Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA
Standar:
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puske
dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja s
akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepa
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang
proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh ma

data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa
Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana keg
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daera
memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan
tentang PPK-BLUD.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan
prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
Materi Telusur
3. Ada upaya untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat.
Tokoh masyarakat,
Kepala Puskesmas,
Petugas.
Komunikasi
Puskesmas dg
masyarakat
Kepala Puskesmas,
pengelola program,
lintas sektor, tokoh
masyarakat
Proses penyusunan
perencanaan
Puskesmas
4. Ada Informasi tentang

kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survei
atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
kegiatan.
Proses penyusunan
perencanaan
Puskesmas:
keselarasan antara
rencana, kebutuhan
dan harapan
masyarakat, visi, misi,
tupoksi.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respon
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasar
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh
secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah
masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
Sasaran
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
pasien/keluarga pasien
Materi Telusur
Umpan balik
pelayanan
2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas,

tanggapan masyarakat tentang
Penanggung jawab
mutu pelayanan
program, pelaksana
kegiatan.
Proses identifikasi dan

analisis umpan balik
masyarakat
3. Ada upaya menanggapi harapan

masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Upaya-upaya yang
telah dilakukan untuk
menanggapi umpan
balik
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien.
Kriteria:
pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggap
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daer
karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
kegiatan.
Identifikasi dan
respons peluang
pengembangan
pelayanan
2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
Penanggung jawab
Program/Upaya
kegiatan
Motivasi dari Kepala

Puskesmas untuk
melakukan inovasi
melalui diterapkannya
siklus PDSA/PDCA
3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggung jawab

diterapkan dalam pelayanan untuk program, pelaksana
memperbaiki mutu pelayanan
kegiatan
dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Perbaikan dalam
mekanisme kerja
(SOP) dan teknologi
sebagai hasil inovasi
perbaikan
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara ter

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas b
Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Ren
(RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupate
berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencana
dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK

dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan lintas
sektor
Proses penyusunan
RUK dan RPK
4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puske

dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila dipe
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah ten
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat seba
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
Materi Telusur
2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk

Penanggung jawab
melaksanakan monitoring
Program/Upaya
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan kegiatan.
Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
Pelaksanaan
monitoring oleh
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
monitoring oleh
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Revisi rencana
berdasarkan hasil
monitoring
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
Standar:
Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu,
masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria:
Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masya
Pokok Pikiran:
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan ses
Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang d
sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program,

Pemahaman tentang
jenis-jenis pelayanan yang
pasien, keluarga pasien jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan
disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
10
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi y

yang disusun.
Pokok Pikiran:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pe
saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait deng
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Masyarakat dan pihak terkait

baik lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
program, lintas sektor.
Informasi ttg tujuan,

sasaran, tupoksi, dan
kegiatan Puskesmas.
2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
program, lintas sektor
Kejelasan dan
ketepatan pemberian
informasi
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dal

timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksan
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan
11
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dike
jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Puskesmas mudah dijangkau
oleh pengguna pelayanan
Sasaran
Materi Telusur
Sasaran program,
Kemudahan
pasien, keluarga pasien menjangkau
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan
Sasaran program,
Kemudahan
pelayanan memberi kemudahan
pasien, keluarga pasien memperoleh pelayanan
bagi pelanggan untuk memperoleh
Puskesmas
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Petugas pelaksana

yang ditentukan.
program, pelayanan di
Puskesmas
12
Pelaksanaan jadwal
pelayanan
4. Teknologi dan mekanisme kerja Petugas pelaksana

dalam penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di
memudahkan akses terhadap
Puskesmas
masyarakat.
Mekanisme
penyelenggaraan
pelayanan
5. Ada strategi komunikasi untuk

memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Strategi komunikasi
dengan masyarakat
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
Petugas pelaksana
program, pelayanan di
Puskesmas
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dil

Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan d
mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada kejelasan jadwal

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
13
Materi Telusur
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama.
Penanggung jawab
Program/Upaya
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Pelaksana program dan Pelaksanaan program

pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadwal
14
Proses/cara
penyusunan jadwal
dan memperoleh
kesepakatan dengan
pengguna/masyarakat
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh su

dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam p
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efek
meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pel
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya penceg
penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersi
pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis,
secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada koordinasi dan integrasi

Lintas program, lintas
dalam penyelenggaraan pelayanan sektor.
dan Upaya Puskesmas dengan
pihak terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Materi Telusur
Koordinasi dan
integrasi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan di
Puskesmas
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan
pelayanan di Puskesmas pendokumentasian
didokumentasikan.
prosedur dan
pencatatan kegiatan
15
3. Dilakukan kajian terhadap

Kepala Puskesmas,
masalah-masalah spesifik yang ada Penanggung jawab
dalam proses penyelenggaraan
Program/Upaya
pelayanan dan Upaya Puskesmas, Puskesmas, pelaksana.
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
Proses identifikasi,
kajian, tindak lanjut
masalah-masalah
spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan
program dan
pelayanan Puskesmas

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
Proses identifikasi,
kajian, tindak lanjut
masalah-masalah
potensial yang
mungkin terjadi dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.
16
5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan

konsisten mengupayakan agar
pelayanan di Puskesmas
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
Monitoring
dan pelayanan
Puskesmas
6. Informasi yang akurat dan

konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
Pemberian informasi
ttg kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan
efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan

pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang

mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Kesempatan konsultasi
dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Pelaksana program dan Koordinasi dalam

pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program
dan pelayanan
17
10. Ada kejelasan prosedur,

kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Penanggung jawab
Program/Upaya
kegiatan.
Pelaksanaan SOP,
tertib administrasi, dan
pengembangan
teknologi.
11. Pelaksana kegiatan mendapat

dukungan dari pimpinan
Puskesmas
Penanggung jawab
Program/Upaya
kegiatan.
Dukungan kepala
Puskemas dalam
program dan
pelayanan di
Puskesmas
18
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan

ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan u
pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai
yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan k
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas untuk

menerima keluhan dan umpan
balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik

Pelaksana program dan Jenis-jenis keluhan
direspons, diidentifikasi, dianalisa, pelayanan di Puskesmas
dan ditindaklanjuti
3. Ada tindak lanjut sebagai

tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
Pelaksana program dan Tindak lanjut keluhan

4. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
19
Standar:
Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai den
Kriteria:
Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perb
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dim
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dala

indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementer
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
20
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan

untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
pelayanan
Fokus penilaian
kinerja dalam upaya
peningkatan kinerja
3. Ada indikator yang jelas untuk

melakukan penilaian kinerja
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
pelaksana
Indikator-indikator
yang digunakan untuk
penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas
Kepala Puskesmas,
menetapkan tahapan cakupan
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mencapai Upaya Puskesmas
indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Penetapan tahapan
untuk mencapai target
yang ditetapkan
5. Monitoring dan Penilaian

Kinerja dilakukan secara periodik
untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas
Pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
21
Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan dat
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengump
kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Hasil penilaian kinerja

Kepala Puskesmas,
umpan balik hasil
Puskesmas dianalisis dan diumpan Penanggung jawab
penilaian kinerja
balikkan pada pihak terkait
Upaya Puskesmas, dan
pelaksana
2. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelaksana

digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Pemanfaatan hasil
Penanggung jawab
penilaian kinerja untuk
Upaya Puskesmas, dan perbaikan kinerja
pelaksana

digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelaksana
22
perbandingan data
kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain
Pemanfaatan hasil
penilaian kinerja untuk
perencanaan
puskesmas
5. Hasil penilaian kinerja dan

tindak lanjutnya dilaporkan kepada
Bab II. Kepemimpinan dan Manajem
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENIL

Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
Persyaratan
PersyaratanPuskesmas
Lokasi sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, me
jumlah penduduk, mudah
diakses,
dan
mematuhi
persyaratanpelayanan
kesehatankesehatan
lingkungad
kesehatan
Analisisdengan
yang mempertimbangkan
tata ruang
daerah
dan
rasio ketersediaan
pembangunan Puskesmas
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
2. Pendirian Puskesmas
daerah
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
23
Materi Telusur
4. Puskesmas memiliki perizinan

yang berlaku
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung d
persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan keped
bangunan
yang permanen
danyang
tidaklain
bergabung
dengan
tinggal
unitlangsung
kerja yang
lain. peny
Yang dimaksud
unit kerja
adalah unit
kerjatempat
yang tidak
adaatau
kaitan
dengan
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Puskesmas diselenggarakan di
atas bangunan yang permanen.
Bangunan fisik
Puskesmas
Apakah bangunan
Puskesmas adalah
bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
Bangunan fisik
Puskesmas.
Tidak bergabung
dengan tempat tinggal
dan unit kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik

persyaratan lingkungan yang sehat. Puskesmas
Persyaratan bangunan
Puskesmas
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamana
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediak
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang adminis
farmasi,
ruang ruangan
ASI, kamar
mandi dan WC,
dankeamanan,
ruang lain sesuai
kebutuhan
pelayanan. dalam pemb
Pengaturan
memperhatikan
fungsi,
kenyamanan
dan kemudahan
mudah termasuk memberi kemudahan pada orang denganTelusur
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanj
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ketersediaan memenuhi
Pelayanan Puskesmas
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
24
Ketersediaan
pelayananan dan
kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan

Tata ruang
akses, keamanan, dan kenyamanan.
Kemudahan akses,
pertimbangan
keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang
Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan
orang usia lanjut
Apakah
mengakomodasi
kepentingan orang
dengan disabilitas,
anak-anak, dan usia
lanjut
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi denga
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka P
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi list
kebakaran,
Puskesmas
Keliling, pagar,
selasar, rumah
Prasaranakendaraan
klinis tersebut
harus dipelihara
dan berfungsi
dengandinas
baik.tenaga kesehatan, dan prasara
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia prasarana Puskesmas
sesuai kebutuhan
Prasarana Puskesmas
Pemenuhan kebutuhan
sesuai pada Pokok
Pikiran: sumber air
bersih, instalasi
sanitasi, dsb
2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas
Pelaksana pemeliharaan Jadwal dan

Pelaksanaan
pemeliharaan
3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas,

Monitoring
pemeliharaan prasarana Puskesmas Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan
pemeliharaan
Monitoring fungsi
fungsi prasarana Puskesmas yang Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
ada
25
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas,

Tindak lanjut hasil
hasil monitoring
Pelaksana pemeliharaan monitoring
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfun
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka P
dengan
pelayanan
yang dengan
disediakan
Agar jenis
pelayanan
diberikan
aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis terseb
yang
digunakan
dengan peraturan
perundangan
yang
Peralatan
yangsesuai
memerlukan
perizinan harus
memiliki
izinberlaku
yang berlaku.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan medis dan
Kepala Puskesmas,
non medis sesuai jenis pelayanan penanggung jawab
yang disediakan
logistik
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas,

terjadwal terhadap peralatan medis penanggung jawab
dan non medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan

pemeliharaan peralatan medis dan penanggung jawab
non medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Monitoring
pemeliharaan peralatan

fungsi peralatan medis dan non
penanggung jawab
medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Monitoring fungsi
peralatan medis dan
non medis
26

hasil monitoring
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Tindak lanjut hasil

monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk

peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Pelaksanaan kalibraisi
7. Peralatan medis dan non medis

yang memerlukan izin memiliki
izin yang berlaku
Penanggung jawab
Perizinan alat-alat
peralatan medis dan non yang memerlukan izin
medis
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
Persyaratan
Puskesmas
PersyaratanKetenagaan
Penanggung
jawab Puskesmas
Kriteria :
Kepala
Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga keseh
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan

Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas
27
4. Terdapat bukti pemenuhan

persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non keseha
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyaraka
memenuhi
ketersedianyang
tenaga
baik di
jenis
dan jumlah
danmempunyai
memenuhi Surat
persyaratan
Tenaga Kesehatan
bekerja
Puskesmas
harus
Tanda kompetensi.
Registrasi (STR), da
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
Kepala Puskesmas
Analisis kebutuhan
tenaga
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
Kesesuaian kebutuhan
tenaga
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Standar:
Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
28
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
Struktur
organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesm
penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas
sesuai dengan tanggung jawab dan kew
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh
menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas,
koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggung jawab
ada pada struktur
Program/Upaya
Puskesmas
Alur komunikasi dan

koordinasi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesm
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggu
melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien. Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
29
Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing
3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau p
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindaklanjuti

Kepala Puskesmas,
dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggung jawab
struktur
Program/Upaya
Puskesmas
Tindak lanjut hasil

kajian struktur
organisasi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standa
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten
Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan
dan/atau beban kerja.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
30
Materi Telusur
2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
rencana
pengembangan
kompetensi
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas,

dan hasil pengembangan pengelola Penanggung jawab
dan pelaksana pelayanan
Program/Upaya
Pelaksanaan
pengembangan
kompetensi melalui
pendidikan dan
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil
pelatihan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas poko
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai
kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
31
1. Ada ketetapan persyaratan bagi

Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi

bagi karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Pelaksanaan kegiatan
orientasi
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Peluang mengikuti
kegiatan seminar
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nil
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang dit
masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam keg
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas
dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
32
Dokumen proses
penyusunan

Pelaksana, sasaran
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh
tujuan Puskesmas kepada
masyarakat
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
Komunikasi ttg visi,

misi, tata nilai
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran

ulang tata nilai dan tujuan, serta
program, tokoh
menjamin bahwa tata nilai dan
masyarakat
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran

apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat.
nilai Puskesmas.
Pelaksanaan penilaian
kinerja untuk
disesuaikan dengan
visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas.
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksana
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam m
dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun
konsultasi dan pembimbingan oleh pi
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas

Pelaksana program dan Pelaksanaan
bahwa Pimpinan Puskesmas
kegiatan.
Pengarahan dan
mengarahkan dan mendukung
dukungan pimpinan.
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran

Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan.
kinerja.
tujuan yang ditetapkan.
Puskesmas yang efektif.
33
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kese
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupak
kerja.
Fungsi tersebut
tercermin
dalam
perencanaan
dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
Pemberdayaan
masyarakat
dapat
dilakukan
mulai dari
survei mawas
diri, perencanaa
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan tanggung jawab
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk Penanggung jawab

Pelaksanaan SOP
memfasilitasi peran serta
Program/Upaya
pemberdayaan
masyarakat dalam pembangunan Puskesmas dan
masyarakat.
berwawasan kesehatan dan Upaya pelayanan dan pelaksana
Puskesmas.
kegiatan program.
3. Ada komunikasi yang efektif

dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Sasaran program, tokoh Pelaksanaan

masyarakat.
komunikasi dg sasaran
program dan
masyarakat tentang
program dan kegiatan
Puskesmas.

