BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ketoasidosis diabetic (KAD) merupakan kegawatan di bidang
endokrin yang paling sering dihadapi oleh para dokter dalam
praktek

sehari-hari.

Ketoasidosis

diabetikum

juga

salah

satu

komplikasi metabolik akut pada diabetes mellitus dengan perjalanan

klinis yang berat dalam angka kematian yang masih cukup tinggi.
Ketoasidosis diabetikum dapat ditemukan baik pada mereka dengan
diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2. Tetapi lebih sering pada diabetes
melitus tipe 1.
Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan kadar insulin
efektif disirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon
seperti glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone.
Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan penyebab utama morbiditas
dan mortalitas pada anak dengna Diabetes Melitus tipe 1 (IDDM).
Mortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri yang
terjadi sekitar 57% - 87% dari seluruh kematian akibat KAD.
Peningkatan

lipolisis,

dengan

produksi

badan

keton

(hidroksibutirat dan asetoasetat) akan menyebabkan ketonemia dan

asidosis metabolik. Hiperglikemia dan asidosis akan menghasilkan
diuresis osmotik dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Secara klinis,
ketoasidosis terbagi kedalam tiga kriteria yaitu ringan, sedang dan
berat yang dibedakan menurut pH serum. Resiko KAD pada IDDM
adalah 1-10% per pasien per tahun. Risiko meningkat dengan
kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami
episode KAD, anak perempuan yang memasuki masa puber dan
remaja, anak dengan gangguan psikiatrik (termasuk gangguan
makan), dan kondisi keluarga yang sulit (termasuk status sosial
ekonomi rendah dan masalah asuransi kesehatan). Pengobatan
dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memicu terjadinya
KAD.
1

Angka kematian ketoasidosis menjadi lebih tinggi pada

beberapa keadaan yang menyertai, seperti : sepsis, syok yang
berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, kadar
glukosa darah yang tinggi, uremia, kadar keasaman darah yang
rendah. Kematian pada pasien ketoasidosis usia muda, umumnya
dapat dihindari dengan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat dan
rasional, serta memadai sesuai dengan dasar patofisiologinya. Pada
pasien kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih sering dipicu
oleh faktor penyakit dasarnya.
Gejala

yang

hiperglikemia
menyebabkan

paling

dan

menonjol

ketosis.

poliuri

pada

Hiperglikemia

dan

polidipsi.

ketoasidosis
dalam

adalah

tubuh

Sedangkan

akan
ketosis

menyebabkan benda-benda keton bertumpuk dalam tubuh, pada

sistem respirasi benda keton menjadi resiko terjadinya gagal nafas.
Oleh sebab itu penanganan ketoasidosis harus cepat, tepat dan
tanggap.

Mengingat

masih

sedikitnya

pemahaman

mengenai

ketoasidosis diabetik dan prosedur atau konsensus yang terus

berkembang dalam penatalaksanaan ketoasidosis diabetik. Maka,
perlu

adanya

pembahasan

mengenai

bagaimana

pencegahan

kekambuhan dan rencana perawatan pada pasien KAD.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana pencegahan kekambuhan dan rencana perawatan
pada pasien KAD?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui

pencegahan

perawatan pada pasien KAD.

kekambuhan

dan

rencana

BAB II
PEMBAHASAN
A. PENCEGAHAN DAN PENDIDIKAN KAD
Untuk mencegah diabetes ketoasidosis yang berhubungan
dengan keadaan sakit, pasien harus diajarkan aturan enam hari
(sick day rules) agar ia mampu menangani diabetesnya ketika sakit.
Masalah yang paling penting adalah mengajarkan kepada pasien
untuk tidak mengurangi dosis insulin ketika terjadi mual dan
muntah. Sebaiknya, pasien harus menggunakan insulin dengan
dosis yang biasa diberikan (atau dengan dosis saat sakit yang
diresepkan sebelumnya) dan kemudian mencoba mengonsumsi
karbohidrat dalam jumlah sedikit tetapi sering

(yang mencakup

jenis-jenis makanan yang biasanya dihindari, seperti sari buah dan

minuman yang manis serta jeli). Minum cairan setiap jam, termasuk
air kaldu sangat penting untuk menghindari dehidrasi. Kadar
glukosa darah dan keton urin harus dikaji setiap 3 hingga 4 jam.
Jika pasien tidak dapat memnum cairan tanpa muntah atau
bila kadar glukosa atau keton yang tinggi tetap bertahan, dokter
harus diberitahu. Paseien perlu diajarkan untuk membuat rencana
sebelum sakit dan menyediakan makanan yang daptat dikonsumsi
pada waktu sakit. Di samping itu, strip untuk tes urin (untuk
pemeriksaan keton) dan glukosa darah harus sudah tersedia. Pasien
3

harus mengetahui cara menghubungi dokternya setiap saat selama

24 jam.
Keterampilan dalam menangani penyakit diabetes secara
mandiri (yang mencakup penyuntikan insulin dan pemeriksaaan
kadar glukosa darah) harus dikaji untuk memastikan tidak te1rjadi
kesalahan yang tidak disengaja pada pemberian insulin atau
pemeriksaan kadar glukosa darah tersebut. Konseling psikologi
dapat dianjurkan kepada pasien dan anggota keluarganya bila
perubahan dosis insulin yang dilakukan dengan sengaja merupakan
penyebab diabetes ketoasidosis.
Pedoman yang Harus Diikuti Selama Sakit (Aturan enam
hari)

Gunakan insulin atau obat antidiabetik oral seperti biasanya.

Lakukan pemeriksaan kadar glukosa darah (yang melebihi
300mg/dl [16,6 mmol/L] atau jika dinyatakan lain ) atau hasil

keton urin yang positif kepada dokter.

Pasien yang memperoleh insulin

tambahan insulin reguler setiap 3 hingga 4 jam

Jika perencanaan makan yang biasa diikuti tidak dapat

membutuhkan

dosis

dipatuhi, ganti dengan makanan lunak (misalnya, mangkuk

agar/ puding biasa, 1 mangkuk sup, mangkuk custard

atau 3 potong graham cracker) 6 hingga 8 kali perhari

Jika muntah, diare atau demam menetap, minum cairan
(misalnya gelas soft drink atau jus jeruk , mangkuk
kaldu, 1 gelas gatorade) setiap hingga 1 jam sekali untuk

mencegah dehidrasi dan memenuhi kebutuhan kalori.

Laporkan mual, muntah dan diare kepada dokter karena
kehilangan cairan yang berlebihan merupakan keadaan yang

berbahaya.
Untuk pasien diabetes tipe 1, ketidakmampuan meminum
cairan secara oral menyebabkan pasien harus dirawat
dirumah

sakit

untuk

kemungkinan koma.

menghindari

ketoasidosis

dan

1. PENCEGAHAN KEKAMBUHAN
Sering terabaikan, pencegahan adalah salah satu aspek
yang paling penting dalam penatalaksaanan ketoasidosis
diabetic.

Kita

dapat

berargumentasi

bahwa

ketoasedosis

diabetic bukan hanya tidak menyenangkan, membahayakan,

dan mahal tetapi juga tidak perlu terjadi karena, dalam
teorinya, hal ini selalu dapat di cegah. Dalam istilah praktis,
tentusaja kemungkinan tidak ada untuk mencegah

semua

episode yang terjadi, terutama untuk diabetic yang tidak

terdiagnosa

pada pasien yang penyakitnya bahkan tidak

terduga sama sekali. Pada banyak pasien lain, bagaimanapun

kekambuhan

ketoasidosis

menunjukan

kegagalan

dalam

penatalaksanaan adalah tanggung jawab tenaga kesehatan

untuk memberikan penyuluhan pada pasien dan keluarganya
mengenai

keterampilan-keterampilan

dan informasi yang

mereka butuhkan dalam mengenai diabetes.

