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DOR TORCICA DE CAUSA ESOFGICA

Doenas do esfago so a principal causa de dor torcica de origem indeterminada
(DTOI), sendo a DRGE a principal causa, seguida de distrbios motores do esfago
(DME) e de esfago irritvel (EI).
A dor de origem esofagiana pode ser ocasionada por fatores mecnicos (distrbios
motores) e/ou qumicos (DRGE). Os sintomas decorrentes do refluxo provavelmente
advm da estimulao direta de quimiorreceptores esofagianos localizados na
mucosa. J os sintomas de distrbios motores advm da hipersensibilidade visceral
(capacidade aumentada de percepo da dor).
A dor causada pela DRGE pode adquirir caractersticas semelhantes com a dor de
origem cardaca, como melhora com nitratos, irradiao para MMSS esquerdo e dor
provocada por exerccios, pois essas situaes aumentam o refluxo.
A dor de origem esofagiana tem algumas particularidades se comparada a dor de
origem cardaca, como:
- Relao atpica com exerccios;
- Dor noturna;
- Desconforto retroesternal continuo aps episdio agudo;
- Dor retroesternal sem extenso para regio lateral;
- Dor espontnea;
- Dor causada por mudana postural ou alimentao;
- Alvio com anticidos;
- Alvio com nitroglicerina em um prazo superior a 10 min e presena de sintomas
esofagianos associados como pirose, disfagia, regurgitao, etc.
CONSENSO ROMA III - dor torcica funcional de provvel origem esofgica a dor
ou desconforto torcico em linha mdia que no em queimao, na ausncia de
DRGE ou doenas motoras esofgicas com base histopatolgica, iniciada h pelo
menos 6 meses e presente nos ltimos 3.
Exames complementares
- Excluso da origem cardaca (ECG e enzimas)
- EDA - indicada em todos os pacientes, principalmente naqueles com DTOI e
disfagia ou adinofagia associadas. Se a EDA for inconclusiva o passo seguinte a
pesquisa de distrbios motores com a manometria.
- Manometria de esfago - o achado mais frequente o esfago de quebra nozes.
Tambm ajuda na localizao do esfncter esofagiano inferior para posterior
realizao da pHmetria prolongada.
- pHmetria esofagiana prolongada (pHMP) - faz o dx da DRGE e tambm analisa o
ndice de sintomas que, quando positivos, comprovam a origem esofagiana da dor.
- Testes provocativos (TP) - tem o objetivo de reproduzir a dor em laboratrio e
confirmar a origem esofagiana. So feitos pela infuso acida, estimulao
colinrgica (edrofonio) e distenso com balo. Embora sejam de baixo preo e de
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fcil realizao, sua principal limitao o fato de no identificar o mecanismo
fisiopatolgico da dor (DRGE ou motor).
ESOFAGITE INFECCIOSA
Pode representar o desenvolvimento inicial da AIDS e de outras doenas
debilitantes como neoplasias e DM.
Fatores de risco
- Defeitos no sistema imune: infeco pelo HIV, radioterapia/quimioterapia, uso
prolongado de corticoide, transplante de rgos, DM.
- Alterao da flora microbiana: terapia com ATB, hipocloridria secundria a
supresso acida estomacal ou cirurgia gstrica.
- Estrutura e funo esofgica anormal: esclerordermia, acalasia, estenose,
divertculos esofgicos e tumores obstrutivos apresentam alterao da motilidade e
estase como fatores que predispem a infeces.
Clnica
caracterizada por sintomas inespecficos, como: disfagia, odinofagia, leses orais
(na esofagite por cndida, herpes simples, pode ter na tuberculosa, mas NUNCA na
esofagite por CMV), nuseas, vmitos, dor abdominal, perda de peso (seja por falta
de ingesto alimentar ou por doena debilitante), febre, tosse (na tuberculosa ou
quando faz fistula traqueoesofagica), diarreia e rash. Assim como tambm existem
pacientes assintomticos.

