Professional Documents
Culture Documents
-anamneza
-examenul clinic
-examenul paraclinic
-control
**************
Sanatatea publica reprezinta ansamblul cunostintelor, deprinderilor si atitudinilor populatiei orientat spre mentinerea si
inbunatatirea sanatatii.
Obiectul sanatatii publice: grupurile umane.
Scopul sanatatii publice este sa reduca:
-discomfortul
-boala
-incapacitatea (invaliditatea, handicapul)
-decesul prematur.
Caile prin care se pot realiza scopurile sanatatii publice presupun efortul organizat al societatii. De fapt, Hanlon a definit
sanatatea publica ca fiind stiinta protejarii oamenilor si a sanatatii, a promovarii si redobindirii sanatatii prin efortul organizat al
societatii.
Aceste eforturi sunt sustinute prin legi, programe de prevenire si combatere, institutii si servicii sanitare, sociale, educative
si de participare a populatiei.
Medicina sociala este o ramura a medicinii si o parte a sanatatii publice.
Obiectul medicinei sociale: studiul starii de sanatate ai populatiei in corelatie cu factorii care o influenteaza (pe scurt,
diagnosticul starii de sanatate ai populatiei si factorii etiologici).
Concepte care stabilesc diferenta intre sanatate si medicina comunitara si medicina individuala
Medicina individuala
-epidemiologia
-aplicarea stiintelor sociale si comportamentale la societate deoarece o parte din boli au un determinism social
-conducerea serviciilor medico-sociale
-dreptul
-etica
*************
DEFINITIA SANATATII
Nu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele acumulate, de dinamica si
specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini
sanatatea multicriterial si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta.
In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind
unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent.
Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii:
-bunastarea functionala
-capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca
-conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)
Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si
nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea mai frecvent utilizata.
Caracteristicile acestei definitii sunt:
-este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii;
-subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii.
Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale apreciata intr-o viziune
sintetica, globala (ecosistemica).
FACTORII CARE INFLUENTEAZA STAREA DE SANATATE A POPULATIEI
Factorii care influenteaza starea de sanatate a populatiei au fost descrisi in diferite feluri.
Gruparea acestora, care va fi prezentata mai jos, deriva de la un concept al lui Lalonde:
1.factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populatiei).
2.factorii ambientali (factorii mediului fizic si social: factori fizici, chimici, socio-culturali, educationali).
3.factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viata depinde de comportamente care, la rindul lor, sunt
conditionate de factori sociali, deci stilul de viata este rezultatul factorilor sociali si al comportamentelor.
4.serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii).
In figura este prezentat modelul epidemiologic al factorilor care determina starea de sanatate dupa Dever, iar in anexa sunt
prezentate ponderile acestor factori in aparitia unor boli dominante.
FIGURA
ANEXA
Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare
Org.sanitara
Stil de viata
Mediul
Biologia umana
Bolile inimii
12
54
28
Cancer
10
37
24
29
B.cerebro-vasc.
50
22
21
Accidente auto
12
69
18
Alte accidente
14
51
31
Gripa si pneumonie
18
23
20
39
13
40
24
24
MEDIA
11
43
19
27
1974
1975
1976
MEDIA
Organizarea
asistentei sanitare
89.8
90.9
90.7
90.6
Stil de viata
1.4
1.3
1.1
1.2
Mediul
1.6
1.6
1.5
1.5
Biologia umana
7.1
6.9
6.7
6.9
TOTAL BUGET
100
100
100
100
-clasici
-consecinte ale bolii (deficiente senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate, invaliditate)
-gravitate (se masoara cu scoruri)
-combinatii
3.Globali ai sanatatii:
-bazati pe incapacitatea functionala
-bazati pe perceperea sanatatii/bolii
B.Indicatori de factori:
-biologici
-mediu
-comportamente
-servicii de sanatate (resurse), disponibilitate, utilizare
C.Complecsi
NATALITATEA SI FERTILITATEA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
***
Demografia este stiinta care se ocupa cu studiul populatiei umane: nivelul, structura si caracteristicile populatiei si de legitatile
care guverneaza aceste caracteristici.
Studiul demografiei prezinta interes pentru medicina sociala deoarece:
In lume, in ultimele decade, au aparut o serie de probleme demografice ca urmare a schimbarilor rapide care au survenit in
structura si dinamica populatiei.
In 1904, Frank Notenstein a aratat existenta relatiei intre mdificarile demografice si schimbarile social-economice. El a stabilit
trei etape mari in evolutia temporala a fenomenelor demografice (teoria tranzitiei demografice).
Prima etapa inregistrata in societatile premoderne, dar intalnita si astazi in diferite zone ale lumii, este caracterizata prin
natalitate, dar si mortalitate, ridicate.Ca urmare, in populatie se inregistreaza o stare de echilibru relativ.
In a doua etapa, ca urmare a cresterii productiei agro-alimentare, ameliorarea conditiilor de viata si imbunatatirea asistentei
medicale, mortalitatea a scazut, natalitatea ramanand crescuta, numarul populatiei a crescut. Este etapa in care s-a inregistrat o
crestere rapida a numarului populatiei pe intregul glob.
A treia etapa este etapa de planificare si limitare a dimensiunilor familiei (pastrarea numarului de copii dorit). In aceasta etapa
mortalitatea ramine stationara si natalitatea scade, realizandu-se astfel o stare de echilibru relativ in populatie.
In secolul XX, in ultimii ani, pe glob, natalitatea a continuat sa fie mare, la o rata de crestere a populatiei de3%. Consecinta
acestei situatii o reprezinta presiunea exercitata asupra resurselor naturale ale globului, presiune ce a determinat extinderea
productiei agroalimentare prin chimizare, prin cresterea suprafetei arabile si, deci, cu implicatii asupra starii de sanatate a
populatiilor.
CARACTERISTICI ALE DINAMICIII POPULATIEI IN EUROPA
In ultimele doua decenii in situatia demografica a Europei s-au produs schimbari radicale.
Tendintele inregistrate sunt:
-declin puternic al fertilitatii cu scaderea numarului copiilor de rang mare (III, IV, V, VI) si intarzierea aparitiei primului
copil.
-scaderea nuptialitatii si cresterea divortialitatii, uniunile consensuale inlocuind tot mai mult casatoriile. Ca urmare a
crescut numarul copiilor din afara casatoriilor oficiale.
-rolul femeilor in societatile evoluate a crescut, la fel si nivelul de educatie. Acest fenomen are consecinte favorabile asupra
starii de sanatate a copiilor. A scazut numarul copiilor nedoriti si prin urmare a crescut timpul devotat cresterii copiilor.
Cresterea rolului femeii in societate are efect insa si asupra divortialitatii in sensul cresterii incidentei divorturilor.
-eficacitate mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale si reducerea numarului de copii nedoriti.
-echilibrul instalat intre numarul de nascuti vii si numarul de decese determina un spor natural scazut. Consecinta este
imbatranirea populatiei. Astfel, in 1985 ponderea persoanelor in varsta de 65 ani si peste a fost de 12%, iar in 2025 se prevede o
pondere de 18%. Ca urmare apare o schimbare a raportului de dependenta.
***
Principalele surse de informatii demografice sunt:
Eveniment demografic = cazul observat purtator de informatii demografice (nascutul viu, nascutul mort, decedatul,
etc.)
Fenomen demografic = ansamblul enevimentelor demografice care apar intr-o populatie, intr-o anumita perioada de
timp (natalitatea, mortinatalitatea, mortalitatea, etc.)
Indicatori demografici = raportul care masoara aceste fenomene.
Din punct de vedere al demografilor si al intereselor medicinii sociale, fenomenele demografice ar putea fi studiate sub raportul
statisticii si al dinamicii.
Statistica populatiei studiaza, descrie numarul si structura populatiei.
Dinamica descrie miscarea populatiei si are doua componente:
Mecanica, ce se refera la miscarea generata de factorii economici, social, politici - mobilitatea socio-profesionala si
migratia (imigratia si emigratia);
Naturala (reproducerea populatiei).
***
STATICA POPULATIEI
Numarul populatiei la 1 iulie 1998:
22.502.803 locuitori
Numarul populatiei la recensamintul din ianuarie 1992:
22.810.035 locuitori
Densitatea populatiei:
96,65 loc/km2
Populatia pe medii:
Urban: 12.347.886 (54,9%)
Rural: 10.154.917 (45,1%)
Populatia pe sexe:
Masculin: 11.012.110 (48,9%)
Feminin: 11.490.693 (51,1%)
Populatia pe grupe de virsta:
0-14 ani: 4.300.170 loc.(19,1%)
15-59 ani: 14.082.064 loc.(62,6%)
60 ani si peste: 4.120.569 loc.(18,3%)
Numarul populatiei poate fi cunoscut prin:
Recensamantul este o inregistrare globala, transversala care se face la un moment dat, inregistrandu-se intreaga
populatie cu principalele caracteristici (varsta, sex, categoria socio-profesionala)
Actualizarea datelor recensamantului prin date suplimentare ce provin de la starea civila (nascutii vii si decese),
operatie care se face in fiecare an.
Estimarea numarului prin interpolarea rezultatelor intre doua recensaminte sau prin extrapolarea rezultatelor ultimului
recensamant.
Densitatea populatiei reprezinta numarul de locuitori pe km2.
Dispersia populatiei reprezinta gradul de imprastiere a populatiei in colectivitati constituite (comune, orase).
Structura populatiei
Structura populatiti pe medii
Repartitia populatiei pe medii depinde de structura economica a unei tari si de politica de dezvoltare economica a tarii
respective.
Mediul de viata isi pune amprenta asupra modelului de morbiditate si de mortalitate precum si asupra serviciilor de sanatare,
organizarea asistentei medicale fiind diferita la sat si la oras.
Structura populatiei pe sexe
In general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin. La nastere raportul
este in favoarea sexului masculin. In timp acest raport se schimba in favoarea sexului feminin, in jurul varstei de 35 ani, ca
urmare a supramortalitatii masculine. Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural.
Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si a frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina.
Structura populatiei pe grupe de varsta
Masurarea si descrierea populatiei pe grupe de varsta prezinta interes pentru sistemul de sanatate doarece tabloul morbiditatii si
al mortalitatii difera de la o grupa de varsta la alta.
Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida populatiei (piramida varstelor).
Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului natalitate/mortalitate.
10
Modelul care imbraca forma unui triunghi, cu baza larga, caracteristica "populatiilor tinere". Este intalnita in tarile cu
natalitate mare dar si cu mortalitate mare, indicele de reproducere neta fiind supraunitar. Modelul este caracteristic
tarilor in curs de dezvoltare.
Modelul "in clopot" unde baza este relativ larga iar, ca urmare a cersterii nivelului de trai, creste si durata medie a
vietii, deci se acumuleaza mai multi varstnici. Este un model de tranzitie, caracteristic tarilor rapid industrializate.
Modeul "in urna" caracteristic tarilor dezvoltate cu natalitate scazuta si longevitate mare. Consecinta - cresterea
ponderii varstnicilor.
Modelul "in trefla" se deosebeste de modelul " in urna" prin baza, care este mai larga, ca urmare a unor noi schimbari
aparute in unele tari dezvoltate, in special tendinta usoara de crestere a natalitatii.
DINAMICA POPULATIEI
MISCAREA NATURALA A POPULATIEI
Miscarea naturala a populatiei sau reproducerea populatiei reprezinta domeniul central al demografiei si care prezinta mare
interes pentru medic.
Reproducerea populatiei este fenomenul de reinoire permanenta a populatiei datorita intrarii unei generatii noi in fiecare an
in populatie si a iesirii, in medie, a unei generatii prin deces. Deci, reproducerea populatiei prezinta doua componente:
natalitatea si mortalitatea.
11
in care:
12
Desi nu se mentioneaza perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numarul de locuitori este fie
numarul mediu anual, fie numarul de locuitori la mijlocul anului calendaristic, deoarece gratie miscarii demografice exista in tot
cursul anului variatii ale efectivelor.
Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului is disponibilitatea datelor, in timp ce dezavantajele constau in principal in
dependenta fata de structura populatiei. Altfel spus, daca dintr-o populatie efectivul persoanelor de sex feminin de virsta fertila
(15-49 ani) difera fata de o alta populatie, indicele brut de natalitaet va diferi, chiar daca in ambele situatii se vor naste annual
acelasi numar mediu de descendenti. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor bruti si se corecteaza prin indici mai
elaborati sau prin asa-zisa metoda de standardizare a structurilor.
Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit de ridicate (40-50 o/oo) in toate tarile
lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa genereze si sporirea rapida a numarului populatiei, deoarece au
coexistat nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii (indicelui brut de mortalitate). Cu incepere din a doua jumatate a
secolului al XIX-lea, consecinta a industrializarii, urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul
ocrotirii sanatatii, mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un oarecare interval a fost
antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta.
Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel. Dupa cel de-al doilea razboi
mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboara continuu, ajungand in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995).
Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o intarziere, datorita
dezvoltarii economice si industrializarii tardive.
Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea razboi mondial
ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a
climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitatii din acea perioada.
Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la
valoarea de 27.6o/oo. Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale indicelui. Din 1957
insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel
incat in 1966 se inregistreaza valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical. Drept
consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada
urmatoare, in conditiile unei politici demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a
constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendinta de scadere
continua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajungandu-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive,
dupa 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in
perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de
planning familial initiat de Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la 11.4 o/oo si in
1998 la 10.5 o/oo.
Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976. Dupa 1976, se
inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural.
In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute in judetele din vestul tarii.
13
Evolutia populatiei depinde de modificarea fertilitatii, adica de numarul de copii nascuti vii ce revin la 1000 de femei de varsta
fertila (15-49 de ani).
