TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN JIWA

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

dengan Gejala Psikotik

OLEH
Gusti Ayu Laras Sinta
H1A 011 025
PEMBIMBING :
dr. Azhari C. Nurdin, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

MADYA BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
2015STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Nn. H

Umur

: 21 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kampung Bugis, RT 2, Ampenan, Kota Mataram

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tidak Ada

Status

: Belum menikah

MRS

: 01 Oktober 2015

Pemeriksaan

: 05 Oktober 2015

II. IDENTITAS KELUARGA PASIEN

Nama Keluarga
: Ny. J
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: perempuan
Hubungan
: Bibi pasien
Alamat

: Kampung Bugis, RT 2, Ampenan, Kota Mataram

Agama

: Islam

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Status

: Sasak
: SMA
: Pedagang
: Janda

III. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 05, 06, 07 Oktober 2015

Alloanamnesis dari J, Bibi pasien umur 45 tahun pada tangal 06, 07

Oktober 2015 via telepon.

Catatan Rekam Medik

A. Keluhan Utama :
Ingin bunuh diri
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
(alloanamnesis: Bibi pasien)
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS Jiwa Mutiara
Sukma dengan keluhan ingin bunuh diri sejak 1 minggu lalu. Ini merupakan
kelima kalinya pasien MRS. Pasien dikeluhkan mendengar bisikan-bisikan
yang menyuruhnya bunuh diri dan membunuh orang-orang disekitarnya.

Pasien mencoba bunuh diri dengan gunting dan ingin menyiram dirinya
dengan minyak tanah dan membakar dirinya. Pasien juga mengeluhkan
melihat banyak bayangan-bayangan yang menyuruhnya membunuh. Selain
itu, pasien mencium bau yang amis sehingga ia tidak mau untuk makan.
Pada awalnya pasien mulai bicara sendiri dan pasien sering menangis
karena bisikan-bisikan yang mengganggunya. Bibi pasien juga mengatakan
pasien sering terbangun tiba-tiba di malam hari dan sulit untuk tidur kembali.
Pasien juga dikeluhkan sering berbicara kotor dan suka marah-marah apabila
keinginannya tidak terpenuhi.
Pasien sering terlihat gelisah dan selalu ingin keluar rumah. Pasien
sering mondar mandir tanpa tujuan, bahkan sering keluyuran keliling
kampung, tetapi pasien tidak pernah keluyuran sampai keluar kampung.
Bibi pasien mengatakan pasien sebelumnya sulit minum obat
sehinggan meminum obat tidak tepat pada waktunya. Pasien pernah
membuang obatnya ke air. Pasien mengatakan tidak mau meminum obat
karena obat tersebut rasanya pahit.
Bibi pasien mengatakan pasien menyadari sakitnya, dan ia meminta
dibawa ke RSJ karena bisikan-bisikan yang didengarnya. Bibi pasien
mengatakan menurut pasien, jika dirawat di RSJ ia lebih tenang dan tidak
mendenga rbisikan maupun melihat bayangan-bayangan.
Keluarga mengatakan pasien mau diarahkan jika disuruh mandi,
makan, dan minum. Pasien masih punya perilaku BAB dan BAK yang baik,
tidak sembarangan. Secara umum pasien masih mau diarahkan oleh keluarga.
Bibi pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah mengalami kejang
sebanyak saat usianya 2 tahun. Kejang yang dialami pasien diawali oleh
demam tinggi. Riwayat trauma kepala tidak pernah dialami oleh pasien.
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, minuman
beralkohol maupun merokok sebelumnya.
Autoanamnesis
Pasien mengatakan dia dibawa oleh keluarga yaitu dua bibinya ke RSJ.
Pasien mengetahui alasan mengapa dia di bawa ke RSJ, karena pasien ingin
membunuh keluarganya dan dirinya sendiri. Pasien merasa dirinya sakit hati
karena ditinggal menikah oleh pacarnya dan ia merasa tak berguna. Pasien

