Professional Documents
Culture Documents
T DENGAN
HALUSINASI : PENDENGARAN DI RUANG AKASIA
RSJD SAMBANG LIHUM BANJARMASIN
Ruang rawat
: AKASIA
Tanggal MRS
: 12 Februari 2014
RM No
: 01 60 xx
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Status marietal
Alamat
RM No
: Tn.T
: 30 Tahun
: Laki-laki
: Banjar/Indonesia
: Islam
: Perguruan Tinggi
: Tidak bekerja
: Belum kawin
: Martapura
:
secukupnya saja, klien sesekali menatap lawan bicara, kepala sering menunduk saat
ditanya oleh perawat.
MK : - Koping individu tidak efektif
- Isolasi sosial
- Gangguan persepsi sensori: halusinasi
- Perilaku kekerasan
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa berat di masa lalu, namun hanya
depresi dan stress
2. Klien tidak melakukan pengobatan karena hanya menganggap itu masalah
biasa.
3. Trauma
Jenis Trauma
Usia
Pelaku
Korban
Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Penjelasan : Keluarga atau orang terdekat tidak pernah menjenguk klien
semenjak dirawat di rumah sakit sampai sekarang.
MK : Koping keluarga tidak efektif
V. PEMERIKSAAN FISIK (SELASA,06 JANUARI 2015)
1. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N
: 84 x/menit
R
: 18 x/menit
T
: 36,9 oC
2. Ukuran
BB
: 48 Kg
TB
: 168 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tangan dan kaki kadang merasa gatal, klien tampak
menggaruk ketika merasa gatal. Klien mengatakan alergi udang.
MK : Alergi makanan
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
3
0
Ket :
: Laki-laki
: Menikah
: Perempuan
: Cerai
: Meninggal
: Anak Kandung
: Klien
3
0
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Saat di wawancara, apakah ada bagian tubuh yang tidak disukai, klien
mengatakan biasa saja.
b. Identitas diri
Saat di wawancara, klien dapat menyebutkan nama, alamat, dan hobi.
c. Peran
Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di
lingkungannya, klien sering keluyuran. Di rumah sakit sebagai klien yang
sedang menjalani perawatan.
d. Ideal diri
Pada saat pengkajian, klien jarang sekali memulai pembicaraan, saat berbicara
ucapan klien cukup jelas, saat di tanya klien hanya menjawab dengan katakata yang secukupnya, tidak berbelit-belit, banyak diam dan terkadang seperti
tertawa sendiri.
MK : - Harga diri rendah
- Isolasi sosial
- Gangguan persepsi sensori : halusinasi
3. Aktivitas motorik
Setiap pagi klien selalu memimpin senam pagi.
Pada saat pengkajian, klien terlihat kadang melamun dan banyak duduk diam.
Klien suka bermain gitar. Klien mampu melakukan kegiatan kegiatan yang
diarahkan perawat.
MK : Harga diri rendah
4. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih dan gelisah karena tidak ada yang menjenguk
dan tidak tahu kapan bisa pulang. Terkadang melamun.
MK : Harga diri rendah
5. Afek
Datar
Penjelasan : klien mampu memberi respon terhadap lingkungan sekitarnya,
ketika bicara ekspresinya terkadang tidak berubah/menetap.
MK : Harga diri rendah
6. Interaksi selama wawancara
Selama diwawancara oleh perawat, interaksi klien kooperatif dan menjawab
pertanyaan dengan kata-kata yang secukupnya. Kontak mata ada, banyak
menunduk. Klien terkadang menatap lawan bicara. Klien sedikit bicara saat di
ajak pertama kali berkenalan dan di ajak berbicara, kepala banyak menunduk
saat wawancara. Klien jarang memulai pembicaraan. Saat klien berbicara,
suaranya cukup jelas dan volume suaranya cukup nyaring.
MK : -Harga diri rendah
: -Isolasi sosial
7. Persepsi sensorik
Selama wawancara dengan klien, klien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit sering mendengar adanya bisikan bisikan, namun sekarang sudah tidak
terdengar lagi, tidak ada melihat atau mencium bau yang aneh dan kadang
tertawa sendiri.
Klien mengatakan isi bisikan untuk mengganggu/ memukul orang lain dan
merusak/ melempar sesuatu. Waktu munculnya sering malam hari, kadang
sore hari. Frekuensinya 1 atau 2 kali sehari. Sutuasi yang menimbulkannya,
ketika sedang merasa stress dan banyak yang dipikirankan. Responnya
sebelum masuk rumah sakit berteriak, mengikuti bisikan, setelah masuk
rumah sakit melakukan menghardik.
MK : Gangguan persepsi sensori: halusinasi
8. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir seperti ketakutan terhadap sesuatu
dan obsesi. Yang sering terpikirkan ialah cepat pulang.
MK : Tidak ada
9. Proses pikir
Selama wawancara, klien menjawab pertanyaan hanya dengan kata-kata yang
secukupnya dan tidak berbelit-belit, klien jarang memulai pembicaraan. Klien
cukup lama menjawab ketika ditanya.