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas

34
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upa
dalam
pencapaian
kinerja dengan
menggunakan
indikator-indikator
yang
telah
ditetapkan.
Penanggu
Sebagai
wujud akuntabilitas,
pimpinan
dan/atau
penanggung jawab
upaya
Puskesmas
wajib
melak
meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkanTelusur
untuk menentukan kepada siapa pendelega
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas,
terhadap akuntabilitas
Penanggung jawab
Penanggungjawab Upaya
Program/Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas/ pelayanan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
akuntabilitas
Penanggung jawab
2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
Penanggung jawab
Pendelegasian
Program/Upaya
wewenang
Puskesmas dan
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Laporan umpan balik

pelaksanaan program
kepada pimpinan.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penan
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sen
juga
pembangunan
berwawasan
kesehatan
dipahami
oleh
sektor terkait.
Mekanisme
pembinaan,
komunikasi,
danharus
koordinasi
perlu
ditetapkan
dengan prosedur yang jelas,
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
35
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan,
Lintas program dan
komunikasi dan koordinasi dengan lintas sektor.
pihak-pihak terkait.
Pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi.

peran serta pihak terkait dalam
Puskesmas.
peran pihak terkait.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesma
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu di
hanya untuk
penyelenggaraan
Upaya dengan
Puskesmas
juga pedomandemikian
kerja untuk
tidak
Prosedur
kerja perlu
didokumentasikan
baiktetapi
dan dikendalikan,
jugapeningkatan
rekaman se
pelaksanaan kegiatan.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraan untuk tiap
36
3. Ada prosedur pelaksanaan

pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
menyusun pedoman dan prosedur.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Penanggung jawab
Proses kegiatan
Program/Upaya
komunikasi internal.
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
37
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
Kriteria:
2.3.13.
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan
Pokok
Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak
sejauh
mana dampak
negatif mungkin
terjadi sehingga
dilakukan
upaya
dandan
penceg
Lingkungan
kerja meliputi
kondisi-kondisi
pekerjaandapat
termasuk
kondisi
fisik,perbaikan
lingkungan
fakt
cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung jawab
Pelaksanaan
pengelolaan risiko akibat
Program/Upaya
manajemen risiko.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Puskesmas dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Penanggung jawab
kegiatan program.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Penanggung jawab
Pelaksanaan tindak
Program/Upaya
lanjut hasil kajian
Puskesmas dan
dampak negatif thd
Penanggung jawab
lingkungan.
kegiatan.
Kriteria:
2.3.14.
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Pokok
Pikiran:
38
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mela
pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaringTelusur
fasilitas pelayanan kesehatan dapat memb
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi jaringan

dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Program pembinaan
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring

hasil pembinaan
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Tindak lanjut hasil

pembinaan jejaring
5. Dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan
pelayanan kesehatan
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15.
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalism
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun
dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam
penggunaan anggaran.
Telusur
Elemen Penilaian
39
Sasaran
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas,
mengikutsertakan Penanggung
Penanggung jawab
Program/Upaya
pelaksana dalam pengelolaan
Puskesmas dan
anggaran Puskesmas mulai dari
Penanggung jawab
perencanaan anggaran, penggunaan pelayanan, dan
anggaran maupun monitoring
pelaksana.
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan,
monitoring

pengelola keuangan Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan.

melakukan audit penilaian kinerja
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas,
keuangan.
pengelola keuangan.
Proses audit kinerja

pengelola keuangan.
Kriteria:
2.3.16.
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakuk
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam p
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
40
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai
Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.
Pelaksanaan
pengelolaan keuangan,
dan penyusunan
rencana anggaran
Puskesmas.
4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap
Kepala Puskesmas,
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan.
ditindaklanjuti.
Proses audit dan tindak

lanjut audit keuangan.
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17.
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung ol
di Puskesmas
dalam
pelayanan
maupun
pengembangan
p
untuk
Data pengambilan
dan informasikeputusan
tersebut meliputi
minimal:
datapeningkatan
wilayah kerja
yang menjadi
tanggung
jawab, de
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan,Telusur
evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
41
Materi Telusur
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Penanggung jawab

Pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
Program/Upaya
penyimpanan,
(pencarian kembali) data.
Puskesmas dan
retrieving data.
Penanggung jawab
kegiatan program.
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggung jawab

Analisis data dan
untuk diproses menjadi informasi. Program/Upaya
informasi.
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihakpihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.
Penanggung jawab
Pelaksanaan pelaporan
Program/Upaya
dan distribusi
Puskesmas dan
informasi.
Penanggung jawab
kegiatan program.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.
Standar:
dan
Pengguna
Puskesmas
HakKewajiban
dan kewajiban
pengguna
Puskesmas
Kriteria:
dan
kewajiban
Pokok
Pikiran:pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua p
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyaraka
memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas dalam penyelenggaraan pe
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
42
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada

Sasaran program, tokoh
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat.
terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Hak dan kewajiban

sasaran program dan
pasien/ pengguna jasa
Puskesmas.
Penanggung jawab
Sikap dan perilaku
Program/Upaya
pelayanan.
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
Kriteria:
Adanya
peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung ja
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
TelusurPuskesmas.
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada peraturan internal yang
disepakati bersama oleh pimpinan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan, pelaksana.
43
Pelaksanaan aturan
main.
2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Standar:
Kontrak
Ketiga
Kriteria Pihak
:
Adanya
dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada
yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan
Telusur pada pihak ketiga tersebut dilaksana
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen
ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
44
Kriteria:
Kinerja
pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteri
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja
penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti
untuk menjamin tujuan tercapai secara efe
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan

evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
Monitoring kinerja
pihak ketiga.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Standar:
Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana
Kriteria:
Pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didu
dengan
baik.
Seluruh
sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi m
Puskesmas.
peralatan
Program
pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan
akibat ketidaksediaan sarana dan pera
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan Penanggung jawab
barang inventaris Puskesmas.
45
2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan Penanggungjawab

sarana dan peralatan Puskesmas. pengelola barang.
Pelaksanaan program
kerja.
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
Penanggung jawab
pengelola barang.
Pelaksanaan program
kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/

Penanggung jawab
gudang sarana dan peralatan yang pengelola barang,
memenuhi persyaratan.
Gudang tempat
penyimpanan.
Ketersediaan tempat,
dan pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
Penanggung jawab
kebersihan.
Penyusunan program
kerja.
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Penanggung jawab
kebersihan.
Pelaksanaan program
kerja.
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Penanggung jawab
kendaraan.
Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
Penanggung jawab
pemeliharaan
kendaraan.
Pelaksanaan program
kerja.
10. Pencatatan dan pelaporan

barang inventaris.
BAB III. Peningkatan Mutu Pu
46
Standar:
Perbaikan
Kriteria: mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,
Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengk
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen m
monitoring,
danjawab
membudayakan
perbaikan
mutu danjawab
kinerjadalam
secaramenyusun
berkesinambungan
dala
Penanggung
manajemenkegiatan
mutu tersebut
bertanggung
pedoman (man
acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang
dan tanggung jawab Penanggung
jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas,
dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab
Penanggung jawab manajemen
Manajemen Mutu.
mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
Proses penyusunan
pedoman.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai

Kepala Puskesmas,
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab
dalam pedoman (manual)
Manajemen Mutu.
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
Proses penyusunan
kebijakan mutu.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
Kegiatan Puskesmas berkomitmen
untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Proses penggalangan
komitmen bersama.
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puske
47
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpin
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan Telusur
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil a
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan

Kepala Puskesmas,
kinerja Puskesmas dilakukan
Penanggung jawab
sesuai dengan rencana kegiatan
Manajemen Mutu.
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
perbaikan mutu dan
kinerja.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas,

membahas umpan balik pelanggan, Penanggung jawab
keluhan pelanggan, hasil audit
Manajemen Mutu.
internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
Pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen.
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas,

tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggung jawab
dan dievaluasi.
Manajemen Mutu.
Pelaksanaan
rekomendasi hasil
temuan tinjauan
manajemen.
48
Kriteria:
Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung ja
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikanTelusur
mutu dapat terwujud serta memberikan ke
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Program/ Upaya
memahami tugas dan kewajiban Puskesmas, pelaksana.
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
Pemahaman peran
masing-masing dalam
peningkatan mutu.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan
Pimpinan puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
Keterlibatan pihak
terkait dalam
peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh

pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana,
penanggung jawab
mutu.
Tindak lanjut ide-ide

peningkatan mutu.
Kriteria:
Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbai
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-in
Penanggung
jawabdalam
manajemen
mutu, Penanggung
jawabdiselesaikan
Program/ Upaya
Pus
Pimpinan
Jika ada Puskesmas,
permasalahan
yang ditemukan
audit internal
tetapi tidak dapat
sendiri
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak
lanjuti.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
49
Materi Telusur
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas,

periodik terhadap upaya perbaikan Penanggung jawab
mutu dan kinerja dalam upaya
Manajemen Mutu.
mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
Pelaksanaan audit
internal.
3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
jawab Manajemen mutu dan
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
Rujukan masalah yang

tidak dapat
diselesaikan.
50
Kriteria:
Adanya
upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kiner
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna
kinerja
Puskesmas.pengguna
Kegiatandapat
pemberdayaan
pengguna
dan masyarakat desa,
tidak musyawarah
hanya terbatasmasyarak
pada pe
Pemberdayaan
dilakukan melalui
survei
Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberika
forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun

forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kriteria:
Peningkatan
kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan m
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti deng
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil ya
untuk
menentukan
penyebab
masalah,
untuk kemudian
dilakukan
tindakan
korektif.
Tindakan
Upaya
preventif akar
dilakukan
dengan
mengantisipasi
kemungkinan
terjadinya
hasil
yang tidak
sesuak
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam up
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
51
1. Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
Pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja.
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
korektif.
4. Ada prosedur tindakan

preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
Analisis masalah
sesuai dan tindak
preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan

kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
Hasil tindak lanjut

terhadap hasil yang
tidak sesuai.
Kriteria:
Dilakukan
kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesm
untuk
belajar dari
pengelolaan
di Puskesmas
yang lain,melalui
dan akan
memberikajibandin
manfaat
Kajibanding
dapat
difasilitasidan
olehpelaksanaan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
pertemuan
puskesmas
bersama-sama
melakukan
kinerja.
Instrumenuntuk
kajibanding
yang disusun
untuk kajibanding
membandingkan
kinerja dengan puskesmas lain dapat b
perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur
Elemen Penilaian
52
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
Puskesmas.
Penyusunan rencana
kaji banding.

Puskesmas dan pelaksana
menyusun instrumen kaji banding.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas.
Penyusunan instrumen
kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan Kepala Puskesmas,

sesuai dengan rencana kaji
Penanggung jawab
banding.
Program/ Upaya
Puskesmas.
kaji banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
Analisis hasil kaji

banding.
5. Disusun rencana tindak lanjut

kaji banding.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
Penyusunan rencana
tindak lanjut kaji
banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak

lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
Pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding.
53

pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
terhadap
penyelenggaraan
kegiatan kaji banding.
Standar:
Kebutuhan
Kriteria: akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UK
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
sudah
ditetapkan
oleh Kementerian
Dinas Kesehatan
maupun
Dinas Kesehatan
Kebutuhan
dan harapan
masyarakatKesehatan,
maupun sasaran
dari UKM Provinsi,
Puskesmas
dapat diidentifikasi
me
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada ma
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terka
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
Tokoh masyarakat,
sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan

Penanggung jawab
harapan masyarakat, kelompok
UKM Puskesmas.
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
54
Pelaksanaan
identifikasi kebutuhan
masyarakat/ sasaran.
Proses penyusunan
kerangka acuan,
metode, instrumen
analisis kebutuhan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
Kepala Puskesmas,
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab
bersama dengan Penanggung
UKM Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
Proses penyusunan
rencana kegiatan
program apakah
berdasar hasil analisis
kebutuhan dan
pedoman sebagai
acuan.
dikomunikasikan kepada
maupun individu yang menjadi
sasaran.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana, kelompok
masyarakat, sasaran
kegiatan.
Pelaksanaan sosialisasi
kegiatan.
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

sektor.
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
Kriteria:
Dalam
kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masy
Pokok pelaksanaan
Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik d
dalam pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
UKM Puskesmas.
perbaikan-perbaikan
Umpan balik dapat diperoleh
melalui pembahasan
atau pertemuan
konsultatif dengan tokoh masya
melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun
Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
55
1. Kepala Puskesmas dan

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas menyusun kerangka
UKM Puskesmas.
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Proses penyusunan
kerangka acuan agar
dapat memperoleh
umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses analisis dan

tindak lanjut hasil
identifikasi umpan
balik.
3. Dilakukan pembahasan terhadap

umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran oleh Kepala
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas
Pembahasan umpan
balik program.
4. Hasil identifikasi digunakan

Penanggung jawab
untuk perbaikan rencana dan/atau UKM Puskesmas.
Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan
balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria:
Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan p
Pokok Pikiran:
56
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembang
perencanaan
maupun
pelaksanaan
kegiatan
UKM
Puskesmas.
Usulan-usulan
inovatif
untuk perbaikan
dapat
diperoleh
melalui masukan dari masyarakat, tokoh m
maupun lintas sektor terkait.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Identifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan,
perubahan regulasi,
dsb.

Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Identifikasi peluang
inovatif untuk
perbaikan kegiatan
UKM Puskesmas
untuk mengatasi
masalah dan
perkembangan.
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
Pelaksanaan
pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi.
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan, evaluasi,
Penanggung jawab
dan tindak lanjut
UKM Puskesmas, lintas inovasi.
57
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

terhadap inovasi kegiatan
sektor, Dinas Kesehatan inovatif.
dikomunikasikan kepada lintas
Kabupaten/ Kota.
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Standar:
masyarakat
Kriteria: dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
UKM
PokokPuskesmas
Pikiran: dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompo
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan
pelaksana
kegiatan UKM
Puskesmas jawab
melaksanakan
kegiatan sesuai
denganjadwal
pedoman
dan rencana
Kepala Puskesmas
dan Penanggung
UKM Puskesmas
memastikan
kegiatan,
petugask
sesuai dengan
harapan dan dengan
kebutuhan
kegiatan
Agar kegiatan
dapat dilaksanakan
baik,masyarakat.
tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegia
individu yang menjadi sasaran.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
ditetapkan sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program.
diinformasikan kepada sasaran.
Informasi tentang
jadwal kegiatan UKM
Puskesmas.

dengan jadwal yang ditetapkan.
UKM Puskesmas.
Pelaksana, sasaran
program.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria:
Masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi te
pelaksanaan,
sehingga
dapatsektor
menyesuaikan
dengan
daninformasi
harapan mereka,
menjamin
Lintas program
dan lintas
terkait juga
perlu kebutuhan
mendapatkan
tentang dan
kegiatan
UKMp
memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan
TelusurUKM Puskesmas.
Elemen Penilaian
58
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran.
Materi Telusur
Tokoh masyarakat,
Informasi ttg kegiatan
kelompok masyarakat, UKM Puskesmas.
sasaran kegiatan UKM.

Lintas program terkait. Informasi tentang
disampaikan kepada lintas program
program kegiatan
terkait.
UKM .
disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
Lintas sektor terkait.
Informasi tentang
kegiatan UKM
Puskesmas.

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang
program, lintas sektor kejelasan informasi.
disampaikan kepada sasaran, lintas terkait.
program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian informasi.
Kriteria:
Sasaran
Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelo
Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan
Telusurbagi sasaran untuk mengakses inform
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana UKM
Puskesmas, sasaran
program.
59
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan,

dengan metode dan teknologi yang sasaran program.
dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
Metode dan teknologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metode dan teknologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan

Sasaran kegiatan UKM, Sosialisasi alur dan
dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.
tahapan pelaksanaan
masyarakat.
kegiatan UKM

Sasaran kegiatan UKM, Evaluasi terhadap
akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat.
akses.
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
Pelaksana kegiatan
Tindak lanjut terhadap
UKM, sasaran kegiatan hasil evaluasi akses.
UKM, tokoh
masyarakat.
6. Informasi tentang waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
Pelaksana kegiatan
UKM, sasaran kegiatan
UKM, tokoh
masyarakat.
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria:
Penjadwalan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan ma
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersa
sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran
Telusurdan tepat waktu, dan tidak terjadi ko
Elemen Penilaian
60
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat,

Kesepakatan cara dan
cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan
tempat pelaksanaan kegiatan
sasaran kegiatan UKM. kegiatan.
dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor.
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.

waktu pelaksanaan
kegiatan.
3. Penanggung jawab UKM

Penanggung jawab
Puskesmas memonitor pelaksanaan UKM Puskesmas,
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran pelaksana.
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
Monitoring

Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
kegiatan UKM
Puskesmas.

Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.

hasil evaluasi akses.
Kriteria:
Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalah
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak t
dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan
kajian terhadap permasalahan dan hamba
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
61

pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Masalah dan hambatan

UKM.

Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Analisis masalah dan

hambatan.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
merencanakan tindak lanjut untuk pelaksana.
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.

hasil analisis masalah
dan hambatan.

melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksanaan tindak
lanjut.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksanan program.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
mengevaluasi keberhasilan tindak pelaksana.
lanjut yang dilakukan.

rencana mengatasi
masalah dan hambatan.
Kriteria:
umpan
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang m
Pokok balik
Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperluka
kegiatan
sesuai dengan kebutuhan
dan harapan
Keluhanagar
masyarakat/sasaran
dapat diperoleh
secaramasyarakat/sasaran.
pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan
atauuntuk
Pelaksana,
ataupunkeluhan
secara aktif
dilakukan oleh dapat
Puskesmas.
jawab,
Tata cara
memperoleh
masyarakat/sasaran
dilakukan dengan menyediakan me
pertemuan
dengan
tokoh masyarakat
maupun
forum-forum
komunikasi
dengan
masyarakat.
Tindak lanjut
dilakukan
secara rasional
sesuai
dengan ketersediaan
sumber
daya
yang ada di Puske
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
62
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

media komunikasi untuk
UKM Puskesmas dan
menangkap keluhan
pelaksana.
masyarakat/sasaran.
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan.

UKM Puskesmas dan
memberikan umpan balik terhadap pelaksana.
keluhan yang disampaikan.
Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab

jawab UKM Puskesmas dan
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
terhadap keluhan.
Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan.

Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.

keluhan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung Sasaran kegiatan UKM, Umpan balik dan

masyarakat.
tindak lanjut keluhan.
pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar:
Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pe
Kriteria:
UKM
PokokPuskesmas
Pikiran: dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan da
dilakukan
terhadap
kegiatan.
Evaluasi evaluasi
dilakukan
dengan pelaksanaan
adanya indikator-indikator
serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabup
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan K
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelak
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Pu
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Pu
63
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas,

indikator dan target pencapaian
Penanggung jawab
berdasarkan pedoman/acuan.
UKM Puskesmas.
Penetapan indikator
dan target pencapaian
kinerja UKM.

mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan.

terhadap capaian indikatorindikator yang telah ditetapkan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.

hasil analisis
pencapaian indikator.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Kriteria:
Penanggung
jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan pening
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang men
tujuan,
sasaran, kompetensi
dan tepat waktu.
jawab pelatihan-pelatihan
harus memenuhi persyaratan
yang ditetapk
Upayatepat
peningkatan
dapatPenanggung
dilakukan melalui
atau pendidikan
yang
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
64

persyaratan kompetensi
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Penetapan Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan

Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan
analisis kompetensi terhadap
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas.
Kriteria:
Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus meng
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar da
UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan Telusur
keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskes
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Puskesmas maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
65
Materi Telusur

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas dan
yang baru ditugaskan dilaksanakan pelaksana.
sesuai dengan kerangka acuan.
Pelaksanaan orientasi.

