SEN 2006

LVIII Reunin anual de la Sociedad Espaola

de Neurologa
BARCELONA 21 al 25 de noviembre de 2006

Cefaleas
emergentes
Reunin del Grupo de Estudio
de Cefaleas de la Sociedad
Espaola de Neurologa

Cefalea primaria en trueno

Dr. M. Huerta

Hemicrnea paroxstica
Dra. M.J. Monzn

Hemicrnea continua
Dra. P. Pozo

SUNCT

Dr. P. Irimia

Cefalea hpnica

Dra. A.B. Caminero

Cefalea crnica persistente de novo

Dr. V. Mateos

Cefalea cardiaca
Dr. J. Pascual

Cefalea numular
Dr. J.A. Pareja

Cefalea crnica: pacientes

en riesgo y medidas para evitarla
Dr. D. Ezpeleta

Science beyond the Conference Hall

Cefalea primaria en trueno

Dr. M. Huerta
Hospital de Viladecans, Barcelona

La cefalea en trueno es una cefalea explosiva

muy dolorosa. Puede ser primaria o secundaria y requiere atencin mdica urgente porque
puede deberse a causas graves.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la
causa ms frecuente de cefalea en trueno
secundaria (11-65% de pacientes) y es el
primer diagnstico a descartar por su alta
morbimortalidad. El sntoma ms frecuente
y a veces nico es la cefalea, de intensidad
mxima inicial, que suele durar de 2 a 8 das,
se desencadena por un esfuerzo y, aunque al
principio puede ser focal o lateralizada, tiende
a convertirse en holocraneal con irradiacin
occipital e incluso cursar con meningismo o
signos radiculares, as como con otros signos y sntomas, como alteraciones de la conciencia, dficit focales, alteraciones visuales,
nuseas, vmitos y fotofobia, fiebre, hipertensin arterial y hemorragias subhialoideas. La
primera prueba diagnstica es la tomografa
computarizada (TC), con una sensibilidad cercana al 100% en las primeras 12 horas de
la hemorragia. Ante la sospecha clnica pero
con TC normal, ha de practicarse una puncin
lumbar. Si se confirma la HSA casi siempre
es preciso buscar un aneurisma con arteriografa.
La cefalea centinela o cefalea atribuida a
aneurisma es clnicamente similar a la cefalea
de la HSA, no suele acompaarse de otros
sntomas o signos y en un 10-50% de casos
precede a la HSA en das o semanas. Se diagnostica con angio-RMN, angio-TC o angiografa convencional.

La trombosis de senos venosos cerebrales se

manifiesta en un 10-30% de los casos con
cefalea como nico sntoma, y en el 2-10% de
los pacientes es una cefalea en trueno. Son
cefaleas generalmente de inicio subagudo,
persistentes, que empeoran con la maniobra
de Valsalva y que pueden asociarse a crisis
epilpticas, papiledema, alteraciones de la
conciencia y signos y sntomas focales. La TC
puede ser normal y la puncin lumbar tambin
lo es en el 50% de los casos, por lo que el
diagnstico se hace con RMN.

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La diseccin de arterias cervicales cursa con

cefalea en el 60-95% de los pacientes. El 14%
de las disecciones de cartida y el 22% de
las de las arterias vertebrales cursan con cefalea en trueno. Es una cefalea ipsilateral al
lado disecado. Padece cervicalgia el 25% de
los pacientes con diseccin de cartida y el
50% con diseccin de arterias vertebrales.
Ms adelante suelen aparecer otros sntomas
y signos, como un signo de Horner positivo y
manifestaciones focales. La diseccin arterial
cervical se diagnostica con RM cervical con
angio-RM y tambin puede usarse la angio-TC,
duplex TSA y angiografa convencional.
La cefalea por disminucin espontnea e idioptica de la presin del LCR se inicia en un 1520% de los casos como una cefalea en trueno, aparece o empeora con la bipedestacin y
mejora con el decbito, suele agravarse con la
maniobra de Valsalva y puede haber tambin
nuseas, vmitos, rigidez de nuca, cervicalgia,
tinnitus, hipoacusia, inestabilidad, diplopa, visin borrosa, fotofobia, dolor interescapular o

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braquialgia irradiada. Si se practica una puncin lumbar, se aprecia una presin mnima o
indetectable, hipo o acelularidad y protenas
normales o elevadas. La RM muestra diversas
alteraciones indicativas, destacando el refuerzo menngeo con gadolinio. Para localizar la
fuga de LCR es til la RM, la cisternografa
isotpica y la mielografa.
La apopleja hipofisaria es la hemorragia o infarto de la hipfisis, generalmente relacionada
con un adenoma hipofisario. Suele causar cefalea aguda con nuseas, alteracin de la agudeza visual, oftalmopleja o dficit campimtricos, pero puede provocar una crisis adrenal,
coma y muerte. La exploracin fsica, la puncin lumbar y la TC pueden ser normales y el
diagnstico se confirma con RM.
La crisis aguda hipertensiva y la leucoencefalopata posterior reversible rara vez se presentan como cefalea en trueno. En la crisis aguda
hipertensiva la cefalea es de predominio occipital y puede coexistir con encefalopata hipertensiva, dficit neurolgicos focales, disnea,
dolor torcico o epistaxis. La leucoencefalopata posterior suele asociarse a hipertensin,
eclampsia, sndrome hemoltico-urmico u
otros sndromes, y en la RM se aprecia edema en el crtex y la sustancia blanca.
El sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible engloba las denominaciones previas
de angiopata cerebral benigna segmentaria o
difusa, la angiopata cerebral posparto o sndrome de Call-Fleming, la cefalea en trueno
con vasoconstriccin y el vasospasmo inducido
por drogas. Cursa con una cefalea en trueno
aislada o asociada a dficit focales, crisis, nuseas, vmitos y trastorno cognitivo que suele
repetirse en salvas durante una a tres semanas. En alguna serie supone hasta un 30%
de los casos de cefalea en trueno. La TC y la
puncin lumbar son normales, la RM tambin
es normal o compatible con leucoencefalopata posterior o infartos distales y los estudios
angiogrficos muestran vasoconstriccin y dilataciones en segmentos alternos de ramas
del crculo de Willis.

Otras causas de cefalea en trueno secundaria

son el hematoma retroclival, el infarto isqumico y el hematoma cerebral, el quiste coloide
del tercer ventrculo, la infeccin intracraneal
y la sinusitis aguda.
La cefalea primaria en trueno, tambin conocida como cefalea benigna explosiva, cefalea
vascular benigna, vasospasmo migraoso y
crush migraine, no puede diferenciarse de
las cefaleas en trueno secundarias slo por
sus caractersticas y slo debe diagnosticarse
cuando se han descartado todas las causas
orgnicas. La cefalea primaria de la tos, la
cefalea primaria por ejercicio fsico y la cefalea
primaria asociada a la actividad sexual pueden
presentarse como una cefalea explosiva. Los
criterios diagnsticos de la cefalea primaria
en trueno segn la segunda edicin de la Clasificacin Internacional de las Cefaleas (ICDHII) son:
A. Cefalea intensa que cumple los criterios B
y C.
B. Las dos siguientes caractersticas: inicio
repentino con intensidad mxima en menos de un minuto y duracin entre una
hora y diez das.
C. No recurre de forma regular en las siguientes semanas o meses (aunque puede recurrir durante la primera semana).
D. No es atribuible a otros trastornos (requiere neuroimagen y LCR normales).
En algunos pacientes hay antecedentes de migraa. Otras caractersticas clnicas son el inicio sbito con intensidad mxima generalmente en menos de 30 segundos, una duracin de
algunas horas, pero tambin de semanas si es
menos intensa, con nuseas y vmitos al inicio
o poco despus, la localizacin occipital, aunque puede ser holocraneal, con episodios de
repeticin en una o dos semanas y recurrencia
en meses o aos. Como factores desencadenantes se citan el ejercicio, la hiperventilacin,
el coito, el bao en agua caliente o actividades
ligeras, y tambin puede surgir espontneamente. Su fisiopatologa no est aclarada y se


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han planteado varias hiptesis, incluyendo la hiperactividad simptica, una respuesta vascular
anormal a las catecolaminas circulantes o un
reflejo neurognico simptico central aberrante que provocaran un vasospasmo neurognico. El pronstico de la cefalea en trueno en los
pacientes con TC y LCR normales es bueno,
sin complicaciones en series con seguimiento

de uno a tres aos. La recurrencia oscila entre

el 8% y el 44%. Uno de cada tres pacientes desarrolla migraa. El tratamiento es sintomtico
con analgsicos y se recomienda evitar la actividad fsica intensa en las primeras semanas y
los frmacos serotoninrgicos. En la Figura 1
se muestra el algoritmo diagnstico propuesto
de la cefalea primaria en trueno.

TC

+
HSA
Ictus
Trombosis venosa
Apopleja hipofisaria
Hematoma retroclival
SLPR

PL

+
HSA
Meningitis

RM + Angio-RMN

+
HSA: hemorragia subaracnoidea.
SLPR: sndrome de leucoencefalopata posterior reversible.
HE LCR: hipertensin espontnea
del lquido cefalorraqudeo.
SVCR: Sndrome de vasoconstriccin craneal reversible.

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Ictus
HE LCR
Apopleja hipofisaria
Hematoma retroclival
SLPR
Aneurisma cerebral
Trombosis venosa
Diseccin arterial
SVCR

Cefalea primaria
en trueno

Figura 1: Algoritmo para el diagnstico de la cefalea primaria en trueno.


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Hemicrnea paroxstica
Dra. M.J. Monzn
Hospital de Requena, Valencia

La hemicrnea paroxstica se caracteriza por

crisis similares a las de la cefalea en racimos, aunque de ms corta duracin y ms
frecuentes y con una respuesta absoluta a la
indometacina. Fue descrita por primera vez
por Sjaastad y Dale en 1974 como una nueva
forma de cefalea tratable y en 1976 esos mismos autores la denominaron hemicrnea paroxstica crnica. Posteriormente, en 1987,
Kudrow describi la forma paroxstica episdica. En 1988 la clasificacin de la International
Headache Society (IHS) incluy la hemicrnea
paroxstica crnica y en 2004 dicha clasificacin contempl en el apartado 3.2 la hemicrnea paroxstica y sus dos presentaciones,
crnica (3.2.1) y episdica (3.2.2).
En cuanto a las caractersticas clnicas, el
paciente sufre al menos 20 ataques de dolor intenso unilateral, orbitario, supraorbitario
o temporal de 2 a 30 minutos de duracin.
El dolor va acompaado de al menos una de
las caractersticas siguientes: inyeccin conjuntival y/o lagrimeo ipsilaterales, congestin
nasal y/o rinorrea ipsilaterales, edema palpebral ipsilateral, sudoracin frontal y facial
ipsilaterales y miosis y/o ptosis ipsilaterales.
Ms de la mitad del tiempo se producen ms
de cinco ataques diarios, pero puede haber
periodos con una frecuencia menor. La indometacina a dosis apropiadas (debe probarse
a dosis de 150 mg/da por va oral o rectal,
o de 100 mg intramuscular, pero la dosis de
mantenimiento puede ser menor) previene de
forma absoluta el desarrollo de ataques. Por
ltimo, es una cefalea no atribuida a otra alte-

racin. Ambos tipos de presentacin cumplen

con estas caractersticas, pero en la forma
episdica (20% de los casos) hay al menos
dos fases activas de 7 a 365 das de duracin, separadas por remisiones o intervalos
libres de dolor de un mes o ms de duracin,
mientras que en la forma crnica (80% de los
casos) los ataques se suceden sin remisiones
durante ms de un ao o las remisiones duran
menos de un mes.
Es un tipo de cefalea muy infrecuente, que representa el 1-3% de la prevalencia de la cefalea
en racimos, lo que equivale a 4-12 pacientes
por 100.000 habitantes, aunque probablemente est infradiagnosticada. Desde 1976
se han descrito casos aislados y algunas series cortas, como la de Antonaci y Sjaastad
(1989) con 86 pacientes entre casos en la
literatura y propios, la serie retrospectiva de
Boes y Dodick (2002), con 74 pacientes tratados en la Clnica Mayo durante 20 aos y la
tambin retrospectiva de Cittadini y Goadsby
(2006), con 25 pacientes. Es ms frecuente
en la mujer, pero no tanto como se crey en
un principio. La edad media de inicio es de 34
aos, si bien puede aparecer a cualquier edad
y hay casos descritos en lactantes y en ancianos. La forma episdica se inicia antes que la
crnica. El diagnstico se retrasa hasta una
media de edad de 47 aos. No hay datos que
apunten a un origen gentico.
Los pacientes con hemicrnea paroxstica sufren ataques recurrentes de dolor unilateral
habitualmente frontoorbitario, de corta dura-


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cin y gran intensidad, asociados a sntomas

disautonmicos y que suelen repetirse a lo largo del da. La localizacin ms frecuente es la
frontoorbitaria en la zona del trigmino, pero
puede aparecer en otras localizaciones, sobre
todo temporal (72%), retroorbital (68%), orbital (60%), frontal (40%) y occipital (36%), pero
tambin puede ser en vrtex y cuello (32%),
nasal o mandibular (20%), auricular (16%),
dental, ciliar o en el brazo (12%), o en uno o
ambos hombros (4%). Es un dolor muy intenso que los pacientes describen como atroz,
que se inicia y cesa bruscamente, dura de 10
a 30 minutos, aunque se han descrito ataques de 2 a 120 minutos, y que puede acompaarse de fotofobia (21%), nuseas (14%) o
vmitos (2%). Los sntomas autonmicos asociados ms frecuentes son el lagrimeo (80%),
la inyeccin conjuntival (60%), la congestin
nasal (52%), la rinorrea y la ptosis (48%) y
el edema palpebral (44%), seguidos de sudoracin facial (32%), plenitud auditiva (24%),
miosis (12%) y midriasis (8%). Al contrario
que en la cefalea en racimos, no hay un predominio horario claro. En torno a una tercera
parte de los pacientes sienten molestias en

la zona del dolor entre los ataques. El dolor

suele ser espontneo o, a veces, puede haber
un desencadenante, como movimientos del
cuello, ingestin de alcohol o estrs. Puede
estar asociada a otras cefaleas primarias. En
ocasiones el dolor puede ser de localizacin
alternante o bilateral, o puede aparecer sin
sntomas autonmicos pero con aura.
El diagnstico es clnico, aunque incluso con caractersticas clnicas tpicas hay que descartar
que no se trate de una hemicrnea paroxstica
secundaria y ha de hacerse siempre un estudio de neuroimagen; la hemicrnea paroxstica
secundaria ms frecuente es de causa vascular o tumoral. Puede plantearse el diagnstico diferencial con la migraa, pero es poco
habitual; en cambio, suele ser necesario diferenciarla de otras cefaleas trigeminoautonmicas, como la cefalea en racimos, el sndrome
SUNCT (cefalea neuralgiforme unilateral de
corta duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo) y la hemicrnea continua (Tabla 1).

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Su patogenia es desconocida. Est incluida

dentro del grupo de las cefaleas trigeminoau-

Tabla 1. Diagnstico diferencial de las cefaleas (1).

Hemicrnea
paroxstica

Cefalea
en racimos

SUNCT

Hemicrnea
continua

2,36 : 1

1 : 2,5-7

1 : 1,3

2:1

Muy intenso

Muy intenso

Grave

Moderado
y ataques

Localizacin

Orbitario
Temporal

Orbitario
Temporal

Periorbitario

Orbitario
Temporal

Frecuencia

1-40/da

1-8/da

3-200/da

Continuo

Duracin

2-30 min

15-180 min

5-240 seg

Continuo.
Min-das

Sntomas autonmicos

S en ataques

Desencadenada por alcohol

Raramente

Respuesta
a la indometacina

+++

+++

Tratamiento de las crisis

No

Sumatriptn
SC

No

No

Indometacina

Verapamilo,
topiramato,
litio

Lamotrigina

Indometacina

Caracterstica
Sexo (fem:masc)
Dolor

Tratamiento preventivo


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tonmicas. Destaca la respuesta absoluta a

la indometacina. El dolor es unilateral, pero
con sntomas que pueden ser uni o bilaterales, lo que sugerira una participacin central. Durante los aos noventa se descubri
que durante las crisis se libera pptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC)
y pptido intestinal vasoactivo (VIP), lo que
indica una activacin trigeminal y parasimptica, y tambin se hall una afectacin de
los sistemas simptico y parasimptico, pero
de la afectacin del sistema nervioso central
se tenan pocos datos (disminucin de los
umbrales de dolor a la presin y del reflejo
corneal con reflejo de parpadeo normal). Hay
alteraciones en la liberacin cclica de catecolaminas y endorfinas que podran indicar una
disfuncin hipotalmica.
Las pruebas de neuroimagen funcional, como
la RM y la PET han contribuido al conocimiento
de la hemicrnea paroxstica, en especial el
estudio de 2004 de Matharu y cols., en el
que se compar con PET en siete pacientes
la actividad cerebral en tres situaciones: con
crisis sin tratamiento, sin crisis ni tratamiento
y sin crisis tras la administracin de indometacina intramuscular. La PET fue similar en las
dos primeras situaciones, que mostraban, en
comparacin con el tratamiento con indometacina, una activacin del hipotlamo posterior
y el rea ventral tegmentaria, unas estructu-

ras que podran ser importantes en la fisiopatologa de la hemicrnea paroxstica.

La indometacina induce una respuesta absoluta y se han propuesto diversos mecanismos
de este efecto. El Indotest consiste en la administracin de una dosis de 150300 mg/da
durante 3 4 das; el beneficio es evidente en
menos de 48 horas, la dosis de mantenimiento es de 25-100 mg/da y al interrumpir la
indometacina el dolor reaparece en unas 12
horas. Hasta un 10% de los pacientes sufren
efectos adversos, especialmente gstricos
(desde dispepsia a hemorragia digestiva) y ha
de administrarse un protector en tratamientos prolongados. Puede emplearse tambin la
va parenteral y la rectal. Otros tratamientos,
como el cido acetilsaliclico, el piroxicam, el
celecoxib y el verapamilo tienen una eficacia
parcial. Hay tratamientos que no son eficaces,
con accin aguda, como el sumatriptn o el
oxgeno, tratamientos preventivos como el litio
y otros antiepilpticos, bloqueos anestsicos,
tratamientos quirrgicos y tratamientos alternativos, como la acupuntura y la manipulacin.
Su evolucin natural es desconocida. La duracin media es de 13,3 12,2 aos. Puede
pasar de la forma episdica a la crnica y viceversa. Con frecuencia los pacientes precisan dosis de mantenimiento de indometacina
decrecientes.


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Hemicrnea continua
Dra. P. Pozo
Hospital Vall dHebron. Barcelona

El primer caso espaol de hemicrnea continua fue publicado en 1990 por el Dr. Pareja
en Cephalalgia. Se trataba de una mujer de
24 aos que desde los 18 sufra una hemicrnea derecha continua de intensidad fluctuante, pulstil y sin remisiones, y a veces asociada a nuseas y fotofobia. Las exploraciones
complementarias (TAC, EEG, RM, angiografa
carotdea y exploraciones oftalmolgicas y otorrinolaringolgicas) fueron normales. El tratamiento con AINE no fue eficaz y se inici tratamiento con indometacina 75 mg/da; ms
tarde se redujo a 25 mg/da y con esta dosis
la paciente se mantuvo asintomtica.
En 1981, Medina y Diamond describieron
esta cefalea como una variante de la cefalea
en racimos; posteriormente, en 1983, Boghen y Desaulniers la llamaron cefalea vascular de fondo y, por ltimo, en 1984 Sjaastad
y Spierings acuaron el trmino hemicrnea
continua. Predomina en mujeres. Su incidencia, prevalencia y evolucin natural son poco
conocidas. En la literatura hay unos 130 casos descritos. En la nueva clasificacin de
2004 aparece en el apartado 4.7 de otras
cefaleas primarias. Las hiptesis fisiopatolgicas son variadas, pero comparte caractersticas con cefaleas trigeminoautonmicas, la
hemicrnea paroxstica y la migraa. Se han
hecho estudios con flebografa orbitaria, como
los de Antonaci, que resultaron normales. Se
observ una reduccin del umbral del dolor,
pero similar a la de la cefalea en racimos y la
hemicrnea paroxstica. En los estudios pupilomtricos tampoco hubo variaciones. En los

estudios de sudoracin facial se observaron

cambios moderados parecidos a los de la hemicrnea paroxstica. Los estudios de neuroimagen, como los del grupo de Goadsby, han
determinado las estructuras implicadas en
este tipo de dolor. En los estudios mediante
PET con capsaicina inyectada en la zona frontal se activan estructuras relacionadas con el
dolor; en la migraa se activa adems la protuberancia dorsal en el tronco del encfalo,
mientras que en la cefalea en racimos se activa la sustancia gris en el hipotlamo posterior.
En 2004 Matharu y cols. estudiaron con PET
las zonas activadas durante la hemicrnea
continua: hipotlamo posterior contralateral,
protuberancia dorsal ipsilateral, mesencfalo
ipsilateral (ncleo rojo y sustancia negra) y la
unin pontomedular bilateral.

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En las cefaleas trigeminoautonmicas (en racimos, SUNCT) se ha observado la activacin

del hipotlamo posterior en la zona ipsilateral
al dolor. Las diferencias con la hemicrnea
continua parecen ser el grado de activacin
autonmica y la activacin del hipotlamo
posterior contralateral en la neuroimagen. En
estas cefaleas podra haber una desinhibicin
central del reflejo trigeminoautonmico, probablemente a travs de conexiones directas
entre hipotlamo y trigmino. En la hemicrnea continua se activa la protuberancia dorsal
ipsilateral, mientras que en la migraa es la
contralateral. En la migraa tambin se activa
la sustancia gris periacueductal, que podra
ser el modulador en esta forma de cefalea, ya
que esta zona est activa incluso al remitir el


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dolor, su inhibicin suprime la nocicepcin y el

bloqueo de los canales dependientes del voltaje
en esta zona es pronociceptivo. Por lo tanto,
la sustancia gris periacueductal puede ser un
inhibidor o un modulador de la inhibicin central descendente. En la hemicrnea continua
se activa la protuberancia dorsal ipsilateral, lo
que sugiere la cuestin de la lateralidad, ya
que no se sabe por qu la hemicrnea continua es unilateral y por qu duele slo un lado.
Por otro lado, est la activacin del mesencfalo ipsilateral, con el ncleo rojo y la sustancia
negra, que son estructuras relacionadas con
trastornos del movimiento; la respuesta motora est muy asociada a la presencia de dolor
y se sabe que ambos son ncleos aminrgicos
nociceptivos. La activacin de estas estructuras podra ser un reflejo de la relacin entre el
ncleo caudado y el trigmino.
La hemicrnea continua es una cefalea unilateral, de intensidad moderada, continua y
fluctuante, que dura ms de tres meses y que
responde muy bien al tratamiento con indometacina (esta buena respuesta es un criterio diagnstico). Puede presentarse con sntomas migraosos o autonmicos. Se asocia
a uno de los siguientes sntomas ipsilaterales
al dolor: inyeccin conjuntival o lagrimeo, congestin nasal o rinorrea, ptosis o miosis. En
muchos casos hay antecedentes familiares de
migraa. Los factores desencadenantes son
poco frecuentes e incluyen el estrs, la mens

truacin, el alcohol y factores externos que

pueden influir sobre el V par. Al contrario que
la migraa, no se agrava con la maniobra de
Valsalva ni con la actividad fsica. Evoluciona
de forma crnica desde el inicio en un 53% de
los casos, en un 35% es crnica pero de inicio
episdico y en un 12% es episdica desde el
inicio. Se han descrito casos aislados de hemicrnea continua secundaria.
El diagnstico requiere una anamnesis correcta, una exploracin neurolgica completa y una
prueba de neuroimagen, as como un Indotest.
El diagnstico diferencial ha de hacerse con la
migraa crnica unilateral y la cefalea crnica
diaria de nuevo inicio, que no responden bien a
la indometacina. La cefalea cervicognica tampoco responde a la indometacina y en la hemicrnea continua no hay afectacin de la zona
cervical. La migraa paroxstica es unilateral,
predomina en mujeres y responde a la indometacina, pero la duracin, la cronopatogenia y la
afectacin oculofacial son diferentes. Adems,
se ha sugerido que, en ocasiones, la hemicrnea continua podra enmascarar una cefalea
por abuso de medicamentos.
El tratamiento crnico con indometacina es
eficaz, con dosis entre 25 y 300 mg/da, que
pueden reducirse con el tiempo. Incluso puede
intentarse la retirada de la indometacina por si
hubiera una remisin. Se han descrito algunos
casos que no responden a este tratamiento.


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SUNCT
Dr. P. Irimia, Dr. S. Daz-Insa
Clnica Universitaria. Pamplona
Hospital Francesc de Borja. Ganda

El SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and

Tearing) es una cefalea neuralgiforme unilateral
de breve duracin con inyeccin conjuntival y lagrimeo. El primer caso se describi en 1978,
pero hasta el ao 2004 esta cefalea no fue incluida en la clasificacin de la IHS. Es poco frecuente en el Reino Unido se contabilizaron 52
casos en una poblacin de 59,6 millones y
est infradiagnosticada. Comparte con la SUNA
(Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache
attacks with cranial Autonomic symptoms) algunas caractersticas, como el ser una cefalea
de tipo trigeminal de corta duracin, la presencia de puntos gatillo, una frecuencia elevada de
ataques y sntomas autonmicos. En cambio,
se diferencian en la duracin, que es de segundos en el SUNCT y minutos en el SUNA. Los
sntomas autonmicos son distintos: lagrimeo e
inyeccin conjuntival en el SUNCT frente a cualquier sntoma autonmico en el SUNA.
La IHS distingue entre SUNCT, SUNCT probable y SUNA (esta ltima sin validacin). Los
criterios diagnsticos para SUNCT son los siguientes:
A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B-D.
B. Ataques de dolor unilateral, localizados en la
regin orbitaria, supraorbitaria o temporal,
de tipo punzante o pulstil y de una duracin
comprendida entre 5 y 240 segundos.
C. El dolor va acompaado de inyeccin conjuntival y lagrimeo.
D. No es atribuible a otro trastorno.

El SUNCT probable cumple todos los criterios

A-D de SUNCT menos uno y no es atribuible a
otro trastorno.
El SUNA requiere para su diagntico:

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A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B-E.

B. Ataques de dolor unilateral, localizados en
la regin orbitaria, supraorbitaria o temporal, de tipo punzante o pulstil y de una
duracin comprendida entre 2 segundos y
10 minutos.
C. El dolor se acompaa de una de las siguientes caractersticas: 1. inyeccin conjuntival
y/o lagrimeo; 2. congestin nasal y/o rinorrea; 3. edema palpebral.
D. Ms de la mitad del tiempo los ataques
aparecen con una frecuencia igual o superior a uno al da.
E. No hay periodo refractario tras los ataques
desencadenados por reas gatillo.
F. No es atribuible a otro trastorno.
La fisiopatologa del SUNCT implica un origen
central con activacin hipotalmica que desencadena el reflejo trigeminoautonmico. La
activacin hipotalmica puede ser ipsilateral al
dolor, al igual que en la cefalea en racimos y
la hemicrnea paroxstica, por lo que no sorprende que se den formas episdicas. La activacin hipotalmica puede ser bilateral, lo que
explica que el dolor pueda afectar a ambos
lados del crneo. Se considera que la estimulacin del trigmino por compresin o traumatismo puede desencadenar los sntomas. Es


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ms frecuente en los hombres, en una proporcin de hasta 2:1 con respecto a la mujer
en la serie de Pareja y cols. la proporcin
fue de 17:2. La edad media de inicio est
en torno a los 50 aos en todas las series.
Segn una serie de 43 SUNCT y 9 SUNA, la
localizacin es exclusivamente unilateral en el
83% de los casos y con predominio de un lado
en otro 15%. Se sita en la zona orbitaria y
la sien en el 80% de los casos. El SUNCT no
afecta al territorio del nervio maxilar. Los sntomas autonmicos en el SUNCT consisten en
enrojecimiento conjuntival y lagrimeo en todos
los casos, rinorrea unilateral, ptosis palpebral
ipsilateral y edema palpebral ipsilateral, con
una frecuencia prxima al 50% de cada uno de
estos sntomas, y obstruccin nasal en el 40%
de los casos. En el SUNA estos sntomas son
menos frecuentes. No hay cambios pupilares.
Como signos sistmicos, puede haber un aumento de la presin arterial y una reduccin de
la frecuencia cardiaca. La intensidad es grave, definida como 10/10 en la escala verbal
del dolor, en el 83% de SUNCT y el 33% de
SUNA. El dolor puede ser en forma de un nico pinchazo, pinchazos mltiples (esto es ms
frecuente en la SUNA), pinchazos en meseta
sin remisin del dolor (ms frecuentemente en
la SUNCT) o combinaciones de stos. La duracin media de los ataques vari entre 58 y
1.160 segundos segn el tipo de dolor. El nmero medio de ataques por da fue de 59. En
la citada serie, el dolor era punzante en ms
del 60% de los casos, estaba desencadenado
por puntos gatillo en el 79% de los casos (frente al 33% en el SUNA) y la actividad fsica y la
agitacin influyeron en los ataques en el 62%
de SUNCT y el 55% de SUNA. Los ataques
suelen ser diurnos, sin un ritmo estacional y
de aparicin errtica. Las formas clnicas son
la episdica (30%), la crnica (40%) y la de
transicin de episdica a crnica en un tiempo
medio de 8,6 aos (23%).
En la exploracin neurolgica puede hallarse
alodinia o hiperalgesia facial y, en algn caso,

un sndrome de Horner ipsilateral persistente. El diagnstico diferencial es con la neuralgia del trigmino (la duracin media es de
6,5 segundos, el nmero de crisis diarias oscila entre 3 y 51 y hay un periodo refractario
entre ataques), con las cefaleas trigeminoautonmicas (distinta duracin), la hemicrnea
continua (con el test de indometacina, y hay
que tener presente que hasta el 40% de pacientes con SUNCT tienen un dolor continuo
de base), y la cefalea punzante primaria (ataques de menos de un segundo de localizacin
cambiante).
El SUNCT puede ser secundario, lo que justifica un estudio con RM. Puede deberse a lesiones hipofisarias como adenoma hipofisario y
prolactinoma; lesiones en la fosa posterior de
tipo vascular, como malformaciones vasculares del ngulo pontocerebeloso e infartos del
tronco encfalico, de tipo tumoral, como un
astrocitoma en el ngulo pontocerebeloso, o
de tipo inflamatorio/infeccioso, como esclerosis mltiple, sndrome de Devic o infeccin
por VIH; lesiones del globo ocular tumorales y
postraumticas, y traumatismo facial.
El tratamiento mdico se basa en casos aislados o series cortas. Puede hacerse por va
oral con diversos psicofrmacos y antiepilpticos, especialmente lamotrigina, y hay que
recordar que empeora con los calcioantagonistas. El tratamiento intravenoso con fenitona o lidocana se reserva para las crisis
mltiples repetidas. La infiltracin de nervios
craneales no es eficaz. Por otra parte, la experiencia en el tratamiento quirrgico es muy
limitada. Las intervenciones sobre el trigmino son controvertidas: el procedimiento de
Janetta ha sido eficaz en algunos pacientes y
la tcnica de Mullan en un paciente, mientras
que en otros dos pacientes fallaron la rizotoma con glicerol, la descompresin microvascular del trigmino y la radiociruga con
bistur de rayos gamma. La estimulacin del
hipotlamo es prometedora, pero la experiencia es an escasa.

10
CEFALEAS EMERGENTES
Reunin del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa

Cefalea hpnica
Dra. A.B. Caminero
Hospital N S de Sonsoles. vila

La relacin entre sueo y cefalea es bidireccional y compleja. En primer lugar, la interrupcin del sueo nocturno que deriva en
cefalea puede deberse al sndrome de apnea
obstructiva del sueo o hipoxia/hipercapnia
nocturnas, al sndrome de movimientos peridicos de las piernas y sndrome de piernas inquietas, al sndrome de dolor crnico y
fibromialgia, a la depresin o a la ansiedad.
En segundo lugar, la cefalea que causa un
trastorno del sueo es la de tipo tensional
crnica o la migraa crnica con o sin abuso
de analgsicos y que pueden coexistir con depresin o ansiedad. Por ltimo, la anatoma y
la fisiologa de la cefalea y el sueo estn relacionadas, no slo en la migraa, la cefalea en
racimos y la hemicrnea paroxstica crnica,
sino tambin de forma muy especfica en la
cefalea hpnica. Los criterios diagnsticos de
esta cefalea segn la clasificacin de la IHS
de 2004 son:
A. Ataques de cefalea sorda que cumplen los
criterios B-D.
B. La cefalea se desarrolla exclusivamente
durante el sueo y despierta al paciente.
C. Al menos estn presentes dos de las siguientes caraterticas: 1. ocurre ms de
15 veces al mes; 2. dura al menos 15 minutos tras despertar al paciente, y 3. se
presenta por primera vez despus de los
50 aos.
D. No hay sntomas vegetativos acompaantes, y no ms de uno de los siguientes:
nuseas, fotofobia, fonofobia.
E. No es atribuible a ningn otro trastorno.

La prevalencia, en una consulta especfica de

cefaleas, es del 0,07%, equivalente a 1 caso
cada 1.400 consultas, con predominio en el
sexo femenino y una edad media de presentacin de 64 aos.

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En cuanto a sus caractersticas clnicas, la localizacin es bilateral en el 61% de los casos,

difusa o frontotemporal, rara vez posterior.
La intensidad es leve o moderada en el 69%
de casos. Suele ser un dolor sordo (57%) o
pulstil (38%). Los ataques duran de 15 a
180 minutos y a veces hasta 6 horas. Los
sntomas acompaantes son poco frecuentes,
con un 19% de nuseas leves sin vmitos y
un 6,8% de fotofobia o fonofobia o de sntomas vegetativos craneofaciales. Hay factores
precipitantes, como una depresin o un traumatismo craneoenceflico leve. Los ataques
se producen al menos 4 noches por semana
en el 66% de casos y en la mayora hay un
nico episodio nocturno. El ataque se inicia a
las 2-4 horas de dormirse en el 77% de pacientes, muchas veces durante el sueo REM.
Con respecto al patrn temporal, puede ser
crnico (ataques continuos sin respuesta al
tratamiento o remisin con tratamiento y recidiva con retirada) o episdico (remisin con
tratamiento sin recidiva con retirada, remisin
espontnea sin tratamiento o curso remitente-recurrente).
Su etiologa es desconocida. No se han descrito casos familiares y slo se han comunicado
tres casos asociados a patologa subyacente.
El 70% de pacientes tienen antecedentes per11

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sonales de otra cefalea primaria, sobre todo

migraas y cefalea tensional episdica.
El diagnstico se hace con la anamnesis y la
exclusin de otros procesos (Tabla 2). Para
descartar causas secundarias puede practicarse una RM buscando lesiones intracraneales y una polisomnografa si se sospecha un
sndrome de apnea obstructiva del sueo. Han
de cumplirse los criterios diagnsticos antes
comentados.
Los puntos clave de su patogenia son su exclusiva relacin con el sueo, el que se presente casi siempre en mayores de 50 aos, el
predominio durante el sueo REM, el inicio de
los ataques a una hora fija y la eficacia de los
frmacos que pueden afectar a los ritmos circadianos. El ataque del dolor se inicia durante
el sueo, lo que puede atribuirse a un trastorno
en la red neural del tronco enceflico, en el
ncleo del locus coeruleus, los ncleos del rafe
o la sustancia gris periacueductal, que estn
involucrados en la fisiologa del sueo y en la
red de control antinociceptivo. Los ataques son

ms frecuentes durante el sueo REM porque

estos ncleos estn ms inactivos en esta fase
que en el sueo no REM. El hipotlamo est
muy relacionado con el sueo y la vigilia, as
como con el dolor y la antinocicepcin; algunas de sus eferencias son a la glndula pineal,
que secreta melatonina. sta es una hormona
con un ritmo de secrecin circadiano controlado por el ncleo supraquiasmtico, de forma
que aumenta al iniciarse la oscuridad, tiene un
mximo en mitad de la noche y luego decae
gradualmente. La melatonina tiene acciones
analgsicas, ya que potencia la accin inhibitoria gabargica, modula la entrada de calcio
en las clulas, influyendo as en la reactividad
de los vasos cerebrales, y reduce la inflamacin estril pervascular al inhibir la sntesis de
PGE2. Su implicacin en la cefalea hpnica est
demostrada por una prueba directa, su eficacia
para la prevencin de este tipo de cefalea, y una
indirecta, ya que el litio es un profilctico eficaz
en esta cefalea. Adems, con la edad disminuyen las neuronas del ncleo supraquiasmtico,
se alteran los ritmos endgenos de melatonina
y falla el control de sta sobre los ciclos de

Tabla 2. Diagnstico diferencial de las cefaleas (2).