juga mengatakan ia tidak dipedulikan lagi oleh kedua orang tuanya, karena
orang tuanya bercerai saat ia usia 3 bulan dan orang tuanya masing-masing
menikah lagi, dan ia dirawat oleh bibinya dan neneknya.
Pasien mengatakan sudah lima kali dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa
Mutiara Sukma yakni tahun 2009, tahun 2012, tahun 2014, tahun 2015 dan
saat ini.
Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan orang-orang yang
menyuruhya untuk membunuh ibu, nenek, tetangganya dan terakhir
diperintahkan membunuh dirinya. Pasien juga melihat bayangan ular tersebut
dan seakan-akan terus menyuruhnya membunuh orang sekitarnya dan
dirinya.. Akhirnya saat dirumah pasien mencoba membunuh dirinya dengan
gunting, dan mencoba membakar dirinya dengan minyak tanah dan korek api
yang telah ia siapkan. Pasien juga memiliki perasaan curiga bahwa bibinya
ingin membunuhnya karena bibinya sering memukul pasien.
Pasien mengatakan bahwa dirinya terlambat diberikan obat dari waktu
biasanya oleh bibinya sehingga keluhannya mulai muncul.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Bibi pasien mengatakan pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa
empat kali sebelumnya dan ini adalah rawat inap yang kelima kalinya. Rawat
inap yang pertama kali yakni pada tahun 2009 dan dirawat selama 1 bulan,
rawat inap kedua pada tahun 2012 dirawat selama 2 minggu, rawat inap
ketiga dan keempat yaitu pada tahun 2015.
Riwayat rawat inap pasien yang pertama kali yaitu pada tahun 2009.
Bibi pasien mengatakan pada saat itu masalahnya ialah pasien sering diejek
oleh temannya bahwa bibinya yang merawatnya ini bukan ibu kandungnya.
Orang tua pasien telah bercerai saat usia pasien 3 bulan, dan ia tinggal
bersama Bibi dan Neneknya. Ia memanggil bibinya dengan sebutan ibu dan
tidak mengetahui bibi yang merawatnya adalah bukanlah ibu kandung pasien.
Pada tahun 2009 tersebut, pasien berusia 14 tahun. Teman sekolahnya
tersebut sering mengejeknya bahwa bibinya tersebut bukan ibu kandungnya.

Setelah bertanya pada bibinya, akhirnya bibinya menceritakan kalau ia

memang bibinya bukan ibu kandungnya. Sejak saat itu pasien sering
menangis, tidak mau bersekolah lagi, dan hanya berdiam diri di kamar. Hal
ini terjadi selama 1 bulan. Pada saat itu pasien sempat dibawa ke pengobatan
non medis namun tidak ada perubahan. Pasien juga sempat dibawa ke
Puskesmas dan lalu disarankan membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa. Lalu
bibi pasien membawa pasien ke RSJ dan dirawat selama 1 bulan. Pasien bisa
normal kembali dan menjalani aktivitas biasa serta dapat membantu bibinya
berjualan.
Pada tahun 2012 pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Jiwa.
Menurut bibi pasien, saat itu pasien ingin dikawinkan tetapi pacarnya pergi
ke Malaysia dan tidak ada kabarnya lagi. Pasien lalu berkenalan dengan lakilaki lain namun laki-laki ini tidak memperdulikannya dan pasien ditinggal
menikah. Pasien mulai suka keluyuran, dan juga mengamuk di rumah
sehingga bibinya membawa lagi ke RSJ. Pasien dirawat selama 2 minggu.
Pada tahun 2015, pasien sudah dirawat inap dua kali, yaitu pada
tanggal 1 Agustus 2015 sampai 21 Agustus 2015. Namun hanya 2 hari pasien
dirumah pasien masuk rumah sakit lagi tanggal 23 Agustus 2015 sampai 17
September 2015. Keluhan pada tahun 2015 ini karena kekecewaannya
ditinggal menikah dan pasien juga mendengar bisikan yang menyuruhnya
bunuh diri.
2) Riwayat Gangguan Medis dan Neurologis
Pasien