2. MASALAH
PENYULUHAN
PASIEN

DAN

PENATALAKSANAAN DIRI
Pasien dan keluarganya harus cukup mengerrti tentang
mekanisme dan arti dari ketoasidosis untuk menghindari halhal yang mungkin menjadi penyebabnya; untuk mengenali
pendekatan

untuk

memperlambat

atau

meminimalkan

perkembangannya dan untuk mencari pertolongan dengan

cepat, jika hal tersebut baru saja terjadi.
Masalah penatalaksanaan yang paling umum yang di
punyai

pasien

adalah

pengertian

pentingnya

efek

antikatabolik insulin. Meskipun banyak pasien yang rentan

terhadap ketosis dengan mudah

dan secara intuitif

menerima kebutuhan akan suntukan insulin

lapar dan makan dengan baik,
mengalami kesulitan

ketika mereka

mereka mungkin akan

untuk mengenali kebutuhan mereka

akan insulin ketika mereka sakit, anorektik, tidak makan atau

muntah.
Agar dapat mengatur diri sendiri, setiap pasien harus
mengetahui informasi berikut.
5

a) Tubuh pasien diabetic, seperti halnya tubuh orang lain,

harus mempunyai insulin, sekalipun tidak ada makanan
yang dimakan.
b) Jumlah insulin yang dibutuhkan pada fase puasa atau
posarbsorbtif saja sekitar setengah dari jumlah keseluruhan
yang dibutuhkan ketika makan; ketika puasa insulin harus
disebarkan dalam jumlah yang banyak.
c) Penyakit secara umum meningkatkan kebutuhan insulin,
sehingga meskipun tidak makan, pasien diabetic secara
actual membutuhkan lebih dari 50% dosis harian biasa.
Setiap pasien harus memiliki regimen penyakit yang
direncanakan, dibicarakan, dan ditinjau kembali sepanjang
waktu. Hal ini harus mencakup sebagai berikut:
a) Kepatuhan

menyuntikan

dosis

insulin

harian

atau

pemberian agen hipoglikemik per oral.

b) Kepatuhan menyuntikan dosis insulin

harian

atau

pemberian agen hipoglikemik per oral.

c) Segera menghubungi perawat atau dokter keluarga untuk
menginformasikan gejala-gejala dan penanganannya.
d) Pemantauan diri yang sering terhadap gula darah setiap 4
jam atau sekurangnya 4 kali sehari
e) Pemeriksaan urin untuk mengetahi adanya keton setiap 4
jam jika gula darah 240/mg/dl atau lebih.
f) Menyuntikkan dosis insulin suplemen aksi singkat dalam
jumlah kecil beberapa kali sehari, jika diperlukan, sesuai
dengan hasil pemeriksaan glukosa darah sampai kadar
gula darah dapat terkontrol.
g) Diit saat sakit termasuk masukan bebas cairan seperti air,
the, boullion dan makanan sumber karbohidrat yang
mungkin lebih mudah di cerna selama periode sakit
seperti jus apel, jus buah anggur, popsikles, kustard,
pudding, sup krim, krekers asin dan roti bakar.
Masalah-masalah penatalaksanaan kedua yang paling
sering dilaporkan pasien adalah mendapatkan isi ulang
6

insulin dengan dasar waktu dan mendapatkan nasihat

tentang penatalaksanaan krisis. Pasien mungkin lupa dosis
insulin beberapa hari dan menjelaskan bahwa situasi
tersebut terjadi karena beberapa alasan: saya pergi dan
perjanjian dengan dokter saya hanya ; dalam situasi
yang menegangkan. Saya meloncat beberapa dosis:
saya

tidak

mempunyai

cukup

uang

untuk

membeli

insulin. Sama halnya, kesulitan mencapai petugas medis

untuk mendapatkan nasihat per telepon atau terbatasnya
akses ke pelayanan kesehatan dapat mengganggu jadwal
terapi

dan

menyebabkan

episode

ketoasidosis

yang

seharusnya tidak perlu terjadi. Menginstruksikan pasien

untuk menghubungi
secara

dramatis

hot line diabetic dalam situasi ini

dapat

menurunkan

angka

episode

ketoasidosis.
3. Hambatan pada penatalaksanaan diri yang efektif
Selain penyebab-penyebab yang umum, pasien diabetic
tampaknya mengembangkan pola individual mereka sendiri
terhadap terjadinya serangan ketoasidosis berulang, pasien
yang tidak siap secara mental dan tidak memiliki jaringan
pemberi perawatan yang adekuat;pasien pecandu alcohol
yang mengalami ketoasidosis saat mereka sedang mabukmabukan; pasien remaja yang berusaha melawanorang tua
yang melalaikan perawatan diabetes sebagai senjata
terakhir pasien yang menolak kenyataan penyakit diabetes
yang di deritanya yang jelas bahwa perawatannya sudah
diketahui, ini menyebabkan kurangnya perhatian pasien.
Pasien

ini

menantang

ketulusan

persistensi

dan

profesionalisme dari seluruh tim perawatan kesehatan tetapi

banyak pasien akhirnya akan memberikan respon.
4. Lingkup Rawat Inap
Pencegahan terjadinya

ketoasidosis

diabetic

dalam

lingkup rawat inap adalah hal yang secara keseluruhan

7

berbeda. Dalam hal ini kuncinya adalah pemantauan yang

ketat oleh tenaga ahli, dari pasien yang diketahui akan rentan
terhadap ketosis dan pemeliharaan indeks kecurigaan yang
tinggi pada pasien yang sebelumya tidak menderita diabetic.
Pemeriksaan glukosa darah dan keton urine yang teratur pada
diabetic yang telah dikenal selalu mencegah ketoasidosis, juga
material yang digunakan untuk pemeriksaan strip dan meter
harus baru dan akurat, pemeriksaan dilakukan dengan tepat
dan hasil yang abnormal dengan cepat dilaporkan. Tentu saja
tidak semua ketosis urine merupakan ketosis diabetic, karena
puasa

secara

teratur

menyebabkan

ketonuria.

Petunjuk

banding yang utama tentu saja tidak adanya hiperglikemia

kambuhan bersamaan dengan ketonuria berpuasa.
Pada pasien yang dirawat yang tidak diketahui menderita
diabetic

yang

keseimbangan

mengalami

rasa

haus

cairan negative,stupor

yang

atau

berlebihan,

hyperventilasi,

ketoasidosis diabetic adalah bagian dari diagnose banding,

terutama pada mereka dengan stress yang jelas menjadi
pencetus separti infeksi berat, trauma, atau perdarahan SSP.
Indeks kecurigaan yang tinggi dan pemeriksaan yang jelas
akan memperjelas atau menegakkan diagnosis dan pada
keadan akhir dapat menyelamatkan jiwa.
Hal-Hal Penting Dalam Penatalaksanaan Ketoasidosi
Diabetik
a)
b)
c)
d)
e)

Bantu dalam mencari factor penyebab

Tangani rasa haus dan muntah dan cegah aspirasi
Rawat koma dan fungsi kandung kemih
Pantau masukan, haluaran dan pemberian obat
Cegah kekambuhan dengan penyuluhan kesehatan dan
pengenalan dini mengenai risiko rawat inap.

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Mempertahankan keseimbangan cairana dan elektrolit.
Masukan dan haluaran cairan harus diukur. Elektrolit dan cairan
intravena diberikan menurut resep dokter, dan asupan cairan per
oral dianjurkan. Nilai elektrolit serum (khususnya natrium dan
kalium) dipantau. Tanda-tanda vital pasien dipantau untuk
mendeteksi adanya tanda-tanda dehidrasi: takikardi, hipotensi,
ortostatik.
2. Memperbaiki asupan nutrisi. Diet disertai pengendalian kadar
glukosa darah, yang merupakan tujuan utama, direncanakan.
Namun, gaya hidup pasien, latar belakang budaya, tingkat
aktivitas, dan kegemarannya terhadap jenis makanan tertentu
perlu

dipertimbangkan

pula.

Pasien

dianjurkan

untuk

mengkonsumsi seluruh makanan dan camilan yang dihidangkan

menurut

resep

diet

diabetik.

sebelum melakukan aktivitas

didiskusikan

kembali

memastikan

perubahan

Penambahan

ekstra

camilan

fisik yang lebih berat perlu

bersama
urutan

ahli

diet.

pemberian

Perawat

harus

insulin

untuk

mengatasi keterlambatan makan akibat tindakan diagnostik dan

berbagai prosedur lain.
3. Mengurangi Kecemasan. Perawat dapa memberikan dukungan
emosional dan meluangkan waktu untuk mendampingi pasien
yang

ingin

mengungkapkan

emosinya,

menangis

atau

mengajukan pertanyaan tentang diagnosa penyakit ini. Setiap

kesalahpahaman pasien atau keluarganya mengenai penyakit
diabetes harus dihilangkan. Pasien dan keluarga memerlukan
bantuan

untuk

memfokuskan

perhatian

mereka

dalam

mempelajari peilaku perawatan mandiri. Pasien dianjurkann

untuk mempraktikkan keterampilan yang palling ditakutinya dan
harus diyakinkan bahwa setelah melakukan suatu keteramplan,
seperti menyuntik atau menusuk jari tangan sendiri untuk
memeriksa glukosa darah. Pada kesempatan pertama, maka rasa
cemasnya akan teratasi. Dorongan positif harus diberikan kepada
9

pasien agar ia terus berupaya untuk melaksanakan perilaku

perawatan mandiri meskipun tekhniknya masih belum ia kuasai
dengan sempurna.
4. Memperbaiki Perawatan Mandiri. Penyuluhan kepada pasien
merupakan suatu strategi penting untuk mempersiapkan pasien
melaksanakan perawatan mandiri. Peralatan khusus diperlukan
untuk menyampaikan pelajaran tentang keterampilan bertahan
dengan diabetes, seperti kaca pembesar untuk mempersiapkan
insulin atau alat baru injeksi untuk menyuntikkan insulin.
Pelajaran perlu diberikan pula kepada keluarga pasien agar
mereka

dapat

membantu

dalam

penatalaksaan

diabetes

(misalnya, mengisi spuit sebelum digunakan, memantau kadar

glukosa darah). Konsultasi dengan ahli diabetes dilakukan untuk
untuk mengetahui berbagai alat pemantau kadar glukosa darah
dan alat-alat lain lain yang dapat digunakan oleh pasien yang
memiliki cacat fisik. Pendidikan tindak lanjut diatur bersama
perawat-kunjungan rumah atau pusat penyuluhan diabetes
dibagian

rawat

jalan

rumah

sakit.

Pasien

dibantu

untuk

mengidentifikasi sumber-sumber dalam masyarakat yang dapat

memberikan pendidikan/penyuluhan dan keperuan lain sesuai
kebutuhan

pasien.

Keterbatasan

finansial

atau

fisik

harus

dipertimbangkan (seperti pusat pelayanan bagi pasien dengan

ganguan penglihatan). Informasi tentang waktu makan dan
jadwal kerja juga harus disampaikan kepada anggota tim
pelayanan kesehatan (misalnya jika pasien bekerja pada malam
hari dan tidur pada siang hari)sehingga terapi diabetes dapat
disesuaikan
5. Pendidikan Pasien dan Perawatan di Rumah, pada pasien
harus diajarkan berbagai ketrampilan bertahan yang mencakup
patofisiologi

sederhana;

bentuk-bentuk

terapi

(penyuntikan

insulin, pemantauan kadar glukosa darah dan untuk diabetes tipe

I pemeriksaan keton,urin, diet ): pengenalan, terapi serta
pencegahan komplikasi akut (hipoglikemia dan hiperglikemia)
dan informasi praktis (misalnya tempat untuk membeli berbagai
10

keperluan waktu yang tepat untuk menghubungi dokter). Jika

pasien memiliki tanda-tanda komplkasi diabetes jangka panjang
pada saat diagnosis diabetes ditegakkan, pelajaran tentang
perilaku preventif yan tepat (misalnya, perwatan kaki atau mata )
perlu di ikutserrtakan pada saat ini.
6. Pemantauan dan Penatalaksanaan

Komplikasi

yang

Potensial
Kelebihan cairan. Cairan, kelebihan cairan dapat terjadi akibat
pemberian cairan dalam jumlah besar dengan kecepatan tinggi
yang sering dilakukan untuk mengatasi ketoasidosis diabetik
atau sindrom HHNK. Risiko ini akan meningkat pada pasienpasien lansia dan pasien-pasienn yang telah memiliki penyakit
jantung. Untuk menghindari kelebihan cairan dan gagal jantung
kongestif serta edema pulmoner yang diakibatkan kelebihan
tersebut, perawat harus melakukan pemantauan ketat keadaan
pasien setelah menjalani terap dengan melakukan pemerikaan
tanda-tanda vital denan interval yang teratur. Pemantauan
tekanan vena sentral (CVP) dan pemantauan hemodinamika
dapat dilakukan untuk mendapatkan informasi tambahan tentang
status cairan pasien. Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada
pengkajian frekuensi serta irama jantung, bunyi pernapasan,
distensi vena, kulit dan haluaran urine. Pemantauan juga
dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan hipotensi ortostatik
yang terjadi akibat dehidrasi.
Hipokalemia. Seperti dijelaskan semuanya, hipokalemia
merupakan komplikasi potensial selama terapi ketoasidosis
diabetik dilakukan, akibat penurunan simpanan kalium dalam
tubuh. Kadar kalium yang rendah dapat terjadi akibat rehidrasi,
peningkatan ekskresi kalium kedalam urin dan perpindahan
kalium dari cairan ekstasel ke dalam sel ketika insulin diberikan.
Pencegahan hipokalemia mencakup pemberian kalium secara
cermat sebelum kalium diberikan fungsi ginjal pasien harus
diperiksa

lebih

dahulu.

Karena

hipokalemia

dapat

membahayakan fungsi jantung maka pemantauan frekuensi serta

11

irama jantung, EKG, dan pemeriksaan kadar kalium serum

merupakan tindakan yang sangat penting.
Hiperglikemia dan Ketoasidosis. Meskipun hiperglikemia
dan ketoasidosis telah teratasi, pasien tetap beresiko mengalami
serangan ulang. Oleh karena itu, kadar glukosa darah serta keton
urin perlu dipantau dan obat-obat (insulin, obat hipoglikemia
oral) diberikan sesuai resep. Pemantauan pasien dilakukan untuk
memeriksa kemungkinan tanda dan gejala hiperglikemia dan
ketoasisdosis. Jika keadaan ini terjadi, insulin dan cairan infus
harus diberikan .
Hipoglikemia dapat terjadi jika pasien melewatkan atau
menunda

waktu

diprogramkan

makan,

atau

tidak

mengikuti

meningkatkan

diet

intensitas

yang

latihan

teah
tanpa

menyesuikan diet serta insulin.

Di samping itu, baik pasien yang rawat inap maupun
pasien

rawat

jalan,

yang

berpuasa

sebelum

pemeriksaan

diagnostik, beresiko mengalami hipoglikemia. Jus buah atau

tablet glukosa digunakan untuk mengatasi hipoglikemia. Pasien
didorong untuk mengkonsumsi seluuh makanan dan camilan
seperti yang diresepkan dalam diet diabetes yang telah disusun
baginya. Jika hipoglikemia terjadi berulang ulang, maka seluruh
terapi yang diberikan pada pasien harus dievaluasi kembali.
Karena terdapat resiko hipoglikemia, perawat bersama
pasien harus meninjau tanda-tanda dan gejalanya, keadaan yang
mungkin menjadi penyebab, dan tindakan untuk mencegah serta
mengobatinya. Informasi yang tersedia dan mudah diperoleh
pasien mengenai penyakit diabetes merupakan hal penting yang
harus diperhatikan perawat.
Edema serebra, meskipun penyebab edema serebri tidak
diketahui keadaan ini diperkirakan terjadi akibat koreksi cairan
yang terlalu cepat sehingga menimbulkan perpindahan cairan.
Edema serebri dapat dicegah dengan menurunkan kadar glukosa
darah secara bertahap. Penggunaan lembaran untuk mencatat
12

hasil-hasil pemeriksaan setiap jam sekali (hourly flow-sheet)

harus dilakukan untuk memudahkan pemantauan ketat kadar
glukosa darah, kadar elektrolit serum, haluaran urin, status
mental, dan tanda-tanda neurologi yang diperlihatkan pasien.
Tindakan

pencegahan

harus

diambil

untuk

meminimalkan

aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

DAFTAR PUSTAKA

13

Hudak,Carolyn. 2010. Keperawatan Kritis 2 pendekatan Holistik. Jakarta:

EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddart.
Jakarta: EGC.

14