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Kriteria:
Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan
pedoman
yang ada.
mengacu
Tata nilaipada
dalam
pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kep
budaya
di masyarakat.
nilai
Tujuan
danyang
tataberlaku
nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait
Telusuryang ikut berperan dalam penyeleng
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,
dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai

tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana, sasaran
kegiatan UKM, lintas
66
Sosialisasi tentang
tujuan, sasaran, tata
nilai.

penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
penyampaian
informasi.
Kriteria:
Penanggung
jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian k
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukung
dapat
dilakukan
dalam
bentuklintas
pembinaan,
pendampingan,
pertemuan-pertemuan,
maupun konsultas
Komunikasi
dan
koordinasi
program
dan lintas sektor
diperlukan untuk keberhasilan
pencap
kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab UKM
Pelaksana kegiatan
Puskesmas melakukan pembinaan UKM.
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
Pembinaan oleh
Penanggung jawab.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung jawab

tentang tujuan, tahapan
UKM Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
isi pembinaan antara

lain meliputi: tujuan,
tahapan pelaksanaan,
dan teknis pelaksanaan
kegiatan
3. Pembinaan dilakukan secara

Pelaksana program.
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Kesesuaian jadwal
pelaksanaan
pembinaan.
67

Puskesmas mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait.

sektor.
Komunikasi tentang
tujuan, tahapan, jadwal
kegiatan UKM.

Puskesmas melakukan koordinasi sektor.
dalam pelaksanaan kegiatan
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
Pelaksanaan
koordinasi dalam
6. Ada kejelasan peran lintas

program dan lintas sektor terkait sektor.
yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Kejelasan peran
masing-masing
program atau sektor
terkait.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan evaluasi dan UKM Puskesmas.
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Kriteria:
Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terha
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko ter
untuk
pencegahan
risikofisik,
pelaksanaan
kegiata
Yangmengupayakan
termasuk risikolangkah-langkah
terhadap lingkungan
adalah:dan/atau
gangguanminimalisasi
terhadap kondisi
seperti kebisin
medis, sampah infeksius.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
68

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan identifikasi UKM Puskesmas.
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
Identifikasi risiko.

melakukan analisis risiko.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Analisis risiko.

merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Proses penyusunan
rencana pencegahan
risiko.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
melakukan upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.
Upaya pencegahan dan


terhadap upaya pencegahan dan
Proses evaluasi
terhadap upaya
pencegahan dan
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab

diharapkan akibat risiko dalam
UKM Puskesmas dan
pelaksanaan kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kejadian tidak
diharapkan akibat
risiko.
Kriteria:
Penanggung
jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai da
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangu
merupakan
salahmasyarakat
satu fungsi dapat
Puskesmas.
Fungsi
tersebut
tercermin dalam
pelaksan
Pemberdayaan
dilakukan
mulai
dari pelaksanaan
surveiperencanaan
mawas diri,dan
keterlibatan
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakuk
brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masy
69
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijak
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
kebijakan yang mewajibkan
Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
Tokoh masyarakat
Keterlibatan dalam
SMD

Puskesmas melakukan komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana, tokoh
masyarakat, sasaran
UKM Puskesmas.
Pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat dan
sasaran UKM
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
70
Kriteria:
Rencana
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UK
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesm
mendatang,
danRUK
Rencana
Kegiatan
untuk tahun
berjalan.desa dan musrenbang ke
Penyusunan
perluPelaksanaan
memperhatikan
waktu(RPK)
pelaksanaan
musrenbang
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, da
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber
pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM
Puskesmas disusun oleh
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
Perencanaan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka renca
dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis)
dilakukan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
71
Pelaksanaan kajian
2. Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab,
pelaksana.
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran.

jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Analisis pembahasan
hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses penyusunan
RPK dengan
mempertimbangkan
hasil kajian.

dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Kriteria:
Perencanaan
kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan k
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/ata
pencapaian
Perubahan kinerja.
rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, da
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Penanggung jawab
Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas.
Pelaksanaan
monitoring
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas.
Pelaksanaan
monitoring.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
72

hasil monitoring oleh Kepala
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Pembahasan hasil
monitoring.
4. Dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program dan
lintas sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan
atau sasaran.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Tindak lanjut hasil

monitoring
disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan.
5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses perubahan
rencana kegiatan.
6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan.
pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Kriteria:
Uraian
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesma
Pokok tugas
Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung
jelas
yangtugas
ditetapkan
oleh
Kepala
Puskesmas.
Uraian
meliputi
tugas
paling
tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan k
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
73
1. Ada uraian tugas Penanggung

jawab UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang

3. Uraian tugas berisi tugas,
tanggung jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas
pokok dan tugas integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan
kepada pengemban tugas
Penanggung jawab dan Pelaksanaan sosialisasi

pelaksana.
uraian tugas.
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
kepada lintas program terkait.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana, lintas
program.
uraian tugas.
Kriteria:
Penanggung
jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program se
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jaw
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
monitoring terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
74
Monitoring
pelaksanaan uraian
tugas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas,
terhadap pelaksana dalam
pelaksana program.
uraian tugas.
Monitoring
pelaksanaan uraian
tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan

Kepala Puskesmas.
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian
tugas.

Penanggung jawab
terhadap pelaksanaan uraian tugas UKM Puskesmas.
oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian
tugas.
Kriteria:
5.3.3.Uraian
tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta
dikaji ulang secara periodik.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Periode untuk melakukan kajian

ulang terhadap uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
75
Pelaksanaan tinjauan
ulang.
3. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan
pelaksana.
Proses dan
Pelaksanaan revisi
uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Standar:
Komunikasi
Kriteria: dan Koordinasi
Penanggung
jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehata
demikian
jugakomunikasi,
pembangunan
kesehatan
harus dengan
dipahami
oleh sektor
Pembinaan,
danberwawasan
koordinasi perlu
ditetapkan
prosedur
yangterkait.
jelas, melalui mek
untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas,
dengan Penanggung jawab UKM Penanggung jawab
Puskesmas mengidentifikasi pihak- UKM Puskesmas.
pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Identifikasi pihak
terkait dalam UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Identifkasi peran lintas
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas, lintas program.
program mengidentifikasi peran
program.
masing-masing lintas program
terkait.
76

Penanggung jawab
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas, lintas sektor.
sektor mengidentifikasi peran
sektor.
masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas
lintas sektor dilakukan melalui
sektor.
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
Kriteria:
komunikasi
dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelak
untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
kebijakan dan prosedur komunikasi
dan koordinasi program.
Penanggung jawab
Puskesmas melakukan komunikasi UKM Puskesmas, lintas
kepada pelaksana, lintas program program, lintas sektor.
terkait, dan lintas sektor terkait.
Pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.

melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
Pelaksanaan
koordinasi.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana program,
lintas program, lintas
sektor.
77

terhadap pelaksanaan koordinasi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Standar:
Kebijakan
Kriteria: dan Prosedur Pengelolaan
Peraturan,
kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan p
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang di
yang
dijadikan
sebagai acuan.
Peraturan
perundangan
dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebaga
Puskesmas
harus
didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan d
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan,
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
78
Kriteria:
Kepala
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kera
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksa
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuh
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas.
kebijakan monitoring kesesuaian
Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
Monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas sesuai
kerangka acuan,
rencana dan prosedur.

prosedur monitoring.
Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Pemahaman terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Pelaksanaan
monitoring.
5. Kebijakan dan prosedur

Kepala Puskesmas.
monitoring dievaluasi setiap tahun.
Evaluasi terhadap
monitoring.
Kriteria:
Kepala
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dila
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlan
Telusur
Elemen Penilaian
79
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

kebijakan evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas.
prosedur evaluasi kinerja.
dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melaksanakan evaluasi UKM Puskesmas.
kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Pemahaman terhadap
evaluasi kinerja.
kinerja.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Standar:
Akuntabilitas
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara pe
menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka
acuan dan rencana yang disusun, dan m
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Pelaksanaan
monitoring.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Kepala Puskesmas,

untuk perbaikan dalam pengelolaan Penanggung jawab
dan pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas.
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring.
80
3. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Kriteria:
Penanggung
jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanaka
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yan
jawab
mempunyai kewajiban
untuk mempertanggung
jawabkan
pencapaian
kinerja
kepada
Kepala
Penanggungjawab
UKM Puskesmas
mempunyai kewajiban
untuk
memberikan
arahan
pada
pelaksP
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
Pelaksana.
Arahan tentang
UKM .

Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Kajian pencapaian
kinerja.

Puskesmas bersama pelaksana
hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Tindak lanjut hasil

penilaian kinerja.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Pembahasan hasil
penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Kriteria:
Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerj
Pokok Pikiran:
81
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhad
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksana
tidak
mencapai
target
yang diharapkan.
Penilaian
tersebut
dilakukan
dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab U
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
2. Dilaksanakan pertemuan
Kepala Puskesmas,
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggung jawab
kali setahun.
UKM Puskesmas.
Penilaian kinerja.
Pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan.
Standar:
dan
kewajiban sasaran
Kriteria:
dan
kewajiban
Pokok
Pikiran:sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkai
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masy
pada
umumnya,
dan sasaran
pada
khususnya.
Hak
dan kewajiban
sasaran
harus
ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan p
masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
lintas sektor terkait.
Sasaran, pelaksana,
sektor.
Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.
82
Kriteria:
aturan
jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
Pokokyang
Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana y
masing-masing
Puskesmas.
Adanya aturanUKM
tersebut
akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan p
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas,
aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
yang disepakati bersama dengan
Aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Pemahaman terhadap
aturan, tata nilai, dan
budaya dalam
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melaksanakan aturan tersebut.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Pelaksanaan aturan,
tata nilai, dan budaya
dalam
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan tindak
UKM Puskesmas dan
lanjut jika pelaksana melakukan
pelaksana.
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Tindak lanjut jika

pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan,
tata nilai, dan budaya.
Standar:
Perbaikan
Kriteria: kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam m
Pokok Pikiran:
83
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung ja
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud
dan memberikan kepuasan pada sasara
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada komitmen Kepala
UKM Puskesmas dan Pelaksana
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen.

kebijakan peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan

tata nilai dalam pengelolaan dan
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
memahami upaya perbaikan kinerja pelaksana.
dan tata nilai yang berlaku dalam
Puskesmas.
Pemahaman terhadap
kebijakan dan tata
nilai.

Penanggung jawab
Puskesmas menyusun rencana
UKM Puskesmas dan
perbaikan kinerja yang merupakan pelaksana.
bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja.
84

Pelaksana, lintas
Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor.
inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja
Puskesmas.
Kesempatan untuk
menyampaikan
pendapat inovatif
untuk perbaikan
program kegiatan
UKM.
Kriteria:
UKM
PokokPuskesmas
Pikiran: melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam peng
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang dit
jawab dan
Manajemen
Mutuindikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan
Penanggung
Dalam menyusun
menetapkan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Kabu
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
melakukan pertemuan membahas pelaksana.
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
Pelaksanaan
pertemuan
pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan.
2. Penilaian kinerja dilakukan

Penanggung jawab
berdasarkan indikator-indikator
UKM Puskesmas dan
kinerja yang ditetapkan untuk
pelaksana.
masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan.

menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Komitmen dalam
meningkatan kinerja
dan wujud kegiatan.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
85

Penanggung jawab
Puskesmas bersama dengan
UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun rencana
pelaksana.
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan perbaikan
pelaksana.
kinerja secara berkesinambungan.
kinerja.
Kriteria:
UKM
PokokPuskesmas
Pikiran: dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam me
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pih
pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan
Telusur kegiatan UKM Puskesmas, tetap
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas
lintas sektor terkait dalam
sektor.
pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
Keterlibatan dalam
pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

terkait memberikan saran-saran
Penanggung jawab
inovatif untuk perbaikan kinerja. UKM Puskesmas,
pelaksana.
Saran-saran inovatif
lintas program dan
lintas sektor, dan
proses menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

terkait berperan aktif dalam
sektor.
penyusunan rencana perbaikan
kinerja.
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
86
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

sektor.
pelaksanaan perbaikan kinerja.
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Kriteria:
memberdayakan
Pokok Pikiran: sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran da
kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat
tidak hanya terbatas pada kegiatan pelak
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran kegiatan
swadaya masyarakat dan/atau
UKM.
sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja.
Proses pelaksanaan
survei, metode,
analisis, hasil-hasil
yang diperoleh.
Pelaksanaan
pertemuan untuk
memberikan masukan
untuk perbaikan
kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
LSM, sasaran kegiatan penyusunan rencana
masyarakat dan/atau sasaran dalam UKM.
perbaikan kinerja.
perencanaan perbaikan kinerja.

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
LSM, sasaran kegiatan pelaksanaan perbaikan
kinerja.
pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
87
Kriteria:
kinerja
masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis
terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan
untuk menunjukkan kesinambungan pr
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
disosialisasikan kepada pelaksana, sektor.
terkait.
Sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja.
Kriteria:
melakukan
kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan P
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas
yang lain, dan akan memberi manfaat
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
dengan Penanggung jawab UKM
banding.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Rencana dan
pelaksanaan kaji
banding.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses penyusunan
instrumen kaji
banding.
88

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.
kaji banding.

Penanggung jawab dan
pelaksana.
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja.
perbaikan, dan proses
perencanaan
perbaikan.

Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan perbaikan

pelaksana.
kinerja berdasarkan
hasil kaji banding.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Evaluasi kegiatan kaji

banding.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
terhadap perbaikan kinerja setelah pelaksana.
dilakukan kaji banding.
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji
banding.
Standar:
Proses
Pendaftaran
Pasien.
Kriteria
:
Prosedur
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pel
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber day
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan
pasien tidak dapat dipenuhi, maka dap
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
89
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan
pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/
mencegah terjadinya
kesalahan
6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran.
Kriteria:
Informasi
tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaf
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien
memperhatikan latar belakang budaya da
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
90
2. Semua pihak yang

Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang

Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
dan
kewajiban
Pokok
Pikiran:pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaf
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimp
pasien
dan keluarganya,
serta
tanggungsalah
jawab
Puskesmas
sesuai
dengan
dan peratury
Hak pasien
dan keluarga
merupakan
satu
elemen dasar
dari
prosesundang-undang
pelayanan di Puskesmas,
kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan
untuk menjamin bahwa petugas Puskesm
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
91
1. Hak dan kewajiban

Pasien
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien

Petugas pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pelaksanaan
penyampaian
informasi tentang hak
dan kewajiban pasien
Pasien dan petugas

pendaftaran
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas
efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan
Proses pendaftaran
pasien
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran dan

petugas di ruang pendaftaran
petugas terkait
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi,
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer
pasien
92
8. Terdapat upaya Puskemas

Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Proses pendaftaran
yang memperhatikan
hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Kriteria :
Tahapan
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan d
pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada
Telusurpasien untuk menjamin kesinambung
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga
Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan
Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Proses rujukan ke
sarana kesehatan lain
Kriteria:
Kendala
fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikura
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbata
bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen
93
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Pimpinan dan staf Puskesmas

Pimpinan Puskesmas,
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Materi Telusur
Proses identifikasi
hambatan
2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur

pemberi pelayanan
untuk mengatasi
hambatan
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya

pemberi pelayanan
untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan
Standar:
Pengkajian
Kriteria:
awal
dilakukan
Pokok
Pikiran:secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yan
Puskesmas.
Padapasien
tahapkonsisten,
ini, Puskesmas
informasi
khusus
dan prosedur
untuk
klinis
Agardikajian
kebutuhan
perlu membutuhkan
ditetapkan kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
kaj
dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan
Telusur oleh setiap disiplin dalam lingkup
Sasaran
Elemen Penilaian
94
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
Petugas pemberi
Proses kajian awal
pelayanan klinis: dokter medis dan kajian awal
dan perawat
keperawatan
3. Pemeriksaan dan diagnosis

Dokter, perawat, rekam Observasi proses
mengacu pada standar profesi dan medis
penegakan diagnosis
standar asuhan
dan pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Rekam medis
Ada tidaknya
pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria:
kajian
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhada
Pokokdicatat
Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pa
yang
bertanggung
jawab
dalam
pelayanan
kepada pasien,
agardan
informasi
tersebut
dapat
Temuan
pada kajian
awal
dapatmemberikan
digunakan untuk
menegakkan
diagnosis
menetapkan
pelayana
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian u
medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian
Telusurlain yang berarti, didokumentasikan d
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
95
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan

apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
2. Informasi tersebut meliputi

Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Pelaksanaan SOP
3. Dilakukan koordinasi dengan

Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan
koordinasi dan
komunikasi tentang
informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait
Kriteria :
dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan
darurat,
atau segera
(seperti
infeksi
melalui
udara/airborne),
pasien
ini sesegera
mungkin
Pasien mendesak,
harus distabilkan
terlebih
dahulu
sebelum
dirujuk
yaitu bila tidak
tersedia
pelayanan
di Pusk
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai
kemampuan
lebih
tinggi.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
96
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

urgensi kebutuhan.
gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasarkan
triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi
pasien sebelum
dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.
Standar:
Keputusan
Kriteria: Layanan Klinis.
kesehatan
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk mene
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapa
yang terdiri
dari dokter,
dokter
gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai de
-profesi
Memahami
pelayanan
apa yang
dicari
pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluas
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan

petugas
penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
97
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis: dokter pelayanan klinis sesuai
dan perawat
pendelegasian
wewenang
4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan

Kriteria:
Terdapat
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaks
proses
kajian
harusdilakukan
dilakukandengan
pada tempat
yang memenuhi
persyaratan
untuk melakukan
kajian,
me
Jaminan
kualitas
pemeliharaan
yang teratur,
proses sterilisasi
yang benar
terhada
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan
Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan

yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
keamanan pasien dan petugas
sterilisasi.
Pelaksanaan
pemeliharaan sesuai
SOP dan jadwal
Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.

