INFECCIN VIH/SIDA

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE
GRAN ACTIVIDAD
(TARGA)

TARGA (HAART)

Terapia
Anti
Retroviral
Gran
Actividad

Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Rgimen de combinacin de frmacos antirretrovirales

utilizado en los pacientes con infeccin VIH, con el que se
espera se logre reducir la carga viral a niveles
indetectables por el mayor tiempo posible.
Estrategia de mayor impacto sobre la calidad de vida y el
incremento de sobrevida en la persona que vive con el VIH
Consta de por lo menos 3 drogas ARV (terapia triple)
Dr. Oscar Torres R.

OBJETIVOS DEL TARGA

The Pathogenesis of HIV-1 Infection:

Compartments

Colon, Duodenum and

Rectum Chromaffin Cells

Brain Macrophages
and Glial Cells

Lymphocytes in Blood,
Semen and Vaginal Fluid

Lymph Nodes

Bone Marrow

Skin Langerhans Cells

Thymus Gland

Lung Alveolar
Macrophages

A pesar de carga viral indetectable, el virus puede

permanecer latente en reservorios

Dr. Oscar Torres R.

Rebrote de la infeccin al suspender tratamiento

Dr. Oscar Torres R.

TERAPIA VIH: LOGROS

REDUCCION DRAMATICA REDUCCION

DE
DRAMATICA EN LA
LA MORTALIDAD
MORBILIDAD

REDUCCION
DRAMATICA EN LA
UTILIZACION DE
LOS SERVICIOS DE
SALUD

Dr. Oscar Torres R.

MEJORA EN LA
CALIDAD DE VIDA

SOBREVIDA EN EL ESTADIO SIDA

Sin Tratamiento . 10 - 11 meses

Monoterapia ... 18 30 meses
Biterapia . 36 48 meses
Triple terapia .. > 15 aos
Estadio crnico

Dr. Oscar Torres R.

Incremento de expectativa de vida

Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

Primera era: Tratamiento de infecciones oportunistas.

Segunda era: Tratamiento antirretroviral

Dr. Oscar Torres R.

ESTRUCTURA DEL VIH

CLASES DE ANTIRRETROVIRALES

Current ARV Medications (2016)

NRTI

PI

Abacavir (ABC)
Didanosine (ddI)
Emtricitabine (FTC)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Tenofovir DF (TDF)
Tenofovir alafenamide (TAF)*
Zidovudine (AZT, ZDV

Atazanavir (ATV)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir
(FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir (LPV)
Nelfinavir (NFV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)

NNRTI
Delavirdine (DLV)
Efavirenz (EFV)
Etravirine (ETR)
Nevirapine (NVP)
Rilpivirine (RPV)
15

Integrase
Inhibitor (INSTI)
Dolutegravir (DTG)
Elvitegravir (EVG)
Raltegravir (RA

Fusion Inhibitor
Enfuvirtide (ENF, T20)

CCR5 Antagonist
Maraviroc (MVC)

Pharmacokinetic
(PK) booster
Ritonavir (RTV)
Cobicistat (COBI)
*TAF available only
in coformulation:
EVG/COBI/TAF/FTC

ANTIRRETROVIRALES EN INVESTIGACIN
INTR: CMX157, EFdA , apricitabine

INNTR: Doravirine
INHIB. INTEGRASA: Cabotegravir
INHIB. CCR5: Cenicriviroc
INHIB. DE ATTACHMENT: BMS-663068
INHIB. DE FUSIN: Albuvirtide
INHIB. DE MADURACIN: BMS-955176

TRATAMIENTO 1995

Dr. Oscar Torres R.

SIMPLIFICACION DEL TRATAMIENTO

Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

Abacavir-Lamivudina-Dolutegravir
(Triumeq)

ACTUALIZACIN NORMA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO CON VIH

Criterios de Inicio de Tratamiento
CRITERIOS
CLNICOS
Infeccin VIH con sntomas
de inmunosupresin
(estadios 2, 3 y 4 de la OMS).
Infeccin aguda VIH
sintomtica.
Nefropata relacionada al VIH.
Deterioro neurocognitivo.
Neoplasias no relacionadas al
VIH que necesiten
quimioterapia o radioterapia.
Coinfeccin con Hepatitis B o
C crnica que requiera
tratamiento.
Enfermedades
autoinmunitarias
relacionadas al VIH.

CRITERIOS
INMUNOLGICOS

Recuento de
linfocitos
CD4 500 clulas/L

CRITERIOS
PREVENTIVOS

Paciente VIH
con pareja
discordante,
independientemente de sus
sntomas o recuento
de CD4.
Gestacin

Dr. Oscar Torres R.