In analiza fertilitatii exista doua modalitati de abordare:
In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la randul lor se pot adresa fiecarei grupe de
varsta in parte.
Variatia potentialului reproductiv cu varsta, ca si masurile de planificare a numarului de descendenti si a perioadei lor de
aparitie de catre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa difere puternic de la o varsta la alta. In figura se remarca nivelul
maxim care caracterizeaza varsta de 20-24 ani si descresterea rapida pana la varsta de 45 ani.
Indicii de reproducere permit o apreciere sintetica a fenomenului, spre deosebire de indicii de fertilitate specifica pe varste a
caror interpretare cere analiza comparativa a intregii serii de cifre ce caracterizeaza varstele cuprinse intre 15-49 ani.
Intregul comportament reproductiv este sintetizat in numarul mediu de descendenti de sex feminin pe care o femeie ii naste in
perioada fertila.Daca in medie o femeie naste mai mult de o fetita inseamna ca generatia a fost inlocuita de o alta generatie cu
un efectiv mai mare, cu alte cuvinte se asista la o reproducere largita. Evident, daca numarul mediu de fetite nascute de o
14
femeie in cursul perioadei fertile este subunitar, generatia fertila este inlocuita de o generatie mai redusa numeric, iar
reproducerea este ingustata. Valoarea unitara indica o populatie stationara.
In practica se foloseste cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezinta numarul mediu de fete pe care le-ar naste o
generatie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitatii (de la nastere pana la varsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare
varsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada considerata. Se utilizeaza rate de fertilitate specifica pe
varste calculate in anul studiat si nu o inregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaza numarul de
copii pe care l-ar naste in medie o femeie dintr-o generatie ipotetica care ar avea la varsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de
aceeasi varsta din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in varsta de 20-24 ani (din anul studiat)
s.a.m.d. pana la varsta de 49 de ani. Aplicand proportia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obtine
indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete).
Indicele de reproducere neta este bazat pe acelasi principiu de calcul, dar cu luarea in consideratie a mortalitatii femeilor intre
de 15 si 49 ani. Se apreciaza ca in prezent descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de
reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2.
FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA
A. Factorii demografici:
-distributia pe sexe;
-structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta;
-nuptialitatea si divortialitatea.
B. Factorii medico-biologici:
-sterilitatea feminina primara si secundara;
-sterilitatea masculina;
-patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor;
-igiena sexuala.
C. Factori sociali:
-prelungirea scolarizarii;
-gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice;
-apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii.
D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali.
E. Factori legislativi:
-prevederile Codului muncii si Codului familiei;
-sistemul de alocatii pentru copii;
-programe de protectie materno-infantila;
-politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile.
15
F.
Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala (atitudinea constienta a
cuplului fata de reproducerea sa).
-atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doriti si realizati
si fata de cresterea copiilor realizati;
-numarul de copii doriti;
-numarul de copii realizati;
-metodele si mijloacele contraceptive;
-motivatiile subiective ale comportamentului demografic.
G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale,
religie.
Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a cuplurilor asupra conceptiei.
Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial.
Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca:
o
o
o
casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) - deci varsta la casatorie
nu este avansata;
proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca
intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare;
familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate
mica).
varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la barbati.
intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut viu). Dupa unele
sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 22-23 luni, prezentand insa
mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii;
intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel de-al doilea,. a celui
de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o
perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3
ani si jumatate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si
dintre al treilea si al patrulea nascut viu;
16
Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila, aratand cate sarcini apar
in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu
nascutii morti si cu avorturile.
MASURAREA FERTILITATII
INDICATORI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
17
8.
Calendarul fertilitatii
(varsta medie la nastere)
9.
Rata fecunditatii
Cauze medicale
Afectiunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitatii masculine si feminine si cauzele avortului spontan reprezinta
factori ce trebuie luati in seama si care necesita diagnosticarea, instituirea tratamentului si preventia lor. Rolul lor in
fluctuatiile natalitatii este insa mai putin important, avand in vedere ca variatiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa
scada datorita progreselor inregistrate in tratamentul lor.
De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scadere fiziologica a fecunditatii odata cu cresterea varstei.
b. Cauze fiziologice
In aceasta grupa de cauze intra implicatiile malthusiene cu privire la semnificatia copilului. Alta data, la tara, copilul
reprezenta o sursa de imbogatire: el ajuta la munca campului, el continua munca tatalui sau. La oras, copilul era, intr-o
oarecare masura, o piedica pentru libertatea parintilor si o sursa de cheltuieli. Rezulta ca influenta civilizatiei
industriale sio a urbanizarii coincide cu reducerea numarului de copii doriti; astfel, descendenta medie finala trece de
la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii pe femeie la Paris.
c.
18
Scaderea nuptialitatii nu influenteaza totusi decat intr-o mica masura natalitatea: se observa, de fapt, o crestere
considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei (de doua ori mai mare in 1982 fata de 1976): acesti copii
reprezentau in 1982, 14.2% din numarul total de nascuti.
Numarul divorturilor creste insa fara ca numarul persoanelor care se recasatoresc sa creasca in aceeasi proportie. Rata
de divortialitate este in jur de 25 la 100 casatorii, dar rolul divortului nu pare sa fie determinat in scaderea natalitatii.
Varsta medie la prima casatorie este de 23,3 ani pentru barbati si 23,2 ani pentru femei; ea a scazut pana in 1974 dupa
care inregistreaza un usor recul. S-a dorit sa se atribuie un rol acestei varste, gandind ca o varsta la casatorie mai mica
va fi insotita de un numar mai mare de copii. In parte este adevarat, in masura in care, frecventa sterilitatii creste cu
varsta (daca numai 3-5% din cupluri sunt total sterile cand femeia se casatoreste in jur de 20 de ani, ponderea
sterilitatii creste odata cu varsta femeii, inregistrand valori de aproximativ 20% din cupluri cand femeia se casatoreste
in jur de 35 de ani). Trebuie luate in considerare si posibilitatile de contraceptie si de avort. Astfel, in 1960, inainte de
introducerea tehnicilor moderne de contraceptie, descendenta finala pentru o femeie era estimata la 3,69 copii pentru
casatoria inainte de 20 ani, 2,81 copii pentru casatoria intre 25 si 29 de ani. Este dificil de spus daca femeile care se
casatoresc mai devremeau mai multi copii datorita precocitatii casatoriei lor, sau datorita unor motive personale care
le-au facut sa aiba mai multi copii.
d. Influenta mediului socio-clutural
Diferenta de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gasi explicatia in diferenta de nivel
socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitatii cuplurilor dupa nivelul de instructie al femeii evidentiaza urmatorul
fenomen: declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste este urmat de o crestere a fertilitatii, cea mai
scazuta valoare observandu-se la categoria medie: totodata, fertilitatea femeilor fara studii o depaseste semnificativ pe
cea a femeilor cu studii.
In paralel, studiul evolutiei descendentei finale la generatiile nascute intre 1982 si 1929 este interesant; daca, in
general, se observa o crestere (de la 2,29 la 2,62), evolutia este diferita dupa categoria socio-culturala: grupele mai
favorizate d.p.d.v. al nivelului socio-cultural au un comportament - cresterea apoi scaderea descendentei finale precursor al comportamentului altor categorii.
e.
Genera-tie
Descendenta finala
Global
Agricultura
Patroane
Cadre sup.
Cadre
medii
Functionar
Muncitoare
1892-1910
2.29
2.83
1.94
2.00
1.70
1.93
2.33
1910-1914
2.44
2.93
2.01
2.41
2.07
2.18
2.51
1915-1919
2.57
3.02
2.27
2.53
2.18
2.27
2.72
19
1920-1924
2.59
2.91
2.24
2.37
2.20
2.35
2.78
1925-1929
2.62
2.94
2.19
2.34
2.17
2.36
2.85
MORTALITATEA
Obiective educationale:
**********
Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populatie
data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.
Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrarea starii de nascut
viu.
Importanta studiului mortalitatii rezulta din faptul ca:
mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in cresterea numerica a populatiei si in structura pe grupe
de virsta a populatiei, in realizarea unui echilibru in structura populatiei pe grupe de virsta;
mortalitatea reprezinta unul din indicatorii demografici utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei;
permite identificarea problemelor de sanatate si stabilirea prioritatilor in actiunile de sanatate;
permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sanatate;
serveste in procesul de planificare sanitara a resurselor;
permite evaluarea eficacitatii activitatii sistemului de servicii sanitare.
Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati.
Dezvoltarea economico-sociala a determinat scaderea mortalitatii si cresterea longevitatii si a calitatii vietii.
In general, separarea conceptului de dezvoltare socio-economica de conceptul de sanatate este periculoasa pentru ca reduce
suportul necesar actiunilor de sanatate. Daca se analizeaza mortalitatea strict biologic, nu se poate sustine la nivelul
comunitatilor necesitatea dezvoltarii socio-economice ca baza (suport) pentru ameliorarea starii de sanatate apreciata prin
cresterea longevitatii.
In ultimul timp s-au inregistrat efecte paradoxale ale dezvoltarii socio-economice asupra sanatatii.
In general, in lume s-a inregistrat un declin al mortalitatii ca urmare a actiunilor complexe vizind sanatatea si dezvoltarea
economica.
La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa ce initial mortalitatea generala a scazut,
s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului insotita chiar si de o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a
inregistrat si in Romania.
20
In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a cistigului in ani potentiali de viata, fenomen imputat imbatrinirii
populatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de sanatate din aceste tari vizeaza, pentru virstnici, nu scaderea
mortalitatii, ci scaderea invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata.
Relatia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sanatate poate fi sintetizata prin corelatia care exista intre venitul
national brut pe cap de locuitor si durata medie a viatii ca indicator sintetic al mortalitatii si al starii de sanatate. Aceasta
corelatie este de tip direct: cresterea venitului national brut pe cap de locuitor este insotita de o crestere a duratei medii a vietii.
Se observa ca tarile din estul si centrul Europei sunt caracterizate printr-un venit national brut scazut si o speranta de viata
la nastere scazuta.
Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu in China, Cuba, Shri-Lanka, cu venit
national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata medie a vietii mare pentru venitul pe care-l au, in timp ce in tarile
Occidentului Apropiat, mai ales cele producatoare de petrol, speranta de viata la nastere e mica, desi venitul national brut pe
locuitor este unul din cele mai mari.
O corelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national si speranta de viata la nastere.
Daca produsul national brut creste, iar procentul alocat pentru sanatate ramane constant, in valoare absoluta fondul pentru
sanatate creste.
Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea economico-sociala exista o relatie, in sensul
ca prin cresterea venitului national brut se inregistreaza o crestere a sperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru
sanatate din venitul national brut prezinta importanta.
Factorii care influenteaza mortalitatea exprimata prin speranta de viata la nastere sunt:
o
o
o
o
o
o
factorii economici;
distributia venitului national;
alti factori;
structura pe grupe de varsta a populatiei;
factori ce tin de calitatea mediului;
stocul de cunostinte si tehnologii.
21
Experienta mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societatii o au educatia, bugetul alocat pentru alimentatie, bugetul
alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul ambiant.
Factorii care au limitat scaderea mortalitatii pe plan mondial.
1.
2.
3.
4.
o
o
o
o
o
o
inregistrarile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe langa primarii, pe baza
certificatului medical constatator al mortii, completat de medicul care a constatat decesul;
informatii privind numarul populatiei si structura populatiei in functie de o serie de variabile (sex, varsta,
mediu de rezistenta, etc.).
Metode de analiza
In analiza mortalitatii exista doua modalitati de abordare:
Analiza transversala a mortalitatii, desi este mai putin exacta deoarece sunt luate in studiu decese apartinand mai multor
generatii, fiecare generatie avand factori de risc si de protectie diferiti de alta generatie, fiind simpla, este cea mai comuna.
Indicatori utilizati in masurarea mortalitatii
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care masoara frecventa deceselor la 1000 de
locuitori.
Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de varsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces),
care masoara frecventa deceselor in subpopulatii.
Mortalitatea proportionala (letalitatea), care reprezinta ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul
deceselor.
Rata standardizata a mortalitatii.
Raportul standardizat de mortalitate (RSM).
Functiile biometrice din tabelele de mortalitate.
Formulele primelor trei grupe de indicatori sunt prezentate in anexa I-1.
Rata standardizata a mortalitatii.
22
Standardizarea mortalitatii reprezinta modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de
varsta a populatiei asupra mortalitatii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitatii inregistrate in doua sau mai
multe populatii diferite din punct de vedere structural.
Exista doua procedee clasice:
1.
2.
Se alege un model de mortalitate specifica pe grupe devarsta drept model de referinta, standard. Acest model se aplica la
structura pe grupe de varsta reala a fiecarei zone pe care o comparam, obtintandu-se astfel frecventa asteptata a deceselor in
ipoteza unui model standard de mortalitate specifica.
Aceasta metoda se recomanda a fi utilizata atunci cand se compara mortalitatea in populatii relativ mici.
Raportul standardizat am mortalitatii reprezinta raportul dintre numarul de decese observate si numarul de decese asteptate.
El masoara excesul de mortalitate inregistrat intr-o populatie fata de un model standard de mortalitate specifica.
Tabela de mortalitate.
Reprezinta o metoda de masurare, analiza si comparare a mortalitatii. Permite calcularea unor indicatori numiti functii
biometrice si care sunt urmatorii:
o
o
o
o
o
Exemplificarea standardizarii mortalitatii, a tabelei de mortalitate cu principalele notiuni precum si reprezentarea grafica a
functiilor biometrice este prezentata in fisierul lpmort.xls
Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii) - e0 reprezinta un indicator sintetic al mortalitatii si in acelasi timp al starii de
sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate
pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an.
