Bicentenario de la Independencia Nacional 1811 2011

INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL

Servicio de Pediatra

ASMA
CRISIS ASMTICA
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por crisis de tos,
sibilancias, dificultad respiratoria y disnea, usualmente reversible.
CLASIFICACIN DE CLNICA DE GRAVEDAD
Puntuacin

Frecuencia respiratoria
< 6 aos

> 6 aos

0
1

< 30
31-45

< 20
21-35

46-

60 36-50

> 60

> 50

FACTORES DE RIESGO PARA UNA CRISIS

ASMTICA GRAVE
Crisis asmticas previas graves
Ms de 2 hospitalizaciones por asma el
ltimo ao
Ms de 3 visitas por asma a la Urgencia en
el ltimo ao
Inadecuado seguimiento del nio/a
Dificultades para acceder a Urgencias
Incumplimiento del tratamiento o abuso
del mismo
Problemas psicosociales

Sibilancias

No
Final espiracin
(estetoscopio)
Toda la espiracin
(estetoscopio)
Inspiracin y
espiracin (sin
estetoscopio)

Retracciones
Actividad
esternocleidoomastoideo
No
Dudoso incremento
Incremento aparente
Actividad mxima

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES












o
o
o
o
o
o
o
o

Bronquiolitis
Laringitis
Neumona
Cuerpo extrao bronquial
Episodios de hiperventilacin
Otros:
Anillos vasculares
Traqueomalacia
Fibrosis qustica
Insuficiencia cardiaca
Disfuncin de cuerdas vocales
Enfermedad obstructiva crnica post viral
Displasia broncopulmonar
Reflujo gastroesofagico

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VALORACIN GRAVEDAD
CRISIS ASMATICA
Escala clnica
Pico flujo espiratorio mximo
Saturacin de oxgeno

MODERADA
LEVE

Severa:
Score Clinico> 6
Cianosis
Alteracin de conciencia

Score clnico 4 a 6
Score clnico 1 a 3
Sat O2 > 92%

Salbutamol con aerocmara

2 puff cada 15 minutos 3
veces

Sat O2 < 92%

Oxigenoterapia
Salbutamol con
aerocmara 2 a 4 puff
cada 10 a 15 minutos por 3
veces o considerar
Salbutamol y Ipratropio
con aerocmara 4 puff cada
15 minutos

ALTA
Salbutamol con
aerocmara 2 puff/cada
4 hs. hasta re evaluacin
Considerar prednisona
oral, 2 mg/kg/da cada 8hs.
por 3 das

Prednisona oral 2 mg/kg

dia (dosis mxima 60 mg)
O Dexametasona IM 0,6
mgrs segn tolerancia VO
Si Sat O2 inicial <92%,
permanecer, por lo menos
6 horas en la Unidad de
Observacin de Urgencias
Reevaluar cada 15
minutos

. Estabilizar

No
Mejora

Oxigenoterapia
Salbutamol nebulizacin
intermitente
1 gota /kilo en menores de 10 kilos,
Hasta 10 gotas entre 10 20 kilos
Hasta 20 gotas en mayores de 20 kilos
MS
Ipratropio 20 gotas en menores de
5aos,
40 gotas en mayores de 5 aos
Dexametasona 0,6 mg/kp/ EV
Sulf. De Mg IV 50 mgrs/kp
Valorar traslado UCIP. Si sto no es
posible o ante un inminente paro
cardiorrespiratorio, considerar:
Adrenalina S.C. 0,01 mg/kp.nica

Mejora

Ingreso a sala de
internacin
Tratar como moderada.
cada 6 hs
No Mejora

Control 48 hs
Valorar UCIP

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PROTOCOLO DE MANEJO: BRONQUIOLITIS

DEFINICIN DE CASO:
Primer episodio de sibilancias precedido de rinorrea en un nio menor
de 2 aos.
SINTOMAS: sibilancias, tos, retracciones, cambios del color, aleteo nasal, taquipnea,
esfuerzo respiratorio, fiebre < de 38,5|, signos de deshidratacin.

