de
trasladarse varios aos al extranjero a los fines de especializarse. Su ambivalen
cia frente a ese proyecto es muy intensa. En cada uno de estos focos, el eje dad
o por el motivo de consulta y el conflicto nuclear subyacente se inserta en una
especfica situacin grupal. Para Ernesto la situacin se agrava porque desde su separ
a cin ha ido a vivir con su madre, persona autoritaria con quien siempre mantuvo u
n vnculo conflictivo, de intensa ambivalencia mutua. Este hecho, en parte inevita
ble por sus dificultades materia les para vivir solo inmediatamente de producida
la separacin, significa a su vez dejar de convivir con su hijo, lo que aade obstcul
os a dificultades previas del paciente con la paternidad. La situacin se complica
en el momento en que surge otro hombre con posibilidades de hacer pareja con su
mujer. El viaje de Andrea al extranjero significa dejar sola a su madre viuda e
n la misma poca en que se casa su hermano menor, que vive hasta entonces con amba
s. La madre ha tenido en el ltimo ao signos de leve insuficiencia coronaria. Motiv
o de consulta, conflicto nuclear subyacente, situacin grupal son aspectos fundame
ntales de una situacin que conden sa un conjunto de determinaciones. Un trabajo an
altico nuestro sobre la situacin intentar identificar zonas de ese conjunto de dete
rminantes. Lo esencial a respetar es el carcter de estructura de la situacin tal c
omo existe, totalizada, en la experiencia humana, de modo que todo trabajo analti
co se haga a partir de delimitar esa totalidad de la situacin, en toda su amplitu
d. El estudio de diversos componentes de la situacin deber hacerse en el sentido d
e despliegue de niveles de anlisis, entendidos 87

como estratos funcionales enraizados en la situacion, actualizados

y totalizados por sta.
Con ente enfoque es posible deslindar una zona de componentes de la situacin que
podemos caracterizar como aspectos caracterolgicos del pacene(dinamismosintraperson
ales activados en esta situacin especfica, modalidades defensivas personales selec
tivamente movi lizadas por la situacin -no es posible ensayar una u otra de varias
defensas, hay que ver cules de ellas hace el grupo viables, etapas no resueltas d
el desarrollo infantil, actualizadas por la estructura de la situacin). En Ernest
o su dependencia materna, no resuelta sino trasladada a su pareja, exacerbada co
n la prdida y la vuelta a la convivencia con su madre; sus conflictos de intensa
ambivalencia frente a la dependencia (complementarios con la ambivalencia de su
mujer y su madre frente a esa dependencia); adems, sus conflictos por el choque e
ntre su dependencia (con sus consecuencias: agresin, separacin, angustia, depresin)
y sus necesidades adultas (de auto noma, maduracin y eficacia en sus rendimientos)
. Se localizan en esta zona sus defensas movilizadas: disociaciones, proyeccione
s, ataques al objeto que abandona, idealizaciones. En Andrea se regis tra en este
aspecto tambin una fuerte dependencia materna, generadora de ambivalencia, tanto
frente a su viaje como frente a la posibilidad de quedarse a estudiar en Buenos
Aires. Experimenta culpa de dejar a su madre y gran miedo a quedar desprotegida
. Se ponen en juego en ella defensas fbicas (evitaciones principalmente, bsqueda d
e objetos acompaantes) y manacas (reacciones contrafbicas, negacin de su dependencia
e idealizacin de sus recursos fuera del pas). Tambin en esta zona de determinantes
caracterol gicos es posible incluir otras funciones yoicas adaptativas. En An drea
, ms visibles que en Ernesto, la capacidad de planificacin, el armado de cierto pr
oyecto de salida de su dependencia, a travs del desarrollo profesional. Andrea ac
ta mediante defensas ms primi tivas, pero las contrarresta con otras funciones adap
tativas poten cialmente eficientes. Ernesto presenta un debilitamiento marcado de
sus funciones yoicas, apenas mantenidas en la esfera del trabajo. Es posible as
imismo reconocer en la situacin aspectos histricogenticos individuales y grupales r
eactivados. La agresin de la madre de Ernesto ha estado siempre centrada en sus f
racasos, la distancia prescindente de su padre hizo que esos juicios fueran los n
icos que aspiraran a objetivar a Ernesto una imagen de s mismo. La esposa encarn l
uego y mantiene una actitud similar desvalori zante que tie el clima de la situacin
para el paciente. Lo que se juega no es slo la separacin sino el fracaso, una vez
ms. En Andrea sigue

presente, en el centro de la situacin, una antigua relacin simbitica con su madre,

en la que sta jug el rol de objeto acompaante, y es ese rol el que ambas tienen que
romper en esta situacin. Juega tambin como figura de identificacin precaria, la pr
esencia del padre fallecido hace aos, como exigencia de un rendimiento profe siona
l brillante que justifique esa separacin, agregado como ele mento fobgeno. Otra zon
a integrante de la situacin comprende el momento evolutivo individual y grupal, l
as tareas que se desprenden de necesidades propias de ese momento evolutivo y la
prospectiva global que comporta esa etapa. Gran parte de la conflictiva agudiza
da en la situacin deriva no solamente de la reactivacin de conflictos infan tiles,
sino del choque entre las limitaciones dadas por la persistencia de esos conflic
tos y las necesidades propias de la etapa evolutiva abierta que urgen una satisf
accin. Urgencias a la vez subjetivas (autoestima) y objetivas (presiones sociales
para la maduracin y la eficiencia). Ernesto tiene que enfrentar sus dificultades
de pareja (con esta o con otra pareja), las exigencias de la paternidad, y de s
u trabajo profesional, necesidades de estudio y de sociabilidad que cuanto ms pre
cariamente se enfrentan ms distante hacen la posibilidad de recuperacin. De modo s
emejante, Andrea y su madre tienen que separarse, ella tiene que crecer, la situ
acin de infancia y adolescencia no es prorrogable, y sin crecimiento y resolucin d
e esa simbiosis se interfieren otros rendimientos, erticos, sociales y vocacional
es. Para la madre, el viaje de Andrea, el casamiento de su hijo menor y sus prob
lemas de salud configuran una etapa crtica, que agrega obstculos para la resolucin
de la situacin. Esta serie de componentes de la situacin tiene que ser puesta en r
elacin, adems, con un conjunto de determinaciones concurrentes, que originalmente
podemos localizar en una zona de determinantes del contexto social ms amplio. Un
conjunto de condiciones econmi cas, laborales, culturales, ideolgicas que intervien
en de muchas maneras en la situacin. Para Ernesto no es lo mismo vivir este confl
icto de pareja en condiciones de trabajo seguro y de alivio econmico, que correr
el riesgo por su depresin de perder sus ingresos. Una cultura tradicio nal para la
cual ese divorcio es un fracaso y nunca un xito, como es la que ha prevalecido e
n su familia y en l mismo desde siempre, es concurrente de peso, como lo es toda
la ideologa del orgullo mascu lino frente a la presencia del tercero. Estos compon
entes refuerzan la angustia y traban las posibilidades de elaborar esa separacin.
Para Andrea la situacin de desocupacin profesional y las condiciones difciles de e
specializacin en nuestro medio refuerzan su ambivalen-

cia fronte a la posibilidad de quedarse aqui y su miedo al fracaso afuera que la

obligue a regresar. Su falta de contacto ideolgicopoltico con esta situacin hace q
ue todas las posibilidades sean medidas desde una ptica estrictamente individual
que agrega otra dimensin de aislamiento a sus ansiedades de destete. Toda la ideo
loga de los cuidados que la hija debe retribuir a la madre y la oculta responsabi
lidad del sistema social por el desamparo de una persona sola se incrustan en el
centro mismo de la situacin de Andrea para movilizar culpas de difcil elaboracin.
Si volvemos a considerar el conjunto de estas zonas de determinacio nes que hemos
desplegado en un somero examen analtico, lo que haremos es reconfigurar una estr
uctura, construir un modelo de la situacin que intente dar cuenta de los dinamism
os, articulaciones, encajes, potenciaciones y oposiciones propios de una totaliz
acin. A mi juicio el concepto de situacin, en el que convergen las perspecti vas di
alctica, materialista y existencial puede aportar un modelo adecuado capaz de apr
oximarnos a una totalizacin concreta, singu lar y en movimiento, del individuo o g
rupo en estudio. Es en esta nocin totalizadora de situacin donde pueden encontrar
su marco aportes parciales propios de una conceptualizacin psicodinmica (ansiedade
s, conflictos, fijaciones), comunicacional (modalidades en el manejo de los mens
ajes, alianzas, descalificaciones) o psicosocial (roles, mitos, tareas grupales)
. Comprendido el foco como delimitacin de una totalidad concreta sinttica (14) ent
onces los esfuerzos analticos conservan sentido por su inclusin en ese marco conse
rvado a lo largo del movimiento de profundizacin sobre determinadas zonas de sus
componentes. La ptica dirigida a la situacin se refleja en esta formulacin: "... el
hecho de que el conflicto tenga lugar como tal intrapersonalmente no significa
que la cuestin sea de orden primariamente personal, ni desde luego exclusivamente
personal. El problema ha surgido de una situacin y sta es a su vez, como dijimos
antes, resultante del dilogo de la persona con su realidad. Importa detectar las fo
rmas cmo el dilogo se realiza y la ndole de la estructura dialctica sujetorealidad (5
). El siguiente diagrama intenta resumir estas ideas sobre estructura del foco:
90

El modelo de foco contiene esta serie de componentes condensados en la situacin e

structurada. La profundidad con que se indague el papel de cada uno de ellos en
la estructura y las articulaciones del conjunto depende a su vez de otro conjunt
o de factores propios de la situacin teraputica que creo posible identificar como
reguladores del foco; stos sern mencionados en el punto siguiente.
2. Diafragmado operacional del foco sobre la base de ciertos reguladores y retom
o a la totalizacin En muchos momentos del proceso la tarea no abarca la totalidad
de los componentes de la situacin sino que se concentra, por una especie de diaf
ragmado, en algunos de ellos, recortando alguna zona de la estructura. La profun
didad con que se explore cada zona y la ampli tud con que pueda comprenderse la e
structura de totalidad depende de una serie de factores reguladores que comprend
en: a) Desde el paciente y su grupo familiar, un conjunto de factores: condicion
es de vida, culturales, ocupacionales, geogrficos; motiva cin y aptitudes para el t
ratamiento. b) Desde el terapeuta y la institucin otros condicionantes: esque91

mas tericos, recursos tecnicos que integran su arsenal teraputico, disponibilidad

do personal y espacios, estilos de supervisin; este conjunto de factores influye
en decisiones sobre tiempo, objetivos y tcnica que son a su vez reguladores del f
oco. Este conjunto de factores establece la amplitud general que habr de darse al
trabajo sobre el foco. c) En cada momento del proceso no obstante, la focalizac
in adquirir una amplitud particular. La focalizacin o diafragmado, y sus reguladore
s, se representan en el esquema siguiente:
Este conjunto de reguladores delimita sobre la situacin total un cono do amplitud
variable; cada sesin puede ahondar selectivamente ciertas zonas del cono. Lo ese
ncial, sin embargo, reside en que cualquie ra sea el sector de elementos explorad
os, stos sean comprendidos como integrantes estructurados-estructurantes de la si
tuacin. El trabajo con el foco seguir en psicoterapia esta secuencia: 1) El pacien
te inicia la sesin aportando un material disperso, hecho de episodios recientes,
recuerdos, observaciones sobre los otros y vivencias personales en esos episodio
s. 2) Transcurrido un tiempo de ese despliegue inicial, el terapeuta interviene
para preguntar en una direccin especfica, o bien reformula el relato, subrayando d
e modo selectivo ciertos elementos del relato significativos desde la situacin-fo
co. 3) El paciente recibe esta reformulacin y comienza a operar con 92

ella: produce asociaciones guiadas por la nueva direccin impresa a la tarea, ampl
ia elementos recortados por el terapeuta.
4) Nuevas intervenciones del terapeuta tomarn ya elementos parciales componentes
de la situacin, a los fines de ahondar en ellos, ya articulaciones del conjunto,
en un doble movimiento analticosinttico, que Sartre ha caracterizado como momentos
regresivo y progresivo del anlisis de la situacin. Este ltimo apunta al encuen tro
de una totalizacin singular, a realizar la unidad transversal de todas las estruct
uras heterogneas. El movimiento de diafragmado entonces se acompaa de un retorno a
la totalizacin, en una alternancia constante desde las perspectivas entre figura
y fondo. Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y sobre el c
onjunto. Un mtodo que Sartre encuentra en Marx: Si subordina los hechos anecdticos
a la totalidad (de un movimiento, de una actitud), quiere descubrir sta a travs de
aquellos. Dicho de otra manera, a cada hecho, adems de su significado particular
, le da una funcin revelado ra; ya que el principio que dirige la investigacin es b
uscar el conjunto sinttico; cada hecho una vez establecido, se interroga y se des
cifra como parte de un todo; y es sobre l, por medio del estudio de sus faltas o
de sus sobre-significados cmo se determina a ttulo de hiptesis la totalidad en el s
eno de la cual encontrar su verdad (14). 3. El foco en la sesin El fragmento de una
sesin de Ernesto mostrar cmo introduce el terapeuta el foco ante el despliegue ini
cial del paciente de su mate rial. Se trta de una sesin del quinto mes de una psico
terapia de esclarecimiento programada a un ao. En las ltimas semanas el hecho domi
nante ha sido un intento de acercamiento a su mujer, con quien la separacin se ma
ntiene.
P 1: Me noto muy violento: El otro da mi chico se peleaba con un amiguito por un j
uguete. Trat de que se dejaran de pelear, que cada uno se arreglara con un chiche
. No hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot, me levant, fui y romp el j
uguete. Despus pens que era una barbaridad, que poda haberlos parado de otro modo.
Y me acord que yo de chico reaccionaba as con lo que no me sala: un da romp un auto q
ue tena porque no lo poda arreglar. T 1: Creo que convendra pensar, para entender alg
o de esta violencia suya, cul podra ser actualmente el arreglo que no le sale.
El material inicial se presta para tomar diferentes lneas: dificul tades con la pa
ternidad, necesidades infantiles insatisfechas que lo

llevan a tolerar mal en juego de los nios, irritacin frente a la situacin triangula
r (dos chicos peleando por un juguete), tendencia a destruir lo que frustra, que
llevara a explorar conductas similares de su parte que pueden haber influido en
el deterioro de su pareja. La intervencin del terapeuta selecciona un elemento qu
e introduce en la situacin actual, en la que puede jugar un rol dominante dentro
de la estructura, dado que arreglo-con-la-mujer podra reconfigurar la situacin. Se
organiza entonces el material a partir de un eje central de la situacin (arreglo
que no sale, ambivalencia frente a la mujer que no le obedece su orden de arregl
o) de donde se desprende la irritacin frente a la desobedien cia de los nios, agrava
da por la presencia de una relacin triangular con el juguete, que a su vez remiti
ra a la agresin con la mujer que est entre dos hombres, porque el dao es inferido al
juguete. La sesin registra en conjunto esta evolucin temtica: en la fase inicial s
e esclarece el sentido de su violencia frente a la frustracin del arreglo con su
mujer y a la presencia del tercero. Luego surge toda la dependencia con su madre
y con su mujer y esto es referido (nuevas intervenciones focalizadoras del tera
peuta) al papel que esa dependencia debi jugar en el deterioro de la pareja y en
las dificultades actuales para un acercamiento. Ms adelante comenta un sueo en el
que se hacen visibles su dependencia oral y su ambivalencia frente a la mujer (m
adre-esposa combinadas) y esto es referido al momento actual en que no puede rec
uperar a su mujer ni imaginar otra pareja. Finalmente, a travs de una serie de ep
isodios del fin de semana en los que tuvo que ocuparse de una prima y de su hijo
, surgen los problemas de la paternidad, que son vincula dos con su dependencia o
ral insatisfecha que lo llevan a buscar un retraimiento narcisista, tratando de
mimarse l. La situacin es abordada en esta sesin por zonas de interaccin (mujer, mad
re, prima, hijo) en cuyos episodios surgen aspectos caracterolgicos del paciente
que son constantemente incluidos en la estructura de la situacin actual, cuyo eje
reside en el acercamiento frustro y los conflictos que generan ambivalencia fre
nte a la mujer. Otro fragmento, de una sesin de Andrea, puede mostrar asimismo el
sentido de la intervencin focalizadora. Ocurre al promediar una sesin del cuarto
mes de una psicoterapia programada a ocho meses, segn fecha prevista de su viaje.
Andrea ha salido de su parlisis inicial, llevando adelante los trmites y el proye
cto de viaje ha adquirido mayor realidad.
P 16: Estoy comiendo muchsimo, y esto me preocupa. De chica era gorda, me lo pasab
a comiendo galletitas. Mi mam me controlaba y mi abuela me dejaba comer a mi anto
jo. Bueno, he vuelto a las galletitas.
94

T 16 "Creo que la preocupacin esta puesta en que de seguir comiendo se arruinara l

a buena impresin que quiere producir fsicamente a su llegada. Porque hay una segur
idad que usted basa en el agrado fsico que logre producir. P 17 (Re.): Pero sta es mi
arma secreta, por si las otras fallan! No le haba contado: a un lugar que me inte
resa mand una foto ma con una pinta brbara; a otros una foto cualquiera. Mi madre s
iempre le dio muchsima importancia a la impresin fsica que daba, al arreglo, siempr
e lo us para caer bien. A m, el exhibicionismo de ella me daba rabia, pero parece
que yo tambin lo uso.
La intervencin inicial de Andrea abra varias lneas posibles: exacerbacin de la orali
dad frente a las ansiedades de separacin. Con el matiz regresivo de actualizar la
poca de las galletitas (sentirse chica, muy lejos del tiempo de salir al mundo),
la contraposicin entre figuras represiva y permisiva de su oralidad o bien la pr
eocupacin por las consecuencias corporales de su oralidad. El terapeuta toma este
ltimo aspecto en funcin de que la situacin actual est definida alrededor de un eje
prospectivo-evolutivo: proyecto que marcha y la conflictiva es calificada ahora
por ese eje, lo que redefine un aspecto regresivo (fijacin oral reactivada) al in
cluirlo en la estructura cristalizada por el eje -progresivo- del proyecto alent
ado. Empezar tomando el terapeuta la preocupacin por engordar, en funcin de su cue
rpo all, asienta en haber jerarquizado como dominante (y por ello motivador princ
ipal que otorga su signo a la situacin) al eje prospectivo de la estructura.
4. Evolucin del foco A lo largo del proceso teraputico el foco puede ir modificndos
e. En una psicoterapia breve es probable que todo el proceso gire sobre una situ
acin focal, y el avance del proceso consista solamente en el enriquecimiento del
modelo estructural que se vaya armando de esa situacin: densificacin progresiva de
los componentes del foco por la comprensin de sus sobredeterminaciones, clarific
acin de las articula ciones y lneas de fuerza principales en el montaje de la estru
ctura. En psicoterapias ms prolongadas puede ir desplegndose una sucesin de focos,
cada uno de ellos caracterizando una etapa del proceso. El paciente suele en est
os casos proponer espontneamente una seriacin, privilegiando una situacin en cada e
tapa (por ejemplo, un perodo centrado alrededor de un eje puesto en la problemtica
de pareja; una vez resueltos ciertos conflictos nucleares ligados a ese eje, pa
sar a proponer un nuevo eje que reestructure la situacin alrededor de problemas v
ocacionales). En cada una de estas etapas el trabajo con un foco privilegiado no
difiere en esencia del que se realiza en una 95

psicoterapia breve. (Esta es una de las razones por las que coincido con Kesselm
an (9) en que la antinomia breve-largo es un punto de partida poco conveniente pa
ra dilucidar el problema de la psicoterapia.) 5. Algunas implicaciones tericas y tc
nicas del modelo de foco centrado en la situacin 1. Un modelo estructural de arti
culacin de una multiplicidad de determinaciones en el todo concreto de un sujeto
en situacin, permite comprender que diferentes tipos de estmulos y recursos tcnicos
pueden tener eficacia en cuanto a inducir reconfiguraciones .en la situacin. Si
se comprende que la accin se ejerce siempre sobre una estructura, no pueden esper
arse relaciones lineales ni proporcio nales entre influencias y efectos, porque e
ntre ambos polos de la supuesta cadena causal lineal se interpone la estructura
de la situacin, con sus lneas de fuerza internas, sus leyes de reconfigura cin, sus
planos de clivaje. Este aspecto puede ser fundamental para comprender las relaci
ones entre la accin teraputica y los cambios emergentes (vase captulo 9). 2. Si la s
ituacin est organizada segn un modelo estructural se comprende el intento de hacer
converger sobre ella una pluralidad de recursos tcnicos; la prctica teraputica de l
as instituciones en los ltimos aos parece orientarse en esta direccin en funcin de l
ograr una eficacia que puede entenderse desde la pluralidad de zonas que compone
n la situacin y su variedad de vas de acceso. 3. Si cada situacin puede entenderse
como una estructura dotada de una organizacin interna peculiar, entonces es compr
ensible que no se la puede abordar por simple concentracin masiva de estmulos corr
ectores, sino en base a una planificacin estratgica, que seleccio ne las vas de abor
daje y sus secuencias, y vaya luego haciendo reajustes progresivos, en base a la
s respuestas de esa estructura, mediante una articulacin cuidadosa de los recurso
s sobre ella concentrados (aspecto que se discute en el captulo 13). 4. El modelo
propuesto de foco intenta a su vez responder a la necesidad de trabajar con enf
oques psicolgicos-psicopatolgicos, diagnsticos y teraputicos coherentes, integrados
en una concep cin totalizadora de la experiencia humana. Una concepcin desde la cua
l las condiciones de realidad (micro y macrosocial) y los dinamis mos propios del
mundo interno personal y endogrupal sean aborda dos en su integracin interpretant
e, y en sus movimientos de estructuracin-variacin-reestructuracin constantes. Si el
diagnstico no se encara con este sentido de movimiento al encuentro de una 96

totalizacin concreta (Marx, Politzer, Sartre), el ser humano real desparece. En e

ste caso las ms elaboradas hiptesis psicodinmicas, las ms sutiles descripciones comu
nicacionales, no pueden superar el nivel de la abstraccin y cosificacin de lo huma
no. En un trabajo sobre la primera entrevista psicoanaltica, Maud Mannoni (12) em
plea el concepto de situacin* para caracterizar el problema motivo de consulta. In
teresada en destacar la ptica psicoanaltica de la situacin, en salvaguardar las dim
ensiones psicoanalticas de la misma, restringe la mirada. Los elementos que toma
en cuenta, necesarios sin duda en todo diagnstico, resultan en cambio insuficient
es para abarcar el conjunto de series y articulaciones cuya estructura y sentido
s es necesario comprender en la perspectiva ms amplia del abordaje psicoteraputico
. En nuestra aproximacin situa cin incluye un conjunto ms vasto, heterogneo, de series
y sus articulaciones. Apunta a efectuar una construccin terica en la direc cin de lo
que puede llamarse, con Deleuze (7), teora del sentido en el acontecimiento. -v<
i >1 " . ' ' ; .
:
La Institucin gora de Montevideo, Instituto de intervenciones Psicoanalticas Focali
zadas (dirigido por Denise Defey, Juan Hebert Elizalde y Jorge Rivera) ha public
ado tres volmenes (1992 ,1995 y 2001) dedicados al trabajo clnico, la teora y modal
idades tcnicas de las psicoterapias focales, con el aporte de numerosos autores d
e varios pases. Remitimos al lector al estudio de esos trabajos en torno al conce
pto de foco. Slo podremos aqu referirnos a algunos de sus significativos aportes p
ara este tema. Ricardo Bernardi en la Focalizacin en Psicoanlisis encuentra vnculos e
ntre la tarea focalizadora y la nocin de puntos de urgencia y puntos de inflexin en la
comprensin de W. y M. Baranger en su concepcin de los procesos psicoanalticos. Des
tac el concepto de Malan de cristalizacin de un foco como una configuracin que emerge
desde y en el trabajo en conjunto de paciente y analista. Y puso especial nfasis
en que la focalizacin no es ajena a toda terapia psicoanaltica, lnea que cit especi
almente de Thoma y Kachele (1989) cuando dicen: En el psicoanlisis consideramos el
foco configurado interaccionalmente como una plataforma giratoria central del p
roceso y por este motivo concebimos al tratamiento psicoanaltico como una terapia
focal continuada, de duracin indefinida y de foco cambiante. Agrega entonces Bern
ardi: Esto nos lleva a destacar que la asociacin libre del paciente no conduce por
s sola al descubrimiento de los aspectos inconscientes del conflicto; es decir q
ue el psicoanalista tiene que seleccionar qu interpretar del material, segn sus met
as tcticas a corto plazo y sus metas estratgicas a largo plazo. 97

Thoma y Kachele entienden por foco un punto nodal temtico producido en la interac
cin del trabajo teraputico, que resulta de la propuesta del paciente y de la capac
idad de comprensin del analista. Sostienen tambin que la sucesin de focos es el resu
ltado de un proceso de intercambio inconsciente entre las necesidades del pa cien
te y las posibilidades del analista. Algunos procesos no se ponen realmente en m
ovimiento hasta que ambos participantes logran establecer ese entrecruzamiento i
nteraccional en la reelaboracin de los temas focales. Del mismo modo, un cambio d
e analista conduce como regla general a experiencias bastante distintas y nuevas
. A veces se ha pensado que una intervencin focalizadora del analista podra introdu
cir cierta rigidez de perspectivas, cierto recor te que traduzca limitadamente la
experiencia interna del paciente. Sobre este punto merece destacarse otra consi
deracin de Bernardi en su artculo: *
Para empezar ya hay una traduccin del paciente al formular su experiencia interna
(en muchos aspectos no verbal) en un discurso articulado de palabras. Y es muy
probable que las interpretaciones que resultan ms eficaces pasen por zonas que no
son las que pensa mos. Quiz nuestras teoras sobre el cambio psquico tengan algo de
acertado; pero es muy probable tambin que haya un enorme campo, poco percibido, p
or donde la efectividad de la intervencin tenga ms que ver con la capacidad del pa
ciente de traducir a sus propios referentes internos lo que escucha del analista
.
En la segunda de estas publicaciones uruguayas he podido relatar en detalle (Fio
rini, H., 1995) el trabajo tcnico realizado durante cuatro meses, con un foco cen
trado en un duelo y una situacin de crisis individual, grupal e institucional. En
convergencia con lo que en la lnea de Anzieu y Kaes se ha llamado (Guillaumin, J
., 1979) enfoque intercrtico de las crisis, el foco, tal como lo instrumentamos en
la clnica, enlaza los diferentes mbitos en que reverbera la crisis, dado que esas
intersecciones tienen efectos de potenciacin por resonancias. Horst Kachele y col
aboradores (departamento de Psicoterapia, Clnica de la Universidad de Ulm, Aleman
ia) en La formulacin formal del foco en la psicoterapia (1995) ha realizado un reco
rrido por diferentes autores que desde Alexander y French, con su formu lacin de co
nflicto nuclear, han abordado la focalizacin como conflicto nuclear neurtico (Wallers
tein y Robbins, 1956), proble ma capital (Mann y Goldmann, 1982)tema de conflicto d
e relacin (Luborsky, 1977). Destacan que en esta tarea coexisten y se alternan en
el terapeuta un estado funcional para la obtencin de mxima informacin (la atencin par
ejamente flotante) y la organizacin de 98

la informacin obtenida segn el puento de vista preponderante en cada caso (el foca
lizar)". El foco aparece como un centro de gravedad temtico, como un campo problemti
co centrai del paciente, campo a trabajar como variaciones de un tema bsico.
Desde un punto de vista fenomenolgico descriptivo se equipara el foco al cuadro s
intomtico actual. En este caso la formulacin est estable cida aun nivel de sntoma y d
e comportamiento, el cual de todos modos es preconsciente. En una concepcin metap
sicolgica, la focalizacin se da segn premisas abstractas de la teora que se emplea e
n cada caso, por cierto a gran distancia de la vivencia concreta del paciente. L
os resultados de la investigacin en Psicoterapia, sobre todo los de aquellos trab
ajos que tratan la conformacin de la relacin teraputi ca, abogan por el contrario, p
orque el foco sea conceptualizado de manera tal que tambin el paciente pueda vive
nciarlo como una actividad comn entre l y su terapeuta.
(En este aspecto coinciden con las primeras puntualizaciones de Alexander la form
ulacin de la interpretacin focal de ser puesta en conexin con la problemtica que ha
sido motivo de la consulta, debe ser mostrada esa relacin, de lo contrario el pac
iente quedar desorientado y se perder el hilo del proceso, o se perder el pacien te).
En esta direccin Kachele cita tambin la tarea de focalizacin propuesta por Lachaue
r (1992) que considera dos partes: en primer lugar la denominacin y la descripcin
del problema principal del paciente, luego una hiptesis psicodinmica sobre los mot
ivos ocultos inconscientes de aquel problema principal. Este autor propone con fo
rmar una oracin focalizadora que sea dicha en primera persona. Un ejemplo dice: t
engo miedo de comprometerme porque temo que, de todos modos, nuevamente, nada se
r suficiente, y que se impon drn mi furia destructiva y mi ofensa humillante, las q
ue no creo poder contener. Destacamos en el estudio de Kachele y colaboradores el
informe sobre 29 sesiones de psicoterapia focal con un estudiante de 22 aos, en
el que indagan, siguiendo a Luborsky, el tema central del conflicto relacional. Il
ustran el empleo de las narraciones del paciente sobre episodios de su vida para
identificar sus pautas bsicas de conflicto relacional. Conviene recordar que la
publicacin originaria de Alexan der y French contiene numerosas ilustraciones clnic
as de esta modalidad del trabajo tcnico y de la comprensin psicopatolgica. Menciona
remos asimismo los trabajos de Denise Defey, Jorge Rivera, Juan Hebert Elizalde
y Pedro Menndez incluidos en las publicaciones de gora (1992,1995 y 2001) en los q
ue se ahondan y especifican criterios de planificacin, modalidades de intervencio
nes 99

focalizadoras, abordajes de crisis, criterios temporales en estas modalidades tcn

icas.
Referencias bibliogrficas
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AJros P&id,s 1965
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H., Kachele, H., Teora y Prctica del Psicoanlisis, Barcelona, Herder, 1989.

capitulo 7
LA RELACIN DE TRABAJO
Esta modalidad del vnculo propio de las psicoterapias es antes que nada el estilo
de una relacin que la experiencia misma de vivirla ha ido gestando. Es a partir
de experimentarla plenamente en la prctica clnica que se puede intentar conceptual
izarla. Puede empe zarse a definirla desde su carcter de situacin de comunicacin cer
cana en estilo a la relacin interpersonal cotidiana: dos (o ms) interlocutores sos
tienen un dilogo con ritmo, gestos, posturas, mmica verbal habituales, comparten u
na tarea en una relacin igualitaria, aunque sus roles son distintos; uno de ellos
es experto sobre cierto nivel de la problemtica humana, el otro aporta los eleme
ntos de testigo directo de esa problemtica singular (si bien sus resistencias le
traban el conocimiento de algunos aspectos de su situacin, otros los conoce plena
mente, lo cual le asigna otro tipo de autoridad igualmente jerrquica). El funcion
amiento de esta relacin depender de varias condicio nes del paciente (tipo de probl
emtica, momento vital, nivel cultural, estructura caracterolgica, insercin grupal).
Pero depende tambin, y para varios autores en un grado mayor, de las actitudes d
el terapeuta, de su capacidad para realizar aportes especficos al vncu lo (1). Nos
interesa en especial precisar cules pueden ser los ingredientes de la oferta del te
rapeuta, capaces de suscitar en el paciente respuestas complementarias para el e
ficaz desarrollo de la relacin de trabajo. Podremos abordar esa oferta en dos pas
os sucesivos: caracterizar primero ciertos rasgos generales de la conduc ta tcnica
del terapeuta; discutir luego los reajustes de su conducta en funcin de las nece
sidades propias de cada terapia, que obligan a personificar el aporte.
101

1. Los rasgos generales de la formacion del terapeuta. Un conjunto de rasgos per

mite aproximarse a cierto perfil del rol del
terapeuta en psicoterapia:

1. Contacto emptico manifiesto. El terapeuta ofrece evidencias no ambiguas de que

es capaz de comprender lo que el paciente expresa, y de comprender adems desde l
a perspectiva del paciente (que puede no ser la nica posible, ni la ms certera, pe
ro es la base desde la cual podr en todo caso partir hacia otra, dado que el cami
no a transitar juntos, hacia esa otra perspectiva, requerir acuerdos sobre el pun
to de partida). La empatia del terapeuta se hace manifiesta por gestos de escuch
ar atentamente, de seguir los giros dramticos del relato en contacto con las emoc
iones que despiertan, de asentimiento, que indican que el relato puede continuar
, de facilitacin de la comunicacin Qs..., comprendo..., entonces?...). 2. Calidez.
apeuta evidencia en sus gestos y tonos de voz que la persona que est tratando no
le es indiferente. Que en cuanto ser humano siente por l un afecto de fondo, disc
reto, no invasor, pero palpable. Su discrecin permite no interferir por el afecto
la emergen cia de una hostilidad transferencial mayor de cierto umbral, as como e
vita una excesiva erotizacin del vnculo que podra llegar a inter ferir la relacin de
trabajo. La calidez contiene ciertas dimensiones del amor (ternura, solidaridad,
simpata por la condicin humana) que -toda experienci a pedaggica lo prueba- funcio
na como estmulo irremplazabe en la motivacin para la tarea. Estas dimensiones de la
oferta del terapeuta ejercen influencias dinmicas de importancia en el proceso t
eraputico que sern discutidas en relacin con los cambios que se verifican en el pro
ceso. 3 .Espontaneidad. Mediante la cual el terapeuta contribuye a crear un clim
a de libertad, creatividad, permisividad. Tiene todo el carc ter de un mensaje del
terapeuta1 que invita al paciente a aflojarse, a que exprese mejor lo que en l a
contece, a que encuentre l tambin gestos personales que puedan trasmitir fielmente
la inmensa capa cidad de variacin, de salto, de fluctuacin de perspectivas de las
situaciones vividas. Una parte del proceso en psicoterapias consiste
1 Puede pensarse que al adoptar el terapeuta conductas no ambiguas induce en el
paciente respuestas orientadas. Efectivamente, se trata de estmulos que el terape
u ta introduce en el campo frente a los cuales las respuestas del paciente pueden
resultar concordantes o discordantes, es decir, deben leerse sobre el fondo de
aquellos estmulos. Metodolgicamente no hay posibilidad de crear un campo no contam
inado por el terapeuta. Si ste adopta conductas ambiguas, o distantes, introduce
simple mente otros estmulos, no la neutralidad de una supuesta pantalla en blanco.

en la ligazon progresiva , cada vez mas incluida, entre sensibilidad y expresivi

dad. La espontaneidad del terapeuta es el modelo ofrecido

de esa ntima ligazn, un modelo corporal, postural, gestual, tonal, que habla de al
guien capaz de imaginar, de rer, de jugar, y tambin de sufrir, sin barreras forzad
as. 4 .Iniciativa. El terapeuta desempea un rol activo, estimulante de la tarea y
de las capacidades del paciente aplicables a la tarea. Con esa funcin interroga,
orintala bsqueda, solicita detalles, constru ye modelos, propone al paciente que l
os ponga a prueba, hace balances, traza perspectivas, va mucho ms all de la interpr
etacin de un material. No queda demasiado tiempo quieto ni silencioso en funcin de
que la ndole docente de la tarea le otorga un liderazgo. ste puede llevarlo a ser l
quien inicie una sesin (para introducir impresiones elaboradas en el intervalo,
o aclaraciones que estaban pendientes). Lo que significa concebir la tarea como
obra de equipo cuya direccin, intensidad, ritmos, es asunto de ambos en todo mome
nto. El desempeo de este rol activo contiene una moderada vivacidad corporal. En
el juego de su rol activo, el terapeuta interrumpe, por ejemplo, ai paciente par
a preguntarle: Cmo ve usted esto hasta aqu?, Qu le sugiere?, y espera una respuesta
de dar l su imagen de la situacin. Con la respuesta del paciente tiene ya dos mat
eriales de inters (el relato inicial y la interpretacin del paciente); a su vez la
pregunta acta para el paciente como estimulante, para una puesta a prueba de sus
capacidades y escotomas; induce un tipo peculiar de ejercitacin en la autoevalua
cin. El mismo estilo podr expresarse en la indagacin activa por el terapeuta, al co
menzar una sesin, si hubo desde la ltima entrevista ocurrencias, objeciones o ampl
iacio nes de la perspectiva entonces trazada. Ese inters del terapeuta trasmite a
su vez la motivacin para rescatar ese trabajo de los intervalos, habitualmente si
lenciosos. Despus de ofrecer una inter pretacin, el terapeuta indaga tambin inmediat
a y activamente: Cmo le resulta esta manera de ver su problema, usted lo puede ver
tambin as?, Me parece que algo de lo que le dije no le convenci. Cmo lo entiende usted
Tal sondeo opera como solicitacin constante a la actividad del paciente, a la vez
que como un modelo activo. Es la iniciativa del terapeuta una constante activad
ora de las capacidades yoicas del paciente, tarea fundamental de la relacin de tr
abajo. 5.Actitud docente. El terapeuta asume un rol docente, enmarca su activida
d en una definida concepcin pedaggica de la relacin de trabajo y moviliza en ella t
odos sus recursos didcticos destinados a facilitar los aprendizajes, que constitu
yen parte esencial del proceso teraputico. Aplica entonces ciertos principios ped
aggicos generales 103

rasar todo logro mi arsenal didctico i de su mtodo de para ahondar la ida uno de es
tos
importancia a la jo sobre la misma i tarea jerarquizajo, lo que significa Ejempl
os: Fjese antes- a trabajar aparecieron estos :ia, y hoy pudimos 5 ver porque nos
cho ms que hace creo que si sigue ntirse tan perdido evistas se impone rcha del pr
oceso, comprender qu >r otro, han ido a ltima poca. Si ctiva nueva de los primera fa
se de su d pueda serenara metido, aclarar isted se ubica con ada momento de nir l
os objetivos a id vaya logrando yor capacidad de tivos tcticos: En > que en su vid
a ha [ue la mujer de su ejor cmo se fue est en la base de Usted crea hasta lismo, que
estaba inte trabada. Esta

semana pudo, pura sorpresa suya, y bastante. Seria til revisar ahora qu quera decir
en usted esa conviccin fatalista de que no lo podra hacer; por otro lado, es impo
rtante que insista en esto que logr hacer, que no se pare all. Esta vez usted pudo e
xigir a su padre un tiempo para hablar de los problemas comunes y consigui que lo
escuchara. Es importante porque este dilogo es algo nuevo y parti de un cambio de
actitud suya. A partir de aqu sera til que usted se observe, a ver cunto mantiene e
sta nueva actitud, de darse su lugar, y en qu momento puede surgir la tendencia a
la relacin anterior. Es posible diferenciar estas intervenciones de reforzamiento
de logros de las que estrictamente pueden definirse como apoyo. Si bien en estas
intervenciones se expresa la aprobacin del terapeuta, el nfasis est puesto en la di
reccin del movimiento realizado y sus consecuencias. El cotejo del antes y ahora
apunta a objetivar ese movimiento y contiene latentes nuevos insights. Las inter
venciones de apoyo, en cambio, no apuntan a reforzar el crecimiento; ms vale cont
ienen a la parte que no crece de la persona, la que est detenida por carencia de
recursos autnomos, y quedan ms en el plano del acto en s mismo, no apuntan primordi
almente a nuevos insights. - d) Claridad del mtodo expositivo. El terapeuta traba
ja atento a dar a sus intervenciones formas, modos de construccin, y palabras que
faciliten su comprensin por el paciente. Ejemplo: Usted, segn su relato, le dijo a
ella muchas cosas, algunas constructivas, otras al aparecer bastante destructiv
as. Luego registr las constructivas, las junt y les llam mi actitud positiva hacia e
lla. Ella, segn su relato, le dijo a usted varias cosas, algunas destructivas, otra
s constructivas. Registr ms las destructivas y las llama la actitud negativa de ell
a hacia m. La pregunta es sta: habr en cada uno un predominio distinto dentro de esa m
ezcla, o habr parcialidad en el registro suyo? Una intervencin as, desplegada, desli
nda una serie de planos de anlisis del episodio, subraya en las secuencias probab
les mecanismos de transformacin de los hechos. La diferencia es signi ficativa en
relacin con lo que podra darse como una interpretacin sinttica del tipo: Usted se atr
ibuye la buena actitud, y proyecta a ella todo lo destructivo que haba en los dos.
Otra intervencin aclaratoria, en la que el terapeuta se anticipa, es de tipo: Me
pareci, mientras le iba diciendo todo esto, que usted en un momento se perda. Veam
os qu es lo que me entendi, y le aclaro el resto. - e) Exposicin abierta de su mtodo
de pensamiento. Esto significa que el terapeuta se preocupa por colocar su maner
a de razonar, sus inferencias y los datos de los que parte para hacerlas, al alc
ance del paciente. Ya que lo que importa para el paciente no son meramente sus r
esultados, sino el modo de procesar la informacin. Esto permite 105

