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CARDIOVASCULAR
ANTIPERTENSIVOS
Hipertensión arterial
Pre-
Pre- Ningún Tto de
hipertensión 120
120-- 80
80--89 Si antihipertensivo enfermedad
139
Hipertensión Tiazida,
Estadio I 140
140-- 90
90--99 Si BB,IECA, CCB, Drogas para tto
159 BAT de enfermedad y
antihipertensivos
Retinopatía
Fumar
Sedentarismo
Obesidad
Obesidad** :índice de masa corporal >30kg/m2
Dislipidemias
Dislipidemias**
Microalbuminuria
• ** Síndrome Metabólico
Control de la Presión Arterial
Medición en la consulta
Monitoreo ambulatorio de la PA:
HTA de bata blanca
Disminución durante la noche (10-
(10-20%)
Control de tratamiento
Consideraciones generales:
generales:
Mantener la PA normal
Cardioprotección
Renoprotección
Calidad de vida-
vida- costo
No interferencia con enfermedades
intercurrentes.
Seguimiento: mensual, semestral,
anual.
Objetivos del tratamiento
antihipertensivo
Reducción de la morbi-
morbi-mortalidad
cardiovascular y renal:
ACV 35-
35-40%
IM: 20
20--25%
ICC: 50%
Disminución fundamental de la PAS
PAS/PAD < 140/90 mmHg
En diabéticos y nefropatas: <130/89mmHg
Evitar hipotensión.
Modificaciones en el estilo de vida
Clonidina
Metildopa
Clonidina
Agonista alfa 2 central: disminución del flujo
simpático. Agonista de receptores imidazolinicos
tipo 1. Dosis alta EV: estimulación alfa 2 en vasos
sanguíneos.
Cinética:
Cinética: Oral/EV. Transdermica. Metabolismo
hepático de primer paso (50%). Eliminación renal-
renal-
biliar (60-
(60-20%). T1/2 de 12-
12-16 h.
Clonidina
Efectos adversos:
adversos: sedación y boca seca (50%),
impotencia, nauseas, mareos, trastornos del
sueño, depresión. Bradicardia sinusal y paro
sinusal en disfunción del nodo SA y AV.
Efectos Alfa:
1.-Receptores 1: Contracción del músculo liso
1.-
arterial y venoso.
2.- Receptores 2: Supresión de la emisión de
impulsos simpáticos, aumento del tono vagal,
facilitación de la agregación plaquetaria, regulación
(supresión ) de la descarga de insulina e inhibición de
la lipólisis y contracción de algunas arterias y venas
ANTAGONISTAS ADRENERGICOS
Consecuencias del bloqueo α 1
Cardiovascular: vasodilatación arterial y venosa. de la
Frecuencia cardiaca
Tracto genitourinario masculino Relajación del músculo liso
en el trígono, esfínter de la vejiga urinaria y la próstata.
Bloqueo de la sudoración simpática
>Vasculatura periférica
Selectivos o no selectivos
según su afinidad por los
receptores 1 y 2
Reversibles e irreversibles ,
según la fuerza del enlace que
forman con el receptor.
Prazosin y compuestos relacionados
Efectos adversos:
adversos: la hipotensión postural es el
mas importante, cefalea, mareos o nauseas son
poco frecuentes.
Terazosina
.- Menos potente, selectivo por 1 .Mas soluble
con alta biodisponibilidad (90%),
.- t1/2 de 9 a 12 horas. Metabolismo hepático.
Monodosis diaria.
.- Usos clínicos: HTA leve a moderada.
Hiperplasia Prostática benigna.
Doxazosina
Altamente selectivo por 1.t1/2 de 10 a 20 horas.
Biosdisponibilidad y metabolismo son semejantes
a prazosin.
Usos clínicos: HTA leve a moderada .Hiperplasia
Prostática benigna.
Betabloqueantes
Todos son de origen sintético
Propranolol: droga prototipo.
Se clasifican según sus propiedades:
Afinidad relativa por los receptores 1 o 2.