belum

pernah

menderita

penyakit

medik

berat

yang

mengharuskannya dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis

berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat tekanan darah tinggi
(-), sesak napas atau asma (-), cedera kepala (-), kejang (+), gangguan
saraf dan otak (-).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Riwayat mengkonsumsi alkohol (-), penggunaan zat psikoaktif (-),
merokok (-).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1) Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 besaudara. Pasien dikatakan lahir
cukup bulan, lahir di rumah di Puskesmas terdekat, berat badan lahir yaitu
3200 kg. Setelah lahir pasien langsung menangis, dan tidak pernah tampak
kuning atau kebiruan setelah lahir, maupun tidak pernah sesak nafas
maupun kejang setelah lahir.
2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mendapatkan ASI dari Ibunya, hanya meminum susu
kalengan. Riwayat Imunisasi pasien juga tidak lengkap. Pasien tumbuh
dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien diasuh oleh bibinya, pasien
mendapatkan kasih sayang yang cukup dari bibi dan neneknya.
3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain. Pasien dapat
bermain dan bersekolah seperti anak-anak yang lain. Pergaulan dengan
teman seusianya cukup baik, mempunyai prestasi sekolah yang cukup baik
dan tidak pernah tinggal kelas.
4) Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-19 tahun)
Pasien dapat bergaul dengan baik bersama teman seusianya. Namun pasien
diejek oleh temannya tentang status bibinya yang bukan ibu kandung
pasien. Hal ini menyebabkan pasien depresi dan dirawat di RSJ selama 1
bulan. Setelah itu, pasien tidak melanjutkan sekolahnya dan hanya
membantu bibinya berjualan. Pasien sempat memiliki pacar dan ingin
dikawinkan dengan pacarnya tersebut. Tetapi lelaki tersebut pergi ke
Malaysia dan tidak berkabar lagi. Pasien juga ditinggal menikah oleh lakilaki yang disukainya. Pasien menjadi sering mengamuk dan akhirnya
dirawat kembali selama 2 minggu di RSJ.
Masa Dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien hanya sekolah sampai di tingkat SMP kelas 2.
Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja membantu bibinya berjualan.
Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
Riwayat agama
6

Pasien beragama Islam, pendidikan agama didapatkan dari bibi dan

guru pasien.
Riwayat psikoseksual
Pendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh orangtuanya.
Aktivitas sosial
Pasien dapat bergaul dengan cukup baik di lingkungan rumahnya,
sering mengikuti beberapa kegiatan yang pernah diadakan di
lingkungan rumahnya. Pergaulan dengan tetangganya cukup baik.
Pasien adalah orang yang supel dan mudah bergaul sehingga
mempunyai cukup banyak teman. Pasien juga tidak pernah berkelahi

maupun marah marah ke orang lain.

Riwayat kemiliteran dan pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah mengkuti bentuk kemiliteran apapun dan belum
pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum sampai dipenjara
selama ini.

E. Riwayat Keluarga :
Terdapat keluarga yang memiliki gangguan jiwa yakni nenek pasien dari
ibunya.

Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Saat Ini :

Saat ini pasien tinggal dengan Bibi dan Neneknya. Orang tua pasien telah
bercerai saat pasien usia 3 bulan dan masing-masing telah menikah kembali.
Kebutuhan ekonomi pasien dipenuhi oleh bibinya, dan pasien juga terkadang
turut membantu dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga :
Menurut bibinya, keluarga berharap pasien dapat sembuh sehingga pasien
dapat menjalani hidupnya dengan baik.
H. Persepsi dan Harapan Pasien :
Pasien ingin bekerja seperti dahulu lagi serta pasien sangat berharap memilki
kekasih dan menikah.
IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan Psikiatri
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan, tampak sesuai usia dan jenis kelamin,
penampilan cukup rapi, perawatan diri cukup baik, baju bersih,
menggunakan alas kaki.
2. Kesadaran
Compos Mentis/jernih
3. Aktivitas Psikomotor
Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara sampai akhir.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, kontak mata (+) pasien dapat mengikuti wawancara
dengan cukup baik.
5. Pembicaraan
Kuantitas : pasien senang berbicara (logorea), spontan, bisa menjawab
pertanyaan.
Kualitas : nada suara sedang dan intonasi cukup
Artikulasi : jelas, tidak terbata-batas
B. Alam Perasaan dan Emosi
a. Mood
: iritabel

b. Afek
: luas
c. Keserasian
: serasi
C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi auditorik (+)
- Halusinasi visual (+)
- Halusinasi olfaktori (+)
- Halusinasi pengecap (-)
D. Gangguan psikologis yang berhubungan dengan mood: E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Pengetahuan dan Kecerdasan
Pasien menempuh pendidikan sampai di tingkat SD, lalu melanjutkan
ditingkat SMP sampai kelas 2 dan memiliki pengetahuan yang sesuai
dengan tingkat pendidikannya.
2. Orientasi

Orang

kesan

baik.