III |. 11. lilil' i lili l| Mil I II | ti l|{l i- til Vi III lilil I' 1*1 III*' I t
illo (ll< I I llllUjl, V l' <lll
tambin la posibilidad de cuestionarlo. Esto puede llevur a que el terapeuta formu
le una interpretacin e inmediatamente pregunte: Sabe por qu pienso esto?... cuando u
sted dijo empec a trabajar no lo dijo en tono coherente con la buena noticia, de fe
stejo, y entonces pens si no habr en usted.... Este tipo de exposiciones tiene una
eficacia didctica particular y hacen en el fondo a una actitud ideolgica con respe
cto al carcter de la relacin teraputica, punto que ser discutido en el captulo 15 (pr
oblemtica ideolgica de las psicoterapias). f) Utilizacin de todo recurso facilitado
r del proceso de investiga cin y comprensin de la problemtica. El terapeuta funciona
abierto a enriquecer su mtodo de trabajo con cuanto recurso ofrezca un valor didc
tico para ilustrar y objetivar aspectos del paciente o de la situacin. No restrin
ge necesariamente el intercambio a la comuni cacin verbal, abriendo la tarea a los
aportes de dibujos (propios o del paciente), fotografas, poemas, escritos person
ales, objetos (tallas o piezas de cermica, por ejemplo), tareas concretas realiza
das en sesin, grabacin de sesiones y luego reescuchadas. Cada uno de estos recurso
s puede revelar facetas que el intercambio verbal a veces no destaca lo suficien
te, y otras decididamente oscurece. Su incorpo racin al proceso, la calidad y opor
tunidad de la inclusin, depende de iniciativas del paciente y tambin de la capacid
ad del terapeuta. Los esquemas pueden funcionar como instrumento habitual de su
trabajo. Su valor didctico llega a veces a ser enorme. La existencia de ncleos enq
uistados, la contradiccin entre tendencias regresivas y progresivas, la superposi
cin y confusin de identidad propias de los vnculos simbiticos, son aspectos suscepti
bles de representacin grfica fecunda. El trabajo posterior del paciente sobre el e
squema puede resultar altamente enriquecedor. La experiencia de ver y comen tar e
n sesin fotografas familiares suele resultar reveladora y fuerte mente movilizadora
, ya que fotografas que el paciente daba por conocidas aparecen en sesin bajo una p
tica nueva, imprevisible. Otro aspecto sumamente rico de ampliacin de recursos co
nsiste en trabajar con la tarea-problema. A menudo se encuentran en psicoterapia
pacientes con dificultades persistentes, y resistentes al cambio, en la realiza
cin de tareas clave vocacionales-profesionales. La comunicacin verbal sobre esas d
ificultades resulta entonces confusa, en virtud de que los mismos problemas que
obstaculizan la tarea interfieren la percepcin del paciente de los modos, secuenc
ias y zonas de emergencia de las dificultades. Siempre que la ndole de la tarea l
o permita (y en ciertos casos ser siempre que la posibilidad de desplazamiento de
l terapeuta lo permita), resulta una notable
106

apertura convertir la tarea-problema en objeto de observacin direc ta en sesin y de

elaboraciones, asociaciones, replanteos inmediatos, a partir de cada segmento d
e la tarea realizada. En una de estas experiencias durante el tratamiento de un
arquitecto fue posible localizar por primera vez el momento de la tarea de proye
ctar en que aparecan los obstculos. Era posible seguir paso a paso el acontecer em
ocional y corporal que acompaaba cada fase de la tarea. Los obstculos se fueron re
solviendo progresivamente. Dudo de que hubieran podido salvarse de habernos rest
ringido a una indagacin verbal. Podra pensarse que por otro lado, el problema bsico
hubiera surgido igual; no se descarta, pero creo que a un plazo mucho ms largo,
y el traslado de lo elaborado al rea del trabajo no hubiera estado an asegurado; a
dems hay que tener en cuenta la distincin entre conflicto bsico y conflicto derivad
o; a la sobredetermin acin de este ltimo concurren problemas especficos de la tarea
-problema. En la psicoterapia de otro paciente el objeto de muchas sesiones fue
su dificultad en la ejecucin de un instrumento musical al que consagraba todos su
s esfuerzos y expectativas vocacionales. Pudimos observar problemas en su mtodo d
e estudio, se hacan visibles sus conflictos con ciertos pasajes de la obra, ansie
dades claustrofbicas ante el avance de la partitura, reacciones depresivas ante e
rrores mnimos. Desde su ms fuerte expresin en el rea vocacional se hicieron ms ntidos
aspectos caracterolgicos relacionados con el narcisismo y la omnipotencia, con un
poder de impactante evidencia. El empleo elgrabador es otro de los grandes recur
sos didcticos. Volver a escuchar una sesin es para el paciente y para el terapeuta
experiencia reveladora de aspectos que originalmente, por el ritmo, clima, tens
iones de la sesin, no han podido registrarse ms que en pequea proporcin. Uno de mis
pacientes, Ernesto, de quien habl en la discusin sobre foco, slo pudo por primera v
ez escuchando en su casa una sesin reconocer a fondo sus dificultades para el dilo
go, su tendencia a interrumpirme, a escuchar apenas la mitad de mis intervencion
es. El impacto fue importante y facilit una apertura. 6. Inclusin del terapeuta co
mo persona real. A travs de las actitudes que caracterizamos como empatia, calide
z, espontanei dad, iniciativa, se ponen enjuego rasgos de la persona del terapeut
a. En psicoterapias, la presencia personal del terapeuta no acta como un agregado
perturbador del campo teraputico, sino como parte nuclear del instrumental tcnico
. Los matices de esta inclusin, la manera en que se regulan cada uno de estos asp
ectos personales, vara notablemente segn cada situacin teraputica, porque las necesi
dades de esa inclusin estn dictadas por una constelacin de variables que definen el
mundo individual de cada paciente, el 107

momento particular de cada grupo, de cada sesin. El rol del terapeuta se ejerce n
o slo por lo que permite al paciente ver de su mundo, sino por el papel que desem
pea en ese mundo. Rol real del terapeuta cuya influencia en el paciente pasar sin
duda por la lectura personal que l haga de aquellos comportamientos concre tos, reco
dificados desde el mundo de significaciones del paciente, pero efectuada a parti
r de ese polo objetivo dado por conductas especficas del terapeuta puestas en el
vnculo. El rol del terapeuta no es slo objetivador para el paciente, sino tambin re
ctificador. Si tradicionalmente se defini a la psicoterapia verbal como trata mient
o mediante la palabra en el marco de una relacin humana, el particular reconocimie
nto del papel rectificador jugado por el comportamiento vincular del terapeuta n
os conduce a reformular aquella definicin: tratamiento mediante la palabra y una e
spec fica relacin humana, mutuamente potenciadas. El carcter espe cfico que debe asumi
en cada situacin la relacin teraputica ser discutido en el prximo punto en trminos de
personificacin de la relacin de trabajo. Tarachow ha subrayado la importancia del r
ol real del terapeuta con especial nfasis: De hecho la realidad del terapeuta es u
n factor que mantiene en marcha el tratamiento. La relacin real conduce a una ide
ntificacin que provee tambin la motivacin para el trabajo... ver al terapeuta como
realmente es ayuda al paciente a corregir sus distorsiones transferenciales (2).
El aspecto de identificacin aqu mencionado podr verse en el nivel de identificacion
es infantiles (proyeccin, dependencia, idealizacio nes), pero tambin en un nivel ms
adulto de identificacin con funciones y cualidades de su rol real. El papel terapu
tico que desempea la personificacin del tera peuta crea una abierta compatibilidad
con la existencia de vnculos con el paciente en otros roles, fuera de la situacin
de tratamiento. Tal vez con la excepcin de una relacin primaria, de intenso compro
miso afectivo, otros encuentros entre paciente y terapeuta, en otros con textos,
pueden enriquecer el proceso, por su valor movilizador y revelador de facetas oc
ultas del vnculo. Tal vez el aporte de estas experiencias, a menudo imprevisible,
provenga de su ruptura con la estereotipia de un contexto nico, de roles fijos,
a los cuales pueden paciente y terapeuta acomodar insensiblemente sus mecanismos
de control inmovilizador. Si se considera el conjunto de las conductas del tera
peuta que definen su potencial de aportes a la relacin de trabajo puede diferenci
arse netamente este vnculo teraputico de la llamada relacin analtica (anonimato, ambig
dad, virtualidad, control de los afectos, asimetra del dilogo, inmovilidad corpora
l, iniciativa delegada al paciente). 108

Si se repara en el nivel de generalidad en que se formulan los rasgos del terape

uta que juegan en la relacin de trabajo, podr cuestionrsela aplicabilidad de este c
onjunto de actitudes, el derecho a proponerlo as como constituyente de un a tcnica.
Efectivamente, es necesario ir ms all de su formulacin general para que tcnica deje
de ser la tcnica (universal, abstracta) y pase a ser la cristali zacin en acto, total
mente singular, de un fondo de recursos, de un conjunto de posibilidades que cad
a relacin bipersonal tiene que realizar selectivamente, mordiendo plenamente en n
ecesidades pro pias de cada momento del proceso. Podemos definir como flexibili da
d la capacidad del terapeuta de actualizar, de aquel conjunto de sus posibilidad
es, la constelacin adecuada al momento de cada proceso.
2. Personificacin de la relacin de trabajo. Fundamentos dinmicos de la flexibilidad
Entendemos la flexibilidad del terapeuta como el ajuste y adecuacin de sus actit
udes y recursos tcnicos a necesidades muy particulares de cada persona en tratami
ento. Desde el primer contacto, el paciente da indicios del tipo de relacin que n
ecesita; a menudo se trata de indicios sutiles, de un pedido no consciente. Pode
r dar respuesta a esa demanda depende de una peculiar capacidad del terapeuta, h
echa de sensibilidad para registrar aquellos indicios, y flexibilidad para selec
cionar sus instrumentos en funcin de la estructura de aquella demanda. La intuicin
del terapeuta se mide por su capacidad de ajuste automtico a la demanda. Las nec
esidades del paciente esta rn referidas a una cantidad de funciones que debe cumpl
ir el vnculo, necesidades de gratificacin (a menudo compensatorias), necesidades d
e rectificacin con respecto a vnculos primarios (en especial parentales); estas ne
cesidades aludirn a aspectos tales como cercana-distancia afectiva, intimidad-resp
eto de lmites, fre cuencia del contacto, monto y tipo de suministros del terapeuta
(darrecibir [informacin u objetos], intervenir-dejar hacer, guiar-acompaar, recib
ir-devolver, proteger-autonomizar, estimular-prescindir, afectivizar-neutralizar
). Estas necesidades propondrn un clima especial de comunicacin dado por la combin
acin del conjunto de parmetros. Exigirn la instalacin de una estructura personificad
a, particularizada, del vnculo terapeuta-paciente. Esta diversidad de propuestas
que realiza el paciente (a travs de su estilo comunicacional, ms que mediante cont
enidos del relato) puede encontrar su significacin dinmica general en la siguiente
hiptesis: el paciente 109

viene a la terapia a construir un vnculo adecuado a la etapa de desarrollo en la

que ciertos obstculos entorpecieron su ulterior crecimiento (3). Es posible agreg
ar a esta hiptesis que adems de vnculo adecua do a una etapa del desarrollo, la dema
nda es de ciertas cualidades peculiares del vnculo, que no debe reforzar temores
sino disiparlos (miedos a dominacin, invasin, castigo) y suplir carencias, no pro l
ongarlas (de afectividad, continencia, discriminacin). Si hay nece sidades a satis
facer por el vnculo teraputico, que dependen de una etapa del desarrollo cuyo cump
limiento est pendiente, ser la marcha en la satisfaccin y modificacin de esas necesi
dades la que vaya dictando tareas primordiales, estos requeridos para cada fase
d este proceso evolutivo iniciado. La flexibilidad del terapeuta reside entonces
en su disponibilidad de un amplio espectro de respuestas que permita al paciente
organizar su campo, ir desplegan do sus necesidades segn secuencias enteramente p
articulares. El vnculo propuesto podr entonces desenvolver en el tiempo sus exigen
cias con un curso relativamente autnomo. Pienso en Cristina, una paciente de 31 ao
s, con dificultades en varias reas de realizacin vital y depresin ligada a esas dif
iculta des, con importantes carencias en su infancia por ausencia de su padre y s
evera enfermedad caracterolgica de su madre. Inici su tratamiento proponiendo un vn
culo en el que el terapeuta ejerciera una activa continencia, fuera gua y fuente
de abundantes suminis tros (sugerencias, opiniones, consejos). Como terapeuta yo
no enten da inicialmente que la satisfaccin de esa demanda pudiera facilitar un pro
ceso evolutivo; esto me llev a intentar disuadirla de estas exigencias, proponindo
le arreglarse con mis interpretaciones. Le estaba proponiendo sin saberlo un sal
to evolutivo; las debilidades yoicas inherentes a la etapa de desarrollo no cump
lida, y tal vez la buena intuicin de la paciente sobre lo que necesitaba satisfac
er en esa etapa para pod er crecer, le hicieron actuar con suficiente energa como
para no entnir en mi propuesta y convencerme de que sigui ramos la de ella. No cl
aramente convencido de que ese fuera un camino til, pero a falta de otro viable t
rabaj con ella segn la estructura de vnculo contenida en su demanda inicial. Luego
de tres aos de una psicoterapia de dos sesiones semanales pude comprobar el pasaj
e a otra etapa de desarrollo, en la cual la paciente dej de requerirme en el rol
inicial y adquiri una progresiva autonoma; en esta fase el estilo comunicacional d
e la paciente m e proponajugar un rol acompaante, ms como supervisor de sus propias
elaboraciones, y consultante en ocasiones ms espordicas. Estos cambios fueron par
alelos con nuevas realizaciones vitales. Puedo ver ahora que la 110

estrategia de la paciente era adecuada, que mis suministros iniciales no provoca

ron una adiccin (con detencin del proceso en una relacin de dependencia oral) sino
que fueron seguramente factores clave para el cumplimiento de una etapa y la ult
erior maduracin. Es factible pensar que, por el contrario, la negativa del terape
uta a ofrecer aquellos suministros, de mantenerse, hubiera consolidado la fijacin
al nivel oral-dependiente. En Esteban, un paciente de 22 aos, el estilo de su co
municacin de entrada traa la propuesta que en Cristina fue recin necesidad de vnculo
de la segunda fase. No haba en su infancia las situaciones de carencia de Cristi
na. Sus dificultades comenzaron en la pubertad y se acentuaron con el avance de
la adolescencia (conflictos en la relacin familiar, inestabilidad de pareja, ince
rtidumbre vocacional). Lo que Esteban requiere es un terapeuta afectuoso pero di
screto, que le permita ensayar su autonoma, que no lo retenga demasiado cerca (ba
ja frecuencia de sesiones), que le permita a l construir primero sus interpretaci
ones, jugando el terapeuta un rol verificador. Se detectan elementos de rivalida
d en la transferencia, pero hay que mirar qu no es transferencia, adems. En la rel
acin con su padre, ste tambin.rivaliza con l, se opone a que nazca. Lo que el pacien
te viene a encontrar es un terapeuta que acte un rol diferencial, que lo acompae e
n lugar de obstruirlo en su crecimiento. Tambin en Cristina mi presencia en un ro
l paternal instalaba la diferenciacinrectificacin de la experiencia de padre ausen
te. En ambos pacientes hay una propuesta que condensa necesidades en una estruct
ura nueva de vnculo transferencial-diferencial. La estrategia implcita de la deman
da es la de repetir-diferenciando para dejar de repetir. La necesidad de adecuar
se a la dialctica de esta estrategia, que requiere del vnculo funciones muy especfi
cas, es la que fundamenta dinmicamente la flexibilidad tcnica del terapeuta.2 La p
ersonificacin del vnculo en la relacin de trabajo debe entenderse entonces en sus d
os vertientes: adecuacin del vnculo a necesidades especficas de cada paciente, y pu
esta en juego de capacidades y actitudes reales del terapeuta al servicio del pr
oceso. Se apunta a terminar con las disociaciones tradicionales entre la tcnica por
un lado y las influencias de la personalidad del terapeu ta, por el otro; aqu la in
clusin selectiva de rasgos personales del terapeuta es parte de la tcnica. Un equi
po de la clnica Menninger (4)
2 Otro aspecto complementario en cuanto a exigencias de flexibilidad del terapeu
ta, viene dado por la necesidad de que ste adece su rol y tipo de intervenciones s
egn la particular movilidad y oscilaciones propias de las capacidades yoicas del
paciente, aspecto que se discute en el captulo siguiente.

evalu exhaustivamente la problemtica de una paciente depresiva de 40 aos y discuti l

a estrategia psicoteraputica. En su depresin culminaban muchos aos de una pareja co
nflictiva, con una separa cin reciente, y de un prolongado estancamiento en su cre
atividad. Dado que su marido haba sido un personaje fro, castrador, desvalo rizante
de los intereses artsticos de la paciente, se propuso al terapeuta que fuera clid
o, que le estimulara sus intereses y le evidenciara confianza en sus capacidades
(que la evaluacin mostra ba existan latentes en ella). Era la indicacin estratgica q
ue para cumplirse exiga el compromiso personal del terapeuta. ste pudo asumirlo. A
los dos aos los resultados eran muy positivos, y se consider que la oferta del te
rapeuta fue decisiva. En el proceso teraputico se van entretejiendo entonces dos
tareas. Una, la que se concentra en la activacin yoica del trabajo en un foco (y
que encuentra sus logros ms fcilmente registrables en el esclareci miento y el insi
ght). Otra, la realizacin de un vnculo en el cual simblicamente se proveen gratific
aciones y estmulos rectificadores de ciertas condiciones vinculares del desarroll
o, que actuaron preci samente como obstculos para un mejor crecimiento previo del
potencial yoico. Esta segunda tarea suele ser menos percibida (por estar an menos
conceptualizada en cuanto a todos los dinamismos que en ella operan). Acta en la
prctica teraputica corriente ms silenciosamente, mientras la atencin de ambos parti
cipantes tiende a concentrarse en el esclarecimiento de la problemtica focalizada
. Pero hay que verla en toda su importancia, ya que es la realizacin simblica que
se va operando a travs de ese vnculo real, personifi cado, la que provee el sustent
o dinmico para el proceso de activacin yoica en la elaboracin del foco, y para toda
otra serie de cambios que se encadenan en el proceso teraputico.
Bibliografa
1. Truax, Charles y otros, Therapist Empathy, Genuineness and Warmth and Patient
Therapeutic Outcome, J. Consult. Psychol., vol. 30,395491, 1966. 2. Tarachov, Sid
ney, Introduccin a la psicoterapia, Centro Editor de Amrica Latina, Buenos Aires,
1969. 3. Chassell, Josph, The Growth Facilitating Experience in Psychotherapy, Int
. J. Psychoanal. Psychother., 1, pp. 78-102, 1972. 4. Sargent, Helen y otros, Pr
ediction in Psychotherapy Research. A Method for the Transformation ofClinical J
udgements into Testable Hypothesis, Nueva York, Int. Univ. Press., 1968.
112

Capitulo 8
LAS FUNCIONES YOICAS EN EL PROCESO TERAPUTICO
El estudio de las funciones yoicas constituye un captulo importante, tanto para u
na comprensin dinmica de la conducta como para entender los mecanismos de accin de
las influencias correctoras sobre esa conducta. Tambin lo es por razones de efica
cia teraputica, ya que se ha destacado con pleno derecho que el xito o el fracaso
de una psicoterapia depende de la evolucin adecuada o el descuido de los recursos
yoicos del paciente (12). Sin embargo, tanto en investi gaciones empricas como en
teora, en elaboracin epistemolgica (incluyendo una revisin ideolgica de las categoras
con que se lo ha pensado) como en cuanto a claridad de su manejo clnico, resulta
hasta ahora insuficientemente ahondado. Cabe preguntar por qu una psicologa del yo,
si cada corte transversal de la conducta muestra, vista desde el modelo estruct
ural psicoanaltico, rasgos de influencia de los tres sistemas (yo, supery, ello).
Dentro del desarrollo de la teora psicodinmica de la conducta, el subrayado de las
funciones yoicas tuvo una fuerza reactiva, dado que constituan la zona menos ate
ndida por una elaboracin terica rigurosa (5). Adems porque en un primer perodo de la
conceptualizacin freudiana tales funciones eran vistas como ms pasivas, subordina
das a las de los otros dos sistemas, careciendo de una autonoma que la experienci
a clnica fue revelando luego hasta presionar su reconocimiento. Hay adems otras ra
zones para el nfasis en el yo. Como sistema de funciones aparece dotado de una mo
vilidad mayor que la de los otros dos, su plasticidad potencial contrasta con la
inercia asignada al supery y al ello. Esa movilidad permite dar cuenta de fenmeno
s empricamente constatables, de modificaciones en el comportamien to del sujeto qu
e ocurren a ritmos ms rpidos que los esperables 113

desde uuna prespectiva que atienda primeramente a la inercia de los otros compon
entes de la estructura. el enfoque ypico recorta entonces aspectos dotados de un
a particular plasticidad y permeabilidad a influencias de cambio mltiples, presta
ndo as una base para la comprensin de la accin teraputica, a breves y medianos lapso
s, de una diversidad de recursos correctores. Por otra parte, en cuanto muchas c
|e las funciones yoicas regulan el contacto con las condicio nes de realidad y el
ajust a las mismas, el yo aparece como zona punte de especial inters pra todo enfoq
ue diagnstico, pronstico y teraputico que aspire a rebasar los marcos de una ptica i
ndividual concentrada en el mundo interno.1 En este aspecto la profundizacin en el
papel del yo y sus intercambios con la realidad lleva consigo un movimiento inev
itable de replanteo ideolgico. Con toda esta importancia de las zonas relevadas e
n el enfoque yoico corresponde preguntarse cules son los determinantes sociocultu
rales que obstaculizan un desarrollo ms riguroso de este enfoque. No parece casua
l, sino ms vale responder a inhibiciones represivas y a distorsiones de una capa
intelectual, la falta de una indagacin ms profunda de las conexiones con la realid
ad y sus dinamismos, tratndose precisamente de un rea de autonoma potencial del ind
ividuo (6). La evidencia del dficit est en que todo terapeuta de orientacin social
e institucional sabe que trabaj a con el yo del paciente, pero esta nocin funcion
a en estado precientfico: difcilmente podr explicar en qu consiste reforzar el yo, c
ules son los caminos y mecanismos ntimos de ese reforzamiento. Hablamos al comienz
o de precariedad en la elaboracin epistemo lgica de este enfoque. Para constatarla
basta revisar los listados tradicionales de las funciones yoicas. Hartmann era e
xplcito: nadie ha realizado un listado completo de las funciones yoicas, lo cual
perfila ya la curiosa situacin de una corriente que no termina de delimitar su ob
jeto. Adems, las clasificaciones de esas funciones han mezclado niveles, superpon
iendo continuamente las categoras em pleadas. Esta, se nos ocurre, es una de las r
azones para entender la ambigedad en que quedan los intentos de explicar, en base
a esta psicologa del yo, los cambios y el modo en que operan para producir los la
s diferentes intervenciones teraputicas. Trabajar por ello en ciertas distincione
s conceptuales se nos presenta como tarea prelimi nar al intento, por cierto impr
escindible, de comprender los cambios yoicos en el proceso teraputico.
1 Esta ltima, cuanto ms unilateralmente atenta al mundo interno, y descuidada de l
as condiciones de realidad total en las que existe el sujeto con su mundo intern
o, ms impregnada de idealismo.
114

Luego de cotejar lecturas con experiencias clinicas y de ahondar reflexiones y d

iscusiones sobre el tema,1' una do nucstras conclusio nes es que cualquier listad
o deber mantener distinciones entre la funcin propiamente dicha (percepcin, planifi
cacin, coordinacin), los efectos del ejercicio de esas funciones (control de impul
sos, adecuacin realista, integracin) y las cualidades asignables a esas funciones
en base a sus rendimientos objetivos, verificables segn la calidad de aquellos ef
ectos (autonoma versus interferencias por el compromiso con el conflicto, fuerza
versus debilidad, plasticidad versus rigidez, cohesin del conjunto versus dispers
in, amplitud versus restriccin, organizacin jerrquica y cohesin del conjunto).3 Sobre
la base de estas distinciones pasaremos ahora a revisar varios aspectos de este
conjunto de funciones.
1. Funciones yoicas Este concepto abarca un conjunto en el cual es necesario por
las razones precedentes hacer diferenciaciones jerrquicas en tres rde nes de funci
ones. A. Funciones yoicas bsicas, dirigidas al mundo exterior, a los otros y a as
pectos de s mismo: percepcin, atencin, memoria, pensamien to, anticipacin (planificac
in o programacin de la accin), explora cin (actividades de tanteo y rodeo), ejecucin,
control (regulacin) y coordinacin de la accin. Estas funciones aparecen dotadas de
un cierto potencial de autonoma primaria (6) (actan con eficacia dentro de un cier
to margen de condiciones, a pesar de la accin contraria de fuerzas que tienden a
lo largo del desarrollo y en cada corte transversal del comportamiento, a debili
tarlas o interferiras). Este potencial de accin libre de conflictos es relativo, rev
ersible, mvil en cuanto a su amplitud, pero constatable en base a la capacidad de
ajuste de la conducta evaluada en sus matices ms finos (plasticidad, correccin po
r retroalimentaciones).
2 Hemos discutido exhaustivamente las funciones del yo en un grupo de estudios a
mi cargo (1971-72) integrado por las psiclogas Licenciadas Eva Cozzetti, Nilda G
uerschman, Celia Mauri, Julia Redondo, Edith Vivona e Ins Youkowsky. Varios de lo
s criterios postulados en este captulo son resultado de esa tarea de elaboracin gr
upal. 3 La ausencia de tales distinciones hace que listados como los de Bellak (
2), asentados a su vez en los de Hartmann, resulten confusos: no se pueden coloc
ar en un mismo nivel (lo que va implcito en enunciarlos unos a continuacin de otro
s) control de impulsos, pensamiento y sentido de realidad, ya que son a menudo facetas
de un solo acto unitario de comportamiento basado en la regulacin yoica.

B. Funciones defensivas, dirigidas a neutralizar ansiedades mediante diversas mo

dalidades de manejo de conflictos creados entre condi ciones de realidad, impulso
s y prohibiciones. Estas funciones defen sivas (disociacin, negacin, evitaciones) n
o pueden colocarse al lado de las que hemos llamado bsicas, ya que son funciones
de otro orden, actan simultneamente con aqullas, las cabalgan y por ello, a menudo,
las interfieren en sus otros fines de ajuste. La represin acta no slo sobre afecto
s e impulsos, sino a la vez, y en base a afectar percepciones, recuerdos, pensam
ientos y ejecuciones motoras. A su vez aquellas funciones bsicas, su fuerza y dis
ponibilidad constitu cionales influyen sobre la configuracin del repertorio defens
ivo. Hartmann (5) destaca as este interjuego:
Hasta ahora hemos tratado en psicoanlisis principalmente con la intervencin del co
nflicto en su desarrollo (se refiere a los factores autnomos^., pero es de consid
erable inters no slo para la psicologa del desarrollo sino igualmente para los prob
lemas clnicos, estudiar tambin la influencia inversa, es decir la influencia que l
a inteligencia de determinado nio, su equipo motor y perceptivo, sus dotes especi
a les y el desarrollo que todos estos factores tienen en el tiempo, en la intensi
dad y en el modo de expresin de esos conflictos. /
Las relaciones entre aquellas funciones bsicas (dotadas de autono ma primaria) y la
s defensivas se nos presentan como las de dos subsistemas de distinto nivel, enr
aizados, que intercambian influen cias (tal intercambio explicara, por ejemplo, qu
e el ejercicio de una actividad -terapia ocupacional- logre por el reforzamiento
de las funciones perceptivas, de la planificacin y ejecucin motora, contri buir a
modificaciones en la fuerza y nivel de las defensas, hecho que la clnica verifica
con frecuencia). C. Funciones integradoras, sintticas u organizadoras. Se trata
de funciones de tercer orden, es decir que constituyen un estrato funcional supe
rpuesto jerrquicamente a los anteriores. Permiten mantener, en el seno de una eno
rme variedad de conductas, una cohesin, una organizacin, un predominio de los sine
rgismos sobre los antagonismos funcionales. La fuerza de estas funciones integra
doras se pone a prueba particularmente cuando frente a cambios en la situacin deb
e el sujeto reorganizar sus relaciones con el mundo, a travs de una movilizacin se
lectiva de nuevas funciones de adaptacin. Se revelan asimismo en la posibilidad d
e coordinar metas racionalmente elegidas con otras necesidades arraigadas en la zo
na irracional de los impulsos. La sntesis consiste, por ejemplo,
116

en articular eficazmente el contacto con el propio deseo y el control racional s

obre las condiciones reales de satisfaccin del deseo. Algunas de estas funciones
de sntesis pueden, entiendo, vincular se con lo que desde un enfoque existencial s
e ha llamado (Sartre) (11) tendencia constante del sujeto a una totalizacin de s mi
smo, a realizar la unidad en la multiplicidad de determinaciones que lo constitu
yen. Tal coincidencia es visible cuando desde el enfoque psicoanaltico se las menc
iona como actividades de completamiento, de cierre gestltico de s (10). Estas funcio
nes operan constantemente tendiendo a un centramiento de la persona. Conectarse
con este nivel del funcionamiento yoico significa colocarse, el terapeuta, en la
perspectiva que puede lograrse desde adentro de este esfuerzo de centramiento y
recentramiento personal constante (en lucha contra todo lo que tiende a disocia
r y a desorganizar). Es atender a la presencia ms o menos exitosa, pero constante
, de un proyecto de totalizacin de s mismo, en funcin del cual una de las perspecti
vas, entre otras varias, necesariamente debe ser la de las sntesis (aspectos que
aparecen diluidos en ciertos desarrollos corrientes, centrados en una bsqueda analt
ica que hipertrofia los momentos de fragmentacin, el estudio por partes, del sujet
o). La presencia de estas funciones de sntesis se expresa tambin en un nivel de in
tencionalidad, en el cual se busca establecer conexiones eficientes entre el pen
samiento racional y otras zonas de la experien cia. El trabajo en psicoterapia di
rigido a reforzar funciones yoicas debe partir de respetar los efectos exitosos
de estas funciones (ejem plo: hacer explcitos los logros objetivantes del pensamie
nto mani fiesto en sus mensajes intencionales) as como sealar sus fracasos y explor
ar los motivos de esos fracasos. Esto significa un terapeuta atento a un doble f
rente constante: el de los mensajes latentes y el de los mensajes manifiestos e in
tencionales del paciente, de los cuales hacer caso omiso sera desconocer toda un r
ea de rendimientos yoicos.4
4 Este punto requiere ser subrayado frente a los equvocos que suscitan ciertas re
glas tcnicas del psicoanlisis kleiniano, donde sobre la premisa de que todo acontec
imiento en el campo debe ser al mismo tiempo otra cosa (Baranger), se pasa al mtod
o de hacer el analista caso omiso del mensaje intencional del paciente, captando
en cambio otro distinto (9). Esto es totalmente antagnico con la atencin que las ps
icoterapias deben prestar, entre otros niveles, al del rendimiento yoico. Por la
simplificacin que se propone en aquella regla, de las relaciones entre mensaje i
ntencional y mensaje latente, es dudoso adems que la misma tenga validez incluso
en el trabajo psicoanaltico.
117

