You are on page 1of 14

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

T DENGAN
HALUSINASI : PENDENGARAN DI RUANG AKASIA
RSJD SAMBANG LIHUM BANJARMASIN
Ruang rawat

: AKASIA

Tanggal MRS

: 12 Februari 2014

RM No

: 01 60 xx

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2015

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status marietal
Alamat
RM No

: Tn.T
: 30 Tahun
: Laki-laki
: Banjar/Indonesia
: Islam
: Perguruan Tinggi
: Tidak bekerja
: Belum kawin
: Martapura
:

II. ALASAN MASUK


Klien dibawa ke RSJ Sambang Lihum karena berteriak-teriak, mengganggu orang
lain, dan melakukan perilaku merusak. Akhirnya pada tanggal 12 Februari 2014
klien oleh pamannya ke RSJ Sambang Lihum untuk diberikan perawatan.
MK
: Perilaku Kekerasan
III. FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengatakan ketika kuliah sering merasa stress dan depresi yang
berkelanjutan. Klien mengatakan meluapkan stress dengan cara berteriak. Ayah
klien meninggal dunia ketika klien Lulus perguruan tinggi pada tahun 2010.
Semenjak hal itu perilaku klien mulai berubah, klien mengatakan sering keluyuran
sendiri, merokok dipinggir jalan, sering menyendiri, dan sebelum masuk RSJ klien
mengatakan sering mendengar bisikan untuk mengganggu/ memukul orang lain dan
merusak/ melempar sesuatu.
Pada saat pengkajian tanggal 12 januari 2015 jam 10:00 Wita klien terlihat lebih
banyak menyendiri, tidak banyak berbicara, dan sering menunduk. Pada saat
pengkajian oleh perawat klien menjawab pertanyaan hanya dengan kata-kata

secukupnya saja, klien sesekali menatap lawan bicara, kepala sering menunduk saat
ditanya oleh perawat.
MK : - Koping individu tidak efektif
- Isolasi sosial
- Gangguan persepsi sensori: halusinasi
- Perilaku kekerasan
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa berat di masa lalu, namun hanya
depresi dan stress
2. Klien tidak melakukan pengobatan karena hanya menganggap itu masalah
biasa.
3. Trauma
Jenis Trauma

Usia

Pelaku

Korban

Saksi

Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Penjelasan : Keluarga atau orang terdekat tidak pernah menjenguk klien
semenjak dirawat di rumah sakit sampai sekarang.
MK : Koping keluarga tidak efektif
V. PEMERIKSAAN FISIK (SELASA,06 JANUARI 2015)
1. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N
: 84 x/menit
R
: 18 x/menit
T
: 36,9 oC
2. Ukuran
BB
: 48 Kg
TB
: 168 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tangan dan kaki kadang merasa gatal, klien tampak
menggaruk ketika merasa gatal. Klien mengatakan alergi udang.
MK : Alergi makanan
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

3
0

Ket :
: Laki-laki

: Menikah

: Perempuan

: Cerai

: Meninggal

: Anak Kandung

: Klien

3
0

: Memiliki penyakit yang sama dengam klien


: Tinggal Serumah

Penjelasan : Klien mengatakan tinggal dengan paman sebelum di rawat di RSJ


Sambang Lihum. Klien mengatakan kurang ingat silsilah keluarganya.
MK

: Koping keluarga tidak efektif

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Saat di wawancara, apakah ada bagian tubuh yang tidak disukai, klien
mengatakan biasa saja.
b. Identitas diri
Saat di wawancara, klien dapat menyebutkan nama, alamat, dan hobi.
c. Peran
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di
lingkungannya, klien sering keluyuran. Di rumah sakit sebagai klien yang
sedang menjalani perawatan.
d. Ideal diri