Pasien

mengetahui

dokter

yang

memeriksanya serta perawat dan beberapa pasien lainnya yang

berada di bangsal. Pasien juga mengetahui bahwa bibi-bibinya

yang membawanya kesini.

Tempat kesan cukup baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dia

berada di Bangsal Perawatan RS Jiwa Mutiara Sukma.

Waktu kesan baik. Pasien dapat mengetahui saat dilakukan
wawancara dan saat itu adalah siang hari.

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Cukup baik. Pasien mampu mengurangi angka 20 dengan 2 dan
seterusnya, mengurutkan hari-hari dalam seminggu dan bulan-bulan
dalam satu tahun, pasien mampu mengikuti wawancara dengan baik.
4. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang (remote memory) cukup baik.

Pasien dapat menceritakan masa sekolahnya selama di Sekolah
Dasar.
Daya ingat masa lalu belum lama (recent past memory) cukup
baik.
Pasien dapat mengingat peristiwa-peristiwa penting dalam

beberapa bulan terakhir saat Lebaran Haji

Daya ingat baru saja (recent memory) baik.

10

Pasien dapat mengingat makanan yang di makan sebelum

wawancara.
Daya ingat segera (immediate/recall memory) baik.
Pasien dapat menyebutkan kembali angka 29789 dengan benar.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dengan baik dan lancar buku yang
diberikan. Kemampuan menulis kesan baik, pasien dapat menuliskan
namanya.
6. Kemampuan Visuospasial
Kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk gambar segilima
berpotongan yang dicontohkan oleh pemeriksa. Pasien juga dapat
menggambarkan jam yang menunjukkan pukul 10.05.
7. Pikiran Abstrak
Cukup baik. Pasien dapat mengetahui persamaan dari beberapa benda,
misalnya perbedaan dan persamaan mobil dan motor, bola dan jeruk.
8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Cukup baik, pasien mengetahui nama Presiden Republik Indonesia,
ibukota Republik Indonesia serta Gubernur NTB.
F. Pikiran
1) Arus Pikiran
: koheren
2) Isi Pikiran
: waham kejar (+)
3) Bentuk Pikiran : non realistik
G. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik. Namun,
pasien memiliki riwayat pengendalian impuls yang terganggu saat sebelum
dibawa ke RS Jiwa Provinsi NTB, yaitu sering gelisah, dan mencoba
membunuh diri.
H. Daya Nilai
1) Daya Nilai Sosial
Cukup baik. Pasien berlaku sopan dan ramah saat pemeriksaan.
2) Uji Daya Nilai
Cukup baik. Saat ditanya oleh pemeriksa apakah yang akan dilakukan
oleh pasien jika menemukan dompet di jalan, pasien menjawab akan

11

mengembalikannya. Saat ditanya apabila melihat rumah yang

kebakaran, pasien ingin memadamkan api dengan air.
3) Penilaian Daya Realita (RTA)
I.

Pasien ditemukan adanya halusinasi.

Tilikan
Derajat 6, Pasien merasa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan.

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis :

Keadaan
Kesadaran
Tanda Vital
o TD
o Nadi
o RR
o Suhu

: Baik
: Compos mentis

Kepala/Leher

: dalam batas normal

:
:
:
:

110/70 mmHg
82 x/menit
18 x/menit
36,6oC

Mata: anemis (-/-). ikterus (-/-), refleks pupil (+/+), isokor,

perdarahan subkonjungtiva (-/-)

THT: telinga dbn, hidung tampak jejas (-), krepitasi (-), deviasi

septum (-).
Leher: struma (-), pembesaran KGB (-).
Thorax
: cor/pulmo dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Extremitas
: atas dan bawah dalam batas normal

B. Status Neurologis :

Tanda Rangsang Meningeal

: negatif
Refleks patologis
: negatif
Refleks fisiologis
: normal
Tanda Gangguan Ekstrapiramidal
o Parkinsonism
Tremor
: negatif
Bradikinesia
: negatif
Rigiditas
: negatif
o Akatisia
: negatif
o Distonia
: negatif
o Tardive diskinesia
: negatif

12

VI.