98
Standar:
Layanan
Kriteria:Klinis.
prosedur
yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dal
jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
Telusur pelayanan yang ditetapkan. Luaran
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait

Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis: dokter
kebijakan dan prosedur tersebut
dan perawat
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
Pemahaman tentang
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
Petugas pemberi
pelayanan klinis: dokter layanan klinis
dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut jika

Petugas pemberi
Pelaksanaan tindak
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis: dokter lanjut hasil evaluasi
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Kriteria:
Rencana
layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikolog
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/
klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan
tersebut harus memperhatikan kebutu
Telusur
Elemen Penilaian
99
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan

kesehatan melibatkan pasien dalam layanan klinis
rencana layanan:
menyusun rencana layanan
apakah melibatkan
pasien, menjelaskan,
menerima reaksi
pasien, memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rekam medis, Pasien,

petugas pemberi
pelayanan.
Rencana layanan,
proses penyusunan
rencana layanan.
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian

layanan klinis.
layanan
Kriteria:
Rencana
layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejel
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layan
pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber
Telusurdaya yang akan digunakan, dan kejel
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
100
1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan klinis, rekam
terpadu
medis
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

terpadu
medis

dilaksanakan dengan
terpadu
mempertimbangkan efisiensi
medis
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan
pada pasien dipertimbangkan sejak layanan klinis, rekam
identifikasi risiko
awal dalam menyusun rencana
medis
layanan
5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek

samping dan risiko
medis
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien

medis
Pendokumentasian
rencana layanan
terpadu
Kriteria :
Persetujuan
tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetu
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diteriman
menyetujui/memilih
tindakan,
pasien
harus
diberi titik
penjelasan/konseling
tentang
hal yang
berhubunga
lnformed consent dapat
diperoleh
pada
berbagai
waktu dalam proses
pelayanan.
Misalnya,
ataukeluarga
pengobatan
tertentutentang
yang berisiko.
Proses
persetujuan
ditetapkan dengan
jelasmemerlu
oleh Pu
tindakan
Pasien dan
dijelaskan
tes/tindakan,
prosedur,
dan pengobatan
mana yang
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani
formulir persetujuan, atau dengan cara lai
Telusur
Elemen Penilaian
101
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai yang ditunjuk
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
Materi Telusur
Pemberian informasi
tentang tindakan
medis/pengobatan
yang berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed

medis
consent

informed consent.
Standar:
rujukan.
Kriteria:
prosedur
rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas sehingga pasien dijamin mem
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
102
2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke

layanan
sarana kesehatan lain
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

layanan
persiapan pasien
rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Petugas pemberi
layanan
Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
Kriteria:
rujukan
dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Info
dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang Telusur
rencana rujukan diberikan kepada pasien/k
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh

layanan
pemberian informasi
tentang rujukan pada
pasien
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Pasien, petugas pemberi Isi informasi rujukan

layanan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
103
Kriteria:
rujukan
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilak
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pas
penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut
memuat kondisi klinis pasien, prosedur d
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, petugas
kesehatan
Resume klinis pasien

yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas

dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan
telah dilakukan
Isi resume klinis
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
Kriteria :
proses
Pokok rujukan
Pikiran:pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat d
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yangTelusur
terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Selama proses rujukan secara
Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien
langsung semua pasien selalu
pelayanan
selama proses rujukan
dimonitor oleh staf yang kompeten.
104
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Standar:
Pelaksanaan
Kriteria: layanan
pelayanan
dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang re
diberikan,
dan pelayanan
jika diperlukan
dalam rencana
dokumen
informed
consent/informed
Pelaksanaan
klinisdituangkan
dilakukan sesuai
asuhan
dengan
menggunakan choice
pedoman atau
pendekatan MTBS.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan

layanan
penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
105
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed

layanan
consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
Pelaksanaan
layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kej
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petug
Kementerian Kesehatan.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur
penanganan pasien gawat darurat layanan
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi layanan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan
sarana kesehatan yang lain, apabila layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi
(kewaspadaan universal) terhadap layanan
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
106
Pelaksanaan
Kewaspadaan
Universal
Kriteria:
Penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu d
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terh
prosedur yang jelas.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan

sesuai kebijakan dan prosedur
pemberian obat/cairan
intravena
Kriteria:
pemantauan
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilak
ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebutTelusur
harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian
Petugas pemberi
terhadap layanan klinis dilakukan layanan
secara kuantitatif maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
107
Pelaksanaan
pemantauan dan
penilaian dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

indikator yang dikumpulkan
Petugas pemberi
layanan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi

hasil analisis tersebut untuk
layanan
perbaikan layanan klinis
Proses analisis
pencapaian indikator
Tindak lanjut hasil
monitoring dan
evaluasi
Kriteria:
petugas
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan la
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan mengharg
selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan
Telusurdan prosedur untuk mengidentifikasi
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas pemberi Tindak lanjut keluhan
ditindaklanjuti
layanan
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria:
Pelaksanaan
layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang t
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksana
upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas,
Telusurdan dipadukan sebagai hasil kajian d
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
108

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan
yang menjamin
kesinambungan
Kriteria:
dan
keluarga
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan d
Pokok
Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak me
atau pengobatan
setelah kegiatan dimulai,
termasuk
menolak
untukhak
dirujuk
ke untuk
fasilitas
ke
pelayanan
Pemberi pelayanan
wajib memberitahukan
pasien dan
keluarganya
tentang
mereka
mem
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien danTelusur
keluarganya diberitahu tentang alternatif p
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
109
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

pelayanan
pemberian informasi
tentang hak menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.

layanan
pemberian informasi
tentang konsekuensi
keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

layanan
pemberian informasi
tentang tanggung
jawab berkaitan
dengan keputusan
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.

layanan
pemberian informasi
tentang tersedianya
alternatif pelayanan
dan pengobatan
Standar:
anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Kriteria:
anestesiPikiran:
lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasio
Pokok
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
minor dan
yangprosedur
membutuhkan
lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi te
bedah
Kebijakan
memuat:
110
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Petugas pemberi
layanan
Pemberian anestesi
lokal dan sedasi
Elemen Penilaian
1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi

dan sedasi petugas melakukan
layanan
monitoring status fisiologi pasien
Monitoring pasien
selama pemberian
anestesi lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis

anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam
rekam medis
Kriteria:
Pelayanan
bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, sta
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah
minor tersebut harus memenuhi stand
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
111
Materi Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter

gigi
Proses kajian sebelum

melakukan tindakan
pembedahan

minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.

gigi
Penyusunan rencana
asuhan pembedahan

gigi
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan
pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

gigi
Pelaksanaan informed
consent
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan

gigi
Pelaksanaan
pembedahan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter

terus menerus selama dan segera gigi
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Monitoring status
fisiologis pasien
Standar:
Penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan
112
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pasien, oleh karena itu penyuluhan dan p
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
Pasien, petugas pemberi Pendidikan/

layanan, rekam medis penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas pemberi
kesehatan mencakup informasi
layanan, rekam medis
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
Materi pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan media

Pasien, petugas pemberi
penyuluhan/pendidikan kesehatan layanan, rekam medis
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metode pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi

efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Penilaian efektivitas
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
Standar:
Terapi
Nutrisi *)
Kriteria:
berbagai
variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis
Pokok Pikiran:
113
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang m
rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan
menu makanan. Pasien berperan serta
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Makanan atau nutrisi yang

Pasien, petugas pemberi Ketersediaan
sesuai untuk pasien tersedia secara gizi
pemberian makanan
reguler
secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan
pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
Petugas gizi
Pemesanan makanan
untuk pasien rawat
inap
3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi

atas status gizi dan kebutuhan
pasien
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
Variasi pilihan
makanan
5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,

Edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien,
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan
bila keluarga ikut menyediakan
diet pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria:
Penyiapan,
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuh
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimoni
undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
114
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi

yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Proses penyiapan dan

distribusi makanan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi

waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan

Kriteria :
yang
berisiko
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok
Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakuka
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat
dalam rekam medis. Dokter, perawat dan
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Pasien, ahli gizi
Materi Telusur
Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat,

untuk merencanakan, memberikan ahli gizi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli

gizi dimonitor
gizi
Pelaksanaan
monitoring respons
pasien terhadap terapi
gizi
115
4. Respons pasien terhadap asuhan

gizi dicatat dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang meme
Standar:
Pemulangan
Kriteria: dan tindak lanjut *)
dan/tindak
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang d
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemula
pemulangan.
Jika menerima
pasien dirujuk
ke balik
fasilitas
kesehatan
perlukesehatan
ada mekanisme
umpan
balik
Jika puskesmas
umpan
rujukan
pasienyang
darilain,
fasilitas
yang lebih
tinggi
ata
melalui
proses
kajian,
dan
sesuai
prosedur
yang
berlaku,
dengan
memperhatikan
rekomendasi
tindak
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut
tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaranTelusur
dinamis proses keperawatan, dan kemandi
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan

pemulangan pasien
dan tindak lanjut
2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
Penanggung jawab
pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat

untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Pelaksanaan
pemulangan pasien
dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat

umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana
rujukan yang merujuk
balik
116
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
keluarga
pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulanga
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas ke
yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang
optimal.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi

tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui
bahwa informasi yang
diberikan dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
Kriteria:
Pelaksanaan
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk it
117
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Proses transportasi
kebutuhan dan pilihan pasien
layanan
rujukan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi

sarana yang dapat menyediakan
layanan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
Pemberian informasi
tentang alternatif
sarana tujuan rujukan,
peluang bagi pasien
dan keluarga untuk
memilih tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SOP rujukan
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan

Pasien, pemberi
layanan, rekam medis
Pelaksanaan
persetujuan rujukan
Pelayanan Laboratorium
Standar:
Pelayanan
Kriteria: laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta m
Pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melaku
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, b
Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan
tugas, sesuai dengan latihan dan pengal
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
118
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah

Pasien, petugas
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Jam buka pelayanan,

ketersediaan
pelayanan, pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium
Petugas laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Pelaksanaan
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
Terdapat
kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpananTelusur
spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas laboratorium

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
Pelaksanaan prosedur
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
119
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Kepala Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis

Kepala Puskesmas,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
pemeriksaan laboratorium
jawab/koordinator
layanan klinis
Pemantauan berkala
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar

pemeriksaan di luar jam kerja
jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

Dokter, perawat,
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas laboratorium
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas laboratorium

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas laboratorium

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas laboratorium

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium

reagen di laboratorium
120
11. Dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Kriteria:
pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas
pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan p
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

petugas laboratorium
penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan

pelaksanaan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien

penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
prosedur
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. H
tinggi
atau kondisi yang
mengancam
kehidupan
pasien.
Sangat
pentinguntuk
bagi menyediakan
Puskesmas untuk
risiko
Proses
ini dikembangkan
untuk
pengelolaan
hasil kritis
dari tes
diagnostik
ped
gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe
121
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Materi Telusur
Dokter, perawat,
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil
laboratorium yang
kritis
3. Prosedur tersebut menetapkan

oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Dokter, perawat,
Pelaksanaan prosedur:
siapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
Rekam medis
Pencatatan hasil
laboratorium yang
kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Monitoring
penyampaian hasil
laboratorium yang
kritis

nilai ambang kritis untuk setiap tes
Kriteria:
esensial
dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien h
atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahanTelusur
lain yang diperlukan. Semua reagensia dis
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia
122
2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
Ketersediaan
reagensia, buffer stock
3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas laboratorium

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
Pelaksanaan panduan
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
Kriteria:
Ditetapkan
nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil labo
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/ren
harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dariTelusur
laporan atau dalam dokumen terpisah deng
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
123
4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
Dokter, petugas
laboratorium
terhadap rentang nilai
Kriteria:
mutu
Pokokdilakukan,
Pikiran: ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu int
dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
digunakan dan sesuai dengan peraturan p
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
Pelaksanaan SOP
pengendalian mutu
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas laboratorium

instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
124
Pelaksanaan rujukan

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Pelaksanaan PMI dan

PME
Kriteria:
keselamatan
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kem
dan
langkah-langkah
pencegahan
bagi staf
laboratorium,
staf lain dan pasien apabila berada di labor
Program
keselamatan
di laboratorium
termasuk
:
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan
Telusurstandar dan peraturan.
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Pelaksanaan program
keselamatan/
keamanan
laboratorium
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas,

tertulis tentang penanganan dan
petugas laboratorium.
pembuangan bahan berbahaya
Proses Penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
125
5. Dilakukan identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
Pelaksanaan orientasi
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
yang
tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
Berbagai
jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepk
pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan
yang disiapkan. Perlu disusun suatu da
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
Metode penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

Petugas farmasi
3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab
Kepala Puskesmas,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
obat yang seharusnya ada
farmasi, pelaksana
126
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
Puskesmas
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Kriteria:
Peresepan,
pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
dan pengalaman
sesuaiobat
persyaratan
dan yang juga diizinkan
berdasarkan
lisensk
dengan
Untuk pengetahuan
Puskesmas rawat
inap penggunaan
oleh pasien/pengobatan
sendiri, baik
yang dibawa
dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan
penggunaan obat, terutama obat-obat p
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi

berhak memberikan resep

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Petugas farmasi
127
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
5. Terdapat prosedur untuk

Petugas farmasi
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi

penggunaan dan pengelolaan obat
Kabupaten/Kota secara teratur
Pelaksanaan
pengawasan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Petugas farmasi
dan SOP

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Dokter, petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

dan SOP
9. Penggunaan obat-obatan
Petugas farmasi
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
dan SOP
Kriteria:
jaminan
kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada p
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersed
dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas men
Telusur
Elemen Penilaian
128
Sasaran
Materi Telusur
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pelaksanaan SOP
Elemen Penilaian
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah

dalam pemberian
informasi)

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi
sesuai kebijakan dan prosedur.
Pelaksanaan SOP
Kriteria:
yang
terjadi
akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan te
Pokok
Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasi
pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadi
129
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dila
yang
baru
diberikan
kepada
pasien.
Pemantauan
dimaksudkan
untuk mengidentifikasi
respons
terape
Perlu
disusun
kebijakan
tentang
identifikasi,
pencatatan
dan pelaporan
semua KTD yang
terkait
de
Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dariTelusur
KTD.
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pelaporan
efek samping obat
2. Efek samping obat

medis
Rekam medis
Pendokumentasian
efek samping obat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Pelaksanaan SOP
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
KTD ditindaklanjuti dan
medis
lanjut, pencatatan
didokumentasikan
kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
(medication
errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Pusk
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near mi
kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan
yang ditentukan serta mengedukasi staf te
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Petugas farmasi
130
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Penanggung jawab
Penanggung jawab
farmasi, petugas farmasi untuk mengambil
pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab

Pemanfaatan pelaporan
pemberian obat dan KNC
farmasi, petugas farmasi untuk perbaikan
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
emergensi
tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sanga
pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Obat emergensi tersedia pada
Dokter, perawat,
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat,

bagaimana obat emergensi
petugas farmasi
disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Pelaksanaan
monitoring penyediaan
obat emergensi di unit
kerja
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan m
131
Kriteria:
Pelayanan
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar na
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi
untuk
meningkatkan
ketepatan
dalamharus
menetapkan
diagnosis.
Pelayanan
radiodiagnostik
tersebut
dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan peru
petugas.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Pelayanan radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
memenuhi standar nasional,
dan SOP
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan

(lakukan observasi
dan SOP
pelaksanaan pelayanan)
Kriteria:
pengamanan
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen
dan bahaya
yang radiasi
dihadapi.
Program
antisipasi
Program risiko
pengelolaan
keamanan
termasuk
: mengatur praktik yang aman dan langkah penc
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

dan SOP
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
132
3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SOP

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SOP
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan

manajemen risiko, dan
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan

evaluasi

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

pendidikan jika ada
prosedur baru ataupun
bahan berbahaya
Kriteria:
kompeten
dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpreta
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan
memverifikasi
danmendapat
membuat latihan
laporanyang
hasil.baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang
Petugas tersebut
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
133
1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab

dan pengalaman yang memadai
farmasi, petugas
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
radiodiagnostik
Kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab

adekuat untuk memenuhi
radiodiagnostik
kebutuhan pasien
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
Kriteria:
pemeriksaan
radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilapo
dan kebutuhan
pemberi
pelayanan
klinis. gawat
Kebutuhan
tesharus
untukdiberi
pelayanan
gawat
darurat,
ditawarkan,
Hasil pemeriksaan
radiologi
yang cito
untuk pasien
darurat
perhatian
khusus
da
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar
Puskesmas
dilaporkan
sesuai
dengan
keb
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik
ditindaklanjuti
134
Monitoring ketepatan
waktu
3. Hasil pemeriksaan radiologi

Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka waktu
penyampaian laporan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
yang
digunakan
Pokok
Pikiran: untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibra
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada ting
peralatan
radiologi
Frekuensi
testing,meliputi:
perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwaya
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
petugas radiodiagnostik pemeliharaan
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
6. Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Kriteria:
perbekalan
lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
135
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pela
memesan
atau menjamin
tersedianya
film, reagensia
dan perbekalan
penting lain
dilaksanakan
Semua perbekalan
disimpan
dan distribusi
sesuai prosedur
yang ditetapkan
yangperlu
memasukkan
juga
rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasilTelusur
pemeriksaan.
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SOP

didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi
Penanggung jawab
secara periodik untuk akurasi dan radiodiagnostik
hasilnya.
Monitoring
ketersediaan
perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
Kriteria:
dikelola,
dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai
undang-undang
dan
peraturan yang
berlaku.
Individu
ini secaramedis
profesional
bertanggung
jawabdokter
atas
Bila individu ini
memberikan
konsultasi
klinis
atau pendapat
maka dia
harus seorang
petugas
radiografer
yang
kompeten
dilakukan
Tanggungoleh
jawab
pimpinan
radiologi
termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
Telusurdan prosedur.
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Pelayanan radiologi dibawah

pimpinan seseorang yang
kompeten
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
Penanggung jawab,
Kesesuaian terhadap
petugas radiodiagnostik persyaratan
136
Kesesuai terhadap
persyaratan
3. Penanggung jawab pelayanan

Penanggung jawab
radiologi mengembangkan,
radiodiagnostik
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring
pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Monitoring admistrasi
radiodiagnostik

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu

memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan
petugas radiodiagnostik pemantauan dan
review serta tindak
lanjut
Kriteria:
mutu,
Pokokdilaksanakan
Pikiran: dan didokumentasikan.
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan
presisi
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
pelayanan radiodiagnostik, dan
petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
validasi metode tes.
137

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
data
dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organi
Kriteria:
pembakuan
kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan in
Keseragaman
penggunaan
diagnosa dan
prosedur/tindakan
mendukung
pengumpulan
dan
Singkatan dan
simbol jugakode
distandarisasi
dankode
termasuk
daftar yang tidak
boleh digunakan.
Stand
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
138
Kriteria:
memiliki
akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perk
informasi
ini berguna
dan mendukung
asuhan
pasienpasien
keberlanjutan,
maka perlu
Catatan medis
keperawatan
dan catatan
pelayanan
lainnya tersedia
untuktersedia
semua selama
praktisipela
kes
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis
pasien
untuk
menjamin
kerahas
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses
terhadap rekam medis

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas,

penanggung jawab
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Pertimbangan
pemberian hak akses
Kriteria:
memandu
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas r
pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi)
untuk suatu jangka waktu yang cukup dan
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
Rekam medis
139
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Petugas rekam medis

Petugas rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Pelaksanaan Kebijakan
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
Kriteria:
yang
memadai
Pokok
Pikiran:dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, m
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau k
dandata
prosedur
kelengkapan
rekam
medis.
menetapkan
Privasi dankebijakan
kerahasiaan
serta informasi
wajib
dijaga,
terutama data dan informasi yang sensiti
Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus
dijaga untuk kategori beragam informas
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Rekam medis
Materi Telusur
Isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan

lanjut kelengkapan dan ketepatan petugas rekam medis
dan ketepatan isi
isi rekam medis
rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SOP
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
140
Kriteria:
Lingkungan
fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan d
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan moni
fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasiTelusur
listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. P
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
Petugas pemeliharaan
lingkungan
Pelaksanaan kebijakan,
SOP dan pemantauan
lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
Pelaksanaan SOP
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
lingkungan

inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
Pelaksanaan SOP
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Kriteria :
pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan li
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bah
sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan p
141
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
Penanggung jawab
Pelaksanaan
farmasi, penanggung
pemantauan
jawab radiodiagnostik,
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan

prosedur penanganan limbah
berbahaya
Penanggung jawab
Pelaksanaan
farmasi, penanggung
pemantauan
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3.
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
Pokok
Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perenca
a)
dan Keamanan.
Keselamatan
tertentukeadaan-keadaan
dimana gedung, terkini
halaman
Keselamatan
Rencana tersebut
didokumentasikan
dan di adalah
up-datesuatu
yangkeadaan
merefleksikan
d
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
142
1. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab

program
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
pelaksanaan program
Manajemen Peralatan
Standar:
dikelola
Kriteria:dengan tepat.
ditempatkan
di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puske
alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap
pakai pada tempat yang tepat sesuai per
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
143

Petugas pengelola
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SOP
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Petugas pengelola

alat yang perlu disterilkan
instrumen
Pelaksanaan SOP
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,

pelaksanaan prosedur secara
Petugas pemantau
berkala
pengelola instrumen
Pelaksanaan
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Pelaksanaan SOP
Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
petugas pengelola
instumen
Kriteria :
8.6.2. Pikiran:
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o Pemeliharaan
melakukan inventarisasi
peralatan
medis; yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
alat dilakukan
oleh petugas
umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi
pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba da
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
144

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SOP
4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
Penanggung jawab
Pelaksanaan
pemantauan

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Penanggung jawab
Pelaksanaan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
proses
rekrutmen,
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria
:
dan
evaluasi
kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok
Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan ke
klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas
klinis tersebut, dan upaya untuk peningk
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada penghitungan kebutuhan
Kepala Puskesmas,
tenaga klinis di Puskesmas dengan penanggung jawab
persyaratan kompetensi dan
pelayanan klinis
kualifikasi.
Penghitungan pola
ketenagaan
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
145
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala Puskesmas,

kompetensi tenaga klinis agar
penanggung jawab
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
Peningkatan
kompetensi petugas
pemberi pelayanan
klinis
Kriteria :
8.7.2.
proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga denga
PokokAdanya
Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal
dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan
Telusur penilaian kinerja tenaga klinis dan m
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan evaluasi kinerja
Kepala Puskesmas,
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis secara berkala
pelayanan klinis
kinerja
2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
Pelaksanaan analisis
kinerja dan tindak
lanjut
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang

Petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria:
8.7.3.
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan
PokokSetiap
Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
146
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi

Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
Dukungan pendidikan
dan pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang Kepala Puskesmas,

mengikuti pendidikan atau
penanggung jawab
pelatihan, dilakukan evaluasi
pelayanan klinis
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Kriteria :
8.7.4.
PokokWewenang
Pikiran: tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka h
memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi Telusur
tertentu, jika tenaga kesehatan yang memen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Setiap tenaga kesehatan yang
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
147
3. Apabila tenaga kesehatan

Kepala Puskesmas,
tersebut diberi kewenangan
Penanggung jawab
khusus, dilakukan penilaian
pelayanan klinis
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab
tugas dan wewenang bagi setiap
pelayanan klinis
tenaga kesehatan
Evaluasi dan tindak

lanjut terhadap uraian
tugas dan kewenangan
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
Perencanaan,
monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawa
Kriteria:
klinis
Pokokberperan
Pikiran:aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh t
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab me
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melak
menindaklanjuti.
Identifikasi
permasalahan
layananterjadinya
klinis, potensi
terjadinya
risiko dilakukan
Upaya keselamatan
pasien dilakukan
untukmutu
mencegah
Kejadian
Tidak Diharapan
(KTD)
karena
kondisi
pasien
tetapi
oleh
karena
penanganan
klinis
(clinical
management).
Penanganan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penangananklini
kin
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi den
menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi
menyebabkan Cedera (KPC)
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan
dalam merencanakan dan
klinis
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
148
Keterlibatan dalam
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Puskesmas,

analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggung jawab
dilakukan secara berkala.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu klinis
Puskesmas
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
Puskesmas
Evaluasi dan tindak

lanjut hasil monitoring
dan penilaian mutu
klinis
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Pelaksanaan
identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC,
KNC

prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
Kepala Puskesmas,
KNC dilakukan analisis dan tindak Penanggung jawab
lanjut.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
149
Analisi dan Tindak

lanjut jika terjadi
KTD, KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Pelaksanaan
manajemen risiko
klinis di Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko dan

Kepala Puskesmas,
upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggung jawab
risiko pelayanan klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Analisis risiko dan

upaya meminimalkan
risiko
10. Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Kriteria:
9.1.2.
klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
PokokTenaga
Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku da
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan m
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Dilakukan evaluasi dan

Penanggung jawab
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis,
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggung jawab
dalam pelayanan klinis yang
evaluasi perilaku
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
150
Materi Telusur
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Puskesmas,

pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggung jawab
klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
Puskesmas pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Pelaksanaan budaya
mutu dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan
Kepala Puskesmas,
Keterlibatan dalam
Penanggung jawab
penyusunan indikator
pelayanan klinis,
mutu klinis dan
Penanggung jawab
indikator perilaku
peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan
dokter, perawat
klinis, serta
keselamatan pasien
Kriteria:
9.1.3.
daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upay
PokokSumber
Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan ten
perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber
Telusurdaya yang dibutuhkan untuk kegiatan
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
151
Alokasi dan
ketersediaan sumber
daya untuk
peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Perencanaan program
peningkatan mutu
pasien
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
tindak lanjut program
peningkatan mutu
pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
layanan
Kriteria:klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berk
Fungsi
dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu lay
pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan yang perlu disempurnakan.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Identifikasi proses
prioritas, kriteria,
proses identifikasi,
siapa saja yang terlibat
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan
Penggalangan
komitmen dan
sosialisasi mutu klinis
dan keselamatan
pasien
152
3. Setiap tenaga klinis dan

Petugas pemberi
manajemen memahami pentingnya layanan klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
Pemahaman tentang
peningkatan mutu
pasien

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
Kepala Puskesmas,
Keterlibatan dalam
Penanggung jawab
menetapkan prioritas
pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan
klinis

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas,
Keterlibatan dalam
Penanggung jawab
penyusunan rencana
pelayanan klinis,
perbaikan pelayanan
petugas pemberi layanan klinis yang prioritas
klinis

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis
layanan klinis, dan
petugas pemberi layanan
klinis

pelayanan klinis
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Evaluasi dan tindak

lanjut peningkatan
mutu layanan klinis
Kriteria:
9.2.2.
pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
PokokAda
Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar d
berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan,
Telusur dan bila memungkinkan berdasark
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
153
1. Standar/prosedur layanan klinis

disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Pelaksanaan
penyusunan
Standar/SOP
pelayanan klinis
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis
Adanya laporan
pembahasan SOP
layanan klinis di
Puskesmas
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Puskesmas,

standar/prosedur layanan klinis
Penanggung jawab
layanan klinis
Pemahaman semua
pihak yang terlibat
dalam penyusunan
SOP tentang prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Proses penyusunan
standar dan SOP
layanan klinis,
mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
layanan
Kriteria:klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Pengukuran
menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis d
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis
keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadapTelusur
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indik
Elemen Penilaian
154
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala Puskesmas,

Proses menyepakati
mutu layanan klinis yang telah
Penanggung jawab
penetapan indikator
disepakati bersama
layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis
Pelaksanaan
pengukuran mutu
layanan klinis,
monitoring, dan tindak
lanjut
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis
Pelaksanaan
pengukuran sasaran
keselamatan pasien,
lanjut
Kriteria :
9.3.2.
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
PokokTarget
Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, mak
yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
155
1. Ada penetapan target mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
Kepala Puskesmas,
Proses penetapan
Penanggung jawab
target yang akan
layanan klinis,
dicapai
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan

Kepala Puskesmas,
dengan mempertimbangkan
Penanggung jawab
pencapaian mutu klinis
layanan klinis,
sebelumnya, pencapaian optimal Penanggung jawab
pada sarana kesehatan yang serupa, peningkatan mutu
dan sumber daya yang dimiliki
layanan klinis
Proses penetapan
target yang akan
dicapai: pertimbangan
dalam menetapkan
target
3. Proses penetapan target tersebut Kepala Puskesmas,

melibatkan tenaga profesi
Penanggung jawab
kesehatan yang terkait
layanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
Proses penetapan
target yang akan
dicapai: keterlibatan
tenaga klinis dalam
menetapkan target
Kriteria:
Data
mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok
Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengu
menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layananTelusur
klinis.
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
156
1. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan

Penanggung jawab
data
dan Kepala Puskesmas

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan klinis, Proses dokumentasi

Penanggung jawab
data mutu layanan
peningkatan mutu klinis klinis

keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
peningkatan mutu
pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
Perbaikan
Kriteria: mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan
peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan b
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada ke
jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim
peningkatan mutu layanan klinis dan ke
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
157
Materi Telusur

bertanggung jawab untuk
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Tanggung jawab dan

uraian tugas, pihakpihak terlibat dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien
Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pemahaman terhadap
uraian tugas tim
4. Ada rencana dan program

dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan
peningkatan mutu
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
yang mengacu pada
oleh tim
Kriteria:
Rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan ha
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan seca
monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan
Telusur pasien yang telah disusun
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
158
1. Data monitoring mutu layanan

dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Analisis dan
Penanggung jawab
pembahsan berkala
layanan klinis,
hasil monitoring dan
Penanggung jawab mutu evaluasi program
layanan klinis dan
peningkatan mutu
keselamatan pasien
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
penyebab masalah dan
layanan klinis,
hambatan peningkatan
Penanggung jawab mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan
dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas,
Penyusunan program
Penanggung jawab
perbaikan mutu
layanan klinis,
layanan klinis dan
Penanggung jawab mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas,

Pertimbangan dalam
klinis dan keselamatan pasien
Penanggung jawab
menyusun rencana
disusun dengan
layanan klinis,
mempertimbangkan peluang
Penanggung jawab mutu
keberhasilan, dan ketersediaan
layanan klinis dan
sumber daya
keselamatan pasien
159
6. Ada kejelasan Penanggung

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
jawab untuk memantau
pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
Penanggung jawab
pemantau kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak
lanjut monitoring
Kriteria:
Upaya
Pokok peningkatan
Pikiran: mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi ter
pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan,
Telusur maka perlu dibakukan sebagai stan
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
dengan menggunakan
layanan klinis,
indikator mutu layanan
Penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan
pasien
keselamatan pasien
160
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas,

Tindak lanjut
untuk perubahan standar/prosedur Penanggung jawab
perbaikan dan
pelayanan.
layanan klinis,
perubahan SOP
Penanggung jawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
terhadap keseluruhan upaya
Kriteria:
Hasil
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokokevaluasi
Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikom
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala Puskesmas,
Sosialisasi dan
Penanggung jawab
komunikasi hasil-hasil
layanan klinis,
peningkatan mutu
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
161

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
162
sosialisasi dan
komunikasi
lenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

80% terpenuhi
k Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
1.1.
cermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi
1.1.1. Di
akat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat
enyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
masalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui
an dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan
community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
an rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana
h lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
encanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan
usrenbang.
rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan di puskesmas (baik
UKM maupun UKP) ditetapkan
0
dalam bentuk Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
Skor
5
10
Informasi tentang jenis

pelayanan disediakan dalam
bentuk, antara lain: Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster.
0
5
10
163
Rekam kegiatan menjalin

komunikasi
0
5
10
Ada bukti dokumen yang berisi

hasil-hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain
0
5
10
RUK dan RPK Puskesmas, yang

didalamnya menunjukkan bahwa
perencanaan disusun berdasar
hasil analisis kebutuhan
masyarakat
0
5
10
164
Pada dokumen rencana, memuat

visi, misi, fungsi dan tugas
pokok puskesmas yang menjadi
dasar dalam penyusunan rencana.
Pada rapat penyusunan rencana,
kepala puskesmas menjelaskan
kembali tentang visi,misi, fungsi
dan tugas pokok puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi
an, ELEMEN PENILAIAN
1.1.2. Dilakukan
hui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
ra berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas
n Puskesmas.
s diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan
Dokumen
Skor

acuan
Bukti dilakukannya upaya

mendapat umpan balik dari
masyarakat, bisa melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim,
maupun pertemuan di puskesmas
atau di lapangan yang
mengundang pengguna
pelayanan untuk memperoleh
umpan balik
0
5
10
165
SOP identifikasi kebutuhan

masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
0
5
10
Dokumen bukti respons terhadap

umpan balik masyarakat
0
5
10
166
80% terpenuhi
1.1.3. Peluang
diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
erah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh
n Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Dokumen
acuan
Skor
Hasil identifikasi peluang

perbaikan dan tindak lanjutnya
0
5
10
Bukti-bukti inovasi perbaikan

program/pelayanan di
Puskesmas,dengan metoda
PDSA/PDCA
0
5
10
Hasil-hasil perbaikan
program/pelayanan (melalui
siklus PDSA/PDCA) ditunjukan
dengan adanya perbaikan
mekanisme kerja (SOP) dan/atau
penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
0
5
10
80% terpenuhi
167
skesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis
n masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima
Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
embentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa
an Kabupaten/Kota.
168
Dokumen
acuan
RUK Puskesmas: bandingkan
dengan rencana lima tahunan
puskesmas apakah sesuai atau
tidak
Skor
SPM Kesehatan Kabupaten

dan rencana pencapaian SPM
Kabupaten yang menjadi
0
dasar penyusunan rencana
lima tahunan Puskesmas
5
10
RPK Puskesmas: periksa apakah

kegiatan-kegiatan dalam RPK
sesuai dengan rencana anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas
Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas
(Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia)
0
5
10
Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
0
5
10
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi
baik UKM maupun UKP
0
5
10
RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana terintegrasi,
dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi

169
nggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan
perbaikan rencana bila diperlukan.
n kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian
ngan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Dokumen
acuan
Ketentuan tentang mekanisme
monitoring yang dituangkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (mekanisme
monitoring antara lain dilakukan
melalui minilokakarya bulanan,
pertemuan oleh masing-masing
penanggung jawab upaya
puskesmas, telaah terhadap
0
laporan bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas ataupun
penanggung jawab terhadap
170
Skor
5
10
SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan indikator prioritas
untuk monitoring dan menilai
kinerja
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang
indikator-indikator prioritas
dalam pelayanan kesehatan di 0
Kabupaten/Kota
5
10
SOP monitoring, analisis thd

hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring
0
5
10
Revisi rencana, program

kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring
0
5
10
80% terpenuhi
1.2.
aan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
1.2.1.
guna pelayanan dan masyarakat
171
an pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian
enis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat,
utuhkan
Dokumen
Skor

acuan
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg

jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
0
5
10
Bukti dilakukannya sosialisasi

tentaang jenis-jenis pelayanan pada
pengguna pelayanan
0
5
10
172
80% terpenuhi
at memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan
arakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama,
paya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan
Dokumen
acuan
Rekam bukti pemberian
informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Skor
0
5
10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas
sektor
0
5
10
80% terpenuhi
n pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi
n masyarakat.
pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat
rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
173
adap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang
Dokumen
Skor

acuan
Hasil evaluasi tentang akses

terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap
Puskesmas
0
5
10
Hasil evaluasi tentang

kemudahan untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan
0
5
10
Jadwal pelayanan dan bukti

pelaksanaan
0
5
10
174
0
5
10
Bukti pelaksanaan komunikasi

dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
0
5
10
Media komunikasi yang

disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau
pelaksana
0
5
10
80% terpenuhi
disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
kesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka
Dokumen
Skor

acuan
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Puskesmas
0
5
10
175
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal
0
5
10
176
80% terpenuhi
skesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan,
inya keterlambatan dalam pelaksanaan.
memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk
an dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
asi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam
sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan
ikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik
Dokumen
acuan
SOP koordinasi dan integrasi
Pedoman Mini lokakarya
penyelenggaraan program dan
Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)
Skor
0
5
10
Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan kegiatan
0
5
10
177
SOP tentang kajian dan tindak

lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam
0
5
10
Hasil kajian dan tindak lanjut thd

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan
0
5
10
178
Bukti pelaksanaan kegiatan

monitoring pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
0
5
10
Bukti pemberian informasi

kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.
0
5
10
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
0
5
10
Bukti pelaksanaan konsultasi

antara pelaksana dan pimpinan
atau penanggung jawab
program/pelayanan
0
5
10
SOP koordinasi dalam

pelaksanaan program
0
5
10
179
SOP tentang penyelenggaraan

program untuk masing-masing
UKM Puskesmas, SOP tentang
klinis, SOP tentang tertib
administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib
administrasi keuangan, tertib
administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik),
Pemanfaatan teknologi (bila
dimungkinkan) untuk
mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya penggunaan
tehnologi informasi
0
5
10
0
5
10
180
80% terpenuhi
k dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan
penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan
erlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem
dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi
aikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Dokumen
acuan
SOP untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari
masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan
umpan balik
Skor
0
5
10
Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik
0
5
10
Bukti tindak lanjut terhadap

keluhan dan umpan balik.
0
5
10
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik
0
5
80% terpenuhi
10
181
1.3.
layanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
1.3.1. Kinerja
as dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
ng jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
skesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
ikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikatoran/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan
182
Dokumen
acuan
SOP penilaian kinerja oleh
Pimpinan dan Penanggung jawab
Skor
0
5
10
Dalam kebijakan perencanaan

puskesmas dan evaluasi kinerja
menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja
pelaksanaan UKM maupun UKP
0
5
10
Kebijakan perencanaan
puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan Indikator-indikator
yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
0
5
10
0
5
10
Rencana monitoring dan

penilaian kinerja, hasil dan
tindak lanjutnya
0
5
10
80% terpenuhi
183

meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
ndikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan secara
Dokumen
acuan
Hasil penilaian kinerja dan
distribusi hasil penilaian kinerja
0
pada pihak-pihak terkait
Skor
5
10
Hasil pembandingkan data

kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
0
5
10
Rekam tindak lanjut penilaian

kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
0
5
10
RUK yang memuat data dan

analisis penilaian kinerja
0
5
10
184
Laporan penilaian kinerja dan

tindak lanjut kepada Dinas
0
5
10
mpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

2.1
rtama.
un di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan

aratan
kesehatankesehatan
lingkungan
iaan pelayanan
dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana
Dokumen
acuan
Skor
Bukti analisis kebutuhan

pendirian Puskesmas
0
5
10
Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian
puskesmas
5
10
Bukti pertimbangan rasio jumlah

pelayanan
0
5
10
185
Bukti izin operasional puskesmas
5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
10
nen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi
adap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas
uitan
unitlangsung
kerja yang
lain. penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
dengan
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
10
gsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan
an kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.

uang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang
an kemudahan
pelayanan. dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang
an
k-anak, dan orang usia lanjut, demikianDokumen
juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas
Skor
acuan
0
5
10
186
Denah Puskesmas
0
5
10
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
ihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan
mbungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
talasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan
naga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
Jadwal pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan
5
10
Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring
0
5
10
Bukti monitoring
0
5
10
187
Bukti tindak lanjut monitoring
0
5
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian
dia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
mbungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai
medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur
u.
Dokumen
Skor
acuan
Daftar inventaris peralatan medis
dan non medis
0
5
10

0
5
10

hasil monitoring
0
5
10

hasil monitoring
0
5
10
188
Bukti tindak lanjut

0
5
10
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
0
5
10
Bukti izin peralatan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

2.2
2.2.1.
n peraturan perundangan.
dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Dokumen
acuan
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas: kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan
Skor
0
5
10
Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
5
10
5
10
189
Dokumen profil kepegawaian

dan persyaratan Kepala
Puskesmas
Permenkes tentang
Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk
aratan
Tanda kompetensi.
Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Dokumen
Skor
acuan
Bukti analisis kebutuhan tenagan
0
5
10
Persyaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang ada
0
5
10
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
0
5
10
Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada
0
5
10
Bukti berupa surat izin sesuai

yang dipersyaratkan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

2.3
190
2.3.1.
b, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
asian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan,
an tanggung jawab dan kewenangan yang
diberikan.
Dokumen

acuan
Stuktur organisasi Puskesmas

yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Skor
0
5
10

penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
0
5
10
SOP komunikasi dan koordinasi

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
g jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
inan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat
Dokumen
Skor
acuan
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
0
Penanggung jawab program dan
5
pelaksana kegiatan
10
Uraian tugas Kepala Puskesams,
pelaksana kegiatan
0
5
10
191
Bukti evaluasi pelaksanaan

uraian tugas
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
empurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Dokumen
acuan
Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas
0
Skor
5
10
Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi, berupa
usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
skesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai
oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola
ban kerja.
Dokumen
program, dan Pelaksana kegiatan
Skor

acuan
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10
192
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana
kegiatan
0
5
10
0

kompetensi.
5
10
Kelengkapan file kepegawaian

untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
0
5
10
Bukti pelaksanaan rencana

(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

penerapan hasil pelatihan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
aya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti
k yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana
Dokumen
Skor
acuan
193

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru.
0
5
10
Kerangka acuan program

orientasi, bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi
0
5
10
SOP untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan.
0
5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
si, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
juan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan
, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
0
5
10
194
SOP tentang Komunikasi visi,

misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
0
5
10
SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
pelayanan
0
5
10
SOP tentang penilaian kinerja

yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
h strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap
gan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan
dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen

acuan
Skor
Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan yang dilakukan oleh
kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung
jawab pada pelaksana, baik
melalui rapat pertemuan maupun
kegiatan konsultatif
SOP penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja.
5
10
5
10
0
Stuktur organisasi tiap program.
5
10
195
SOP pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan
pelaporan.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja
ayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah
aya
Puskesmas.
vei mawas
diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas
Dokumen
Skor
acuan
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
masyarakat.
0
5
10
SOP pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
5
10
SOP komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat tentang
kegiatan Puskesmas.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
g jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan

196
s dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan
telah
ditetapkan.
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
mempunyai
kewajibankegiatan
untuk apabila
aya
Puskesmas
wajib
melakukan pendelegasian
wewenang
kepada pelaksana
kan kepada siapa pendelegasian wewenang
itu akan diberikan.
Dokumen
Skor
acuan
SOP, kerangka acuan/pedoman
penilaian, instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung
jawab
0
5
10
SK Kepala Puskesmas dan SOP

tentang pendelegasian wewenang
dengan kriteria yang jelas
5
10
SOP umpan balik (pelaporan)

dari pelaksana kepada
pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
inan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
n oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian
kait.
engan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Dokumen
Skor
acuan
197
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan peran
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
0
5
10
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait.
5
10

dan koordinasi dg pihak-pihak
tekait.
0
5
10
Bukti pelaksanaan evaluasi peran

pihak terkait dan tindak lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan
sisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun
ndemikian
kerja untuk
mutu.bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
jugapeningkatan
rekaman sebagai
Dokumen
Skor
acuan
Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
0
5
10
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas
5
10
198
SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas
0
5
10
SK, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
0
5
10
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan
SOP.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas
sien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana k
Dokumen
Skor
acuan
komunikasi internal, Komunikasi
internal dapat dilakukan melalui
kegiatan lokakarya mini,
0
pertemuan-pertemuan, kegiatan
5
konsultasi maupun koordinasi
10
SOP komunikasi internal.
5
10
Dokumentasi pelaksanaan
0
5
10
199
pelaksanaan komunikasi internal.
5
10
Bukti tindak lanjut rekomendasi

hasil komunikasi internal.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
i pengguna Puskesmas dan karyawan.
mas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
paya
dandan
pencegahan.
fisik,perbaikan
lingkungan
faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau
Dokumen
Skor
acuan
Bukti dilakukan kajian dampak
negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
0
5
10

penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
0
5
10
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada
200
nyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
nan kesehatan dapat memberikan pelayanan
UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Dokumen

acuan
Identifikasi jaringan dan jejaring

yang ada di wilayah kerja
Skor
0
5
10
Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan
0
5
10
Rekam kegiatan pelaksanaan

pembinaan jaringan dan jejaring
0
5
10
Rekam tindaklanjut kegiatan

pembinaan
0
5
10
Rekam pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu
anggaran.
Dokumen
Skor
201

acuan
Skor
5
10
SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
keuangan.
Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan

Keuangan (sesuai dengan
dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
10
0
5
10
0
Panduan pembukuan anggaran.
5
10
SOP audit penilaian kinerja

pengelola keuangan.
0
5
10
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
erlaku
an Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
turan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Dokumen
Skor
acuan
202

keuangan.

keuangan.
5
10
5
10
Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan

dokumen rencana anggaran,
keuangan program dari Dinas
dokumen proses pengelolaan
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
keuangan.
5
10
Dokumen laporan dan

Pedoman pengelolaan
pertanggungjawaban keuangan. keuangan program dari Dinas 0
5
10
Bukti pelaksanaan dan tindak

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
nk data)
ormasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di
asyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik
n maupun
pengembangan
program-program
kesehatan
sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat,
maupun
menjadi
tanggung
jawab, demografi,
budaya dan
kebiasaan
masyarakat,
pola penyakit
terbanyak,
surveilans
ncapaian kinerja, data dan informasi lain
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas
Dokumen

acuan
SK Kepala Puskesmas tenatang

data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat
pada pokok pikiran). SK
pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
Skor
0
5
10
203
SOP pengumpulan,
0
5
10
SOP analisis data.

0
5
10
SOP pelaporan dan distribusi

informasi.
0
5
10

pengelolaann data dan informasi.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

2.4. Hak
2.4.1. Hak
da masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
erajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu
dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan
Dokumen Upaya/Kegiatan Puskesmas.

acuan
204
Skor

hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
0
5
10
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

0
5
10

untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

2.4.2.
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
aku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
s.
Dokumen

acuan
SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Skor
0
5
10
205
Peraturan internal karyawan

sesuai dengan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
2.5.
2.5.1.
ngani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
n sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan
ak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen

acuan
Skor

penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian
Peraturan Presiden No
kerja sama dengan pihak ketiga. 70/2012
5
10
5
10
Dokumen kontrak/perjanjian
kerja sama dengan pihak ketiga.
0
5
10
80% terpenuhi
206
20% - 79% terpenuhi

sebagian

2.5.2.
valuasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
p Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator
n tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Dokumen

acuan
Kejelasan indikator dan standar

kinerja yang dituangkan dalam
dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama
Skor
0
5
10
Bukti pelaksanaan monitoring

kinerja pihak ketiga berdasar
kontrak atau perjanjian
kerjasama
0
5
10
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring
5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
10

2.6.
2.6.1.
entasikan secara jelas dan akurat.
ram dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara
ksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan
akan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
daksediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
barang.
10
207
Daftar inventaris
0
5
10
0
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan.
5
10
0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya. 0
5
10
SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan
Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.
0
5
10
0
5
10
SK Penanggung jawab
kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan.
0
5
10
0
5
10
0

pelaporan barang inventaris.
5
10
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
80% terpenuhi
208
3.1.
misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung
jawab
3.1.1. Pimpinan
nggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
ggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi,
aramenyusun
berkesinambungan
dalam upaya
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan
mutu danyang
kinerja
dilakukan
m
pedoman (manual)
mutumenjamin
dan kinerja
bersama dengan
Pimpinan
Puskesmas
akan
menjadi
a kegiatan Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
0
SK penanggung jawab
manajemen mutu
5
10
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab penanggung
0
5
10
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas.
0
5
10

Kebijakan mutu.
0
5
10
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk
(pernyataan tertulis, foto).
0
5
10
80% terpenuhi
ggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang
209
erta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan
keluhan pelanggan, hasil audit internal,Dokumen
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya

acuan
Rencana tahunan
program/kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas.
Skor
0
5
10
perbaikan mutu dan kinerja,
notulen tinjauan manajemen.
0
5
10
SOP pertemuan tinjauan

manajemen. Hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi.
0
5
10
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen,
bukti dan hasil pelaksanaan
tindak lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
210

3.1.3.
na Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
f baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak
wujud serta memberikan kepuasan pada Dokumen
pengguna Puskesmas.

acuan
Skor
0
5
10
Identifikasi pihak-pihak terkait

dan peran masing-masing.
0
5
10
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide
dari pihak terkait untuk
perbaikan. Rencana program
perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.4.
an evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
asaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada

jawabdiselesaikan
Program/ Upaya
Puskesmas
dan pelaksana
kegiatan
sebagai dasar
melakukan
perbaikan.
dapat
sendiri
oleh Pimpinan
dan karyawan
Puskesmas,
makauntuk
permasalahan
tersebut
dapat
Dokumen
Skor
acuan
211
Laporan kinerja, Analisis data

kinerja.
0
5
10
SOP audit internal. Pembentukan

tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja
audit internal.
0
5
10
Laporan hasil audit internal.
0
5
10
Laporan tindak lanjut temuan

audit internal.
0
5
10
Ada bukti melakukan rujukan ke

Dinas Kesehatan atau pihak lain
yang berkompeten jika
Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (Jika
tidak ada masalah yang perlu
dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini
dapat diberlakukan TDD)
0
5
10
80% terpenuhi
212
3.1.5.
a dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan
dak
hanya terbatasmasyarakat
pada penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
kegiatan
Puskesmas,
tetapi
esa, musyawarah
desa atau mekanisme
yang lain dan
dalam
upaya pelayanan
perbaikan mutu
dan kinerja
ran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forumDokumen
Skor
acuan
SOP untuk mendapatkan asupan
Puskesmas.
0
5
10
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum
0
5
10
Analisis dan tindak lanjut

terhadap asupan.
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.6.
hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan
lok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.

harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
uatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi
dakan
korektif.
Tindakan
korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang
inya hasil
yang tidak
sesuai.
ndakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
Skor
acuan
213

penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan
periodik.

Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 0
tentang SPM.
5
10
0
5
10
SOP tindakan korektif.

0
5
10
SOP tindakan preventif.

0
5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak sesuai.
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.7.
tentang kinerja Puskesmas.
n Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan
dan
akan
memberikajibanding
manfaat bagi
keduaantar
belah
pihak untuk
perbaikan
pelaksanaan
elalui
pertemuan
kinerja
puskesmas,
atau
dapat dilakukan
atas Upaya/Kegiatan
insiatif beberapa
gan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau
Dokumen
Skor
214

acuan
Rencana kajibanding (kerangka

acuan kaji banding).
Skor
0
5
10
Instrumen kaji banding.

0
5
10
Dokumen pelaksanaan kaji

banding.
0
5
10
Analisis hasil kaji banding.

0
5
10
Rencana tindak lanjut kaji

banding.
0
5
10
0
5
10
215

terhadap penyelenggaraan
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.
4.1.1.
an jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang
, maupun
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota,
tetapi perlu
memperhatikan
kebutuhan
dan
harapan
mas
dapat diidentifikasi
melalui
survei, kotak saran,
maupun
temu muka dengan
tokoh
masyarakat.
KM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
maupun lintas sektor terkait.
Dokumen
Skor
acuan
Bukti pelaksanaan identifikasi
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
0
5
10
Kerangka acuan, metode,

instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
0
5
10
Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan
UKM
0
5
10
216
Rencana kegiatan UKM yang

ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.
0
5
10
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan
koordinasi dan komunikasi lintas UKM dari Kemenkes.
0
5
10

ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2.
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab
n diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
mas.
ultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program
onsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Dokumen

acuan
217
Skor
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM.
0
5
10
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik.
0
5
10
SOP pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
0
5
10
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
0
5
10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan.
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3.
eluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
218
bahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki
n dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program
Dokumen
Skor
acuan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi, dsb.
Regulasi yang terkait dengan

program, pedoman
penyelenggaraan program dari
Kemenkes.
0
5
10
Hasil identifikasi peluangpeluang perbaikan inovatif

(melalui proses PDSA/PDCA).
Catatan: yang dimaksud inovasi
adalah segala bentuk perbaikan
dalam mengatasi
masalahmelaluiproses
PDSA/PDCA)
0
5
10
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
0
5
10
Rencana perbaikan inovatif,

evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi.
0
5
10
219
Bukti pelaksanaan sosialisasi.

0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
syarakat
4.2.1.
rapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
as dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
gan
pedoman
dan rencana
yang
telah
disusun untuk
berdasarkan
kebutuhan
harapan
masyarakat atau
n jadwal
kegiatan,
petugaskegiatan
pelaksana
yang
kompeten
melaksanakan,
dandan
proses
pelaksanaan
kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
Dokumen
Skor
acuan
Jadual kegiatan, rencana program
kegiatan.
Data kepegawaian pelaksana

UKM Puskesmas.
5
10
5
10
0
5
10
Bukti pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
5
10
5
10
80% terpenuhi
4.2.2.
program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan,
mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal
n
menjamin
tepat sasaran
dan
tepat kegiatan,
waktu. sehingga dapat
asimereka,
tentang dan
kegiatan
UKMpelaksanaan
Puskesmas, kegiatan
tujuan, pentahapan,
dan
jadwal
kesmas.
Dokumen
Skor
220

acuan
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Skor
0
5
10

kepada lintas program terkait
0
5
10
Bukti penyamppaian informasi

kepada lintas sektor terkait
0
5
10
Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas
0
5
10
0
Rencana tindak lanjut, dan

Tindak lanjut hasil evaluasi.
5
10
80% terpenuhi
4.2.3.
k tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
eran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM
an untuk mengakses informasi tentang Dokumen
kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan

acuan
Skor

UKM Puskesmas.
0
5
10
221
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
0
5
10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam
mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan
pelaksanaan UKM dengan
masyarakat.
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap akses.

0
5
10
Bukti tindak lanjut.

0
5
10
Bukti dilakukannya komunikasi

tentang penyampaian informasi
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempa.
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.4.
dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
esmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
waktu, dan tidak terjadi konflik di antara
pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
Dokumen
Skor
222

acuan
SOP tentang penyusunan jadual

dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
Skor
0
5
10

bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10

dan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM.
0
5
10
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

0
5
10
80% terpenuhi
4.2.5.
kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
an sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas
p permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
Dokumen kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk

acuan
223
Skor
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
0
5
10
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut.
0
5
10
Rencana tindak lanjut.

0
5
10
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

0
5
10
Evaluasi terhadap tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi
4.2.6. Ada
asyarakat, individu yang menjadi sasaran.
g berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
an dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
engan
masyarakat.
ber daya
yang ada di Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
224
Surat Keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.
5
10
5
10
Bukti analisis keluhan.

0
5
10

0
5
10

tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
0
5
10
80% terpenuhi
4.3.
evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan4.3.1.
dan memenuhi
Kinerja
bahan untuk perbaikan.
i tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu
pencapaian yang jelas.
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
man dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
n masing- masing UKM Puskesmas.
indikator kinerja UKM Puskesmas.
225
Dokumen
acuan
kinerja UKM.
Indikator dan target dari

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Skor
0
5
10
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
0
5
10
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian kegiatan
UKM.
0
5
10

0
5
10
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut.
5
10
80% terpenuhi
5.1.1.
kan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus
UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat
hihan
persyaratan
yang ditetapkan
sesuai dengan
pedoman
yang menjadi
atau pendidikan
yang dipersyaratkan
sebagai
Penanggung
jawab.acuan dalam pengelolaan dan
Dokumen
Skor
acuan
226
SK persyaratan kompetensi
Puskesmas.
UKM Puskesmas.
0
5
10
SK penetapan Penanggung jawab

UKM.
0
5
10
Hasil analisis kompetensi.

0
5
10
Rencana peningkatan
kompetensi.
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.2.
n di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas
ang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
as pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen

acuan

orientasi.
Skor
0
5
10
227

orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
0
5
10
SOP dan bukti pelaksanaan

orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
0
5
10

terhadap pelaksanaan orientasi.
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.3.
tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang
isepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata
ikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam
berperan dalam penyelenggaraan UKMDokumen
Puskesmas.
Skor
acuan
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan
dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM.
0
5
10

tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.
0
5
10
228

terhadap sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.4.
paian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
mberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
temuan,
maupun konsultasi
dalam
pelaksanaan
kegiatan.
untuk
keberhasilan
pencapaian
kinerja
antara lain
melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di
Dokumen
Skor
acuan
pembinaan oleh penanggung
jawab kepada pelaksana
0
5
10
Notulen pembinaan yang antara

lain berisi: tujuan, tahapan
pelaksanaan, dan tehnis
0
5
10
Bukti pelaksanaan pembinaan

dan jadwal pelaksanaan
pembinaan.
0
5
10
229
Bukti komunikasi dengan lintas

program dan lintas sektor tentang
tujuan, thapan, jadual
pelaksanaan kegiatan.i
0
5
10
Bukti pelaksanaan koordinasi

lintas program dan lintas sektor.
0
5
10
Adanya bukti kesepakatan peran

masing-masing yang
diidentifikasi dan disepakati
melalui lokakarya mini
0
5
10
Bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.5.
pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
dap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana
risikofisik,
pelaksanaan
kegiatan terhadap
lingkungan. pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah
ondisi
seperti kebisingan,
suhu, kelembaban,
Dokumen
Skor
acuan
230
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan kegiatan
UKM.
0
5
10
Hasil analisis risiko.
0
5
10
Rencana pencegahan dan

0
5
10
Rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi
risiko.
0
5
10
Bukti pelaporan dan tindak

lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.6.
arakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
akukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang
pelaksanaan
kegiatan
UKM Puskesmas.
eiperencanaan
mawas diri,dan
keterlibatan
dalam
perencanaan
kegiatan, monitoring dan evaluasi.
mberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet,
melibatkan peran serta masyarakat.
231
akan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
acuan
Skor

kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
0
5
10
Rencana, kerangka acuan, SOP

0
5
10
SOP pelaksanaan SMD,

Dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
0
5
10
SOP komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
0
5
10
Bukti perencanaan dan

masyarakat/swasta.
0
5
10
80% terpenuhi
Puskesmas
232
5.2.1.
an rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas
an mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
apan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran
an.desa dan musrenbang kecamatan.
ng
PBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
Skor
acuan
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan

5
10
5
10
RUK dan RPK.

0
5
10
Kerangka acuan kegiatan tiap

UKM.
0
5
10
Jadwal kegiatan tiap UKM.
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.2.
asarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
utuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan
Dokumen
Skor
acuan
Hasil kajian kebutuhan
masyarakat.
0
5
10
233
Hasil kajian kebutuhan dan

harapan sasaran.
0
5
10
Hasil analisis kajian kebutuhan

dan harapan masayarakat dan
sasaran
0
5
10
RPK Puskesmas.
0
5
10

apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.3.
sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran,
bijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan
elaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
gai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
Skor
acuan
Hasil monitoring
0
5
10
SOP monitoring, jadwal dan

pelaksanaan monitoring.
0
5
10
234
SOP pembahasan hasil

monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
0
5
10
Hasil penyesuaian rencana.
0
5
10
SOP perubahan rencana

kegiatan.
0
5
10
0
Dokumentasi hasil monitoring.
5
10
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan.
0
5
10
80% terpenuhi
ehatan Masyarakat
kan oleh Kepala Puskesmas.
5.3.1.
anakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang
dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Dokumen
acuan
235
Skor
Dokumen uraian tugas

Penanggung jawab.
0
5
10

pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas.

uraian tugas.
Bukti pendistribusian uraian

tugas.
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10

urairan tugas pada lintas
program.
0
5
10
80% terpenuhi
5.3.2.
dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
min pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
kum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Dokumen
Skor
acuan
Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas.
0
5
10
236
Hasil monitoring.
0
5
10

0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
rubahan
atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu
Dokumen
Skor
acuan
kajian ulang uraian tugas, SOP
kajian ulang uraian tugas.
0
5
10
Bukti pelaksanaan kajian ulang

dan Hasil tinjauan ulang.
0
5
10
237
Uraian tugas yang direvisi.

0
5
10
Ketetapan hasil revisi uraian

tugas.
0
5
10
80% terpenuhi
5.4.
5.4.1.
an pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
kukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan,
sektor
ur
yangterkait.
jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan
Dokumen
Skor
acuan
Hasil identifikasi pihak terkait
UKM Puskesmas.
0
5
10
Uraian peran lintas program

untuk tiap program Puskesmas.
0
5
10
238
Uraian peran lintas sektor untuk

tiap program Puskesmas.
0
5
10

memuat peran lintas program dan
lintas sektor.
0
5
10
Bukti pelaksanaan pertemuan

0
5
10
80% terpenuhi
5.4.2. Dilakukan
as
ggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi
Dokumen
Skor
acuan
tentang mekanisme komunikasi
0
5
10

0
5
10
Bukti pelaksanaan koordinasi.
0
5
10
239
Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas
0
5
10
80% terpenuhi
5.5.
5.5.1.
smas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
an dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur
rnal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala
kesmas harus ditetapkan.
Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
ang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam
UKM
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SOP.
5
10
5
10
SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eskternal.
0
5
10
SOP dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10
80% terpenuhi
240

5.5.2.
an terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
uasi sesuai dengan kebutuhan.
Dokumen
acuan
monitoring pengelolaan dan
Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Skor
0
5
10

5
10
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10

monitoring.
0
5
10
80% terpenuhi
5.5.3.
UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
itetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
Dokumen
Skor
241

acuan
SK evaluasi kinerja UKM
Skor
0
5
10
0
SOP evaluasi kinerja.
5
10
0
5
10
SOP evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.
0
5
10

kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.
0
5
10
80% terpenuhi
5.6.
5.6.1.
monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
s perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk
ncana yang disusun, dan mencapai sasaran
dan target yang ditetapkan.
Dokumen

acuan
SOP monitoring kesesuaian

proses pelaksanaan program
kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
Skor
0
5
10
Hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring.
0
5
10
242
Dokumentasi hasil monitoring

dan tindak lanjut.
5
10
80% terpenuhi
5.6.2.
mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai
lam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

kan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung
an kinerja
kepada
Kepala
Puskesmas
dan melakukan
tindak lanjut
untuk perbaikan.
berikan
arahan
pada
pelaksana
untuk menjamin
keberhasilan
program.
Dokumen
Skor
acuan
Bukti pelaksanaan pengarahan
kepada pelaksana.
0
5
10
Bukti pelaksanaan kajian.

0
5
10

0
5
10
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.
0
5
10

penilaian kinerja.
0
5
10
80% terpenuhi
5.6.3.
pertemuan penilaian kinerja secara periodik

243
melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja
ngan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Dokumen
Skor
acuan
Hasil penilaian kinerja.
0
5
10

penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun
0
5
10
Bukti tindak lanjut, laporan ke

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0
5
10
80% terpenuhi
5.7. Hak
5.7.1. Hak
ta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
kan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat
an dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan
Dokumen
Skor
acuan
SK hak dan kewajiban sasaran.
0
5
10
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran.
0
5
10
80% terpenuhi

244
5.7.2. Ada
esmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan
Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari
ksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
acuan
SK aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (Kebijakan ini
sebaiknya masuk dalam
peraturan internal yang ada pada
Bab2 kriteria 2.4.2
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
6.1.
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
6.1.1.
bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan
245
a Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga
rikan kepuasan pada sasaran.
Dokumen

acuan
Bukti adanya komitmen bersama

(bukti-bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen).
Skor
0
5
10

peningkatan kinerja.
0
5
10

0
5
10
0
5
10
Rencana perbaikan kinerja, dan

tindak lanjut.
0
5
10
246
Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM (melalui proses
PDSA/PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas
sektor.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

6.1.2. Penanggung jawab
gan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan
, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Dokumen
Skor
acuan
Bukti pertemuan pembahasan
kinerja dan upaya perbaikan.
0
5
10
Indikator penilaian kinerja dan
hasil-hasilnya.
0
5
10
Bukti komitmen untuk

berkesinambungan.
0
5
10
247
Rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.
0
5
10
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

6.1.3. Penanggung jawab
ran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
elanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan
tan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam
Dokumen

acuan

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.
Skor
0
5
10
Bukti-bukti saran inovatif dari

0
5
10
Bukti keterlibatan dalam
kinerja.
0
5
10
248
Bukti-bukti keterlibatan dalam

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

6.1.4. Ada upaya
a.
elanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan
rbatas pada kegiatan pelaksanaan UKMDokumen
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu.

acuan
Panduan dan instrumen survei,

bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran.
Skor
0
5
10

dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.
0
5
10

kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan
UKM.
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
249
6.1.5.Kegiatan perbaikan
penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi
njukkan kesinambungan proses perbaikan
kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung
Dokumen

acuan
SK Kepala Puskesmas, SOP

perbaikan kinerja.
Skor
0
5
10
Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja.
0
5
10
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja ke lintas
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

6.1.6. Puskesmas
kinerja UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari
dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan.
Dokumen

acuan
Rencana kaji banding

Skor
0
5
10

0
5
10
250
Laporan pelaksanaan kaji

banding.
0
5
10
Rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM berdasar
hasil kaji banding.
0
5
10
Laporan pelaksanaan perbaikan.