***
Caracteristici generale ale mortalitatii in Romania
Evolutia mortalitatii generale in Romania intre anii 1985-1997 este prezentata in figura.
23
In perioada imediat postbelica mortalitatea generala a fost mare ( valori de 20 si peste 20 o/oo ), datorita conditiilor socialeconomice si sanitare nefavorabile, a secetei si epidemiilor. Ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea
cunoaste o scadere marcata ajungand sa inregistreze in 1956 valori de 9-10 o/oo. Urmeaza o perioada de evolutie stationara in
jurul valorii de 10 o/oo pentru ca incepand cu anul 1975 sa inregistreze o tendinta de crestere usoara ca urmare a schimbarilor
survenite in structura pe grupe de varsta a populatiei - cresterea ponderii varstnicilor. In ultimii 10 ani evolutia sa este relativ
stationara cu limite intre 10,4 si 11,6 o/oo. Rata standardizata a mortalitatii situeaza Romania printre tarile europene cu cea mai
mare mortalitate.
Se inregistreaza o supramortalitate masculina.
Mortalitatea creste cu varsta, ponderea deceselor la copii (0-14 ani) fiind de 2,8%, a adultilor de 30,2%, a varstnicilor (65 ani si
peste) de 67%(date pentru anul 1997).
Principalele cauze de deces in 1998 au fost :
o
o
o
o
o
Intre ultimii 30 ani se constata modificari importante in modelul mortalitatii specifice pe cauze, grupe de varsta si sexe, dintre
care mentionam: reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii si boli infecto-contagioase in special la femei; cresterea
importanta a ponderii deceselor prin tumori, in special la grupe de varsta tinere si la sexul feminin; cresterea ponderii deceselor
prin accidente la barbatii tineri si a bolilor cardio-vasculare la adultul tanar si varstnic.
Distributia teritoriala a mortalitatii evidentiaza rate brute de mortalitate mari in judetele din vestul si sudvestul tarii, judete cu o
populatie imbatranita. In urma standardizarii judetele identificate ca fiind judete cu o situatie defavorabila sunt : Satu-Mare,
Tulcea, Bihor, Caras-Severin.
Cauzele de deces nu se distribuie in aceeasi ordine si nu au aceeasi intensitate in judete datorita ponderii diferite cu care intervin
factorii de risc biologici, ambientali, comportamentali si sanitari.
Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii ) inregistreaza in Romania, in 1988-1990, una din cele mai scazute valori din
Europa: 69,56 ani ( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea a populatiei
masculine. Aceasta situatie se datoreste mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati mari la adultii de pana la 65 de ani, ca
efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltarea economica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile
personale, un stil de viata defavorabil sanatatii). Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta
24
valori diferite de la un judet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei in
raport cu sanatatea si serviciile de sanatate.
INTREBARI PENTRU VERIFICAREA CUNOSTINTELOR
Capitolul II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA
Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si utilizeaza metode imprumutate
de la toate trei.
DEFINITIE
25
Definitia clasica a epidemiologiei, data de MacMahon (1960) este: stiinta care studiaza distributia si determinantii
bolii in populatiile umane.
In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor transmisibile a fost luat de catre
bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice.
In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile medicale acordate in mod ineficient.
Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate.
De aceea, in 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind: studiul distributiei si determinantilor starilor si evenimentelor
din populatii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sanatate.
Deci, Last adauga definitiei clasice o componenta cu caracter aplicativ.
26
27
28
-standardizarea, etc.
CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGIEI BOLILOR CRONICE:
-de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauza;
-caracter plurifactorial;
-intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intr-o populatie pot exista relatii de tip antagonist sau
relatii de tip aditiv sau multiplicativ;
-intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul;
-perioada de latenta relativ mare;
-debutul bolii cronice este dificil de reperat in timp;
-exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra incidentei si evolutiei bolii.
NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI
Epidemie: Aparitia unui numar de evenimente cu o frecventa superioara frecventei asteptate.
Asociatia epidemiologica:
Relatia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de asa-numitii factori de risc, iar
alta o constituie boala. Deci, asociatia epidemiologica: relatia dintre factorii de risc si boala.
Factorii de risc: orice conditie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaza unei frecvente crescute a bolii.
Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai buna unei populatii.
Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa aparitiei unei boli la o populatie a carei expunere este definita.
Pe baza investigatiilor epidemiologice se fac inferente (generalizari) de tip cauzal. Pentru ca inferenta sa fie valabila este
necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiectilor si de culegere a informatiilor.
Lista de control a elementelor care trebuie luate in considerare in cazul asocierii epidemiologice:
-rolul posibil al intamplarii;
-examinarea rolului altor variabile explicative decat cea fixata;
-posibilitatea unor asociatii false, date de variabile care se leaga concomitent de factorul cauzal;
-prezenta asociatiei in mai multe straturi ale colectivitatii;
-ipoteza trebuie sa fie plauzibila.
Relatia de cauzalitate dintre un factor si o boala ar trebui dovedita printr-un experiment. In lipsa posibilitatii efectuarii
experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc argumente incluse in urmatoarea lista:
1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ
29
2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau la populatii diferite in acelasi
moment.
3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori.
4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului.
5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc.
6.Plauzibilitatea.
7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale.
8.Insuficienta altor explicatii.
9.Dovada experimentala.
ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-Definirea tipurilor de anchete epidemiologice;
-Descrierea domeniului, obiectivelor si metodelor anchetei epidemiologice descriptive;
-Aprecierea starii de sanatate cu ajutorul anchetelor epidemiologice descriptive.
******
A. Tipurile de anchete epidemiologice
Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si investigarea relatiilor
intre factor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice, sunt:
-descriptive;
-analitice;
-experimentale.
Studiile descriptive si analitice sunt investigatii de tip observational.
B. Anchetele descriptive
Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al unor caracteristici.
Acestea pot fi grupate in:
1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.).
2.Caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor si a factorilor de risc.
3.Caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolilor si a factorilor de risc.
30
Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile epidemiologice si nu permit inferente de tip
cauzal.
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri, estimarea fiind valida daca se asigura
reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare,
fiind absolut precisa cand esantionul coincide cu populatia.
APLICATII ALE ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE DECRIPTIVE
1.Evaluarea starii de sanatate a populatiei.
2.Monitorizarea starii de sanatate.
3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii populatiei.
4.Elaborarea unor programe (actiuni).
5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.
6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.
7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afectiune.
***
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE
PERSONALE ALE MEMBRILOR POPULATIEI TINTA:
Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.
1.Varsta
Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau deceselor dintre
diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca:
-varsta produce modificari metabolice;
-odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ;
-varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului.
Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica transversala.
Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza asupra unor generatii care, de fapt,
compun populatia investigata transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra
distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de cunostinte in optica transversala , s-ar
observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel
al persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual
creste.
Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie importanta de factori ai mediului fizic si
social (de exemplu tuberculoza).
31
2.Sexul
Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc cu o frecventa mult mai mare la barbati
fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta.
Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in:
-biologia diferita;
-rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor;
-expunerea diferita la factorii de risc.
De exemplu:
-la femei mai frecvente sunt:
-bolile endocrine;
-diabetul zaharat;
-afectiuni ale colecistului;
-calculoze;
-tumori benigne.
-la barbati:
-boala ulceroasa;
-herniile;
-accidentele;
-arteroscleroza;
-cancerul bronhopulmonar.
Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor proportii simple, indici de frecventa
sau de structura, indice de masculinitate.
3.Caracteristici sociale personale
3.1.Locul nasterii emigrantii poarta timp de o generatie modelele de morbiditate din tara lor.
3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinte.
3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o caracteristica
importanta pentru ca incorporeaza : nivelul de cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc.
3.4.Starea civila, etc.
********
32
33
34
-activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.);
-pasiva (varsta, sexul, etc.).
Expunerile pot fi:
-naturale;
-cu variabila intrinseca (TA, greutate);
-comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism);
-tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane;
-tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale).
In studiile de tip observational, expunerile genereaza o nesiguranta in functie de susceptibilitatea egala a persoanelor inainte de
expunerea la un factor. De aceea in investigatiile de tip observational potentialul de expunere este mai mare decat in
investigatiile de tip experimental.
Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.
Rezultatul trebuie definit inainte de inceperea anchetei utilizand urmatoarele criterii:
-moi: soft end point (caracteristicile bolii);
-tari: hard end point (rezultatul bolii).
Expresia cantitativa a relatiei dintre factor de risc si boala depinde de:
-natura celor doua categorii de variabile
-de tip cantitativ, (coeficient de corelatie);
-de tip calitativ ( 2);
-una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta)
-nivelul variabilelor:
-de tip dichotomic (alternativ);
-de tip polichotomic (mai multe straturi).
Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe nivele de expunere.
Rezultatul care se obtine poate fi masurat in mod diferit prin:
-deces;
-probabilitatea de supravietuire;
-dimensiunile tumorii;
35
-intensitatea durerii;
-calitatea vietii, etc.
AXELE CARE DEFINESC INVESTIGATIILE EPIDEMIOLOGICE
1.Relatia poate fi:
-transversala: expunerea si rezultatul se observa si se masoara concomitent;
-de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat;
-caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere.
2.Realizarea in timp:
-istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei;
-concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan;
-mixt.
3.Selectia subiectilor se face:
-in functie de expunere (anchetele de cohorta);
-in functie de rezultat (anchetele caz-control);
-alte selectii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat).
********
ANCHETELE DE COHORTA
Scopul:
-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice
-de a efectua inferente epidemiologice de tip cauzal;
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete
epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
Natura:
-Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia acestor investigatii este
de la factorul de risc spre boala.
-Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar constata, intr-o optica
longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva.
Alte denumiri:
-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);
36
-studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de
boala);
-studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala);
-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi).
Modele
Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului:
Esantionul poate fi:
-reprezentativ pentru toata populatia;
-reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).
Modelul de tip 1
Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc,
celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a
decesului.
Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi.
Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc este rar,
modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare
esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau
a decesului.
Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.
37
Avantaje:
-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea ce confera
studiului un caracter calitativ crescut;
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc;
-se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup.
Limite:
-de ordin logistic, legate de organizarea anchetei;
-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari;
-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot deceda din alte
cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control);
-nu se pot repeta pe aceleasi loturi.
TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA
1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede.
2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gasesc in
fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator).
3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aparut in trecut, dar
se urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la
Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei).
Cohortele luate in studiu pot fi:
-fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului;
-dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza alte persoane.
In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza numarul anilor de
observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana).
ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE
Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc.
Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia factorul de risc si
alte variabilecare pot influenta rezultatul.
1.Selectionarea loturilor:
Alegerea lotului de test
Alegerea se poate face:
-in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor
transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice);
38
39
-examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in
expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre
expunere si rezultate.
3.Urmarirea subiectilor
Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi.
Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare din punct de
vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica.
In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali.
Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar prin
neparticipare sau deces.
4.Masurarea si analiza datelor
Masurare
Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:
-frecventa bolii sau deceselor;
-forta asocierii epidemiologice;
-impactul actiunii factorului de risc in populatie.
Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2:
Factor de
risc
unde:
Boala
Total
a+b
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
40
- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:
- riscul atribuibil:
- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;
-masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de
41
Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie
a riscului):
unde : Rp incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie)
sau
unde:
RR = riscul relativ
Risc relativ
Risc atribuibil
Concluzia
RR > 1
RA > 0
factor de risc
RR = 1
RA = 0
factor indiferent
RR < 1
RA < 0
factor de protectie
42
*******
SCOPUL
-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice;
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete
epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
NATURA
Sunt studii observationale.
Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si
inregistrat dupa aparitia bolii.
Alte denumiri:
-studii retrospective;
-studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic).
MODELUL
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:
-lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test;
-lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.
Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul nonbolnavilor.
Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%).
Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminati mai
multi factori de risc.
43
Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective) nu se realizeaza intr-o
maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele
cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje.
1.Selectionarea loturilor
Alegerea lotului test (lotul cazurilor)
Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru
anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si
atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile
legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile).
Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu
diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a
obtine numarul cazurilor necesare.
Lotul test poate fi constituit din:
-bolnavi spitalizati;
-populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia
bolnavului fata de spital;
-formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor din populatia tinta
este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila;
-categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de
exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor
bolnavi).
In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala.
Alegerea lotului de comparare (lotului control)
Reprezinta partea critica a anchetelor cazuri-control.
Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de
risc).
Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor.
De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta boala decit cea
studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu, sau sa fie cit mai heterogen ( mai
multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen.
Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor criterii de
similitudine (virsta, sex, categorie sociala).
Baza de selectie pentru lotul control poate fi:
-bolnavii internati in spital pentru alt diagnostic;
-un esantion din populatia generala.
44
Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii internati in spital cu
alte afectiuni decit cea luata in studiu.
Determinarea numarului necesar de cazuri depinde de:
-prevalenta expunerii in grupul de comparare;
-marimea riscului relativ estimat;
-eroarea de spetaI ( );
-eroarea de speta II ( ).
Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar.
In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai mare decit efectivul
grupului test?
Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de 2-3 martori pentru un
caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare.
2.Culegerea informatiilor
In culegerea informatiilor este necesara indeplinirea a 2 conditii:
-folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
-acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Informatiile pot fi culese:
-din foile de observatie;
-prin examinarea directa sau interviu.
Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie:
-de catre bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);
-de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au boala).
Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege informatiile nu
cunoaste:
-ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;
-loturile luate in studiu.