Actividad simpático mimética intrínseca (ISA+)
Bloqueo
Mecanismo de acción:
acción:
Antagonizan de forma competitiva, reversible y
especifica los receptores (corazón y riñón).
riñón). Algunos
receptores α1
Efecto estabilizador de membrana.
Actividad simpático mimética intrínseca o efecto
agonista parcial
Betabloqueantes
Propiedades farmacológicas:
Especificidad:
Especificidad:
Inotrópicos y cronotrópicos sobre el corazón
y en todos tejidos que tienen receptores .
Labetalol y carvedilol tienen efecto α
bloqueante.
bloqueante.
Actividad estabilizadora de membrana:
membrana:
Independiente de la acción bloqueante
bloqueante..
Inhiben la conductancia al sodio
sodio.. Depresión
directa de las fibras cardiacas.
cardiacas.
Efecto anestésico local.
local.
Betabloqueantes
Actividad agonista parcial:
parcial:
Acebutolol, pindolol. Modifican menos el metabolismo
glucídico y lipídico?.
Usos en Asma, ICC, Enf. Vascular periférica?
Bloqueo 1 selectivo:
selectivo: Atenolol, metoprolol,
acebutolol, esmolol, bisoprolol.
Ventajas:
Menos alteración del tono bronquial, vascular o uterino.
Menos alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono y mantener
Mejor efecto antihipertensivo al no bloquear la acción
vasodilatadora 2
Betabloqueantes
No selectivos
PROPRANOLOL 0 25 +++ ++ 3-5
NADOLOL 0 35 0 0 10
10--20
PINDOLOL + 75 +/
+/-- +/--
+/ 3-4
LABETALOL* 0 20 +/
+/-- +/--
+/ 4-6
TIMOLOL 0 50 0 0 3-5
CARVEDILOL*, ** 0 25
25--35 ND 0 7-10
Ojos
Ojos:: reducen la presión intraocular, por
disminución de la producción del humor acuoso
Efectos varios:
varios:
Por sus efectos sobre el músculo estriado, hacen
desaparecer el temblor.
Sus efectos sobre el SNC dependen de la
solubilidad lipídica, pero muchos de ellos
producen depresión.
Betabloqueantes
Usos terapéuticos:
HTA:
HTA: eficaces y bien tolerados, solos o combinados
con un diurético o un vasodilatador, especialmente en
blancos y jóvenes.
Cardiopatia isquémica:
isquémica: reducen las crisis y mejoran
angina sobrevida del
la tolerancia al ejercicio en la angina
paciente con IM y limitan el tamaño del infarto
(metoprolol,atenolol, propranolol).
Arritmias: supraventriculares y ventriculares. la
Arritmias:
respuesta ventricular en casos de flutter y fibrilación.
latidos ectopicos ventriculares si son precipitadas
por catecolaminas (sotalol y propranolol)
cardiovaculares: volumen
Otras afecciones cardiovaculares:
sistólico en cardiomiopatia obstructiva. Utiles en la
disección del aneurisma aórtico (propranolol) .
Betabloqueantes
IC leve a moderada( grados I y II de la
Clasificación NYHA) .(carvedilol,
.(carvedilol,
metoprolol y bisoprolol)
Glaucoma de ángulo abierto por vía
sistémica o tópica. El timolol es el mas usado
por ser antagonista puro y no tener
propiedades anestésicas locales
Hipertiroidismo:
Hipertiroidismo: por bloqueo de los
adrenoreceptores y por inhibición de la
conversión periférica de T4 a T3. El
propranolol es especialmente eficaz
Betabloqueantes
Enfermedades neurológicas:
neurológicas:
Propranolol la frecuencia e intensidad de los
episodios de migraña. (bloqueo noradrenérgico,
antagonismo 5HT1, efecto antiplaquetario).
Otros: metoprolol y timolol)
Temblor muscular espontáneo y supresión
alcohólica (propranolol).
las manifestaciones somáticas de la ansiedad
usos: la presión de la vena porta en
Otro usos:
pacientes con cirrosis. Propranolol y Nadolol
la incidencia del primer episodio de varices
esofágicas y la mortalidad asociada con
hemorragias en los pacientes cirróticos.