Saat di wawancara, apakah klien mempunyai keinginan atau cita-cita, klien


termenung diam. Dan mengatakan ingin cepat pulang.
e. Harga diri
Klien mengatakan terkadang merasa malu dan putus asa dengan kondisinya.
Keluarga dan orang terdekat tidak pernah menjenguk klien. Klien sedikit
berinteraksi dengan orang lain dan lebih banyak diam.
MK
: - Harga diri rendah
- Koping individu tidak efektif
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti, tidak ada.
Klien mengatakan merasa tidak diperdulikan keluarganya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Semenjak sakit sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan kelompok atau masyarakat. Saat di RSJ klien mengikuti
kegiatan yang di jadwalkan oleh perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien banyak diam dan bicara seperlunya, dan kadang terlihat melamun
sendiri. Pada saat pengkajian, klien lebih banyak menunduk, sedikit
menatap lawan bicara, klien mau berinteraksi dengan orang lain ketika
dianjurkan, klien sangat jarang memulai pembicaraan.
MK
: - Isolasi Sosial
- Koping keluarga tidak efektif
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Saat di RSJ klien mengatakan pernah sholat, ketika
ditanya terakhir kali melakukannya, klien menjawab tidak ingat.
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan kegiatan ibadah
MK
: Tidak ada
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan klien cukup, berpakaian rapi, memakai seragam yang pas,
berambut pendek semi gundul, tampak kumis dan jenggot yang kurang rapi,
dan kuku agak panjang serta gigi kurang bersih. Klien selalu memakai sendal
jika pergi dari tempat tidur.
Klien mengatakan pagi tadi tidak gosok gigi.
MK
: Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan

Pada saat pengkajian, klien jarang sekali memulai pembicaraan, saat berbicara
ucapan klien cukup jelas, saat di tanya klien hanya menjawab dengan katakata yang secukupnya, tidak berbelit-belit, banyak diam dan terkadang seperti
tertawa sendiri.
MK : - Harga diri rendah
- Isolasi sosial
- Gangguan persepsi sensori : halusinasi
3. Aktivitas motorik
Setiap pagi klien selalu memimpin senam pagi.
Pada saat pengkajian, klien terlihat kadang melamun dan banyak duduk diam.
Klien suka bermain gitar. Klien mampu melakukan kegiatan kegiatan yang
diarahkan perawat.
MK : Harga diri rendah
4. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih dan gelisah karena tidak ada yang menjenguk
dan tidak tahu kapan bisa pulang. Terkadang melamun.
MK : Harga diri rendah
5. Afek
Datar
Penjelasan : klien mampu memberi respon terhadap lingkungan sekitarnya,
ketika bicara ekspresinya terkadang tidak berubah/menetap.
MK : Harga diri rendah
6. Interaksi selama wawancara
Selama diwawancara oleh perawat, interaksi klien kooperatif dan menjawab
pertanyaan dengan kata-kata yang secukupnya. Kontak mata ada, banyak
menunduk. Klien terkadang menatap lawan bicara. Klien sedikit bicara saat di
ajak pertama kali berkenalan dan di ajak berbicara, kepala banyak menunduk
saat wawancara. Klien jarang memulai pembicaraan. Saat klien berbicara,
suaranya cukup jelas dan volume suaranya cukup nyaring.
MK : -Harga diri rendah
: -Isolasi sosial
7. Persepsi sensorik
Selama wawancara dengan klien, klien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit sering mendengar adanya bisikan bisikan, namun sekarang sudah tidak
terdengar lagi, tidak ada melihat atau mencium bau yang aneh dan kadang
tertawa sendiri.

Klien mengatakan isi bisikan untuk mengganggu/ memukul orang lain dan
merusak/ melempar sesuatu. Waktu munculnya sering malam hari, kadang
sore hari. Frekuensinya 1 atau 2 kali sehari. Sutuasi yang menimbulkannya,
ketika sedang merasa stress dan banyak yang dipikirankan. Responnya
sebelum masuk rumah sakit berteriak, mengikuti bisikan, setelah masuk
rumah sakit melakukan menghardik.
MK : Gangguan persepsi sensori: halusinasi
8. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti ketakutan terhadap sesuatu
dan obsesi. Yang sering terpikirkan ialah cepat pulang.
MK : Tidak ada
9. Proses pikir
Selama wawancara, klien menjawab pertanyaan hanya dengan kata-kata yang
secukupnya dan tidak berbelit-belit, klien jarang memulai pembicaraan. Klien
cukup lama menjawab ketika ditanya.
MK : Isolasi sosial
10. Tingkat kesadaran
Tidak mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Kesadaran : Compos
mentis, GCS : 4,5,6
MK : Tidak ada
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, klien mampu
mengingat nama perawat, berapa kali mandi dan gosok gigi, minum obat serta
makan. Dan klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang karena
klien mampu mengingat berapa lama ia di rumah sakit dan siapa yang
membawanya ke RS.
MK : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien cukup mampu berkonsentrasi denga pertanyaan. Klien mengatakan
kurang suka matematika dan kurang menyukai masalah hitung-hitungan.
MK : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan antara baik dan buruk tentang berpenampilan
seperti memakai baju dan celana yang benar dan rapi. Klien mampu