Fuente: Norma Tcnica de Salud de Atencin Integral del adulto con infeccin por el VIH. MINSA Per, 11 Diciembre 2014

ACTUALIZACIN NORMA DE ATENCIN INTEGRAL DEL ADULTO CON VIH

Clasificacin Clnica
La clasificacin clnica de la infeccin por VIH se realizar segn la clasificacin
vigente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

Diferir el inicio de TARGA puede ocasionar que no se recupere la

normalidad del recuento de CD4

CD4

Figure 1 Median CD4+ lymphocyte count over time, stratified by

baseline CD4+ cell count (<200, 201350, or >350 cells/ L).
From Clinical Infectious Diseases 01 Feb 2007 44(3):441446.

Dr. Oscar Torres R.

Diferir el inicio de TARGA despus de 12 meses de la seroconversin

disminuye la probabilidad de restauracin de la salud inmunolgica

Dr. Oscar Torres R.

El tratamiento temprano tiene mayor

impacto en disminucin de reservorios

Dr. Oscar Torres R.

TARGA EN EL PERU NORMA TCNICA ANTERIOR (2012)

Fuente: Norma Tcnica de Salud de Atencin Integral del adulto con infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). MINSA Per, 17 Julio 2012

TARGA EN EL PERU NORMA TCNICA ACTUAL

Esquema de Tratamiento en Pacientes Nuevos
til en coinfeccin TB y VHB

Tenofovir (TDF) 300 mg /Emtricitabina(FTC) 200mg /Efavirenz (EFV) 600 mg

En dosis fija combinada (DFC) cada 24 horas, al acostarse

Los esquemas de TARGA para

pacientes nuevos estn basados
en la combinacin de 2 INTR ms
1INNTR

Uso de Abacavir:
Previa prueba de HLA *5701 negativo

ALTERNATIVAS:
Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz
Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz
Abacavir/Lamivudina + Efavirenz
Abacavir + Lamivudina + Efavirenz
Zidovudina/Lamivudina + Efavirenz
Si el uso de INNTR est contraindicado o se producen EAS
relacionados a su uso, reemplazar por un IP:
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir/ritonavir
El esquema Zidovudina/Lamivudina/Nevirapina solo se utilizar como
esquema de inicio en caso que los esquemas alternativos tengan
contraindicacin para su uso

Fuente: Norma Tcnica de Salud de Atencin Integral del adulto con infeccin por el VIH. MINSA Per, 11 Diciembre 2014

TARGA EN EL PERU
No se deber iniciar esquemas que incluyan
Estavudina (d4T) o Didanosina (ddI).
En pacientes que vienen recibiendo dichos
medicamentos se deber cambiar a medicamentos y
esquemas indicados en la Norma Tcnica de manera
progresiva.

Fuente: Norma Tcnica de Salud de Atencin Integral del adulto con infeccin por el VIH. MINSA Per, 11 Diciembre 2014

Pacientes que abandonaron TARGA:

Reiniciar el ltimo esquema que estuvo recibiendo.
Control virolgico al 3er mes de tratamiento.
De no obtener supresin virolgica realizar prueba de genotipificacin.
Medicamentos disponibles para Esquema de Rescate en caso de
Falla Virolgica :
Lopinavir
Atazanavir
Darunavir
Raltegravir
Etravirina
Maraviroc
Para uso de Darunavir, Raltegravir, Etravirina y Maraviroc se
requiere autorizacin del Comit de Expertos en Atencin
Integral del Adulto con Infeccin VIH
Uso de Maraviroc: Previa Prueba de Tropismo que indique presencia de
co-receptor CCR5
Norma Tcnica de Salud de Atencin Integral del adulto con infeccin por el VIH. MINSA Per, 11 Diciembre 2014

Dr. Oscar Torres R.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ARV

INTR
Intolerancia GI, cefalea,
neutropenia,anemia (25-40%), lipoatrofia.
Intolerancia GI, hepatitis,
pancreatitis(5-9%), acidosis lctica, boca
seca, potencial de riesgo de IM.
Lipoatrofia, neuropata
perifrica (20%),ac. lctica
Gastrointestinales, reaccin de
hipersensibilidad, potencial incremento de
riesgo de IM.
Tenofovir: Proteinuria, DMO, disfuncin
renal.
Emtricitabina: Cefalea, diarrea, nuseas.

INNTR
Rash,
hepatopata
Teratognico en
primates, SNC, rash.
INHIBID. DE PROTEASA
Diarrea,
potencial de riesgo IM.
Atazanavir Bilirrubina,
cefalea, dolor abdominal,
alteracin del ritmo
cardaco, parestesias,
rash.
Ritonavir Intolerancia GI
Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

Rash

Dr. Oscar Torres R.

Sindrome de
Stevens- Johnson

Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

LIPODISTROFIA
Lipoatrofia: Disminucin de grasa subcutnea
Extremidades, cara, glteos.
Prominencia de venas y musculatura.