3.Masurarea asociatiei
Datele obtinute in urma efectuarii anchetei se introduc in tabelul de contingenta 2x2:
Factori de risc
Boala
Total
45
a+b
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta a si b, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv
martori:
- frecventa factorului de risc in lotul cazurilor
In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate masura riscul bolii la expusi si la
neexpusi.
Dovada fortei de asociatie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezinta
raportul intre 2 probabilitati:
Riscul atribuibil:
46
unde:
47
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-enumerarea principalelor domenii de aplicare a anchetelor experimentale si operationale;
-descrierea principalelor caracteristici ale acestor tipuri de anchete.
*********
Anchetele epidemiologice experimentale si operationale sunt singurele studii epidemiologice in masura sa dovedeasca relatia
cauzala sau eficacitatea unor decizii diagnostice si organizatorice.
Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt:
1.Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi in protectia populatiei impotriva bolilor transmisibile.
2.Experimentarea in vederea introducerii in preactica medicala a unor medicamente noi, dupa ce acestea au fost verificate in
laborator si pe animale de experienta.
3.Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul respectiv.
4.Evaluarea anumitor forme de organizare a asistentei medicale.
5.Au fost efectuate pe subiecti umani cercetari privind etiopatogenia anumitor maladii. Acest tip de experiment este interzis de
legislatia multor tari datorita aspectelor etice si deontologice pe care le implica.
METODOLOGIA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE
Anchetele epidemiologice experimentale si operationale prezinta deosebiri esentiale fata de anchetele analitice:
a.In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de catre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un
lot test asemanatoare. Lotului test i se administreaza factorul de risc (sau de protectie cel mai frecvent). Lotului martor i se
administreaza un preparat in aceeas forma de prezentare si cu acelasi mod de administrare, din care insa lipseste partea activa
(un asa numit placebo). In realitate, metodologia nu este chiar atit de simpla, se folosesc metode de administrare orb
sau dublu orb.
b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia experimentala decit in cea analitica. In
anchetele analitice populatia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este
intimplatoare. A gasi perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. In studiile experimentale
insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa aceea
sa administram unuia factorul de risc sau de protectie, iar celuilalt lot placebo-ul.
c.Din motive etice si deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibila. In anumite limite,
este posibila experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar si in acest caz se pun probleme etice, in sensul ca
nu este corect ca persoanele din lotul martor sa fie private de beneficiul factorului de protectie (al vaccinarii in acest
exemplu).
Administrarea factorului de risc sau de protectie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind
incunostiintate la acest fapt. Nu trebuie sa insistam ca un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare.
Pentru a elimina distorsiunile hetero si isoinfluente experimentul in epidemiologie trebuie sa se faca prin metoda
orb sau dublu orb.
In metoda orb sau cum mai este denumita simplu orb se lucreaza cu 2 loturi identice, carora li se administreaza
produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar
persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.
48
Acest mod de experiment poate fi considerat pina la un punct ca fiind corect si obiectiv. Totusi, datorita faptului ca
experimentatorul cunoaste care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori:
-atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai mari fata de lotul test, care pe de o
parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite
aspecte care apar in lotul martor (considerat de catre acesta mai putin interesant);
-modul de redactare si comunicare al rezultatelor obtinute in cele 2 loturi este incontestabil influentat de faptul ca
experimentatorul stie care este produsul activ si stie la ce efecte sa se astepte din partea lui
Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul orb se prefera experimentul dublu orb, care prezinta
avantaje incontestabile.
In experimentul dublu orb, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este
placebo-ul. Experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cind
comunica rezultatele, indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai conducatorul experimentului este in masura
sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca
in acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusa la indoiala.
Un exemplu luat din experimentul clinic poate fi binevenit:
Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub forma activa cit si ca placebo. In prima faza
i s-a cerut sa comunice bolnavului care este produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind se
administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute, in timp ce administrarea produsului
placebo nu influenta cu nimic criza.
Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul orb: medicului i s-a precizat cutia cu medicamentul real si cu placebo, cu
indicatia de a nu comunica bolnavului continutul celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic,
care trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea medicamentului activ, cunoscut
numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo, care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind
medicul a comunicat rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si s-a tras
concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului,
care era convins ca administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale psihica.
Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului dublu orb, care va trebui aplicat ori de cite ori
este posibil.
Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este urmatoarea:
1.se aleg 2 loturi de subiecti cit mai asemanatoare intre ele;
2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo);
3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie);
4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda dublu orb, dar se poate folosi si metoda orb sau chiar
formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a factorului activ;
5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii
(decesului) la expusi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face analiza si interpretarea
acestor valori (vezi exemplul 1);
6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul U, t sau 2);
7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe esantioane) dupa metoda Cornfield sau
Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al riscurilor
in populatia globala.
49
Exemplul 1:
Prelucrarea datelor obtinute dintr-o ANCHETA EXPERIMENTALA
Tratati cu
Total
DA
NU
aspirina
218
2049
2267
placebo
194
2063
2257
412
4112
4524
TOTAL
50
51
B.SCREENINGUL
Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie asupra unui
grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli, anomalii sau factori de risc.
Screeningul a fost la moda in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca
examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit
eficacitatea.
Ipotezele care stau la baza practicarii screeningului:
-intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite, neexprimate sau nesatisfacute;
-identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor sa fie mare;
-tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaza, s-ar preveni decesele
premature).
Scopurile screeningului
1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest
scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de profilaxie primara.
2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.
3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea si
programarea sanitara.
4.Diagnosticul starii de sanatate a unei colectivitati.
5.Evaluarea unei actiuni, a unor programe.
6.Determinarea prezentei unei asociatii.
Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin aceasta, se incadreaza in masurile de
profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, in istoria naturala a unei boli, inainte de care
aplicarea unei terapii este mai eficace decit dupa acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci si prin alte
procedee:
-depistarea pasiv-activa (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultatii) cind pacientul se
prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatia acordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si
tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze;
-examenele periodice de sanatate care se fac:
-la virste nodale (mai ales copii, in unele tari si adulti) ocazie cu care se cauta bolile care au o frecventa asteptata mai
mare la vista respectiva;
-la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in vederea determinarii aparitiei bolii
(sugari, gravide, etc.);
-in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din initiativa persoanei sau a patronului si
care se face in cadrul unui serviciu special.
Modelul general al unui examen de screening
52
Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening se va imparti in 2 loturi: unul alcatuit
din persoane probabil bolnave (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane
probabil sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost negativ).
Screeningul este urmat de 2 faze:
Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate.
Faza terapeutica si de supraveghere medicala
Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai multi bolnavi din toata
populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real bolnavilor sa fie mai mare in rindul celor probabil bolnavi decit in rindul
celor probabil sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii la risc inalt pentru ca in aceste grupuri populationale,
probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie diagnostic cert este mare.
Criteriile de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening
1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale medicale si sociale:
evolutie fatala, absenteism, invaliditate).
2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.
3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.
4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populatiei.
5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa.
6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala.
7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.
8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administratia sanitara.
9.Costul actiunii sa nu fie exagerat de mare.
10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces lung de
supraveghere medicala a celor bolnavi.
Modalitati de realizare a unui screening
1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata. Sunt indicate, in special, pentru
screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele facute in gospodarii.
Limite:
-sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare
de 2-4 sapt.) si de intervievatori.
2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic).
Conditii:
-examenul sa fie standardizat;
53
Boala
Total
RP
FP
54
Total
FN
RN
NB
unde:
-RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive)
-FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive)
-FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative)
-RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative)
-P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)
-N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)
-B= bolnavii
-NB= nonbolnavii
-n= efectivul esantionului
Rezulta ca:
55
-o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini bolnavi. In general, in
screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta;
-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inalta sunt de preferat
pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa
incarcam faza de diagnostic.
Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari.
Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba, schimbarea pragului determinind
modificarea sensibilitatii si specificitatii.
Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru depistarea diabetului
zaharat: glicemia si glicozuria).
Valoarea predictiva
Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa cea mai inalta de a identifica corect
boala.
Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia real-pozitivilor in masa
pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.
P(B/P)
Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima proportia real-negativilor in masa
negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi negativ.
P(NB/N)
Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenta bolii in populatie.
Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)
Relatia:
exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.
Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)
Sb= sensibilitatea probei
56
Rezultate observator I
Rezultate observator II
Total
a+b
c+d
Total
a+c
b+d
Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt:
1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre suma rezultatelor
concordante si numarul total al persoanelor examinate.
57
unde:
58
-cancer de sin;
-cancer de col;
-ciroza hepatica;
-cancer de colon si rect;
-surditate;
-glaucom;
-HTA;
-osteoporoza;
-prezbitia;
-sifilis;
-cancer testicular;
-TBC;
-infectie urinara.
Examene profilactice de masa
1.Pentru cunoasterea starii initiale de sanatate;
2.La intrarea intr-o colectivitate organizata;
3.Examene profilactice periodice;
4.Examene profilactice speciale.
Dispensarizarea
-actiune de supraveghere medicala activa de masa;
-vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sanatoase.
Etape:
1.Depistarea;
2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;
3.Control activ;
4.Evaluare periodica si finala.
In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor bolii.
59
TEST
BOALA
TOTAL
TOTAL
45
55
100
95
100
140
60
200
Verificati corectitudinea raspunsurilor de mai jos; pentru raspunsurile considerate gresite scrieti varianta corecta.
a.Sb=95/100
b.VPN=55/100
c.Sp=55/60
d.FN=5/100
e.Prevalenta bolii=95/200
2.O suta de copii expusi la niveluri ridicate de plumb in primele 12 luni de viata au fost urmariti timp de 15 ani; la 40
dintre ei au aparut tulburari afective. Un grup similar de o suta de copii care nu au fost expusi la nivele ridicate de
60
plumb in primele 12 luni de viata au fost urmariti aceeasi perioada de timp. La 5 dintre acestia au aparut tulburari
afective.
a.mentionati tipul de ancheta folosit in acest studiu
b.introduceti datele intr-un tabel 2x2
c.care este incidenta tulburarilor afective la copii expusi la niveluri ridicate de plumb in primele 12 luni de viata?
d.care este forta asocierii epidemiologice dintre expunerea la niveluri ridicate de plumb in primele 12 luni de viata si
aparitia de tulburari afective?
e.care este riscul atribuibil expunerii la plumb pentru aparitia tulburarilor afective?
3.Deosebiti studiile descriptive de cele analitice prin adaugarea literei (D) in cazul unui studiu descriptiv sau (A) in cazul
unui studiu analitic.
a.Testeaza ipotezele
b.Arata specificul cu privire la persoana, loc si timp
c.Genereaza ipoteze
d.Apreciaza (cuantifica) asocierea dintre expunere si boala
e.Masoara efectul actiunii factorului de risc
4.Pentru a studia asocierea unei boli cu mai multi factori de risc si cu nivele diferite de expunere, se recomanda anchete
epidemiologice:
a.prospective de tip I
b.prospective de tip II
c.retrospective de tip caz-control
d.descriptive
5.Ancheta epidemiologica prospectiva de tip I (ancheta de cohorta) permite masurarea asociatiei epidemiologice dintre:
a.mai multi factori de risc si o boala
b.un factor de risc si mai multe boli
6.Probabilitatea ca o persoana examinata mamografic sa aiba cancer mamar cu conditia ca rezultatul sa fie pozitiv se
numeste ?
61
8.Epidemie inseamna:
a.rata sezoniera de aparitie a bolilor respiratorii la 1000 locuitori
b.rata anuala de cazuri noi de boala la 100.000 locuitori
c.rata de prevalenta de moment mai mare de 10 la 1000 locuitori
d.aparitia bolii in exces fata de rata asteptata
e.rata de incidenta mai mare de 10 la 1000 locuitori
62
Capitolul III
PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR
PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGIILE PREVENTIVE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-sustinerea actualitatii conceptului de profilaxie si a celui de medicina preventiva;
-demonstrarea avantajelor si a limitelor diferitelor strategii preventive;
-descrierea actiunilor si a serviciilor preventive la nivel primar privind principalele probleme de sanatate.
********
Conceptul de profilaxie, desi este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut in ultimele decenii o
reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societati si guverne din tarile dezvoltate.
Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost:
1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de virf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au avut efectul scontat in
imbunatatirea starii de sanatate a populatiei.
2.Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decit produsul national brut al tarilor, iar
rezultatele in domeniul sanatatii nu au fost pe masura investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata cresterii cheltuielilor datorate
imbatrinirii populatiei, cresterii supravietuirii bolnavilor cu afectiuni cronice, factori care au dus la cresterea volumului
ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.
3.Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in practica a unor tehnologii foarte scumpe(rolul altor
factori decit cei sanitari in ameliorarea starii de sanatate).
4.Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau socio-economic, medicina moderna neavind o
influenta satisfacatoare.
Prin profilaxie se intelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca putere) care au drept scopuri:
-sa promoveze sanatatea;
-sa ocroteasca sanatatea;
-sa previna bolile;
-sa reduca consecintele acestora (incapacitatea, invaliditatea);
-sa evite decesele premature.
Conceptul de profilaxie este aplicabil atit in medicina clinica (intilnit si sub numele de medicina preventiva) cit si in
sanatatea publica.
*******
63
64
b.Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar in perioada intranatala (nidarea oului si primele faze de
multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infectiosi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele
droguri despre care nu se stie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele
afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate.
c.Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regasesc cele mai
multe afectiuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in tarile in care nivelul de dezvoltare socioeconomic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajunga la modelul tarilor dezvoltate.
