LAMPIRAN I

CHECKLIST PEGAWAI PENJAHIT BAJU KONVEKSI

NAMA

UMUR

JENIS KELAMIN

HAZARD LINGKUNGAN KERJA

No

Point pertanyaan

1.

Faktor Fisik
a. Kebisingan
b. Getaran
c. Tekanan
d. Pencahayaan
e. Radiasi
f. Temperatur uangan

2.

Faktor Kimia
a. cair
b. gas
c. padat
d. uap

3.

Faktor Ergonomik
a. cara bekerja:
mengangkat,
mendorong
b. posisi saat bekerja
c. housekeeping

YA

TIDA
K

Keterangan

b. peletakan alat
4.

Faktor Biologi
a. Sumber
b. Hygiene perorangan
c. Penyebab: bakteri,
jamur, virus

d. Tempat sampah
ALAT KERJA YANG DIGUNAKAN
No

Point pertanyaan

1.

Nama alat:

2.

Kegunaan alat:

YA

TIDAK

Keterangan

YA

TIDAK

Keterangan

YA

TIDAK

Keterangan

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

No

Point pertanyaan

Masker

Penutup kepala

Sepatu boot

Sarung tangan

Celemek

KOTAK P3K
No

Point pertanyaan

Apakah di tempat kerja

terdapat kotak P3K?

Apakah terdapat obat di dalam

kotak P3K?

Apakah kotak P3K tersedia di

tempat yang mudah dijangkau?

4.

Berapa banyak jumlah kotak P3K

di tempat kerja?

PEMERIKSAAN KESEHATAN
No

Point pertanyaan

Pemeriksaan kesehatan

Hasil pemeriksaan kesehatan

Bukti hasil lab

Pemeriksaan kesehatan awal

Pemeriksaan kesehatan berkala

Pemeriksaan kesehatan berkala

YA

TIDAK

Keterangan

YA

TIDAK

Keterangan

khusus
ADANYA KELUHAN KESEHATAN
No

Point pertanyaan

Apakah ada keluhan kesehatan

a. respirasi
b. pencernaan
c. kardiovaskuler
d. panca indera: mata, telinga,
kulit
e. urogenitalia
f. musculoskeletal

Apakah penjahit pernah sakit dan

mendapat surat sakit?

Jenis keluhan atau sakit yang

paling sering.

KONSTRUKSI BANGUNAN LETAK KERJA

No

Point pertanyaan

Bagaimana lantai apakah ada

YA

TIDAK

Keterangan

bocor dan rusak?

Dinding
Plafon bangunan
Ventilasi bangunan
Saluran Air
2

Apakah ada ventilasi pada

ruangan?

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARAN

No

Point pertanyaan

Apakah ada alarm kebakaran?

Apakah ada heat protector?

Apakah ada smoke protector?

Apakah ada fire sprinkler?

Apakah ada hydrant?

Apakah ada alat pemadam api

ringan?

Apakah pernah diadakan simulasi

kebakaran?

YA

TIDAK

Keterangan

Apakah pernah dilakukan

pelatihan penanganan kebakaran?
Organisasi penanganan kebakaran

UPAYA K3 LAINNYA
No

Point pertanyaan

Apakah pernah mendapatkan

pelatihan atau penyuluhan
tentang
kesehatan keselamatan kerja?

Apakah penjahit dapat

mengidentifikasi factor-faktor
bahaya?

Apakah ada rambu-rambu tanda

bahaya?

Apakah ada peraturan pimpinan

tentang kesehatan dan
keselamatan kerja?

YA

TIDAK

Keterangan