Caracterstica

Cefalea
hpnica

Migraa

CR

HPC

SUNCT

Mujer/hombre

1,7:1

3:1

1:7

3:1

1:8

> 50

2-3
dcadas

20-40

20-40

55 (39-77)

Leve-moderada

Moderadagrave

Grave

Grave

Grave

Sntomas
vegetativos

+/-

+++

+++

+++

Sntomas
migraosos

+/-

+++

+/-

15-180 min

4-70 h

15-180 min

2-45 min

5-250 seg

+ (39%)

++

+++

+++

+++

Ataques diurnos

++

++

++

++

Test de
respuesta
a indometacina

+/-

+++

Edad de inicio
Intensidad

Duracin
Unilateralidad

12
CEFALEAS EMERGENTES
Reunin del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa

vigilia-sueo y el dolor, lo que explicara el ritmo

circadiano y ultradiano de esta cefalea.
Otra posible causa de la cefalea nocturna sera el aumento de la presin intracraneal, ya
que muchos pacientes mejoran al incorporarse y durante el sueo se producen elevaciones
intermitentes de la presin intracraneal, ms
pronunciadas durante el sueo REM. Asimismo, la indometacina, que disminuye el flujo
sanguneo cerebral y la presin intracraneal,
es eficaz en la profilaxis de la cefalea hpnica.
En el tratamiento agudo pueden usarse antiinflamatorios no esteroideos, con los que se
obtiene una respuesta moderada, o cafena

sola o asociada a un analgsico. Hay que resaltar que se ha comunicado que esta cefalea
responde al frovatriptn y el rizatriptn. En el
tratamiento profilctico se ha usado el litio,
la indometacina, la prednisona, el atenolol, la
cafena, la melatonina, la acetazolamida, la
pregabalina y el topiramato.
Por ltimo, la historia natural de la enfermedad demuestra un buen resultado teraputico con tratamiento crnico en un 43% de los
pacientes, un control teraputico incompleto
con respuesta inicial y posterior recada o con
abandono por efectos secundarios en el 30%
y un resultado excelente en formas remitentes-recurrentes (27%).

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Cefalea crnica
persistente de novo
Dr. V. Mateos
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo

Una de las cefaleas emergentes que han pasado a formar parte de la Clasificacin Internacional de las Cefaleas a partir de la edicin
de 2004 es la cefalea crnica persistente de
novo (new daily persistent headache). Se trata, sin duda, de una de las cefaleas primarias
ms enigmticas. En esta comunicacin se revisaron sus criterios diagnsticos (Tabla 3), las
principales series publicadas hasta la fecha,
sus manifestaciones clnicas, el curso evolutivo, la aproximacin diagnstica al problema y
las posibilidades teraputicas disponibles.
De las revisiones realizadas se desprenden
algunas peculiaridades (Tabla 4), entre las
que cabe resaltar su carcter crnico desde el mismo momento en que se presenta

y, lo que es an ms intrigante, que en muchas ocasiones haga acto de presencia en

una persona sin historia previa de cefaleas.
Es por ello que no pocos pacientes pueden
recordar el da exacto (a veces incluso el momento exacto) en que se inici su cefalea.
El segundo aspecto importante a resaltar es
que ese carcter de cefalea crnica se mantiene con el paso del tiempo a pesar de mltiples intentos teraputicos. Esta evolucin dista mucho de ser la reseada por Vanast en la
primera descripcin de esta cefalea en la que
resalt el carcter de cefalea benigna (New
daily persistent headaches definition of a benign syndrome). En las principales revisiones
llevadas a cabo con posterioridad, como la
de Li y Rozen en Cephalalgia (2002), ya se

Tabla 3: Criterios diagnsticos. IHS 2004.

A. Cefalea de ms de tres meses de duracin que cumple los criterios B-D.
B. La cefalea es diaria y sin remisin desde el inicio o desde los 3 das siguientes al inicio.*
C. El dolor cumple al menos dos de las siguientes caractersticas:

1. Localizacin bilateral.

2. Cualidad opresiva o tirante (no pulstil).

3. Intensidad leve o moderada.

4. No se incrementa con la actividad fsica habitual, como caminar o subir escaleras.

D. Se cumplen los dos requisitos siguientes:

1. Como mximo una de estas manifestaciones: fotofobia, fonofobia o nuseas leves.

2. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos.

E. No es atribuible a otra causa.

*El paciente debe relatar de forma inequvoca una cefalea continua de comienzo ms o menos repentino; de lo
contrario, el diagnstico ser cefalea tensional crnica.

14
CEFALEAS EMERGENTES
Reunin del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa

Tabla 4: Algunas caractersticas clnicas peculiares de la cefalea diaria persistente de novo.

1. Es una cefalea crnica desde su mismo inicio.
2. No es infrecuente que afecte a personas sin historia previa de cefaleas.
3. Es caracterstico que los pacientes recuerden el momento exacto

en que comenz su problema.
4. Este carcter de cefalea crnica se mantiene con el paso de los aos,

a pesar de cualquier tratamiento.
discrep de este carcter benigno (patients
with NDPH have a disorder that is anything
but benign. It is the opinion of most headache
specialists that this form of CDH is one of the
most refractory to treatment). En cualquier
caso, se admite la existencia de algunas formas autolimitadas en las que, tras un periodo de tiempo variable, puede asistirse a la
remisin de la cefalea.
Son pocos los datos epidemiolgicos de que
disponemos con respecto a este trastorno. En
el trabajo de Castillo et al. (Headache, 1999)
se calcula que afecta al 0,1% de la poblacin
general. En centros especializados se indica
que estos pacientes pueden llegar a representar hasta un 10% de los que consultan por una
cefalea cronificada. Tambin se ha documentado su predominancia en edades tempranas
de la vida y en las mujeres (Rozen, 2005).
En cuanto a la fisiopatologa de esta cefalea,
es muy poco lo que se conoce (o ms bien lo
que se especula). La mayora de los autores
sostienen que una infeccin viral previa puede
ser el desencadenante. Se basan para ello en
los resultados de algunos estudios serolgicos
(en sangre o LCR) en los que se constata una
infeccin reciente (el virus de Epstein-Barr es,
hasta la fecha, el ms implicado).

Si esta enfermedad es un autntico tormento

para quien la sufre no lo es menos, en el plano
profesional, para el mdico que asiste a estos
pacientes. El fracaso a mltiples intentos teraputicos es la norma. Las comunicaciones
con algn resultado positivo son, sencillamente, anecdticas. Ello no quita que estemos
obligados a intentar solventar el problema
utilizando los diferentes frmacos disponibles,
solos o en combinacin. Si tenemos la suerte de encontrarnos ante una de las formas
autolimitadas o de conseguir una respuesta
satisfactoria con algn frmaco estaremos
(paciente y mdico) de enhorabuena.

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A modo de resumen, podemos reflejar las

conclusiones de Rozen (uno de los autores
que ms ha estudiado la cefalea crnica persistente de novo) cuando dice: NDPH is a
newly recognized form of CDH. It is unique in
its presentation and course. Many NDPH patients can state the exact date when their headache began. NDPH is marked by continuous
daily head pain of varying intensity that may be
associated with migrainous symptoms. Further research must be invested into studying
NDPH because it is becoming more prevalent
in the physicians office and, in any instances,
is refractory to many of the know CDH preventive and abortive treatment strategies.

15
CEFALEAS EMERGENTES
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Cefalea cardiaca
Dr. J. Pascual
Hospital Universitario, Salamanca

En esta comunicacin se revisaron las caractersticas de la denominada cefalea cardiaca,

un variante muy infrecuente de dolor de cabeza. Aunque se haban descrito algunos casos
aislados con anterioridad, la cefalea cardiaca
fue individualizada hace 10 aos por el grupo
de Richard Lipton como una forma tratable
de cefalea de esfuerzo. Estos autores describieron dos pacientes con cefalea de esfuerzo
como manifestacin de cardiopata isqumica.
A raz de esta descripcin formal, el nmero
de casos de cefalea cardiaca supera ya la veintena. El grupo de Wang revis las caractersticas clnicas de estos pacientes con cefalea
cardiaca cuyos casos se haban comunicado
hasta el ao 2004. Todo ello hizo que la cefalea cardiaca fuera aceptada por la International Headache Society, que la incluy en su
reciente segunda edicin de la clasificacin de
las cefaleas. Los criterios diagnsticos para
este trastorno (epgrafe 10.6 de la clasificacin) son:

ricin de la cefalea cardiaca es de 64 aos (lmites 40-78 aos), tiene un claro predominio
masculino (4/1) y es muy intensa en el 60%
de los casos. Sin embargo, y en contra de los
criterios enunciados por la IHS, tan slo una
cuarta parte de los casos publicados cursa
con nuseas y la mitad coincide con el ejercicio fsico. La mayora (el 83%) de los episodios
se resuelve con el tratamiento de la isquemia
miocrdica (nitritos), lo cual es de importancia
crucial en el diagnstico diferencial con otras
cefaleas primarias, como la migraa, que empeoran con estos frmacos.