2. Los efectos de las funciones yoicas Son tal vez mejor identificados que aquel
los varios niveles de funcio nes en su compleja interrelacin. Comprenden: adaptacin
a la realidad, sentido y prueba de realidad, control de impulsos, regula cin home
osttica del nivel de ansiedad, mayor tolerancia a la ansiedad y a la frustracin co
n capacidad de demora, productividad, capacidad sublimatoria, integracin y cohere
ncia de una diversidad de facetas de la persona. Uno de los puntos de mayor cont
roversia ideolgica reside en la nocin de adaptacin a la realidad, nocin por cierto c
lave en los criterios habituales de normalidad y curacin. En las psicoterapias de
los Estados Unidos funciona como ideal terapu tico, en nuestro medio para muchos
terapeutas como una especie de logro mnimo y cuestionable en sus contenidos de su
misin social. Una distincin de Hartmann es aqu oportuna: lo que propone diferenciar
entr estado de adaptacin (como meta alcanzable en la que se aspirara a detenerse)
y proceso de adaptacinque comprende una puesta en tensin activa de aquel amplio re
pertorio de recursos del sujeto, la que es por cierto condicin necesaria para tod
o intento de relacin dinmica y crtica con la realidad. A cul de estos modos de adapt
acin se dirija el proceso teraputico depender en cierta medida tanto de la ideologa
del paciente como de la ideologa del terapeuta. Depender adems de la concreta inser
cin social de ambos y del margen de recuperacin impuesto por las condiciones gener
ales, estructurales y represivas del sistema social. La distincin de Hartmann pue
de ser ahondada si diferenciamos subniveles en los fenmenos de adaptacin: hay una ada
ptabilidad dada por la eficiencia potencial de ciertas funciones yoicas necesaria
s para el manejo de toda la realidad (incluso para el manejo que tienda a modifi
carl a); hay otra adaptacin referible a la posibilidad de aj ust interaccicnal en pe
queos grupos (y stos pueden ser la familia o grupos de trabajo orientados en direc
ciones ideolgicas diversas); por ltimo, hay una adaptacin consistente en aceptarlas
condiciones sociales globales vigentes, de manera pasiva. Toda discusin sobre ada
ptacin y cambio en psicoterapias debiera contar con estas distin ciones.
3. Algunas cualidades de las funciones yoicas a) Autonoma. Esta cualidad fue refe
rida por Hartmann a la posibilidad de cierto funcionamiento yoico no interferido
por el compromiso de sus funciones en el manejo de los conflictos (rea del 118

yo libre de conflictos). Esta posibilidad de relativa autonoma debi remarcarse para

rescatar el yo de un primitivo modelo estructural en el cual sus funciones eran
servidoras de otras fuerzas intervinientes en los conflictos (ello, supery, mund
o exterior). Tal autonoma se verifica por el ajuste logrado en determinadas conduct
as adaptativas a pesar de la existencia de conflictos y de una organizacin defens
iva montada sobre estos conflictos. Cuando el resto del rendi miento yoico est int
erferido por el desarrollo de esa organizacin defensiva, la conducta adquiere, en
cambio, otros matices que la caracterizan: restriccin perceptual o imaginativa,
limitaciones en la creatividad, rigidez en el desarrollo de una conducta, limita
ciones en el registro de retroalimentaciones correctoras. No obstante, las relac
iones entre defensa y ajuste adaptativo no siempre son antag nicas: el alivio de l
a ansiedad logrado por defensas eficientes puede ser condicin facilitadora para e
l empleo de otras capacidades yoicas en el manejo de otros aspectos de la realid
ad. La adaptacin normal resulta tambin del eficiente juego de defensas tiles. Hartm
ann ha propuesto por ello distinguir relaciones antagnicas y relaciones de cooper
acin entre diferentes funciones yoicas. b) La fuerza de cada una de las funciones
, y de su conjunto, se verifica por la eficiencia adaptativa que logran cotejada
con el monto de exigencias a las que estn sometidas. Se revelan, por ejemplo, en
la medida en que un sujeto colocado en una situacin traumtica, aguda, imprevista,
consigue mantener actuantes sus recursos adaptativos oponiendo una contrafuerza
neutralizadora de las presiones internas y externas desorganizadoras o paraliza
ntes. c) La plasticidad se pone de manifiesto segn la capacidad de reajuste del r
epertorio de funciones ante variaciones producidas en la calidad y el monto de l
as exigencias que debe enfrentar el indivi duo. Liberman (9) ha caracterizado la
plasticidad de las funciones yoicas en base a estas posibilidades del sujeto:
... un Yo idealmente plstico tiene que poseer; 1) la capacidad de disociarse, obs
ervar sin participar y as percibir totalidades con los detalles distinguibles den
tro de dichas totalidades (percepcin micros cpica: el Yo se achica y el objeto se a
granda); 2) la capacidad de acercar la funcin perceptual al objeto y ver un detal
le haciendo abstraccin de la totalidad, pero sin confundir la parte con el todo;
3) la capacidad de captar los deseos propios y llevarlos a la accin en tanto exis
te la posibilidad de satisfacer dicha necesidad y para ello tomar una decisin lue
go de haber calibrado el equilibrio entre necesidad y posibilidad; 4) la capacid
ad de adaptarse a las circunstancias, al tipo
119

de vnculo, ya sea en el sentido vertical (abuelos, padres, hijos)o en el sentido

horizontal (grados de intimidad); la capacidad de utilizar el pensamiento como a
ccin de ensayo, y tambin capacidad para estar solo; 5) la capacidad de tener un mo
nto de ansiedad til preparatoria para llevar a cabo una accin, una vez establecido
el vnculo, tomada la decisin y observadas las circunstancias, todo lo cual permit
e tener: 6) las ptimas posibilidades para enviar un mensaje en el cual la accin, l
a idea y la expresin del afecto se combinen adecuadamente.
Ntese que cada uno de estos seis grupos de funciones propuestos por Liberman comp
rende a la vez varias de las que hemos llamado funciones yoicas bsicas. Esta agru
pacin en pautas complejas se aproxima mejor a lo que es empricamente el funcionami
ento yoico. No obstante parece til no anular ese otro nivel de anlisis donde se re
conocen ciertos aspectos ms elementales de este funcionamiento, dado por el recor
te tradicional de funciones simples, ya que permite reconocer en lanteraccin terapu
tica estmulos capaces de actuar especficamente sobre algunos de estos aspectos ms e
lementales (percibir, recordar, planificar). Desde luego, si este nivel de anlisi
s se conserva tiene que estar ya a salvo de todo atomismo o elementarismo, de ni
nguna manera como alternativa al reconocimiento de aquellas organizaciones ms com
plejas de funciones. A esta altura es oportuno destacar la necesidad de un pasaj
e. Aun en el perfilamiento de pautas complejas de funcionamiento yoico, el enfoq
ue se mantiene en una psicologa individual, se trata de un sujeto y se caracteriz
a la eficacia de sus funciones. Pero la mirada sobre el yo debe ser ampliada par
a reconocer que en la interaccin social los otros, los grupos con sus dinamismos,
coparticipan en el curso y resultados de este procesamiento yoico en direccione
s muy diversas, ya para facilitarlo, ya para entorpecerlo o distorsionarlo. Un c
laro ejemplo lo constituyen los fenmenos grupales que ha investigado Laing en fam
ilias, cuyas reglas y reglas de reglas actan ii)terfi riendo los rendimientos yoi
cos. Este aspecto merece ser subra yado, porque ensancha el contexto de valuacin d
el yo.
4. Influencias ambientales sobre las funciones yoicas Hartmann ha sealado la inte
rvencin en el desarrollo de las funcio nes yoicas de tres grupos de factores: la i
ntensidad de los impulsos, la dotacin gentica y las influencias ambientales (que t
ambin hay que entender como codeterminantes de la intensidad de los impul sos). El
grupo familiar aparece jugando un rol primordial en la evolucin de estas funcion
es: la riqueza o pobreza perceptiva, imagi 120

nativa, cognitiva, la existencia de un rea libre de conflictos, La plasticidad de

l repertorio defensivo, son siempre coproducciones (individuo-grupo las van gest
ando en sus vnculos). El papel del grupo tiene que ser tambin reconocido en el fun
cionamiento actual de estas funciones. Entonces se comprueba que hay situaciones
grupales o institucionales yo-reforzadoras y otras en cambio yodebilitantes (ac
tuando en base a climas, reglas, y reglas sobre la modificabilidad de aquellas r
eglas). Todo grupo que ataque las capacidades yoicas de alguno de sus miembros,
no las reafirme ni estimule, y subraye sus limitaciones o errores, as como le nie
gue su posibilidad de replantear sus reglas de funcionamiento ser clara mente yo-d
ebilitante. Si se revisan con este enfoque historiales clnicos, habitualmente cen
trados en el recorte del yo individual, se comprueba que el interjuego de agente
s grupales y sociales yodebilitantes tiene un papel relevante en las situaciones
de enferme dad individual. Es tambin desde esta perspectiva que puede comprenders
e el mecanismo de la accin teraputica de muchos recursos ambientales (grupos ocupa
cionales, de discusin, de recreacin, organizacin comunitaria de la vida institucion
al). Cada uno de ellos instala (por oposicin a los grupos e instituciones patgenas
) contextos de verifi cacin reforzadores del yo individual y grupal mediante apoyo
de los rendimientos positivos, ecuanimidad regulada por el colectivo en la disc
usin de los fracasos, y acceso del grupo a la discusin sobre las reglas que lo rig
en. Del mismo modo, en las intervenciones sobre el grupo familiar, un aspecto im
portante de la accin correctora se ejerce en la direccin de llevar al grupo de un
nivel inicial de arbitrariedad en el manejo de las capacidades yoicas de sus mie
mbros (es decir, con omisiones o distorsiones en la evaluacin de esas capacidades
) a otro nivel de mayor objetividad en sus evaluaciones (pasaje de un contexto y
o-debilitante a otro reforzador del yo). La posibilidad de producir tal desplaza
miento pasa por el develamiento de sus reglas. Y metarreglas, disfrazadas de int
eraccin natural y de simple juicio sobre hechos. Con este enfoque puede resultar escl
arecedor analizar, como lo entrevieron Freud y Hartmann hace ya varias dcadas, in
stituciones ms amplias que el grupo familiar (hospitales, escuelas, partidos) y f
enmenos del sistema social global (el control de la informacin, el sistema de prop
aganda o el aparato represivo, por ejemplo) desde el rol que cada uno de ellos j
uega al servicio de reforzar o debilitar el funcionamiento yoico de los indivi du
os. El estudio de los antipsiquiatras dedicado a las instituciones de internacin
es un buen ejemplo de esta direccin. Con esta amplia cin del marco terico (ligada a
un movimiento de replanteo ideol 121

gico sobro las categoras que recortan psicolgicamente al individuo) ya no se trata

de evaluar funciones yoicas del individuo simplemente, sino de indagar principa
lmente la relacin entre esas funciones y un conjunto de condiciones de realidad q
ue inundan al sujeto penetran do sus rendimientos.
5. Activacin de las funciones yoicas en el proceso teraputico Podemos pensar en la
situacin teraputica como la instalacin de un contexto de verificacin para aquel con
junto de funciones yoicas. Tambin como un contexto de estimulacin para estas funci
ones: ya el contrato inicial lo que hace es concertar una tarea nueva (indagar,
comprender, objetivar una problemtica) cuya simple apertura fun ciona como incitac
in original para el ejercicio de aquellas funciones. A la vez que la relacin terapu
tica provee un contexto de proteccin y gratificacin emocional que alivia ansiedade
s profundas lo sufi ciente como para liberar cierto potencial de activacin yoica,
es decir, coloca a estas funciones en estado de mejor disponibilidad. Con estas
condiciones de base, cada sesin, en cada uno de sus momentos, opera como activado
ra o movilizadora del conjunto de las funciones yoicas. Tomemos un fragmento de
sesin, una comunicacin del paciente al terapeuta:
P: Yo aquella vez haba estado flojo: cuando mi padre me dijo tenes que estar en la
reunin de familia, para no discutir, le dije que s. Esta vez, cuando se venan las fi
estas, pens de entrada si me viene con lo de la reunin familiar le voy a decir que
vaya l, que a m no me interesa; y qued esperando, pero esta vez no me lo dijo.
Este breve prrafo, concertado alrededor de la tarea propuesta por la relacin terapu
tica, contiene un recordar con detalles, una aten cin concentrada en ese recuerdo
y en la tarea actual, que indaga relacin del paciente con su padre, asentada en l
a discriminacin yootro; contiene una secuencia (conducta-reflexin-autocrtica-planif
icacin de otra conducta alternativa), cuya evocacin en sesin es reforzadora a su ve
z de las funciones contenidas en aquella se cuencia. A continuacin veamos el rol j
ugado por dos intervenciones del terapeuta:
T: Usted qu piensa? Por qu su padre esta vez, en que usted estaba prevenido, no se lo
habr dicho?...
122

P No me doy biun cuenta, porque l no camin con respecto a las fiestas... T: Puede habe
r notado en usted una actitud diferente, algo que usted haya trasmitido sin pala
bras?
Son precisamente aspectos salientes de la tarea en psicoterapia: percibir totali
dades, captar detalles, evaluar necesidades y posibili dades. Estas intervencione
s proveen nueva informacin (una deci sin interna puede ser captada por el otro sin
palabras), estimulan una evaluacin retrospectiva de la propia conducta ante el ot
ro, proponiendo ampliar el registro de los propios mensajes gestuales y postural
es, un ensayo de percibirse desde el otro, y una bsqueda asociativa de otros dato
s que puedan aportar a la hiptesis sugerida por el terapeuta). Este fragmento tom
ado al azar puede ser visto as, en otro nivel que el de los contenidos esclarecid
os, como la puesta en juego de una activa movilizacin yoica. El terapeuta funcion
a como instructor gua, esto es, como agente portador de estmulos, modelos, refuerz
os y mtodos correctores para el desarrollo de estas funciones. A la vez, los hech
os vividos fuera de sesin, vistos por un observador enriquecido con la ptica sumin
istrada por la tarea de la sesin, actan tambin como estimuladores y reforzadores de
todas las funciones activadas en sesin: percepcin, memoria, atencin, imagi nacin, re
flexin objetivante, planificacin. La constante discrimina cin entre condiciones de r
ealidad y las distorsiones creadas por otra realidad (mundo interno) es una de l
as tareas reforzadoras del yo a lo largo de todo el proceso, ya que consolida un
yo ms finamente observador de la experiencia. Ntese tambin que muchos de los eslab
ones del procesamiento yoico destacado por Liberman (que antes citamos) son prec
isamente aspectos salientes de la tarea en psicoterapia: percibir totalidades, c
aptar detalles, evaluar necesida des y posibilidades, etc. La duracin del proceso
teraputico puede influir en el grado de reforzamiento logrado: en terapias breves
es probable que el refuerzo yoico tenga un alcance sectorial, en otras ms prolon
gadas podr ser ms extendido. En sntesis, puede entenderse que las funciones yoicas
se refuer zan en psicoterapias mediante la creacin de un contexto de gratifi cacin,
alivio de ansiedad, estimulacin y verificacin (situacin teraputica) que las solicita
activamente y las consolida a travs de su ejercicio guiado (proceso teraputico).
El terapeuta con su propia actividad provee adems al paciente un modelo yoico de
identifica cin. En la relacin de trabajo se constata por otra parte la existencia d
e un interjuego entre las funciones yoicas del paciente y las del terapeuta: ent
re ambas hay una constante cooperacin, a la vez que
123

se instala una relacin do complom<*ntnrii(litd, qu' rri'uln lala tualmente de manera

utomtica. Este aspecto del vnculo terapu tico resulta particularmente interesante pa
ra indagar ciertas leyes que rigen la relacin de trabaj o paciente-terapeuta (ser
discutido en el prrafo siguiente). Un punto esencial para una teora del proceso en
psicoterapia reside en el problema del origen y tipo de cambios yoicos que pued
en lograrse por aquel proceso. La conceptualizacin de estos cambios ha debido des
arrollarse frente al concepto de rea del yo comprometida con el conflicto (es dec
ir, sometida a las vicisitudes y dinamismos de las relaciones intersistmicas (ell
o-supery-yo)y sus contradicciones frente a la realidad) . En primer lugar se dest
aca entonces que el reforzamiento en la eficacia de los rendimientos yoicos se o
pera por el desarrollo (activacin y consolidacin por la prueba de su eficacia) de
un conjunto de recursos llegados al tratamiento en estado de disponibilidad, que
pueden caracterizarse como propios de un rea del yo relativamente libre de confli
ctos, capaz de cierto crecimiento autnomo (6 ). Por otra parte, hay que agregar el
fortalecimiento de funciones yoicas que llegan comprometidas con el conflicto y
logran una liberacin parcial del mismo, en funcin de parciales resolucio nes del c
onflicto (1 ), o modificacin del mismo debida a variaciones en las fuerzas interv
inientes (por ejemplo, por cambios en las condicio nes grupales que lo exacerbaba
n). Se postula, por otra parte, con fundamentos en todo un conjunto de observaci
ones de psicologa evolutiva, una relacin de reforzamiento mutuo entre autoestima y
experiencias de eficacia yoica (13). (Estos dinamismos de potencia cin de efectos
se tratan ms detalladamente en el captulo 9.) Aun en pacientes afectados de una p
atologa severa, el margen de recuperabilidad funcional del yo resulta clnicamente
detectable.
3
A menudo el enfoque teraputico utilizado en una psicoterapia es el deseo de forta
lecer diversas funciones yoicas. Por ejemplo, con un . * paciente fronterizo, la
finalidad de una interpretacin no sera tanto lograr un insight como proporcionar
un marco a partir del cual pueda el paciente organizar una serie de fenmenos. Es
un esfuerzo por fortalecer la funcin integradora, sinttica, al proporcionar un and
a miaje que le permita al paciente organizar muchos de sus sentimien tos, afectos,
pensamientos (Zetzel) (1).
Para que esta lnea teraputica sea efectiva, debe contarse, aun en este paciente af
ectado por una importante debilidad yoica, con un
5 rea cuya modificacin se interpreta tradicionalmente dentro de una teora del cambi
o mediante el proceso psicoanaltico.
124

monto de capacidad autoorganizativa en estado de disponibilidad pese a la existe

ncia de conflictos profundos no resueltos. Estas exigencias refuerzan la idea de
que existen importantes energas yoicas no slo relativamente libres de conflicto, si
no independien tes de los otros sistemas (13). Con frecuencia el reforzamiento de
l yo se asimila al concepto de trabajo con las partes sanas del paciente. Este ltim
o concepto es ms amplio: comprende el conjunto de funciones yoicas potencialmente
rescatables a pesar del conflicto, y tambin aspectos motivacionales y vocacional
es de nivel ms maduro. Tal vez toda psicoterapia deba tener en cuenta las partes s
anas del paciente. Slo entonces podr propor cionar una imagen ecunime de ese paciente
, atenta a sus lados enfermos, regresivos, tanto como a sus capacidades y logros
, no slo en el afuera sino tambin dentro de cada sesin. Esta ecuanimidad se expresa
r en que el terapeuta seale la emergencia de ansiedades y defensas arcaicas en el
vnculo transferencial, por ejemplo, y a la vez el acto de crecimiento que puede s
er a menudo la premisa silenciosa de esa capacidad de vuelco en la transferencia
. Se trata de captar en toda su magnitud la constante dialctica salud-enfermedad.
Slo con una comprensin muy profunda de esa dialctica es posible preguntar a un pac
iente psictico en plena regresin si todo va bien y respetar por sana su respuesta de a
utoevalucin, en la que solicita no ser interfe rido en ese movimiento de bsqueda de
s mismo (1 1 ). 6. Un aspecto del proceso en psicoterapias: la complementariedad
entre funciones yoicas del paciente y funciones yoicas del terapeuta Hasta aqu h
emos considerado en especial lo que va ocurriendo con las funciones yoicas del p
aciente en el proceso teraputico. Cabe a la vez notar que paralelamente al proces
o supone una movilizacin y consolidacin progresiva de las funciones yoicas del ter
apeuta. Esta movilizacin yoica del terapeuta es selectiva y parece desplegarse, s
egn materiales clnicos que hemos venido estudiando, segn leyes de complementariedad
con el perfil del funcionamiento yoico del paciente, dado por funciones debilit
adas y funciones conservadas en grado diverso. Habitualmente, de modo espontneo,
por un ajuste implcito de equipo que comporte una tarea, el terapeuta se apoya en
las funciones yoicas mejor conservadas del paciente y le suministra, como prstamo
temporario, aquellas que en l estn menos desarro lladas o momentneamente inhibidas.
Es probable que muchas intervenciones intuitivas del terapeuta respondan a esta
necesidad

de ajuste estetico modelado sobre el perfil yoico expresado en el comportamiento

total del paciente.
En una de las psicoterapias que hemos estudiado, el terapeuta se encontr con un p
aciente de 26 aos, obrero que cursaba estudios tcnicos, aquejado de una fuerte inh
ibicin fbica generalizada, que le acarreaba una depresin secundaria. En la ltima poca
no poda trabajar ni estudiar. Mientras se iniciaba una fase diagnstica, el terape
uta pens que haba que comenzar a movilizar al paciente, sacarlo del bloqueo total
con que llegaba. Le propuso al paciente que mientras estaba en su casa, dibujara
. Se le ocurri que el dibujo era la tarea ms viable inmediatamente, no saba por qu.
El psicodiagnstico l inform despus que dentro de una extendida inhibicin de funciones
yoicas, las que tenan relacin con grficos (Wechsler) eran as ms conservadas. En otro
de los materiales estudiados, el terapeuta mantiene una primera entrevista con
una paciente de 20 aos. El motivo de su consulta es muy vago, y el estado de la p
aciente es oscilante, entre momentos de gran ansiedad persecutoria y confusional
, en los que anuncia que va a interrumpir la entrevista, como asustada por algo,
y otros de calma, en los que puede dar algunos datos sobre su enfermedad. Las i
ntervenciones del terapeuta pueden verse en el registro de la entrevista siguien
do fielmente las oscilaciones de la paciente: reaseguradoras (ansiolticas) en mom
entos de intensa ansiedad, indagadoras (ansigenas) en los perodos de fugaz calma;
discriminadoras (con cierto estilo obsesivo indispensable) en los momentos de ma
yor confusin, e interpretadoras (proponiendo co nexiones nuevas, juntando elemento
s) en las fases en que la capaci dad de discriminacin de la paciente pareca recuper
arse. Los men sajes del paciente y terapeuta cobran aqu claramente relieves comple
mentarios. Consideremos desde esta perspectiva la siguiente secuencia (pri mer pa
r de intervenciones de una sesin que se discute ms detalla damente en el captulo 1 1
).
6 Pensamos no slo en una complementariedad jugada en los mensajes verbales, sino
tambin en el intercambio de mensajes corporales (es decir en una respuesta tambin
gestual y postural especfica del terapeuta frente a los mensajes gestuales y post
urales del paciente, en los que se expresan determinados niveles de activacin per
ceptiva, atencin, discriminacin, integracin). Esta complementariedad corporal est in
clusive sugerida en estudios neurovegetativos de la interaccin en sesin. El regist
ro en una sesin de psicoterapia de las frecuencias cardacas de paciente y terapeut
a, mostr que a partir del minuto 15 la del paciente descenda progresiva mente y la
del terapeuta iba proporcionalmente aumentando. En once momentos de la sesin se p
rodujeron variaciones opuestas, coincidentes en el mismo minuto: si la frecuenci
a del paciente bajaba, suba la del terapeuta y viceversa (12).
126

p: Me siento muy violento. El otro dia mi chico se peleaba con un amiguito

por un juguete. Trat de quo se dejaran de pelear, quo cada uno se arreglara con u
n chiche. No hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot, me levant, fui y
romp el juguete. Despus pens que era una barbaridad, que poda haberlos parado de otr
o modo. Y me acord que yo de chico reaccionaba as con lo que no me sala: un da romp u
n auto que tena porque no lo poda arreglar. T: Creo que convendra pensar, para entend
er algo de esta violencia suya, cul podra ser actualmente el arreglo que no sale. D
etengmonos en el pensamiento que ha operado el terapeuta. Qu razones tiene para in
troducir all una pregunta, con todo lo que sta tiene de exigencia al paciente: l de
be interpretar esa violencia, detectando ahora un arreglo que no sale. La viabil
idad de este tipo de intervencin surge de un procesamiento de indicadores present
e en
la comunicacin inicial del paciente, reveladores de un nivel de capacidades yoica
s eficientes: iniciativa para comenzar la tarea, nivel de ansiedad til, mensajes
corporales que hablan de funciones de integracin y control conservadas, precisin d
el relato, funciones perceptivas y mnsicas eficientes, capacidad de abstraer y ge
nerali zar contenida en sus asociaciones. El terapeuta ha tomado estos indicadore
s (procesndolos de modo no consciente) para apoyarse en estas funciones eficiente
s y solicitar su aplicacin ala profundizacin del problema. Es interesante la secue
ncia inmediata. El paciente no responde al interrogante planteado por el terapeu
ta, se limita a agregar otro episodio de violencia. El terapeuta seala inmediatam
ente su evita cin de la pregunta y la reformula. Cabe entender as la secuencia: el
terapeuta registra el fracaso del yo adaptativo, cuya tarea era esclarecer la vi
olencia (presumiblemente interferido por el yo defen sivo, que moviliza la evitac
in de la tarea) y asume el terapeuta la tarea (puesta en juego de su yo adaptativ
o) de volver al problema inicial. Lo que hace es solicitar el esfuerzo del yo ad
aptativo del paciente, que dio anteriormente muestra de fuerza potencial. Con el
estmulo del terapeuta, el paciente retoma efectivamente la tarea. La sesin avanza
contando con un nivel adecuado de rendi mientos yoicos del paciente. Cuando ms ad
elante surgen por un lado un sueo de pesca y luego una frase, en la que llama hace
r una galleta a una confusin de fechas con una amiga, el terapeuta hace simplement
e un sealamiento de estas conexiones: deja al paciente la tarea de indagar mejor
el sentido de esa coincidencia, en base a que hay indicadores de que el paciente
puede trabajar con su yo. Puede contrastarse este momento del proceso teraputico
con los comienzos del tratamiento en los que la angustia del paciente era lo su
ficiente127

mente intensa como para interferir sus rendimientos yoicos. En esta primera etap
a, el terapeuta asuma un rol ms esclarecedor a su cargo, y en algunos momentos un
rol directivo, dados los indicadores de dficit en la funcin yoica del paciente, qu
e no estaba en aquel momento en condiciones de asumir ciertas tareas. Planteada
la interaccin teraputica en trminos de un ajuste selectivo de complementariedad en
las funciones yoicas del pa ciente y terapeuta, se hace claro el fundamento de qu
e el terapeu ta opere tcnicamente con un rol flexible: frente a esa movilidad de l
as demandas yoicas no es posible pretender como teraputica una conducta que se fi
je en un rol (interpretar siempre o dirigir siempre). El inters de esta hiptesis a
cerca de la interaccin complementa ria en sesin estriba, a nuestro juicio, en que p
ermite evaluar en base a indicadores objetivos la marcha del proceso y el ajuste
de la tcnica empleada. Entre otros criterios (como los que pueden aludir a conte
nidos y reas de la problemtica tomada en sus relaciones con el foco teraputico, por
ejemplo) podr ser considerada acertada la intervencin del terapeuta en la medida
en que se modele sobre el nivel de posibilidades yoicas evidenciado por el pacie
nte en sus mensajes ms recientes. Correlativamente, la apertura que provee este d
esarrollo es la de permitir comprender la racionalidad de un vasto repertorio de
operaciones que el terapeuta realiza habitualmente de modo intuiti vo. De este m
odo se proporcionan nuevos parmetros para la inves tigacin microscpica del curso que
empricamente va logrando el proceso en estas psicoterapias
Referencias bibliogrficas
1. Adler, Garma, Gumbel y otros, Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia, Re
v. de Psicoanlisis, tomo XXV111, 1, pp. 50-72, 1971. 2. Bellak, Leopoldo y Small,
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nivel inconsciente de las funciones yoicas, su intervencin en el conflicto y en
el proceso teraputico, en Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalticas,
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Mxico, Pax, 1961. 6. Hartmann, Heinz, Ensayos sobre la psicologa del yo, Mxico, Fo
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128

7. Laing, Ronald, Metanoia: algunas experiencias en el Kingsley Hall de Londres, R

ev. Arg. de Psicologa, tomo II, 6, 1970. 8. Laing, Ronald, El cuestionamiento de
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1972.
9. Liberaran, David,Lingstica, interaccin comunicativa y proceso psicoanaltico, tomo
I, Buenos Aires, Galerna, 1970. 10.Paz, Jos R.,Psicopatologa. Sus fundamentos dinmi
cos, Buenos Aires, Nueva Visin, 1973. 11. Sartre, Jean-Paul, Crtica de la razn dialc
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I, pp. 25-49, 1971. 13. White, Robert, El yo y la realidad en la teora psicoanalti
ca, Buenos Aires, Paids, 1973.
129

Capitulo 9 DINAMISMOS Y NIVELES DEL CAMBIO EN PSICOTERAPIAS

En captulos anteriores se han caracterizado ciertos ejes organizado res del proces
o de cambios que se desarrollan en una psicoterapia. En ese proceso se movilizan
influencias y efectos de cambio diversos y variables. Tal vez debamos pensar pa
ra las psicoterapias, ms que en un proceso unitario, en un conjunto de procesos q
ue se van entrete jiendo en un marco establecido por aquellos ejes (foco, relacin
de trabajo, activaciones yoicas). Otro aspecto a destacar acerca de los cambios
que producen las psicoterapias es el de la heterogeneidad de las zonas de cambio
, ya que los mismos pueden operarse de modo simultneo o sucesivo sobre aspectos i
ntrapersonales, interpersonales o situacionales. En la medida en que el objeto d
e las psicoterapias no es el individuo tomado aisladamente, sino inserto en grup
os y en situaciones concretas, se hace evidente la diversidad y heterogeneidad d
e las influencias de cambio que se ponen enjuego y de sus efectos. Por ello todo
intento de conceptualizar los cambios en psicoterapias deber partir de esta plur
alidad de zonas y niveles de la accin teraputica.
1. Influencias y dinamismos de cambio en psicoterapias Hemos discutido en captulo
s anteriores el papel de la relacin de trabajo personificada y sus dinamismos de
influencias, as como el rol desempeado por el fortalecimiento de las funciones yoi
cas. Slo tendr sentido aqu retomar algunos de esos dinamismos de la accin teraputica
para subrayar, en primer lugar, los modos en que concen tran y entrecruzan sus in
fluencias, y luego proponer modelos de encadenamiento y potenciacin de esas influ
encias. 131 ___________________________ _______

Se destac el papel de la relacin de trabajo personificada como experiencia emocion

al correctiva en la que se concentran dinamis mos transferenciales (proyeccin en l
a figura del terapeuta de objetos internos persecutorios -rol del supery, por eje
mplo-, as como de objetos protectores, reparatorios) y diferenciales (rectificacin
de rasgos negativos vinculados a las imagos parentales, alivio de la persecucin
del supery por la conducta efectivamente permisiva y comprensiva del terapeuta) e
n buena medida originales, propios de una relacin sin precedentes (un dilogo prolo
ngado, abierto y veraz con un experto que gua en la concentracin de atencin y en el
ensayo de mtodos de indagacin sobre s mismo). En experiencias grupales e instituci
onales se agregan influencias semejantes de muchos otros nuevos vnculos. Un agent
e dinmico importante acta en la continencia ofrecida por el vnculo teraputico. Por e
lla se reactivan naturalmente los elementos de ma relacin infantil de dependencia
(reaseguramien to, sostn, recuperacin de la autoestima a partir del inters clido del
terapeuta). Los fenmenos de proyeccin-depositacin, inheren tes a esta relacin, propor
cionan con frecuencia un alivio en el monto inicial de ansiedad, que interferira
una mejor disponibilidad del repertorio de funciones yoicas. La necesidad de est
e vnculo depen diente inicial puede modificarse, una vez recuperado ese potencial
de funciones yoicas. La posibilidad de una regresin ms profunda que tienda a croni
ficar la dependencia encuentra sus lmites en la psicoterapia por la constante pre
sencia de las condiciones de realidad del vnculo, incluida una ms frecuente refere
ncia a sus lmites temporales. El inters del vnculo centrado en la persona, el respe
to y la receptividad del terapeuta para su ms libre expresin conjugan influencias
reaseguradoras de autoestima. Tal fortalecimiento afec tivo, con sus componentes
de alivio y gratificacin, es un hecho primordial en la dinmica del proceso teraputi
co, sobre el que apoyan aperturas (con la ansiedad y el dolor de las mismas) y s
e refuerza la motivacin para seguir enfrentando la incertidumbre de lo desconocid
o. El reaseguramiento afectivo es esencial para llevar la ansiedad a un nivel til
y para facilitar el crecimiento de funciones yoicas autnomas. Un aspecto de grat
ificacin emocional importante es el producido en la experiencia de ser comprendid
o por el terapeuta, en la actitud de ste que va al encuentro de lo ms personal e nt
imo
1
1 Desde este punto de vista, una psicoterapia prolongada debiera siempre trabaja
r con contratos por lapsos relativamente breves sometidos a balances y recontrat
os. De este modo pueden evitarse los riesgos de la ambigedad temporal.
132

del paciente, de zonas no slo desconocidas sino solitarias, necesi tadas de contacto
con el otro. A su vez el trabajo de indagacin y verbalizacin de lo vivido, instal
a un proceso original de creciente objetivacin, sobre el cual se consolidan tambin
los reforzamientos yoicos. Uno de los aspectos de este proceso de objetivacin es
la experiencia emocional-cognitiva peculiar del insight; otros, tal vez ms frecu
entes, residen en los fenmenos de esclarecimiento y discriminacin. Se instala con
ellos un aprendizaje, susceptible de ulteriores desarrollos autnomos, centrado en
la experiencia de conocer-comprender-objetivarse y asentado en el soporte del l
enguaje. Se ha destacado el rol no slo clarificador sino adems autoafirmador de la
palabra: La experien cia del "hablante de escucharse hablar determina una interac
cin dialctica del individuo consigo mismo que promueve el crecimiento del ego (6 ).
El ensayo concreto en la accin de nuevas actitudes, constituye otro canal de inf
luencias significativas, que habitualmente se van entretejiendo con los otros ni
veles de movilizacin y crecimiento. La posibilidad de intentar un comportamiento
diferente relativiza la apariencia de inmovilidad que tiene el mundo antes de in
iciar este proceso de aperturas. La experiencia vivida de la nueva conducta cont
iene a menudo el poder de los actos reveladores, una fuerza de conviccin intransf
erible, que se refuerza por el contraste con conduc tas previas. Otro nivel de in
fluencias de cambio debe verse en las respuestas de los otros ante la evidencia
de los procesos que van aconteciendo en el paciente, y la variacin de calidad que
se opera en los vnculos por el encuentro de esas dos vertientes de modificacin.
2. Los efectos de aquellas influencias y dinamismos de cambio Los efectos observ
ables del proceso teraputico, de amplitud e inten sidad variables, segn modalidades
de la accin correctora ejercida, y segn variables individuales grupales y sociale
s conjugadas en cada situacin, comprenden diversos niveles del cambio. a) Modific
aciones en el nivel de los sntomas, supresin o alivio de los mismos. A propsito de
las psicoterapias de apoyo se ha discutido a veces el sentido de la modificacin s
intomtica. Sin embargo, este nivel de cambios no puede ser visto slo desde una per
spectiva topogrfica (superficie versus profundidad), sino a la vez desde otras in
fluencias del sntoma, intrapersonalesy grupales, dado 133

su valor de mensaje, y el cierre que opera de ciertas estructuras patolgicas grupal

es, una vez instalado. Desde este enfoque comunicacional se ha destacado la impo
rtancia de relativizar el sntoma mediante la variacin experimental del mismo. Esta r
elativizacin abre a menudo caminos hacia el insight, por lo que la sugerida oposi
cin tradicional entre comprensin y supresin sintomtica pierde sustento. b) Variacion
es correlativas en el empleo del repertorio defensivo, con la posibilidad de que
defensas ms primitivas (disociacin, negacin, identificaciones proyectivas masivas)
cedan lugar a otras de mayor valor adaptativo. Tales variaciones pueden respond
er a la convergencia de reforzamientos yoicos, alivio de ansiedad y modifi cacin e
n las condiciones grupales. c) Logros de un mayor ajuste y gratificacin en las re
laciones interpersonales, por ruptura de estereotipos previos y emergencia de un
nivel de comunicacin ms eficiente, mayor discriminacin entre lo propio y lo ajeno
en la interaccin, mayor adecuacin de las exigencias dirigidas hacia s mismo y hacia
los otros. d) Adquisicin de una autoestima ms realista, vinculada a una mayor com
prensin de sus dificultades y posibilidades, a una evalua cin del propio rol grupal
, y a cierto desvanecimiento de mitos personales y familiares autodestructivos o
estimulantes de la omni potencia. En este nivel de verse asimismo la emergencia
de una relacin del sujeto consigo mismo, activada por el proceso teraputi co, capaz
de integrar algunos nuevos soportes de la identidad. e) Destacamos antes los ca
mbios en la conducta de los otros cercanos, correlativos al nuevo repertorio de
mensajes que es capaz de trasmitir el paciente en base a los cambios en l operado
s. f) Mayor eficiencia en otras tareas adaptativas, productividad, creatividad,
recreacin, planificacin. Estos cambios suponen una puesta enjuego de aptitudes en
otros momentos reprimidas, negadas o interferidas por conflictos. La productivid
ad en tareas presentes va ntimamente unida al desarrollo de un horizonte prospect
ivo, cierto proyecto personal capaz de aportar al esfuerzo actual alguna motiva c
in de futuro. g) Ampliacin de la conciencia de posibilidades y trabas perso nales,
una conciencia de s mismo en parte nueva. El paciente aprende a pensarse y este a
prendizaje apunta al logro de una mayor autonoma crtica. Los contenidos ideolgicos
que nutran este pensa miento activado, los lmites de esa nueva conciencia, depende
rn tanto de la ideologa del paciente como de la del terapeuta. No obstante, el pro
ceso de una psicoterapia trasmite algunos mensajes no ambiguos en los que Marx y
Freud vienen emparentados: el valor 134

de la toma de conciencia, de la reflexin crtica, como factor de cambio, y la puest

a en relacin del mundo emocional subjetivo con modalidades concretas de relacione
s entre los hombres, relaciones que se muestran no estticas ni eternas, sino histr
icas y sujetas a modificacin. Ms all de este nivel general, Marxy Freud se separan
en cualquier momento, porque el alcance de lo que se cambia, los mtodos del cambi
o, las unidades a las que se aplica, pueden sufrir recortes muy diferentes desde
distintas ideologas.
3. Encadenamiento autnomo de influncias y efectos del proceso teraputico Hasta aqu h
an surgido en una enumeracin casi lineal una serie de influencias de cambio y un
conjunto de efectos operados por esas in fluencias. Pensarlos a su vez en interac
ciones abre la posibilidad de comprender otros dinamismos propios del proceso de
cambios que puede poner en marcha una psicoterapia. Una observacin cuidadosa del
modo en que los cambios se suce den permite, a mi juicio, comprender el entrelaz
amiento de influen cias y efectos en trminos de ciclos de crecimiento autnomo en es
piral, ascendente o descendente (4). Ciclos pensados segn un modelo de cambios qu
e se producen por un crecimiento autnomo de las interacciones, a partir de una di
reccin inicial impresa a las mismas, en base a fenmenos de retroalimentacin y poten
ciacin de efectos. Puede vinculrselo al modelo de las reacciones en cadena de la fs
ica, y de las escaladas blicas. Pues resulta visible, en especial para quienes trab
ajan en salas de pacientes agudos, descompensados o al borde de una ruptura psict
ica, que la llegada de numerosos pacientes a la consulta se hace bajo el signo d
e un conjunto de interacciones negativas, que hemos denominado ciclo orientado h
acia la regresin o el deterioro: el alto nivel de ansiedad, las dificultades para
pensar, objetivar y discriminar problemas, las alteraciones en la autoestima, l
os trastornos en las relaciones con los otros, los dficit en la productividad per
sonal, la falta de un proyecto positivo de futuro se conjugan y potencian, crean
do una escalada de efectos negativos. Ciertas intervenciones teraputicas (apoyo,
esclarecimiento, co rreccin de algunas modalidades de vnculo conflictivo, proposicin
de ciertas conductas alternativas) pueden actuar entonces no mera mente producie
ndo acciones puntuales sino que, frenando el deterio ro de algunos eslabones, e i
nvirtiendo su signo, consiguen influir sobre el conjunto del ciclo o reaccin en c
adena. Ciertas acciones 135

teraputicas lograrn su efecto no slo por mejorar cierta zona de la situacin, sino qu
e actuando sobre esa zona podrn ayudar a rees tructurar el conjunto. El proceso de
mejora puede ser comprendido como la inversin de signo (esto es de direccin) de un
ciclo, con promocin de un ciclo orientado hacia la recuperaciny el crecimiento, e
n el cual los efectos, ahora positivos, se eslabonan en una nueva escalada. Hay
que entenderlo as, ya que con gran frecuencia no hay relacin puntual ni proporcion
al entre las influencias de cambio atribuibles a las sesio nes de un perodo de psi
coterapia y los cambios que efectivamente van surgiendo. Rangell (9) destaca as e
l problema: Los psicoterapeutas de todas las escuelas estn familiarizados con los
notables cambios que pueden lograrse en algunos pacientes en un perodo relativame
nte breve. Ello puede deberse a numerosas razones, una de las cuales, la menos e
xplorada, es el conocido hecho del paciente que s cura a s rftismo si el terapeuta n
o se lo impide. Entiende el autor que la dinmica de estas fuerzas autocurativas pued
e ser bastante compleja. Este hecho, que tradicionalmente fue visto como un dific
ultad para comprender los mecanismos de accin de las psicoterapias y para prever
la amplitud e intensidad de los cambios, en realidad viene a mostrarnos que lo q
ue no se puede es pensar en esas influencias con modelos de causalidad lineal. R
esultan, en cambio, susceptibles de comprensin en base a modelos policausales de
accin en cadena, de ciclos de autonoma interna. Un modelo de ciclos de cambio perm
ite, entiendo, dar precisin a lo que ciertos autores de manera vaga han descrito
como la existencia en todo paciente de impulsos autnomos hacia la salud (1). Coinci
de con lo expuesto ltimamente por Wender (13) en trminos de retroalimentacin amplifi
cadora de la desviacin, crculos viciosos y crculos virtuosos (basado en conceptos cib
icos de Maruyama, 1963) (7). Esta teora de ciclos potnciadores de efectos en las p
sicoterapias podra iluminar un hecho hasta ahora poco explicado: las estadsticas d
e resultados de distintos tipos de psicoterapias arrojan porcentajes de xito y fr
acaso no muy dismiles. Para psicoterapias breves ambulatorias, por ejemplo, disti
ntas instituciones comunican entre 60% y 80% de mejoras. Coloquemos por un moment
o entre parnte sis todos los cuestinamientos metodolgicos acerca de estos estu dios,
y pensemos en la posibilidad de que alguna real aproximacin en los efectos de dif
erentes tcnicas, terapeutas e instituciones, obedezca a que cada una de estas inf
luencias teraputicas termine produciendo, por vas de abordaje distintas (sobre esl
abones diferen

tes) efectos que una vez superado un umbral, converjan en un ciclo o va final comn
de la progresin y recuperacin. Esta hiptesis podra llevar asimismo a indagar en los
casos de recuperaciones espontneas, sin intervencin teraputica, qu otro tipo de estm
ulos pudo actuar impulsando ese ciclo final comn de progresin. Es necesario supone
r la existencia de estos encadena mientos autnomos a partir de una variedad de estm
ulos parciales y alternativos, tanto para esas recuperaciones espontneas como par
a las que responden a contactos teraputicos mnimos. (Estos xitos teraputicos sorpren
den siempre antes que nada al terapeuta, quien cree haber hecho demasiado poco p
ara que tales cambios ocurran.) Es interesante adems detenerse en esta posibilida
d de pensar los cambios que son efecto de las psicoterapias engarzados en un par
de ciclos de signo opuesto (negativo o descompensante, y positivo o recuperante
) porque desde la perspectiva estructuralista (3, 8 ) las oposiciones (una de la
s relaciones internas estructurales ms exten didas y mejor estudiadas) asumen en d
iversas estructuras -lings ticas, mitolgicas, histricas- el carcter de una bipolaridad
, configu ran sistemas de oposicin binaria que funcionan segn un rgimen de todo o na
da; no existen puntos intermedios de significacin y peque as variaciones ocasionan s
altos de significacin. Hemos pensado antes en la situacin como estructura mvil que e
ngloba en cada fase una diversidad de elementos heterogneos (intrapersonales, int
eraccionales, contextales). Las oposiciones en el seno de esa estructura (merecer
estima-merecer desprecio, llevarse bien-llevarse mal, xito-fracaso en la tarea)
permitiran comprender los fenmenos de inversin del signo global del ciclo, a partir
de estmulos breves o de escasa intensidad, es decir un salto de significacin en e
l interior de esos sistemas de oposicin binaria permitira explicar ms profunda mente
la aparicin de cambios que no guardan proporcin con la magnitud o duracin de los e
stmulos correctores aplicados a la situacin. Intentar aclarar la idea con un ejempl
o clnico. He mencionado en la discusin de foco a Ernesto, un paciente de 30 aos, en
psicoterapia de un ao de plazo (idea inicial sujeta eventualmente a reajustes).
En el momento de la consulta se conju gan una serie de elementos susceptibles de
organizarse en un ciclo descompensante, de signo negativo; entre otros: separacin
de su mujer con grandes obstculos para un reencuentro y total dificultad para ac
eptar la prdida; dificultad para ejercer la paternidad con su hijo, agravada por
la falta de convivencia con l; deterioro de su rendimiento laboral; angustia y de
presin intensa. Seis meses des 137

pus su situacin ha variado: hay un acercamiento logrado con la esposa; una mayor c
onexin con el hijo; ha mejorado en su rendimien to en el trabajo, y la angustia y
depresin intensas han cedido. Estos nuevos elementos pueden interactuar, y es lo
que se observaba en su evolucin, encadenando un ciclo positivo de recuperacin. Cad
a uno de esos aspectos de cambio puede comprenderse configurando un eje de oposi
ciones binarias: a) Relacin de pareja: inclusin-exclusin, o aceptacin-rechazo. b) Re
lacin con el hijo: cumplimiento-incumplimiento de la pater nidad. c) Rendimiento l
aboral: negativo-positivo. , d) Equilibrio emocional: conservado-perturbado. Des
de la situacin de regresin o deterioro podrn ocurrir cambios segn secuencias variabl
es (a menudo en un orden imprevisible), pero bastar que en alguno de estos ejes d
e oposicin se produzca una variacin lo suficientemente intensa como para ocasionar
un salto al polo positivo de ese eje, para que se produzcan inmediatamente dos
efectos de irradiacin de ese cambio sobre el conjunto: 1) En ese eslabn se interfe
rir el ciclo de interacciones negativas. 2) La instalacin en ese eslabn de un nuevo
signo comenzar a ejercer (por la interaccin refuerzo de autoestima-reforzamiento
yoico, que logre afirmarse en esa rea) una presin de arrastre en la nueva direccin
sobre otros eslabones de la estructura. Hablamos aqu de fenmenos de encadenamiento
y progresin autnomos. Tal vez autnomo sea un trmino general con el que intentemos a
barcar s procesos que no responden a relaciones causaefecto de tipo lineal, pero
cuyos dinamismos ntimos todava estamos lejos de conocer con mayor precisin. Podra oc
urrir que estas hiptesis sobre dinamismos, del tipo saltos de significacin sobre e
jes de oposicin binaria, con irradiacin al conjunto de las interacciones, nos perm
itan penetrar ms profundamente en la naturaleza de estos movimientos de cambio. L
as consideraciones precedentes intentan abrir lneas tericas para ahondar sobre los
dinamismos del cambio en psicoterapias. Apoyan en una amplia variedad de observ
aciones clnicas y trabajos de investigacin. Algunos de estos trabajos y los datos
que arrojan son referidos, con sus fuentes bibliogrficas, en el captulo 2. Hemos d
iscutido en trabajos previos los aspectos metodolgicos de la eva luacin de resultad
os en psicoterapia y los datos obtenidos en la aplicacin de un diseo a una muestra
de pacientes internados (1 1 ). Otros elementos de juicio en los que se sustent
a la discusin sobre 138

cambios en psicoterapia se encuentran en la amplia resea biblio grfica de Small (12

), y en las casusticas de Alexander y French y de Malan, entre otros. La coincide
ncia de efectos de psicoterapias de diferente duracin se observa en la investigac
in de Errera y colaboradores (2). Varios de nuestros criterios apoyan en investig
a ciones dedicadas a estudiar aspectos del proceso (5) y a la prediccin de resulta
dos (1 0 ).
Referencias bibliogrficas
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1.
139

Captulo 10 TIPOS DE INTERVENCIN VERBAL DEL TERAPEUTA

Una teora de las tcnicas de psicoterapia requiere una conceptualizacin de sus instr
umentos, la que va ntimamente unida a una concepcin del proceso teraputico. Las int
ervenciones del terapeuta son instrumentos esenciales de ese proceso. Es importa
nte entonces detenerse en la discusin terica de los fundamentos y alcances de cada
uno de estos recursos tcnicos. Bsicamente, clarificar el sentido del empleo de ca
da una de estas intervenciones y su valor como agente de cambio. Para esta compr
ensin son afluentes importantes toda la vasta experiencia clnica acumulada en el c
ampo de las psicoterapias, ciertos aportes tericos y tcnicos del psicoanlisis, la t
eora y tcnicas centradas en la comunicacin, teoras del aprendi zaje y conceptos prove
nientes del campo de la psiquiatra social y de la teora de las ideologas. Un invent
ario de intervenciones verbales del terapeuta que son herramientas en las psicot
erapias incluye necesariamente las si guientes: 1) Interrogar al paciente, pedirl
e datos precisos, ampliaciones y aclaraciones del relato. Explorar en detalle su
s respuestas. 2) Proporcionar informacin. 3) Confirmar o rectificar los criterios
del paciente sobre su situa cin. 4) Clarificar, reformular el relato del paciente
de modo que ciertos contenidos y relaciones del mismo adquieran mayor relieve.
5) Recapitular, resumir puntos esenciales surgidos en el proceso exploratorio de
cada sesin y del conjunto del tratamiento.
1 1
En todas las consideraciones de este captulo, el paciente puede ser un persona, una
pareja, un grupo familiar u otro tipo de grupos de amplitud variab
141

6) Sealar relaciones entre datos, secuencias, constelaciones sig nificativas, capa

cidades manifiestas y latentes del paciente. 7) Interpretar el significado de la
s conductas, motivaciones y finalidades latentes, en particular las conflictivas
. 8 ) Sugerir actitudes determinadas, cambios a ttulo de ensayo. 9) Indicar especf
icamente la realizacin de ciertas conductas con carcter de prescripcin (intervencio
nes directivas). 10) Encuadrar la tarea. 11) Meta-intervenciones: comentar o acl
arar el significado de haber puesto enjuego cualquiera de las intervenciones ant
eriores. 12) Otras intervenciones (saludar, anunciar interrupciones, va riaciones
ocasionales de los horarios, etc. ) .
2
Dado que muchas de estas intervenciones vienen histricamente ligadas al desarroll
o de la tcnica psicoanaltica y sta aparece como la tcnica psicoteraputica con mayor r
espaldo terico de base, resulta importante para una teora general de las tcnicas de
psico terapia deslindar las condiciones de un empleo tcnico diferente de estas in
tervenciones, es decir, contrastarlas con el sentido de su empleo tradicional en
psicoanlisis. Creo que esto puede contribuir a evitar extrapolaciones indebidas
de una tcnica a las otras, desti nadas estas ltimas a construir una legalidad propi
a.
1. Interrogar Es uno de los recursos esenciales a lo largo de todo el proceso $t
eraputico, no slo en sus comienzos. En psicoterapia, preguntar es continuamente co
nsultar a la conciencia del paciente; es tambin sondear las limitaciones y distor
siones de esa conciencia; trasmitir asimismo un estilo interrogativo, un modo de c
olocarse frente a los fenmenos humanos con actitud investigadora. Revela tambin a
un terapeuta no omnipotente; esto es bsico: en el preguntar al paciente y emplear
los datos por l aportados, est contenido un vnculo con roles cuyo desnivel es aten
uado, aunque se trata de diferentes roles. En el pedir detalles precisos sobre c
ada situacin puede trasmitir se, adems, un respeto del terapeuta por el carcter estr
ictamente singular de la experiencia del paciente, esto es, una actitud no esque
mtica, no tentada por las generalizaciones fciles. Es tambin
2 Este estudio se concentra en el contenido verbal de las intervenciones del ter
apeuta. Otros, complementarios de este enfoque, deben extenderse a sus interven c
iones corporales (gestos, posturas, miradas) y paraverbales (la mmica verbal; var
iaciones en tono, intensidad, ritmo del habla, estilo comunicacional) (1).

una manera de indagar en la perspectiva que el paciente se hace de su situacin: c

ada respuesta a las preguntas del terapeuta contiene elementos (de contenido y f
orma) reveladores de una cosmovisin personal, completamente singular, de la situa
cin. Estas influencias del preguntar en psicoterapias merecen ser subrayadas para
una cultura profesional como la nuestra, influida marcadamente por la prctica tcn
ica del psicoanlisis, ya que en esta ltima no siempre pedir detalles de las situac
iones reales a las que se alude en sesin resulta tan decisivo, dado que a menudo
se intenta construir un modelo de fantasa inconsciente vincular latente a partir
de los contenidos manifiestos del relato. En este caso, para abstraer el vnculo o
bjetal contenido en el relato, muchos detalles pueden ser tomados como agregados
no relevantes de lo manifiesto. En psicoterapias, por el contrario, es necesari
o trabajar mucho ms sobre las situaciones de realidad del paciente, indagar la co
mplejidad psicolgica de las mismas, engarzada precisamente en muchos deta lles y m
atices reales de la situacin. Un ejemplo: si en psicoanlisis un paciente comienza
hablando en sesin de las peleas que tiene con el padre por el negocio que tienen
en comn, que el padre tiende a manejar autoritariamente, es probable que estos el
ementos alcancen para empezar a pensar en la problemtica de la dependencia en la
transferencia. En psicoterapia dinmica, por ejemplo, importar averiguar muchos dat
os de realidad. Cmo fue que se asociaron, de quin fue la iniciativa, hubo acuerdos
previos sobre la conduccin de la empresa en comn, qu perspectivas tiene el paciente
de su futuro econmico, la actividad encaja con sus intereses vocacionales, cmo ve
su esposa esta sociedad, etc.? Cada uno de estos detalles aportar elementos para
enriquecer hiptesis que aspiren a dar cuenta de una situacin (mundo interno-mundo
interpersonal en sus interjuegos) con sus complejos y variados matices.
Fragmento de una sesin de psicoterapia

T: Qu valor haba tenido para usted que ella lo llamara antes de viajar? P: Dudoso, po
rque me llamaba cuando ya no nos podamos encontrar; me gust, no?, de todas maneras.
T: Cmo fue que le trasmiti usted su inters por ella? P: Yo le dije: Qu macana que ay
me encontraste! Podamos habernos visto. T: Para usted eso de ella, dicho as brevemen
te al salir, no expresaba un compromiso ms profundo? P: Claro, yo creo que para un c
ompromiso mayor no se espera el momento de despedirse por dos meses. A m esas cos
as me revientan. T: Segn usted haba comentado, ella en general no es de expresar su
143

inters por los dems, ms vale espera que se interesen por ella. En ese ca el llamado
de ella no tena un valor especial? P: S, si lo miro desde cmo es ella en general, era
una bola brbara, lo que pasa es que a m me gustan las cosas jugadas de una manera
muy distinta, nada de vueltas. T: Qu le dijo usted al despedirse, cmo dej planteada l
a cosa? P: Yo le dije: Mir, me gust que me hayas llamado, pero espero que a la vuelta
no ests tan ocupada, eh? Chau. tt Como puede verse, estas respuestas revelan un est
ilo, el funciona miento yoico del paciente para evaluar la situacin interpersonal,
sus exigencias desde una ptica narcisista, la contribucin del paciente con sus me
nsajes a una situacin evitativa, aunque arriesgando algunas muestras de inters per
sonal en la otra persona. Preguntar aqu, y en detalle, permite entonces obtener u
na gran cantidad de informacin de niveles ms amplios que los de una mera ampliacin d
e detalle dekcontenido manifiesto de un relato. Las experiencias sobre la utilida
d de una indagacin minuciosa son abundantes. Es, por ello, posible que preguntar m
ucho sea una de las primeras reglas de una tcnica psicoteraputica eficiente. . Una
variedad particular de exploracin, sumamente rica, es la que apoya en intervencio
nes dramatizadoras del terapeuta:

- Imagine por un momento este dilogo: contra lo que usted crea, l se decide a casars
e, llega y le dice de golpe: Me decid, nos casamos a fin de a Usted qu le contesta? -
amos a ver: viene su padre y le dice: No te voy a dar ahora el dinero que te corr
esponde, lo necesito para un negocio urgente. Usted cmo responder para que l confirme
una vez ms que no tiene por qu pedirle permiso para usar su dinero? Simplemente co
n preguntar, dramatizando o no, el terapeuta pone en accin varios estmulos de camb
io: uno primordial es que ejercita con el paciente una constante ampliacin del ca
mpo perceptivo (reforzamiento de una de las funciones yoicas bsicas): ms an, toda e
xplicitacin verbal rescata hechos, relaciones del mundo de lo implcito emocional.
Liberman (1) ha destacado adems el papel reforzador del yo de la experiencia de e
scucharse hablar. Todo estmulo para la explicitacin apunta a romper las limitacion
es y el encubrimiento contenido en el uso cotidiano del lenguaje convencio nal. P
or ejemplo: Qu quiere decir me lo presentaron y fue fro en el trato? En qu consiste l
rialdad de los otros para cada uno? Hay un supuesto de observacin no participante
en ese discurso, porque cul fue la calidez aportada en cambio por el sujeto? En 144

psicoterapia es esencial pasar de los datos iniciales de la experiencia subjetiv

a al anlisis minucioso de las situaciones. Toda situacin suscita numerosos interro
gantes. Tal vez algo importante para el terapeuta sea comprender que no se trata
de indagar para despus recin operar teraputicamente, sino que la indagacin misma co
n tiene ya estmulos teraputicos de particular jerarqua. 2. Informar El terapeuta es
no slo un investigador de la conducta, sino tambin el vehculo de una cultura humani
sta y psicolgica. En este aspecto el terapeuta cumple un rol cultural: es docente
desde una perspectiva ms profunda y abarcativa de ciertos hechos humanos. Esta p
erspec tiva se nutre tambin con informacin, ya que el dficit de informa cin es un comp
onente tan importante a veces para la oscuridad y la falsa conciencia de una sit
uacin como los escotomas creados por mecanismos represivos individuales. En psico
terapias es altamente pertinente aclarar al paciente elementos de higiene sexual
, perspectivas de la cultura adolescente actual o problemtica social de la mujer.
Tambin explicarle (puede ser til incluyendo esquemas) ciertos aspectos de dinmica
de los conflictos. Esta informacin puede ampliarse recomendando lectu ras. La expe
riencia muestra que el mensaje que el paciente haga de esas lecturas, su experie
ncia global frente a la bibliografa, es sumamente rica para esclarecer conflictos d
e toda ndole (con el tema, con el saber, con el autor, con el terapeuta). Proporc
ionar o facilitar esta informacin general que enmarca la problemtica del paciente
cumple un rol teraputico especfico: crea una perspectiva desde la cual los problem
as del paciente, con toda su singularidad, dejan de ser vistos como algo estrict
amente individual que slo a l le pasan. La falta de este marco de referencia cultura
l favorece a la inversa la sensacin de ser el nico con tales problemas, es decir,
una perspectiva desde el supery (acusador a veces tambin desde su complementario i
deal del yo narcisista omnipotente). Entrevistando familias, por ejemplo, me ha
resultado importante incluir referencias sobre las dificultades generales que en
frenta socialmente la familia como institucin. En ese marco todas las dificultade
s particulares del grupo resultan abordables luego, sin el clima persecutorio qu
e crea ocuparse meramente de ver qu pasa en este grupo que anda mal (con el tcito su
puesto de que todas las dems familias funcionan bien, y los problemas de sta deriv
arn entonces slo de los defectos de estos individuos). Desde luego, esta informacin
resulta sumamente relevante si se 145

la entiende adems como portadora de un cuestionamiento social de las dificultades

creadas a individuos y grupos insertos en el conjunto del sistema. Es decir, no
simplemente saber que otros tambin tienen dificultades, sino esbozar una interpret
acin de qu contra dicciones entre exigencias y posibilidades de los grupos humanos
son movilizadas por las contradicciones de la estructura social vigente. Tratar
la problemtica psicolgica sin esta perspectiva crtica es crear la ilusin de que la e
nfermedad es asunto estrictamente personal del paciente, de sus dinamismos intra
psquicos y en todo caso de los de sus padres. No informar entonces (omisin tcnica)
constituye de hecho un falseamiento de la ptica psicosocial necesa ria para compre
nder los dinamismos psicolgicos individuales y grupales (distorsin ideolgica).
3. Confirmar o rectificar enunciados del paciente Este tipo de intervenciones es
inherente al ejercicio de un rol activo del terapeuta en las psicoterapias. La
rectificacin permite poner de relieve los escotomas del discurso, las limitacione
s del campo de la conciencia y el papel de las defensas de ese estrechamiento. C
ontri buyen a enriquecer ese campo. Es sumamente rico observar en detalle cmo mani
pula el paciente el aporte rectificador del terapeuta (asuncin y uso, aceptacin fo
rmal o negacin y vuelta a su perspec tiva anterior). La confirmacin por parte del t
erapeuta de una determinada manera de comprenderse el paciente no tiene, por cie
rto, menor importancia. Contribuye a consolidar en l una confian za en sus propios
recursos yoicos; esto significa que toda ocasin en la que el terapeuta pueda est
ar de acuerdo con la interpretacin del paciente es oportuna para estimular su pot
encial de crecimiento. En pedagoga estas intervenciones se destacan como esencial
es a un principio general Hel aprendizaje: el refuerzo de los logros positivos.
La capacidad del terapeuta de actuar flexiblemente con rectifica ciones y confirm
aciones de los enunciados del paciente es fundamen tal para crear un clima de ecu
animidad, propio de una relacin madura.3 La falta de ese clima de ecuanimidad parec
e reflejada en
3 Un paciente de 33 aos despus de 4 aos de tratamiento pas a otro terapeuta. Al poco
tiempo, en una sesin, el terapeuta le dijo: Creo que su interpretacin es ms acertad
a que la ma. Yo no haba tenido en cuenta esto que usted me record sobre el papel de
su hermana en la relacin entre usted y su padre. Yo sent entonces -cuenta- una emo
cin nica, me sent tratado como grande y respetado como
persona.
146

la queja de muchos pacientes acerca de que la sesin slo sirve para mostrar sus def
ectos y errores. En estos casos, sumamente frecuen tes, creo que se asiste a una
ligazn transferencial-contratransferencial muy particular: el paciente acosado po
r sus autoagresiones superyoicas encuentra en el terapeuta intervenciones predom
inan temente rectificadoras, acentuadoras de lo enfermo, que encarnan al supery proy
ectado, lo materializan. Con este rol contratransferencial asumido se cierra una
estructura de vnculo infantil depen diente, tendiente a la inercia ms que al creci
miento. Rectificaciones - Usted destaca cmo estaba de hosco su marido que fue poco
receptivo para lo que usted quera trasmitirle; no incluye cmo estaba usted en eso
s momentos, es decir, cmo se le acercaba, trasmitiendo qu, y adems cmo haba estado us
ted antes, en el momento de salir. - Mire, no creo que solamente le diera miedo ac
ercarse y de que la relacin amorosa fuera a salir no tan perfecta como la vez ant
erior; porque haba datos de que los dos seguan muy bien conectados. Creo que tambin
le daba miedo ir tan rpido, en tres das, a tanta entrega del uno con el otro. - Ust
ed parte de la base de que un logro, como es este ascenso, tiene que ponerlo muy
contento porque usted lo deseaba; esto es as, pero adems ese logro significa camb
ios, dejar lo que ya tena como propio; indica tambin que el tiempo pasa y que uste
d ya no es chico. Confirmaciones - Usted pens despus que algo de su conducta de ese
da haba influido para que l se cerrara; y es muy probable, porque casi siempre las
situaciones de incomunicacin en la pareja, sutilmente, se crean entre ambos. Me p
arece importante que usted haya podido detectar tambin el lado suyo del problema,
porque alertada sobre esta posibilidad tal vez pueda usted ir observando ms fina
mente cmo es que ambos se las arreglan para crear estos pozos de incomunicacin. - Creo
que usted capt tambin que le daba miedo seguir metindose cuando le dijo que usted ta
mbin tena muchas ganas de verlo pronto, colg y sinti algo en el estmago y repar en que
estaba tensa. Creo que se va conociendo ms en un miedo que usted no crea tener pa
ra las relaciones de pareja. - S, seguramente, adems de ponerlo contento, este cambi
o influa en esa nostalgia que lo invadi ni bien le dieron la noticia. Estoy de acu
erdo con usted, hasta ganar una fortuna puede obligar a perder ciertas cosas y t
raer con ello, paradojalmente, cierta tristeza. La respuesta del paciente a estas
confirmaciones es tambin rica en sugerencias: es un ndice del nivel desde el cual
es registrado el acuerdo, ms maduro (aceptacin del propio potencial de evaluacin r
ealista de sus circunstancias) ms infantil (confirmacin de senti147

mientos de omnipotencia, o a la inversa negacin de la evidencia de sus capacidade

s y refugio en las del terapeuta). El trabajo sobre tales respuestas es por ello
ocasin de elaboraciones inmediatas suma mente productivas.
4. Clarificaciones
-is
Estas intervenciones apuntan a lograr un despeje en la maraa del relato del pacie
nte a fin de recortar los elementos significativos del mismo. A menudo se clarif
ica mediante una reformulacin sinttica del relato. Despus de escuchar varios minuto
s el terapeuta dice:
- Entonces usted trabajaba confiado en que todo iba bien hasta que esta persona l
e hizo una crtica, y all usted empez a dudar de todo lo que hizo, y esta misma dud a
lter su rendimiento de all en adelante. - En todos esos das, durante el viaje, haba u
n clima de paz; de pronto, no sabe usted cmo, todo ese clima se rompi y volvi a hab
er desconfianzas y reproches. . . - Usted habla ahora no slo de un problema con los
afectos en la pareja, sino de una duda suya ms general sobre lo que usted puede
dar de s tambin en otros planos, con sus amigos, en el trabajo.
Esas intervenciones en lo inmediato preparan el campo para penetrar en sus aspec
tos psicolgicamente ms ricos y comprensi bles, lo cual se har mediante sealamientos e
interpretaciones. A la vez ensean un modo de percibir la propia experiencia: el pa
ciente aprende con ellas a mirar selectivamente, a recorrer la masa de los acont
ecimientos y de sus vivencias y captar jalones: incorpora as un mtodo dirigido a d
iscriminar para comprenderse. En pacientes con funciones yoicas debilitadas, con
comitantemente afectadas por una delimitacin precaria del ego (o sea tendencias a
l sincretismo y a la confusin), las clarificaciones juegan durante gran parte del
proceso teraputico el papel de instrumentos primordiales, en cuanto sientan las
premisas para que en algn momento otras intervenciones, de tipo interpretativo, p
or ejemplo, puedan ser activamente elaboradas.
5. Recapitulaciones A cierta altura de la sesin el terapeuta dice:
Hoy entonces surge en primer lugar cmo usted sufri pasivamente siempre la dominacin
de su madre, no se anim a explotar nunca, y eso ha

quedado como un resentimiento enorme tambin con usted mismo. Despus aparece un mod
o suyo de estar alerta frente a cualquier intento de domina cin de su esposa, algo
que lo hace a usted muy susceptible. Y ahora esto de que usted no se dedica a s
mismo, no se cuida, no se interesa por su ropa, ni reclama el puesto que le corr
esponde, como si se tuviera rabia. Fjese en estos tres elementos que aparecen hoy
porque debe haber entre ellos muchas conexiones y abarcan su familia, su matrim
onio, su arreglo y su trabajo.
A cierta altura del tratamiento el terapeuta dice: En los ltimos tres meses ustede
s se haba concentrado en el problema que tena con el estudio. Mientras tanto la pa
reja quedaba en segundo plano, como para no remover tanto a la vez. Ahora, aclarad
o el problema vocacional, le toca el tumo a la pareja, y resulta que estos ltimos da
s no hace ms que pensar en esto, que ahora viene muy recargado por la espera. Y en
otro tratamiento:
A usted le llev la mayor parte del esfuerzo en el tratamiento hecho hasta ahora, e
mpezar a diferenciar quin era usted y quines eran su familia (mam, pap, hermano) y d
arse cuenta que no eran una sola persona ni un cuerpo nico. Recin ahora viene el t
rabajo de empezar a ver, a descubrir qu puede hacer usted consigo misma, qu puede
salir de usted que no venga de ellos, y se encuentra perdida porque esta etapa r
ecin empieza.

Como las clarificaciones, estas intervenciones estimulan el desa rrollo de una ca

pacidad de sntesis. En nuestro medio una simple hipertrofia del trabajo analtico con
duce a muchos terapeutas a descuidar el momento sinttico, tan esencial como aquel
y comple mentario del mismo. Siempre que no se distorsione, tomndola como mductor
a de cierres estticos, esta actividad de sntesis es funda mental en el proceso tera
putico para producir recortes y cierres provisorios (peldaos de una escalera mvil). S
in asentar en conti nuas sntesis provisorias, el proceso de pensamiento no avanza.
Queda estancado, sin trampolines, en una zona difusa e ilimitada de fragmentacin
analtica, en segmentos ms y ms pequeos. Sartre ha mostrado que la dialctica del conoc
miento opera por un movi miento continuo de totalizacin-destotalizacin-retotalizaci
ones, movimiento en el cual se apunta a una autodefinicin sinttica progresiva .Las
recapitulaciones, como las interpretaciones panor micas (diferenciadas de las micr
oscpicas) son instrumentos esencia les de ese proceso. En un paciente con difusin d
e la identidad (lmites borrosos del
149

ego) y debilitamiento yoico en una etapa de crisis, el mtodo de recapitulaciones

continuas (al final de cada sesin y en perodos de tres o cuatro sesiones) fue esti
mado como altamente provechoso. Surgi a propuesta del paciente porque not que slo a
partir de esas recapitu laciones poda pensar. Entiendo que estas intervenciones o
frecan un soporte provisional en el cual apoyaban, para ejercitarse, sus recursos
yoicos (percepcin, reflexin, descubrimiento de relacione^).
6. Sealamientos Estas intervenciones, de uso constante en psicoterapias, actan est
imulando en el paciente el desarrollo de una nueva manera de percibir la propia
experiencia. Recortan los eslabones de una secuen cia (primero usted recibi esa not
icia, luego sin saber por qu empez a sentirse deprimida), llaman la atencin sobre co
mponentes signi ficativos de esa experiencia habitualmente pasados por alto (fjese
en qu momento se decidi a llamarla, justo cuando ya no tenan tiempo de encontrarse)
muestran relaciones peculiares (ha ocurr-' do ya varias veces que surge ac el tema
de sus relaciones sexuales y usted nota enseguida que se le pone la mente en bla
nco y ya no puede recordar). Estos sealamientos invitan a un acuerdo bsico sobre lo
s datos a interpretar, dan la oportunidad de modificar esos datos, son el trabaj
o preliminar que sienta las bases para interpretar el sentido de esas conductas.
En psicoterapias tal vez constituya una regla tcnica general la conveniencia de
sealar siempre antes de interpretar. El fundamento de esta regla est en que el seal
amiento estimula al paciente a interpretarse a partir de los elementos recor tado
s, es un llamado a su capacidad de autocomprensin. Es suma mente til que esta capac
idad se ensaye en toda ocasin (entrena miento reforzador del yo) y particularmente
con el terapeuta, que puede entonces ir guiando el desarrollo de estas capacida
des sobre la marcha, en su mismo ejercicio. Dado el carcter docente de esta relac
in de aprendizaje que es la psicoterapia, es mejor que la tarea pueda desarrollar
la el alumno solo, con pocas indicaciones; tambin porque muchas veces el docente ap
rende de su alumno:
- Usted llega, la encuentra distante, de mal humor, usted se pone carioso y la bus
ca. Al rato, a ella se le pasa, s le acerca y usted la ataca. Qu piensa de este vai
vn, cmo lo entendera usted? - Empez hablando de su fracaso de ayer en la asamblea. De
golpe cor para acordarse de que sac la nota ms alta de su comisin. Cmo ve est cambio
de tema?
150

En las respuestas del paciente a cada uno de estos sealamientos se revelan con gr
an nitidez su capacidad de insight (su cercana o distancia para con sus dinamismo
s psicolgicos), sus recursos inte lectuales (aptitud para abstraer y establecer re
laciones versus adhe sin a un pensamiento concreto), el papel de los mecanismos de
fensivos (inhibiciones, negaciones, racionalizaciones) y la situa cin transferenci
al (cooperacin, persecucin, etc.). Cada seala miento se transforma en un verdadero t
est global del momento que atraviesa el paciente en el proceso teraputico.
7. Interpretaciones Particularmente en las psicoterapias de esclarecimiento la i
nterpre tacin es un instrumento primordial como agente de cambio: introdu ce una ra
cionalidad posible all donde hasta entonces haba datos sueltos, inconexos, ilgicos
o contradictorios para la lgica habitual. Propone un modelo para comprender secue
ncias de hechos en la intervencin humana. Con frecuencia induce tambin el pasaje d
el nivel de los hechos al de las significaciones y al manejo singular que hace e
l sujeto de esas significaciones. Intenta descubrir con el paciente el mundo de
sus motivaciones y sus sistemas internos de transformacin de las mismas (mecanismo
s internos del individuo) as como sus modalidades de expresin y los sistemas de int
eraccin que se establecen dadas ciertas peculiaridades de sus mensajes (mecanismos
grupales). Es importante recordar que toda interpretacin es, desde el punto de vi
sta metodolgico, una hiptesis. Su verificacin en consecuencia se cumple, como un pr
oceso siempre abierto y jams terminable, en base al acopio de datos que resultan
compatibles con el modelo terico contenido en la hiptesis y, fundamentalmente, por
la ausencia, con el correr del proceso investigador instalado en la terapia, de
datos que pueden refutar aquella hiptesis. En principio ninguna hiptesis (hasta l
as interpretaciones ms bsicas sobre la problemtica indivi dual de un paciente) es ce
rrable, para darla ya por sentada como saber acabado. En cuanto empresa de conoc
imiento, ninguna psico terapia tiene ms garantas de saber que las que establecen las
limitaciones inherentes al proceso general del conocimiento humano. Esta concien
cia de las limitaciones cognitivas de la interpretacin puede expresarse de muchas
maneras en la actitud del terapeuta, en la construccin de la interpretacin, en su
modo de emitirla, maneras que tendrn en comn el signo de cierta humildad. El tono
de voz, el nfasis puesto, las actitudes gestuales y posturales, se prestan para
151

trasmitir esa humildad dada por la conciencia de sus limitaciones, o bien lo opu
esto: el juego en un rol de autoridad que emite verdades a secas. En este ltimo cas
o se est proponiendo y empleando toda una concepcin esttica del conocimiento y esti
mulando una relacin teraputica de dependencia infantil (adulto que sabe-chico que
igno ra) con lo cual la distorsin del proceso teraputico es total. En una psicotera
pia es esencial que el conocimiento sea vivido como una praxis, es decir como la
tarea a realizar entre dos o ms personas concertadas en una relacin de trabajo. E
l carcter hipottico de la interpretacin se pone de relieve y tambin en la construccin
de su discurso. Formulaciones que desta quen su carcter condicional (es probable q
ue..., Habr que ver, . como una posibilidad, si..., Una idea, para buscar ms datos y v
er si es as, sera que..., Una mirada posible sobre el problema consiste en pensar qu
e...) subrayan netamente aquel carcter. Su ausencia tiende visiblemente a oscurece
rlo. Las interpretaciones en psicoterapia deben cubrir un amplio espectro: A) Pr
oporcionar hiptesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es decir s
obre motivaciones y defensas.
En este momento su parlisis frente al estudio expresa posiblemente u doble problem
a: no puede abandonarlo porque le resulta importante el ttu a usted y a su famili
a; a la vez evita dar cualquier nuevo paso porque esto significara efectivamente
graduarse y cambiar de vida, tener que seguir solo. B) Reconstruir determinadas c
onstelaciones histricas significati vas (por ejemplo, jalones en la evolucin famili
ar).
Parece haberse dado que en aquel momento, cuando su padre se encon con la empresa
arruinada y deprimido, usted sinti que deba postergar tod lo suyo, ayudarlo a l; p
ero no lo registr como decisin suya sino como imposicin de l. C) Explicitar situacion
es transferenciales de peso en el proceso.
Usted viene sufriendo por la prdida de esta amistad, que tanto le ha afectado. All
tuvo una experiencia dolorosa de lo que significa depender mucho de otra persona
. Creo que esa experiencia pesa en usted para que a est reticente y prefiera no v
olcarse demasiado en m. Se est cuidando pa no sufrir tambin despus nuestra separacin
dentro de 2 meses, cuando pase al grupo. 152

D) Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas. Usted se encontr de

pronto ante la obligacin de decidir qu hacer con ese empleo. No estaba su padre pa
ra consultarlo y entonces pudo, no slo decidir, sino dar su opinin sobreen qu condi
ciones deba desenvolverse esa tarea. Fjese todo lo que usted no saba (no quera creer
) que poda hacer solo. E) Hacer comprensible la conducta de los otros en funcin de
nuevos comportamientos del paciente (ciclos de interaccin compren sibles en trminos
comunicacionales).
Esta vez su padre accedi. Pensemos si no fue a partir de que usted le plante su pro
blema de otra manera, con una actitud ms firme, tal vez ms adulta, que l le atendi c
on un respeto distinto. En su actitud le estaba diciendo *no voy a aceptar que m
e trates como un chico porque ya no me sien chico, y evidentemente l registr el cam
bio. F) Destacar las consecuencias que se derivarn de encontrar el paciente altern
ativas capaces de sustituir estereotipos personales o grupales.
4
Qu pasara con su novio si usted le mostrara que es capaz de encarar algo personal su
yo sin consultarlo? Seguira en la misma actitud dominan te? Habra que ver..." Por co
ntraste con la tcnica psicoanaltica, donde un tipo de interpretacin (transferencial
) resulta privilegiada como agente de cambio (2 ), en las psicoterapias, dado qu
e se trabaja simultnea o alternativamente sobre varios niveles y mecanismos del c
ambio, no existen interpretacionesjerarquizables: todas son instrumentos igual me
nte esenciales dentro del proceso. Cada paciente y cada momento de su proceso re
querirn en especial cierto tipo de interpretaciones; esas sern las ms ajustadas tcni
camente a ese momento del proceso, pero toda jerarqua asignable a algn tipo de int
erpretacin ser transitoria, coyuntural.
4 Segn el tono usado por
e este tipo puede variar:
dad de la accin, otra en
jar el hecho en s en un
153

el terapeuta, el poder de sugerencia de una intervencin d

una determinada acentuacin de la frase subrayar la utili
cambio har resaltar el inters de comprender qu ocurrira y de
plano de menor importancia.