Betabloqueantes
Reacciones adversas:
El bloqueo 2 emperorará el asma o enfermedad
broncoobstructiva.
Crisis de insuficiencia vascular en enfermedad
vascular periférica.
En IC o con IM deben utilizarse con precaución
Interacciones con verapamil: hipotensión grave,
ICC, bradicardia y anormalidades de la
conducción.
Efectos en SNC: sedación, trastornos del sueño y
depresión, raramente reacciones psicóticas
(compuestos mas liposolubles). Se preferirán los
menos liposolubles ( atenolol o nadolol) .
Modificación de los lípidos plasmáticos y aumento de
la glicemia.
Betabloqueantes
Hidralazina
Minoxidil
Diazóxido
Nitroprusiato de sodio
Hidralazina
Derivado ftalazinico. Activa Guanilciclasa GMPc.
Ca++ citosolico desde el reticulo sarcoplásmico, por IP3.
Vasodilatación arterial exclusivamente
Activación de mecanismos compensatorios: Taquicardia,
retención hidrosalina. Uso combinado con un beta
bloqueante y un diurético
Cinética:
Cinética: oral. Metabolismo por acetilación hepática
(diferencias genéticas). T1/2 2-
2-4h, efecto por 8 h.
Usos
Usos:: HTA en combinación. HTA en embarazo
Efectos adversos:
adversos: Cefalea, nauseas, vómitos, taquicardia,
hipotensión, edema. Angina en pacientes susceptibles
(CARDIOPATIA ISQUEMICA). Síndrome tipo lupus
(dosis altas). Anemia hemolitica, agranulocitosis, hepatitis.
Minoxidil
Prodroga: se metaboliza a sulfato de minoxidil en higado (forma
activa)
Mecanismo de acción:
acción: apertura de canales de K+,
hiperpolarización de membrana e inhibición de la entrada de
Ca++. Vasodilatación arterial exclusivamente muy potente (mas
que hidralazina y diazoxido). Efectos compensatorios intensos.
Cinética:
Cinética: oral BID, T1/2 4h, efecto por 24-
24-48 h (se acumula en
la pared vascular). Metabolismo hepático (conjugación),
excreción renal.
Usos
Usos:: HTA severa y resistente a otros tratamientos, siempre
combinada.
Efectos adversos:
adversos: cefalea, enrojecimiento, taquicardia, edema,
hipertricosis (reversible al suspender), derrame pericardico.
Diazoxido
Mecanismo de acción:
acción: apertura de canales de K+,
hiperpolarizacion de membrana e inhibición de la entrada
de Ca++.
Cinética:
Cinética: Uso exclusivo EV, muy potente, fugaz, T1/2 2-2-
30min (bomba de infusión). Sensible a la luz. Captado por
eritrocitos con formación de Cianuro en higado se
metaboliza con tiosulfato y produce tiocianato, eliminado
por riñón (t1/2 de 3 días).
endopeptidasa
Angiotensina 1-7
Angiotensina IV
Angiotensina III
Suprarrenal, Riñón, SNC, SNP, Arterias, Corazón Riñón, Arterias, Corazón
• NATRIURESIS
•CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
EMBRIONARIO
ANGIOTENSINA II
AT 1
Aldosterona
Descarga
simpática Frecuencia
Constriccion
Vasopresina
Agua y Na+ Agua y Na+ Contractilidad
Sed Remodelado
Apetito
por sal
volumen GC
circulante RP
ANGIOTENSINA II Efectos mediados por AT1
.-vasoconstricción directa.
directa.-- .- Aumenta reabsorción de Efectos no
> neurotransmisición Na.-- Liberación de
Na. hemodinamicos:>
noradrenérgica:> liberación Aldosterona.
Aldosterona.-- Expresión de oncogenes>
de NA< Recaptación de Hemodinamia renal producción de factores de
NA> capacidad de alterada:Vasoconstricción crecimiento> sintesis de
respuesta vascular.
vascular.-- > renal> neurotransmisión proteinas de matriz
descarga simpática en adrenérgica> tono extracelular.-- Efectos
extracelular.