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD: PUNTAJE DE TAL

PUNTAJE

FC

FR
> 6 meses
< 30

Sibilancias

< 120

FR
< 6meses
< 40

no

Retraccin
Costal
no

0
1

120 140

40 a 55

30 a 45

Fin de la espiracin

Leve intercostal

140 160

56 a 70

46 a 60

Tiraje generalizado

Ms de 160

> 70

> 60

Inspiracin y
espiracin
Audible sin
estetoscopio o
ausentes

Tiraje y aleteo
nasal

PUNTAJE DE TAL OBTENIDO

5 a 8: MODERADO

Menos de 4:LEVE







Enviar a la casa con signos de

alarma
Lactancia materna
Ensear la aspiracin de
secreciones nasales con perita.
Control cada 24 hs.
Si hay Factores de riesgo:
internacin en Hospital Regional












Oxgeno (2-3 lit.) con cnula nasal.*

Posicin semisentado
Aspiracin de secreciones nasales
Alimentacin segn FR por VO o SNG
Hospitalizacin por 6hs
Si es < 3 meses nebulizacin con 2
ampollas de adrenalina
Si es > 3 meses 3 puff de salbutamol
con aerocmara, 3 veces en 1hora
Si no mejora: internacin
Evaluacin del TAL cada 1h.
Si hay Factores de riesgo derivar a
Hosp. especializado

9 a 12: GRAVE






Oxgeno (5-7 litros) con mscara*

Hidratacin parenteral
Monitorizacin estricta
Rpida hospitalizacin en UTI o
Cuidados Intermedios
 Intubacin segn insuficiencia
respiratoria

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SIGNOS DE ALARMA

FACTORES DE RIESGO

Menor de 3 meses
Desnutricin grave
Cardiopatias
congnitas
Prematurez
Inmunodeficiencias
Enf. pulmonar
crnica
Alto riesgo social

No se alimenta
No duerme bien
Fiebre de 39C o ms
Decaimiento o Letargia
Deshidratacin

CRITERIOS DE ALTA
-

Normalizacin de la FR
Se alimenta normalmente
No requiere oxigeno
Cuidador/a entrenado en
aspirar secreciones con perita

*Si dispone de saturmetro, adecue el flujo

de oxigeno para una saturacin entre 93 y
95%

NO SE REQUIERE DE ESTUDIOS LABORATORIALES O RADIOLGICOS PARA EL DIAGNSTICO

LARINGITIS
DEFINICIN DE CASO: enfermedad respiratoria de inicio brusco que se caracteriza por un sonido
inspiratorio llamado estridor

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD: ESCALA DE TAUSSING

PUNTAJE

ESTRIDOR

NO

MEDIANO

MODERADO

INTENSO/AUSENTE

ENTRADA DE AIRE

NORMAL

DISMINUIDA

DISMINUIDA

MUY DISMINUDA

COLOR

NORMAL

NORMAL

NORMAL

CIANOSIS

NO

ESCASA

MODERADA

INTENSA

NORMAL

DECAIDO

DEPRIMIDA

LETARGIA

MODERADA 7 A 8

GRAVE >9

RETRACCIONES
CONCIENCIA

LEVE <6

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DOSIS

Laringitis

Prednisona VO 1 a 2 mg/kp/da en
dos dosis, durante 2 das
Leve

Moderada Severa

Cianosis o alteracin
de la conciencia

Dexametasona
ORAL: 0,6 mg/kg/dosis

- Ambiente tranquilo.
- Pautas de cuidado a
la familia.
- Dexametasona oral
o Prednisona oral

- Ambiente tranquilo.
- Posicin de confort.
- Adrenalina
nebulizada.
- Dexametasona oral
o Prednisona oral

- Oxgeno.
- Adrenalina.
- Intubacin

Puede repetirse a las 12 horas

Si vomita aplicar IM: 0,6 mg/KG/DOSIS
UNICA

Budesonida
Sin mejora

Alta

2-4mg Nebulizacin nica

Adrenalina Nebulizada
Mejora

- Unidad de
observacin.
- Adrenalina
nebulizada.
- Dexametasona oral
cada 12 horas.
- Considerar
Budesonida.