8. Sugerencias - Sera interesante ver qu ocurre, cmo reaccionara su padre si usted le

mostrara en su actitud que est realmente dispuesto a encarar a fondo con l todo l
o que est pendiente entre ambos. - Tal vez lo ms necesario para usted aora ordenarse
mentalmente frente a tantas exigencias, trazar un cuadro con sus prioridades. - n l
ugar de apresurar ya una decisin suya de hechq, tal vez le convenga tomarse un ti
empo para revisar lo que ha pasado, ver cul ha sido su papel en todo esto, e incl
uso para detectar mejor qu es lo que est sintiendo ntimamente.

Con estas intervenciones, el terapeuta propone al paciente con ductas alternativa

s, lo orienta hacia ensayos originales. Pero el sentido de las mismas no es mera
mente promover la accin en direcciones diferentes, sino proporcionar insights des
de nuevos n gulos. Fundamentalmente contienen un pensamiento anticipatorio (aspect
o relevante dentro del conjunto de funciones yoicas a ejercitar en todo tratamie
nto) que facilita una comprensin previa a la accin. La accin ulterior, de poder ser
ensayada, podr ser ocasin de confirmaciones, reajustes o ampliaciones del insight
previo. Muy frecuentemente aportar nuevos datos y con ellos una nueva proble mtica
a investigar. Desde la comprensin de estas fases del proceso que se inicia con u
na sugerencia, este tipo de intervencin adquiere una eficacia particularmente int
eresante. Una variedad de sugerencias (casi-sugerencias) estriba en el uso de dr
amatizaciones imaginarias de otras alternativas para la con ducta interpersonal:
- Qu hubiera pasado si usted all lo paraba y le deca: Mir, dejate de indirectas, qu m
uers decir con todo esto, vos qu sents por m?
O bien:
- Y si usted lo llamara y le dijera: Creo que todo lo que dijiste ayer fue algo es
tudiado y poco comprometido. Yo quiero definir ms esto, cmo supone que reaccionara l?
Este tipo de intervenciones constituye una va diferente hacia el insight sobre la
s propias dificultades, las del otro, y la dinmica de la comunicacin entre ambos.
Opera haciendo resaltar contrastes entre lo vivido y lo posible, y estos contras
tes no se comentan en un discurso de ideas sino se muestran gracias a un lenguaje
de accin. Contie nen una comprensin colocada en el borde mismo de lo vivido o por v
ivir. Un paciente experiment as esa cercana:
- El otro da estbamos en una discusin con mi mujer y all me acord
154

de algo que usted me haba dicho en una sesin pasada. Y qu pasara si cuando ella se pon
e violenta usted la frenara? Y la par... y no pas nada! Las sugerencias en psicoterap
ia por lo comn (exceptuando situa ciones agudas de crisis) vienen a insertarse sob
re desarrollos del proceso teraputico en base a los dems tipos de intervencin. Son
oportunas cuando las condiciones del paciente para asumirlas (re duccin de ansieda
d a niveles tolerables, fortalecimiento yoico) y las del vnculo interpersonal enj
uego, han llegado a un momento de su evolucin que las hace frtiles, receptivas para
este tipo de estmu lo. Hace tambin a su oportunidad que el terapeuta detecte un mom
ento de esas condiciones y del desarrollo del vnculo donde hace falta una experienc
ia diferente, nueva, para que mucho de lo esclarecido cristalice en acto. La sug
erencia apela indudablemente, como la dramatizacin, al papel revelador del acto,
a la riqueza vivencial del hecho que muchas veces no tiene el discurso reflexivo
.

9. Intervenciones directivas - Suspenda toda decisin inmediata sobre el problema d

e su matrimo nio. Usted no est ahora en condiciones de afrontar otro cambio ms. - Si
se da la oportunidad de hablar a solas con su padre, intntelo; aunque no le salga
todo lo que quiera plantearle, vea hasta dnde le sale, cmo le sale y cmo reacciona
l. - Est atento hasta nuestra prxima entrevista a ver en la relacin con su esposa cun
as veces y en qu momentos usted tiende a ponerse violento y exigente. - Para que us
ted perciba mejor cul es su dificultad en el dilogo conmigo traiga su grabador, de
modo que despus se escuche solo en su casa, y lo veamos en las sesiones siguient
es. Las directivas que surgen en psicoterapia aluden, como se ve en estos ejemplo
s, tanto a necesidades propias del proceso teraputico como a actitudes clave a ev
itar o ensayar fuera de la relacin terapeuta-paciente. Una cultura psicoteraputica
de fuerte influencia psicoanaltica (que jerarquiza la adquisicin de actitudes nue
vas post-insight) tiende con frecuencia a cuestionar la validez y utilidad de la
s intervenciones directivas. Quienes hemos sufrido las presiones de esa influenc
ia (el supery analtico) hemos debido realizar un largo proceso de lucha para descu
brir en la prctica clnica que tales intervenciones, empleadas con oportunidad y ta
cto teraputico, eran instrumentos valiosos y necesa rios en todo proceso psicotera
putico. (Ha sido la conciencia de su
155

necesidad y la experiencia de su utilidad la que nos llev claramente a revertir l

a perspectiva: es cuestionable el no uso de este tipo de intervenciones en situa
ciones que claramente las requieren; ensegui da discutiremos cmo caracterizar tale
s situaciones.)5 . Antes conviene revisar de qu manera pueden comprenderse las in
fluencias que ejercen las intervenciones directivas. Hay un nivel de accin en el
plano del acto en s mismo referido en el contenido de la intervencin. Si el acto p
uede tener las consecuencias de uri decisin importante, la intervencin puede jugar u
n rol preventivo, jerarqui zadle no en trminos de dinamismos (pensando muy selecti
vamente en la transferencia se piensa fcilmente en no hacer el juego a exigencias
regresivas, por ejemplo) sino en trminos de existencia. .Justamente el vicio de la
s suposiciones psicoanalticas al uso en psicoterapias de intervenciones directivas
consiste en jerarquizar pticas parciales (dinamismos transferenciales, riesgos co
ntratransferenciales) por encima de una ptica centrada en la existencia. Esta ptic
a en cambio tiene en cuenta y privilegia el plano de las experien cias concretas
y de las consecuencias concretas que se derivan de estas experiencias: se valora
, por ejemplo, que un divorcio precipita do, sin condiciones para su mejor tolera
ncia, pueda ser diferido. Este plano de la existencia es importante pero no el ni
co enjuego cuando son emitidas directivas. Otro es el de los aprendizajes. Es po
sible pensar que lo que se produce o se evita en esa oportunidad deja un saldo in
terno, se incorpora como experiencia trasladable a otros contextos. La experienci
a clnica ofrece a menudo muestras de ello. Otro nivel de accin est en elinsight que
puede lograrse despus de la accin. Hacer o no hacer algo que resultaba natural se t
ransforma en una experiencia original. Un anlisis del sentido de una actitud prev
ia o de la nueva (inducida), su comparacin minuciosa, son ocasio nes de una elabor
acin a menudo rica. La experiencia clnica muestra abundantemente que en psicoterap
ias directividad einsight no son en principio antagnicos. Con frecuencia, por el
contrario, funcionan como complementarios. Las dificultades que tuvo el paciente
para traer su grabador y luego escuchar su sesin fueron claramente ilustrativas.
Tuvieron el valor de lo vivido, del acto, sometido adems a las condicio nes de un
a observacin particularmente atenta.
5 La cultura asentada tradicionalmente en la tcnica psicoanaltica ha privilegia do la
secuencia: insight que conduce a acciones nuevas. La experiencia clnica en el em
pleo de otras psicoterapias permite detectar tambin la posibilidad de un camino i
nverso: la accin nueva (ensayada, imaginada, evitada) que conduce al insight. El
proyecto de ciertas conductas a realizar (realizacin despus lograda o frustrada, e
sto no es decisivo) instala un campo casi experimental para la observacin, por el r
ecortamiento que produce de ese proyecto y las respuestas frente al mismo.
156

Jay Haley (3) ha ilustrado sobre el uso de un tipo particular de intervenciones

directivas dirigidas a producir maniobras comunicacionales (por ejemplo, prescripc
in del sntoma, destinada a crear situaciones paradojales en el uso interpersonal d
el sntoma y la lucha por el control de la relacin paciente-terapeuta). Qu situacione
s hacen necesaria una intervencin directiva del terapeuta? En especial todas aque
llas en las que el paciente (y/o el grupo) se encuentren sin los necesarios recu
rsos yoicos (es decir, sin los mecanismos adaptativos de fuerza y diversidad suf
icientes) para manejar una situacin traumtica, siendo por lo comn vctimas de una ans
iedad excesiva que tiende a ser en s misma invalidante o agravante de las dificul
tades propias de la situacin (situaciones de crisis sbitas en personas o grupos de
moderado ajuste previo; cambios evolutivos normalesen personalidades o grupos de
equili brio lbil, con carencia o tendencia a la prdida de autonoma; psicosis agudas;
deterioros de origen diverso). En todos estos casos (ubicados en momentos de de
sorganizacin o fases regresivas de una evolu cin), por cierto muy frecuentes en la
prctica teraputica, determi nadas intervenciones directivas estn estrictamente indic
adas, cons tituyen la intervencin tcnica de eleccin. Hasta cundo? Hasta el preciso ins
tante en que el paciente recupera o adquiere los recursos yoicos necesarios para
lograr autonoma y capacidad de elaboracin (momento de progresin) en cuyo caso las
intervenciones directivas pasan a ser contraproducentes (en cuanto estimulantes
del vnculo regresivo con el terapeuta) y requieren comnmente ser sustituidas por o
tras dirigidas a esclarecer, que en ese momento pasan a ser las de eleccin. Impor
ta tener en cuenta que este movimiento en los recursos yoicos del paciente (much
as veces inversamente proporcio nales al monto de ansiedad) tiene ritmos variados
, como para ocurrir de una semana a la siguiente, de un mes al siguiente, o de u
n instante a otro de la misma sesin. Frente a esta movilidad, que requiere del te
rapeuta una combinacin gil de intervenciones, atenta a las fluctuaciones de aquell
as capacidades, cul podra ser el sentido de ciertos estilos psicoteraputicos estereoti
pados, que dirigen siem pre, o no dirigen nunca al paciente? Qu fundamentos tericos
y tcnicos podrn encontrar tales posturas de escuela en psicotera pia? No estoy pensan
do con esto que carezca de justificaciones la opcin tcnica, en el psicoanlisis, de
evitar el analista emitir direc tivas directas (las nicas que pueden evitar por otra
parte, porque indirectamente toda intervencin dirige al paciente).6 Lo que
6 Y esto trabajando con pacientes de suficiente fortaleza yoica, uno de los crit
erios esenciales de analizabilidad.
157

carece de justificacin es llevar al campo ms amplio de las psicote rapias el princi

pio de evitar-dar-directivas-en general y pretender apoyar tal postura en los fu
ndamentos terico-tcnicos que respal dan tal criterio en el contexto del proceso psi
coanaltico.
10. Operaciones de encuadre Estas intervenciones comprenden todas las especifica
ciones relati vas a la modalidad espacial y temporal que habr de asumir la relacin
teraputica: lugar, ubicacin en l de los participantes, duracin y frecuencia de las s
esiones, ausencias, retribuciones. Una distincin importante es la que reside entr
e aquellas inter venciones que establecen un encuadre, y otras en las que se prop
one un encuadre a reajustar y elaborar juntamente con el paciente. Por esta dife
rencia^asa una lnea divisoria ideolgica, relativa a concebir una relacin teraputica
autoritaria o igualitaria. El autoritarismo del encuadre impuesto suele apoyarse
en supuestos de tipo tcnico por los cuales se pretende que para determinada situ
acin de consul ta hay una sola manera eficaz de tratamiento. En primer lugar la pl
uralidad de direcciones abiertas actualmente en el campo de las psicoterapias ha
ce cada vez ms dudosa la validez de semejante exclusivismo. Adems, la presin ejerci
da para imponer una deter minada tcnica parte de una distorsin en la concepcin del s
ujeto de la psicoterapia, ya que se dirige a un paciente-objeto, mero portador d
e una enfermedad o de una estructura de personalidad, que seran lo importante (se
gn el modelo mdico para el cual la hepatitis es mucho ms realzada que la persona qu
e padece la afeccin heptica). En ningn caso, por esta va, se dan muestras de reconoc
er en el paciente a una persona. Finalmente, y tambin en trminos tcnicos, el trabaj
o de elaboracin conjunto del encuadre a adoptar constituye en la experiencia clnic
a una instancia mucho ms rica desde el punto de vista de los datos que arroja sob
re la problemtica del paciente. Muchos de estos datos quedan oscurecidos en el ca
so de someterlo a un encuadre impuesto. Si lo que se pretende es cultivar las te
nden cias pasivas y regresivas del paciente y la correlativa omnipotencia del ter
apeuta, no hay duda que la imposicin del encuadre ser el mtodo de eleccin. De lo con
trario se impone la necesidad de efectuar sugerencias de encuadre, explicitar lo
s fundamentos de la propuesta para esa terapia en particular, y someterlos a rea
justes.
158

11. Meta-intervenciones Designamos con este trmino todas aquellas intervenciones

del terapeuta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Pueden dirigir se a acl
arar el significado de haber realizado en ese momento de la sesin o de esa etapa
del tratamiento determinada intervencin. Ejemplos: a)
Terapeuta: De qu manera le hizo notar que quera verla? Paciente: ... (Gesto de descon
cierto, queda en silencio)... Terapeuta: (Metaintervencin.) Sabe por qu le pregunto
esto? Paciente: No... (Silencio.) Terapeuta: Porque tiempo atrs habamos visto que haba
en usted dos maneras de expresar inters, a veces con gestos de desear el encuent
ro, otras con cierto rechazo encubierto, medio distante.
b)
Terapeuta: Me inclino a pensar que lo que ah jugaba era su miedo a aclarar ms la si
tuacin. Paciente: (Silencio.)... Terapeuta: Sabe por qu lo pienso? Creo que est el dat
o de que l pareca dispuesto a querer hablar, no haba venido cerrado, pero usted igual
se dijo: seguro que no me va a querer escuchar.
En estos casos la segunda intervencin sirve para precisar los fundamentos de la p
rimera de un modo tal que le sea posible al paciente seguir de cerca el mtodo de
comprensin que emplea el terapeuta en la primera. Esta aclaracin sobre la propia i
ntervencin es fundamental, ya que el aprendizaje esencial est en los mtodos y no me
ramente en los productos. Una variante de meta-intervencin radica en el cuestiona
miento por el terapeuta de su propia interven cin, sealando el carcter parcial de su
s fundamentos, o el carcter aun hipottico de alguna de sus premisas. Y una tercera
variante consiste en la explicitacin por el terapeuta de la ideologa subyacen te a
algunos supuestos de su propia intervencin.
- Mire, hasta ahora hemos tomado como problema su dificultad para el orgasmo en l
a relacin sexual. Esto hay que mirarlo a su vez con precaucio nes, porque hay toda
una serie de replanteos sexolgicos e ideolgicos sobre el orgasmo femenino que pod
ran mostrar que alguna de nuestras premisas puede ser en s misma cuestionable. - Rec
in yo le sealaba que usted se haba largado a actuar en esa situacin sin tener claro
hacia dnde iba a encaminarla. A su vez, no est libre de objeciones el supuesto -qu
e podra verse detrs de este modo de
159

mirar su reaccin de que siempre antes de largarse hay que tener in m un plan, verda
d? (porque hay situaciones en las que slo viviendo una experiencia se arma despus
un plan). Recin hablaba de qu problemas suyos y de su pareja pueden dificultades par
a la convivencia. Ahora evitemos suponer que estas dificu tades contrastan con l
a pareja ideal posible. Tengamos claro que actualm te, adems de estos problemas d
e cada uno, hay que mirar qu problema crea a cualquier pareja el tipo de relacin q
ue se toma como id^pl de par normal en nuestra cultura, y qu problemas se le agrega
n por dificultad que cada uno vive fuera de la pareja, y que van a descargarse a
dentro. - Cuando yo le sealo que puede haber una actitud suya de autocast en perde
r el capital que haba logrado juntar con esfuerzo, mi planteo contiene un supuest
o que tambin tenemos que cuestionar: que perder u capital acumulado no es benefic
ioso, cuando, desde otro ngulo, conside do lo que el dinero representa y ata, tal
vez se pueda ver como perjudicia no positivo mantenerlo. Estas especificaciones
se hacen imprescindibles en cuanto abren la bsqueda tambin a otro plano de determi
naciones inconscientes colocando en cuestin la ideologa de ambos, tambin la del ter
apeu ta. El terapeuta se pone en evidencia en su realidad cuestionable, susceptib
le de examen crtico en sus premisas, con un oficio tambin
sometido a revisin. Es otro modo de colocar el vnculo teraputico en relaciones de r
eciprocidad, evitando el efecto de adoctrinamiento subrepticio propio de las rel
aciones autoritarias en las que el terapeu
ta presenta sus opiniones como saber, soslayando la presencia de la ideologa en la
base de sus elaboraciones.
Una mirada de conjunto a este amplio espectro de intervenciones Si reflexionamos
sobre esta serie de intervenciones tcnicas (que constituyen buena parte del cajn de
herramientas del terapeuta) un primer aspecto que resalta es la amplitud de su e
spectro. Esta amplitud da cuenta de la variada gama de posibilidades abiertas, f
rente a cada sesin, para encontrar, a menudo, por el mtodo de ensayo-error, aquell
as ms necesarias, las que abren el camino de una preparacin mayor. Sus combinacion
es son, como en el ajedrez, infinitas, y cada sesin, como cada partida, desarroll
a el perfil singular de una constelacin de intervenciones propias. El segundo asp
ecto a destacar es que, dada esta variedad de intervenciones, no hay una jerarqua
dentro del conjunto que permi ta distinguir algunas ms importantes que otras para
el proceso
160

teraputico. Esto marca una diferencia bsica con la teora de la tcnica psicoanaltica,
que jerarquiza a la interpretacin como la intervencin decisiva para producir el ca
mbio especfico del proceso analtico. Esta diferencia entre psicoanlisis y psicotera
pias ha sido claramente formulada por Bibring (2): el psicoanlisis est construido
en tomo de la interpretacin como agente supremo en la jerarqua de principios terapu
ticos caracters ticos del proceso, en el sentido de que todos los otros principios
estn subordinados a l, estoes, se los utiliza con el propsito constante de que la
interpretacin sea posible y eficaz. Mientras que la psicoterapia dinmica est constr
uida en torno de distintas selecciones y combina ciones de cinco principios terapu
ticos: sugestin, abreaccin, mani pulacin, clarificacin e interpretacin.7 Agregara que
os principios enunciados por Bibring en 1954 pueden hoy ampliarse, incluyendo ot
ros principios teraputicos: objetivacin y autoafirmacin por el acto de verbalizacin
no mera mente catrtico, informacin, experiencia emocional correctiva no simplemente
sugestiva, entre otros. No obstante, aquella enumera cin define una peculiaridad
terico-tcnica de las psicoterapias: el
nivelamiento jerrquico d sus distintos recursos teraputicos.
Por ultimo, la posibilidad de distinguir con precisin los distintos tipos de inte
rvencin teraputica abre un camino para la investigaI cin microscpica de las tcnicas.
Si es posible clasificar y cuantificar las conductas del terapeuta, el mito de l
as terapias como arte intuitivo, enteramente personal y difcilmente trasmisible, pu
ede empezar a desvanecerse. La descripcin macroscpica, global, de las experiencias
teraputicas, forma tradicional de la trasmisin en este campo, no ha contribuido d
emasiado a despejar el mito. Los trabajos de Strupp (4,5), en cambio, destinados
al anlisis microscpico de las tcnicas de psicoterapia iniciaron hace ya quince aos,
con seriedad metodolgica, una tarea promisoria en la direccin de aclarar el mister
io de las tcnicas. Con un sistema de varias categoras, que permite realizar un anlis
is multidimensional de las operaciones del terapeuta (tipo de intervencin, inicia
tiva del terapeuta, nivel inferencial, foco dinmi co y clima afectivo) aplicado al
estudio de una psicoterapia breve (realizada en ocho sesiones por L. Wolberg) h
a podido Strupp (5)
7 Por no tener clara esta distincin, hay a veces psicoterapeutas de formacin psico
analtica insatisfechos de aquellas sesiones en las que no logran interpretar, frust
racin que a menudo contrasta con la experiencia vivida por sus pacientes, quienes
, no afectados por prejuicios tcnicos, sienten que han realizado en esas sesiones
una tarea efectivamente productiva.
161

ofrecer un panorama bastante ilustrativo de la tcnica empleada: el terapeuta dedi

c gran parte de sus intervenciones a explorar, pre guntando, pidiendo ampliaciones
y ejemplos: fue bastante directivo en todas las sesiones; fueron empleadas ms in
tervenciones clarifi cadoras que interpretaciones (stas aumentaron en proporcin slo
en las sesiones cuarta y sptima, hecho que Strupp interpret como producto de las c
larificaciones preparatorias de las sesiones previas); fue emptico, benevolente.cli
do; las intervenciones se mantuvieron con* riiyr ^frecuencia en un nivel inferenci
al bajo (cerca de la superficie)y\en seg^ otilen, moderado; hubo abundantes comentario
k sobr gl vinculo teraputico establecido, pero escasas interpre taciones fr-hsferenc
iales; predomin una aceptacin de las formula ciones del paciente en cuanto al plano
en que localizaba su problem tica; el terapeuta actu siempre con iniciativa (no pa
sividad): realiz intervenciones mnimas frecuentes destinadas a mantener abierto el
| canal de comunicacin y dar muestras al paciente de que lo escuchaba atentament
e, es decir, todo lo contrario de un terapeuta distante. Este trabajo es, a mi j
uicio, un buen ejemplo del camino abierto por el esfuerzo de definir operacional
mente el repertorio de conductas del terapeuta. Referencias bibliogrficas
1. Liberman, David, Lingstica, interaccin comunicativa y proceso psicoa naltico, tomo
1, Buenos Aires, Galerna, 1970. 2. Wallerstein, Robert, La relacin entre el psico
anlisis y la psicoterapia. Problemas actuales, Rev. de Psicoanlisis, tomo XXV111,1,
pp. 25-4 1971. 3. Haley, Jay, Estrategias en psicoterapia, Barcelona, Toray. 4.
Strupp, Hans, A Multidimensional System for analiyzing PsychotherapfHit ic Techn
iques, Psychiatry, XX, 4, pp. 293-306, 1957. .5. Strupp, Hans, A Multidmensional A
nalysis ofTechnique in Brief Psycho therapy, Psychiatry, XX, pp. 387-397, 1957.
162

Captulo 11 CONSIDERACIONES TERICAS Y TCNICAS SOBRE MATERIAL DE SESIONES

El propsito de este artculo es discutir sobre material transcripto de sesiones (gr
abadas con autorizacin del paciente), la aplicabilidad de alguno de los conceptos
tericos y tcnicos que han sido expuestos en captulos previos; rasgos peculiares de
la tcnica de esclarecimiento, de la relacin de trabajo, el manejo del foco, el in
terjuego de funciones yoicas, tipos de intervencin verbal del terapeuta, cambios
que se pueden atribuir al proceso teraputico. Nuestra indagacin en psico terapia ha
recorrido a menudo el camino inverso: ha sido a partir del estudio de materiale
s clnicos como fue esbozndose la posibilidad de elaborar aquellos conceptos tericos
. El tratamiento a considerar es el de Ernesto, un paciente de 30 aos, cuya probl
emtica inicial se consigna en el captulo destinado al concepto de foco. Comentar as
pectos salientes del proceso en una sesin del quinto mes de tratamiento y en otra
del dcimo mes. Antes de transcribir el material del quinto mes caben algunos com
entarios sobre el proceso en esos primeros meses. El momento inicial se defina po
r la reciente separacin de su mujer, que le ocasionaba intensa angustia y depresin
, con disminucin de su rendimiento en el trabajo y agudizacin de su vnculo conflict
ivo con la madre por haber tenido que volver a convivir con ella. Durante los pr
imeros tres meses, con la cada de la autoestima y la crisis inherente a los cambi
os producidos en su vida, de difcil elaboracin, se evidenciaba un fuerte debilitam
iento de las funciones yoicas. En toda esta poca mi rol consisti en asumir por Ern
esto parte de esas funciones debilitadas, guiando activamente el desarrollo de l
as sesiones mediante frecuen tes preguntas, sealamientos y reformulaciones, aporta
ndo inter pretaciones panormicas que estimulaban tareas de sntesis, hacien do al fin
al de cada sesin y al comienzo de las siguientes recapitula 163

ciones, dado que por su estado de angustia le era difcil memorizar, abstraer, rel
nnonar. Cada una de mis intervenciones era precedida por una invitacin a trabajar
l sobre el material; en caso de dificultad o fracaso en la tarea, se haca lugar a
mi intervencin. Esta fase del proceso mostraba claramente las necesidades de una
complementa riedad yoica entre paciente y terapeuta. La relacin de trabajo presen
taba correlativamente matices de personificacin del vnculo: el refuerzo de mi rol
parental pareca venir a cubrir un dficit importante n su desarrollo por el carcter a
usente y dbil del padre. En esa etapa, Ernesto era n chico necesitado de gua y sostn
; yo era tin padre dispuesto a guiarlo, aunque no en estilo sobreprotector sino
estimulando suavemente en todo instante la activacin de funciones I que tendran qu
e llevarlo a un nivel ms adulto de rendimientos. La ! personificacin del rol terap
euta era asimismo necesitada y satisfe cha: en varias ocasiones Ernesto expres cur
iosidad por conocer aspectos de ni trabajo profesional (temas de investigacin, pub
lica ciones) inters que fue naturalmente satisfecho. Una actitud contra ria de mi p
arte (ejemplo: interpretando el significado de su curiosi dad, los elementos de d
ependencia que vendran all expresados en lugar de informarle) hubiera sido una rep
eticin contratransferencial del rol del padre ausente. De la misma manera, si fre
nte a su debilidad yoica el terapeuta hubiera adoptado a su vez una actitud pasi
va, con la intencin de obligar al paciente a llevar adelante la sesin, no hubiese
hecho ms que repetir para Ernesto la experiencia de carencia de lder familiar, exp
eriencia frustrante que paraliz su desarrollo y lo arroj fuertemente a fijar su de
pendencia materna. (Sobre estos puntos es ilustrativo consignar que Ernesto haba
intentado dos veces, en los ltimos aos, tratamientos psicoanalticos que abandon a po
cos meses de iniciados. Frente al silencio del analista qued aba en silencio, se
senta perdido y no entenda adonde se iba con eso.) Hacia fines del tercer mes se no
t un cambio importante: la emergencia de funciones yoicas fortalecidas, con 'esbo
zos de autonoma, paralela con el alivio de la angustia y de la depresin. La situac
in de separacin se mantena, con una distancia fluctuante entre l y su mujer; haba pod
ido ocuparse algo ms que al principio del hijo, los choques con la madre eran ate
nuados y el rendimiento en su trabajo mostraba una discreta mejora. La situa cin er
a bsicamente la misma. El eje del foco se fue ampliando desde el motivo de consul
ta inicial y su ambivalencia frente a la separacin, hacia el problema de su depen
dencia con la mujer y las consecuencias de esa dependencia. En ese perodo era tam
bin oscilante la posibi lidad de que su mujer hiciera pareja con otro hombre.

Primera sesin Fsicamente, Ernesto est ms armado, su postura inicial de flojedad y ab

andono fue modificada.
P1: Me noto muy violento. El otro da mi chico se peleaba con un amiguito por un ju
guete. Trat de que dejaran de pelear, que cada uno se arreglara con un chiche. No
hubo caso, seguan haciendo escndalo. Entonces explot, me levant, fui y romp el jugue
te. Despus pens que era una barbaridad, que poda haberlos parado de otro modo y me
acord que yo de chico siempre reaccio naba as con lo que no me sala: un da romp un aut
o que tena porque no lo poda arreglar. T 1: Creo que convendra pensar, para entender
algo de esta violencia suya, cul podra ser el arreglo que no le sale.
En la discusin sobre foco se toma este primer momento de sesin y se discute la ape
rtura de varias lneas en el material inicial, de las cuales la que se toma, arreg
lo-actual-que-no-sale es privilegiada en funcin de conducir inmediatamente al eje
del foco actual: las vicisitudes de la relacin con su mujer. A partir de all reve
rberan, en espera, las conexiones ms visibles del material (situacin triangu lar, d
os chicos con un solo juguete, el escndalo, la destruccin del juguete que enfrenta
a loa chicos). Otro aspecto de la intervencin del terapeuta es su precocidad; en
la medida en que el material es comprensible ya, el terapeuta juega un rol acti
vo conduciendo ese material al seno de la situacin focal, y lo hace sin demoras.
La sesin ya es encauzada en una direccin de trabajo que viene marcando toda una et
apa, no hay un clima de vaguedad o de libre asociacin flotante. Podr s haberlo en u
n segundo momento, una vez focalizada la tarea, a partir de esa focalizacin. Un lt
imo aspecto de la intervencin T1: pensar estimula a que la tarea la inicie el pacie
nte, l es quien ms debe entrenar esta funcin yoica en sesin, contando para ello con
cierta supervisin del terapeuta (rol docente). La invitacin del terapeuta a que el
paciente piense se basa en los datos de su verbalizacin inicial (y su coherente
manifestacin de armado corpo ral) que muestra un yo con un potencial de rendimient
o disponible, indicado en la comunicacin de apertura por sus contenidos de percep
cin ajustada en una secuencia de conducta, reflexin crtica sobre la misma, asociacin
con otras similares de su infancia (abs traccin y generalizacin eficientes).
P 2: Tambin estuve violento con una amiga que me llam por el tratamiento de su sobr
ino y me empez a contar que su marido estaba muy

165

nervioso, a quejarse conmigo. Salt y le dije: Qu me importa a m tu marido, no estamos

para hablar de eso! T 2: Usted agrega ahora otro episodio, pero deja en pie la pre
gunta: cul ser el arreglo que no le sale?
El terapeuta podra haber incorporado esta nueva situacin triangular, con rechazo d
el marido de la amiga, al material simblico inicial. Tal vez el intento de volver
al primer material y a la tarea, tenga que ver con un esfuerzo por evitar la di
spersin a la que cierta debilidad yoica del paciente es proclive (cabalgada por d
efensas de tipo evitativo). Parece un lugar componente resistencial, pero es pre
ferible reformular la tarea: si entonces no se la asume tendr un ndice ms claro de
la intensidad de esa resistencia, y se habr dado una posibilidad de lucha previa
entre yo defensivo y yo adaptativo.
P 3: No s... no me doy cuenta... (medio minuto de silencio, con gestos de explorar
atentamente). Ah s, ahora empiezo a caer, supongo que es toda la situacin con mi
mujer que no le encuentro manera de arreglarla. Parece que todo fuera a mejorar
y de pronto todo se viene abajo y vuelv a insistir en la separacin. Ya no s cmo enca
rarla. Y hoy me di cuenta que me haba olvidado de conseguir la plata para el depa
rtamento. Debe ser que no me dan ganas de irme a vivir solo, que en cas de mi ma
dre me atienden, estoy acompaado, aunque no me lleve bien.
Esta ltima referencia va a ser tomada en cuanto ahonda un aspecto del eje de la s
ituacin focal: su dependencia con la madre y todas las transferencias de ese vncul
o a su pareja, que sobrecargan esta ltima relacin con conflictos arcaicos.
T 3: Esto ltimo viene muy ligado a lo anterior, verdad, hay un calco de estas dos
relaciones donde no es posible llevarse bien ni separarse.
El paciente asiente con un gesto de preocupacin e impotencia.

P 4: Y tuve un sueo anoche que me dej pensando. Estaba en un ro del Tigre, nos quedba
mos a dormir y haba chicas. Yo iba al muelle a pescar y no pescaba nada. Vena algu
ien y me deca: No, para pescar tiene que ir ms arriba, ac con el mal tiempo no hay p
ique. Me result raro... no se me ocurre nada con esto. T 4: Fjese, tomado en lo ms grf
co, esto de no pescar se podra relacionar con algo suyo, que fue bastante tema en
las ltimas sesiones... P 5: (Tomando la palabra que la pausa del terapeuta le ofr
eca.): Con las chicas que yo no puedo pescar. Debe ser porque es algo que me preoc
upa
166

bastante, yo no puedo seguir ah pendiente de lo que mi mujer decida, que me tiene

de un lado para el otro. T 5: Creo que s; ahora en el sueo usted invierte el proble
ma porque tira la caa y no hay pescados, y en la realidad pescados, por lo que vi
mos, sobran; lo que pasa es que usted no tira la caa. P 6: (Sonre.): Es evidente...
(pausa)... el sbado quera que nadie me molestara para dedicarme a leer tranquilo.
Viene una amiga a la que le debo muchos favores y me pide si la puedo llevar con
su nena a Castelar, que la nena tena un cumpleaos. Mi primera reaccin fue negarme,
pero le dije que s. Y me not agresivo. Trat de contenerme porque me di cuenta que
el problema era mo, no de ella, pero estaba mal con la situacin. T 6: Creo que se vu
elve al problema de que frente a una mujer usted se siente atado, no puede darse
bien su lugar, que en todo caso esa tarde era descansar. Ahora, tambin hay algo
dicho, me parece, en este ltimo episodio que podra aclarar el sueo en lo que de pes
car ms arriba. Que esa tarde usted se iba a mimar, se iba a dar un bienestar, y t
uvo que hacer de pap, cuidar a su amiga y a la nena. Tal vez pescar ms arriba de e
se lugar donde haba chicas quera decir buscar mujeres ms grandes.

El sueo en este ltimo episodio abre muchas lneas. El terapeuta toma la que le resul
te ms viable en funcin del foco: conflictos de dependencia en la pareja.
P 7: S, me parece que ah tengo el problema porque lo que usted dijo me hizo acordar
de otra cosa que me pas en el fin de semana. Volv a casa de dejar a mi amiga, ner
vioso y con hambre; com y me tranquilic. Pensaba acostarme, en eso llama Graciela,
una amiga, que estaba con otra amiga, que me fuera a tomar algo con ellas. Dud u
n poco, pero fui. Y apareci en el boliche una tercera amiga de Graciela, Marta, md
ica, separada, de unos 38 aos, que me cay muy simptica. Y con ella sent atraccin, cre
o que ah est lo que usted deca recin del sueo. Ahora la que andaba detrs de m era la s
gunda amiga de Graciela, Mnica, que tiene 30 aos. Y yo con ella tengo dudas, no s s
i llamarla porque no me quiero atar a una pareja formal, y ella busca eso. T 7: Cr
eo que esto redondea el panorama que se vea con el sueo. Porque aparece toda la co
ntradiccin que a usted se le presenta para hacer una pareja. Si es con una chica,
usted hara de pap y eso no le gusta, lo hace sentir a usted desprotegido. Pero co
n una mujer grande se puede sentir atado, y usted tiene una experiencia muy dolo
rosa de lo que es estar atado a una mujer dependiendo de ella.
El conflicto nuclear del foco (situacin problemtica con la pareja) puede ser enton
ces ahondado. Hasta el momento el paciente estaba aferrado a una imagen de mala
suerte, de esposa que no lo acepta y de otras mujeres que no aparecen. Ahora su
conflicto y las maniobras

activas que l har tambin para desprenderse de cualquier atadura de pareja quedan a
la vista.

P 8: S, creo que ando en ese vaivn, sin saber dnde pararme. T 8: S, y su nerviosismo y
su violencia no vendrn slo del arreglo que no le sale con su mujer, sino adems de n
o vislumbrar salida en general para este conflicto con hacer o no pareja, y si l
a mujer tiene que ser grande o chica
La sesin est colocada en la conflictiva nuclear eje de la situacin focalizada . Han
pasado quince minutos de sesin. A partir de all se contina trabajando sobre esta p
roblemtica.
Segunda sesin A los cinco meses de la primera transcripta, o sea diez meses de in
iciado el tratamiento. Se resume la primera parte y se transcriben quince minuto
s de la parte media. La sesin se inicia con el relato de Ernesto de episodios ltim
os con su mujer que le preocupan particu larmente. Hace dos meses que han vuelto
a vivir juntos. No entiende qu es lo que origina en ella reacciones agresivas. Ha
ba resuelto llevar el hijo a pasear a un parque en las afueras. Hubo tensiones po
r diferencias de opinin sobre si el tiempo era propicio y sobre el horario ms conv
eniente. Luego ella le reproch porque lo notaba fro, distante. Ernesto sinti que es
os reproches eran injustificados.
P 6: Como insisti, yo la par y le anunci que si no cambiaba de actitud no podramos se
guir juntos.
Si se coteja con la problemtica de la sesin anterior hay una variacin en los roles;
antes Ernesto no poda tolerar la separacin y defenda a toda costa el reencuentro;
ahora puede plantear ms Seguido la posibilidad de la separacin. Desde luego, hay m
uchos aspectos que an no tiene claros, como su contribucin a la distancia que le e
ra reprochada. En general se ha acentuado un incremento en su autoestima y en su
seguridad frente al trabajo. El clima de angustia y depresin de los primeros mes
es se ha aliviado.
T 6: Ahora el relato suyo contrasta con lo que vena ocurriendo hace ya dos semanas
. Cmo entiende usted este cambio?
Nuevamente en la apertura de una problemtica el terapeuta
168

invita a que sea el paciente quien elabore, ensaye interpretarse, busque nuevos
datos. La relacin de trabajo est centrada en estimu lar ese esfuerzo del paciente.
Toda propuesta de tarea es inmediata mente reveladora de otras facetas del pacien
te en funcin de cmo la asume.
P 7: No s, no lo entiendo. Incluso me trajo a colacin episodio viejos, con una ex n
ovia ma, que ella le tena celos, no s... T 7: Creo que est metido en el impacto de est
e ltimo empeoramiento de la pareja que le cuesta detenerse a pensar mejor sobre las
razones del giro. Y en especial le cuesta mirar cul puede ser su parte, la prese
nta a ella agresiva sin motivos, pero no incluye una revisin de algn cambio que pu
eda haber habido en este ltimo tiempo en usted para con ella. P 8: Creo que yo estu
ve ltimamente ms apagado, preocupado por problemas de trabajo, esto de que puede h
aber despidos. T 8: Tal vez esto era importante tambin para ella y usted no lo cons
ideraba. Usted puede haber restado aportes a la pareja ltima mente?
El modo interrogativo del terapeuta funciona como nuevo estmu lo para que el pacie
nte trabaje ms con este nuevo elemento. Tiene relacin con la tendencia a la pasivi
dad de Ernesto, propia de su dependencia y a su correlativa dificultad para cami
nar solo. En el proceso l tiende a dar un paso y quedarse. El terapeuta no slo seal
a e interpreta esta modalidad dependiente en sesin, sino que lo induce adems activ
amente a trabajar ms, a que ensaye ms pasos solo.
P 8: S; ella dice que no vamos al cine, que salimos poco. Yo noto que estuve aplas
tado. T 9: Usted dice que ella dice, con respecto a las salidas, pero usted, qu dice
? P10: S, yo tambin creo que ltimamente salimos poco y por mi desgano, que ella tiene
razn. T 10: Ahora, adems habamos visto hace pocas sesiones que para su esposa verlo
aplastado era verlo dbil, impotente, y eso haca que tolerara mal cualquier aflojam
iento suyo, recuerda?
Se toma ac un aspecto importante de la psicoterapia, no slo entenderse el paciente
, sino aprender a pensar en la situacin desde la perspectiva y los problemas de l
os otros cercanos. Hacer hiptesis sobre qu le pasar a la mujer cuando l se afloja, i
nduce otra direccin de aprendizajes. Podra suponerse que esto favorece tendencias
proyectivas del paciente. No ocurre as si adems se vuelve constantemente sobre la
1 (59

contribucin del paciente a la interaccin. La formulacin del tera peuta vuelve a ser
abierta, deja planteada una tarea a partir de la conexin entre dos momentos, y qu
eda latente la pregunta sobre el sentido de que algo, que probablemente le ocurr
ira a la mujer con su debilitamiento, haya sido olvidado.
T 11: S, esto que usted me hizo acordar es clave: cualquienenfermedad ma, aunque se
a una gripe con un da de cama, la pone mal. Y he notado q cuando yo estoy enrgico,
aunque sea para frenarle un desplante, se pone bien conmigo.
Este aspecto del efecto paradojal de la energa, haba sido sugerido en sesin anterior,
pero esta vez parece ms percibido por el paciente, vivenciado.
T 1: Este aspecto es clave en la relacin entre ambos. Ahora creo que puede ser til
pensar no slo en los choques, sino en el momento silencios previo. Cuando usted s
e distancia, se da cuenta de que se est distancian que introduce un cambio? .
La intervencin apunta a frenar en el paciente sus tendencias proyectivas, llevndol
e a una autoobservacin sobre su capacidad de autoobservacin, Nuevamente el pensar en
la formulacin parece funcionar como estimulacin de una de las funciones yoicas qu
e menos intenta el paciente de modo espontneo. La intervencin apunta en conjunto a
estimular una especial actitud perceptiva.
P 12: S. (Respuesta lacnica que al terapeuta le inspira dudas, y le muestra que en s
esin hay una pasividad a atacar.) T12: Usted se va haciendo cargo de q ue este camb
io suyo la va a afect
El terapeuta no cree que sea as, quiere llevar la indagacin a un punto donde la pa
sividad del paciente se haga evidente.
P 13: S. T 13: Usted le hace saber a ella que sabe de su retraimiento...?
La indagacin toma el manejo comunicacional del vnculo, donde se har ms evidente.
P 14: No, no se lo digo, por ah le digo algo de pasada, sin aclarar... (Silencio,
pensativo.) Ahora, resumiendo, hasta ac aparece mi distanciamiento, que yo no lo
vea, todo aquello de que si yo me aplasto lo vive como impotencia ma, que tambin lo
tena borrado y esto de que yo no le hago
170

saber que yo me pongo en su lugar, que directamente me olvido de la pareja y cha

u.
La evolucin de las funciones yoicas se hace evidente. Al principio del tratamient
o, Ernesto no poda pensar, fundamentalmente no poda resumir ni organizar su pensam
iento. Me haba pedido que al final de las sesiones le ayudara a resumir puntos cl
ave de la sesin porque se le diluan. Este aspecto poda verse como manifestacin de un
a depositacin en el terapeuta con evitacin de la reintroyeccin. Lo cual era probabl
e; pero como fenmeno sobredeterminado y tambin haba que verlo en funcin de una falla
en el aprendizaje de ciertas funciones yoicas. La ejercitacin de este ltimo aspec
to podra en todo caso despejar mejor la vertiente proyectiva del fenmeno. A esta a
ltura el paciente ensaya espontneamente la recapitulacin, un modo de lucha incipie
nte contra su automatismo de depositacin.
T14: Creo que s, que ste es hoy el panorama. Tomando el ltimo punto: hay que volver
sobre algo visto hace un tiempo, y es que la parquedad en la pareja de ustedes e
s fuente de persecucin para cualquiera de los dos. Hace un tiempo usted se persig
ui porque ella, sin aclaraciones, le dijo que no era imprescindible verse ese da: s
e acuerda?
La intervencin empieza con una confirmacin, un acuerdo con la recapitulacin del pac
iente. Enpsicoterapia el refuerzo de los aciertos es tan importante como el seala
miento de las distorsiones. Luego se ahonda en la perspectiva comunicacional (en
la sesin anterior se empleaba el enfoque psicoanaltico para pensar en un sueo. Est
a integracin de varios enfoques psicopatolgicos es caracterstica de la psicoterapia
de esclarecimiento). Termina con una pregunta, nuevo estmulo para que el pacient
e trabaje sobre esa problemtica comu nicacional y las ansiedades paranoides mutuas
que despierta.
P15: S, esto ahora lo veo ms claro, quera comentarle sobre eso de que yo no le hago
ver a ella qu me est pasando, que yo con muchas cosas, sin darme cuenta, me desent
iendo; me pasa tambin con el trabajo.
Aqu se produce una apertura, aparece una nueva faceta de la problemtica de Ernesto
: sus desconexiones alternantes con los momentos de fusin con el otro, la contrac
ara autista de su dependen cia simbitica. La sesin sigue hasta el final sobre estos
aspectos.

Captulo 12 EL PAPEL DE LA ACCIN EN LAS PSICOTERAPIAS

Algunas ideas referentes l lugar y sentido de la accin en el proceso de una psicot
erapia verbal se harn comprensibles si comenzamos por una experiencia teraputica.
Alguna informacin sobre la pacien te y el proceso hasta esta experiencia son neces
arias. Estela, bioqu mica, recin graduada, tiene 26 aos y hace 4 que est en psicotera
pia. Se cas hace 7 meses. El elemento ms significativo de su historia personal es
que perdi a sus padres en su infancia, con pocos aos de diferencia. Ella y un herm
ano menor fueron criados por una ta, hermana de su madre, a quien, a su vez, perd
ieron hace 5 aos. Estela consult al ao siguiente por un estado depresivo prolongado
y dificultades con su estudio universitario y en las relaciones de pareja, que
eran insatisfactorias e inestables. Inici una psicoterapia de esclarecimiento de
dos sesiones semanales. El ritmo era adecuado a sus temores de una intensa depen
dencia (criterio tcnico adelantado por Alexander, estratgicamente divergente de la
idea de que cuanto ms intensiva una terapia, mejor se elaborar la dependencia). A
lo largo del proceso teraputico no surgieron necesidades de modificar ese ritmo.
El proceso avanz lenta y slidamente. El trabajo fue centrado sobre los duelos de
tan difcil elaboracin, las dependencias creadas alrededor de figuras diversas, sob
re las cuales la transferen cia de roles parentales era automtica e intensa. Tambin
sobre las inseguridades propias de la situacin de tem prano desamparo y las fanta
sas manacas compensatorias, que creaban autoexigencias desmedidas, ocasionndole may
or inseguri dad en sus estudios y relaciones de pareja. Progresivamente, Estela s
ali de su depresin, adquiri mayor seguridad en general, redujo su autoexigencia, pu
do iniciar una pareja ms satisfactoria y estabiliza da, se gradu. Tuvo dificultades
para iniciar su trabajo profesional 173

(.que en su momento tueron vistas como sobredeterminadas por las trabas inherent
es al comienzo en plena crisis social, con alto ndice de desocupacin, y sus tenden
cias regresivas no resueltas, exacerbadas en el momento de tener que abandonar u
n rol infantil, ms depen diente). Finalmente empez a trabajar con buen desarrollo p
rofesio nal y 8 meses despus se cas. En la semana de la sesin que luego relatar, Este
la tuvo que dedicar das y noches en horas extra a elaborar el informe de un equip
o de investigacin. Un tema, frecuen te en los ltimos dos meses, era que ahora tena t
odo para disfrutar y sin embargo estaba deprimida, no poda llegar a saborear real
men- j te lo que haba logrado con bastante esfuerzo. Habamos trabajado sobre las c
ulpas por estar viva y ocupar roles que eran de sus padres, as como dejar a su he
rmano soltero y sin tanta proteccin directa suya. Tambin sobre su temor a una mejo
ra que significara perder me a m por alta. El malestar continuaba y no era muy clar
o qu ms pesaba sobre ella. En cuanto al vnculo teraputico, ambos lo tena mos entendida
como un vnculo que adems de permitirle elaborar sus problemas (y como condicin par
a que esta elaboracin fuera posible) debera ser necesariamente un sustituto de las
relaciones parentales. Era una relacin de afecto natural, espontneo, de confianza
y plena comunicacin, mi presencia como persona no era escatimada (esa misma nece
sidad haba hecho descartar el uso del divn). A lo largo del proceso el cario era mu
tuo y haba crecido. Estela lleg ese da a 1 a sesin con aspecto de gran agotamiento,
no i haba casi dormido, pero no quera perder la sesin. Se sent y se reclin en el silln
mientras expresaba su cansancio. En ese momento se me present como oportuno y ne
cesario ofrecerle algo especial, ligado a su cansancio y al esfuerzo de adaptacin
adulta de los ltimos meses, que poda hacerle imprescindible cierta gratificacin de
nece sidades infantiles. Fue tambin ligado automticamente (sntesis condensarlas en
todo rapto intuitivo del terapeuta) a un comentario de dos sesiones atras sobre
el no disfrute del da en que se programaba el placer de hacerse atender en la pel
uquera. Le propuse que se acostara en el divn, para descansar: yo estara al lado en
su silln habitual; ella podra mirarme sin esfuerzo. Dud un momento y acept. Al rela
jarse hizo exclamaciones de alivio, coment su cansancio, lo pesado del trabajo, e
mpez a hablar apura da de dos personas colaboradoras que no servan demasiado, que t
odo el trabajo recaa sobre ella. Not que no estaba disfrutando del divn, que estaba
ansiosa, como si algo la urgiera a no aflojarse. Hablamos de lo novedoso, y de
los temores sexuales que la nueva situacin podra crearle. No parecan en ese momento
centrales. Le propuse: Trate de aflojarse y de gozar de este descanso, tal vez
ahora no sea 174

importante que me hable tanto. Comprendi, lo intent, y era visible el esfuerzo, el

conflicto que le creaba aflojarse. De golpe dijo: Que sentido tendra, si yo me vo
y a ir de alta, y se qued sorprendida ella misma del planteo, porque estaba claro
que no haba programada un alta, para este ao al menos. A partir de all la sesin fue
una de las ms productivas y de clima ms hondo que yo recuerde.Las asociacio nes fue
ron numerosas: gozar es peligroso porque despus viene la muerte y toma despreveni
do (as haba sido la experiencia con su madre, una muy buena relacin cortada sorpres
ivamente); el miedo mgico a sentirse dichosa, ligado a que cada vez qe su vida mar
cha bien ella repasa inmediatamente alguna buena razn para no estar del todo cont
enta. Lo vimos adems como una depresin preventiva: no habra desgracia que pudiera t
omarla por asalto en pleno goce. El resultado era claro: nunca se deprima del tod
o. El precio era que nunca gozaba del todo. Asoci all tambin con el miedo, cada vez
que dejaba a su pareja, de que pudiese morirse; cada vez que estaba muy bien co
n l, la tristeza de que poda perderlo la invada. El clima de la sesin era de mucha f
ecundidad, de sucesin de insights de ella y mos. La tremenda presencia de la muert
e en su vida haba surgido con n dramatismo mayor, se lo viva ms que nunca. En ese mo
mento rompi en un llanto muy fuerte, como haca aos que no tena, y volc por primera ve
z todas sus angustias frente a la muerte de su padre, que siempre haba parecido m
enos impactante que la de su madre; recuerdos vividos de las circunstancias de e
sa muerte afloraron con intensidad. Luego se sed, pens que le gustara dormitar en l
o que faltaba de sesin. No poda, porque se imaginaba que ya era la hora y que la c
ortara. La alent a que intentara dormitar, si ese era su deseo, en los 10 minutos
que quedaban, que podra hacerle bien y que podra haber as otras sesiones, si era ne
cesario. Lo pudo hacer, con una calma y una placidez que me pareci sugerir que al
go de su miedo inicial a entregarse al reposo y al placer de dejarse cuidar ya h
aba sido elaborado. Al terminar se levant con un gesto hondo y agradecido; el come
ntario fue: Qu sesin, siento que me hace tan bien, es increble! Hasta aqu el material.
Se trata de una psicoterapia verbal, donde la totalidad de las sesiones haba sido
hecha con una relativa inmovilidad corporal, cada uno en su silln. En ese moment
o de su proceso incluir el cuerpo de ambos en una nueva disposicin espacial, al s
ervicio de una accin dramtica, creo que fue condicin de una apertura importante. La
calidad del material que emergi una vez dado el cambio en el vnculo mediante la a
ccin, me pareci rebasar en mucho el logrado 175

en sesiones anteriores convencionales. El clima logrado fue de una intensidad emot

iva muy superior al de aquellas sesiones. Mi oferta inicial y mi insistencia pos
terior en que tratara de gozar de ese particular descanso sirvieron para colocar
en estado experimental (all, a la vista) su dificultad frente al placer. La situ
acin de intercambio verbal habitual en sesin difcilmente se presta para crear una of
erta de placer similar, del nivel regresivo <jue entraa el ser cuidada en la cuna. S
i mi oferta hubiera quedado all, las resistencias de Estela en funcin de su confli
cto profundo con el placer y con la muerte hubieran dado lugar a una detencin, cu
yas razones se hubieran barajado de nuevo a nivel verbal. Creo que la iniciativa
del terapeuta all consisti tambin en incrementar al mximo el conflicto. Alentar ms s
u deseo de gozar el vnculo, para que entonces, recin entonces, surgiera en toda su
intensidad el mismo y las fantasas a l ligadas. Creo que aqu el rol activo del ter
apeuta cqpienz por captar la posibilidad de que una accin dramtica, que encarnara p
lenamente su conflicto, fuera ocasin de una experiencia particularmente rica para
el proceso. Segundo, en tomar la iniciativa para que tal accin fuera vivida. Ter
cero, en mantener la iniciativa dramtica frente a las primeras resistencias de la
paciente. Cuarto, en contar con que las dificultades para gratificarse con el d
escanso ofrecido seran reveladoras del conflicto profundo, y que, de lograrse fin
almente esa gratificacin, la experien cia tendra un valor simblico, rectificador de
la ligazn que en su mundo interno adquirieron placer y muerte. Este tipo de accio
nes de valor simblico, expresivo y exploratorio, estn en la lnea de las dramatizaci
ones, sin llegar a ser accin psicodramtica con las caractersticas de disposicin de u
na escena cuyo acontecer es en una fase centro de atencin y luego, en otra fase,
ocasin de elaboracin a nivel verbal e interpretacin. Dira que aqu hay un entretejido
constante entre accin, interpretacin y elabora cin que orienta el curso inmediato de
la accin, y de lo que va siendo .Vivido en la accin. Lo que s ocurre, como en el p
sicodrama, es la introduccin de algo ms a vivir, con sentido dramtico, aportando ot
ra manera de estar, de compartir, de dirigirse a los otros, de pensarse uno mismo.
Esto podra ampliarse diciendo que la partici pacin del cuerpo en la comunicacin cam
bia el tipo de mensaje, o al mismo tiempo que el otro cobra ms realidad, entran ms
elementos enjuego (3). La accin en el curso del proceso podr darse en un amplio r
ango de expresiones corporales, verbales y gestuales del afecto e inters personal
por el paciente, que irn expresando vicisitudes del proceso, revelando aspectos
del mismo y contribuyendo a su avance. 176

Tambin en el uso libre del espacio, del ambiente de trabajo, que puede ser flexib
lemente utilizado segn necesidades de distintos momentos del tratamiento. En rega
los o prstamos mutuos. En dilogos sobre temas diversos (culturales, polticos, artsti
cos). En encuentros fuera del mbito teraputico, y/o en otros roles.1 Cada una de e
stas experiencias puede ser ocasin de una apertura nueva en el proceso teraputico,
dadas las defensas que habitualmente se inmovilizan en el discurso verbal y en
la fijeza de contexto y roles. Cada una de estas experiencias, tradicionalmente
supuestas como al margen del proceso, o como posibles interferencias del mismo,
son a menudo ocasiones de su enriquecimiento si son comprendidas en toda su sign
ificacin dinmica. Su papel teraputico lo juegan no solamente por lo que luego permi
ten incorporar a la elaboracin verbal, sino adems por el vnculo que simblicamente re
alizan en lo efectivamente vivido, el encuentro ms pleno que producen en la relacin
de trabajo. Otro ejemplo de accin al servicio del proceso (segn pudimos luego eval
uarlo juntos) fue la lectura que conmigo hizo Estela de este captulo, y el trabaj
o que compartimos para dar a mis notas esta versin. Se sinti positivamente impresi
onada de ver abarcados varios aos de su evolucin en una pgina, se capt en una sntesis
objetivante. Recordemos adems que fue poco lo que Estela pudo compartir con su p
adre: el tiempo de esta tarea fue vivido con particular emocin, era algo original
en su vida. Un aspecto de la elaboracin verbal de la experiencia merece subrayar
se: la necesidad de dar tiempo para el despliegue de la accin, el no apurar la in
terpretacin de lo que est ocurriendo o de lo que significara una propuesta de accin
diferente. Apurar la verbalizacin podra trasmitir una serie de mensajes opuestos a
los fines del proceso teraputico: el temor del paciente o del terapeuta a la acc
in vivida, apelando al refugio en la palabra, dada desde cuerpos y espacios fijos
; la desconfianza frente a los impulsos, simbolizados por el cuerpo y sus movimi
entos, sugiriendo que todo movimiento tiene que pasar por la autorizacin del supe
ry en base a dar garantas de racionalidad; o bien el temor del manejo mutuo, expresa
ndo una desconfianza bsica sobre la calidad constructiva del vnculo que ambos vien
en experimentando. Podr objetarse que hay iniciativas de accin en el contexto tera
putico dominadas por los impulsos y puestas al servicio de la repeticin, ms que una
elabora1 Esta lnea subraya asimismo en toda su importancia el papel teraputico de
la experiencia con los otros, fuera de sesin, que puede por esta causa ser suger
ida o estimulada desde la relacin teraputica.
177

cin. Es cierto. Pero estas tendencias alacting psicoptico no consti tuyen el grueso
de las iniciativas de accin que pueden emerger en la experiencia teraputica. Crea
r un contexto inmovilizador blindado para protegerse de esa mnima proporcin de act
uaciones psicopticas sera montar una defensa excesiva para situaciones que, cuando
emergen, son diagnos ticabas y controlables. Correlativamente, sera impedir, el j
uego mvil de un espectro ms amplio de posibilidades para la otra enorme proporcin d
e relaciones teraputicas, en las que la inmovilizacin interfiere ciertos momentos
necesarios del proceso, en alguna medi da lo frustra. Hay, adems, elementos concre
tos para saber en cada situacin cul es el riesgo y cul la fecundidad probable de la
accin propuesta: el conocimiento asentado del paciente, la calidad del vnculo ter
apu tico, los contenidos del proceso que se ha ido desarrollando, y el momento de
ese desarrollo que hace la accin necesaria y productiva (lo que en psicodrama se
ha denominado fase de caldeamiento aqu sera el emergente espontneo de un proceso ex
tendido en el tiempo). Experiencias de este tipo sealan a mi juicio que en determ
ina das circunstancias, con condiciones dadas como las que acabo de enumerar, evi
tar la accin teraputica (mediante propuestas de verbalizacin exhaustiva como altern
ativa a la accin, o como dilacin resistente a la accin) es actuacin sin duda, y actu
acin represiva al servicio del no proceso, del alargamiento y desvitalizacin del p
roceso. En la discusin sobre personificacin del vnculo en la relacin de trabajo se p
erfila la necesidad de una doble tarea: una en la elabora cin a nivel verbal, otra
en el juego del vnculo teraputico, donde un acontecer real entre ambos participan
tes (con sus correlatos simb licos) tiene que ir produciendo diferenciaciones rect
ificadoras o com pensadoras, esenciales para el avance del proceso. La creacin de
un contexto de inmovilizacin, desde esta perspectiva, si es esttico (en lugar de f
lexible a iniciativas de ambos miembros) frustra una de las vertientes del proce
so, al imponer restricciones en el acontecer real del vnculo. No slo puede interfe
rirlo; ms an: introduce mensajes dados por conductas reales (significantes de dist
anciamiento, des igualdad, prohibicin, control) que -particularmente en ciertos mo
mentos o fases del proceso- apuntan a una repeticin, a un reforza miento de ansied
ades y contenidos transferenciales. Por esta va, tal contexto inmovilizador puede
inducir regresin, estancamiento o alargamiento de la tarea, ya que sus estmulos p
ueden resultar opuestos a los necesarios en esa fase para el proceso de elaborac
in. Un trabajo de elaboracin verbal orientado hacia la apertura, el 178

desarrollo, la ruptura de estereotipos en los roles, el cuestionamiento de los vn

culos, por una parte, y por otra un contexto de interacciones concretas restring
idas, inmovilizadas en roles fijos, pueden configu rar, creo, en tales situacione
s, sistemas de mensajes contradictorios. En la direccin que aqu se propone cabe un
a profunda revalora cin de la intuicin, de lo que emerge espontneamente entre pacien
te y terapeuta en su contacto vivo en sesin. No desde luego para contentarse en e
l empirismo, sino para ascender a una creatividad original, liberando los resort
es de un movimiento cuya inteligencia pueda luego recuperarse tambin conceptualme
nte. Cada sesin debe tener algo de aventura: la posibilidad de que algo acontezca
-y no slo a nivel verbal- entre ambos, algo no previsible al empezarla, que obli
gue a descubrir sintiendo. La accin teraputica constituye la experiencia largament
e ama sada por las tcnicas psicodramticas (3), y uno de los afluentes importantes d
e las tcnicas de laboratorio (2). Se trata, entiendo, de rescatar toda la enseanza
de estas tcnicas, y de incorporar el clima de libertad que trasmiten -por el uso
productivo del cuerpo y del espacio- a toda otra serie de tcnicas psicoteraputica
s en las que una exhaustiva experiencia de trabajo con la palabra viene siendo f
rena da en sus ms amplias posibilidades por la rigidificacin de contextos de no acc
in. Aquellas lneas de trabajo aportan la evidencia plena de que una experiencia dr
amticamente vivida entre paciente y tera peuta, instala un lenguaje nuevo que habl
a no slo desde el cerebro sino, como quera Unamuno, con el corazn, con los pulmones,
con el vientre, con la vida. Hay que distinguir, entonces, cundo la inmovilidad c
orporal y la abstencin de la accin sirven funcionalmente para pensar y dialogar me
jor, y cundo en cambio impiden a terapeuta y paciente vivir algo ms, juntos, para
comprender ms profundamente. Creo, adems, que el clima del intercambio verbal cuan
do la accin de vida entre los participantes es posible y aceptable para ambos, es
un clima que cuenta en todo momento con la presencia virtual de una libertad y
de una creatividad ms profunda. Ese clima engendra otras palabras. Creo que funda
mentalmente se trata de terminar con todas las disociaciones rgidas entre el cons
ultorio y la vida, la vida de la calle. Que hay un enfermar en la vida y tambin u
n recuperarse en y con la vida. Que todos los recursos creadores de la vida tien
en que encontrar su lugar en una psicoterapia genuinamente humana. En este ancho
camino abierto mucho tenemos por delante.
175)

Referencias bibliogrficas
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5. 2. Glocer, Florinda, Laboratorios de interaccin humana. Ideologas en la bsqueda d
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Bouquet, Carlos, Moccio, Fidel y Pavlosvsky, Eduardo, Psicodrama. Cundo y por qu
dramatizar, Buenos Aires, Proteo, 1971. 4. Moccio, F., Hacia la creatividad, Lug
ar, Buenos Aires, 1991. 5. Pavlovsky, E., Kesselman, H., Espacios y creatividad,
Buenos Aires, Bsqueda,1980. 6. Pavlovsky, E., Kesselman, H!, La multiplicacin dra
mtica, Buenos Aires, Gedisa, 2002. ' .
' 1
180

Captulo 13 ESTRATEGIAS Y ARTICULACIN DE RECURSOS TERAPUTICOS

En varios captulos se discuten aspectos del proceso de una psicote rapia individua
l, esto es, el vnculo bipersonal del paciente con una tcnica manipulada por un ter
apeuta. En los ltimos aos el trabajo asistencial en instituciones ha ido abriendo
cauces de una experien cia ms compleja: la relacin de un paciente (o un grupo) con
un conjunto de tcnicas teraputicas suministradas por un equipo de profesionales, d
e modo simultneo o sucesivo. Esta multiplicidad de recursos teraputicos aport nueva
s posibilidades en cuanto se encontr con ellos el camino de una original potencia
cin de efectos cuyos resultados hemos investigado (7); a la vez suscit los riesgos
de una accin dispersa, deshilvanada o internamente contradictoria. Para salvar e
stos riesgos y aprovechar aquella potenciacin surgen ltimamente los conceptos de e
strategia teraputica y de articula cin de las tcnicas y recursos. El diseo de una est
rategia teraputica parte de un diagnstico exhaustivo de la situacin. Es necesario c
onstruir un modelo de la situacin por la que se consulta, y a esa construccin apor
tan datos significativos cada uno de los profesionales que, desde su abordaje es
pecfico, se pone en contacto operante con la situacin. Sobre la base de una masa d
e datos, al principio inconexos, fragmentarios, se va lentamente armando el mode
lo terico de la situacin que permite comprender sus articulaciones internas, los d
inamismos individua les, grupales y sociales que la rigen. El proceso consiste en
una minuciosa indagacin grupal, la del equipo asistencial, que debe realizar un
arduo trabajo de confrontacin interna, ya que lo que detectan el terapeuta indivi
dual, el entrevistador familiar y la asistente social, por ejemplo, son recortes
de hechos conceptualizados con categoras diferentes, especficas para cada uno de
esos
181

enfoques (1). Es necesario encontrar un panorama comn pensando con un lenguaje co

mpartido. La tarea se complica porque adems la aplicacin de encuadres distintos, p
ropios de cada tcnica, pone de manifiesto facetas efectivamente diferentes de la
situacin en estu dio, lo que ocasiona divergencias y contradicciones ya no debidas
a las categoras sino a los mtodos empleados. Al avanzar este proceso de elaboracin
grupal se va obteniendo un cuadro provisional global de la situacin. En l se hace
necesario resaltar las vas d acceso a la situacin, sus resistencias y pasos natural
es hacia el interior de sus dinamismos. De este reconocimiento del campo pueden e
ntonces extraerse lneas estratgicas, es decir, un programa de operaciones simultnea
s o sucesivas sobre el mismo. Se perfilan entonces grandes etapas en el abordaje
de la situacin y se fundamenta su secuencia. Un ejemplo somero: Ins, una paciente
de 68 aos, es internada con un episodio psictico agudo, clnicamente diagnosticable
como delirio sensitivo de autorreferencia, con ansiedades persecutorias y depre
sivas muy intensas. El origen es oscuro al principio, en los ltimos tres meses lo
s hechos ms significativos son un disgusto con un sacerdote debido a tensiones gr
upales creadas alrededor del manejo de asuntos parroquiales, en los que la pacie
nte intervena con particular dedicacin, y dificultades legales con los inquilinos
de dos propiedades cuya renta permite vivir a la paciente y a su hermana de 70 ao
s (ambas viven solas desde aos atrs) habiendo fallecido el resto de la familia. Su
estado es de muy intensa ansiedad, con ideas delirantes referidas al infierno y
al fin del mundo. Estu diando con mayor detalle la situacin surge que haba con ese
sacerdote un vnculo de afecto muy idealizado de muchos aos, cargado inconscientem
ente de fantasas de pareja (la paciente era soltera) y que las diferencias con l h
aban creado un fuerte resen timiento contra el mismo y contra las personas que lo
apoyaban. A la luz de estos episodios, el significado de condena al infierno y d
el fin del mundo se hacan comprensibles. Pero las etapas de un abordaje estratgico
debieron enhebrarse segn esta secuencia: 1) Alivio de la ansiedad que haca imposi
ble todo esfuerzo de elabora cin o indagacin con la paciente. 2) Clarificacin de la
situacin legal que amenazaba la subsistencia de la paciente y que apareca como una
primera situacin ansigena. 3) Comienzo de un trabajo de esclarecimiento sobre los
conflictos que ocasionaron aquella ruptu ra, la repercusin en su mundo interno de
ese desenlace, las culpas por su agresin exacerbada y sus fantasas erticas encubie
rtas, y la depresin por las prdidas (se sumaban esa ruptura y la edad a la que ocu
rra). 4) Reelaboracin de un estilo de vida que proporcionara intereses sustitutivo
s. Los recursos para el logro de la primera etapa 182

consistan en un uso adecuado de ansiolticos, la creacin de un vnculo teraputico rease

gurador, y el trabajo de integracin grupal de la paciente en el clima de la sala.
La segunda etapa contara con la ayuda de la asistente social para constatar el e
stado de la situacin econmica y legal. La tercera etapa se centrara en la psicotera
pia individual y en entrevistas conjuntas con la hermana, que permiti ran contar c
on ms elementos biogrficos y actuales. En la fase final el terapeuta y la asistent
e social trabajaran conjuntamente para trazar un panorama de posibilidades nuevas
de actividades e intere ses para su reinsercin en la vida cotidiana. El tratamien
to fue cumpliendo esta secuencia; sus resultados fueron favorables. (A siete aos
de este episodio, Ins contina sin recadas, su vida transcurre de modo aceptable par
a ella, enriquecida desde su internacin con algunos discretos intereses nuevos.)
El ejemplo es sencillo, las etapas del tratamiento bastante delimitadas (resoluc
in de la descompensacin clnica, elaboracin de determi nantes psicodinmicos involucrado
s en sus crisis, reinsercin adaptativa). Hasta aqu hablamos de planificacin estratgi
ca del tratamiento psiquitrico. En la estrategia del proceso en la psicoterapia h
aba tambin ciertas grandes fases previsibles (creacin del vnculo tera putico, indagaci
de datos y tarea de discriminacin sobre esos datos hasta lograr alivio suficient
e en la ansiedad y un paralelo aumento del potencial yoico disponible, para inte
rnarse luego en una fase interpretativa-elaborativa que pudiera ser rectificador
a; final mente, elaborar ansiedades propias de su etapa evolutiva y cierto plan d
e vida). En cambio, las secuencias en la emergencia del material y las reas e int
ensidad de los cambios que podran surgir no eran tal vez igualmente previsibles.1
Esto debe verse relacionado con que hay modificaciones en la situacin focalizada
que se mueven a lo largo de lneas de fuerza internas, propias de la estructura d
e la situacin. Tambin debe vincularse la dificultad de una ms precisa previsin estra
tgica con lo que hemos caracterizado como encadena miento de influencias y efectos
teraputicos dotado de cierto margen de desarrollo autnomo. Es factible delimitar
el foco teraputico, siendo menos previsible el modo en que ese trabajo sobre el f
oco se va a ir desenvolviendo (5). Ahora bien, en la medida en que se opera con
un espectro ms amplio de tcnicas, la programacin de estas fases de la intervencin
1 En este sentido, la idea de psicoterapias programadas (6) alude ms al delinea mi
ento de \osobjetivos a los cuales se orienta en funcin del foco que se ha delimit
ado, que a la anticipacin del proceso, previsible slo en ciertas fases globales.