SNC.-
SNC.- Liberción de simpático renal.
renal.-- hemodinámicos:>
catecolaminas en medula postcarga> tensión de la
suprarrenal pared
Pre-Calicreínas
Calicreínas
Plasmáticas ECA
HMW
Bradicinina Péptidos
Cininógeno
Calidina inactivos
LMW
Calicreínas
Glandular o
Tisular
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Historia:
Historia: Ferrerio y col. 1960
Péptidos o derivados. Inhiben sitio de acción de la
Angiotensina II: AGN II y aldosterona y AGN I y
renina y bradicininas.
Clasificación:
Fármacos con grupo sulfidrilo: Captopril
•Vigilar hiperkalemia
Inhibidores de la ECA. Efectos en ICC
ICC: hay aumento del eje RAA.Retención de Na+ y agua
Acción endo-para y autocrina de la Angiotensina hipertrofia
patológica, remodelado geométrico
Vasoconstricción
Aldosterona: retención de sodio y agua
Crecimiento celular: hipertrofia patológica
Activación de protooncogenes: c-fos y c-jun, FOS
y JUN forman AP-1 expresión de genes de factores
de crecimiento celular y proteínas de matriz
extracelular: remodelado de corazón y vasos.
del Inhibidor del activador del plasminógeno
(PAI-1)
fibrinolisis defectuosa mayor riesgo de IM
Aumenta la liberación de catecolaminas
EFECTOS HORMONALES Y
METABOLICOS DE IECA E
INHIBIDORES AT1
IECA LOSARTAN
RENINA Y ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
CALICREINAS Y PGs
TOS
HIPERKALEMIA
ACIDO URICO
Bloqueadores AT.
Mecanismo de acción:
acción: Bloqueo AT1 selectivo, sin efectos
mediados por cininas. Equipotentes con IECA. Menos
efectivos en negros. Disponibles también combinados con
diuréticos.
Activos por VO. Metabolitos activos, ajuste renal (valsartan),
ajuste hepático (losartan, valsartan). Dosificación diaria.
Usos: HTA en pacientes que desarrollen tos con IECA. ICC,
IM y diabetes
Efecto adversos:
adversos: Hipotensión postural, vértigo y erupciones
cutáneas. CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO Y
LACTANCIA por ser teratogénicos. Hiperkalemia,
disfunción renal (idem IECA), angioedema (raro).
Alto costo
Bloqueadores AT. Cinética
Droga Metabolito biodisponi alimentos T1/2(h) % union a Dosis
activo bilidad proteinas (mg)
Candesartan
Candesartan-- candesartan 15% no 9 99 16
16--32
cilexetil
Eprosartan no 13% mínimo 5-9 98 300
300--
600
Irbesartan no 60
60--80% no 11
11--15 90 75
75--300
Telmisartan No 30
30--60% mínimo 24 98 40
40--80
COTRANSPORTE DE NA+.
Bloqueadores de los canales de calcio
Clasificación:
Derivados fenilalquilaminas: verapamil
Benzotiazepinas: diltiazem
Dihidropiridinas: nifedipina, Amlodipina,
felodipina, isradipina, nitrendipina, nimodipina,
nisoldipina, lacidipina.
EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS
CALCIOANTAGONISTAS
Disminuyen la RP y la PA, son
antihipertensivos potentes
Mejores en HTA de renina baja
Tienen efecto diurético y natriurético, no
modifican K+
FC: dihidropiridinas de acción corta la . Los
de acción prolongada no la modifican
Efecto nefroprotector: mejoran FSR y FG,
protegen el riñón contra efectos de
vasoconstrictores
Estimulan Calicreinas, PGs y ON
EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS
CALCIOANTAGONISTAS
Vasodilatan coronarias y oferta de 02 (uso
como antianginosos).
Prolongan el PR refractario del nodo AV
(verapamil). Efecto cronotrópico negativo:
FC: uso como antiarritmicos.
Efecto inotrópico negativo(verapamil)
Disminuyen postcarga por disminución de la
RP.
Disminución de actividad plaquetaria
Bloqueadores de los canales de calcio
Cinética: diferencias en t1/2, VO,
biodisponibilidad variable, metabolismo hepático.