mengontrol keputusan sederhana, seperti bangun sendiri, sebelum dan sesudah


makan selalu mencuci tangan
MK : Tidak ada
14. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya, dan mengetahui tentang
apa yang terjadi pada dirinya saat ini.
MK : Tidak ada
VIII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Klien dapat makan dengan mandiri, makan mengguanakn tangan dengan
dicuci terlebih dahulu. Porsi makan habis dimakan, setelah makan tempat
makanan dibereskan.
2. BAB/BAK
Klien dapat BAB/ BAK mandiri di toilet. Setelah BAB/BAK klien
mencuci tangan.
3. Mandi
Klien mandi 2 kali sehari memakali sabun, kadang keramas. Klien
kadang lupa dan tidak gosok gigi. Gigi klien tampak kurang bersih. Klien
potong kuku apabila disuruh perawat, sehingga ketika sudah mulai
panjang baru dipotong.
4. Berpakaian/ berhias
Klien berpakaian sendiri dengan pakaian yang telah disediakan. Dapat
memakai pakaian dengan benar dan rapi. Kumis dan jenggot tampak
kurang rapi, apabila disuruh merapikan baru klien melakukannnya.
MK

: Defisit perawatan diri

5. Istirahat dan tidur


Istirahat klien cukup. Tidur siang sekitar 3-4 jam per hari, tidur malam
sekitar 8-10 jam per hari.
MK

: Tidak ada

6. Pengguanaan Obat
Klien dapat meminum obat secara mandiri, dan obat telah disiapkan oleh
perawat. Klien ingat jadwal minum obatnya.
MK

: Tidak ada

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan tidak tahu. Perawatan pendukung ialah pihak RSJ
MK
IX.

: Tidak ada

MEKANISME KOPING
ADAFTIF

MALADAFTIF

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mempu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan

Tehnik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas kostruktif

Menghindar

Mencederai diri

Memendam masalahnya

Olahraga

Penjelasan:
Saat diwawancara reaksi klien terkadang lambat untuk menjawab pertanyaan,
dan sedikit berbicara dengan orang lain.
MK: Koping individu tidak afektif
X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya klien tidak pernah di
jenguk keluarganya dan orang terdekatnya.
2. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya klien telah lulus perguruan tinggi.
3. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, spesifiknya klien tidak bekerja
4. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya klien dibiayai oleh pemerintah

5. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya klien mempunyai jaminan


kesehatan oleh .
6. Masalah dengan perumahan, spesifiknya klien tidak mempunyai tempat
tinggal.
7. Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifiknya klien cukup berinteraksi
dengan orang lain.
MK : - Koping individu tidak efektif
- Harga diri rendah
XI. PENGETAHUAN KURANG TANTANG
Saat di wawancara, apakah klien tahu bahwa klien sedang sakit jiwa, klien
menjawab merasa stess dan depresi.
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa medik F. 20.3 : Skizofrenia Paranoid
Terapi medis
1. Chlorpromazine (CPZ) 100 mg
0-0-1
2. Haloperidol 5 mg
3 x 1/2
3. Trihexyphenidyl 2 mg
3x1
4. Clorilex 25 mg
3x1
5. AMT 25 mg
3x1
HASIL LABORATURIOUM
Tanggal
: 15-04-2014
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

HB

13,2

Gr % LK 13,5 17,5

Leukosit

7000

/mm 4.000-10.000

Eritrosit

4,4

/mm pr 4,5 6,5 juta

Trombosit

152.000

/mm 150 450 .000

Limposit

20

% 25-40

Mid

% 3-8

Granulosit

74

% 40- 75

Hematokrit

39

% LK 40-50

MCH

30

Pg 27 - 34

MCV

89

FI 80 - 95

MCHC

34

Gram/DL 30 -35

Hematologi :

Hitung jenis :

Kimia darah :

Gula darah sewaktu

109

<75-125mg/dl

AST/GOT

26

Lk <38 pr<32

ALT/GPT

38

LK <43 Pr <33

Urea

17

15-39 u/l

Kreatinin

0,6

LK 0,6 1,1

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
3. Isolasi sosial
4. Gangguan konsep diri : HDR
5. Defisit perawatan diri
6. Koping keluarga tidak efektif
7. Koping individu tidak efektif
XIV. POHON MASALAH
Perilaku kekerasan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi (E)
Defisit Perawatan Diri

Isolasi sosial (CP)


Gangguan konsep diri : HDR (C)

Koping individu tidak efektif

Koping keluarga tidak efektif

ANALISA DATA
No

DATA

MASALAH

1.