Motorik

: +5/+5

Sensorik

: baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 21 tahun, agama Islam, suku
Sasak, tidak bekerja, status belum menikah, datang dengan keluhan ingin
bunuh diri sejak 1 minggu yang lalu. Ini merupakan kelima kalinya pasien
MRS.
Pasien dikeluhkan ingin membunuh dirinya sendiri dan juga orangorang disekitarnya. Pasien merasa mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruhnya bunuh diri dan bunuh orang-orang disekitarnya. Pasien
mencoba bunuh diri dengan gunting dan ingin menyiram dirinya dengan
minyak tanah dan ingin membakar dirinya. Pasien juga mengeluhkan melihat
banyak bayangan-bayangan yang menyuruhnya membunuh. Selain itu, pasien
mencium bau yang amis sehingga ia tidak mau untuk makan.
Pada awalnya pasien mulai bicara sendiri dan pasien sering menangis
karena bisikan-bisikan yang mengganggunya. Bibi pasien juga mengatakan
pasien sering terbangun tiba-tiba di malam hari dan sulit untuk tidur kembali.
Pasien juga dikeluhkan sering berbicara kotor dan suka marah-marah apabila
keinginannya tidak terpenuhi.
Pasien sering terlihat gelisah dan selalu ingin keluar rumah. Pasien
sering mondar mandir tanpa tujuan, bahkan sering keluyuran keliling
kampung, tetapi pasien tidak pernah keluyuran sampai keluar kampung.
Bibi pasien mengatakan pasien sebelumnya sulit minum obat sehingga
meminum obat tidak tepat pada waktunya. Pasien pernah membuang obatnya
ke air. Pasien mengatakan tidak mau meminum obat karena obat tersebut
terasa pahit.
Bibi pasien mengatakan pasien menyadari sakitnya, dan ia meminta
dibawa ke RSJ karena bisikan-bisikan yang didengarnya. Bibi pasien
mengatakan menurut pasien, jika dirawat di RSJ ia lebih tenang dan tidak
mendenga bisikan maupun melihat bayangan-bayangan.
Bibi pasien mengatakan pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa
empat kali sebelumnya dan ini adalah rawat inap yang kelima kalinya. Rawat

13

inap yang pertama kali yakni pada tahun 2009 dan dirawat selama 1 bulan,
rawat inap kedua pada tahun 2012 dirawat selama 2 minggu, rawat inap
ketiga dan keempat yaitu pada tahun 2015.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan bahwa penampilan pasien
cukup rapi dan sesuai dengan usianya, perawatan diri baik. Sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Bicara spontan, psikomotor normoaktif, konsentrasi
cukup baik. Mood iritabel, afek luas, serasi. Terdapat halusinasi visual,
auditorik dan olfaktori. Proses pikir non realistik, isi pikiran terdapat ide-ide
mirip waham kejar. Kesadaran compos mentis. Orientasi orang, tempat, dan
waktu terkesan baik. Daya ingat baik. Konsentrasi/perhatian dan kemampuan
visuospasial terkesan baik. Kemampuan membaca dan menulis terkesan baik.
Pikiran abstrak serta intelegensi pasien terkesan baik. Daya nilai sosial baik,
uji daya nilai baik, RTA terganggu, tilikan derajat 6. Sedangkan pada
pemeriksaan fisik umum dan neurologis didapatkan hasil dalam batas normal.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan data dari anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan
pemeriksaan fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya
pola perilaku, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan
suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan
dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Gangguan mental organik (F00-F09) mungkin dapat disingkirkan,
meskipun pasien dikatakan pernah mengalami kejang saat usia 2 tahun
dengan diikuti panas tinggi, mungkin saja saat itu mengalami kejang
demam.

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit

lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum

menunjukkan gejala gangguan jiwa. Pada pasien tidak didapatkan riwayat
penggunaan obat-obatan dan alkohol, sehingga kemungkinan adanya
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19)
bisa dapat disingkirkan.

14

Pada pasien ini ditemukan gejala gangguan afektif/mood primer.