teraputica adquiere una complejidad mucho mayor, y la evaluacin de los efectos par
ciales que se van obteniendo para adecuar a ellos los reajustes en la programacin
, se transforma en una labor ms ardua. Se abre entonces en el trazado inicial de
una estrategia teraputica y en los pasos de su aplicacin progresiva una tarea de e
laboracin, evaluacin y ajuste en la programacin que denominamos articula cin de recur
sos teraputicos. Incluir a continuacin el, informe de una experiencia2 que hemos re
alizado en el Departamento de Inter nacin indagando los problemas y posibilidades
de esta articulacin de recursos tcnicos en el tratamiento de otra paciente interna
da. La tarea se inicia sobre la base de ciertos interrogantes fundamen tales: 1) Cm
o pueden efectivamente entrelazarse los recursos que ofrece cada tcnica en el pro
ceso evolutivo de una internacin, en cada uno de sus momentos? 2) Si hay situacio
nes que puedan obligar a modificar ese plan general, es a partir de qu datos, ofr
ecidos por cul o cules de las tcnicas, que se puede detectar tal necesidad de reaju
stes?, y en tal caso, 3) Cmo se efectan esos reajustes de manera coherente, dado qu
e cada tcnica, una vez puesta en marcha, instala procesos parcia les especficos, co
n una dinmica propia? Dicho de otro modo, cmo se articula la dinmica propia de cada
tcnica con la necesidad de impulsar una dinmica general del proceso teraputico hech
o del conjunto de estmulos parciales? Nuestro equipo ha intentado explo rar proble
mas y mtodos vinculados con estos interrogantes. La paciente en tratamiento es Ad
riana, soltera, de 21 aos, internada con un episodio psictico agudo de carcter conf
usional y paranoide, con fuerte excitacin psicomotriz. Es muy difcil recoger datos
para la historia clnica, es oscura la situacin desencadenante. Xa familia (madre,
padrastro, hermana) tampoco aporta datos claros. Se hace evidente la existencia
de una conflictiva sexual intensa y una relacin con la madre de enorme dependenci
a. Su padre abandon el hogar cuando tena 11 aos, la madre le prohibi ver a sus hijas
. La paciente desde entonces vio al padre a escondidas dos veces. Cuando tena 17
aos, la madre form pareja
2 Esta tarea fue realizada por un equipo a mi cargo, integrado por los siguiente
s profesionales: psicoterapeuta individual (Dra. Elsa Wolfberg y luego Lic. Mara
Esther Tcherkaski), psicloga (Lic. Tcherkaski) terapeuta del grupo familiar (Dra.
Felisa Fich), kinesiterapeuta (Kines. Leonor Corsunsky), terapista ocupacional
(Srta. Beatriz Gonzlez Ortiz) y asistente social (Sra. Julia M^jlin).
1 84

con quien es ahora su padrastro. Al poco tiempo Adriana tuvo un primer episodio ps
ictico. Este segundo episodio se inici 3 aos despus, concomitante con el casamiento
de su hermana. Fue visible que el juego de roles en su familia era confuso, y qu
e haba un clima de promiscuidad al cual Adriana responda con confusin y conflictos
sexuales severos. Lneas iniciales de trabajo. Psicoterapia individual: explorar s
i tuacin desencadenante y conflictos bsicos, ordenar datos de su historia, que en s
misma es actividad teraputica, dados los trastor nos de pensamiento de Adriana. En
trevistas familiares: clarificar la historia grupal, manejar ansiedades ligadas
a internacin, trata miento y pronstico. Iniciar psicodiagnstico. Trabajo corporal (3
,4): explorar aspectos sexuales (an oscuramente ligados al desencade namiento del
cuadro psictico) y su dependencia a travs de una actividad que en principio ataque
la confusin, es decir, ejercicios que favorezcan una recuperacin de su identidad
(trabajo con los lmites del cuerpo, por ejemplo). Terapia ocupacional: evitar tar
eas que puedan movilizar su conflictiva sexual (la experiencia con otros pacient
es mostr que en momentos agudos confusionales estas ta reas desorganizan ms al paci
ente); en cambio, s tomar el problema de su dependencia, ofrecindole tareas que im
pliquen eleccin perso nal, diferenciacin con respecto al resto del grupo. En el mom
ento de trazar estas lneas iniciales el equipo siente entusiasmo y expectativa po
r los efectos: se ve a la paciente colocada en el centro de un conjunto de lneas
de fuerza que habrn de entre cruzarse y potenciarse. Hay un primer mes de internac
in donde el trabajo sigue estas lneas y es fundamentalmente exploratorio. La integ
racin de datos y recursos puede verse en este momento: clnicamente la confusin domi
na el cuadro, realidad y fantasa del vnculo con su padre se superponen continuamen
te. En las terapias individual y familiar se trabaja intentando discriminarlas,
recortar los hechos, reconstruir prolijamente la historia de la relacin con el pa
dre. En el trabajo corporal se le hace realizar movimientos reales (por ejemplo,
ondular los brazos), luego se e propone dar a esos movimientos el carcter de agita
r las alas de un pjaro; finalmente se trabaja mostrando el contraste entre el movi
miento real del brazo y el simbolismo agrega do. En recreacin se le estimula la pa
rticipacin en deportes como situaciones donde su participacin exige concentracin en
la accin real inmediata. La terapista ocupacional detecta que en los gestos, en
toda su comunicacin no verbal, Adriana parece mejor conectada con la realidad de
la situacin que cuando habla. Esta observacin es 18fi

tomada como aspecto a explorar por

loa otros miembros del equipo, en
cuanto pueda estar ofreciendo vas de abordaje inicial ms eficaces que la palabra.
La psicloga informa que en el psicodiagnstico aparece, con una ansiedad persecutor
ia muy intensa, la imagen de una cabeza a la que le estallan los nervios y todo
su contenido se desparrama. Este dato es tomado por el equipo como indicador de
que es necesario ayudarle a reforzar controles, discriminacin, puesta de lmites; n
el trabajo corporal se decide concentrar la tarea en cabeza y cuello, marcarle s
u contorno y asegurarle la solidez de la caja sea; en terapia ocupadonal, ayudarl
e a confeccionar un mueco de pao atendiendo en especial al armado de la cabeza. A
los 45 das de internada, Adriana comunica a su terapeuta quejas por carecer en su
casa de un lugar propio. Incorporamos all al equipo a la asistente social con mi
ras a que estudie el mbito fsico y las posibilidades que ofrezca la casa en ese as
pecto, que tiene importancia'estratgica (intentos de individuacin). En terapia ocup
acional, Adriana se resisti a hacer un objeto que fuera para ella, en lugar de un
o para su madre, llor y se deprimi ante la sugerencia de la terapista de esa tarea
; esto aparentemente se contradeca con el reclamo de lugar propio. Interpretamos,
por las respuestas distintas que Adriana estaba dando frente a tcnicas diferente
s (buen contacto en psicoterapia y trabajo corporal, pedido de asistencia social,
rechazo a separar objetos personales de los comunes con su madre), que lo que es
taba sugiriendo era una necesidad de quesu individua cin se fuera esbozando por pa
sos, por planos, ya no masivamente; en base a esta hiptesis el equipo planific act
uar segn esta secuencia: primero, ayudarle a tomar conciencia de s misma (psicoter
apia individual y grupal, trabajo corporal); luego, cuando fuera oportuno tambin
para el grupo familiar, adquisicin de un espacio propio (asistente socinl) y desp
us recin elaboracin de objetos que pobla ran ese nuevo nmbito (terapia ocupacional).
La fase confuonal cede lugar a una etapa de marcada depresin y retraimiento. Se el
aboran lneas que pueden contribuir a reforzar su autoestima y el contacto con la
paciente (medidas tcticas) mien tras se mantiene la estrategia general de tratamie
nto (trabajo sobre su identidad-individuacin-alivio de dependencia materna y de e
la boracin de su conflictiva sexual). La necesidad de contacto, despus de un perodo
de retraimiento muy obstinado, se hizo evidente en la misma semana para la terap
eu ta individual (por contenidos y tono de sus verbalizaciones en sesin) y para la
kinesiloga (por gestos corporales de bsqueda de mimos, que se expresaban sin come
ntario alguno). Esta coincidencia de datos 186

de observadores independientes adquiere un valor diagnstico ex cepcional, revela a

l trabajo en equipo como el modo de objetivar ms profundamente al paciente. Las e
ntrevistas familiares muestran una fuerte resistencia del grupo al ms mnimo cambio
. Se resuelve no obstante mantenerlas por los datos diagnsticos que puedan provee
r, con miras a utilizarlos en la psicoterapia individual. Entendemos que es til c
ontinuarlas, sin expectativas de cambios por insight, porque ofrecen de todos mo
dos una continencia grupal y permiten ensayar otros tipos de accin (informacin, ac
uerdos sobre el reingreso de Adriana al hogar, manejo cotidiano). Ulteriormente
comprobamos que tales entrevis tas al poner de relieve conductas patolgicas del gr
upo permitan hacer insights en Adriana sobre la interaccin, de manera vivida, dire
cta, luego reforzados en sesiones individuales. En este momento Adriana continua
ba retrada y hablaba de que haba demasiada distancia entre ella y el equipo. Pensa
mos si la distancia no estara dada por los encuadres (horarios, lugares, modos de
trabajo) y la diferencia acentuada de roles paciente-terapeutas, que se superpo
na bastante con el desnivel de roles siempre acentua do por la madre: nena-madre o
mnipotente. Ensayamos entonces una actitud de acercamiento del equipo que tendie
ra a igualar los roles (tctica y estrategia, en cuanto se trataba de mostrarle ot
ras posibilidades en la relacin madre-hija a travs de hacrselas Vivir). En terapia
ocupacional consisti en consultarla ms sobre tareas que a ella interesasen. Adrian
a decidi hacer una cartera para ella. En el trabajo corporal fue hacer la kinesilo
ga ejercicios con la paciente, ambas en el suelo. En esa sesin Adriana le pidi a l
a kinesiloga que le enseara a bailar beat, hecho original que expresaba preocupaci
ones mucho ms adultas que todas las vividas hasta entonces. En psicoterapia fue i
nvitar la terapeuta a Adriana a dar un paseo, a tomar un caf juntas. Frente a est
a experiencia Adriana coment as estoy muy bien, arriba en la sesin seguro que me vera
dbil y me pondra a llorar. La terapeuta le hizo saber que a ella tambin le gustaba
que pasearan juntas. A partir de este momento desapareci la desorganizacin psictica
del tratamiento. Todos los miembros del equipo constataban avances en sus tarea
s con Adriana. Se empez a pensar en el alta. Se vio la conveniencia de que una as
istente social trabajase sobre el terreno mismo donde deba darse la rehabilitacin
social y ocupacional. Sin embargo, el grupo familiar era resistente a cualquier i
ntromisin, lo que hizo necesario trabajar un tiempo en entrevistas grupales la sit
uacin persecutoria vivida con el exogrupo, a los fines de llevar hasta all nuestra
s influencias teraputicas. Ntese que este manejo

progresivo o asentando en secuencias dinmicas individuales y grupales muy y de es

pecificas, en paralelo gran es de bastante un en diferente de a la administracio
n (modelo del de entrada pusli, conjunto numerosas tcnicas total
vigencia
instituciones,
particularmente
en los Estados Unidos (2), con el cual, a partir de nuestra experiencia, en espe
cial de comprobar lo delicado del manejo mltiple y lo sutil de sus vas). Dada la
situacin familiar la tarea que nos propusimos en psicote rapia En dad del en Una q
ue de el de grupal fue crear una alianza teraputica ms slida gil, en la rol s a la en
no como paso previo a cualquier otro tipo de intervenciones. psicoterapia y vit
al, introducir individual condiciones tcnicas como Adriana que nos de apareci hici
eron por ms pensar sensible, posibili playing enfrenta lnea de expresiva secuencias,
podemos fundamentadamente abrigar serias reser
psicodramticas, modo
ejemplo para
vnculo problema frmula era
madre-hija, central. aplicada que la que (hacer los Se con
entrenarla buena
miento real de ese vnculo, que a partir del alta habra de convertirse comprob la el
una respuesta en la y alianza teraputica injusto familia, se sugerida de semana
que la a esas anterior. destacar hubiera esa le
por
terapeuta
familiar
consisti
madre La
ocupara le
todos
reciprocidad invertir
Adriana
descubriera pidi En
tambin ayuda de
posibilidad Adriana sesiones
roles). donde
kinesiloga los

semana para la tarea que tenan en comn: ocuparse ella de reservar consultorio un h
ara de ejercicios. una propuso pasar mente a y ejercicio actitudes lo contrastant
es; realiz muy la primero bien, descansar
totalmente aflojada, luego incorporarse y sostener ella a la silla, o sea manipu
larla con placer. activamente; En su terapia imaginativa decidi hacer nuevos escuc
har en sin y ocupacional paciente como el
una cartera para la madre. Adriana en su msica. -terapia la consolid una mejora; bi
en' esperar en aparecieron, y con deportes. sus hechos de la vida, sociabilidad
muy sin espontnea directivas, placer
Particip ocupacional
Realiz propia
cartera no
iniciativa
obsesividad Las
que
caracteriz variaron (fines ese de lo
primeros
trabajos; para sin
estaba a la
ansiosa ni deprimida. condiciones para el alta en social suficiente largos) Una
como y entrenar a
Adriana asistente
semana
hacer salida
participar
proceso.
primera
familiares
consisti en el viaje de Adriana a su casa con la asistente social. A la semana qu
e colectivo. La asistente social comprob que Adriana no tena un espacio siguiente,
en base sola y a la evaluar esa experiencia, social lo se program en otro
Adriana
viajara
asistente

hiciera
188

propio en la casa, dorma con la madre, y el padrastro lo hacia en el comedor, don

de originalmente deba hacerlo la paciente. Se tom este problema, con sus implicaci
ones, en las terapias individual y familiar en cuanto su resolucin apareca como pr
emisa para un alta ms slida. Se hizo efectiva el alta al cumplirse 4 meses de inte
rnacin. Como se desprende del relato no se la dio de alta cuando remitieron los sn
tomas (2o mes), sino cuando se hubo trabajado mnimamente sobre las condiciones in
ternas y ambientales que rodeaban su emer gencia. El equipo asistencial continu re
unindose para asegurar la con tinuidad de su recuperacin durante el seguimiento amb
ulatorio. Post-alta organizamos reuniones mensuales de Adriana y su madre con to
do el equipo tratante para discutir toda su evolucin. Seis meses despus, Adriana e
ra otra persona, lcida, desenvuelta, expresiva, capaz de cuestionar opiniones de su
madre (estableca con ella un vnculo mucho ms igualitario). Recin entonces, a raz de
que haba empezado a salir con un muchacho, se revel todo el clima incestuoso exist
ente en la casa hasta la poca de su crisis psictica (situaciones de requerimientos
erticos por parte del cuado y del padrastro). La oposicin de la madre a que Adrian
a tuviera relaciones fuera de la casa fue vista como una complicidad de la madre
con ese clima promiscuo. Se trat a fondo el problema con intervencin de todo el e
quipo. Adriana mostr haber hecho insights notables sobre la situacin grupal y mane
jarse bastante adecuadamente en base a ellos. Fue visible que su tratamiento haba
consistido no simplemen te en normalizarla clnicamente sino en estimular un proce
so de crecimiento. Su arreglo personal, sus gestos, correspondan recin entonces a
una joven de 22 aos.
Algunas conclusiones de esta experiencia El trabajo en equipo crea un instrument
o diagnstico particularmen te valioso y original. Ninguna de las tcnicas usadas, tr
abajando con sus propios instrumentos, pudo recoger la riqueza de datos que ofre
ca el conjunto en cada reunin semanal. La cantidad y variedad de informacin que se
lograba sobre esos 7 das de la internacin de Adriana era impresionante. El acopio
de un gran monto de informa cin era aqu particularmente necesario por la oscuridad
inicial del cuadro de la historia y de la vida familiar en general. En el aspect
o diagnstico debemos reconocer que todas las tcnicas empleadas merecen igual jerar
qua en cuanto a su poder revelador; 189

no era posible saber de antemano cul de las tcnicas permitiria detectar, antes que
las otras, los datos clave para comprender conflictos desencadenantes de cada e
tapa del tratamiento. Desde el punto de vista de la accin teraputica la presencia
de un conjunto de tcnicas ofrece la posibilidad de su potenciacin. Sin embargo, la
experiencia sugiere que esta potenciacin no se da de manera automtica, debiendo c
umplirse para que ello oeurra, con requisitos esenciales de secuenciacin. La nece
sidad de encadenar eslabones tcticos obliga a evaluar cuidadosamente cul de las tcn
icas habr de producir una apertura para la entrada en accin de las otras. De no pr
oducirse tal evaluacin, registro de feed-backs y enhebrado consecuente de las tcni
cas, la existencia de ese conjunto puede producir efectos inversos; en lugar de
potenciarse crear inter ferencias, distorsiones, antagonismos frente a un timing
estricta mente individual y grupal. Slo por ese encadenamiento progresivo es posib
le colocaran primer plano la evolucin del paciente antes que el mero ejercicio si
multneo de varias tcnicas. Slo de este modo las tcnicas se colocan al servicio del p
aciente y no ala inversa. De no cumplir cuidadosamente con este continuo procesa
miento de los datos ofrecidos por las diversas tcnicas, como base para reajustar
sus manejos concretos, creemos que el ambiente de total push creado por la coexist
encia de un conjunto de estmulos terapu ticos constituye un sistema teraputico oscur
o, de efectos difcilmen te seguibles, potencialmente contradictorios y hasta iatrgeno
s, proveedor de datos masivos cuya discriminacin y evaluacin resulta imposible, ta
nto para el equipo tratante como para el paciente. En el caso de Adriana, de habr
sele ofrecido esa suerte de estimulacin total indiscriminada no se hubiera hecho
ms que reproducir el sistema familiar, donde los estmulos contradictorios y las su
perpo siciones de roles eran la regla. De nuestra experiencia teraputica se despre
nde que no hay tcnicas ms valiosas o ms eficaces que otras para producir cambios (l
o que llevara una vez ms a reconsiderar la jerarquizacin que nuestra cultura psiquit
rica tiende a mantener por ejemplo para las psicoterapias verbales). La eficacia
de cada tcnica depende de la de las otras tambin y cualquiera de ellas puede inic
iar un ciclo de influencias teraputicas as como cualquiera de ellas puede reve lar
la necesidad de una rectificacin en la lnea iniciada. El trabajo en equipo as reali
zado aparece como un sistema fecundo para la formacin del personal. Limitado al c
ampo de trabajadores en Salud Mental es el mbito concreto de una verdadera experi
encia interdisciplinaria, una experiencia ms minuciosa, de ms metdica confrontacin e
ntre distintas tcnicas que la que puede 190

lograrse en reuniones ms amplias de tipo general (ateneos, reuniones de estrategi

a). Hemos discutido adems el sentido de este tipo de tratamientos intensivos, en
los que un equipo profesional concentra en un paciente una considerable cantidad
de tiempo asistencial. Es probable que el sistema est indicado especialmente en
cuadros severos, principal mente para los momentos agudos de su evolucin. Para otr
as situa ciones y otros momentos clnicos seguramente el montaje de influen cias ter
aputicas grupales tiene, entre varias ventajas, las de tipo econmico. Para este ot
ro enfoque asistencial, nuestra tarea puede verse como una indagacin de tipo clnic
o-experimental. Lo que resulta de esta experiencia es la existencia de necesidad
es individua les relacionadas con ritmos, secuencias y contenidos muy especficos q
ue debern ser considerados en los mtodos de accin colectiva como problemtica cuyas v
icisitudes haya que indagar, evitando diluirlas en una ptica grupal. Referencias bi
bliogrficas
1. Barenblit, Valentn, Fiorini, Hctor, Korman, Vctor y Ruten, Jos, Estrategias psicot
eraputicas en el tratamiento de pacientes psicticos internados, Acta Psit. Psicol.
Amr. Lctt., 18, pp. 244-255, 1972. 2. Bellak, Leopold, Esquizofrenia. Revisin del
sndrome, Barcelona, Herder, 1962. 3. Corsunsky, Leonor, La concienciacin del cuerpo,
Rev. Argent. de Psicologa, II, 6, pp. 91-101, 1970. 4. Corsunsky, Leonor y Fiori
ni, Hctor, Tratamiento de pacientes psicticos internados mediante una tcnica de sens
ibilizacin corporal, Acta Psiquiat. Psicol. Amr. Lat., 18, pp. 95-104, 1972. 5. Fre
nch, Thomas, Planificacin de la psicoterapia, en Alexander, F. y French, T., Teraput
ica psiconaltica, Buenos Aires, Paids, 1965. 6. Kesselman, Hernn, Psicoterapia brev
e, Buenos Aires, Kargieman, 1970. 7. Sluzki, Carlos y Fiorini, Hctor, Evaluacin de
efectividad de tratamien tos psiquitricos con internacin. Resultados de una investi
gacin, Acta Psiquiat. Psicol. Amr. Lat., 19, pp. 87-99, 1973.
191

Captulo 14 PSICOTERAPIAS Y PSICOANLISIS

Las relaciones entre las psicoterapias y la teora y la tcnica psicoanalticas son mo
tivo de constante preocupacin por las superposicio nes, oposiciones y equvocos que
las caracterizan (16,1,15). Desde el punto de vista tcnico se discuten en el captu
lo 3 (Delimitacin tcnica) ciertos aspectos fundamentales de esa relacin hecha de seme
janzas y diferencias. En primer trmino importa destacar los aportes de gran alcan
ce que el psicoanlisis ha realizado al conjunto de las tcnicas psicoteraputicas. En
un segundo momento hay que sealar las limitaciones del psicoanlisis para suminist
rar teora y criterios tcnicos a otras psicoterapias. La falta de un adecuado recon
ocimiento de esas limi taciones conduce a un vasto repertorio de extrapolaciones
del psicoa nlisis a las dems tcnicas, injertos indebidos y contraproducentes en gene
ral, que merecen ser destacados. Finalmente cabe abrir al menos otro aspecto, el
de las contribuciones que las psicoterapias pueden hacer a la teora y tcnica psic
oanalticas, contando tambin, por supuesto, con sus limitaciones.
Aportes del psicoanlisis al campo de las psicoterapias En primer lugar, los desar
rollos tericos de Freud y continuadores constituyen un insustituible cuerpo de co
nceptos e hiptesis esencia les para la comprensin del comportamiento humano. En cua
nto psicologa y psicopatologa dinmica, el psicoanlisis es una escuela obligada para
todo intento de aproximacin psicoteraputica, cuales quiera sean sus variantes tcnica
s. 193

Conceptos tales como conflicto, motivacin, inconsciente, resistencias, homeostasi

s, transferencia, estructura significativa del relato, papel de los sueos y de as
ociacin libre, son pilares para toda labor teraputica,decida el terapeuta trabajar
con ellos o no, porque en este ltimo caso estarn en l presentes al servicio de una
atencin selectiva, que obrar por cuidadosos descartes. (Tan pilares son, que en c
iertas escuelas reidas con el psicoanlisis es fcil detectar la imposibilidad de elu
dir tales conceptos, debiendo concentrarse en verdaderos malabarismos semnticos p
ara aludirlos con nombres diferentes.) Ha sido la certeza de su alcance universa
l la que ha llevado a Freud y continuadores a asegurar que toda psicoterapia ten
dr que asentar su teora en el psicoanlisis (16), aseveracin sta repetida por dcadas y
que hoy ya tiene que ser puesta en cuestin, punto que retomaremos ms adelante. Des
de el punto de vista tcnico, tambin el psicoanlisis realiza aportes fundamentales a
l campo de las dems tcnicas: el uso del relato como material, la bsqueda del insight
a travs de la in terpretacin, el papel del silencio y la discrecin del analista como
pantallas de proyeccin, el reconocimiento de la contratransferencia, la nocin de
proceso enhebrado en ese prolongado encuentro dialo gante, el criterio de timing
en funcin de la organizacin de las defensas, el reconocimiento de la manutencin o con
tinencia dada por la continuidad del vnculo teraputico; el papel de un tiempo abie
rto no apremiado por separaciones fijas y no programado por directivas de aplica
cin inmediata y la nocin de un proceso abierto de curso libre y en cierta medida i
nterminable. Las tcnicas de psicoterapia, en su amplio abanico, se nutren de esta
s adquisiciones tcnicas del psicoanlisis de un modo peculiar: aplicando alguna de
ellas con usos similares y oponindose a ellas mediante recursos tcnicos diferencia
dos, que encuentran no obstante en aquellos instrumentos la ocasin de una confron
tacin que los delimita ms claramente, y el desafo que obliga a una bsqueda exhaustiv
a de fundamentos para sus propias manipulaciones. Para la formacin de todo terape
uta, la experiencia del propio tratamiento psicoanaltico constituye un bagaje de
conocimiento vivenciado, gozado y sufrido en carne propia, de enorme importancia
. No hay contexto teraputico en el cual lo vivido en el propio anlisis no juegue u
n papel dentro del terapeuta, evocador, sensibi lizador, facilitador del registro
para los aspectos contradictorios, ambiguos, conflictivos, de la experiencia hu
mana. Hay tambin un aporte crtico del psicoanlisis a las tcnicas de psicoterapia bas
ado en consideraciones dinmicas sobre el tipo de proceso que stas desarrollan. En
particular desde conceptos deriva194

dos de la teora del proceso analtico, es posible puntualizar (1) ciertos aspectos
riesgosos, limitados e inconclusos del proceso en psicoterapia, entre ellos a) L
as gratificaciones proporcionadas en la relacin teraputica a los impulsos, dificul
taran su irrupcin en la conciencia, no permi tiendo al yo utilizarlos de alguna otr
a manera. b) Ciertas manipulaciones tcnicas, del tipo sugestin u orienta cin, pueden
crear una relacin de dependencia que no evolucione. c) Las limitaciones de la ag
resin transferencial dificultan una experiencia reparadora del yo (la posibilidad
de agresin primitiva contra el objeto sin destruirlo ni destruirse), experiencia
que pueda luego dar lugar a introyecciones reales constructivas en relacin con e
l Yo. d) La disminucin activa de la culpa implicara el riesgo de debilitar al supe
ry sin ayudarlo a evolucionar. e) La presencia del terapeuta como objeto estable
y seguro debe verse como la introyeccin espontnea del objeto bueno de estabili dad
y destino inciertos. Si se la compara con la introyeccin estable y duradera del o
bjeto bueno que es resultado de una prolongada elaboracin analtica (en especial po
r la interpretacin sistemtica del objeto perseguidor) aquella introyeccin del objet
o bueno sin pasar por este proceso podra basarse en una disociacin del objeto pers
eguidor, colocado fuera del vnculo teraputico con los riesgos de un ulterior retor
no. f) La posibilidad de que se incorpore una imagen idealizada del terapeuta, c
on un potencial de proteccin fantaseado, resultara limitadora. La identificacin con
el terapeuta como persona, por otra parte, podra realzar a un seZ/'debilitado, c
on lo cual algo se agregara, pero sin estimular un desarrollo. g) El insight que
se logra mediante el esclarecimiento sera cualitativamente diferente del que se l
ogra mediante la interpreta cin y elaboracin analtica en el sentido de que tiende a
producir una disociacin teraputica apartando al yo sano de sus actitudes neurticas, m
ientras el insight analtico tiende a producir mayor participacin del yo ante la re
activacin de los conflictos ms penosos. Estos sealamientos crticos formulados desde
la concepcin psicodinmica del proceso teraputico son de particular riqueza. Plan tea
n limitaciones y problemas de importancia que pueden afectar al proceso en psico
terapias. A la vez es necesario precisar el status epistemolgico de estos cuestio
namientos. Se efectan desde la experiencia de un proceso impulsado con la tcnica p
sicoanaltica que 195

induce, dadas sus condiciones peculiares, una profundizacin de fenmenos regresivos

(dependencia, idealizacin, persecucin) que son luego especialmente sealados como p
roblemas a tcnicas psicoteraputicas no inductoras de regresiones similares. Por ot
ra parte, en el pnorama de riesgos trazados se ignora el efecto dinmico de toda ot
ra serie de recursos tcnicos propios de las psicoterapias que el psicoanlisis no i
nstrumenta (estimulacin especial de' funciones yoicas, de control, objetivacin, pl
anificacin; papel de la accin proveedora de otros estmulos de cambio; relativizacin
de sntomas y modificaciones correlativas de los intercambios grupaies, entre otro
s). Tambin asientan en premisas kleinianas sobre distribucio nes dinmicas de objeto
s perseguidores, idealizados y buenos, detec tadas en las condiciones regresivas
del proceso analtico y que en condiciones de vnculos ms adultos deben ser revisadas
. Finalmente cabe reparar en que no existen estudios de seguimientos cuyo diseo p
ermita poner prueba aquellas hiptesis sobre riesgos ulteriores de procesos de camb
io parcial. Con estas salvedades, y mientras tanto, no hay duda de aquellos cues
tionamientos constituyen un aporte crtico valioso que obliga a estudios ms profund
os del proceso en psicoterapias. Porque ser necesario un esfuerzo de investigacin
sistemtica para poder dar respuestas ms claras a aquellos pro blemas.
Limitaciones del aporte psicoanaltico a las psicoterapias Se han sealado anteriorm
ente los problemas derivados de que la teora psicoanaltica haya logrado ser ms una
concepcin psicopatolgica que una teora de la salud. En trminos muy generales, una te
ora de la neurosis con dificultades para constituir una teora de la personalidad.
Dificultades que se expresan en obstculos tericos mltiples: desequilibrios dados po
r una facilitacin para detectar aspectos negativos del desarrollo o situaciones p
sicodinmicas des tructivas antes que las respuestas constructivas a esas situacion
es y sus mecanismos (17); tambin para detectar antes lo repetitivo de la conducta
que lo adaptativo capaz de producir novedad, cambio; desde otro ngulo, por el he
cho de que en la teora psicoanaltica est casi unilateralmente enfatizado el compone
nte adaptativo defensivo de la conducta, mientras otros procesos adaptativos, re
lacionados Con manejo de realidad y capacidades independientes de impulsos y def
ensas, no tienen ms que un lugar virtual. Por contraste, las tcnicas de psicoterap
ia operan con modelos 196

implcitos de la personalidad en los que los componentes de salud y enfermedad, el

balance entre interferencias, distorsiones y capacida des encuentran la ocasin de
un mayor equilibrio en una perspectiva integradora. Tanto en sus formulaciones
diagnsticas como en sus operaciones concretas, es evidente que el trabajo psicote
raputico con el paciente, susceptible de insercin en contextos mltiples, incorporan
do el grupo familiar, su ocupacin, recursos recreativos roles comunitarios, est ut
ilizando modelos de enfermedad y de curacin que desbordan (aunque no siempre nece
sariamente contra dicen) los modelos psicoanalticos correspondientes. Tomando una
de estas facetas: la incorporacin progresiva del enfoque interaccional en las psi
coterapias va paralelamente am pliando su horizonte terico, psicopatolgico y teraput
ico; se produ ce todo un pasaje que entraa una mutacin terica, cuyo movimien to ha si
do destacado por Sluzki (14):
Cuando para el estudio de las conductas humanas, se desplaza el nfasis de las int
enciones a los efectos, se opera una modificacin cualitativa que afecta totalment
e la visin del mundo de quien la lleva a cabo. Se pasa de una perspectiva fundame
ntalmente retrospectiva, introspectiva, explicada con frecuencia mediante laberi
ntos de cons trucciones hipotticas y con todo empaada a veces por un causalismo lin
eal, a una predominantemente predictiva, centrada en observables consensales, rig
urosa, y ms cercana a lo experimental .Y cuando se pone el acento en los fenmenos
interaccionales en lugar de los intrapsquicos, o ms bien, cuando se conciban y com
plementan ambas aproximaciones, se expande drsticamente la comprensin de la conduc
ta humana; la psicologa y psicopatologa tradicionales pasan a ser una suerte de an
atoma descriptiva que puede dar cuenta de elementos y de sus relaciones pero que
malamente sirve para describir y explicar el proceso de la conducta del hombre.
En la discusin de un modelo terico de foco psicoteraputico (cf. captulo 8 ) se ha su
brayado la necesidad de asentar la comprensin diagnstica y las operaciones teraputi
cas en una delimitacin de situaciones. stas se articulan segn una pluralidad de det
ermina ciones enmarcadas en una teora antropolgica totalizadora. En el seno de situ
aciones as estructuradas, los aportes psicoanalticos, destacando dinamismos intrap
ersonales, y su juego en el nivel de vnculos interpersonales, iluminan slo algunas
de las vetas consti tutivas. Entendiendo que ha sido desde esta perspectiva que
ha podido plantearse desde el psicoanlisis mismo que las psicoterapias configuran
un campo terico ms inclusivo [Spurgeon English cita do por Wallerstein (16)]. Por es
tas razones la propuesta de convertir
197

a la teora psicoanaltica en la teoria base de todas las dems formas do psicoterapia

, actualmente cuestionable. Sigue en cambio vigen te el hecho de constituir una d
e las teoras de importancia para el sustento de este amplio campo terico y tcnico.
Desde el punto de vista tcnico tambin las limitaciones del aporte psicoanalitico d
eben ser identificadas.En psicoterapias breves, por ejemplo, lo esencial del pro
ceso no puede comprenderse en trminos de desarrollo de la transferencia, ni de el
aboracion, ni de duelo por el alta precoz. La interpretacin no es el instrumento
privilegiado de cambio, sino uno de muchos. La relacin teraputica definida como re
lacin de trabajo contiene una serie de ingredientes ajenos al vnculo especfico de l
a relacin analtica (realidad del terapeuta como persona, y personificacin del vnculo,
nejo flexible de la directividad, no exclusin de vnculos extrateraputicos) e incluy
e otros recursos, distintos de la relacin teraputica (familiares, insti tucionales,
comunitarios). La mejora no se define por los parmetros que empleara un analista p
ara evaluar la marcha del proceso. Es claro entonces que, si se trata de tcnicas
diferentes asentadas sobre pilares tericos distintos acerca del proceso y de los
mecanis mos del cambio, no pueda darse fcilmente el prstamo de una a otra de recursos
tcnicos aislados. El problema de las extrapolacio nes queda a la vista, y es en l
a prctica de las psicoterapias problema de cierta magnitud, en la medida en que p
esa sobre gran parte de los terapeutas ese aprendizaje del oficio vinculado por
muchas vas a la formacin psicoanaltica. Bleger (3) destacaba el problema: Gran propo
rcin de los que hemos atravesado por una formacin psicoana ltica nos encontramos al
cabo de la misma con grandes resistencias y dificultades para encarar tcnicas bre
ves, que consideramos inclu sive, con o sin razn, como actividad en cierta medida
subalterna o colateral a lo que es lo principal. Y Oremland (1) lo sintetiza as: Sien
to, en efecto, que no hago una buena tarea cuando no hago psicoanlisis. De modo qu
e las extrapolaciones contienen una mezcla de rechazo por la psicoterapia distin
ta del psicoanlisis, un desconocimiento -vinculado entre otras razones a ese rech
azo- del nuevo campo tcnico y un deseo persistente de introducir la tcnica valorad
a dentro de la que se considera subalterna. No sorprende en consecuen cia que las
extrapolaciones tcnicas del psicoanlisis en otras psico terapias comprendan un vas
to repertorio. Sealar las que se desta can por su frecuencia:
oh
1) Conductas de anonimato, asentadas en actitudes de rigidez corporal, autocontrol
, falta de espontaneidad, distancia afectiva; y 198

tambin contenidas en evasivas frente a la posibilidad de mostrar aspectos persona

les o profesionales que interesen al paciente, y en la respuesta a sus preguntas
con preguntas o con interpretaciones, y no primordialmente con explicitaciones.
2) Inters centrado sobre los aspectos enfermos e infantiles del paciente, sonlay
ando el juego de sus contradicciones con otros ms sanos y ms adultos. Este desequi
librio de enfoque no es slo en en principio introgeno para el paciente, ademas co
ndiuce a conflictos del propio terapeuta porque con todo este subrayado de la en
fermedad y la regresin es imposible aceptar altas en lapsos breves ni modera dos :
toda separacin ser vivida como desercin o fracaso teraputico, y la recada lo nico esp
erable. Esta ptica hace adems que si es el paciente quien deba darse el alta, en b
ase a sentir cabalmente que ciertos logros para l significativos se han cumplido,
lo haga con culpa persecutoria frente al terapeuta, cuya disconformidad percibe
clara mente. 3) nfasis en el sealamiento de las transferencias en desmedro de otro
s aspectos de conducta relacional no transferencia!, particular mente de lo nuevo
, de lo que se vive por vez primera en la relacin teraputica. El hincapi puesto en
lo repetitivo puede desalentar todo el esfuerzo del paciente orientado hacia la
construccin de relaciones diferentes, cuya originalidad intente afirmar a pesar d
e todo lo que en l tienda a producir repeticiones. 4) Excesiva jerarquizacin de la
s interpretaciones como si fueran el instrumento de cambio y no uno de los mucho
s que componen el arsenal del terapeuta. Esto conduce a que si el terapeuta no l
ogra interpretar no quede tranquilo; a que si no puede modificar las interpretac
iones del paciente tambin quede incmodo. A que si tiene que dar un consejo o emiti
r una directiva se sienta transgrediendo alguna supuesta prohibicin de hacerlo. A
que si se le ocurre sugerir un libro o una pelcula se crea degradando la tcnica. 5)
Tendencia a la pasividad, que puede tomar las formas del silencio como estado n
atural (ajeno a las necesidades de una relacin coloquial), el dejar siempre la in
iciativa al paciente (jugando siempre el terapeuta de rebote), una general displic
encia en cuanto al curso, intensidad, ritmo del proceso teraputico, convirtiendo
cada uno de estos aspectos no en problema-tarea del vnculo sino en cuestiones del
paciente, una delegacin oscuramente ligada a cierta idea de modalidades-de-despl
iegue-individual para las cuales el terapeuta enten dera que su rol es meramente o
frecer un marco. Sobre toda esta problemtica de las extrapolaciones de una a otra
tcnica, Zetzel (16) ha formulado esta advertencia: 199

Es importante que ningn terapeuta, sea analista o no, parta del supuesto de que c
uanto ms cerca est la tcnica usada por el terapeuta de la del psicoanlisis tradicion
al, mejor ser la terapia. Este supuesto ha llevado a algunos de los ms serios frac
asos terapu ticos que he encontrado como supervisora. Quiz debamos aprender que la
psicoterapia ms cientfica para ciertos estados es la que difiere en forma muy radi
cal de la tcnica del psicoanlisis tradicional. Ilustrando los vicios de una conduc
ta extrapoladora, Jay Haley (9) h reunido un conjunto de frmulas infalibles para f
racasar como terapeuta. Entre otras:
Sea pasivo, silencioso, pensativo, desconfiado... insista en que el problema que
trae el paciente no es lo importante, desprcielo como mero sntoma, y trate de hab
lar de otras cosas... sugiera que si el sntoma se alivia fcilmente otras cosas peo
res van a suceder... afrrese a un mtodo y considere intratable a todo paciente que
no responda a l... no se preocupe por tener teora del proceso en psicote rapia, ma
ntngala ambigua... insista en que slo aos d tratamiento pueden producir algn cambio y
asuste al paciente que mejore espon tneamente hablando de patologa subyacente... n
o tenga en cuenta su mundo real, actual, dediqese a exaltar temprana infancia, fa
ntasa y dinamismos internos... no se preocupe por formular objetivos del tratamie
nto y olvdese de evaluar resultados. En los captulos precedentes se ha intentado pr
ecisar numerosas diferencias tericas y tcnicas entre ambos enfoques; aunque muchos
aspectos del campo de las psicoterapias estn en desarrollo, hay ya un buen nmero
de cuestiones en las cuales el panorama se va haciendo claro. Los conceptos vinc
ulados a relacin de trabajo, foco, activacin del yo en psicoterapia, relaciones en
tre cambios y condiciones de vida, necesidades de una planificacin estratgica, cue
ntan con suficientes fundamentos como para que toda extrapolacin resulte finalmen
te cuestin de ignorancia. Esto no niega la necesidad de emplear en las psicoterap
ias ciertos recursos tcnicos propios del psicoanlisis (el silencio atento del tera
peuta, el empleo de asociaciones libres, el sealamiento o la interpretacin transfe
rencial). Pero se trata enton ces de un empleo discriminado, adecuado al contexto
de esta otra tcnica, susceptible de fundamentacin, en lugar de constituirlos en c
onstantes, en postura tcnica de base.
200

Contribuciones de las psicoterapias al psicoanlisis Por alguno de los puntos ya s

ealados puede vislumbrarse la direc cin en la cual las psicoterapias pueden hacer a
portes para el desarrollo de la teora y tcnica del psicoanlisis. Desde luego, parte
de esta posibilidad vara en amplitud segn se pretenda hacer del psicoanlisis una c
iencia del inconsciente o se aspire a incorporarlo progresivamente a una ciencia
de la conducta humana (que incluya obviamente sus determinaciones inconscientes
). Har breves comen tarios sobre la segunda de estas opciones que considero de muc
ho mayor alcance. En este sentido, tal vez sea til recordar aquella distincin por
la cual el psicoanlisis entiende mejor los conflictos, es decir el rea de los moti
vos, que los hechos. En la situacin bipersonal analtica no se analizan hechos, se h
abla acerca de los mismos. El nico hecho del que somos testigos es el dado por la s
ituacin analtica en s misma. (13) Se ha destacado particularmente toda la limitacin q
ue entraa este enfoque metodolgico para observar otros hechos y procesos relaciona
dos con situaciones de realidad (17). Desde este ngulo las psicoterapias estn en c
ondiciones de ampliar el campo de observacin, de indagar ms detalladamente los hec
hos, de producir un espectro ms amplio de hechos, de recurrir a contextos mltiples
contrastados, a juegos ms flexibles de roles en la relacin teraputica, en resumen:
de convertir su flexibilidad tcnica en ocasin de una multiplicacin y entrecruzamie
nto de situaciones y pticas. Es desde esta plataforma metodolgica peculiar que las
psicoterapias pueden hacer contribuciones significativas ya para detectar eleme
ntos que corroboren ciertas hiptesis psicoanalticas, ya para proponer rectificacio
nes o ampliaciones de las mismas. En cuanto las psicoterapias operan con otro en
foque tcnico, es tambin desde el ahondamiento de su prctica que pueden ofrecer al mt
odo psicoanaltico ocasiones de cotejo, de contraste, esenciales para el afinamien
to de sus propias indicaciones y contraindicaciones. En un plano terico-tcnico, lo
que aqu se ha propuesto para entender el proceso en psicoterapias, en cuanto jue
go de realizaciones simblicas en el vnculo teraputico (cf. captulos 7 y 12) constitu
ye una hiptesis tambin aplicable al mtodo psicoanaltico, ya para investigar en este
proceso el papel jugado por ese nivel del vnculo, ya para estudiar los efectos qu
e tienen sobre el proceso analtico las situaciones en las que la satisfaccin de ne
cesidades de este nivel resulta interferida por limitaciones inherentes al setti
ng analtico. En el mismo sentido, aspectos dinmicos que la prctica psicoterpica pone
de relieve, tales como la complementariedad de interac ciones yoicas entre pacie
nte y terapeuta (cf. captulo 8) y la posibili20 1

dad de cppcar la accin al servicio de la elaboracin (cf cpitulo 12) pueden suscitar
reconsideraciones de la tcnica psicoanaltica stan dard en base al desarrollo de una
concepcin psicodinmica ms profunda del proceso teraputico. Desde luego, tambin la co
ntribucin de las psicoterapias al psicoanlisis encuentra sus limitaciones, porque
es visible que cada contexto de trabajo ilumina cierta rea de fenmenos y deja otra
s en mayor oscuridad. Para indagar el nivel del deseo, del conflicto, de las tra
nsferencias, de lo repetitivo, de lo sobredeterminado, estratificado y ambiguo d
e los vnculos, la situacin psicoteraputica queda a menudo lejos de las condiciones
de observacin que logra la relacin intensiva y prolongada propia del contexto analt
ico. . Creo, no obstante, que la contribucin ms importante que estn en condiciones
de hacer la psicoterapias al psicoanlisis se da con la posibilidad abierta en las
primeras, por el ensanchamiento de su marco terico ^ tcnico, de dirigirse a la pe
rsona, a una persona concreta tomada ms integralmente, y entendida en la estructu
ra dada por las condiciones singulares concretas que configuran su existencia, u
na totalidad viviente que no se limita a sus determina ciones infantiles, sus mec
anismos de repeticin, sus lados conflictivos y defensivos, aunque todos estos asp
ectos son tambin intervinientes en su conducta. Las psicoterapias tienen ya adela
ntada una vasta prctica en la que pueden respaldar esta contribucin. Depende esenc
ialmente de los psicoanalistas acusar recibo de esta oferta, que tambin viene sie
ndo reclamada tericamente desde adentro del psicoanlisis. (17, 6, 12). Este pasaje
somero sobre algunos aspectos de la relacin entre psicoterapias y psicoanlisis su
giere, creo, que existen ciertos puntos actualmente ms claros de esa relacin. No o
bstante, sta contina siendo considerablemente compleja, y todo lo que an resta prof
un dizar en ambos campos agrega dificultades que nos solicitan una ms precisa del
i mitacin. Referencias bibliogrficas
1. Adler, Garma, Gumbel y otros, Mesa redonda sobre psicoanlisis y psicoterapia, Co
ngreso Psicoanaltico de Roma, 1969, Rev. de Psicoa nlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 73-8
9, 1971. 2. Bernardi, R., La focalizacin en psicoanlisis, en Psicoterapia focal. Int
ervenciones psicoanalticas de objetivos y tiempo definidos, Monte video, Roca Viva
, 1995. 3. Bleger, Jos, prlogo a Kesselman, H., Psicoterapia breve, Buenos Aires,
Kargieman, 1970.
202

4- Calvo.M. C,FkarrL H_ Nammae.