Lipohipertrofia: Acumulacin grasa

Tronco, dorsocervical (giba de bfalo)
Incremento de grasa abdominal (visceral)
Incremento de relacin cintura/cadera

LIPOATROFIA

Relacionada a uso de Estavudina, Zidovudina

Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

LIPOHIPERTROFIA

Figure 1. Anterior and right lateral views of a 49-yr-old HIV-infected male with lipodystrophy. The patient had been
receiving a PI-containing antiretroviral drug regimen for 2.5 yr. The marked loss of sc fat is evident from the face,
upper and lower extremities, and anterior trunk. A dorsocervical fat pad (buffalo hump) is present. The patient had
undergone liposuction for removal of excess fat from the anterior neck and chin area three times. He also had
impaired glucose tolerance and hypertriglyceridemia. The J. of Clinical Endocr.& Metabolism 2002Vol. 87, No. 11 4845-4856

Relacionada a uso de Inhibidores de Proteasa

Dr. Oscar Torres R.

Tenofovir relacionado a disminucin de DMO

Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

Dr. Oscar Torres R.

Nueva presentacin de Tenofovir (Alafenamida)

ocasiona menos efectos adversos en huesos y rin

Dr. Oscar Torres R.

Los pacientes que inician TARGA tienen un

alto riesgo de desarrollar diabetes en el
primer ao de terapia

Dr. Oscar Torres R.

Selecting Initial ART Regimen:

Selected Clinical Scenarios
CD4 <200

Do not use: higher rate of virologic failure

RPV-based ART
DRV/r + RAL

HIV RNA
>100,000

Do not use: higher rate of virologic failure

HLA-B*5701
positive

Do not use ABC: risk of abacavir

RPV-based ART
ABC/3TC + EFV or ATV/r
DRV/r + RAL

hypersensitivity

Must treat before Avoid NNRTI-based regimens:

transmitted resistance more likely than with PI
resistance test
results are known or INSTI
58

November 2015

www.aidsetc.org

Selecting Initial ART Regimen:

Selected Clinical Scenarios (2)
One-pill regimen

DTG/ABC/3TC; only if HLA-B*5701 negative (AI)

EFV/TDF/FTC
EVG/COBI/TDF/FTC
EVG/COBI/TAF/FTC
RPV/TDF/FTC (if HIV RNA <100,000 copies/mL
and CD4 >200 cells/L)

Food effects

Should be taken with food:

ATV/r or ATV/c
DRV/r or DRV/c
EVG/c/TDF/FTC
RPV/TDF/FTC

Should be taken on empty stomach:

EFV
59

November 2015

www.aidsetc.org

Selecting Initial ART Regimen:

Selected Clinical Scenarios (3)
Chronic kidney
disease (eGFR
<60 mL/min)

Consider avoiding TDF

If eGFR <70 mL/min, do not use:

EVG/c/TDF/FTC
ATV/c + TDF
DRV/c + TDF

Options:

ABC/3TC if HLA-B*5701 negative (if HIV

RNA >100,000, do not use with EFV or ATV/r;
if CrCl <50 mL/min, must dose adjust 3TC)

60

DRV/r + RAL
LPV/r + 3TC
Modify TDF dose

November 2015

www.aidsetc.org

Selecting Initial ART Regimen:

Selected Clinical Scenarios (4)
Osteoporosis

Consider avoiding TDF: associated with

greater decrease in BMD, osteomalacia,
urine phosphate wasting

Use ABC/3TC if HLA-B*5701 negative

(if HIV RNA >100,000 copies/mL, do not use
with EFV or ATV/r)

Psychiatric
illness

Consider avoiding EFV: can exacerbate

High cardiac
risk

Consider avoiding ABC and LPV/r:

61

psychiatric symptoms; may be associated with

suicidality

increased CV risk in some studies

November 2015

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Selecting Initial ART Regimen:

Selected Clinical Scenarios (5)
Hyperlipidemia

Adverse effects on lipids:

PI/r
ABC
EFV
EVG/c

Beneficial lipid effects:

62

TDF

November 2015

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Summary and Take-Home Points

Prevention
Renal risk of TDF/FTC for PrEP appears greatest in
older pts with depressed renal function and bone
density appears to improve when TDF/FTC is stopped
New therapies for PrEP including vaginal ring and LA
injectable are being explored

Treatment
Life expectancy is increasing and the proportion of pts
on suppressive ART is increasing in the US
Data from the first successful trial of LA antiretroviral for
suppressive treatment were presented
Slide credit: clinicaloptions.com

SINDROME INFLAMATORIO DE
RECONSTITUCIN INMUNE (IRIS)
Se presenta en pacientes con infeccin VIH/SIDA,
despus del inicio del tratamiento antirretroviral
(TARGA).

Manifestaciones clnicas de infecciones

oportunistas previamente silentes, agravamiento
clnico de enfermedades ya conocidas que estaban
controladas y/o estabilizadas o en presentaciones
clnicas distintas o poco habituales de algunas
enfermedades

Dr. Oscar Torres R.

Gracias por su atencin..!

oscartorres23@hotmail.com