Gangguan mood/afektif mendahului gejala psikotik, sehingga diagnosis
gangguan suasana perasaan/mood afektif (F30-39) pada pasien ini tidak bisa
disingkirkan karena pasien memiliki riwayat depresi dan saat ini datang
dengan keadaan manik dengan gejala psikotik.
Dari anamnesis juga ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi
pikir pasien berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual dan halusinasi
olfaktori. Selain itu ditemukan terdapat waham kejar.
Pada penilaian resiko bunuh diri yang dihitung berdasarkan skor
Penilaian Risiki Bunuh Diri dimodifikasi dari ASSAULT and VIOLENCE
ASSESMENT TOOL didapatkan skor 13.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak
dapat ditentukan, sehingga untuk Aksis II Tidak Ada Didiagnosis. Pada
pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna Aksis III
tidak ada diagnosis. Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya
masalah keluarga.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) Scale Pada
Saat Ini adalah 60-51 yaitu gejala sedang dengan disabilitas sedang atau
beberapa kesulitan dalam fungsi sosial dan pekerjaan.
VIII.

EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

IX.

Aksis V

F31.6

Gangguan

Afektif

Bipolar,

Episode Kini Campuran dengan Gejala Psikotik

Aksis II
: tidak ada diagnosis
Aksis III
: tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Masalah keluarga
: GAF SCALE 60-51

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : ketidakseimbangan neurotransmitter
B. Psikologis dan Perilaku :
Ingin bunuh diri dan sekitarnya

15

Bicara sendiri
Halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi olfaktori
Waham kejar
RTA terganggu

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Keluarga yang memiliki pengetahuan yang kurang terhadap penyakit atau
gangguan jiwa yang diderita oleh pasien serta pengetahuan bahwa
pengobatan yang harus diberikan secara teratur.
X.

RENCANA INTERVENSI
A. Psikofarmaka :

Fase Akut:
a. Lithium Carbonate 2 x 200 mg
b. Risperidone tablet 2 x 3 mg
c. Fluoxetine 2 x 20 mg
Fase Stabilisasi
a. Dosis optimal Lithium dipertahankan 2 3 bulan, kemudian
diturunkan menjadi dosis maintenance
b. Dosis Risperidone mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis
anjuran dinaikkan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif
(mulai timbul peredaan Sindrom Psikosis, lalu dievaluasi setiap 2
minggu dan bila perlu dinaikkan sampai dosis optimal dan
dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi), diturunkan setiap 2
minggu sampai dosis maintenance dipertahankan 6 bulan 2
tahun (diselingi drug holiday 1-2hari/minggu), tapering off
(dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) lalu dihentikan.
c. Fluxetine dimulai dengan dosis anjuran selama Minggu I,
kemudian dinaikkan sampai mencapai dosis efektif lalu dosis
optimal. Dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Lalu
diturunkan sampai dosis pemeliharaan selama 3-6 bulan. Dosis
tunggal diberikan pada pagi hari setelah sarapan pagi.

B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

16

Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung

pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri
maupun menjauhi pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai
penyakitnya, gejala, penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila
tidak kontrol atau tidak minum obat dan bagaiman jika keluhan
kembali muncul.

Edukasi terhadap pasien :

Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang

diderita, mulai gejala, dampak, faktor risiko, pemicu, tingkat kekambuhan,
dan tata cara dan manfaat pengobatan agar pasien tetap taat meminum

obat, dan segera berobat bila mulai timbul gejala serupa.

Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien

termotivasi untuk minum obat secara teratur.

Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikann bisa
memberikan efek samping bagi pasien namun dapat diatasi. Dan
memberikan pemahaman bahwa keuntungan akan efek obat lebih besar
dibandingkan dengan efek samping obat yang ditimbulkan sehingga pasien

harus tetap meminum obat.

Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa suara, bayangan dan bau
amis itu tidak nyata, dan mendorong pasien untuk belajar mengabaikan
bayangan yang ada.

Edukasi kepada keluarga :

-

Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab,

gejala, hubungan antara gejala dengan perilaku, perjalanan
penyakit, serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga
bisa menerima dan memahami keadaan pasien serta mendukung

proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan
penyakit yang membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga
dalam membantu proses penyambuhan penyakit.

17

Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada

pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping

yang mungkin muncul pada pengobatan).

Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum

obat secara teratur.

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien
dapat mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah pasien
tinggal demi meningkatkan kepatuhan minum obat.

XI.

PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1. Pasien segera dibawa, sehingga segera mendapatkan pengobatan
2.
Fungsi kognitif pasien masih baik
3.
Insight derajat 6
4.
Keluarga pasien peduli kepada pasien.
Hal yang memperburuk prognosis :
1. Terlambat meminum obat
2. Keluarga pasien tidak memperhatikan pengobatan yang pasien jalani
Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :
1. Qua ad vitam
: bonam
2. Qua ad functionam : dubia malam
3. Qua ad sanationam : malam

XII.

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan data dari anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan
pemeriksaan fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya
pola perilaku, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan
suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan
dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Jika diamati berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental,
diagnosis pasien lebih kuat mengarah kepada gangguan afektif bipolar,
episode kini campuran dengan gejala psikotik (F31.6). Pada pasien ini

18

didiagnosis dengan gangguan afektif bipolar, episode kini campuran dengan

gejala psikotik karena adanya riwayat sebelumnya pada tahun 2009 pasien
pernah mengalami depresi selama 1 bulan akibat masalah keluarganya.
Selain itu, gejala yang saat ini dialami pasien ialah mood yang iritabel,
pembicaraan yang banyak, konsentrasi mudah teralihkan yang telah
berlangsung 1 minggu. selain itu, Pasien juga bisa tiba-tiba menangis dan
murung apabila ditanyai masalah orang tuanya. Saat ini, keluhan pasien
diikuti dengan adanya gejala psikotik berupa halusinasi visual, halusinasi
auditorik, halusinasi olfaktori dan ada waham kejar.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini tidak
dapat ditentukan, sehingga untuk Aksis II Tidak Ada Didiagnosis. Pada
pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga
Aksis III tidak ada diagnosis. Pada pasien ini, untuk Aksis IV tidak
ditemukan adanya masalah.
Pada Aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) Scale pada
saat ini adalah 60-51 yaitu gejala sedang dengan disabilitas sedang atau
beberapa kesulitan dalam fungsi sosial dan pekerjaan.
Pilihan terapi utama pada pasien adalah golongan antipsikotik atipikal.
Dimana efek samping ekstrapiramidal yang ditimbulkan minimal. Obat yang
diberikan adalah risperidone. Risperidone memiliki afinitas tidak hanya pada
reseptor dopamin untuk menghilangkan gejala positif, namun juga memiliki
afinitas yang tinggi terhadap 5HT2 (serotonin) untuk menghilangkan gejala
negatif. Selain sebagai antipsikotik, Rispiridone dapat sebagai mood
stabilizer.
Pada pasien ini juga diberikan obat golongan mood stabilizer, yaitu
Lithium Carbonate. Efek antimania dari Lithium disebabkan oleh
kemampuannya mengurangi dopamine receptor supersensitivity dengan
meningkatkan cholinergic-muscarinic activity dan menghambat cAMP
(cylic adenosine monophospate). Namun, pada penggunaannya perlu
diperhatikan beberapa hal berupa efek samping dan cara penggunaan obat
ini.

19

Efek antimania dari Lithium baru muncul setelah penggunaan selama

7-10 hari. Efek samping yang paling ditakutkan dari Intoksikasi Lithium
(kadar serum Lithium > 1,5 mEq/L). Gejala Intoksikasi Lithium, awalnya
berupa muntah, diare, hipotensi, tremor kasar, gaya berjalan tidak stabil,
mengantuk sampai letargi, konsentrasi menurun, bicara sulit dan pengucapan
kata tidak jelas. Dengan semakin beratnya intoksikasi, akan muncul gejala
berupa penurunan kesadaran, hipertoni otot dan kedutan, oliguria, kejang.
Oleh karena itu, perlu dilakukan monitoring kadar Lithium dalam darah
untuk mencapai kadar serum Lithium yang berefek terapeutik (0,8-1,2
mEq/L). Rentang kadar serum terapeutik tersebut dapat dicapai dengan dosis
sekitar 2 atau 3 x 500 mg per hari, tetapi dosis awal biasanya sekitar 1 atau 2
x 250 mg per hari, dan kemudian dapat dinaikkan setiap minggu sambil
melakukan pemeriksaan kadar Lithium secara rutin tiap minggu.
Terapi non farmakologis memegang peranan yang cukup penting pada
pasien. Jenis terapi non farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien
ini adalah psikoterapi suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif,
terapis menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan cara menunjukkan
perilaku yang hangat, ramah, namun tetap berwibawa. Tujuannya adalah
agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi. Psikoterapi suportif
dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan proses kognitif,
gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta adanya
gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain.
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary
care-givers atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga
diberikan penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan,
terapi-terapi pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan
pasien.

20