INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

NIM:

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama
Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO

ADA / TIDAK

Kelainan:
a. Protrusi RA
RB

==-

b. Retrusi RA
RB

==-

c. Gigitan terbuka
Gigitan dalam
Gigitan silang
Gigitan ujung bertemu ujung

=
=
=
=

Keterangan :
Surabaya, September 2016
Pembimbing

Verifikator

(Azrawati Azis, dr)

(Abdul Aziz, dr., Sp.F.)

RAHANG ATAS

KANAN
1 Gigi seri pertama :

KIRI
2.1 Gigi seri pertama :
2.2 Gigi seri kedua :

2 Gigi seri kedua :

3 Gigi taring :

2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8

Gigi taring :
Gigi geraham depan pertama :
Gigi geraham depan kedua :
Gigi geraham belakang pertama :
Gigi geraham belakang kedua :
Gigi geraham belakang ketiga :

4 Gigi geraham depan pertama :

5 Gigi geraham depan kedua :
6 Gigi geraham belakang pertama :
7 Gigi geraham belakang kedua :
8 Gigi geraham belakang ketiga :
Keterangan

RAHANG BA
KANAN
4.1 Gigi seri pertama :
4.2 Gigi seri kedua :
4.3 Gigi taring :
4.4 Gigi geraham depan pertama :
4.5 Gigi geraham depan kedua :
4.6 Gigi geraham belakang pertama :
4.7 Gigi geraham belakang kedua :
4.8 Gigi geraham belakang ketiga :
Keterangan

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

KIRI
Gigi seri pertama :
Gigi seri kedua :
Gigi taring :
Gigi geraham depan pertama :
Gigi geraham depan kedua :
Gigi geraham belakang pertama :
Gigi geraham belakang kedua :
Gigi geraham belakang ketiga :