A. Cefalea que puede ser muy intensa, agravada por el esfuerzo fsico y acompaada de
nuseas, y que cumpla los criterios C y D.
B. Historia de isquemia miocrdica.
C. La cefalea coincide con isquemia miocrdica aguda.
D. La cefalea se resuelve con el tratamiento
eficaz de la isquemia miocrdica o la revascularizacin coronaria.

En sntesis, la cefalea cardiaca es un trastorno

infrecuente que hemos de sospechar ante una
cefalea de novo en paciente mayores de 50
aos que tengan factores de riesgo vascular,
sobre todo si tienen antecedentes de cardiopata isqumica. En contra de los criterios formales de la IHS, no todos los pacientes tienen
cefalea relacionada con el esfuerzo fsico. Su
diagnstico diferencial con la migraa no es
balad, ya que los frmacos vasoconstrictores
antimigraosos estn formalmente contraindicados en la cefalea cardiaca.

Una revisin de los casos publicados y de casos propios indica que la edad media de apa-

La fisiopatologa de esta cefalea se desconoce. Se han propuesto tres hiptesis (por otro
lado no contrapuestas): 1) que se trate de un
dolor referido, 2) que sea secundario a la liberacin de pptidos alggenos por parte de la
zona isqumica, y 3) que sea secundario a un
incremento de la presin venosa debida, a su
vez, a una insuficiencia cardiaca transitoria.

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CEFALEAS EMERGENTES
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Cefalea numular
Dr. J.A. Pareja
Hospital de Alcorcn

La cefalea numular se caracteriza por dolor

craneal en un rea redondeada u ovalada de
1 a 6 cm de dimetro, sin lesin estructural
subyacente. Aunque cualquier parte del crneo
puede verse afectada, la localizacin ms frecuente es la parietal, particularmente su porcin ms convexa (tuber parietale). El rea sintomtica no cambia de forma ni de tamao.
El dolor es en general ligero o moderado, pero
puede ser intenso, de carcter opresivo y suele acompaarse de una combinacin variable
de sntomas de disfuncin sensitiva, como hipoestesia, disestesia, parestesia o hipersensibilidad en el rea afectada. Excepcionalmente
pueden observarse cambios trficos en el rea
sintomtica, como alteraciones de coloracin
o temperatura, atrofia cutnea o alopecia.
Sobre el dolor de base pueden superponerse
exacerbaciones de segundos a minutos de duracin. El patrn temporal suele ser crnico o
remitente, o ms raramente episdico.
El diagnstico de cefalea numular requiere
descartar lesiones estructurales locales, del
cuero cabelludo y el diploe.
En general, no es preciso administrar tratamiento y los pacientes se conforman con co-

nocer la benignidad del proceso. En algunos

casos puede ser necesario el tratamiento
sintomtico con analgsicos convencionales y
antiinflamatorios no esteroideos. Solo excepcionalmente debe recurrirse a frmacos antineurlgicos, y en esos casos parece que la
gabapentina es de eleccin. En los escasos
pacientes en los que se ha realizado infiltracin anestsica del rea sintomtica no se ha
obtenido una clara mejora.

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SEN 2006

La etiologa y la patogenia son desconocidas.

La topografa especial y los sntomas de disfuncin sensitiva sugieren que esta cefalea
pudiera representar una neuralgia de ramas
cutneas terminales de nervios pericraneales.
Sin embargo, la anestesia del rea sintomtica es infructuosa; por tanto, el problema pudiera yacer en otro lugar a lo largo de la unidad sensitiva. El concepto de epicrania resuelve provisionalmente este problema. Epicrania
en sentido amplio significa dolor originado en
cualquier capa del crneo: cuero cabelludo
y periostio extra o intracraneal (capa endostal de la duramadre), incluyendo los nervios
pericraneales (a cualquier nivel de la unidad
sensitiva) y los vasos. La presencia de cambios trficos locales sugiere que se trata de
un proceso regional complejo.

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CEFALEAS EMERGENTES
Reunin del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa

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Cefalea crnica:
pacientes en riesgo
y medidas para evitarla

Resultados de una lluvia de ideas

estructurada de mbito nacional.
Dr. D. Ezpeleta
Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

La prevencin de la cefalea crnica fue el objeto de un trabajo de colaboracin del Grupo

de Estudio de Cefalea de la Sociedad Espaola
de Neurologa y los Laboratorios Menarini. Se
realizaron nueve talleres, en Barcelona, Gijn,
Madrid, Oliva (Valencia), Pamplona, Palma de
Mallorca, Santiago de Compostela y Sevilla, en
los que participaron 97 neurlogos. Cada taller se iniciaba con una introduccin terica a
la cefalea crnica, luego se llevaba a cabo el
taller en s, en forma de lluvia de ideas, usando la tcnica de recogida de datos Metaplan,
a continuacin se analizaban los resultados y
por ltimo se haca la priorizacin.
En la introduccin se resaltaban los conceptos
ms importantes relacionados con la cefalea
crnica. Esta se produce ms de 15 das al
mes durante ms de 3 meses. Su prevalencia
en la poblacin general est entre el 4% y el
5%; el 60% de los pacientes sufre una cefalea de tensin crnica, el 38% una migraa
transformada y slo en el 2,2% es una cefalea crnica desde el principio. La sufre un
40%-50% de los pacientes de una unidad de
cefaleas y, de ellos, en el 60% es una migraa
transformada. Los factores de riesgo de cefalea se dividen en no modificables (migraa,
sexo femenino, educacin o estatus socioeconmico bajos, traumatismo craneoenceflico)
y modificables (frecuencia de los ataques, abuso de medicacin, estrs, sndrome de apnea
del sueo, obesidad). Las cefaleas crnicas
se clasifican en primarias (migraa crnica,
cefalea tensional crnica) y secundarias (entre
las que destaca la cefalea por abuso de me-

dicacin). Su prevencin incluye: informacin

y educacin adecuadas del personal sanitario
y la poblacin general; reduccin de factores
agravantes; manejo adecuado de la cefalea
tensional y de la migraa con tratamientos sintomticos ms adecuados y potenciacin de
tratamientos preventivos an infrautilizados;
atencin al uso y abuso de frmacos, y manejo
y tratamiento de situaciones comrbidas. Entre las estrategias ambulatorias para las cefaleas primarias estn el hacer uso del frmaco
preventivo estndar segn el tipo de cefalea
e intentar limitar los tratamientos sintomticos. En las cefaleas secundarias por abuso
de medicacin hay que retirar el frmaco que
est en el origen del problema, dar un AINE
pautado para evitar la cefalea de rebote en las
primeras semanas, administrar inicialmente
tratamiento de fondo con amitriptilina y luego
continuar o pasar al tratamiento preventivo
ms adecuado segn el tipo de cefalea. En la
cefalea crnica, tanto primaria como secundaria, han de hacerse visitas de revisin frecuentes. Los criterios de hospitalizacin, segn
decisin consensuada de los cinco miembros
del GECSEN que formaron el comit asesor de
estos talleres, son: sntomas intensos y resistentes al tratamiento ambulatorio, abuso de
frmacos analgsicos o toxicidad no tratable
como paciente ambulatorio, comorbilidad con
trastornos psiquitricos que dificulten el tratamiento, presencia de otras enfermedades y
tratamiento de urgencia en casos de pacientes desesperados. La situacin actual en torno a la cefalea crnica diaria se caracteriza
por la falta de diagnstico de la mayora de

18
CEFALEAS EMERGENTES
Reunin del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa

pacientes, el uso masivo de muchos frmacos

que pueden generar abuso y la necesidad de
educacin de los profesionales, especialmente en atencin primaria, y de la poblacin en
general. Asimismo, hay que estudiar subtipos,
seleccionar subgrupos e individualizar el tratamiento para cada paciente.

opinar y decidir, evitando la figura del lder. Su

mbito de aplicacin prioritario es la obtencin
del conocimiento de los consultados, propiciando el debate ordenado, la estructuracin
del conocimiento y las aportaciones de los participantes, la identificacin de consensos y disensos, la reflexin individual y la participacin
igualitaria, todo ello en un entorno de trabajo
relajado y de forma eficiente con respecto al
tiempo. Las sesiones son participativas, pero
dirigidas por el facilitador, que modera y plantea
las preguntas. Los participantes escriben annimamente sus ideas en tarjetas, que se exponen ordenadas y agrupadas por similitudes en
el panel, o con matrices de puntos de colores.
El acta de la sesin consiste en fotografas del
panel. Una empresa especializada interpret
los resultados y los convirti en porcentajes.

Los objetivos de los talleres eran detectar a los

pacientes en riesgo de presentar cefalea crnica diaria y determinar las medidas preventivas
para evitar que una cefalea frecuente se convierta en crnica. Una vez definidos los tem
prioritarios, se concretaran las herramientas
de deteccin y prevencin. Metaplan es un
procedimiento estructurado de tormenta de
ideas en el que una persona externa dirige el
debate y todos tienen la misma capacidad de

LVIII Reunin anual de la Sociedad Espaola de Neurologa

BARCELONA 21 al 25 noviembre 2006

SEN 2006

Segn su experiencia, cules de los siguientes atributos relacionados con la CAM identifica
en los siguientes grupos de frmacos?

Raramente

Frecuentemente

96%

0%

100%

84%

16%

67%

33%

Capacidad de producir abuso

8%

92%

1%

99%

69%

31%

48%

52%

Posibilidad efectos graves por abuso

72%

28%

3%

97%

71%

29%

41%

59%

Corta letencia hasta CAM

68%

32%

20%

80%

52%

48% 100%

0%

Suprimir este frmaco es difcil

(sndrome de abstinencia)

39%

61%

5%

95%

63%

37%

88%

13%

4%

96%

29%

71%

69%

31%

24%

76%

El desarrollo de CAM
es ms culpa del paciente

10%

90%

26%

74%

89%

11%

19%

81%

El desarrollo de CAM
es ms culpa del mdico

42%

58%

17%

83%

22%

78%

63%

37%

Se asocia al abuso
de otro grupo farmacolgico

Raramente

4%

Raramente

Frecuentemente

AINE

Raramente

Triptanes

Frecuentemente

Ergticos

Capacidad de producir
cefalea crnica

% referidos a la totalidad
de los votos emitidos

Frecuentemente

Analgsicos

Figura 1: Sntesis de las respuestas a la pregunta enunciada arriba sobre las caractersticas
potenciales de cada grupo farmacolgico en relacin con su capacidad de producir cefalea por
abuso de medicacin (CAM)
CEFALEAS EMERGENTES
Reunin del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa

19

LVIII Reunin anual de la Sociedad Espaola de Neurologa

BARCELONA 21 al 25 noviembre 2006

SEN 2006

Los factores de riesgo mencionados con mayor frecuencia fueron la comorbilidad psiquitrica (considerada el factor principal), el mal
uso de la medicacin y el fallo de la medicacin
preventiva o aguda. Otros factores citados fueron, por orden decreciente de frecuencia, ser
mujer, ama de casa y mayor 40 aos, padecer
una migraa de patrn mixto, la modificacin
en las caractersticas de la cefalea, la tensionalizacin, la migraa transformada y la mayor
demanda de asistencia. Los participantes tambin sealaron otros factores de riesgo, pero
fueron menos citados.
A la segunda pregunta, referente a la prevencin, los participantes consideraron como medida preventiva principal una buena relacin y
comunicacin entre mdico y paciente, apor-

tando la mxima informacin. Otras medidas

importantes son el tratamiento adecuado de
la comorbilidad psiquitrica, unos tratamientos preventivos y sintomticos eficaces y cambios en el estilo de vida. Hubo una tercera pregunta sobre las caractersticas de cada grupo
farmacolgico en relacin con su capacidad
de producir cefalea por abuso de medicacin.
Los ergticos fueron los peor considerados,
mientras que el grupo de los triptanes fue la
opcin ms favorable (Figura 1).
El siguiente y ms importante paso de nuestro trabajo ser ya lo est siendo elaborar
una herramienta de deteccin precoz de los
pacientes con mayor riesgo de desarrollar cefalea crnica y, as, poder aplicar las medidas
oportunas antes de que sea demasiado tarde.