DS :
- Klien mengatakan meluapkan stress dengan cara
berteriak.
DO :
- Klien dibawa ke RSJ Sambang Lihum karena berteriakteriak, mengganggu orang lain, dan melakukan perilaku
merusak.

Resiko Perilaku
Kekerasan

2.

DS :
- Sebelum masuk RSJ klien mengatakan sering mendengar
bisikan untuk mengganggu/ memukul orang lain dan
merusak/ melempar sesuatu.
- Isi bisikan untuk mengganggu/ memukul orang lain dan
merusak/ melempar sesuatu. Waktu munculnya sering
malam hari, kadang sore hari. Frekuensinya 1 atau 2 kali
sehari. Sutuasi yang menimbulkannya, ketika sedang
merasa stress dan banyak yang dipikirankan. Responnya
sebelum masuk rumah sakit berteriak, mengikuti bisikan
DO :
- Klien kadang melamun dan terkadang seperti tertawa
sendiri.

Gangguan
persepsi sensori :
halusinasi
pendengaran

3.

DS :
- Klien mengatakan sebelum masuk RSJ sering keluyuran
sendiri, merokok dipinggir jalan, sering menyendiri.
- Klien
mengatakan
merasa
tidak
diperdulikan
keluarganya.
- Semenjak sakit sebelum masuk rumah sakit klien
mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok atau
masyarakat.
DO :
- Keluarga atau orang terdekat tidak pernah menjenguk
klien semenjak dirawat di rumah sakit sampai sekarang.
- Klien mau berinteraksi dengan orang lain ketika
dianjurkan, klien sangat jarang memulai pembicaraan

Isolasi sosial

4.

DS :
- Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan di lingkungannya, klien sering
keluyuran.
- Klien mengatakan terkadang merasa malu dan putus asa
dengan kondisinya.

Gangguan konsep
diri : HDR

- Klien mengatakan merasa tidak diperdulikan keluarganya


- Klien mengatakan merasa sedih dan gelisah karena tidak
ada yang menjenguk dan tidak tahu kapan bisa pulang.
Terkadang melamun.
DO :
- Klien terlihat lebih banyak menyendiri.
- Saat pengkajian klien tidak banyak berbicara
- Saat pengakajian oleh perawat klien menjawab
pertanyaan hanya dengan kata-kata secukupnya saja,
klien sesekali menatap lawan bicara, kepala sering
menunduk saat ditanya oleh perawat.
- Keluarga atau orang terdekat tidak pernah menjenguk
klien semenjak dirawat di rumah sakit sampai sekarang.
- Ketika
bicara
ekspresinya
terkadang
tidak
berubah/menetap
5.

DS :
- Klien mengatakan pagi tadi tidak gosok gigi.
- Klien mengatakan kadang lupa dan tidak gosok gigi.
Klien potong kuku apabila disuruh perawat, sehingga
ketika sudah mulai panjang baru dipotong.
DO :
- Tampak kumis dan jenggot yang kurang rapi, dan kuku
agak panjang serta gigi kurang bersih.

Defisit perawatan
diri

6.

DS :
- Klien mengatakan ketika kuliah sering merasa stress dan
depresi yang berkelanjutan.
- Klien mengatakan sering keluyuran sendiri, merokok
dipinggir jalan.
- Klien mengatakan terkadang merasa malu dan putus asa
dengan kondisinya.
DO :
- Saat diwawancara reaksi klien terkadang lambat untuk
menjawab pertanyaan

Koping individu
tidak efektif

7.

DS :
- Klien Mengatakan tidak pernah dikunjungi.
DO :
- Keluarga atau orang terdekat tidak pernah menjenguk
klien semenjak dirawat di rumah sakit sampai sekarang.

Koping keluarga
tidak efektif

IMPLEMENTASI dan EVALUASI


No

Tanggal/
Diagnosa
Jam
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi