Definiciones importancia de la sepsis y

shock sptico fueron revisados por ltima

vez en 2001. Los avances considerables
desde entonces se han convertido en la
biopatologa (cambios en la funcin del
rgano, morfologa, biologa celular,
bioqumica,inmunologa,ylacirculacin),
lagestinylaepidemiologadelasepsis,lo
que sugiere la la necesidad de un nuevo
examen.
Principales conclusiones de PRUEBAS
SNTESIS Las limitaciones de las
definiciones anteriores incluyeron un
nfasis excesivo en la inflamacin, el
modelo engaosa que la sepsis sigue un
procesocontinuoatravsdelasepsisgrave
alosgolpes,yespecificidadinadecuadayla
sensibilidad del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) criterios.
Mltiples definiciones y terminologas
estn actualmente en uso para la sepsis,
shock sptico y disfuncin de rganos,
dandolugaradiscrepanciasenincidenciay
la mortalidad observada. El grupo de
trabajoconcluyeltrminosepsisgraveera
redundante.
RECOMENDACIONES Lasepsis deben
definirsecomoladisfuncinderganosen
peligro la vida causada por una respuesta
del husped a la infeccin mal regulada.
Por puesta en funcionamiento clnica,
disfuncin de rganos puede ser
representado por un aumento en la
puntuacin secuencial [sepsis relacionada
con]falloEvaluacin(SOFA)de2puntoso
ms, que se asocia con una mortalidad
hospitalaria mayor que 10%. El shock
sptico debera definirse como un
subconjunto de la sepsis en el que
particularmente profundo circulatorio,
celular,yanormalidadesmetablicasestn
asociados con un mayor riesgo de
mortalidad que con sepsis solo. Los
pacientes con choque sptico pueden ser
clnicamenteidentificadosporunrequisito
vasopresor para mantener una presin
arterialmediade65mmHg omayoryel
niveldelactatosricosuperiora2mmol/L
(>18mg/dl)enausenciadehipovolemia.
Esta combinacin se asocia con tasas de
mortalidadhospitalariademsde40%. En
fueradeunhospital,saladeurgencias,ola

configuracin general de la sala del

hospital,lospacientesadultosconsospecha
de infeccin pueden ser identificados
rpidamente como ms propensos a tener
malos resultados tpicos de la sepsis si
tienenalmenos2delossiguientescriterios
clnicos que en conjunto constituyen una
nueva cabecera puntuacin clnica
denominaquickSOFA(qSOFA):frecuencia
respiratoriade22/minomayor,puestaen
alterado, o la presin arterial sistlica de
100mmHgomenos.
Conclusiones y relevancia
Estas
definicionesactualizadasycriteriosclnicos
Hould reemplazar las definiciones
anteriores, ofrecer una mayor consistencia
para estudios epidemiolgicos y ensayos
clnicos, y facilitar el reconocimiento
tempranoyunagestinmsoportunadelos
pacientes con sepsis o en riesgo de
desarrollarsepsis.
La sepsis es un sndrome de fisiolgicos,
patolgicos y anomalas bioqumicas
inducidasporlainfeccin,esunimportante
problema de salud pblica, lo que
representamsde$20milmillones(5.2%)
deloscostestotalesdelhospitaldeEstados
Unidosen2011. 1 Laincidenciadesepsis
2,3
est aumentando,
reflejando
probablemente envejecimiento de la
poblacin con ms comorbilidades, un
mayor reconocimiento, 4 y, en algunos
pases,.

codificacin
reimbursementfavorable 5 apesardequela
incidencia real es desconocida,
estimacionesconservadorasindicanquela
sepsisesunacausaprincipaldemortalidad
yenfermedadcrticaentodoelmundo. 6,7
Porotraparte,cadavezhaymsconciencia
de que los pacientes que sobreviven a
menudotienensepsisfsicaalargoplazo,
psicolgicos y discapacidades cognitivas
con el cuidado de salud significativo e
implicacionessociales. 8
Una conferencia de consenso 9 1991
desarrolllasdefinicionesinicialesquese
centraron en la vista vigente en ese
momento que la sepsis se debi a un
sndrome de respuesta inflamatoria
sistmicadelhusped(SIRS)alainfeccin
(Cuadro 1). Sepsis complicada por la
disfuncinderganossedenomina sepsis

grave,quepodraprogresarashocksptico,
quesedefinecomo"hipotensininducida
por sepsis persistente a pesar de
resucitacin adecuada de lquidos." Un
grupodetrabajodel2001,reconociendolas
limitaciones con estas definiciones, la
ampliacin de la lista de criterios de
diagnstico pero no ofrecer alternativas
debidoalafaltadeevidenciadeapoyo. 10
Enefecto,lasdefinicionesdesepsis,shock
sptico y disfuncin de rganos han
mantenido prcticamente sin cambios
durantemsde2dcadas.
El proceso de desarrollo de nuevos
Definiciones
Reconociendo la necesidad de reexaminar
las definiciones actuales, 11 de laSociedad
Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos y la Society of Critical Care
Medicineconvocaungrupodetrabajode
19 de cuidados crticos, enfermedades
infecciosas, quirrgica, y los especialistas
pulmonares en enero de 2014. Se
proporcion apoyo financiero sin
restriccionesporlassociedades,yelgrupo
de trabajo retenido completa autonoma.
Las sociedades cada copresidentes
designados (Dres Deutschman y Singer),
que seleccionaron a los miembros de
acuerdo a su experiencia cientfica en
epidemiologasepsis,losensayosclnicosy
lainvestigacinbsicaodetraslacin.
El grupo involucrado en las discusiones
iterativosatravsde4reunionescaraacara
entre enero de 2014 y enero de 2015, la
correspondenciadecorreoelectrnico,yla
votacin. Lasdefinicionesexistentesfueron
revisadosalaluzdeunamejorapreciacin
de la patobiologa y la disponibilidad de
grandes bases de datos de historiales
mdicos electrnicos y cohortes de
pacientes.
Unprocesodeconsensodeexpertos,sobre
la base de una comprensin actual de
cambios sepsis inducida en funcin del
rgano, morfologa, biologa celular,
bioqumica, inmunologa, y la circulacin
(denominados colectivamente como
patobiologa), un acuerdo forjado en la
definicin (s) actualizada y los criterios a
serprobadoenelmbitoclnico(validezde
contenido). La distincin entre las

definiciones y los criterios clnicos se

discuteacontinuacin. Elacuerdoentrelos
criterios clnicos potenciales (validez de
constructo)ylacapacidaddeloscriterios
para predecir los resultados tpicos de la
sepsis,comolanecesidaddeunaunidadde
cuidados intensivos (UCI) o la muerte
(validezpredictiva,unaformadevalidezde
criterio), se ensayaron a continuacin .
Estasexploracionesserealizaronenvarias
grandes bases de datos de historiales
mdicoselectrnicosquetambinsedirigi
a la ausencia (missingness) de elementos
individualesdediferentespuntuacionesde
disfuncin de rganos y la cuestin de
generalizacin (validez ecolgica). 12 Una
sistemticadelaliteratura
Cuadro 1. SIRS (sndrome de respuesta
inflamatoriasistmica)
Dosomsde: Temperatura>38Co<36
C
La frecuencia cardiaca> 90 / min
Frecuencia respiratoria> 20 / min o PaCO2
<32mmHg(4,3kPa)
Recuentodeleucocitos>12000/mm 3 o
<4000/mm3 o>10%bandasinmaduros
DeBoneetal. 9
revisar y mtodos de consenso Delphi
tambinfueronutilizadosparaladefinicin
ycriteriosclnicosquedescribenelshock
sptico. 13
Cuando se compila, las recomendaciones
del grupo de trabajo con las pruebas
correspondientes, incluida la investigacin
original, se distribuyerona las principales
sociedadesinternacionalesyotros rganos
pertinentesparalarevisinporparesyel
respaldo (31 sociedades que suscriben se
enumeranalfinaldeesteartculo).
Problemas resueltos por el Grupo de
Trabajo
El grupo de trabajo busc diferenciar la
sepsisdelainfeccinsincomplicacionesy
paraactualizarlasdefinicionesdesepsisy
shock sptico que ser coherente con una
mejorcomprensindelabiopatologa. Una
definicinesladescripcindeunconcepto
de la enfermedad; por lo tanto, una
definicindesepsisdebedescribirloquela
sepsis "es". Este enfoque permiti la
discusin elegido de los conceptos
biolgicosqueseentiendenactualmentede

forma incompleta, tales como las

influencias genticas y anormalidades
celulares. El concepto de enfermedad
similar a sepsis se basa en la infeccin
como su disparo, reconociendo los retos
actualesenlaidentificacinmicrobiolgica
delainfeccin. Nofue,sinembargo,dentro
del breve grupo de trabajo para examinar
lasdefinicionesdeinfeccin.
Elgrupodetrabajoreconociquelasepsis
es un sndrome sin que, en la actualidad,
unapruebadediagnsticoestndardeoro
validado. Actualmentenoexisteprocesode
ponerenprcticalasdefinicionesdesepsis
y shock sptico, un dficit clave que ha
dado lugar a grandes variaciones en las
tasasdeincidenciaymortalidadnotificados
(vasemsadelante). Elgrupodetrabajo
determin que haba una necesidad
importantedecaractersticasquepuedenser
identificados y medidos en los pacientes
individuales y trat de proporcionar tales
criterios para ofrecer uniformidad.
Idealmente, estos criterios clnicos deben
identificartodosloselementosdelasepsis
(infeccin, respuesta del husped, y
disfuncinorgnica),serfcildeobtener,y
se pondrn rpidamente ya un costo
razonableounacarga. Adems,deberaser
posible para poner aprueba la validez de
estos criterios con grandes conjuntos de
datos clnicos disponibles y, en ltima
instancia, de forma prospectiva. Adems,
loscriteriosclnicosdebenestardisponibles
paraproporcionaralosprofesionalesenla
configuracin del barrio de fuera del
hospital,saladeurgencias,yelhospitalcon
la capacidad para identificar mejor a los
pacientes con sospecha de infeccin
probable que progrese a un estado
potencialmentemortal. Talreconocimiento
temprano es particularmente importante
porque el tratamiento inmediato de los
pacientes spticos puede mejorar los
resultados. 4
Adems, para ofrecer una imagen ms
consistenteyreproducibledelaincidencia
de la sepsis y los resultados, el grupo de
trabajo buscado integrar la biologa y la
identificacin clnica de sepsis con su
epidemiologaylacodificacin.
Desafosyoportunidadesidentificadas

La evaluacin de la validez de las

definiciones Cuandonoexisteunestndar
deoro
Lasepsisnoesunaenfermedadespecfica,
sinomsbienunsndromequeabarcauna
patobiologaanincierto. Enlaactualidad,
sepuedeidentificarporunaconstelacinde
signos y sntomas clnicos en un paciente
consospechadeinfeccin. Debidoaqueno
existeunapruebadiagnsticadereferencia,
elgrupodetrabajobusclasdefinicionesy
elapoyoacriteriosclnicosqueeranclaras
y se entreguen mltiples dominios de la
utilidadyvalidez.
Una mejor comprensin de la sepsis
Biopatologa
La sepsis es una respuesta del husped
multifacticaaunpatgenoinfecciosoque
puede ser amplificada de manera
significativaporfactoresendgenos. 14,15 La
conceptualizacin original de sepsis como
la infeccin con al menos 2 de los 4
criteriosdeSRISsecentraronsolamenteen
exceso inflamatoria. Sin embargo, la
validez de SIRS como un descriptor de
patobiologasepsishasidocuestionada. La
sepsis es ahora reconocido involucrar la
activacintempranadetantolasrespuestas
proy antiinflamatorios, 16 junto con los
principales modificaciones en las vas no
inmunolgicos tales como cardiovascular,
neuronal, autonmica, hormonal,
bioenergtico, metablicos y de
coagulacin, 14,17,18 todos que tienen
importancia pronstica. Disfuncin de
rganos, inclusocuando es grave, noest
asociadaconlamuertecelularsustancial. 19
La perspectiva ms amplia tambin hace
hincapienlaheterogeneidadsignificativa
biolgica y clnica en las personas
afectadas, 20 con la edad, comorbilidades
subyacentes,lesionessimultneas(ciruga)
y los medicamentos, y la fuente de
infeccinademsdeaadircomplejidad. 21
Esta diversidad no puede ser recapitulado
adecuadamente, ya sea en modelos
animales o computadora simulaciones. 14
con una validacin adicional, firmas
moleculares de mltiples canales (por
ejemplo, transcriptmica, metabolmica,
protemica) es probable que conduzca a

unamejorcaracterizacindesubconjuntos
especficos de la poblacin. 22,23 Estas
firmastambinpuedenayudaradiferenciar
lasepsisdelosinsultosnoinfecciosastales
comotraumaopancreatitis,enelqueuna
respuesta del husped biolgico y clnico
similar puede ser desencadenada por
factoresendgenos. 24 Losconceptosclave
de la sepsis que describen su naturaleza
proteicasedestacanenelcuadro2.
Lasdefinicionesdevariables
Unamejorcomprensindelapatobiologa
subyacente ha sido acompaado por el
reconocimiento de que muchos trminos
existentes (por ejemplo, sepsis, sepsis
grave)seutilizandeformaintercambiable,
mientras que otros son redundantes (por
ejemplo, sndrome de sepsis) odemasiado
estrecho (por ejemplo, septicemia).
Estrategiasinconsistentesenlaseleccinde
la Clasificacin Internacional de
Enfermedades,NovenaRevisin(CIE9),y
los cdigos CIE10 tienen agravaron el
problema.
Septicemia
Elusoactualde2omscriteriosdeSIRS
(Recuadro1)paraidentificarlasepsisfue
considerado por unanimidad por el grupo
de trabajo para ser de poca ayuda. Los
cambiosenelrecuentodeglbulosblancos,
la temperatura y la frecuencia cardaca
reflejan la inflamacin, la respuesta del
huspeda"peligro"enformadeinfeccinu
otros insultos. Los criterios de SIRS no
indican necesariamente una respuesta
desregulada,queamenazalavida. Criterios
de SIRS estn presentes en muchos
pacientes hospitalizados, incluyendo
aquellosquenuncadesarrollanlainfeccin
y no incurrir en los resultados adversos
(escasavalidezdiscriminante). 25 Adems,
1 de cada 8 pacientes ingresados en
unidadesdecuidadoscrticosenAustraliay
NuevaZelandaconlainfeccinylanueva
insuficiencia orgnica no tena el mnimo
requerido de 2 criterios de SIRS para
cumplirconladefinicindelasepsis(mala
validezconcurrente)anhabaprolongado
cursos con morbilidad y mortalidad
significativas 26 discriminantevalidezyla
validez convergente constituyen los 2
dominios de validez de constructo.; por

tanto, los criterios de SIRS un mal

desempeoenamboscasos.
Cuadro2.Conceptosclavedelasepsis
Lasepsiseslacausaprincipaldemuerte
por infeccin, especialmente si no se
reconoce y trata a tiempo.
Su
reconocimientoexigeunaatencinurgente.
La sepsis es una forma por factores
patgenos y factores del husped (por
ejemplo, sexo, raza y otros factores
determinantes genticos, edad,
comorbilidades, medio ambiente) con
caractersticas que evolucionan con el
tiempoelsndrome. Loquediferenciaala
sepsisdelainfeccinesunarespuestadel
husped aberrante o mal regulada y la
presenciadedisfuncinderganos.
disfuncinorgnicainducidaporlasepsis
puedeseroculta; porlotanto, supresencia
debeserconsideradaencualquierpaciente
quepresentelainfeccin. Alainversa,una
infeccin no puede ser la causa de la
disfuncinderganosdenuevaaparicin.
Cualquier disfuncin de rganos
inexplicabledeberaaumentardeestemodo
laposibilidaddeinfeccinsubyacente.
Elfenotipoclnicoybiolgicodelasepsis
puede ser modificado por preexistentes
enfermedad aguda, comorbilidades,
medicamentos,ylasintervencionesdelarga
data.
infeccionesespecficaspuedenresultaren
disfuncin de rganos locales sin generar
una respuesta sistmica de acogida mal
regulada.
Ladisfuncinderganosofracaso
Laseveridaddeladisfuncinderganosse
ha evaluado con varios sistemas de
puntuacinquecuantificananomalassegn
loshallazgosclnicos,datosdelaboratorio
o intervenciones teraputicas.
Las
diferenciasenestossistemasdepuntuacin
tambinhandadolugaralainconsistencia
en la informacin. La puntuacin
predominanteenusoactualeselsecuencial
derganosLafaltadeEvaluacin(SOFA)
(originalmenteelfallodeevaluacinsepsis
relacionada con el 27) (Tabla 1). 28 Una
puntuacin SOFA ms alto est asociado
conunamayorprobabilidaddemortalidad.
28
Losgradosdepuntuacinanormaldad
porelsistemaderganosycuentasparalas

intervenciones clnicas. Sin embargo, las

variables de laboratorio, es decir, Pa O2,
recuentodeplaquetas,creatinina,yelnivel
de bilirrubina, son necesarios para el
clculo completo. Por otra parte, la
seleccin de variables y valores de corte
fuerondesarrolladosporconsenso,ySOFA
noesmuyconocidofueradelacomunidad
decuidadoscrticos. Existenotrossistemas
de puntuacin de la insuficiencia de
rganos,incluidoslossistemasconstruidos
a partir de modelos estadsticos, pero
ningunoesdeusocomn.
Shocksptico
Mltiplesdefinicionesparaelshocksptico
son actualmente en uso. Se proporcionan
ms detalles en un artculo adjunto por
ShankarHari y col. 13 Una revisin
sistemticadelapuestaenfuncionamiento
de las definiciones actuales destaca la
heterogeneidad significativa en la
mortalidad reportada. Esta heterogeneidad
se debi a diferencias en las variables
clnicaselegidas(diferentespuntosdecorte
paralapresinarterialsistlicaomedia
diversosnivelesdeHiperlactatemia uso
de vasopresores nueva disfuncin
orgnica concurrente volumen de
reanimacin/objetivosdefluidodefinido),
la fuente de datos y mtodos de
codificacin,ylainscripcinfechas.
UnanecesidaddeSepsisDefinicionespara
el pblico y para los profesionales de la
salud
A pesar de su importancia en todo el
mundo, 6,7 concienciapblicadelasepsis
es pobre. 29 Por otra parte, las diversas
manifestaciones de la sepsis dificultan el
diagnstico, incluso para los mdicos
experimentados. Deestemodo,elpblico
necesitaunadefinicincomprensibledela
sepsis, mientras que los profesionales de
salud requiere una mayor indicaciones
clnicas y enfoques de diagnstico para
facilitar la identificacin temprana y una
cuantificacin precisa de la carga de la
sepsis.
Resultados/Recomendaciones
DefinicindeSepsis
Sepsis se define como la disfuncin de
rganosenpeligrolavidacausadaporuna
respuesta del husped a la infeccin

dysregulated (recuadro 3). Esta nueva

definicinhacehincapienlaprimacade
larespuestanohomeostticoshuspedala
infeccin, la letalidad potencial que est
considerablemente por encima de una
infeccin directa, y la necesidad de
reconocimientourgente. Comosedescribe
msadelante,inclusounmodestogradode
disfuncinderganoscuandolainfeccin
sesospechporprimeravezseasociacon
una mortalidad hospitalaria en exceso del
10%. Elreconocimientodeestacondicin
porlotanto,mereceunarespuestarpiday
adecuada.
CriteriosdeSIRSnoespecficostalescomo
fiebreoneutrofiliacontinuarnparaayudar
en el diagnstico general de infeccin.
Estos resultados complementan las
caractersticasdelasinfeccionesespecficas
(por ejemplo, erupcin cutnea,
consolidacin pulmonar, disuria,
peritonitis)quecentranlaatencinhaciala
fuente anatmica probable y organismo
infectante. Sin embargo, SIRS puede
reflejarsimplementeunarespuestahusped
apropiadaqueesconfrecuenciaadaptativa.
Sepsisimplicaladisfuncinderganos,lo
que indica un patobiologa ms compleja
que la infeccin ms una respuesta
inflamatoriaqueacompaasolo. Elnfasis
grupo de trabajo sobre dysfuncion de
rganos en peligro la vida es consistente
con la idea de que los defectos celulares
subyacen alteraciones fisiolgicas y
bioqumicas dentro de los sistemas de
rganos especficos.
Bajo esta
terminologa,"sepsisgrave"seconvierteen
superfluo. Sepsis en general, debe
garantizarmayoresnivelesdemonitoreoe
intervencin, incluyendo la posible
admisin en cuidados crticos o
instalacionesdegrandependencia.
Loscriteriosclnicosparaidentificaralos
pacientesconsepsis
Elgrupodetrabajoreconociquenohay
medidas clnicas actuales reflejan el
conceptodeunarespuestadelhuspedmal
regulada. Sin embargo, como se ha
sealadoporelgrupodetrabajode2001,
muchos hallazgos de la exploracin de
noche y resultados de pruebas de
laboratorio de rutina son indicativos de

disfuncin inflamacin u rgano. 10 El

grupodetrabajo,porlotantoevaluadoque
los criterios clnicos identifican mejor los
pacientesinfectadosmspropensosatener
lasepsis. Esteobjetivoselogrmedianteel
interrogatorio de grandes conjuntos de
datos de pacientes hospitalizados con
infeccin presunta, se evala el acuerdo
entre las puntuaciones actuales de la
inflamacin (SIRS) 9 o la disfuncin de
rganos (por ejemplo, un sof, 27,28
LogsticadisfuncinderganosSistema 30)
(validez de constructo), y delineando su
correlacin con los resultados posteriores
(validez predictiva). Adems, se utiliz
regresin multivariable para explorar el
rendimientodelos21criteriosdenochey
de laboratorio propuestas por el grupo de
trabajode2001. 10
Losdetallescompletosseencuentranenel
artculo adjunto por Seymour et al. 12 En
breve, los datos de historiales mdicos
electrnicosde1,3millonesdeencuentros
en 12 hospitales de la comunidad y
acadmicosdentrodelsistemadesaludde
la Universidad de Pittsburgh Medical
Center, en el suroeste de Pennsylvania
fueronestudiados. Haba148907pacientes
con sospecha de infeccin, identificados
comolosquetenanlosfluidoscorporales
incluidos en la muestra para cultivo y
antibiticos recibidos. Dos mortalidad
hospitalaria resultados y la mortalidad,
estancia en la UCI de 3 das o ms, o
ambos,seutilizaronparaevaluarlavalidez
predictivatantoengeneralcomoentodos
losdecilesderiesgodereferenciasegnlo
determinado por la edad, el sexo y la
comorbilidad.
Para los pacientes infectados tanto dentro
comofueradelaUCI,lavalidezpredictiva
se determin con 2 mtricas para cada
criterio: el rea bajo la curva de eficacia
diagnstica(curvaROC)yelcambioenlos
resultados de la comparacin de los
pacientesconunapuntuacindecualquiera
de2puntosomsomenosde2puntosen
losdiferentessistemasdepuntuacin 9,27,30
travs deciles de riesgo basal. Estos
criterios tambin se analizaron en los
Estados Unidos 4 externa y conjuntos de

datos no estadounidenses que contienen

datos de ms de 700 000 pacientes
(atendidosenamboscentroscomunitariosy
deatencinterciaria)conlainfeccintanto
enlacomunidadyadquiridaenelhospital.
En pacientes de UCI con sospecha de
infeccin en la Universidad de Pittsburgh
Medical Center conjunto de datos, la
discriminacindelamortalidadhospitalaria
conSOFA(curvaROC=0,74;ICdel95%,
0,730,76)yelSistematicaticdisfuncin
de rganos (curva ROC = 0,75; 95% CI,
0,72hasta0,76)fuesuperioraladeSIRS
(curvaROC=0,64;ICdel95%,0,620,66).
La validez predictiva de un cambio en la
puntuacin SOFA de 2 o superior fue
similar (curva ROC = 0,72; IC del 95%,
0,70a0,73). Paralospacientesfueradela
UCI y con sospecha de infeccin, la
discriminacindelamortalidadhospitalaria
conSOFA(curvaROC=0,79;ICdel95%,
0,780,80) o el cambio en la puntuacin
SOFA(AUROC=0,79;ICdel95%,0,78a
0,79) fue similar a que con SIRS (curva
ROC=0,76;ICdel95%,0,750,77).
Debido SOFA es mejor conocida y ms
simple que el Sistema de Logstica
disfuncinderganos,elgrupodetrabajo
recomiendaelusodeuncambioenlalnea
debasedelapuntuacintotalSOFAde2
puntosomspararepresentarladisfuncin
de rganos (Cuadro 3). La puntuacin
SOFAlneadebasedebesersuponequees
ceroamenosqueelpacientesesabeque
tiene preexistentes disfuncin de rganos
(agudaocrnica)antesdelaaparicindela
infeccin. Los pacientes con una
puntuacin SOFA de 2 o ms tenan un
riesgo de mortalidad global de
aproximadamente el 10% en la poblacin
generalhospitalconpresuntainfeccin. 12
Esto es mayor que la tasa de mortalidad
global del 8,1% para la elevacin del
segmentoSTinfartodemiocardio, 31de una
condicingeneralizadadeestarenpeligro
lavidadelacomunidadyporlosclnicos.
Dependiendodelnivelbasaldeunpaciente
de riesgo, una puntuacin SOFA de 2 o
superior identificadounade2a25veces
msriesgodemorirencomparacinconlos
pacientesconunsofpuntuacininferiora
2. 12

Como se discute ms adelante, la

puntuacin SOFA no est destinado a ser
utilizado como una herramienta para el
manejodelpaciente,sinocomounmedio
paracaracterizarclnicamenteaunpaciente
sptico. LoscomponentesdelSOFA(tales
comolacreatininaobilirrubina)requieren
pruebas de laboratorio y por lo tanto no
puedecaptarrpidamenteladisfuncinde
rganos y sistemas individuales. Otros
elementos, tales como la puntuacin
cardiovascular,puedenserafectadosporlas
intervenciones rogenic iat. Sin embargo,
softienefamiliaridadgeneralizadadentro
delacomunidaddecuidadocrticoyuna
relacin bien validado con el riesgo de
mortalidad. Se puede obtuvo de forma
retrospectiva, ya sea manualmente o
mediante sistemas automatizados, de
medidasclnicasydelaboratorioamenudo
realizadasdeformarutinariacomopartedel
tratamientoagudodepacientes. Elgrupode
trabajoobservquehayunaseriedenuevos
biomarcadoresquepuedenidentificarrenal
ydisfuncinhepticaocoagulopataantes
queloselementosutilizadosenSOFA,pero
stosrequierenvalidacinmsamplioantes
de que puedan ser incorporados en los
criterios clnicos que describen sepsis.
Iteraciones futuras de las definiciones de
sepsis debe incluir una puntuacin SOFA
actualizada con la seleccin ms ptima
variables, los valores de corte, y la
ponderacin, o un sistema de puntuacin
superior.
La deteccin de pacientes que
probablementetendranSepsis
Un modelo clnico parsimoniosa
desarrollado con la regresin logstica
multivariableidentificquecualquier2de
3 variables clnica de coma de Glasgow
puntuacinenlaescalade13omenos,la
presinarterialsistlicade100mmHgo
menos,ylatasarespiratoriade22/mino
mayor ofrecido validez predictiva
( AUROC = 0,81;. IC 95%, 0,800,82),
similaraladelapartituraSOFAfueradela
UCI 12 Este modelo fue robusto para
mltiples anlisis de sensibilidad que
incluye unaevaluacin ms sencillade la
actividadmentalalterado(puntuacinenla
escala de comadeGlasgow <15) y en el

fueradehospital, sala de urgencias, y la

configuracindelbarrioenelconjuntode
datos fuera de Estados Unidos Estados
Unidosyexterna.
Para los pacientes con sospecha de
infeccindentrodelaUCI,lapuntuacin
SOFAtenavalidezpredictiva(curvaROC
=0,74;ICdel95%,desde0,73hasta0,76)
superioraladeestemodelo(curvaROC=
0,66;ICdel95%,0,64a0,68),reflejando
probablementelosefectosmodificadoresde
intervenciones (por ejemplo, vasopresores,
agentes sedantes, ventilacin mecnica).
Adems de la medicin de lactato no
mejor significativamente la validez
predictiva,peropuedeayudaraidentificara
lospacientesconriesgointermedio.
Esta nueva medida, denominada qSOFA
(SOFA rpida) e incorporando mentacin
alterada,lapresinarterialsistlicade100
mm Hg o menos, y la frecuencia
respiratoria de 22 / min o mayor,
proporciona criterios de noche simple de
identificar a los pacientes adultos con
sospecha de infeccin que probablemente
tenermalosresultados(Cuadro4). Debido
aquelavalidezpredictivasemantuvosin
cambios (P=0,55),elgrupodetrabajoha
decidido poner nfasis mentacin alterada
porque representa cualquier Coma de
Glasgow
Laescalaaniveldemenosde15yreducir
la carga de medicin. Aunque qSOFA es
menos robusta que una puntuacin SOFA
de2osuperiorenlaUCI,quenorequiere
pruebasdelaboratorioysepuedeevaluar
deformarpidayrepetidamente. Elgrupo
detrabajosugierequeloscriteriosqSOFA
ser utilizados para los clnicos inmediatas
para investigar ms a fondo para la
disfuncin de rganos, para iniciar o
intensificar la terapia en su caso, y para
considerarladerivacinalaatencincrtica
oaumentarlafrecuenciadeseguimiento,si
annolohanllevadoacaboestetipode
acciones. Elgrupodetrabajoconsideraque
los criterios qSOFA positivos deben
tambin pronta consideracin de una
posible infeccin en los pacientes no
reconocidopreviamentecomoinfectados.
Definicindeshocksptico
El choque sptico se define como un

subconjunto de la sepsis en el que las

anomalas del metabolismo circulatorios y
celulares subyacentes son lo
suficientemente profunda para aumentar
sustancialmente la mortalidad (Cuadro 3).
Las definiciones de 2001 del grupo de
trabajodescribenelshockspticocomo"un
estadodeinsuficienciacirculatoriaaguda."
10
Elgrupodetrabajoafavordeunavisin
ms amplia para diferenciar el choque
spticodedisfuncincardiovascularsoloy
reconocerlaimportanciadeanormalidades
celulares (cuadro 3). Hubo acuerdo
unnime en que el shock sptico debe
reflejarunaenfermedadmsgraveconuna
probabilidadmuchomayordemuertedela
sepsissolo.
Los criterios clnicos para identificar el
shocksptico
Seproporcionanmsdetallesenelartculo
adjunto por ShankarHari y col. 13 En
primer lugar, una revisin sistemtica
evalu cmo se operacionalizan las
definiciones actuales. Este inform un
proceso Delphi realizada entre los
miembros del grupo de trabajo para
determinar la definicin actualizada shock
spticoyloscriteriosclnicos. Esteproceso
fue iterativo e informada de interrogacin
de bases de datos, tal como se resume a
continuacin.
El proceso Delphi acuerdos sobre
descripciones de trminos tales como
"hipotensin","necesidaddevasopresores,"
"lactato planteado", y "reanimacin con
lquidos adecuados" para su inclusin
dentro de los nuevos criterios clnicos
evalu. Lamayora(n=14/17;82,4%)de
losmiembrosdelgrupodetareasquevotan
enestadeacuerdoenquelahipotensinse
debe denota como una presin arterial
mediademenosde65mmHgdeacuerdo
conladecisinpragmticaqueestofuelo
ms a menudo grabado en conjuntos de
datosderivadosdepacientesconsepsis. La
presin arterial sistlica se utiliz como
criterio qSOFA porque fue ms
ampliamenteregistradoenlosconjuntosde
datosdehistorialesmdicoselectrnicos.
Unamayora(11/17;64,7%)delgrupode
trabajoestuvodeacuerdo,mientrasque2
(11,8%)noestndeacuerdo,queunnivel

elevado de lactato es un reflejo de la

disfuncin celular en la sepsis, aunque
reconoce que mltiples factores, como la
entrega de oxgeno tisular insuficiente,
alteracin de la respiracin aerbica, se
aceler la gluclisis aerbica y reduce la
depuracin heptica, tambin contribuyen.
32
Hiperlactatemia es, sin embargo, un
marcador razonable de gravedad de la
enfermedad, con niveles ms altos de
prediccin de mortalidad ms alta. 33
Criteriosparala"reanimacinconlquidos
adecuados" o "necesidad de vasopresores
terapia"nosepodraespecificardeforma
explcita porque estos son altamente
dependientesdelusuario,basndoseenlas
modalidades de vigilancia variables
hemodinmicasymetasparaeltratamiento.
34
Otros aspectos de la gestin, como la
sedacin y el estado del volumen
evaluacin, tambin son posibles factores
deconfusinenlarelacindevasopresores
hypotension.
Por proceso de consenso Delphi, se
identificaron 3 variables (hipotensin, el
nivel de lactato elevado, y una necesidad
constanteparalaterapiaconvasopresores)
paraponerapruebaenestudiosdecohortes,
la exploracin de combinaciones
alternativas y diferentes umbrales de
lactato. La primera base de datos fue
interrogado registro multicntrico
internacionaldelSobreviviralaSepsisde
campaa de 28 150 pacientes infectados
conalmenos2criteriosdeSIRSyalmenos
1 criterio de disfuncin de rganos. La
hipotensin se defini como una presin
arterialmediademenosde65mmHg,el
nico punto de corte disponible. Se
identificaronuntotalde18840pacientes
conterapiaconvasopresores,hipotensino
hiperlactatemia(>2mmol/l[18mg/dl])
despusdelareposicindevolumen. Los
pacientes con hipotensin que requiere
vasopresores fluidresistant y con
hiperlactatemiaseutilizaroncomogrupode
referencia para la comparacin entre
diferencias de grupo en la odds ratio
ajustadaalriesgoparalamortalidad. Ajuste
de riesgo se realiz con un modelo de
regresin logstica promedio poblacional
generalizadaecuacindeestimacinconla

estructuradecorrelacinintercambiable.
La mortalidad hospitalaria ajustada al
riesgo fue significativamente mayor (P
<0,001 en comparacin con el grupo de
referencia) en pacientes con hipotensin
que requiere vasopresores resistentes a
fluidosyHiperlactatemia(42,3%y49,7%a
losumbralesparaelniveldelactatosrico
de>2mmol/L[18mg/dl]o>4mmol/l
[36 mg / dl], respectivamente) en
comparacinconcualquierahiperlactatemia
solos (25,7% y la mortalidad del 29,9%
paralosquetienenelniveldelactatosrico
de>2mmol/l[18mg/dl]y>4mmol/L
[36 mg / dl], respectivamente) o con
hipotensin que requiere vasopresores
fluidresistantperoconniveldelactatode2
mmol/L(18mg/dL)omenos(30,1%).
Conlosmismos3variablesyclasificacin
similar, la mortalidad no ajustada en
pacientesinfectadosdentrodelos2grandes
conjuntos relacionados de datos de
historiales mdicos electrnicos
(UniversidaddePittsburghMedicalCenter
[12 hospitales; 20102012; n = 5984] y
KaiserPermanenteNorthernCalifornia[20
hospitales ; 20092013; n = 54 135])
mostraron resultados reproducibles. La
combinacin de hipotensin, el uso de
vasopresores,yelniveldelactatomayorde
2mmol/L(18mg/dl)identificpacientes
con tasas de mortalidad del 54% en la
Universidad de Pittsburgh Medical Center
(n = 315) y 35% en Kaiser Permanente
NorthernCalifornia(n=8051). Estastasas
fueronmsaltasquelastasasdemortalidad
de25,2%(n=147)yel18,8%(n=3094)
enpacientesconhipotensinporssola,el
17,9%(n=1978)y6,8%(n=30209)en
pacientes con lactato nivel mayor que 2
mmol/L(18mg/dL)solo,y20%(n=
5984)y8%(n=54135)enpacientescon
sepsis en la Universidad de Pittsburgh
Medical Center y Kaiser Permanente
NorthernCalifornia,respectivamente.
El grupo de trabajo reconoci que las
mediciones de lactato en suero se
encuentrancomnmente,peronosiempre,
disponible,especialmenteenlospasesen
desarrollo. Sin embargo, los criterios
clnicos para el choque sptico fueron
desarrollados con hipotensin y

hiperlactatemiaenlugardeyaseasolosya
que la combinacin comprende tanto la
disfuncin celular y alteraciones
cardiovasculares y se asocia con una
mortalidadsignificativamentemayorriesgo
ajustado. Estapropuestafueaprobadapor
una ma yora (13/18; 72,2%) de los
miembros con derecho a voto 13, pero
garantiza nueva visita. La seccin de
controversiasylimitacionesacontinuacin
proporciona ms discusin acerca de la
inclusindeambosparmetrosyopciones
paracuandoelniveldelactatonosepuede
medir.
Recomendacionesparalacodificacindela
CIEyparaLayDefiniciones
De acuerdo con la importancia de los
cdigos de diagnstico se aplican con
precisin, el cuadro 2 se detalla cmo el
nuevo sepsis y shock sptico criterios
clnicossecorrelacionancon laCIE9MC
y los cdigos de la CIE10. El grupo de
trabajo tambin hace suya la definicin
laicopublicadorecientementeque"lasepsis
esunaafeccinpotencialmentemortalque
seproducecuandolarespuestadelcuerpoa
lainfeccinatacaasuspropiostejidos",lo
cual es consistente con las definiciones
propuestas recientemente descritos
anteriormente. 35 Transmitirlaimportancia
desepsisalpblicoengeneral,elgrupode
trabajohacehincapienquelasepsispuede
presagiar la muerte, sobre todo si no se
reconoce y se trata inmediatamente. De
hecho,apesardelosavancesqueincluyen
vacunas,antibiticosycuidadosintensivos,
lasepsissiguesiendolacausaprincipalde
muerte por infeccin. Se recomiendan
campaas educativas generalizadas para
informar mejor al pblico sobre esta
enfermedadletal.
Controversiasylimitaciones
Haydesafosinherentesenladefinicinde
lasepsisyelshocksptico. Primeroyante
todo, la sepsis es un trmino amplio
aplicadoaunprocesodeformaincompleta
entendido. Hay, por el momento, no hay
criteriossimplesysinambigedadesclnica
o biolgica, las imgenes o las
caractersticasdelaboratorioqueidentifican

de forma nica a un paciente sptico. El

grupodetrabajoreconocilaimposibilidad
de tratar de lograr un consenso total en
todoslospuntos. compromisospragmticos
erannecesarias,porloquesehizohincapi
en la generalizacin y el uso de
identificadoresfcilmentemensurablesque
podrancapturarmejorlaconceptualizacin
actualdelosmecanismossubyacentes.Las
deliberaciones, dataguided detalladas del
equipodetrabajoduranteunperodode18
mesesylarevisinporparesrealizadaspor
entidades acercado a la aprobacin de
relievevariasreasparaladiscusin.Estil
para identificar estos problemas y
proporcionar justificaciones de las
posicionesfinalesaprobados.
La nueva definicin de sepsis refleja una
visin actualizada de patobiologa, en
particular en lo que respecta a lo que
distingue a la sepsis de la infeccin no
complicada. El grupo de trabajo tambin
ofrececriteriosclnicosfcilmentemedibles
que capturan la esencia de la sepsis sin
embargo,puedesertraducidoygrabadode
manera objetiva (Figura). Aunque estos
criteriosnopuedensertodoloabarca,que
sonfcilesdeusaryofrecenconsistenciade
terminologaparalosprofesionalesclnicos,
investigadores, administradores y
proveedores de fondos. Las pruebas
fisiolgicas y bioqumicas necesarias para
puntuacinSOFAseincluyenamenudoen
el cuidado rutinario del paciente, y la
puntuacin se pueden realizar de forma
retrospectiva.
Elanlisisinicial,retrospectivoindicque
qSOFApodraserunaherramientaclnica
til,especialmenteparalosmdicosyotros
profesionalesquetrabajanfueradelaUCI
(ytalvezinclusofueradelhospital,dado
queqSOFAslosebasaenloshallazgos
del examen clnico), para identificar con
prontitudlospacientesinfectadosprobable
que les va mal. Sin embargo, porque la
mayoradelosdatosfueronextradosdelas
bases de datos extrados de los Estados
Unidos, el grupo de trabajo recomienda
encarecidamentealavalidacinprospectiva
en los centros sanitarios fuera de Estados
UnidosmltipledeEstadosUnidosypara
confirmarsusolidezyelpotencialparasu

incorporacin en futuras versiones de las

definiciones. Este simple puntuacin de
cabecerapuedeserespecialmenterelevante
enentornosdeescasosrecursosenelque
losdatosdelaboratorionoestnfcilmente
disponibles,ycuandolaliteraturasobrela
epidemiologasepsisesescasa.
Ni qSOFA ni SOFA pretende ser una
definicin independiente de la sepsis. Es
crucial,sinembargo,quesinosecumple
con2omscriteriosqSOFAosofnodebe
darlugaraunaplazamientodelexameno
tratamientodeunainfeccinodeunretraso
encualquierotroaspectodelaatencinse
considere necesario por los practicantes.
qSOFAsepuedemarcarrpidamenteala
cabecera del paciente sin necesidad de
anlisis de sangre, y se espera que va a
facilitar la rpida identificacin de una
infeccinqueplanteaunaamenazamayor
para la vida. Si an no se han llevado a
cabo pruebas de laboratorio apropiadas,
esto puede ser motivo para pruebas para
identificar la disfuncin de rganos
bioqumica. Estos datos ayudarn
principalmenteelmanejodelpacientesino
que tambin permitir la posterior de
puntuacin SOFA. El grupo de trabajo
deseahacerhincapienqueloscriteriosde
SIRS pueden seguir siendo tiles para la
identificacindelainfeccin.
Algunoshanargumentadoquelamedicin
delactatodeberatenerelmandatocomoun
importante identificador de bioqumica de
lasepsisenunpacienteinfectado.Dadoque
la medicin de lactato ofreci ningn
cambio significativo en la validez
predictiva ms all de 2 o ms criterios
qSOFA en la identificacin de pacientes
susceptibles de ser sptico, el grupo de
trabajo no poda justificar la complejidad
aadidayelcostodelamedicindelactato
juntoaestoscriteriossimplesdenoche.Las
recomendaciones del grupo de trabajo no
deben,sinembargo,limitarelseguimiento
delactatocomounaguaparalarespuesta
teraputica o como un indicador de la
gravedaddelaenfermedad.
Nuestro enfoque para Hiperlactatemia
dentro de los criterios clnicos de shock
sptico tambin gener opiniones
encontradas.Algunosmiembrosdelgrupo

detrabajosugierenquelosniveleselevados
de lactato representan un importante
marcadorde"choquecrptica"enausencia
de hipotensin. Otros expresaron
preocupacinporsuespecificidadyquela
falta de disponibilidad de medicin de
lactato en entornos de escasos recursos
impediraundiagnsticodeshocksptico.
Ningunasolucinpuedesatisfacertodaslas
inquietudes.Niveldelactatoesunapersona
sensible,aunqueelindicadornoespecfico,
independientedeestrscelularometablica
en lugar de "choque". 32 Sin embargo, la
combinacin de hiperlactatemia con
hipotensinresistentealquidosidentificaa
ungrupoenespeciallamortalidadyporlo
tanto ofrece un identificador ms robusto
delconceptofisiolgicoyepidemiolgicas
deshockspticoquecualquieracriteriopor
s solo. Identificacin de shock sptico
comounaentidaddistintaesdeimportancia
epidemiolgicaenlugardeclnica.Aunque
Hiperlactatemia e hipotensin son
preocupantes clnicamentecomo entidades
separadas,yaunqueloscriteriospropuestos
difieren de los de otras declaraciones de
consenso recientes, 34 manejo clnico no
debe verse afectada. La mayor precisin
que ofrece el anlisis de datos impulsada
mejorar la presentacin de informes de
tanto la incidencia de shock sptico y la
mortalidad asociada, en el que las cifras
actuales varan de 4 veces. 3 Los criterios
tambinpuedenmejorarlapenetracinen
la patobiologa de la sepsis y el shock
sptico.Enentornosenlosquelamedicin
delactatonoestdisponible,elusodeun
diagnstico de trabajo del choque sptico
usando hipotensin y otros criterios
consistentesconhipoperfusintisular(por
ejemplo, el retraso de llenado capilar 36 )
puedesernecesario.
Elgrupodetrabajosecentrenpacientes
adultossinembargo,reconocelanecesidad
de desarrollar definiciones actualizadas
similaresparapoblacionespeditricasyel
uso de criterios clnicos que tengan en
cuentasuvariacindependientedelaedad
en rangos fisiolgicos normales y en las
respuestasfisiopatolgicas.
Abreviaturas: ICD , Clasificacin
InternacionaldeEnfermedades ;MAP,la

presin arterial media; SOFA, secuencial

fallo de evaluacin de rganos [sepsis
relacionada].27
a
Incluidosloscdigosdeformacin.
b
Sospecha de infeccin se podra definir
como la administracin concomitante de
antibiticosoralesoparenteralesytomade
muestras de los cultivos de fluidos
corporales (sangre, orina, lquido
cefalorraqudeo, peritoneal, etc.). Por
ejemplo,siseobtienelacultura,serequiere
queelantibiticoaseradministradadentro
de las 72 horas, mientras que si el
antibiticoesprimero,serequiereelcultivo
dentrodelas24horas.12
c
Consideraunperodotangrandecomo48
horas antes y hasta 24 horas despus del
iniciodelainfeccin,aunquelosanlisisde
sensibilidadtienenventanasapruebadetan
slo 3 horas antes y 3 horas despus del
iniciodelainfeccin.12
d
Conelperodoespecificadoalrededorde
sospechadeinfeccin,evaluarloscriterios
de choque, utilizando cualquier inicio de
vasopresores (por ejemplo, dopamina,
norepinefrina, epinefrina, vasopresina,
fenilefrina), cualquier nivel de lactato> 2
mmol/L(18mg/dl),ylamediaarterial
presin de <65 mm Hg. Estos criterios
requieren reanimacin con lquidos
adecuadoscomosedefineenlasdirectrices
SurvivingSepsisCampaign.4
Trascendencia
El grupo de trabajo ha generado nuevas
definiciones que incorporan una
comprensindepuestaaldadelabiologa
sepsis,incluyendoladisfuncinderganos
(Cuadro 3). Sin embargo, la falta de un
criterio estndar, similar a su ausencia en
muchas otras condiciones sindrmicas, se
opone a la validacin inequvoca y en su
lugarrequiereestimacionesaproximadasde
rendimiento a travs de una variedad de
dominios de validez, como esbozadas
anteriormente. Para ayudar al mdico de
cabecera, y tal vez dar lugar a una
intensificacin de la atencin si no se ha
establecido, los criterios clnicos simples
(qSOFA) que identifican a los pacientes
con sospecha de infeccin que son
propensos a tener malos resultados, es
decir,uncursoprolongadaenlaUCIyde

muerte,hansidodesarrolladoyvalidado.
Este enfoque tiene importantes
implicaciones epidemiolgicas y de
investigacin. Los criterios propuestos
deben ayudar a la categorizacin de
diagnsticounavezquesehancompletado
laevaluacininicialylagestininmediata.
qSOFAoSOFApuedenenalgnmomento
ser utilizados como criterios de inclusin
para los ensayos clnicos. Existe un
conflicto potencial con los sistemas de
rganos de puntuacin actual disfuncin,
las puntuaciones de alerta temprana,
estudios de investigacin en curso, y la
evolucin de la va. Muchas de estas
puntuaciones y las vas han sido
desarrolladasporelconsenso,mientrasque
unaspectoimportantedeltrabajoactuales
la consulta de los datos, aunque sea a
posteriori,apartirdegrandespoblaciones
depacientes.Elgrupodetrabajomantiene
quelanormalizacindelasdefinicionesy
criterios clnicos es fundamental para
garantizar una comunicacin clara y una
apreciacinmsexactadelamagnituddel
problema de la sepsis. Un problema
aadido es que la infeccin es rara vez
confirmadomicrobiolgicamentecuandose
iniciaeltratamiento;inclusocuandosehan
completado las pruebas microbiolgicas,
concultivopositivo"sepsis"seobservaen
slo el 30% a 40% de los casos. Por lo
tanto, cuando la epidemiologa sepsis se
evala y se inform, puesta en marcha
implicar necesariamente proxies como
inicio antibitico o una probabilidad
determinada clnicamente de la infeccin.

estudios epidemiolgicos futuros deben

considerarlapublicacindelaproporcin
delasepsismicrobiologapositivo.
Mayor claridad y coherencia tambin
facilitar la investigacin y la codificacin
ms precisa. Los cambios en la CIE
codificacinpuedentomarvariosaospara
promulgar,porloquelasrecomendaciones
proporcionadas en la Tabla 2 demuestran
cmo las nuevas definiciones se pueden
aplicarenelintermedio,dentrodelactual
ICDsistema.
El debate y la discusin que generar
inevitablemente se anima a este trabajo.
Aspectos de las nuevas definiciones de
hechodependerdelaopinindeexpertos;
unamayorcomprensindelabiologadela
sepsis,ladisponibilidaddenuevosmtodos
diagnsticos,ymejoramientodelareunin
de los datos alimentar su continua
reevaluacinyrevisin.
conclusiones
Estas definiciones actualizadas y criterios
clnicos deben aclarar largo descriptores
utilizados y facilitar el reconocimiento
tempranoyunagestinmsoportunadelos
pacientes con sepsis o en riesgo de
desarrollarla. Este proceso, sin embargo,
siguesiendountrabajoenprogreso.Como
sehaceconsoftwareyotrasactualizaciones
de codificacin, el grupo de trabajo
recomienda que la nueva definicin se
designarSepsis3,conlasde1991y2001
iteraciones siendo reconocidos como la
sepsisylasepsis12,respectivamente,para
hacer hincapi en la necesidad de
iteracionesfuturas.