Esofagite fngica
Candidase ou Monilase
Raramente ocorre em pacientes hgidos. A causadora mais comum de esofagite em
imunodeprimidos a C. albicans, porem outras espcies como C. glabrata e C.
tropicalis tambm podem causar esofagite. Os principais fatores predisponentes so
doenas esofgicas que causam estase ( como acalasia e esclerodermia), uso de
corticoide inalatrio ou sistmico e situaes que cursam com imunossupresso
(AIDS, neoplasias, alcoolismo, DM e idade avanada). As leses orais esto
presentes em apenas 37% dos casos, no podendo ser excludo o dx na ausncia
delas.
O exame de escolha para o dx a EDA, onde os achados clssicos so:
placas esbranquiadas, pouco elevadas, menores que 1cm, lineares, aderentes,
difceis de serem retiradas com lavado. A EDA tambm permite a retirada de
fragmentos para estudos histolgicos e citolgicos. A cultura limitada devido a
incapacidade de distinguir a infeco da flora normal.
O diagnostico diferencial inclui esofagite de refluxo herptica, por vrus CMV,
por medicamentos orais e esofagite eosinoflica.
Tratamento
Existem algumas alternativas para o tratamento, como:

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1. Medicamentos topicamente ativos e no absorvveis - nistatina, clotrimazol,
miconazol e anfotericina oral.
2. Medicamentos absorvveis VO - cetoconazol, fluconazol e itraconazol.
3. Medicamentos adm EV - anfotericina B, fluconazol, flucitosina e caspofungin.
A escolha depende do grau de comprometimento imunolgico e do grau da
infeco. Por exemplo:

Pacientes com DM ou sob tto com corticoides - clotrimazol 10mg 5x/dia.

Pacientes com HIV - Clotrimazol 100 mg 3x/dia VO durante 7 dias ou
Fluconazol EV 100mg/dia por 10-14 dias.
Pacientes em quimioterapia ou transplante de medula - Anfotericina B
0,5mg/Kg/dia durante 7-10 dias. O caspofungin to eficiente quanto a
anfotericina e apresenta menos efeitos colaterais.
Quando a doena causa estenose est indicada a terapia de dilatao
endoscpica ou cirrgica.

Histoplasmose
Nas infeces por Histoplasma capsulatum, o esfago secundariamente
afetado pela infeco pulmonar, mediastinica ou por disseminao hematogenica. O
sintoma mais frequente a disfagia. A EDA raramente confirma o dx, por isso as
amostras devem ser colhidas e encaminhadas para cultura. O tto de escolha a
anfotericina B, sendo o cetoconazol efetivo tambm. Complicaes e fistulas devem
ser tratados cirurgicamente.
Outros fungos
Aspergillus, Cryptococcus e
principalmente em imunodeprimidos.

Blastomyces

podem

causar

esofagite,

Esofagite viral
Herpes simples
a segunda causa mais frequente de esofagite infecciosa depois da
candidiase. O vrus tipo I fica nas glndulas salivares, sendo a infeco causada por
autoinoculao. Em indivduos imunocompetentes a infeco autolimitada durando
2 semanas, porem em imunodeprimidos pode ser muito grave ocorrendo
disseminao para fgado, pulmes e SNC. Sobretudo, a infeco mais comum
em imunodeprimidos, como pacientes com AIDS, neoplasia, enfermidades crnicas
debilitantes (etilistas, desnutridos graves), insuficincia renal, drogas
imunossupressoras e quimioterpicos e grandes queimados.
O quadro clinico caracterizado por dor aguda no momento da deglutio
podendo ser acompanhada de dor retroesternal, nuseas, vmitos e hematemese. A
presena de leses herpticas na boca sugere o dx, mas no se pode excluir leses
por Candida, pois a maioria dos pacientes com esofagite por herpes no
apresentam leses orais. Em pacientes previamente sadios com antecedentes de
gripe, leses labiais e inicio sbito dos sintomas esofgicos, o diagnostico de
esofagite herptica deve ser considerado.

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Complicaes: necrose na mucosa, superinfeco, pneumonia herptica,
formao de fstula traqueoesofagica, hemorragia, estenose, infeco generalizada
e sndrome de Boerhaave.
A EDA para a tomada de biopsias das bordas das ulceras o melhor mtodo
diagnostico. As leses iniciam como vesculas (que raramente so vistas nessa
fase), progredindo para leses ulceradas com anel amarelo e depois unindo-se
formando leses indistinguveis de cndida.
TTO: para imunocompetentes pode ser feito com analgsicos, anestsicos tpicos e
anticidos, porem o uso de antiviral geralmente indicado.
Aciclovir 400mg de 8/8h (ou 200mg de 4/4h 5x/dia) ou Valaciclovir 500 mg 12/12h,
ou Famciclovir 125 mg 12/12h. Todos VO por 5 dias.
Citomegalovirus CMV
Como as outras afeta mais imunodeprimdos, tendo infeces primarias de
grande gravidade nestes. O quadro clinico caracterizado por inicio de sintomas
gradual com nuseas, vmitos, febre, dor epigstrica, diarreia e perda de peso, os
quais so sintomas proeminentes. Disfagia, odinofagia e dor retroesternal so
menos comuns. A esofagite por CMV pode coexistir com outros como cndida e
herpes.
Na EDA apresenta-se sob a forma de ulceras gigantes >2cm, planas,
ovoides, no esofag distal. A biopsia retirada da base da ulcera, no centro da leso.
O tratamento feito com ganciclovir 5mg/Kg IV de 12/12h por 2 semanas, seus
efeitos adversos so supresso medular e alteraes renais. Caso o ganciclovir no
funcione ou o paciente tenha intolerncia ao mesmo usar Foscarnet.
Vrus Varicela Zoster
rara e ocorre mais em pacientes gravemente imunodeprimidos. O quadro se
caracteriza por odinofagia aguda e disfagia tpicas, concomitantes a leses
drmicas. O dx feito por endoscopia e biopsia para a distino de leso por herpes
simples. O tto feito com aciclovir.
Epstein-Barr
Raro, mas pode ocorrer em pacientes com mononucleose. Deve ser desconfiado no
caso de estudos histolgicos e cultura negativa para herpes simples e CMV, mas
com sorologia positiva para EBV.
HIV
Pode causar leses ulceradas na ausncia de outro patgeno. Uma vez excluda
outras possveis causas o tto feito com corticoides e sucralfato, misoprostol ou
talidomida. O dx diferencial feito com doena de Crohn e Behet.
Papilomavrus
um vrus DNA que infecta o epitlio escamoso causando verrugas e condiloma, e
transmitido via sexual. O dx feito por EDA e biopsia. As leses esofgicas so
assintomticas e devem ser retiradas via endoscopia. O tratamento geralmente
desnecessrio, mas quando preciso se usa alfa-interferon, bleomicina e etoposide.
Esofagite bacteriana
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Os fatores de risco so neutropenia e tto com drogas inibidoras da acidez gstrica.
Os sintomas incluem odinofagia, disfagia, dor retroesternal e febre. Na EDA vemos
mucosa frivel, placas de fibrina, pseudomembranas e ulceraes. O dx feito
quando achamos acmulos bacteriamos na submucosa com escasse reao
inflamatria devido a neutropenia. A cultura mostra bactrias da flora normal, como
S.aureus, S. epidermidis, S. viridans e Bacillus sp. O tratamento feito com ATB de
largo espectro.
Mycobacterium tuberculosis
adquirida via respiratria e raramente atinge o trato digestivo, sendo que se atingir
o esfago tem chance de 1% de ser alvo. A maioria dos casos ocorre em indivduos
que moram em regies endmicas, nos pases desenvolvidos afeta apenas
pacientes imunodeprimidos. A infeco primria bem tolerada em
imunocompetentes, mas rara, sendo que mais comum recidivar no esfago do
que iniciar nele. Atinge o tero mdio do esfago com leses ulcerativas,
hipertrficas ou granulares com formao de pequenos divertculos intramurais.
Os pacientes podem ser assintomticos ou se apresentar com disfagia, odinofagia,
perda de peso, anorexia, febre, dor torcica e tosse. A EDA feita para dx com
biopsia. A TC deve ser usada em pacientes sem dx estabelecida para ver rgos
vizinhos com possvel TB. O tto o mesmo da tuberculose pulmonar.
MAC
Parecido com TB.
Esofagite por parasita
O tripanossoma cruzi o principal causador.

LESES CUSTICAS E MEDICAMENTOSAS DO ESOFAGO

As leses custicas e corrosivas do trato digestivo constituem um desafio
medicina, pois so acompanhadas de morbi-mortalidade elevada, determinam
sequelas importantes e exigem para seu tratamento procedimentos demorados,
repetitivos e delicados.
Decorrem da ingesto acidental de custicos ou alcalinos em crianas e
pessoas embriagados em 35% das vezes, e da ingesto voluntria, como tentativa
de suicdio, em 65% dos casos.
O tipo e extenso das leses dependem da natureza da substncia (alcalina
ou cida), da concentrao, da quantidade ingerida, da apresentao lquida ou
slida do produto e da durao da exposio ao tecido. Os alcalinos causam
necrose liqefativa e agridem mais o esfago, ao passo que os cidos causam
necrose de coagulao e lesam mais o estmago.
CLASSIFICAO
Io Grau - leso limitada mucosa provocando hiperemia, edema e necrose
superficial; sem estenose ou formao de cicatriz.
IIo Grau - leso profunda da mucosa com formao de exudato e necrose
profunda, com exposio da musculatura do esfago.
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IIIo Grau - leso de todas as camadas da parede do esfago e estmago,
podendo levar ao desenvolvimento de mediastinite, peritonite e leses de rgos
vizinhos, como fgado, vescula biliar, pncreas e bao.
QUADRO CLNICO
Sensao de queimadura, edema de lbios, boca e faringe, odinofagia,
disfagia, sialorria, vmitos e at hematmese so sintomas freqentes. Quando
ocorre leso do trato respiratrio pode ocorrer rouquido, estridor e afonia. Sibilos,
estertores, dispnia, diminuio do murmrio vesicular e macicez so manifestao
de aspirao da substncia custica pelas vias respiratrias. Hipotenso e
hipovolemia so sinais de leses letais por perfurao, mediastinite ou peritonite.
DIAGNSTICO
Baseado na histria, exame fsico, laringoscopia, RX de trax, RX de
abdome e endoscopia precoce.
A esofagogastroscopia cada vez mais vem sendo utilizada no atendimento
inicial (primeiras 24 h). Serve como instrumento de dilatao precoce e o
endoscpio infantil pode ser usado de rotina, por possuir menor calibre.
CLASSIFICAO ENDOSCPICA DAS LESES CORROSIVAS (ZARGAR):
Grau I : edema e eritema
Grau IIA: hemorragias, eroses, bolhas, lceras superficiais e exudato
Grau IIB: leses circunferenciais
Grau III : lceras mltiplas e profundas de cor preta ou cinza escuro .
Grau IV : perfurao
COMPLICAES:
PRECOCES:
Vias areas: leses obstrutivas da laringe, epiglote e cordas vocais.
Aspirao para traquia, brnquios e parnquima pulmonar podendo
levar a pneumonia.
Esfago e estmago: diferentes graus de queimadura podendo chegar
a perfurao, mediastinite, peritonite e morte.
TARDIAS: Estenose esofgica e raramente antro-pilrica. Discute-se a
predisposio par ao aparecimento de incidncia neoplasias subseqentes. Ao que
tudo indica o refluxo gastroesofgico pelo encurtamento do esfago pode favorecer
o aparecimento de adenocarcinoma esofgico.
A mortalidade mais baixa nas crianas. Nos adultos com propsitos suicidas,
alcana 5%.
Conduta na fase aguda
Avaliar funo respiratria e se necessrio, realizar entubao endotraqueal;
Avaliao Clnica Completa: histria, exame fsico, rotina de laboratrio,
laringoscopia, RX de trax, RX de abdome e endoscopia digestiva.
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Na ausncia de leso promover a alta hospitalar no 2o ou 3o dia;
Na vigncia de leso de mucosa sob viso endoscpica:
Jejum;
Nutrio Parenteral, se necessrio;
Antibioticoterapia com Cefalosporina de 1 gerao (7dias). Se febre, reavaliar
esquema;
Bloqueador H2 ou inibidor da bomba de prtons;
Analgesia;
Hidrocortisona (500mg de 8/8h) apenas na vigncia de edema de laringe. O uso
de cortisona no impede nem diminui a ocorrncia de estenose;
Antiemticos (dramamine, ondansentron);
Apoio psicolgico;
Na vigncia de leso de mucosa com perfurao esofgica:
Acesso venoso central;
Cirurgia de urgncia: as possibilidades cirrgicas implicam nas tcnicas de
esofagostomia cervical, toracotomia com esofagectomia, laparotomia com
esofagectomia trans-hiatal, gastrectomia, gastrostomia e jejunostomia.
Drenagem mediastinal e pleural Mandatria;
Antibioticoterapia de amplo espectro;
Nutrio Parenteral;
Conduta na Fase Crnica
Tratamento endoscpico de dilatao com dilatadores de Eder-Puestow,
Savary-Gilliard ou Balo Hidrosttico. Na impossibilidade da dilatao, considerar
esofagocoloplastia. Nos pacientes com estenose antral, considerar a realizao de
gastrectomia parcial.

DISTRBIOS MOTORES DO ESTOMAGO

Sndrome relacionada ao retardo patolgico do esvaziamento gstrico, sem
obstruo mecnica do trato digestivo. As gastroparesias so secundarias a
distrbios neurais, musculares, da rede de clulas intersticiais de Cajal, eletrolticos
e hormonais.
As etiologias mais frequentes so gastroparesia diabtica, idioptica e ps-cirurgica.
A gastropatia diabtica ocorre principalmente na DM1, e ocasionada por alterao
da inervao autonmica, diminuio das fibras simpticas e alteraes vagais,
perda de integridade da rede de clulas intersticiais de Cajal. Alm disso, a
hiperglicemia aguda causa distrbios no ritmo eltrico gstrico e retarda o
esvaziamento.

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Em menor frequncia temos etiologias como: algumas afeces neurolgicas como
Parkinson e esclerose mltipla, doena de Chagas, endocrinopatias, miopatias,
pseudo-obstruo intestinal, uso de medicamentos e manifestao paraneoplsica.
As alteraes fisiopatolgicas que contribuem para o retardo do esvaziamento
gstrico incluem: disritmias gstricas, hipomotilidade antral, alteraes do tnus
gstrico e da acomodao a distenso do fundo gstrico, espasmos pilricos e
dismotilidade do intestino delgado.
Manifestaes clnicas
Pode ser assintomtica ou sintomtica. Nos casos sintomticos ocorrem nuseas,
vmitos ps-prandiais, saciedade precoce, sensao de plenitude gstrica e, mais
raramente, dor epigstrica. Esses sintomas ocorrem com mais frequncia no
perodo ps-prandial. Episdios repetidos de vmitos levam a internao hospitalar.
No exame fsico podemos encontrar espao de Traube diminudo, pois o estomago
est repleto de contedo. Deve-se dar nfase ao exame neurolgico, pois a
presena de paralisia dos nervos cranianos, sinais extrapiramidais, neuropatia
perifrica e sinais de neuropatia autonmica (hipotenso postural, alterao da
sudorese) podem sugerir alteraes neurais na motilidade gstrica. Nos casos mais
graves h repercusses nutricionais com emagrecimento e desnutrio, sinais de
distrbios hidroeletrolticos podem estar presentes.
Classificao da gastroparesia
Grau 1 - Leve sintomas facilmente controlados, paciente consegue manter peso e
estado nutricional com dieta regular ou com pequenas modificaes dietticas.
Grau 2 - Compensada Sintomas moderados com controle parcial com agentes
farmacolgicos. Capaz de manter estado nutricional com ajustes de estilo de vida e
modificaes dietticas. Raras internaes hospitalares.
Grau 3 - Refratria (insuficincia gstrica propulsora) sintomas refratrios ao tto
clinico, incapacidade de manter estado nutricional com dieta oral, internaes
hospitalares frequentes.
Mtodos diagnsticos
Estudo radiolgico - utilizando suspenso de brio. A reteno de brio por mais de
6h constitui um retardo acentuado no esvaziamento gstrico. Tambm existe o
mtodo de insero de radiopacos no estomago, como 10 fragmentos de sonda
nasoenteral, com realizao de radiografias a cada hora. A permanncia de um ou
mais fragmentos de sonda aps 6 horas indica retardo no esvaziamento.
Endoscopia digestiva alta - permite afastar leses obstrutivas na regio pilrica e
duodenal. comum encontrar contedo alimentar de estase mesmo aps jejum nos
casos de gastroparesia.
Estudo cintilogrfico do esvaziamento gstrico - o padro ouro para avaliar
esvaziamento gstrico. Consiste na ingesto de ovo com tecncio, em que aps ela
so obtidas imagens cintilogrficas, a intervalos de tempo conhecidos (0 min, 10,
20, 30, 60, 90min) empregando-se a gamacamera acoplada a um microprocessador
de imagens. A Sociedade Americana de Motilidade e Neurogastroenterologia
determinou os tempos de registro como: zero, 1h, 2h e 4h; aps a ingesto de clara
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de ovo com baixo teor de gordura (em nosso meio isso no est disponvel e os
testes so realizados com ovos mexidos).
Tratamento
- Tratamento da doena primria
- Orientao diettica
- Uso de medicamentos pr-cinticos: metocloropramida (efeito anti-hemtico e
gastrocintico), bromoprida, domperidona, cisaprida, tegaserode, eritromicina,
neostigmina.
- Uso de medicamentos antiemticos
- Suporte nutricional por meio de jejunostomia
- Injeo de toxina botulnica intrapiltica
- Estimulao eltrica gstrica
- Cirurgia.
NEOPLASIAS DO ESTOMAGO

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