Aici intra:
-bolile nutritionale-malnutritia;
-bolile infecto-parazitare;
-bolile legate de carente igienice.
Controlul se poate realiza prin:
-masuri cu caracter socio-economic;
-masuri de sanitatie.
Cele 2 categorii de masuri necesita interventia statului.
d.Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor
dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua, cerinte sociale noi, incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu
care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificari de comportament si bolile legate de stilul de viata.
In modelul actual al morbiditatii din tara noastra se reintilnesc toate cele 4 grupe de boli.
2.Modelul epidemiologic.
Modelul traditional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzal-efect).
Masurile de interventie se vor adresa fie receptorului prin cresterea rezistentei specifice si/sau nespecifice, fie vectorului,
prin intreruperea cailor de transmitere.
Acest model este valabil pentru un numar limitat de boli.
Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbiditatii actuale este modelul epidemiologic
multifactorial.
Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care conditioneaza fiecare clasa de boli (factori biologici, de
mediu, stil de viata, servicii de sanatate).
Masurile de interventie vor fi luate in functie de acesti factori. Se poate admite ipoteza unor actiuni orientate asupra mai
multor factori de risc comuni mai multor boli (anexe III-1, III-2).
3.Modelul etapelor vietii.
Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a starii de sanatate si nu celei traditionale.
Ideea de la care s-a pornit a fost urmatoarea: elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferita in
diferitele momente ale vietii, in functie de conditiile biologice, ocupationale, medicale, etc.
65
Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice diferitelor grupe de virsta (anexa III-3).
******
STRATEGII PREVENTIVE
1.Strategia bazata pe demersul individual in care actiunile se adreseaza individului cu boala sa. Aceasta strategie apartine
exclusiv sectorului clinic.
Intrebarile pe care si le pune medicul cind are bolnavul in fata:
"De ce a facut boala?"
"De ce a facut-o acum?"
"Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi aparut?"
Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a fortei asociatiei
epidemiologice.
Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala.
2.Strategia populationala, care se bazeaza pe populatie, in care intereseaza nu boala individului, ci incidenta bolii in populatie.
Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa bolii. Factorii genetici
explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala.
Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali.
Strategia populationala intereseaza medicul colectivitatii (de sanatate publica).
Ea poate fi imaginata sub 2 forme:
2.a.Strategia riscului inalt, bazata pe populatia la risc inalt.
Pentru a fi inteleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei.
Prima operatie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc inalt, deoarece "filosofia" strategiei este: cel
la risc inalt este cel mai susceptibil sa faca boala; de unde si nevoia de masuri adecvate de prevenire si combatere a bolii sau
decesului.
Prin persoane la risc inalt se inteleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala.
Deci aceasta strategie trece prin screeningul populatiei, pentru a fi retinute persoanele la risc inalt.
Identificarea acestor persoane se poate realiza si fara screening cind, cunoscindu-se factorii de risc, se pot identifica
succeptibilii fara a mai fi examinati (ex.:sugarii, muncitorii care lucreaza in medii cu noxe, etc.).
Avantaje:
-interventia serviciilor de sanatate este adecvata intereselor individului, caci cel cu factori de risc este mai interesat sa adopte
masuri preventive; modelul este apropiat rationamentului clinic;
66
67
-profilaxie primara;
-profilaxie secundara;
-profilaxie tertiara.
Profilaxia primara se adreseaza oamenilor sanatosi, in dorinta de a ramine sanatosi, de a nu face boala.
Profilaxia primara urmareste:
-evitarea aparitiei bolii la nivelul individului;
-scaderea incidentei bolii la nivelul populatiei prin schimbarea factorilor de risc in populatie.
Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sanatatii publice (masuri luate si de alte
sectoare, nu numai medicale).
Metode (mijloace) de profilaxie primara:
-imunoprofilaxie;
-chimioprofilaxia TBC;
-fluorizarea apei;
-igiena;
-educatie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sanatatii;
-identificarea cazurilor la risc inalt;
-utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale).
Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitatie privind mediul (aerul, apa, solul), alimentatia, medicina ocupationala.
Problemele actuale ale starii de sanatate tin de poluarea chimica, fizica (radiatiile ionizante), iatrogenii, stress, responsabilitatile
revenind atit serviciilor sanitare cit si altor sectoare.
Profilaxia secundara are drept scopuri:
-depistarea precoce a bolii (deci se adreseaza esecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita consecintele bolii (durata,
incapacitate, etc.);
-sa controleze evolutia bolii, sa previna consecintele, schimbind cursul nefavorabil al evolutiei bolii la nivelul individului.
Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scaderea prevalentei bolii prin vindecare si reducerea duratei
bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si durata bolii.
In cadrul profilaxiei secundare, sanatatea publica este interesata prin faptul ca aici se plaseaza screeningul, dispensarizarea,
controlul periodic.
Profilaxia tertiara cuprinde o serie de masuri care urmaresc:
-evitarea handicapului;
-recuperarea medicala, profesionala, sociala;
68
-evitarea incapacitatii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicarii masurilor terapeutice;
-asigurarea unei autosatisfactii a vietii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activitati cu caracter social.
Astazi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc inalt cu strategiile globale. De asemenea, se pune tot mai mult
accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein impreuna cu un grup de specialisti (SUA) au intocmit o lista cu
evenimentele santinela care semnalizeaza carente in activitatea serviciilor sanitare (anexa III-6).
EDUCATIA PENTRU SANATATE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-delimitarea conceptului de promovare a sanatatii de cel de educatie pentru sanatate;
-delimitarea obiectivelor celor 2 concepte;
-intelegerea notiunilor de comunicatie si de comportament in domeniul sanatatii;
-identificarea etapelor de programare si evaluare a educatiei pentru sanatate.
*******
A.PROMOVAREA SANATATII
1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaza alegerea personala si
responsabilitatea societatii fata de sanatate.
2.Principiile promovarii sanatatii:
2.1.Implica populatia ca un intreg, ceea ce impune necesitatea ca populatia sa fie informata.
2.2.Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori care influenteaza sanatatea: biologici,
ambientali, mod de viata, servicii de sanatate.
2.3.Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sanatatea.
2.4.Urmareste asigurarea participarii publice, deoarece promovarea sanatatii este posibila numai daca indivizii isi transforma
cunostintele dobindite in comportamente, contribuind astfel toti la promovarea sanatatii.
2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sanatatii, mai ales la nivelul serviciilor primare.
3.Domenii de interes
3.1.Accesul la sanatate.
3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic:
-tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sanatate este o componenta, iar procesul general de
dezvoltare economico-sociala include si sanatatea sau este subordonat intereselor care vizeaza sanatatea;
-acest model obliga ca atunci cind celelalte sectoare economico-sociale isi proiecteaza dezvoltarea, ele trebuie sa favorizeze
sanatatea.
3.3.Intarirea retelelor sociale si a sprijinului social.
69
70
Obiective educationale:
-dezvoltarea cunostintelor;
-dezvoltarea de aptitudini (indeminari);
-dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce vizeaza sanatatea.
ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE
1.medicala;
2.educationala;
3.orientata spre individ (personalizare);
4.schimbarea sociala.
1.Abordarea medicala
Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie masuri cu caracter preventiv sau
de control si le realizeaza prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune fata de bolnav.
Medicul urmareste formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile sale pentru sanatate.
Avantaje:
-medicul are mai multe cunostinte decit bolnavul;
-medicul raspunde de decizia luata atit fata de bolnav cit si in fata legii;
-bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului.
Limite:
-tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeasi problema;
-medicul isi impune pina la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu
se pricepe;
-bolnavul este de vina?;
-pot sa apara reactii adverse.
2.Abordarea educationala
Transmite cunostinte asupra unor comportamente favorabile sanatatii sau defavorabile sanatatii. Cel ce primeste informatii
este liber sa faca ceea ce doreste, sa aleaga. Faciliteaza adoptarea unor decizii comportamentale, nu impune un anumit
comportament.
Acesta abordare tine insa de conditiile socio-economice care favorizeaza un anumit comportament.
3.Abordarea orientata spre individual (personalizare)
71
Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care doreste sa stie, pentru a adopta o
anumita decizie.
4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu
Medicul transmite cunostinte, individul intelege, dar societatea nu-i favorizeaza schimbarea sau alegerea
comportamentului.
Bariere in comunicatie
Elementul esential in comunicatie este de a te convinge ca cei ce te asculta inteleg mesajul transmis.
Barierele de comunicatie tin de:
-deosebirea socio-culturala intre educator si client;
-receptivitatea scazuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul sanatatii fiind
preocupat de alte valori pe care le considera mai importante);
-atitudine negativa fata de medic (experienta anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle ce spune medicul,
nu are incredere in institutia respectiva);
-intelegere limitata (dificultati de limba, utilizare de jargoane, etc.);
-mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce stie de la familie, scoala; educatorul isi schimba opinia
pentru ca citeste lucruri noi, etc.).
Cum se pot depasi barierele?
-educatorul sa vorbeasca rar si clar;
-sa repete notiunile importante asupra carora are dubii in legatura cu intelegerea lor de catre auditor;
-sa foloseasca cuvinte si propozitii simple;
-intr-o sedinta numarul de informatii sa nu fie prea mare;
-sa fie transmise informatiile intr-o succesiune logica;
-utilizarea de tehnici pedagogice adecvate;
-atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informatiilor.
Important:
-exista si comunicatie nonverbala;
-exista 2 poli: educator-ascultator, dar si educatorul trebuie sa stie sa asculte;
-educatorul trebuie sa accepte sentimentele altor persoane;
-educatorul sa stie cum sa stimuleze discutia in cazul unui dialog cu un singur individ sau a unei convorbiri cu un grup mic.
In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace) sau neomogene.
72
73
-mijloace indirecte care utilizeaza o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care capteaza interesul prin ea insasi,
dar care urmareste, in fapt, acelasi scop.
Etapele planificarii si evaluarii educatiei pentru sanatate
1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor.
2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor.
3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice.
4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sanatatii.
5.Elaborarea continutului si alegerea metodelor de folosit.
6.Actiunea propriu-zisa de influentare, de formare de atitudini, comportamente.
7.Evaluarea rezultatelor procesului.
INTREBARI PENTRU VERIFICAREA CUNOSTINTELOR
2.In urma acumularii unor cunostinte prin educatie pentru sanatate se realizeaza:
a.o mai buna cunoastere a starii de sanatate a populatiei
b.modificarea eventuala a comportamentului
c.modificarea obligatorie a comportamentului
d.cresterea prevalentei
e.cresterea incidentei
74
3.Asociati cifra nivelului prevenirii (1-4) care corespunde masurilor de mai jos vizind reducerea incapacitatii si
invaliditatii generate de accidentul vascular cerebral (a, b, c, d):
a.prevenirea HTA ca factor de risc
b.prevenirea aparitiei bolii hipertensive
c.prevenirea aparitiei AVC
d.prevenirea incapacitatii prin AVC
75
76
3.sociologici
4.economici
1.INDICATORI DEMOGRAFICI
1.1.Structura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importanti pentru masurarea
si descrierea sanatatii familiei sunt:
-numarul de persoane ce compun familia;
-virsta;
-nivelul de instruire;
-ocupatia.
Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in
raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie).
1.2.Marimea medie a familiei
Ca urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat si in Romania), numarul de copii pe
familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara copii. Pe plan international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii
a familiei si a numarului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei batrini).
In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de 3 membri, fata de 5 membri dupa
datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa
datele recensamintului din 1977, raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1.
1.3.Tipul de familie
Tipul clasic de familie este familia largita. Tipul modern familia nucreara.
In 1984 un grup de experti OMS a descris 4 tipuri de familie:
a.familia nucleara compusa din sot + sotie copii;
b.familia largita pe verticala :sot + sotie copii + parintii unuia din soti;
c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie copii + frate/sora a unuia din soti;
d.familia largita pe orizontala si verticala :sot + sotie copii + parinti + frate/sora.
Tendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare. In 1984, in Romania, familiile nucleare detineau o pondere de
94%.
Consecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea medie a familiei si a tipului familiei sunt:
-deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul materno-infantil spre cel al persoanelor virstnice;
-restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate ingrijirii batrinilor;
-necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.).
77
Etapa
Evenimentul
Formarea
Casatoria
Extensia
Extensia completa
Contractia
Dizolvarea
Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate:
-virsta la casatorie
22 ani
23 ani
29 ani
45 ani
46 ani
68 ani
69 ani
75 ani
78
-mortalitate;
-nuptialitate;
-divortialitate.
2.Factori socio-economici:
-nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii;
-venitul mediu / membru al familiei;
-nivelul de urbanizare si industrializare.
3.Factori culturali:
-nivelul de instruire;
-nivelul cultural al populatiei respective.
Tendintele actuale in evolutia ciclului de viata al familiei sunt:
-ca urmare a scaderii mortalitatii, factorul demografic cel mai important care influenteaza evolutia ciclului de viata, este
cresterea numarului de supravietuitori apti pentru casatorie si cresterea numarului de supravietuitori la virste inaintate;
-datorita scaderii mortalitatii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de valoarea inregistrata la inceputul
secolului cu aproximativ 13 ani;
-daca la inceputul secolului dizolvarea familiei se facea in special prin decesul sotiei (cauza principala de deces fiind
complicatiile legate de sarcina, nastere si lauzie), astazi, dizolvarea familiei se face prin decesul sotului.
Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in Romania:
-durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani;
-virsta medie la casatorie a femeilor este de 21-22 ani;
-modelul de fertilitate este de tip precoce;
-fenomenul de divortialitate creste, ceea ce duce la scaderea duratei ciclului de viata a familiei.
1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei
2.INDICATORI MEDICALI
Din aceasta grupa de indicatori fac parte:
-prevalenta factorilor de risc in familie;
-prevalenta bolilor in famile;
-agregarea bolilor in familie;
-identificarea familiilor cu risc crescut de imbolnavire.
79
Cunoasterea prevalentei factorilor de risc si a imbolnavirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de
sanatate precum si orientarea invatamintului universitar si postuniversitar in functie de problemele specifice ale familiei si
comunitatii.
3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sanatatii familiei)
Pe baza celor 5 intrebari, la care variantele de raspuns sunt:
-aproape intotdeauna 2 pct.
-citeodata 1 pct.
-niciodata 0 pct
s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numarul maxim de puncte fiind de 10:
1.Sunt satisfacut ca pot apela la ajutorul familiei atunci cind ceva este in neregula.
2.Sunt satisfacut ca familia abordeaza si imparte problemele cu mine.
3.Sunt satisfacut ca familia accepta si sustine dorintele mele de a intreprinde noi activitati.
4.Sunt satisfacut ca familia raspunde starilor afectiv-emotionale (dragoste, suparare, minie).
5.Sunt satisfacut ca in cadrul familiei exista un mod placut de a petrece timpul liber.
Clasamentul ar fi:
-familie sanatoasa:
8-10 pct.
-familie cu probleme
-familie cu risc
6-7 pct.
<6 pct.
4.INDICATORI ECONOMICI
Abordarea economica a sanatatii familiei prezinta interes pentru medic in masura in care factorii economici pot sa o
influenteze. Doua aspecte economice principale au facut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul
bolii asupra familiei.
PLANIFICAREA FAMILIALA
Definitie: determinarea constienta de catre familie a numarului de copii si a esalonarii in timp a nasterilor.
Definitiile recente ale acestui concept include si tratamentul sterilitatii.
Sinonime: planificarea nasterilor, controlul nasterilor, limitarea nasterilor. Toate aceste sinonime se suprapun numai pe
prima parte a definitiei: determinarea constienta de catre familie a nasterilor.
In dezvoltarea conceptului exista 2 momente.
Primul moment: societatea si cei ce se ocupau cu dezvoltarea sociala si a sistemului de sanatate au constatat ca numarul
populatiei creste excesiv de mult, crestere care exercita presiuni mari asupra societatii si a familiei. Au aparut astfel, primele
tendinte in planificarea familiala: reducerea numarului de copii in familie, deci esalonarea nasterilor. Acest aspect reprezinta in
primul rind o problema a societatii si in al 2-lea rind o problema a familiei.
80
Al 2-lea moment: tratamentul sterilitatii pentru a da posibilitatea familiei sa aiba numarul de copii dorit. Acest aspect este
in primul rind o problema a familiei si in al 2-lea rind o problema a societatii.
Planificarea familiala reprezinta un drept fundamental al populatiei, al cuplurilor. Fiecare familie are dreptul sa-si
stabileasca numarul de copii dorit si cind ii doreste. In acelasi timp, fiecare familie trebuie sa fie constienta de obligatiile si
raspunderile pe care le are fata de copii.
Pornind de la criteriul atitudinii familiei fata de planificarea familiala, familiile se pot clasifica in:
-familii de tip maltusian: familii care aplica planificarea familiala;
-familii de tip nemaltusian: familii care nu aplica planificarea familiala.
OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influenteaza atitudinea fata de planificarea familiala si
interrelatiile acestor factori.
Introducerea planificarii familiei este importanta pentru ca poate exercita influente asupra starii de sanatate a femeii si a
copilului:
a.pe de o parte prin influentele sarcinilor asupra sanatatii femeii si a copilului;
b.pe de alta parte, ele se manifesta prin consecintele utilizarii de catre femei a diverselor tehnici de planificare familiala.
a.Cercetarile ce au analizat relatiile dintre numarul de nasteri si sanatatea femeii si a copilului au aratat ca:
-virsta la nastere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezinta un factor de risc pentru starea de sanatate a
copilului;
-aproximativ 20% din decesele materne s-au inregistrat la femei in virsta de peste 35 ani, desi aceste femei nu dau nastere
decit la 5% din totalul nascutilor vii;
-un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezinta un factor de risc major atit pentru starea de sanatate a femeii cit si
pentru calitatea biologica a produsului de conceptie;
-un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalitatii infantile si a mortalitatii materne,
determinind reducerea nivelurilor acestora;
-combinarea factorilor de risc: intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu numarul mare de nasteri determina cresterea
riscului matern prin risc obstetrical.
Deci planificarea familiala previne cel putin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut:
-sarcini la virste mai mici de 20 ani;
81
1989
1992
1998
1.7
0.60
0.22
0.22
-prin avort
1.48
0.38
Avorturi incomplete
109819
70847
Intreruperi de sarcina
193048
691863
270930
522.5
2656.9
1141.7
26.9
23.4
20.5
0.45
MIJLOACE CONTRACEPTIVE
Contraceptivele orale
OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidentia posibila influenta a contraceptivelor
orale asupra starii de sanatate a femeilor, respectiv posibila asociatie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si
cancerul de sin.
Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au aratat ca riscul de aparitie al cancerului de sin la persoanele care
utilizeaza medroxiprogesteron este de 1,21, valoare nesemnificativa statistic. Dar s-a ajuns la concluzia ca utilizarea
medroxiprogesteronului favorizeaza aparitia cancerului de sin la persoanele cu tumori preexistente, ceea ce impune necesitatea
unui examen clinic atent al femeii inainte de prescrierea contraceptivului ce urmeaza a fi utilizat.
40 de anchete epidemiologice caz-control si 7 studii prospective, care au studiat aceeasi asociatie epidemiologica, au aratat
ca, desi riscul relativ al aparitiei cancerului de sin este mic (1,06), asociatia dintre durata utilizarii si virsta la care s-a inceput
utilizarea contraceptivului cresc riscul de aparitie a cancerului de sin.
Contraceptivele orale constituie un factor de risc pentru aparitia cancerului de sin in perioada de premenopauza si la
persoanele care au inceput sa le utilizeze de la o virsta mai mica de 25 de ani.
Alte studii epidemiologice au aratat ca utilizarea contraceptivelor favorizeaza tulburari ale metabolismului lipidic
(obezitate, dislipidemii) si glucidic si aparitia flebitelor si a trombo-flebitelor, mai ales daca persoanele au varice la membrele
inferioare.
82
In 1991, OMS a publicat rezultatele unei anchete efectuate in 1987 in 92 de tari cu privire la utilizarea mijloacelor
contraceptive, rezultate prezentate in tabelul de mai jos:
Dispozitiv
Zona
Total %
Sterilizare
Pilula%
Prezervativ %
intrauterin
%
Femei %
Barbati %
Intreaga
lume
51
13
Tari putin
dezvoltate
45
15
10
Africa
14
0.5
Tari
dezvoltate
70
13
13
S-a aratat ca numarul persoanelor care recurg la planificarea familiala a crescut : 20% pentru tarile putin dezvoltate si 10%
pentru tarile dezvoltate.
PLANIFICAREA FAMILIEI IN ROMANIA
Dupa 1989 planificarea familiala a fost retinuta de Ministerul Sanatatii si de expertii Bancii Mondiale ce participa la
restructurarea sistemului de sanatate din Romania, ca o problema importanta de sanatate.
Programul national de planificare familiala este fundamentat pe 2 elemente principale:
-relatia existenta intre avortul ilegal si un nivel ridicat al morbiditatii si mortalitatii la femei, precum si numarul mare de copii
abandonati si handicapati;
-recunoasterea dreptului familiei de a stabili numarul de copii pe care-l doreste.
Directii de actiune
1.Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfasura programul de planificare familiala cu stabilirea atributiilor specifice
pentru fiecare categorie de personal medico-sanitar.
2.Importarea de materiale contraceptive si punerea acestora la dispozitia populatiei.
3.Identificarea metodelor educationale adecvate nivelului cultural, cunostintelor, experientelor si atitudinii populatiei fata de
metodele de planificare familiala, in sensul mutarii centrului de greutate de la avort spre contraceptia orala sau alte mijloace.
MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA SI OCROTIREA SANATATII COPILULUI
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
83
84
Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intr-o maniera
transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o generatie).
Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si operationale, de interventie.
Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in functie de o serie de
caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund, deci, la intrebarile:
-la cine apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a copilului, de sex, de mediu de
rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala a decesului, etc.);
-cind apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp);
-unde apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului).
Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea
teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati
unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice.
Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc) si
decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile cum, de ce s-au produs decesele 0-1 an.
Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (caz-control). In cazul
mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit in abordarea prospectiva cit si in cea
retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic.
Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura:
1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc;
2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ);
3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil);
4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cit i se poate atribui unui
factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata.
Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de interventie care au drept
scop reducerea mortalitatii infantile.
Principalii indicatori utilizati in masurarea mortalitatii infantile (anexa IV-1)
-Rata de mortalitate infantila;
-Mortalitatea infantila pe grupe de virsta:
-mortalitatea neonatala;
-mortalitatea neonatala precoce;
-mortalitatea postneonatala;
-mortalitatea perinatala;
-Mortalitatea infantila pe sexe;
85
86
Mortalitatea infantila a inregistrat un ritm rapid de scadere dupa al doilea razboi mondial pina in 1965, cind ritmul de
reducere s-a incetinit mult.
87
In 1990 valoarea ratei de mortalitate infantila a fost de 26,9 la nivelul tarii, cu oscilatii intre 15,9 si 46,5 la nivelul
judetelor, iar in 1992 rata a scazut la 23,4%. Tendinta de scadere s-a mentinut, in 1998 mortalitatea infantila a atins nivelul de
20,5.
2.Distributia in profil teritorial
Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor caracteristice acestui mediu.
Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta.
3.Mortalitatea infantila
3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina.
3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de dezvoltare, caracterizat prin riscuri mari
de deces. Astfel, predomina mortalitatea postneonatala (aproximativ 70% din totalul deceselor infantile se produc dupa
implinirea virstei de o luna).
4.Principalele cauze de deces infantil sunt:
-bolile respiratorii;
-cauze perinatale;
-malformatii congenitale;
-bolile infecto-parazitare;
-bolile digestive;
-accidentele.
Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si de factori socio-economici si culturali.
STRATEGII DE INTERVENTIE
Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii trebuie sa tina cont de faptul ca modelele de mortalitate, de
morbiditate si factorii care le conditioneaza sunt diferite in functie de virsta.
Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de sanatate este reprezentata de
mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde riscul de deces neonatal, care este evident mai mare decit cel
postneonatal, cu rata mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata mortalitatii neonatale. Strategiile de interventie
trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al actiunilor de control asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care
vizeaza perioada 1-11 luni. Influentarea nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin:
o
88
o
o
o
o
o
o
ingrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea actiunii factorilor materni;
ingrijiri pre si postnatale acordate cu prioritate copiilor intre 0-1 an cu risc crescut;
promovarea alimentatiei naturale a sugarului;
asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal si distrofic;
urmarirea realizarii programului national de imunizari;
dotarea corespunzatoare a sectiilor de terapie intensiva.
Deoarece mamele si copii reprezinta grupuri populationale periclitate, ele au nevoie de servicii medicale mai numeroase.
Dintre metodele de interventie care permit utilizarea cit mai eficienta a resurselor disponibile, strategiile de interventie bazate
pe notiunea de risc reprezinta tipul de strategii care si-au gasit rapid aplicabilitate in domeniul ocrotirii materno-infantile.
METODA INGRIJIRILOR DE SANATATE MATERNO-INFANTILA FONDATA PE NOTIUNEA DE RISC
Aceasta metoda reprezinta rezultatul eforturilor ce au fost facute pentru a pune la punct metode noi in vederea ameliorarii
serviciilor de sanatate materno-infantile.
Este o metoda de identificare a grupurilor (gravide, nou-nascuti) expuse la un risc inalt de boala/deces in vederea luarii de
decizii privind alocarea resurselor disponibile.
Principiul general (obiectivul principal): a asigura pentru toti cele mai bune servicii, dar favorizind pe cei care au mai
mult nevoie. Asta inseamna ca este necesar de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale, afectind insa cu prioritate
resursele existente acelora care au mai mult nevoie.
De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se bazeaza pe date reale privind riscurile
de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor masuri luate.
Mai este denumita strategia riscurilor inalte deoarece metoda intervine rar in favoarea intregii populatii vulnerabile, ea
fiind adresata grupurilor la risc care necesita ingrijiri particulare.
In domeniul sanatatii materno-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt:
-punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi indivizii (mame, copii) si grupele de
indivizi;
-tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale de interventie;
-verificarea eficacitatii (evaluarea) acestor strategii.
Etapele metodei
1.Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.).
Odata stabilit acest lucru este necesara:
-masurarea si descrierea efectului (efectelor) si stabilirea prioritatilor. Pentru stabilirea prioritatilor trebuie sa tinem cont de o
serie de criterii:
-frecventa;
-gravitate;
-importanta pentru societate;
-posibilitati de interventie (prevenire si tratament);
89
-cost;
-avantaje prevazute, etc.
-stabilirea factorului de risc; exista 2 cai:
-alegerea unui factor de risc asociat mai multor variabile epidemiologice;
-intocmirea unei liste de factori de risc care se pare ca influenteaza sanatatea mamelor si copiilor.
Pentru aceasta etapa sunt necesare informatii privind:
-statistica demografica;
-traditiile culturale si obiceiurile;
-nivelul de cultura al populatiei;
-igiena mediului;
-servicii de sanatate.
2.Identificarea factorilor de risc care se realizeaza prin : masurarea caracteristicilor mamelor, copiilor, mediului, care sunt
legate de deces sau prin utilizarea rezultatelor, concluziilor deja existente.
Se retin factori de risc care au:
-o prevalenta mare in populatie;
-un risc atribuibil in populatie mare;
-pentru care exista mijloace de interventie.
3.Elaborarea unui sistem de notatie care va permite clasarea indivizilor (mamelor, copiilor) sau a grupurilor de indivizi in
diferite categorii de risc, notele cele mai mari corespunzind riscului celui mai mare.
Metoda cea mai simpla este atribuirea empirica pentru fiecare caracteristica a unui numar de puncte.
O metoda mai precisa, dar care necesita studii preliminare, consta in a atribui puncte pentru fiecare factor de risc pe baza
masurarii riscurilor reale in populatia vizata.
Metoda cea mai precisa ar fi atribuirea de note in functie de combinarea factorului de risc care joaca un rol in aparitia
efectului (analiza de varianta).
Oricare ar fi metoda de notatie aleasa, este important de precizat ca orice notatie este utila numai in masura in care are o
valoare predictiva mare si este valida. Deci se impune testarea validitatii sistemului de notatie si a predictiei.
Sensibilitatea va arata in ce masura indivizii retinuti ca expusi la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar
expusi.
Specificitatea va arata in ce masura indivizii exclusi de la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar exclusi.
Valoarea predictiva pozitiva proportia deceselor in rindul subiectilor expusi la risc.
Valoarea predictiva negativa proportia supravietuitorilor in rindul nonexpusilor.
90
Avantajele metodei:
-obliga personalul medical la o investigare temeinica individuala prin sondarea mediului familial, anamneza, examen clinic,
paraclinic;
-selectioneaza cu un inalt grad de precizie subiectii la risc inalt care au cel mai mult nevoie de protectie si asistenta medicala
diferentiata;
-stabileste prevalenta factorului de risc in populatie si populatia la risc, care reprezinta informatii necesare planificarii resurselor
de sanatate;
-prin evaluare si reevaluare continua se pot determina tendintele factorilor de risc, baza de previziune a tendintei riscului pe
care il induc;
-reprezinta o banca de date pentru cercetari exhaustive longitudinal prospective pe termen lung;
-permite extinderea cercetarii si asupra mortalitatii 1-4 ani.
Limitele metodei:
-evaluarea riscului prin scor se realizeaza cu o pierdere de informatie medicala;
-metoda implica o buna formare profesionala;
-eficacitatea metodei depinde de interesul personalului;
-aceasta metoda se preteaza a fi confundata cu o metoda statistica (prejudecatile personalului medical vis- -vis de acest gen de
abordare);
-retinerile medicilor specialisti pentru aceasta metoda, care determina limitarea sa in sectorul serviciilor primare;
-metoda implica un mare volum de munca pentru prelucrarea datelor.
MORTALITATEA JUVENILA
Mortalitatea primei copilarii (mortalitatea juvenila) reprezinta fenomenul deceselor inregistrate in subpopulatia copiilor in
virsta de 1-4 ani.
Este un indicator de evaluare a starii de sanatate nu numai la aceasta grupa de virsta ci si la intreaga populatie de copii,
exprimind nivelul de educatie al parintilor si standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor
generale de ocrotire a copiilor.
In comparatie cu celelalte tari europene, Romania are cea mai mare rata de mortalitate juvenila. Fenomenul a cunoscut o
usoara tendinta de crestere de la 1,6 in 1980 la 2.0 in anul 1990.
Din cele 2400 decese anuale la copii de 1-4 ani principala cauza o constituie bolile respiratorii, urmate de accidente,
malformatii congenitale si boli infecto-parazitare.
Aproximativ 40% din totalul deceselor juvenile se inregistreaza la copii de 1-2 ani, accidentele constituind una din cele mai
importante cauze. Proportia crescuta a accidentelor se explica si prin lipsa de supraveghere la domiciliu a copiilor cu ambii
parinti salariati.
Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii copiilor 1-4 ani, grupa de virsta la care problema prioritara de
sanatate este mortalitatea juvenila, o problema aparte constituind-o si dezvoltarea fizica si intelectuala mai ales la copiii
institutionalizati, va trebui sa vizeze:
91
92
93
-tulburari de auz;
-dementa senila;
-probleme de incontinenta.
Pentru Romania nu exista date concrete.
Mortalitatea persoanelor virstnice
In primul rind, probabilitatea de deces creste pe masura ce se inainteaza in virsta, deci ea este mai mare la virstnici.
In al 2-lea rind, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difera de la o grupa de virsta la alta. La populatia
virstnica principalele cauze de deces difera de cele intilnite la alte grupe de virsta, precum si de cele care definesc modelul
mortalitatii populatiei generale.
A.In Romania, principalele cauze de deces in populatia generala sunt:
-bolile aparatului C-V;
-tumori;
-bolile aparatului respirator.
B.La populatia virstnica, principalele cauze de deces sunt:
-bolile cerebro-vasculare;
-bolile circulatiei pulmonare;
-cardiopatiile ischemice;
-HTA;
-bronsita cronica.
CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA
1.Consecinte demografice:
-cresterea numarului persoanelor virstnice;
-cresterea numarului faniliilor fara copii si a celor alcatuite din persoane virstnice.
2.Consecinte medicale:
-polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi perosana);
-cresterea foarte mare a consumului medical.
Conform datelor OMS, dintre subiectii tineri, doar 10% au o afectiune, in timp ce la virstnici doar 2% sunt sanatosi.
3.Consecintele sociale decurg din:
94
95
96
3.Alegeti din afirmatiile urmatoare cele pe care le considerati reale pentru Romania:
a.fertilitatea maxima se inregistreaza la grupa de virsta 20-24 ani
b.sporul natural are o valoare mai mare de 1
c.frecventa nascutilor vii la 1000 loc. este cuprinsa intre 10 si 11
d.mortalitatea materna a scazut preponderent prin reducerea deceselor prin avort
e.mortalitatea prin boli cardiovasculare inregistreaza o tendinta de scadere
97
6.Pentru stabilirea unor obiective strategice de prevenire si reducere a mortalitatii infantile sunt necesare urmatoarele
informatii epidemiometrice:
a.prevalenta expusilor la factorii de risc
b.prevalenta factorilor de risc asociati
c.nivelul riscului la nonexpusii la factorii de risc
d.nivelul riscului la expusii la factorii de risc
e.nivelul mortalitatii infantile
8.Tendinta de scadere a ratei natalitatii intr-o populatie poate fi explicata partial de tendinte de:
a.crestere a mortalitatii infantile
b.crestere a mortalitatii generale
c.scadere a fertilitatii
d.scadere a proportiei femeilor de virsta fertila in populatie
e.scadere a sporului natural
98
Capitolul V
SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE PRIMARE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-descrierea componentelor ingrijirilor de sanatate primare;
-descrierea obiectivelor strategiei europene Sanatate pentru toti pina in anul 2000.
************
OMS este o organizatie specializata, infiintata in perioada 1947-1949 prin aderarea statelor membre ale ONU. Conform
statutului OMS, admiterea unui stat se face la cererea si cu acordul celorlalte parti. Apartenenta la OMS nu este conditionata de
apartenenta la ONU. Hotaririle OMS au caracter de recomandare, deci nu este o organizatie suprastatala care sa ia masuri, sa
controleze, etc. Sprijina statele membre in scopul promovarii sanatatii prin dobindirea cunostintelor si practicilor medicale. Intrun fel, este un organism international ce apara in mod obiectiv interesele celor 3 principali actori dintr-un sistem sanitar:
1.producatorii de servicii de sanatate;
2.consumatorul (utilizatorul) acestor servicii;
3.administratia de sanatate:
-tertul platitor;
99
1984 Fiecare regiune si-a stabilit un numar de obiective: 38 de obiective pentru Europa.
1991 Lisabona, s-au revizuit obiectivele.
In anul 1975, Directorul general al OMS, Dr.Halfdan Mahler, care, cu un an inaite subliniase ca starea de sanatate a
populatiei influenteaza dezvoltarea economica si este influentata la rindul ei de catre aceasta, este in sine un element de
conditionare a dezvoltarii, a lansat conceptul Sanatatea pentru toti pina in anul 2000, propunind: O actiune urgenta
pentru a realiza in cei 25 ani ai unei generatii, ceea ce nu s-a realizat deloc pina acum.
In acelasi an, dupa publicarea cartii Solutii alternative in satisfacerea nevoilor de sanatate de baza (Djukonovic si
Mach, 1975), s-a adoptat prima rezolutie referitoare la ingrijirile primare de sanatate, ele reprezentind o strategie pentru
atingerea obiectivului sanatatii pentru toti pina in anul 2000.
Diferitele activitati desfasurate in aceasta directie au culminat cu organizarea unei intilniri internationale de catre UNICEF
si OMS la Alma-Ata, in 12 sept. 1978, la care au participat reprezentanti a134 guverne si 67 organizatii internationale.
Documentul fundamental al conferintei a fost Declaratia de la Alma-Ata.
DECLARATIA DE LA ALMA-ATA
Conferinta internationala asupra ingrijirilor primare de sanatate, tinuta la Alma-Ata la 12sept.1978, exprima necesitatea
unei actiuni urgente din partea tuturor guvernelor, a tuturor lucratorilor din domeniul sanitar si al dezvoltarii si a comunitatii
mondiale pentru promovarea sanatatii tuturor popoarelor lumii; face urmatoarea declaratie:
I
Conferinta afirma ca sanatatea, care este o stare de completa bunastare fizica, mentala si sociala si nu numai absenta bolii
sau infirmitatii, este un drept fundamental al omului si ca atingerea celui mai inalt nivel posibil al sanatatii este unul dintre cele
mai importante obiective sociale pe plan mondial, a carui realizare necesita actiunea mai multor sectoare economice si sociale
in afara sectorului sanitar.
II
Inegalitatile flagrante existente in starea de sanatate a populatiei din tarile dezvoltate si in curs de dezvoltare precum si din
cadrul aceleiasi tari sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social si economic, si deci reprezinta o grija comuna pentru
toate tarile.
III
Dezvoltarea economica si sociala bazata pe noua ordine economica internationala, are o importanta esentiala in atingerea
pe deplin a sanatatii pentruotit si in reducerea prapastiei fata de starea de sanatate din tarile dezvoltate. Promovarea si protejarea
sanatatii populatiei este esentiala pentru dezvoltare economica si sociala sustinuta si contribuie la o mai buna calitate a vietii si
a pacii mondiale.
IV
Oamenii au dreptul si datoria sa participe atit individual cit si colectiv la planificarea si implementarea ingrijirilor de
sanatate.
V
Guvernul poarta responsabilitatea sanatatii poporului, care poate fi implinita numai prin pastrarea unei stari de sanatate
adecvata si prin masuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor, organizatiilor internationale si al intregii comunitati
mondiale in viitoarele decenii ar fi atingerea de catre toti oamenii lumii, pina in anul 2000, a unui nivel al sanatatii care sa le
permita sa duca o viata productiva din punct de vedere social si economic. Ingrijirile primare de sanatate reprezinta cheia
atingerii acestui obiectiv, ca parte a dezvoltarii, in spiritul dreptatii sociale.
100
VI
Ingrijirile primare de sanatate sunt ingrijiri sanitare esentiale bazate pe metode si tehnologii practice, pertinente din punct
de vedere stiintific si acceptabile din punct de vedere social, facute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor din
comunitate, prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa isi permita sa il mentina in fiecare stadiu
al dezvoltarii lor in spiritul increderii in sine si al autodeterminarii. Formeaza o parte integranta a sistemului de sanatate al tarii,
pentru care reprezinta atit functia centrala cit si problema principala, dar si a dezvoltarii globale sociale si economice a
comunitatii. Reprezinta primul nivel al contactului dintre indivizi, familie si comunitate cu sistemul de sanatate national,
incercind sa apropie pe cit mai mult posibil, activitatea din domeniul sanatatii de mediul de viata si de munca al oamenilor,
constituind primul element al unui proces continuu de ingrijire a sanatatii.
VII
Ingrijirile de sanatate primare:
1.reflecta si rezulta din conditiile economice si din caracteristicile socio-culturale si politice ale tarii si comunitatilor sale si
se bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare sociala, biomedicala si sanitara si pe experienta din
domeniul sanatatii publice;
2.cuprind principalele probleme legate de sanatate in cadrul comunitatii, furnizind servicii de promovare, preventive,
curative si de recuperare corespunzatoare;
3.include cel putin: educatia privind problemele de sanatate predominante si metodele de prevenire si control a lor;
promovarea unei alimentatii corecte; asigurarea cu apa potabila printr-o cantitate adecvata si o sanitatie de baza; ingrijirile
acordate mamei si copilului, inclusiv planning familial; imunizarea impotriva bolilor infectioase majore; prevenirea si controlul
bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente si vatamari; asigurarea cu medicamente esentiale;
4.implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale dezvoltarii nationale si comunitare, in
special agricultura, zootehnia, industria, educatia, constructiile de locuit, lucrarile publice, comunitatile si alte sectoare si cer un
efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare;
5.cer si promoveaza din partea indivizilor si a comunitatii, o autodeterminare si participare la planificarea, organizarea,
conducerea si controlul ingrijirilor de sanatate primare, utilizind la maximum resursele locale nationale, precum si alte resurse
disponibile; in acest scop dezvolta printr-o educatie corespunzatoare capacitatea de participare a comunitatilor;
6.ar trebui sa fie sustinute de sisteme de referinta integrate, functionale, ducind la o imbunatatire progresiva a unor ingrijiri
de sanatate cit mai cuprinzatoare, dind prioritate celor ce au cea mai mare nevoie;
7.se bazeaza la nivel local si de referinta pe lucratorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere, moase, personal auxiliar, dar este
nevoie si de practicieni traditionali, pregatiti in mod adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in echipa si
pentru a raspunde nevoilor de sanatate exprimate de catre comunitate.