MK : Isolasi sosial
10. Tingkat kesadaran
Tidak mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat. Kesadaran : Compos
mentis, GCS : 4,5,6
MK : Tidak ada
11. Memori
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, klien mampu
mengingat nama perawat, berapa kali mandi dan gosok gigi, minum obat serta
makan. Dan klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang karena
klien mampu mengingat berapa lama ia di rumah sakit dan siapa yang
membawanya ke RS.
MK : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien cukup mampu berkonsentrasi denga pertanyaan. Klien mengatakan
kurang suka matematika dan kurang menyukai masalah hitung-hitungan.
MK : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan antara baik dan buruk tentang berpenampilan
seperti memakai baju dan celana yang benar dan rapi. Klien mampu
: Tidak ada
6. Pengguanaan Obat
Klien dapat meminum obat secara mandiri, dan obat telah disiapkan oleh
perawat. Klien ingat jadwal minum obatnya.
MK
: Tidak ada
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan tidak tahu. Perawatan pendukung ialah pihak RSJ
MK
IX.
: Tidak ada
MEKANISME KOPING
ADAFTIF
MALADAFTIF
Minum alkohol
Tehnik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas kostruktif
Menghindar
Mencederai diri
Memendam masalahnya
Olahraga
Penjelasan:
Saat diwawancara reaksi klien terkadang lambat untuk menjawab pertanyaan,
dan sedikit berbicara dengan orang lain.
MK: Koping individu tidak afektif
X.
Hasil
Nilai Normal
HB
13,2
Gr % LK 13,5 17,5
Leukosit
7000
/mm 4.000-10.000
Eritrosit
4,4
Trombosit
152.000
Limposit
20
% 25-40
Mid
% 3-8
Granulosit
74
% 40- 75
Hematokrit
39
% LK 40-50
MCH
30
Pg 27 - 34
MCV
89
FI 80 - 95
MCHC
34
Gram/DL 30 -35
Hematologi :
Hitung jenis :
Kimia darah :
109
<75-125mg/dl
AST/GOT
26
Lk <38 pr<32
ALT/GPT
38
LK <43 Pr <33
Urea
17
15-39 u/l
Kreatinin
0,6
LK 0,6 1,1
ANALISA DATA
No
DATA
MASALAH
1.
DS :
- Klien mengatakan meluapkan stress dengan cara
berteriak.
DO :
- Klien dibawa ke RSJ Sambang Lihum karena berteriakteriak, mengganggu orang lain, dan melakukan perilaku
merusak.
Resiko Perilaku
Kekerasan
2.
DS :
- Sebelum masuk RSJ klien mengatakan sering mendengar
bisikan untuk mengganggu/ memukul orang lain dan
merusak/ melempar sesuatu.
- Isi bisikan untuk mengganggu/ memukul orang lain dan
merusak/ melempar sesuatu. Waktu munculnya sering
malam hari, kadang sore hari. Frekuensinya 1 atau 2 kali
sehari. Sutuasi yang menimbulkannya, ketika sedang
merasa stress dan banyak yang dipikirankan. Responnya
sebelum masuk rumah sakit berteriak, mengikuti bisikan
DO :
- Klien kadang melamun dan terkadang seperti tertawa
sendiri.
Gangguan
persepsi sensori :
halusinasi
pendengaran
3.
DS :
- Klien mengatakan sebelum masuk RSJ sering keluyuran
sendiri, merokok dipinggir jalan, sering menyendiri.
- Klien
mengatakan
merasa
tidak
diperdulikan
keluarganya.
- Semenjak sakit sebelum masuk rumah sakit klien
mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok atau
masyarakat.
DO :
- Keluarga atau orang terdekat tidak pernah menjenguk
klien semenjak dirawat di rumah sakit sampai sekarang.
- Klien mau berinteraksi dengan orang lain ketika
dianjurkan, klien sangat jarang memulai pembicaraan
Isolasi sosial
4.
DS :
- Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan di lingkungannya, klien sering
keluyuran.
- Klien mengatakan terkadang merasa malu dan putus asa
dengan kondisinya.
Gangguan konsep
diri : HDR
DS :
- Klien mengatakan pagi tadi tidak gosok gigi.
- Klien mengatakan kadang lupa dan tidak gosok gigi.
Klien potong kuku apabila disuruh perawat, sehingga
ketika sudah mulai panjang baru dipotong.
DO :
- Tampak kumis dan jenggot yang kurang rapi, dan kuku
agak panjang serta gigi kurang bersih.
Defisit perawatan
diri
6.
DS :
- Klien mengatakan ketika kuliah sering merasa stress dan
depresi yang berkelanjutan.
- Klien mengatakan sering keluyuran sendiri, merokok
dipinggir jalan.
- Klien mengatakan terkadang merasa malu dan putus asa
dengan kondisinya.
DO :
- Saat diwawancara reaksi klien terkadang lambat untuk
menjawab pertanyaan
Koping individu
tidak efektif
7.
DS :
- Klien Mengatakan tidak pernah dikunjungi.
DO :
- Keluarga atau orang terdekat tidak pernah menjenguk
klien semenjak dirawat di rumah sakit sampai sekarang.
Koping keluarga
tidak efektif
Tanggal/
Diagnosa
Jam
Keperawatan
Implementasi
Evaluasi