Preparaciones de liberación prolongada
(nifedipina, isradipina, felodipina, lacidipina).
Verapamil y dialtiazem uso EV-EV-oral. Nifedipina:
comienzo 20 min, max 1 h y dura 6 h. Útiles en
HTA leve-
leve-moderada como monoterapia
Biodispi 10
10--30 30
30--60 30
30--60 50
50--90 20 20
Nibilidad %
Metabolitos si si si no ? si
activos
Efectos de los calcioantagonistas
Droga FC y Contracti Conducción y Vasodilatacion Usos y efectos adversos
catecol lidad automaticidd
Verapamil /
/ ++ Edema, cefalea,
bradicardia,
constipación, bloqueo
Diltiazem /
/ ++
AV, ICC, frecuencia
urinaria .Uso en angina y
arritmias (verapamil)
Nifedipina /
/ +++ Edema, mareos, cefalea,
hipotensión, taquicardia,
trastornos
Nitrendipina /
/ +++ gastrointestinales,
empeoramiento de la
Nicardipina /
/ +++ ICC (menos felodipina-
felodipina-
amlodipina).
Amlodipina, nicardipina
Amlodipina / +++ y nifedipina aprobadas
para angina
Felodipina / +++
Bloqueadores de los canales de calcio
Interacciones: Verapamil aumenta niveles de
digoxina (40-
(40-50%). Otros: diltiazem, nifedipina,
nitrendipina, felodipina. Verapamil-
Verapamil-
betabloqueantes: efecto de 1er paso, desplaza de
betabloqueantes:
pp. Verapamil y nifedipina aumentan la t1/2 de
quinidina. Cimetidina: biodisponibilidad de
verapamil, dialtiazem, nifedipina.
Angina
Verapamil, diltiazem, amlodipina, nicardipina
Taquiarritmias
supraventriculares Verapamil, diltiazem
ICC leve a
moderada Felodipina, amlodipina
Combinables con
B bLoqueantes Diltiazem, nifedipina, amlodipina, nicardipina
DIURETICOS
•Los mas utilizados
•Son derivados de las benzotiazidas
(hidroclorotiazida) o de las sulfonamidas
(clortalidona, metolazona, indapamida), con cierta
actividad tipo inhibidores de la anhidrasa
carbónica
•Mecanismo de acción:Actúan
acción:Actúan a nivel del túbulo
distal: inhiben el cotransporte Na+/Cl-
Na+/Cl- en la
membrana luminal. Secundariamente en el
contorneado proximal: DIURESIS,
NATRIURESIS Y CLORURESIS.
•Solo disponibles para uso oral
DIURETICOS TIAZIDICOS
• Acciones:
• Aumentan la excreción de Na+/Cl-
Na+/Cl- y Mg+, produciendo
orina hiperosmolar.
• HIPOKALEMIA: Inducen pérdida de potasio: por
intercambio con Na+, efecto adverso mas temido
• Disminuyen excreción de Ca++
• Disminuyen la RVP ( aumentan PGs)
Efecto antihipertensivo:
Inicial: depleción de volumen. Crónico: vasodilatación
Mayor efecto a dosis bajas: 12,5-
12,5-25 mg de HTZ. Administración
diaria o interdiaria
Mas potentes en negros, ancianos, obesos, fumadores, HTA sistólica
aislada, HTA de renina baja o sobrecarga de volumen.
Efectivos solos en el 50% de los pacientes HTA leve-
leve-moderada
DIURETICOS TIAZIDICOS
Cinética:
Absorción oral
Biodisponibilidad y Volumen de distribución variable
Larga duración de acción.
Eliminación por filtración y secreción tubular (compiten por la secreción
con ácido úrico y otras drogas)
Disminuyen la filtración glomerular por efecto directo sobre vasos
renales
Otros efectos
efectos::
Atenúan la perdida de hueso en la mujer postmenopausica
Parecen ser mas efectivos que los BB en prevenir el IM
Diminuyen la sensibilidad a la insulina: aumento de la glicemia
Aumento del ácido úrico en sangre
Aumento de lípidos sanguíneos: LDL, triglicéridos
DIURETICOS, USOS TERAPÉUTICOS
•Hipertensión: baratos, bien tolerados, efectivos
•ICC
•Hipercalciuria, pacientes con cálculos por oxalato de
calcio
•Diabetes insípida: por producir orina hiperosmolar
Hidroclorotiazida: el mas usado.
•Metolazona: funciona incluso en IR
•Indapamida: tiene larga duración de acción, útil en IR,
no produce hipomagnesemia y no afecta los lípidos
séricos. Aumenta las PGs y disminuye los TX (efecto
vasodilatador directo).
•Muchas veces combinados con BB, CCB, IECA y
BAT.
DIURETICOS. EFECTOS ADVERSOS
Hipotensión
Hiponatremia/hipocloremia
Hipokalemia: precaución en pacientes tomando
digitálicos
Hiperuricemia: por disminución de la excreción de
ácido úrico
Hipercalcemia
Alcalosis metabólica
Hiperglicemia. Aumento de lipidos (LDL,
triglicéridos)
Hipersensibilidad: erupciones de piel,
fotosensibilidad
Disfunción eréctil
Otros diuréticos
Diuréticos de asa: Furosemida, bumetanida,
torsemida,
Mecanismo de acción:
acción: Inhiben cotransporte
de Na+/2Cl+/K+ en la rama ascendente de
Henle. Producen depleción de volumen muy
acentuada y son de corta duración de acción, por
lo que no se usan en HTA, excepto si creatinina
>2.5mg/dl.
Aumentan la excreción de Ca++.
Uso oral-
oral-EV.
Toxicidad:
Toxicidad: hipovolemia y desequilibrio
hidroelectrolitico. Riesgo de ototoxicidad.
Otros diuréticos
Ahorradores de potasio:
Inhibidores de canales de Na de tubulo distal y
colectores: Triamtireno, amilorida (antagonismo
competitivo).
Antagonistas de la aldosterona: espirinolactona,
eplerenona.
DIURETICOS,CALCIOANTAGONISTAS
ASMA-EBOC
IECA
No se logra objetivo
Optimizar las dosis
Considerar un especialista en HTA
DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES.
Efecto favorable
Enf. Broncoespastica BB
Depresión α bloq., agonistas α centrales
Diabetes BB
Dislipidemia BB (no ISA), diureticos (alta dosis)
Gota Diureticos
Bloqueo 2do-
2do-3er grado BB, CCB (no dihidropiridinas)
ICC CCB (exp. Amlodipina), α bloq, BB
Enf. Hepática Labetalol, metildopa
Enf. Vascular periférica BB
Embarazo IECA, BAT
IRC Diureticos ahorradores de K
Enf. renovascular IECA (en estenosis bilateral de art.
Renal), BAT.
Urgencia y Emergencia Hipertensiva
Urgencia: la PA debe ser reducida en horas. Paciente asintomático
con HTA severa (PAS>220mmhg o PAD>125mmhg). Generalmente
no requiere tto endovenoso
Labetalol 20
20--40mg c/10min 5-10min 3- 6 h Evitar en ICC y asma. Bradicardia,
(300mg) bloqueo. Hipotension
Esmolol 500ug/min bolo, 1-2min <10 min Efecto debil Evitar en ICC
25
25--200ug/kg/min
Enalaprilat 1.25 mg c/6h 15 min 6h Hipotension excesiva, continuar oral
Furosemida 10
10--80 mg 15 min 4h Junto con un vasodilatador
Diazoxido 50
50--150mg c/5-
c/5-15 1-2 min 4-24 h Hipotension excesiva. Taquicardia, IM,
min (600 mg) hiperglicemia. Necrosis si extravasa
Nifedipina 10 mg, puede 15 min 2- 6 h Excesiva hipotension. IM, ACV, angina
repetirse en 30 min
Clonidina 0.1
0.1--0.2 mg c/h 30-
30-60 6- 8 h Puede ocurrir rebote
hasta 0.8mg min
Captopril 12.5
12.5--25mg 15-
15-30 4- 6 h Hipotension excesiva
min