VIII
Toate guvernele ar trebui sa formuleze politici nationale, strategii si planuri de actiune pentru a organiza si sustine
ingrijirile de sanatate primare ca parte a unui sistem national de sanatate cuprinzator si in coordonare cu alte sectoare. In acest
scop, este necesar sa se manifeste dorinta politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire rationala a resurselor externe
disponibile.
IX
Toate tarile ar trebui sa coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura ingrijirile de sanatate primare pentru toti
oamenii, deoarece obtinerea starii de sanatate de catre oamenii dintr-o tara priveste in mod direct si este benefica pentru orice
tara. In acest context, raportul OMS / UNICEF asupra ingrijirilor primare de sanatate constituie o baza sociala pentru
functionarea si dezvoltarea in continuare a ingrijirilor primare de sanatate in lume.
X
101
Pina in anul 2000 se poate obtine un nivel acceptabil al sanatatii pentru toti oamenii printr-o utilizare mai completa si mai
buna a resurselor mondiale, din care o parte considerabila este cheltuita acum cu armamentul si conflicte militare. O politica
reala de independenta, pace, destindere si dezarmare ar trebui sa elibereze resursele suplimentare, care ar putea fi destinate unor
scopuri pasnice si in special accelerarii dezvoltarii sociale si economice, din care ingrijirile primare de sanatate reprezinta o
parte esentiala, trebuind sa li se repartizeze un volum corespunzator.
Rezultatul acestei intilniri l-a constituit, de asemenea, formularea a 22 recomandari care se bazau pe definirea ingrijirilor
primare de sanatate din declaratia conferintei.
Sursele care au condus la definirea ingrijirilor primare de sanatate au fost:
-modificarea teoriilor asupra dezvoltarii, care au condus la realizarea unor legaturi intre sanatate si alte sectoare, subliniind
necesitatea echitatii accesului si furnizarii serviciilor de sanatate;
-problemele ridicate de cresterea numarului populatiei, care au sustinut necesitatea dezvoltarii serviciilor destinate mamei si
copilului;
-noua abordare tehnologica a bolilor si a serviciilor medicale care nu ia suficient in considerare aspectele sociale, economice si
politice ale vietii;
-succesele inregistrate in domeniul sanitar in unele tari, in special China, ca urmare a implicarii comunitatii in actiunile
medicale.
Din aceste surse a evoluat definitia ingrijirilor primare de sanatate, concept politic mult mai cuprinzator decit descrierile
anterioare ale ingrijirilor primare de sanatate, sustinind serviciile de prim contact in cadrul a 5 principii de baza:
1.Distributia echitabila: tarile ar trebui sa gaseasca cai de a permite tuturor accesul la servicii.
2.Implicarea comunitatii: implicarea indivizilor in promovarea propriei lor ingrijiri este esentiala pentru viitoarea bunastare
a comunitatii.
3.Concentrarea asupra activitatii de prevenire: dobindirea unor cunostinte prin educatie pentru sanatate si / sau mobilizarea
comunitatii pentru imunizare si rolul comunitatii in luarea deciziilor legate de alocarea resurselor spre prioritatile sanitare.
Deoarece prevenirea este vitala pentru rezolvarea problemelor comunitatii pe termen lung dar nu este intotdeauna raspunsul la
probleme individuale, serviciile preventive trebuie sa existe impreuna cu cele curative.
4.Tehnologie corespunzatoare: ea trebuie sa fie acceptata, eficienta din punct de vedere al costului, ieftina si disponibila pe
plan local.
5.Abordarea multisectoriala: starea de sanatate este influentata atit pozitiv cit si negativ de o serie de factori cum sunt:
conditiile de locuit, tranportul, productia de alimente, irigatiile si rezerva de apa. Toate acestea tin de diferite sectoare
guvernamentale, dar toate pot afecta bunastarea globala a comunitatii.
In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ingrijirilor primare de sanatate sunt:
1.Educatia referitoare la problemele de sanatate, prevenirea si controlul lor.
2.Promovarea unei alimentatii corecte.
3.Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitatie de baza.
4.Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planing familial.
5.Imunizarea impotriva bolilor infectioase majore.
6.Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal.
102
103
3.Sanatatea pentru toti va fi realizata de catre oameni. O comunitate bine informata, bine motivata si care participa in mod activ,
reprezinta un element cheie in atingerea obiectivului comun.
4.Sanatatea pentru toti necesita o actiune coordonata din partea tuturor sectoarelor implicate. Autoritatile sanitare pot rezolva
numai o parte din probleme, cooperarea multisectoriala reprezinta singurul mod de asigurare a premizelor pentru starea de
sanatate, prin promovarea unor politici sanitare si reducerea riscurilor ce apar in mediile fizic, economic si social.
5.Sistemul de sanatate trebuie sa-si concentreze atentia asupra ingrijirilor primare de sanatate acoperind nevoile de sanatate de
baza ale fiecarei comunitati, furnizind servicii la locul de munca si de viata al oamenilor, accesibile pentru toti si bazate pe o
deplina participare a comunitatii.
6.Problemele legate de sanatate depasesc frontierele nationale. Poluarea si comertul cu produse daunatoare sanatatii reprezinta
exemple de probleme a caror solutionare necesita o cooperare internationala.
OBIECTIVELE STRATEGIEI EUROPENE
SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000
I.Starea de sanatate
1.Pina in anul 2000, diferentele actuale in starea de sanatate care exista intre tari, intre grupurile din cadrul aceleiasi tari,
vor trebui sa fie reduse cu cel putin 25% prin imbunatatirea nivelului starii de sanatate a natiunilor si grupurilor dezavantajate.
2.Pina in anul 2000, oamenii ar trebui sa aiba conditii minime pentru a-si dezvolta si folosi propriul potential sanitar cu
scopul de a duce o viata satisfacatoare si implinita din punct de vedere social si economic.
3.Pina in anul 2000, persoanele cu handicap ar trebui sa aiba conditii fizice, sociale si economice care sa le permita sa duca
cel putin o viata implinita din punct de vedere social si economic si creativa din punct de vedere mental.
4.Pina in anul 2000, numarul mediu de ani pe care oamenii il traiesc fara sa contacteze o boala majora sau un handicap sa
creasca cu cel putin 10%.
5.Pina in anul 2000, ar trebui sa nu mai existe pojar, poliomielita, tetanos neonatal, rubeola congenitala, difterie, sifilis
congenital sau malarie in regiune.
6.Pina in anul 2000, speranta de viata la nastere in regiune trebuie sa fie de cel putin 75 ani.
7.Pina in anul 2000, mortalitatea infantila in regiune ar trebui sa fie mai putin de 20 pentru 1000 nascuti vii.
8.Pina in anul 2000, mortalitatea materna in regiune ar trebui sa fie mai mica de 15 la 100000 nascuti vii.
9.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata unor boli ale sistemului circulator, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa
se reduca cu cel putin 15%.
10.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata cancerului, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa fie redusa cu cel putin
15%.
11.Pina in anul 2000, decesele datorate accidentelor in regiune ar trebui reduse cu cel putin 25% printr-un efort intens de
reducere a accidentelor prin traficul rutier si a accidentelor de munca si din gospodarie.
12.Pina in anul 2000, tendinta actuala de crestere a numarului de sinucideri si a tentativelor de suicid trebuie eliminata.
II.Stilul de viata
104
13.Pina in anul 1990, politicile nationale din cadrul tarilor membre trebuie sa asigure mecanismele legislativ, administrativ
si economic sa furnizeze un suport intersectorial larg si resurse pentru promovarea unui mod de viata sanatos si sa asigure
participarea oamenilor la toate nivelele la care se elaboreaza asemenea politici.
14.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba programe speciale care sa intareasca rolul major jucat de
familie si alte grupuri sociale in dezvoltarea si sustinerea unui mod de viata sanatos.
15.Pina in anul 1990, programele educationale din toate statele membre ar trebui sa intareasca cunoasterea, motivatia si
indeminarea oamenilor in obtinerea starii de sanatate.
16.Pina in anul 1990, in toate statele membre ar trebui sa se inregistreze o crestere semnificativa a comportamentului
sanitar pozitiv, asa cum este o nutritie echilibrata, lipsa fumatului, activitatea fizica corespunzatoare si evitarea stressului.
17.Pina in anul 1995, in toate statele membre ar trebui sa fie reduceri semnificative ale comportamentului daunator
sanatatii, asa cum este: abuzul de alcool si produse farmaceutice, folosirea medicamentelor ilicite, substantelor chimice
periculoase si comportamentului social violent.
III.Mediul
18.Pina in anul 1990, statele membre ar trebui sa aiba politici multisectoriale care sa protejeze in mod efectiv mediul uman
de factorii imprevizibili ce actioneaza asupra sanatatii, care sa asigure constientizarea comunitatii si implicarea acesteia si sa
sustina in mod efectiv eforturile internationale de reducere a factorilor imprevizibili ce afecteaza mai mult de o singura tara.
19.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba echipament adecvat pentru controlarea, evaluarea factorilor de
mediu imprevizibili care reprezinta o amenintare la adresa sanatatii umane, incluzind substantele potential toxice din punct de
vedere chimic, radiatiile, bunurile de consum daunatoare si agentii biologici.
20.Pina in anul 1990, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba rezerva adecvata de apa potabila si pina in 1995 popuarea
riurilor, lacurilor si marilor ar trebui sa nu mai prezinte o amenintare la adresa sanatatii umane.
21.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie aparati in mod efectiv impotriva factorilor de risc ce provin
din poluarea atmosferica.
22.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa reduca in mod semnificativ factorii de risc ce provin din
contaminarea hranei si sa aiba implementate masuri in scopul protejarii consumatorilor de aditivele daunatoare.
23.Pina in anul 1995, toate statele membre ar trebui sa fi eliminat toti factorii de risc majori cunoscuti ce pot fi asociati cu
reziduurile nocive ce pot dauna societatii.
24.Pina in anul 2000, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba posibilitatea sa locuiasca in case si asezari care sa constituie
un mediu de viata sanatos si lipsit de factori de risc.
25.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie protejati in mod efectiv impotriva accidentelor de munca.
26.Pina in anul 1990, toate statele membre, printr-o reprezentare comunitara efectiva, ar trebui sa-si dezvolte sisteme de
ingrijiri medicale bazate pe ingrijiri primare si sustinute de catre ingrijirile secundare si tertiare, asa cum s-a subliniat la
Conferinta de la Alma-Ata.
27.Pina in anul 1990, in toate statele membre infrastructurile sistemelor de prestare a serviciilor ar trebui organizate astfel
incit sa fie distribuite potrivit nevoilor, iar serviciile sa asigure o accesibilitate fizica si economica si o accesibilitate culturala
pentru populatie.
28.Pina in anul 1990, sistemul de ingrijiri primare din toate statele membre ar trebui sa furnizeze o gama larga de servicii
de promovare a sanatatii, curative, de recuperare si de sustinere pentru a acoperi nevoile sanitare de baza ale populatiei si pentru
a acorda o atentie speciala indivizilor si grupurilor supusi unor factori de risc, vulnerabile si subservite.
105
29.Pina in anul 1990, in toate statele membre, sistemele de ingrijiri de sanatate ar trebui sa fie bazate pe cooperare si pe
lucrul in echipa intre personalul sanitar, indivizi, familie si grupurile comunitare.
30.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba mecanisme prin care serviciile furnizate de catre sectoarele
legate de sanatate sa fie coordonate la nivel comunitar in cadrul sistemului de ingrijiri primare.
31.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa construiasca mecanisme efective in scopul asigurarii calitatii
ingrijirilor acordate pacientilor in cadrul sistemelor de sanatate.
IV.Cercetare
32.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa formuleze o strategie de cercetare in scopul stimularii investitiilor care
imbunatatesc aplicarea si dezvoltarea cunostintelor necesare pentru sustinerea strategiilor nationale Sanatatea pentru toti .
V.Sustinerea dezvoltarii sanatatii
33.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa asigure ca politicile si strategiile lor sanitare sa fie coordonate cu
principiile strategiei Sanatatea pentru toti si ca legislatiile, regulamentele nationale sa faca implementarea lor efectiva in
sectoarele societatii.
34.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba procesul managerial pentru dezvoltarea sanatatii orientat spre
atingerea Sanatatii pentru toti, implicind in mod activ comunitatile si toate sectoarele relevante pentru sanatate si in
concordanta cu acestea sa asigure alocarea preferentiala a resurselor catre prioritatile dezvoltarii sanatatii.
35.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba sisteme informationale in domeniul sanitar capabile sa sustina
strategiile lor nationale pentru Sanatatea pentru toti.
36.Inainte de 1990, in toate statele membre planificarea, pregatirea si formarea personalului sanitar ar trebui sa fie in
concordanta cu politica Sanatatii pentru toti cu o atentie speciala acordata ingrijirilor primare.
37.Pina in anul 1990, in toate statele membre procesul de pregatire ar trebui sa furnizeze personal pentru sectoarele legate
de sanatate care sa aiba informatii adecvate asupra Sanatatii pentru toti si asupra aplicarii sale practice in propriile lor
sectoare.
38.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa stabileasca un mecanism formal pentru evaluarea sistematica a
folosirii corespunzatoare a tehnologiilor medicale, a efectivitatii, a eficientei, sigurantei, acceptabilitatii precum si pentru
reflectarea politicilor sanitare nationale si restrictiilor economice.
106