Basaros Aires, TekrK, 1991.
* erws#w^ifswtor.
5. Calvo, M. C., Sistemas complejos: potenciar aperturas en los procesos psicoter
aputicos, Seminario de Ctedra de Clnica Psicolgica y Psicoterapias, UBA, 2002. 6. Car
uso, Igor, Psicoanlisis dialctico, Buenos Aires, Paids, 1964. 7. Fiorini, H., El ps
iquismo creador, Buenos Aires, Paids, 1995. 8. Fiorini, H., Qu hace a una buena psi
coterapia psicoanaltica, en Psicoanlisis. Focos y aperturas, Montevideo, Psicolibro
s, 2001. 9. Haley, Jay, The Art of Being a Failure as a Therapist, en Barten, H.,
Brief Therapies, Nueva York, Behavior Publ. Inc., 1971. 10. Jimnez, J. P., El psic
oanlisis en la construccin de una psicoterapia como tecnologa apropiada, en Psicoter
apia focal. Intervenciones psicoanalticas de objetivos y tiempo definidos, Montev
ideo, Roca Viva, 1995. 11. Kernberg, O., Psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica y
psicoterapia de apoyo: controversias contemporneas, en Psicoanlisis. Focos y apert
uras, Montevideo, Psicolibros, 2001. 12. Langer, Marie (comp.), Cuestionamos, Bu
enos Aires, Granica, 1971. 13. Rodrigu, Emilio, Biografa de una comunidad teraputic
a, Buenos Aires, Eudeba, 1965. 14. Sluzki, Carlos, prefacio a Watzlawick, P., Be
avin, J. y Jackson, D., Teora de la comunicacin humana, Buenos Aires, Tiempo Conte
mpo rneo, 1971. 15. Rangell, Leo, Psicoanlisis y psicoterapia dinmica. Similitudes y
diferencias (1953), Rev. de Psicoanlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 73-89, 1971. 16. Wal
lerstein, Robert, La relacin entre el psicoanlisis y la psicoterapi Problemas actua
les (Introduccin a la mesa redonda sobre psicoan lisis y psicoterapia), Rev. de Psic
oanlisis, tomo XXVIII, 1, pp. 25-49, 1971. 17. White, Robert, El yo y la realidad
en la teora psicoanaltica, Buenos Aires, Paids, 1973.

Capitulo 15
LNEAS DE TRABAJO Y PROBLEMAS ABIERTOS
Observando ahora la direccin de conjunto que asumen los captulos precedentes, me p
arece posible perfilar panormicamente algunas lneas de trabajo abiertas en sus des
arrollos y las problemticas que enfrentan y a la vez suscitan. Un primer aspecto
a sealar: buena parte de estos desarrollos deber ubicarse en el esfuerzo propio de
un momento hipottico, de construccin terica, en la roturacin de un campo bastante c
arente de teora. Varias de nuestras proposiciones realizan la etapa inicial de un
proceso que habr de extender y profundizar en lo inmediato su momento de verific
acin, con la apertura consecuente de la compleja problemtica metodolgica propia de
la investigacin en psicoterapias. Los captulos iniciales concentran la bsqueda en e
l mbito de las psicoterapias breves. Estudios ulteriores nos fueron mostrando que
otras psicoterapias de duracin intermedia y prolongada compartan con las psicoter
apias breves demasiados elementos esenciales (ejes del proceso, instrumentos tcni
cos, contexto de interaccin terapu tica, influencias de cambio, delimitacin de objet
ivos, orientacin hacia una planificacin estratgica) como para establecer diferencia
s cualitativas entre psicoterapias de distinta duracin. A partir de esta comproba
cin, lo que inicialmente consisti en indagar teora y tcnica de psicoterapias focaliz
adas pas a ser progresivamente una bsqueda en teora y tcnicas de psicoterapias. Este
momento de unificacin de un campo ms amplio deja no obstante abierta la posibilid
ad de que nuevos estudios puedan proponer subdivisiones en base a otros parmetros
significativos, por ejemplo, diferencias de proceso que puedan relacionarse con
influencias dinmicas de una diferente temporalidad asignada al mismo. Este es un
o de los aspec tos a ahondar. 205

La preocupacin en estos desarrollos por el nivel de la tcnica es en primer trmino e

l intento de precisar los datos de una prctica compleja. No hay duda que el regis
tro de esos datos es, en estos captulos, parcial. Esto obedece por una parte a li
mitaciones en nuestra teora que nos dificultan la percepcin en esa prctica de otro
conjunto de elementos que apenas intuimos vagamente. Adems enfrentamos una consta
nte expansin y diversificacin de modalida des de esta prctica psicoteraputica, con lo
que el trabajo de descripcin y conceptualizacin de sus operaciones est enteramente
abierto. Lo que s creemos es que la tarea de descripcin de tipos de intervencin te
raputica (captulos 3, 7, 10), conceptualizados en trminos no estrictamente ligados
a una teora de base, sino a varias y mantenidos en ntima relacin con observables, a
vanzan tambin un mtodo til para el abordaje terico de nuevas tcnicas. Pensamos adems q
ue la prctica psicoteraputica llega a consti tuir una prctica tcnico-cientfica si pued
e fundrsela en teora. En esta direccin varios de los captulos precedentes intentan s
ustentar teora de esta prctica. Esta teora (referida a tipos de intervencin teraputic
a y sus dinamismos de influencia, al proceso de cambios que estimulan, al objeto
al cual se aplican) no llega a constituir un sistema, pero el esfuerzo de su bsq
ueda es sistemtico. Nuestras proposiciones se enmarcan en un conjunto de lneas, ab
iertas en varias direcciones, apoyadas en varias teoras psicolgicas de base (psico
dinmica, comunicacional, psicosocial, adaptativa) y en la crtica ideolgica y episte
molgica de esas teoras. El trabajo terico en estas direcciones, particularmente en
la articulacin de las mis mas, es apenas inicial. Por ejemplo, el concepto de situ
acin (captulo 6), fundamento de una delimitacin de foco, que es aqu entendido como t
otalizacin en cuyo seno se articulan diferentes niveles de determinantes (o tal v
ez, con mayor precisin, diferentes series de significantes-significados) constitu
ye una primera aproximacin para una comprensin social estructural de la psicologa y
psicoterapias de individuos y grupos. El trabajo terico en direcciones estructur
alistas (Lacan) tendr que producir remodelamientos y profundizaciones en la lnea t
erica aqu esbozada. Los desarrollos de este volumen apuntan a sustentar una fundam
entacin general de orden terico-tcnico para un conjunto de prcticas y procesos terapu
ticos. Sus proposiciones, de carcter general, requieren ajustes y especificacione
s segn condiciones par ticulares de aplicacin. Tales situaciones diferenciales debe
rn ca racterizarse segn configuraciones de variables (psicodinmicas, sociales, evolu
tivas, prospectivas) a investigar. Este pasaje, de una
206

orientacin general a la tipificacin de sus variaciones, abre la necesidad de estud

ios ulteriores. Tales especificaciones debern tambin definir progresivamente con m
ayor precisin areas de indi cacin y de contraindicacin, correlacionadas con las corr
espondien tes a otras tcnicas, as como sus oposiciones o complementaciones (con mtod
os socioterpicos, psicodramticos, de laboratorios, sinto mticos, pedaggicos, ocupacio
nales o con el psicoanlisis grieto). Tambin a estos fines queda enteramente abiert
a la necesidad de estudios que evalen resultados diferenciales, con diseos que per
mitan cotejar muestras a las que se apliquen tcnicas simples y combinadas en dife
rentes lapsos y que cuenten con una teora de los procesos de cambio teraputico lo
suficientemente inclusiva como para hacer cotejables resultados de diferentes tcn
icas. Por ltimo, toda la referencia en estos desarrollos a la insercin social y a
las significaciones ideolgicas contenidas en la Practica psicoteraputica, muestra
que la elaboracin terica y las modalida des tcnicas en este campo quedan enteramente
abiertas a nuevos remodelamientos acordes con el proceso histrico en una poca de
transformaciones sociales de importancia. Como terapeutas, como trabajadores en
ciencias humanas, tendremos que exigir al mximo nuestras investigaciones y somete
r nuestros desarrollo a la revisin crtica que entraa este movimiento, penetrante de
todas nuestras prcticas. Referencias bibliogrficas
1. Fiorini, H., Ampliando las fronteras de la interpretacin con la indaga cin de din
amismos inconscientes, cognitivos y creativos, en Estruc turas y abordajes en psic
oterapias psicoanalticas, Buenos Aires, Nueva Visin, 1993. ,.
2. Fiorini, H., Nuevas lneas en psicoterapias psicoanalticas. Teora, tcnica y clnica,
Madrid, Psimtica, 1999.

11

APNDICE
Psicoterapias psicoanalticas: focalizacin en situaciones de crisis Comentar dos sit
uaciones clnicas de crisis, que me permitirn destacar maneras de abordaje focaliza
das en esas situaciones. Me llama para realizar una consulta Ana, una mujer de 4
2 aos, que perdi a su marido por muerte sbita (por infarto de miocardio) hace 4 mes
es. Dice que la consulta es por Cecilia, su hija mayor, de 18 aos. Est insoportable
, no la aguanto ms en casa. Me propone concurrir con su hija. Llegan juntas. Estn t
ensas, en clima de pelea. Mi hija est insoportable, dice Ana. Yo a mi madre tampoco
la soporto, agrega Cecilia. Comienzan una discusin, despus de comentar brevemente l
as circunstancias de la muerte del padre de Cecilia. Se reprochan incomprensione
s, conductas arbitrarias, faltas de cooperacin. El clima de la pelea sube de tono
s. Yo me encuentro triste (lo que despus comprend como un indicio contratransferen
cial) pensando en ese hombre, de 42 aos tambin, que perdi su vida en instantes, con
hijos jvenes, un matrimonio y una empresa en marcha. Me invade la tristeza. Desp
us de un tiempo de escucharlas desplegar sus rabias, les digo que pienso que el p
elear entre ellas debe estar empleado para evitar la tristeza por el marido y pa
dre muerto. Ana comienza a llorar. Cecilia se mantiene dura, muy armada. Ana me
expone su inquietud: Ella est con una rebelda que no tolero ms. A la desgracia que v
ivimos se suma sta. Cecilia era una chica tranquila, nos llevbamos bien. Desde hac
e dos aos se fue rctrayen209

do, se hizo reservada, contestadora. Hace 7 meses se puso de novia, casi vive en
casa del novio, se va y ni me llama. No quiere estar en casa. Mis otros hijos C
lara, de 16 y Sebastin de 12, tambin la extraan, la necesitan, me preguntan por qu d
esaparece, no se qu contestarles. No puede ser que nos abandone. La familia tiene
que estar unida para enfrentar esto juntos. Adems yo debo ocuparme de la empresa
que era de mi marido, y necesito ayuda en casa, hay que cocinar, planchar, hace
r camas. Ella no puede irse. Cecilia c'ntesta: El problema es que vos no pars de gri
tar y darme rdenes, el clima que creas es insoportable. Yo no quiero ser tu escla
va. En casa de mi novio hay un buen clima, yo estoy bien. Bueno, vos quers que yo
me trate, est bien, acepto, pero vos tambin tens que ver cmo encars nuestra vida, so
s muy autoritaria. Acordamos en trabajar un tiempo con Cecilia pero intercalando
entrevistas con las dos juntas para evaluar la marcha de la vida en comn. . ,r Ce
cilia haba bloqueado sus emociones, daba la impresin de un estado de duelo defensi
vamente detenido, puesto en suspenso. Ella se senta la preferida del padre, con q
uien se entendan siempre. Mi madre en cambio tiene un carcter difcil, es cerrada, co
n mi padre chocaba, ella no lo entenda. Es muy cerrada, slo da rdenes, no le import
a qu le pase a una. Tuve la impresin que la rivalidad edpica (recproca) que segn la ma
dre era ya palpable dos aos antes, haba tomado ahora un peso enorme. Pens que en un
plano inconsciente Cecilia disputaba con la madre el lugar de la viuda legtima d
el pa dre. Cecilia se vea atropellada, sacada del lugar de ese duelo y colocada en
el papel de mucama, algo del mito de Cenicienta estaba revivido con odio. Cecil
ia pudo tomar esta interpretacin dos meses despus, y pude tratarla con ambas. La g
ran presin de confrontacin comenz a ceder. Se abri paso a negociaciones: Cecilia ace
pt colaborar en tareas de la casa y estar all ms tiempo. Para ella estar en casa er
a triste. Se quedaba, no tanto tiempo como la madre peda. Y pasaba en casa del novi
o buena parte del tiempo, no tanto como el que ella quera. Pudo ir verbalizando e
n sesiones parte de su vida emocional, que vena bloquea da y negada. Comenz a ocupa
rse de su decisin vocacional, que estaba confusa desde un ao atrs, estaba indecisa.
Se inclin a estudiar ciencias de la comunicacin en Ciencias Sociales. Colaboraba
con algunas tareas en la empresa familiar. A los seis meses madre e hija conside
raron que haba avances, que podan concluir el trabajo tera putico, se agregaban algu
nas dificultades de tiempos y dinero. Cecilia comenzaba sus clases de ingreso a
la Facultad. La psicoterapia mantuvo un foco: las reacciones ante una crisis
210

accidental traumtica en los miembros de una familia. Las reaccio nes de rechazo y
negacin de procesos de duelo, la movilizacin de conflictos regresivos con reaccion
es regresivas de odio frente al dolor psquico intolerable. El trabajo focalizador
se orient a favorecer el contacto con esas defensas, con el dolor que ocultaban,
establecer lazos de comunicacin que estaban coartados, y a travs de la interpreta
cin, producir ligazones compartidas all donde lo traum tico produjo ruptura, desliga
zn. Restablecer trabajos de eros all donde lo tantico haba ocupado el mayor espacio
en el vnculo entre ambas. Esta focalizacin nos llevaba a un encuadre flexible, ind
ivi dual con Cecilia y vincular con ambas. Esa alternancia se decida segn momentos
y contenidos del proceso. Meses despus tuvimos dos entrevistas de seguimiento: el
proceso iniciado se afianzaba, una alianza entre ambas se haba recuperado. Toler
aban mejor sus diferencias, y no las ocultaban. Tenan que sostener entre ambas lo
s trabajos de la adolescencia de Cecilia, y la readaptacin de todo el grupo famil
iar. El siguiente comentario clnico tomar en cambio aspectos de una crisis evoluti
va y vocacional. Alberto tiene 16 aos. Me consulta porque est en una gran crisis c
on la msica, con el violn. Estudio violn desde los 8 aos, con muchas horas de dedica
cin. Pero el violn me lo impuso y me lo impone mi padre. l es mdico y su segunda voc
acin, la que no pudo cumplir era ser msico, esa me la meti a m. Mi madre no dice nad
a, acepta la presin de l. Tengo un hermano, dos aos mayor, entr en Medicina, l no tie
ne problemas, le va perfecto. El violn es muy difcil. Yo estoy muy angustiado, qui
ero abandonar, si se lo planteo se vuelve loco, no me acepta. Y lo que me termin
a de complicar es que a m el violn me gusta! La decisin a tomar, las vicisitudes del
estudio y de la interpreta cin fueron el eje temtico central de este anlisis. Alred
edor del mismo muchas cuestiones fueron trabajadas. El sometimiento y la rebelda
frente la imposicin paterna de una vocacin. Trabajamos en su momento sobre las ans
iedades de sometimiento homosexual que movilizaba esa invasin por el deseo patern
o. Las identificaciones en juego en el proyecto vocacional de ser msico. La relac
in con un yo ideal omnipotente que le exiga obtener resultados perfectos. Las cual
idades especiales del ideal esttico musical, que exige que se busque la perfeccin
y que se tolere no alcanzarla en tanto absoluto. Un constante trabajo de discrim
inacin entre deseos paternos y gustos y deseos propios. Los conflictos ambivalent
es con su profesor de violn que apareca como figura rgida, implacable para evaluar
sus logros.
211

Hubo u n momento en que Alberto me pidi que yo escuchara grabaciones de un violin

ista que para l lograba el sonido exacto, el que l trataba de alcanzar. Me agreg in
formacin sobre el sonido del instrumento, las variantes de cualidades a lograr, l
os problemas de la ejecucin. Me trajo esas grabaciones, las escuch, comprend mejor
su bsqueda. Se prepar para un certamen que poda permitirle estudiar con otro profes
or, de muy alto nivel musical y a su juicio de mejor trato con los alumnos. Tena
dificultades con la interpretacin de una sonata. Me pidi ejecutarla en el consulto
rio, de modo de poder l all hacerme saber, o llegar a saber conmigo, cules eran esa
s dificulta des. Lo hicimos, l se detena en pasajes que le traan mayor angustia, poda
hablarme de esos momentos de la interpretacin. Pudo rendir ese examen, logr el lu
gar buscado. Con el nuevo profesor tuvo efectivamente muy buen vnculo y grandes a
vances. No tuve entrevistas con los padres. Consultado al respecto se opuso: no q
uiero a mi familia ac, quiero pensar con usted sin la invasin de mi padre, este lu
gar es mo! Avanzado el tercer ao de este tratamiento lleg un da a sesin, estaba animad
o. Me dijo: por primera vez siento que toco para m, que el violn es mo! Obtuvo una be
ca para estudiar msica de cmara en Europa. Desarroll all una carrera musical. Acepta
r ser parte en un conjunto haba significado renunciar al ideal del violn solista,
un fuerte trabajo de elaboracin de esa castracin. Habamos cumplido ciertos jalones,
etapas de un proceso, en el trabajo de ese foco, vocacional y evolutivo.
Referencias bibliogrficas 1.
Anzieu, D., Crisis y creacin, en El cuerpo de la obra, Mxico, Siglo 1993. 2. Eiguer,
A., Crisis de la adolescencia, crisis familiar, Buenos Aires, Rev. Psicol. y Psic
oter. de Grupo, 1984 3. Fiorini, H., Intervenciones en crisis en psicoterapias ps
icoanalticas", en Nuevas lneas en psicoterapias psicoanalticas: teora, tcnica y clnica
, Madrid, Psimtica, 1999. 4. Kaes, R., Anzieu, D. y otros, Crisis, Ruptura y Supe
racin, Buenos Aires, Ed. Cinco, 1990.
212

El foco en el anlisis del carcter

Los estudios sobre el carcter no han sido abundantes en las ltimas dcadas. En parte
esto se ha debido a la prevalencia de corrientes psicopatolgicas centradas en la
consideracin de mecanismos (de fensas tales como represin, proyeccin, escisin) que s
oslayan otros fenmenos molares de la organizacin psquica: rasgos, formaciones, reac
ciones frente a esas formaciones, estrategias de transaccin y adaptacin, reaccione
s del sujeto ante la existencia de esos rasgos en su conducta. Se trata de consi
derar no slo fenmenos latentes sino de conductas observables ante existentes. Se ponen
enjuego en el carcter estrategias para el manejo de emociones en los vnculos que
son movilizadores de impulsos y conflictos. Estrategias tambin para mantener la c
ohesin del self, de la organizacin narcisista. Freud (en La disposicin a la neurosi
s obsesiva, 1913) ya haba destacado que en la neurosis se observaba fracaso de la
represin y retorno de lo reprimido, mientras que en el carcter no interviene la re
presin o se sustituye lo reprimido por formaciones reactivas y sublimaciones. Esto
hace a los procesos de formacin del carcter mucho menos transparentes y accesible
s al anlisis que los procesos neurticos. Los rasgos de carcter instauran modos de se
r, hechos, automatismos, hbitos de comportamiento. Fenichel lo defini con claridad
: el carcter es la reaccin del yo ante la neurosis, es la forma fundamental que toman
las defensas frente a conflictos bsicos. El estudio del carcter analiza el yo por
su expresin en las resistencias y las conductas habituales (ya no sntomas) donde p
articipan formaciones de lo inconsciente como transacciones egosintnicas. En esto
s rasgos se pierde la lnea de demarcacin entre personalidad y sntoma, la forma adop
tada no es extraa al yo (como lo es el sntoma) y se presenta menos el fracaso de l
as defensas que su elaboracin secundaria. En su consideracin de modos de defensas c
ontra los sntomas Fenichel incluye: 1) la negacin del carcter psicgeno de los sntomas,
2) las formaciones reactivas contra los sntomas, 3) represin de sntomas, 4) aisla m
iento de los sntomas, desconectndolos del resto de la personali dad, 5) control de
los sntomas, hacindolos pasar por conductas normales (ante s y ante los otros). Com
o se puede observar, se trata de un amplio espectro de operaciones, funciones, r
eacciones y tran sacciones comprendidas en el yo de funciones formulado por Freud
en su segunda teora tpica del psiquismo (El yo y el ello, 1923). Fenichel subraya
as que una caracterologa psicoanaltica estudia el mtodo, la manera en que el yo admi
te, rechaza o modifica la
21.')

I*
presncia de lo pulsional conflictivo, y realiza sus intentos por ili-MonvolvcMso
dentro de una condicin neurtica ya establecida. Estas reacciones instauradas trae
n restricciones a la libertad y flexibilidad del yo ante diversos planos de real
idades a enfrentar, se manifiestan por patrones de conducta rgidos, estticos y rep
etitivos. Se postula en tales casos la existencia de un gran gasto de energa en c
ontracargas, lo cual limita el empleo de energa psquica en el desarrollo de potenc
iales evolutivos y en proyectos. En el carcter, en lugar del conflicto actual entr
e impulso y defensa, aparecen restos congelados de conflictos antiguos, que ya n
o son percibidos como extraos. En lugar de una guerra de movimientos (neurosis) se
sostiene una guerra de posiciones en inmovilidad. Una lucha entre pulsiones y def
ensas qued estacionaria. La formacin del carcter requiere de funciones sintticas del
yo, mediadoras e integradoras, que deben resolver a la vez presiones de la real
idad, dej,Ello y del Supery. Patologa del carcter es deforma cin en los modos de comb
inar esas respuestas a distintos frentes. Esa deformacin se manifiesta en los mod
os constantes de reaccin ante situaciones diferentes. Por ejemplo rasgos de tipo
evitativo (fbicos) o reactivo (obsesivos) constituyen defensas de carcter cuando tie
nen un modo inespecfico de reaccin indiscriminada ante una diversidad de estmulos.
Una psicoterapia psicoanaltica del carcter tendr que desplegar numerosas, arduas ta
reas. Se tratar de identificar ante la consulta qu situaciones, movimientos y proc
esos (individuales, vinculares, evolutivos) han creado egodistona all donde la org
anizacin de ese carcter haba logrado anteriormente evitar conflicto entre el Yo y s
us modos de ser. Ubicar en qu planos aparece como actual un derivado de conflicto
s antiguos. Cuando hablamos de foco en este trabajo teraputico destacamos que en un
proceso la tarea se ir concentrando por etapas en lograr cirtos objetivos: 1) Se
intentar un relevamiento de conjunto de un modo de ser, de estar en el mundo, con
sigo y con otros. 2) Se tratar de registrar los modos en que el yo defensivo ha r
eaccionado frente a angustias bsicas y a posibles sntomas. Se ha destacado que en
esta tarea primero se sealarn modalidades de las defensas, slo ulteriormente se pod
r acceder a lo que estaba defendido. 3) Se indagar qu tipo de situaciones son las q
ue movilizan y actualizan conflictos bsicos que ol carcter enmascara.
4) So inlonlan identificar los punios do mayor rigidrz y los do
> i .1

menor rigidez, aquellos en que el sistema defensivo se presenta ms frgil, ms inesta

ble (puntos de mayor movilizacin de emociones y conductas habitualmente rechazada
s). 5) Se centrar la atencin en detectar modalidades prevalentes de transferencia
y de resistencia. Sobre el trabajo con estos materiales clnicos, los de resistenc
iay transferencias recomendamos el excelen te volumen publicado por Ralph Greenso
n: Tcnica y Prctica del Psicoanlisis. 6) Se ir a la bsqueda de emociones bloqueadas,
insistiendo en el registro de sus modos de expresin y de evitacin de su expresin. S
e trata de crear contactos entre un nuevo observador crtico y una experiencia emo
cional antigua y actual, y de intensificar la experien cia de ese contacto, de es
a puesta en comunicacin con la experiencia psquica. 7) El proceso despliega un tra
bajo de interpretacin, de significa cin y resignificacin de todos estos planos de ex
periencia, angustia, defensa, emociones, bloqueos, bsquedas, aperturas y cierres.
8 )E1 proceso pondr de relieve la existencia de varios modos de ser, suborganiza
ciones del carcter, que establecen entre s relaciones complejas. Un msico de jazz,
Charles Mingus, deca: Yo soy tres. El primero es una persona extremadamente amable
, cariosa, confia da, que soporta ataques, se deja engaar y quiere destruirse al en
contrarse tan estpida. El segundo es un animal asustado, que ataca con miedo a se
r atacado. El tercero est en el medio, inmvil, despreocupado, observando a los otr
os dos, esperando expresar lo que ve en ellos. Cul es el verdadero? Los tres. La ap
aricin en este proceso de modos de ser que haban estados ocultos, hasta entonces,
para la conciencia del sujeto, ha dado lugar a lo que Jung llam el encuentro con l
a sombra. Se trata de un impacto emocional y experiencial de primera magnitud, un
a conmocin para el yo oficial hasta all empleado, que ignoraba toda una zona de su p
siquismo. El trabajo con la sombra se transforma en un eje central del anlisis de
l carcter 9) Se pone en juego la comprensin de la trama de vnculos (actuales y anti
guos) en los que se desenvolvi ese modo de ser y actu sobre l el modo de ser de los
otros. El anlisis del carcter es necesariamente un anlisis grupal, en la red de lo
grupal, como parte de esa red se leen los fenmenos individuales. Es tambin un anli
sis de historias transgeneracionales: en su formacin no intervienen slo los padres
y la relacin del nio con padres y hermanos, sino muchas historias de varias gener
aciones.
10) Poner en proceso el tratamiento del carcter si unifica tambin darle a esta ImH
queda una inteiiHidad, un ritmo, una entrada en

frecuencias y velocidades. El trabajo requiere una intensificacin de energas capac

es de penetrar, movilizar, alterar, desequilibrar una economa psquica destinada a
hacerse inalterable. La etimologa de carcter viene del griego charaxos que designa lo
que est graba do. Esa grabacin se ha hecho marca corporal, esquema corporal, motor
y postural. Wilhem Reich tuvo el registro de la coraza caracterolgica como obstculo,
como bloqueo y cortes al flujo de la energa en todo el cuerpo y en sus distintas
zonas. La orientacin bioenergtica iniciada por Reich, continuada por Lowen, Pierr
akos y otros autores, ha mostrado la limitacin del trabajo verbal para afrontar l
os problemas del carcter, y por ese camino tambin la exigencia al trabajo verbal p
ara encontrar su tono, su fuerza, su energa de trabajo. Pero ha mostrado adems la
importancia de la movilizacin corporal y vincular de lo que el carcter ha tendido
a mantener inmovilizado. 11) La insistencia en la bsqueda, en la evidencia, en la
confron tacin con los rasgos de carcter tendr que llevar a producir fenmenos de satu
racin, de extraeza, de egodistona para el obser vador crtico desarrollado con el paci
ente. 12) Una creciente egodistona apuntar a producir procesos de desidentificacin:
el sujeto crtico emocional integrado y alineado con el trabajo del piquismo sobr
e s mismo tendr la posibilidad de una decisin: distanciarse ms y ms de sus modos anti
guos y habituales de reaccin y ensayar conductas alternativas. El proceso se abre
en esta etapa a un amplio campo de experimentacin Con fines expositivos hemos in
tentado delimitar etapas de un difcil proceso, de modo de definir como focos las
tareas que enfrenta cada etapa y los objetivos procesales que intentan cumplir.
En el trabajo clnico con cada estructura de carcter los planos de nuestro anlisis s
e superponen, interpenetran, difuminan unos y otros obje tivos. Se trata de un pr
oceso para el cual Fenichel pudo esbozar estos .trabajos:
se trata de derretir energas congeladas en la rigidez de las defensas, rectificar
desplazamientos, anular aislamientos. Tomar vestigios de antiguos y actuales af
ectos y dirigirlos en otra direccin: registrar signos de conflictos latentes y ot
orgar a esos signos una objetividad ( por concentrar en esos signos mximas capaci
dades de atencin y percepcin) de modo de reconocer en ellos derivaciones de confli
ctos cuya experimentacin fue negada, rechazada, escindida. Encontrar los puntos d
e menor rigidez e ir al encuentro de aquellas situaciones que hagan ms visibles l
os conflictos (all donde aparezca ms viva una lucha entre impulsos y defensas.
216

Siguiendo una orientacin bioenergtica y transpersonal, Susan Thesenga, con las ens
eanzas de John y Eva Pierrakos, ha desarroHado una perspectiva de proceso en el t
rabajo con el carcter que tambin define tareas y etapas. En su obra Vivir sin mscar
as distingue tres zonas: la de la mscara (modo de ser de la coraza del carcter); p
or debajo la del ser inferior que contiene lo traumtico, lo conflictivo, las herida
s de infancia y las defensas que las enmasca ran; por encima el ser superior, la ca
pacidad de reparar, transfor mar, evolucionar para s y para los otros (dominios y
fuerzas que en otros estudios denominamos psiquismo creador). En esta ltima zona se
constituye el trabajo del observador que va haciendo foco en cada uno de los el
ementos que surgen en las tres zonas a medida que van emergiendo en el proceso.
Thesenga seala como etapas: - Reconocer y aceptar las propias modalidades defensi
vas (cortes, bloqueos, escisiones). - Decidir unificarse. - Desarrollar el obser
vador. - Reconocer cmo construimos presentes segn modelos y emocio nes pasadas. - R
econocer en tales pautas el nio, el ego adulto y potenciales que van ms all del ego
. - Comprender el ser de la mscara (funcin de coraza y de fachada, comprender cmo s
e usa y para qu se usa). - Enfrentar al ser inferior, oculto bajo la mscara y la c
oraza. Encontrar all las heridas de infancia. - Encontrarse con el ser superior:
los propios potenciales de crecimiento transformador. - Abandonar apegos al ser
inferior: afrontar trabajos de desiden tificacin. - Asentar progresivamente en mod
os del ser superior, construyen do apoyos saludables. Se destaca en estos estudio
s que la desidentificacin supone un largo y concentrado trabajo centrado en: - Id
entificar un rasgo de carcter como problema, como fuente de sufrimientos. -Experi
mentar el sufrimiento ligado a ese rasgo, hacerlo carne. -Llegar al hartazgo, a
la desesperacin, llegar a odiarlo, siendo como es esencial al yo, a su ser defens
ivo. - Experimentar el apego que se le tiene, el amor a ese rasgo, a ese 217

modo de ser, cmo se cuenta de modo automtico con ese modo de actuar y reaccionar.
- Experimentar conductas libres de ese rasgo, aventurarse a ensayarlas y evaluar
tales experiencias. - Confrontar con tenacidad el contraste entre esos dos modo
s de ser, con y sin ese rasgo como organizador de la conducta. Stephen Johnson,
de California, en una orientacin dinmica y bioenergtica {Character Styles, 1994, Ne
w York, Norton & Co.) ha tomado dimensiones o problemas, en cada organizacin de c
arcter establecida, como capas de orden evolutivo diferente. En una teora caractero
lgica del desarrollo" distingue trastornos de contacto, apego y vnculo primario pa
ra caracteres esquizoides y orales; tras tornos en la conformacin del s mismo para
problemticas simbiti cas y narcisistas; conflictos en el s mismo, ya organizado como
sistema, parados caracteres de rasgos neurticos histricos, fbicos y obsesivos. Abo
rda entonces esos caracteres segn capas de conflictos y ansiedades de un orden ev
olutivo diferente. Una comprensin psicopatolgica evolutiva es esencial para amplia
r los marcos de interpretacin de las dificultades y precisar el tipo de intervenc
iones necesarias para impulsar cada proceso.
Referencias bibliogrficas
1. Bergeret, J., La Personalidad Normal y Patolgica, Barcelona, Gedisa, 1983. 2.
Fenichel, O., Trastornos del carcter, en Teora Psicoanaltica de las Neurosis, Buenos
Aires, Paids, 1964. 3. Jung, C., El Hombre y rus Smbolos, Barcelona, faralt, 1976. 4
. Jung, C., Las relaciones entre el yo y el inconsciente, Barcelona, Paids, 1993.
5. Lowen, A., Bioenergtica, Mxico, Ed. Diana, 1979. Lowen, A., La Traicin al Cuerp
o. Anlisis bioenergtico, Buenos Aires, Era Naciente, 1995. 7. Naranjo, C., Carcter
y Neurosis. Una visin integradora, Vitoria, Imp. Iru., 1994. 8. Nunberg, H., Carct
er y Neurosis, Buenos Aires, Amorrortu, 1987. 9. Reich, W., Anlisis del Carcter, B
uenos Aires, Paids, 1972. 10. Thesenga, S., Vivir sin Mscaras, Mxico, Pax, 1997.
218

NDICE
I.Introduccin: el campo de las psicoterapias y algunas de sus direcciones de desa
rrollo............................... ..9 2. Psicoterapia dinmica breve. Aportes
para una teora de la tcnica....................................... 21 3. Delimitac
in tcnica de psicoterapias........................................ 47 4 La primera
entrevista..................................................................63
5. Los ejes del proceso teraputico...............................................
..81 6. El concepto de foco.....................................................
...............85 7. La relacin d trabajo.........................................
..................... 101 8. Las funciones yoicas en el proceso teraputico.......
................. 113 9. Dinamismos y niveles del cambio en psicoterapia........
............131 10. Tipos de intervencin verbal del terapeuta....................
.........141 II. Consideraciones tericas y tcnicas sobre material de sesiones.....
................................................. 163 12. El papel de la accin en
las psicoterapias.............................. 173 13. Estrategias y articulac
in de recursos teraputicos............... 181

14. Psicoterapias y psicoanlisis.................................................

. 193 15. Lneas de trabajo y problemas abiertos........... ......................
205 Apndice Psicoterapias psicoanalticas: fiscalizacin en situaciones de crisis...
........................ ................ 209 El foco en el anlisis del carcter...
................... ................... .......213
20

Esta edicin de 1.000 ejemplares se termin de imprimir en abril de 2004 en Impresio

nes Sud Amrica. Andrs Ferreyra 3767/69, Buenos Aires.

Asentado originalmente en la experiencia clnica de as sicoterapas breves, este i oro

extiende muchos de los principios gestados en el desarrollo de esa prctica al cam
po ms amplio de las psicoterapias. El trabajo del autor se ubica en el lugar de e
ncuentro de una triple perspectiva: el intento de objetivar un conjunto de proce
dimientos psicoteraputicos e identificarlos en su especificidad tcnica; la bsqueda
correlativa de conceptos que aspiren a fundamentar tericamente este campo asisten
cial; la mirada crtica, a la vez filosfica y epistemolgica, dirigida al vasto mundo
de los supuestos que impregnan las teoras
y tcnicas habituales en salud frental. Estas facetas de la indagatoria van en cad
a captulo a articularse, a comprometerse recprocamente, para abrir un conjunto de
lneas que tienden, antes que a cerrar un sistema, a arborizarse y surcar el campo
en mltiples direcciones de investigacin. El autor mdico psiquiatra de formacin psic
oanaltica y extensa prctica hospitalaria experiencias ambas plenamente reflejadas e
n la obra, lleva aos dedicado al estudio de la problemtica aqu abordada. Ejerce una
constante labor docente hospitalaria y universitaria. Sus publicaciones previas
han obtenido un significativo reconocimiento.
I.S.B.N. 950-602-01 7-5
Psicologa Contempornea