Dosis: 3 ampollas en 3cc de suero

fisiolgico + Oxigeno humidificado.
(Puede repetirse 3 veces cada 15
minutos)
Debe permanecer 4 horas en
observacin luego de la nebulizacin.
No sedar al/la paciente

Sin mejora
Si satura <92 % agregar Oxigeno
humidificado
UCIP

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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumona: es la infeccin aguda de los alveolos e intersticio pulmonar causada generalmente por virus o
bacterias.
CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS
Neumona
Frecuencia respiratoria
aumentada
Retracciones

Neumona grave

Neumona muy
grave

Si
Ninguno

Quejido espiratorio
Aleteo nasal
Sonidos de respiracin
reducido
Crepitantes a la
auscultacin

Soplo tubario
Incapacidad para mamar
o beber o vmito de
todo lo ingerido
Convulsiones, letargia,
prdida de la conciencia
Dificultad respiratoria
severa (ej. Presencia de
cabeceo)
Cianosis central

Si
si
Si, leve a moderada
Severa
Presente en lactantes
Ninguno
menores
Si presente
Ausente
Presente
Presentes
Presente, su ausencia Presente, su ausencia
no descarta
no descarta
Puede o no estar
neumona
neumona
presentes
Presente, su ausencia Presente, su ausencia Presente, su ausencia
no descarta
no descarta
no descarta
neumona
neumona
neumona
Presente, su ausencia Presente, su ausencia Presente, su ausencia
no descarta
no descarta
no descarta
neumona
neumona
neumona

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Ausente

Presente

Ausente
Ausente

Ausente
Ausente

Presente
Presente

Frecuencia Respiratoria (FR) aumentada

2 a 11 meses
12 meses a 4 aos

> 50 por minuto

> 40 por minuto

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Edad <3 meses
Condiciones subyacentes de comorbilidad:
Inmunodeficiencia
Cardiopata
Desnutricin moderada a severa
Sndrome de Down
Fibrosis qustica
Apariencia txica
Neumona complicada
Distres respiratorio
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Intolerancia a la medicacin oral
Riesgo social (padres analfabetos, distancia importante al puesto de salud)
Neumona recurrente
Saturacin inferior a 92% respirando aire ambiental
EDAD

TRATAMIENTO 1a opcin

TRATAMIENTO 2a opcin

< 3 semanas Siempre

internado/as

Ampicilina 200 mg/Kg/ IV, en 4 dosis +

Gentamicina 5 a 7,5 mg/Kg/ IV, en 1
dosis/por da
o
Amikacina 20 mg/kg/da 1 dosis por da.

Cefotaxima 200 mg/kg/da IV en 4

dosis
+
Ampicilina 200 mg/kg/da IV en 4
dosis

*Descartar meningitis asociada,

si LCR patolgico usar
Cefotaxima 300mg/kg/da

* Descartar meningitis asociada,

si LCR patolgico usar
Cefotaxima 300 mg/kp/da

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Servicio de Pediatra
3sem a 3m Siempre
internado/as

Penicilina cristalina 100.000 400.000

UI/kg/da IV en 4 dosis
o
Ampicilina 200-300 mg/kp/da IV en 4
dosis
Considerar macrlidos en neumona
afebril

Cefotaxima 200mg/kg/da IV en 4
dosis

El tratamiento emprico inicial con

Penicilina cristalina solo ser
administrado en lactantes que hayan
recibido inmunizacin contra Hib
(vacuna pentavalente)
3 meses a 5 aos
Paciente ambulatorio

3 meses a 5 aos
Neumona no
complicada
Pacientes internados/as

Amoxicilina 90-100 mg/kg/da VO en 3

dosis

Amoxicilina/clavulnico o
amoxicilina/sulbactam
90-100 mg/kg/da (dosificado por
amoxicilina) VO en 3 dosis

*Considerar macrlidos en neumona

afebril

*Considerar macrlidos en neumona

afebril

Penicilina cristalina 100.000 400.000

UI/kg/da IV en 4 dosis
o
Ampicilina 200-300 mg/Kg/ da IV en 4
dosis
El tratamiento emprico inicial con
Penicilina cristalina solo ser
administrado en lactantes que hayan
recibido inmunizacin contra Hib
(vacuna pentavalente)

Amoxicilina/Sulbactam 100mg/ Kg/

IV (dosificado por la amoxicilina) en 3
dosis
o
Ampicilina/Sulbactam 200 mg/ Kg/
IV en 4 dosis (dosificado por la
Ampicilina)