20
CEFALEAS EMERGENTES
Reunin del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Espaola de Neurologa

DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO. FORVEY 2,5 mg Comprimidos con cubierta pelicular. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido con cubierta pelicular
contiene 2,5 mg de frovatriptn (en forma de succinato monohidratado). Excipientes: Ncleo del comprimido: Lactosa anhidra, Celulosa microcristalina, Slice coloidal anhidra, Carboximetilalmidn
de sodio (Tipo A), Estearato de magnesio. Cubierta pelicular: Opadry blanco: Hipromelosa (E464), Dixido de titanio (E171), Lactosa anhidra, Macrogol, Triacetina. FORMA FARMACUTICA.
Comprimido con cubierta pelicular. Comprimido redondo biconvexo con cubierta pelicular de color blanco, con una m grabada en una cara y 2.5 en la otra. DATOS CLNICOS. Indicaciones
teraputicas. Tratamiento agudo de la fase de cefalea de los ataques de migraa con o sin aura. Posologa y forma de administracin. Generalidades. Frovatriptn debe administrarse tan
pronto como sea posible despus del comienzo de un ataque de migraa, pero tambin es efectivo si se toma ms tarde. Frovatriptn no debe usarse profilcticamente. Los comprimidos deben
tragarse enteros y con agua. Si el paciente no responde a la primera dosis de frovatriptn, no debe tomar una segunda dosis para la misma crisis, dado que no se ha demostrado ningn beneficio.
Frovatriptn puede usarse en posteriores ataques de migraa. Adultos (entre 18 y 65 aos de edad). La dosis recomendada de frovatriptn es de 2,5 mg. Si recurre la migraa despus de un
alivio inicial, se puede administrar una segunda dosis, siempre que se deje un intervalo mnimo de 2 horas entre ambas dosis. La dosis diaria total no debe ser superior a 5 mg al da. Nios y
adolescentes (menores de 18 aos). No hay datos sobre el empleo del frovatriptn en nios y adolescentes. En consecuencia, no se recomienda su uso en este grupo de edad. Personas de
edad avanzada (de ms de 65 aos). Los datos de frovatriptn en pacientes de ms de 65 aos son limitados, por lo que no se recomienda su uso para esta categora de pacientes. Insuficiencia
renal. No se requiere un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. No se requiere un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada.
Frovatriptn est contraindicado en pacientes con insuficiencia heptica severa (vase Contraindicaciones). Contraindicaciones. Frovatriptn est contraindicado en los siguientes casos:
Hipersensibilidad a frovatriptn o a cualquiera de los excipientes. Pacientes con historia de infarto de miocardio, cardiopata isqumica, vasoespasmo coronario (p. ej. angina de Prinzmetal),
enfermedad vascular perifrica, pacientes que presentan sntomas o signos compatibles con cardiopata isqumica. Hipertensin severa o moderada, hipertensin leve no controlada. Accidente
cerebrovascular previo (AVC) o accidente isqumico transitorio (TIA). Insuficiencia heptica severa (Child-Pugh C). Est contraindicada la administracin concomitante de frovatriptn con ergotamina
o derivados de la ergotamina (incluida la metisergida) u otros agonistas del receptor 5-hidroxitriptamina (5-HT1). Advertencias y precauciones especiales de empleo. Frovatriptn slo debe
usarse cuando se haya establecido claramente el diagnstico de migraa. Frovatriptn no est indicado para el tratamiento de la migraa hemipljica, basilar u oftalmopljica. Al igual que en otros
tratamientos de las crisis de migraa, es necesario excluir otras enfermedades neurolgicas potencialmente graves antes de tratar la cefalea de pacientes sin diagnstico previo de migraa, o pacientes
migraosos que presentan sntomas atpicos. Debe tenerse en cuenta que las personas que padecen de migraa presentan un mayor riesgo de determinados episodios cerebrovasculares (p. ej.
AVC o TIA). No se ha establecido la seguridad y eficacia del frovatriptn administrado durante la fase de aura, antes del inicio de la fase de cefalea de la migraa. Al igual que otros agonistas del
receptor 5-HT1, frovatriptn no debe administrarse a pacientes con riesgo de cardiopata isqumica (CAD), incluidos los pacientes con hbito tabquico o pacientes bajo terapia de sustitucin de
nicotina, sin una valoracin cardiovascular previa (vase Contraindicaciones). Debe prestarse especial atencin a las mujeres postmenopusicas y a los varones de ms de 40 aos con esos factores
de riesgo. Sin embargo, las exploraciones cardacas pueden no identificar a todos los pacientes con afectacin cardaca. En muy raros casos, se han producido acontecimientos cardacos graves
en pacientes sin enfermedad cardiovascular subyacente cuando se han administrado agonistas de los receptores 5-HT1. La administracin de frovatriptn, puede asociarse a la aparicin de sntomas
pasajeros incluyendo dolor y opresin torcicos que pueden llegar a ser intensos e irradiarse hacia la garganta. (Vase Reacciones adversas). Si se considera que estos sntomas pueden ser indicativos
de cardiopata isqumica, no deben tomarse nuevas dosis de frovatriptn y debern realizarse exploraciones adicionales. Se aconseja esperar 24 horas despus del uso de frovatriptn antes de
administrar un medicamento tipo ergotamina. Debe esperarse un intervalo mnimo de 24 horas despus de la administracin de un preparado conteniendo ergotamina, antes de administrar frovatriptn
(vase Contraindicaciones y Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin). En caso de uso demasiado frecuente (administracin repetida durante varios das seguidos por un
mal empleo del producto), el principio activo puede acumularse dando lugar a un incremento en las reacciones adversas. Adems, un uso excesivo de medicamentos antimigraosos puede dar
lugar a cefaleas crnicas diarias que requieren un ajuste de dosis. No exceder la dosis recomendada de frovatriptn. No deben tomar este medicamento pacientes con problemas hereditarios raros
de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa o malabsorcin de glucosa-galactosa. Las reacciones adversas pueden ser ms frecuentes durante el uso concomitante de triptanes (agonistas
5HT) y las preparaciones que contienen hierba de San Juan (Hypericum perforatum). Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. USO CONCOMITANTE CONTRAINDICADO:
Ergotamina y derivados de la ergotamina (incluida la metisergida) y otros agonistas del 5 HT1. Riesgos de hipertensin y vasoespasmo de arterias coronarias debido a la adicin de efectos
vasoconstrictores cuando se usan de forma concomitante para la misma crisis de migraa (Vase Contraindicaciones). Los efectos pueden ser aditivos. Se recomienda esperar al menos 24 horas
despus de la administracin de medicacin tipo ergotamina antes de administrar frovatriptn. A la inversa, se recomienda esperar 24 horas despus de la administracin de frovatriptn antes de
administrar una medicacin tipo ergotamina (Vase Advertencias y precauciones especiales de empleo). USO CONCOMITANTE NO RECOMENDADO: Inhibidores de la monoaminooxidasa. Frovatriptn
no es un substrato de la MAO-A. No puede ser excluido un riesgo potencial de sndrome serotoninrgico o hipertensin. USO CONCOMITANTE CON PRECAUCIN: Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Posible riesgo de hipertensin, vasoconstriccin coronaria o sndrome serotoninrgico. Un factor esencial para
evitar este sndrome es respetar estrictamente la dosis recomendada. Metilergometrina. Riesgos de hipertensin y vasoespasmo coronario. Fluvoxamina. La fluvoxamina es un potente inhibidor del
citocromo CYP1A2 y se ha demostrado que incrementa los niveles en sangre de frovatriptan en un 27-49%. Anticonceptivos orales. En mujeres que toman anticonceptivos orales, la concentracin
de frovatriptn es un 30% superior a la de mujeres que no toman anticonceptivos orales. No se ha registrado una mayor incidencia en el perfil de reacciones adversas. Hypericum perforatum (hierba
de San Juan) (va oral). Como sucede con otros triptanes, puede aumentar el riesgo de aparicin de un sndrome serotoninrgico. Embarazo y lactancia. Embarazo. La seguridad de frovatriptn
en mujeres embarazadas no ha sido establecida. Estudios en animales han demostrado toxicidad en la reproduccin. El riesgo potencial en humanos se desconoce. Frovatriptn no debe administrarse
durante el embarazo a menos que ello sea claramente necesario. Lactancia. Frovatriptn y/o sus metabolitos se excretan en la leche de ratas lactantes, con una concentracin mxima en leche
cuatro veces superior a los niveles mximos en sangre. Aunque se desconoce si frovatriptn o sus metabolitos se excretan en la leche materna, no est recomendada la administracin de frovatriptn
a mujeres durante la lactancia, a menos que ello sea estrictamente necesario. En este caso, debe respetarse un intervalo de 24 horas. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
mquinas. No se han realizado estudios para evaluar el efecto de frovatriptn sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. La migraa o el tratamiento con frovatriptn pueden producir
somnolencia. Se debe recomendar a los pacientes que evalen su habilidad para realizar tareas complejas tales como conducir durante las crisis de migraa y tras la administracin de frovatriptn.
Reacciones adversas. Frovatriptn ha sido administrado a ms de 2700 pacientes a la dosis recomendada de 2,5 mg y los efectos secundarios mas frecuentes (<10%) incluyeron mareo, fatiga,
parestesias, cefalea y rubefaccin vascular. Las reacciones adversas registradas en los estudios clnicos con frovatriptn han sido transitorias, generalmente entre leves y moderadas, y se han resuelto
de forma espontnea. Algunos de los sntomas comunicados como reacciones adversas pueden ser sntomas asociados a la migraa. La tabla siguiente muestra todas las reacciones adversas
relacionadas con el tratamiento con 2,5 mg de frovatriptn, las cuales han presentado una mayor incidencia respecto a la registrada para el placebo en los 4 estudios clnicos controlados con placebo.
Las reacciones adversas se muestran clasificadas por rganos y sistemas segn un orden decreciente de incidencia. Sistema nervioso central y perifrico: Frecuentes (1-10%): Mareo, parestesia,
cefalea, somnolencia, disestesia, hipoestesia. Poco frecuentes (0,1-1%): Temblor, hiperestesia, vrtigo, contracciones involuntarias de la musculatura. Raras (0,01-0,1%): Hipertona, hipotona, lentitud
de reflejos, parlisis lingual. Trastornos del sistema gastrointestinal: Frecuentes (1-10%): Nuseas, sequedad de boca, dispepsia, dolor abdominal. Poco frecuentes (0,1-1%): Diarrea, disfagia, flatulencia,
estreimiento. Raras (0,01-0,1%): Queilitis, eructacin, trastornos gastrointestinales no especificados, reflujo gastroesofgico, hipo, espasmo esofgico, ulcera pptica, dolor en glndulas salivares,
estomatitis, dolor dental. Trastornos generales del organismo: Frecuentes (1-10%): Fatiga, distermia, dolor torcico. Poco frecuentes (0,1-1%): Dolor, astenia, fiebre. Raras (0,01-0,1%): Dolor en
extremidades inferiores. Alteraciones psiquitricas: Poco frecuentes (0,1-1%): Ansiedad, insomnio, confusin, nerviosismo, agitacin, dificultad en la concentracin, euforia, depresin, pensamiento
anormal, despersonalizacin. Raras (0,01-0,1%): Amnesia, agravamiento de la depresin, sueos anormales, trastornos de la personalidad. Vascular (extracardaco): Frecuentes (1-10%): Rubor.
Respiratorio: Frecuentes (1-10%): Opresin de garganta. Poco frecuentes (0,1-1%): Rinitis, faringitis, sinusitis, laringitis. Raras (0,01-0,1%): Hiperventilacin. Msculo-esqueltico: Frecuentes (110%): Dolor esqueltico. Poco frecuentes (0,1-1%): Dolor de espalda, artralgia, artrosis, debilidad muscular. Trastornos en la visin: Frecuentes (1-10%): Visin anormal. Piel y anejos: Frecuentes
(1-10%): Aumento en la sudoracin. Poco frecuentes (0,1-1%): Prurito. Raras (0,01-0,1%): Urticaria. Frecuencia y ritmo cardaco: Frecuentes (1-10%): Palpitaciones. Poco frecuentes (0,1-1%):
Taquicardia. Raras (0,01-0,1%): Bradicardia. Odo y desrdenes vestibulares: Poco frecuentes (0,1-1%): Tinnitus, otalgia, desrdenes ticos no especificados. Raras (0,01-0,1%): Hyperacusia.
Alteraciones sensoriales: Poco frecuentes (0,1-1%): Disgeusia. Trastornos nutricionales y metablicos: Poco frecuentes (0,1-1%): Sed, deshidratacin. Raras (0,01-0,1%): Hipocalcemia, hipoglucemia.
Trastornos en el sistema urinario: Poco frecuentes (0,1-1%): Polaquiria, poliuria. Raras (0,01-0,1%): Nicturia, dolor renal, coluria. Trastornos cardiovasculares generales: Poco frecuentes (0,1-1%):
Hipertensin. Trastornos en plaquetas, el sangrado y la coagulacin: Raras (0,01-0,1%): Epistaxis, prpura. Sistema nervioso autnomo: Raras (0,01-0,1%): Sncope. Trastornos en el sistema heptico
y biliar: Raras (0,01-0,1%): Bilirrubinemia. Efectos secundarios: Raras (0,01-0,1%): Dao provocado. Linfocitos y sistema reticuloendotelial: Raras (0,01-0,1%): Linfadenopatas. Los efectos observados
en dos estudios clnicos a largo plazo abiertos no han sido diferentes de los arriba expuestos. Sobredosis. No hay experiencia directa de ningn paciente que haya tomado una sobredosis de
frovatriptn. La mxima dosis nica por va oral de frovatriptn administrada a pacientes varones y mujeres con migraa fue de 40 mg (16 veces la dosis clnica recomendada de 2,5 mg) y la mxima
dosis nica administrada a sujetos varones sanos fue de 100 mg (40 veces la dosis clnica recomendada). En ambos casos se apreci una buena tolerancia. No existe antdoto especfico para el
frovatriptn. La semivida de eliminacin del frovatriptn es aproximadamente 26 horas. No se conocen los efectos de la hemodilisis o dilisis peritoneal sobre las concentraciones sricas de
frovatriptn. Tratamiento. En caso de sobredosis con frovatriptn, debe controlarse cuidadosamente al paciente durante 48 horas, como mnimo, y aplicarle una terapia de soporte en caso necesario.
DATOS FARMACUTICOS. Incompatibilidades. No procede. Instrucciones de uso, manipulacin y eliminacin. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN.
Menarini International Operations Luxembourg, S.A. 1, Avenue de la Gare. L-1611 Luxembourg. NMEROS DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. 65.009. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. 23 de septiembre de 2002. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Enero 2006. PRESENTACIONES Y PVP. Envase de 4 comprimidos
con cubierta pelicular. FORVEY 2,5 mg: PVPiva 21,40 euros. CONDICIONES DE DISPENSACIN. Con receta mdica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportacin normal.
1. Gerud G, Keywood C, Senard JM. Migraine headache recurrence: relationship to clinical, pharmacological, and pharmacokinetic properties of triptans. Headache. 2003 Apr;43(4):376-88. 2. Graud G,
Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short -and long-term use for treatment of migaine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002 Apr;42 Suppl 2:S93-99. 3. Ficha
tcnica de Forvey. 4. Ficha tcnica de Zomig. 5. Ficha tcnica de Imigran. 6. Ficha tcnica de Relpax. 7. Ficha tcnica de Maxalt. 8. Ficha tcnica de Almogran.

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Larga vida media y bajo ndice de recurrencia1

Eficacia prolongada a bajo coste3-8

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FOR-812 Jun07

Buen perfil de seguridad2