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Servicio de Pediatra
3 meses a 5 aos
Pacientes internados/as
con Neumona
complicada Multilobar,
con derrame pleural o
con neumatocele.
Sin criterios de ingreso
a Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)

Penicilina cristalina 100.000

400.000 UI/kg/da IV en 4 dosis
o
Amoxicilina/sulbactam 100mg/Kg/ IV
(dosificado por la amoxicilina) en 3
dosis
o
Ampicilina/sulbactam 200 mg/Kg/ IV
en 4 dosis (Dosificado por la
Ampicilina
El tratamiento emprico inicial con
Penicilina cristalina solo ser
administrado en lactantes que hayan
recibido inmunizacin contra Hib
(vacuna pentavalente)

3 meses a 5 aos
Internados/as sptico/a,
muy grave, en UCI
Neumona complicada
con choque o
insuficiencia
respiratoria

Ceftriaxona 80 a 100 mg/kg/dia IV en

1 o 2 dosis
o
Cefotaxima 200 mg/kg/da IV en 4
dosis
+ Oxacilina 200 mg/kg/da en 4 dosis
En zonas donde la incidencia de
SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) en la
comunidad supera el 10% sustituir
oxacilina por Clindamicina 40 mg/kg
IV fraccionados en 3 dosis

Cefotaxima: 200 mg/kg/d IV +

vancomicina: 40 mg/kg/d IV en 3
dosis en reas de alta prevalencia de
SAMR

Mayores de 5 aos
Ambulatorios

Amoxicilina 90/100 mg/kg/da VO en

3 dosis por 7 a 10 das segn
evolucin.

Eritromicina 40-50 mg/kg/da VO

en 3 dosis
o
Claritromicina 15 mg/kg/da VO en
2 dosis
o
Azitromicina 10 mg/kp/da VO
primer da y luego 5 mg/kg/da del
segundo al quinto da

Considerar
M.pneumoniae y C
pneumoniae

Agregar un macrlido a la amoxicilina

si no existe buena respuesta a las 72
horas

Ceftriaxona 80-100 mg/kg/dia o

Cefotaxima 150 mg/kg/dia +
Oxacilina 200 mg/kg/dia IV

En zonas donde la incidencia de

SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) en la
comunidad supera el 10% sustituir
oxacilina por Clindamicina 40
mg/kg IV fraccionados en 3 dosis

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Servicio de Pediatra

Mayores de 5 aos
Neumona no
complicada intolerante
a la va oral

Penicilina G Cristalina 400.000

U/Kg/da en 4 dosis o
Ampicilina 200-300 mg/kg/da IV en 4
dosis
Si no hay mejora a las 72 horas
considerar el uso de macrlidos

Amoxicilina/inhibidor de
betalactamasa
*Adicionar macrlidos si hay
fuerte sospecha de M. pneumoniae
o C. pneumoniae

Mayores de 5 aos
Neumona complicada
No internado/a en UCI

Amoxicilina/Sulbactam 100 mg/Kg/ IV

dosificado por la amoxicilina, en 3 dosis
o
Ampicilina/sulbactam
200 mg/kg/dia IV en 4 dosis (Dosificado
por la Ampicilina)

Ceftriaxona o cefotaxima asociada

a oxacilina
En zonas donde la incidencia de
SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) en la
comunidad supera el 10% sustituir
oxacilina por Clindamicina 40
mg/kg IV fraccionados en 3 dosis

Mayores de 5 aos
Neumona Grave:
(Neumona complicada
con choque o
insuficiencia
respiratoria

Ceftriaxona 80-100 mg/Kg/da IV en 2

dosis (Dosis mxima 4 gr/da)
o
Cefotaxima 200 mg/Kg/dia IV en 4
dosis
ms Oxacilina 150 a 200 mg/kg/dia IV
en 4 dosis

Ceftriaxona o cefotaxima asociada

a vancomicina 40 mg/kg/da IV en
3 dosis si se sospecha SMRA

Internado/a
en UCI

En zonas donde la incidencia de

SARM (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina) en la comunidad
supera el 10% sustituir oxacilina por
Clindamicina 40 mg/kg IV fraccionados
en 3 dosis

Guas de OPS. 2009

Revisin por expertos IRAS 2010 - MSP y BS