0
5
10
Hasil evaluasi kegiatan kaji
banding.
0
5
10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.1.
7.1.1.
mperhatikan kebutuhan pelanggan
engan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
k dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan Dokumen
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan

acuan
Skor
0
SOP pendaftaran
5
10
251
Bagan alur pendaftaran
5
10
SOP pendaftaran
0
5
10
0
5
10
SOP untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
0
5
10
Hasil survei dan tindak lanjut

survei
5
10
SOP identifikasi pasien

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.1.2.
endaftaran
arena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
an latar belakang budaya dan bahasa yang
dimiliki oleh pasien.
Dokumen

acuan
Media informasi di tempat

pendaftaran
Skor
0
5
10
252

penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
0
5
10
SOP penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
0
5
10
MOU dengan tempat rujukan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.1.3. Hak
rmasikan pada saat pendaftaran.
ayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas,
undang-undang
dan peraturan
berlaku.petugas,
Kemudian
pimpinanpasien
wajib mengarahkan
memastikan
pelayanan di Puskesmas,
yangyang
melibatkan
Puskesmas,
dan keluarga. untuk
Oleh karena
itu,
in bahwa petugas Puskesmas yang terkait
dalam
pelayanan
pasien
memberi
respons
terhadap
hak
pasien
Dokumen
Skor
acuan
253
Informasi tentang hak dan

kewajiban pasien/keluarga
UU No. 36/2009 tentang

Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
0
5
10
0
5
10
tetang hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas
0
5
10
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
0
5
10
0
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
5
10
SOP pendaftaran
0
5
10
SOP koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unitunit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien)
0
5
10
254

kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal
melalui rapat)
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.1.4.
kesinambungan pelayanan.
layanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
tuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
Dokumen

acuan
SOP alur pelayanan pasien
Skor
0
5
10

0
5
10
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
0
5
10
Perjanjian kerja sama dengan

sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.1.5.
layanan diusahakan dikurangi
anya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai
g membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
255
Dokumen
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
Skor
0
5
10
Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.2.
7.2.1. Proses kajian
pan pasien/keluarga.
u dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan
khusus
dan prosedur
untuk
mendapat
informasi,
padaisikebutuhan
pasien
dan yang
jenis harus
pelayanan
pala
Puskesmas
tentang
kajian
kebutuhan
pasien,tergantung
yang memuat:
minimal dari
kajian
etiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi,
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
Dokumen

acuan
256
Skor
SOP pengkajian awal klinis
0
5
10
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP
asuhan keperawatan
0
5
10
Standar profesi pelayanan
medis, Standar asuhan
keperawatan
0
5
10
SOP pelayanan medis
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.2.2. Hasil
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
catat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas
ardan
informasi
tersebut
dapat digunakansesuai
pada saat
dibutuhkan
menjamin
kesinambungan
dan
menetapkan
pelayanan/tindakan
kebutuhan
sertademi
rencana
tindak lanjut
dan evaluasinya.
n perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian
berarti, didokumentasikan dengan baik.Dokumen
Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
Skor
acuan
257
SOP dan formulir kajian awal

Peraturan tentang Rekam
yang memuat informasi apa saja Medis
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan
klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis
pasien)

yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
5
10
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.2.3. Pasien
uk asesmen dan pengobatan.
ensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
asien
ini sesegera
mungkin
diperiksa
danmemenuhi
mendapat kebutuhan
asuhan. Pasien-pasien
tersebut
didahulukan
tersedia
pelayanan
di Puskesmas
untuk
pasien dengan
kondisi
emergensi diperiksa
dan pasien
lebih tinggi.
Dokumen
Skor
acuan
SOP Triase
Pedoman Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
0
5
10
258
0
5
10
SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi,
dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.3.
7.3.1. Tenaga
an kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar
sehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
na tindak lanjut dan evaluasi

Dokumen
acuan
pelayanan klinis.
Skor
0
5
10
ketersediaan tim interprofesi bila

dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
0
5
10
259
SOP pendelegasian wewenang

0
5
10
Persyaratan pelatihan yang harus
diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.3.2.
al pasien
da hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,
ntuk
melakukan
kajian,
menggunakan
peralatan
sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan
erilisasi
yang benar
terhadap
alat-alat klinis
yangyang
digunakan.
Dokumen
acuan
Persyaratan peralatan klinis di
Puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di Puskesmas
Standar peralatan klinis di

Puskesmas
Skor
5
10
SOP pemeliharaan peralatan,

SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
0
5
10
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan,
perlu disterilkan.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

260

7.4. Rencana
7.4.1. Terdapat
is maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
alam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
n yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai
Dokumen

acuan
Kebijakan dan SOP penyusunan

rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
Skor
0
5
10
0
5
10
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
0
5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak

0
5
10
0
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
5
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
10

7.4.2.
ebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
ang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan
arus memperhatikan kebutuhan biologis,Dokumen
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya
Skor
261

acuan
Skor
5
10
0
5
10
0
5
10
hak dan kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan (informed choice)
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.4.3.
n antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
m kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan
akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Dokumen
Skor
acuan
262
Bukti Kajian (SOAP) oleh

masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
0
5
10

terhadap kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang
direncanakan)
0
5
10

layanan yang didokumentasikan
dalam rekam medis
0
5
10
Bukti dalam SOAP jika ada

asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama
pelayanan
0
5
10

tentang efek samping dan risiko
pengobatan
0
5
10
Bukti pendokumentasian rencana

layanan dalam rekam medis
0
5
10
Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien
dan dituliskan dalam rekam
medis
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.4.4.
yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
g pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
ntang
hal yang
berhubungan
dengan
pelayanan
yangketika
direncanakan,
karena
diperlukan
suatusuatu
s pelayanan.
Misalnya,
informed
consent
diperoleh
pasien masuk
rawat
inap danuntuk
sebelum
apkan
jelasmemerlukan
oleh Puskesmas
dalam kebijakan
dan prosedur,
kepada
undang-undang
obatandengan
mana yang
persetujuan
dan bagaimana
mereka yang
dapatmengacu
memberikan
persetujuan
ujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan
keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan
Dokumen
Skor
263

acuan
Bukti pelaksanaan informed

consent
Skor
0
5
10
Form informed consent
0
5
10
0
SOP informed consent
5
10
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam
medis
0
5
10
SOP evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.5. Rencana
7.5.1. Terdapat
n harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
hingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Dokumen

acuan
Skor
0
SOP rujukan
5
10
264
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai

dengan kebutuhan pasien, lihat
juga kelengkapan resume klinis
pasien pada saat rujukan
(buktikan pada waktu melakukan
telusur rekam medis tertutup
maupun terbuka)
0
5
10
SOP persiapan pasien rujukan
0
5
10
Bukti komunikasi dengan

tujuan rujukan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.5.2. Rencana
an pasien/keluarga pasien
ntang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah
diberikan kepada pasien/keluarga pasien
untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
Dokumen

acuan

pasien/keluarga
Skor
0
5
10
Dalam catatan pada rekam medis

mencakup informasi tentang
alasan rujukan, tujuan rujukan,
dan kapan rujukan harus
dilakukan
0
5
10
Perjanjian Kerja Sama dengan

fasilitas kesehatan rujukan
0
5
10
265
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.5.3. Fasilitas
an tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan
isi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan
yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Dokumen

acuan
Bukti adanya Resume klinis

pasien yang dirujuk
Skor
0
5
10
Resume klinis pasien yang

dirujuk: lihat isi resume apakah
memuat kondisi pasien
0
5
10

dirujuk: apakah memuat
prosedur atau tindakan klinis
yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan
0
5
10

kebutuhan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.5.4. Selama
tor kondisi pasien.
akan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
Pada kedua kasus tersebut pasien perlu Dokumen
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda.

acuan
Bukti monitoring kondisi pasien

selama rujukan
Skor
0
5
10
266

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.6.
7.6.1. Pedoman
rmasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan
ent/informed choice.
Pelaksanaan
harus dipandu
dengan
standar
pelayanan
yang
berlaku
di
menggunakan
pedoman
atau standarlayanan
yang berlaku,
algoritme,
contoh:
tata laksana
balita
sakit
dengan
Dokumen
Skor
acuan
0
Pedoman pelayanan klinis
5
dan/atau SOP pelayanan klinis dari organisasi profesi
10
0
5
10
bukti pelaksanaan dilihat pada
saat telusur rekam medis
0
5
10

bukti pendokumentasian dilihat

pada saat telusur rekam medis
5
10
5
10

0
5
10
0

5
10
267

consent
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.6.2.
ipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari
Dokumen
Skor
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
0
5
10
Kebijakan dan SOP penanganan

pasien gawat darurat
0
5
10
0
Kebijakan dan SOP penanganan

pasien berisiko tinggi
5
10
MOU kerjasama
0
5
10
Panduan, SOP Kewaspadaan

Universal
Panduan Kewaspadaan
Universal
0
5
10
268
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.6.3.
cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
Skor
acuan
penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
0
5
10
Rekam medis pasien: pencatatan

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

7.6.4. Hasil
a layanan.
an. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang
anjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif
Dokumen

acuan
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan

evaluasi
0
5
10
269
Data analisis hasil monitoring

dan evaluasi
5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian

7.6.5. Seluruh
sien selama pelaksanaan layanan
mperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi
dur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
Dokumen

acuan
Skor
SK dan SOP identifikasi dan

penanganan keluhan
0
5
10
SOP tindak lanjut/ penanganan
keluhan
0
5
10
0
Hasil identifikasi keluhan,

analisis dan tindak lanjut
5
10
Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut
keluhan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.6.6.
hindari pengulangan yang tidak perlu
ncanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
ukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan
dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen

acuan
270
Skor
SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
0
5
10

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.6.7. Pasien
wab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
emutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
ntuk
dirujuk
ke untuk
fasilitas
kesehatan
yang lebih
memadai.
ng hak
mereka
membuat
keputusan,
potensi
hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab
beritahu tentang alternatif pelayanan danDokumen
pengobatan.

acuan
271
Skor

hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.7. Pelayanan
7.7.1. Pelayanan
i Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
a pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
okal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan
272
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis
sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
Skor
0
5
10
SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal
5
10
SOP pemberian anestesi lokal

dan sedasi di Puskesmas
5
10

status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan
sedasi
0
5
10
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.7.2.
i standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
a pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
ebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Dokumen

acuan
273
Skor
Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
0
5
10
Bukti SOAP pembedahan minor

dan rencana asuhan
pembedahaan
0
5
10
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum
pembedahan
0
5
10
0
5
10
SOP tindakan pembedahan, dan

prosesnya dicatata dalam
rekammedis
0
5
10
0
Bukti pencatatan laporan operasi

dalam rekam medis
5
10

pembedahan dan setelah
pembedahan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.8.
atan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

274
ara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan
arena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan
Dokumen

acuan
Bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada
pasien
Skor
0
5
10
Panduan penyuluhan pada pasien

0
5
10
Panduan penyuluhan pada

pasien. Media penyuluhan
0
5
10

efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.9. Makanan dan
7.9.1. Pilihan
sten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

275
makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan
anan. Pasien berperan serta dalam perencanaan
dan seleksi makanan.
Dokumen

acuan
SOP pemesanan, penyiapan,

distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
Skor
0
5
10
Bukti pemesanan dan pencatatan

dilakukan sesuai prosedur
5
10
Bukti pelaksanaan SOAP gizi
5
10
Jika tidak ada variasi pilihan

maka EP ini dianggap TDD. Jika
ada variasi, maka harus ada
dokumen tentang informasi
adanya variasi menu pilihan
(informed choice), dan bukti
pelaksanaannya. Pemberian
variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
0
5
10
Bukti pemberian edukasi tentang

pembatasan diit pasien untuk
pasien yang memerlukan
pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.9.2.
dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
han makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundangDokumen
Skor
acuan
276
SOP penyiapan makanan dan

distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
0
5
10
0
5
10
Jadual pelaksanaan distribusi
makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.9.3. Pasien
nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana
medis. Dokter, perawat dan ahli gizi danDokumen
jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan

acuan
Bukti pelaksanaan kajian awal

pada pasien dengan risiko nutrisi
dan pelaksanaannya
Skor
0
5
10
Catatan pada rekam medis yang

menunjukkan kerjasama antar
profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan
gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi)
0
5
10
Bukti catatan dalam rekam medis

yang menunjukkan dilakukannya
monitorin pelaksanaan asuhan
gizi
0
5
10
277
Pencatatan respons pasien

terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
0
5
10
re pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

80% terpenuhi
sebagian

7.10.
7.10.1. Pemulangan
n, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
jakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat
a
mekanisme
umpan
balik
dari
fasilitas
kesehatan
tersebut.
ehatan
yang lebih
tinggi
atau
fasilitas
kesehatan
lain,
maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien
hatikan
rekomendasi
tindak
lanjut
dari
sarana
kesehatan
yang memberikan
balik rujukan
alam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan
tidak dapat umpan
dilaksanakan.
Bentuk layanan
keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Dokumen

acuan
SOP pemulangan pasien dan

tindak lanjut pasien
Skor
0
5
10
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
0
5
10
Kriteria pemulangan pasien dan

tindak lanjut
0
5
10
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain, SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk
balik
0
5
10
278
SOP alternatif penanganan

pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.10.2. Pasien/
jut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut
Dokumen
Skor
acuan
tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien atau
ketika pasien dirujuk ke faskes
yang lain
0
5
10
Dalam catatan rekam medis

tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang edukasi
yang diberikan
0
5
10

terhadap penyampaian informasi
pada pasien/keluarga pasien
(misalnya evaluasi ini dilakukan
melalui audit rekam medis)
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian

7.10.3.
kan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
n konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
279
Dokumen
acuan
Skor
SOP tranportasi rujukan
0
5
10
Bukti penyampain infromasi

tentang pilihan tempat rujukan
(informed choice)
0
5
10
SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus dirujuk

consent rujukan
5
10
5
10
80% terpenuhi
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
rpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
8.1.
8.1.1.
n secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya.
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup
Dokumen

acuan
280
Skor
Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium
tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium
0
5
10
Pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan
0
5
10
Persyaratan kompetensi
analis/petugas laboratorium
0
5
10

yang melakukan interpretasi hasil
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.2.
laboratorium
meriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari
elolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan,
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
Dokumen

acuan
Kebijakan dan SOP permintaan

pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
Skor
0
5
10
0
SOP pemeriksaan laboratorium
5
10
281
SOP pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
0
5
10
SOP penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil evaluasi
0
5
10
SK dan SOP pelayanan di luar

jam kerja
0
5
10
SOP pemeriksaan laboratorium

yang berisiko tinggi
0
5
10
SOP kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
0
5
10
SOP penggunaan alat pelindung

diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
0
5
10
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil
0
5
10
0
SOP pengelolaan reagen
5
10
282
SOP pengelolaan limbah

0
5
10
80% terpenuhi
8.1.3. Hasil
n ketentuan yang ditetapkan
untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan
yanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat
dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk
Dokumen

acuan
SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan
laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
Skor
0
5
10
SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan.
0
5
10
Hasil pemantauan pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.4. Ada
alan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi
tinguntuk
bagi menyediakan
Puskesmas untuk
mengembangkan
suatuuntuk
sistemmeminta
pelaporan
yang hasil
jelas tes
menggambarkan
tik
pedoman
bagi para praktisi
danformal
menerima
pada keadaan
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
283
Dokumen
acuan
Bukti proses kolaboratif dalam
menyusun prosedur pelaporan
hasil krtis dan pemeriksaan
diagnostik
Skor
0
5
10
adanya penetapan nilai ambang

kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
0
5
10
dalam SOP pelaporan hasil

kritis, disebutkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil harus
dilaporkan
0
5
10
dalam SOP terseut ditetapkan apa

yang dicatat dalam rekam medis
pasien
0
5
10
Bukti hasil montiroing, tindak

lanjut monitoring, terhadap
penyampaian hasil kritis,
misalnya melalui rapat
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.5. Reagensia
evaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan
ukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
Dokumen

acuan
SK tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
Skor
0
5
10
284
SK tentang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan
order)
0
5
10
SOP penyimpanan dan distribusi

reagensia
0
5
10
Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
0
5
10
0
Bukti dilakukan pelabelan yang

lengkap pada reagensia
5
10
80% terpenuhi
8.1.6.
asi dan pelaporan hasil laboratorium
m, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai
lam dokumen terpisah dengan daftar yang
baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium.
Dokumen

acuan
SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Skor
0
5
10
Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium memuat rentang
nilai normal
0
5
10
Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar memuat
rentang nilai normal
0
5
10
285
Bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.7. Pengendalian
aan laboratorium
aya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai
n sesuai dengan peraturan perundangan Dokumen
yang berlaku.

acuan
SK dan SOP pengendalian mutu

laboratorium
Skor
0
5
10
SOP Kalibrasi, dan Bukti

pelaksanaan kalibrasi dan
validasi instrumen
0
5
10
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
0
5
10
0
Bukti pelaksanaan perbaikan,

bukti pelaksanaan perbaikan
5
10
Bukti pelaksanaan PME, Hasil

PME.
0
5
10
SOP rujukan laboratorium
0
5
10
286
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.8. Program
uai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan
ien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan
an peraturan.
Dokumen

acuan

laboratorium, bukti pelaksanaan
program
Skor
0
5
10

laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
0
5
10
SOP pelaporan program

keselamatan dan pelaporan
insiden, bukti laporan.
0
5
10
SK dan SOP tentang penanganan

dan pembuangan bahan
berbahaya
0
5
10
287
Bukti pelaksanaan manajemen

risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
0
5
10
SOP orientasi prosedur dan

kerja, bukti pelaksanaan program
orientasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan pelatihan dan

pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru
(jika ada)
0
5
10
80% terpenuhi
8.2. Obat
8.2.1.
yang memadai
rus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan
kan. Perlu disusun suatu daftar (formularium)
dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari
Dokumen

acuan
Pedoman/SOP penilaian,
pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
Skor
0
5
10
SOP penyediaan dan penggunaan

obat
SK Penanggung jawab pelayanan

obat
5
10
5
10
SK dan SOP tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan
obat
0
5
10
288
SK tentang pelayanan obat 24

jam
0
5
10
0
Formularium obat
5
10

ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
0
5
10

kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.2.
dur yang efektif
huan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas
izinkan baik
berdasarkan
lisensi,
atau peraturan
untukdipemberian
obat.
Dalamdan
sendiri,
yang dibawa
ke sertifikasi,
Puskesmasundang-undang
atau yang diresepkan
atau dipesan
Puskesmas,
diketahui
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku
Dokumen

acuan
Skor
0
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak memberi resep
5
10
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat
0
5
10
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi

petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat jika belum
sesuai persyaratan
0
5
10
289
SK dan SOP peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
0
5
10
SOP menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO,
Kartu stok/kendali
0
5
10
Bukti pelaksanaan pengawasan

0
5
10
SK dan SOP peresepan

psikotropika dan narkotika
0
5
10
SK dan SOP penggunaan obat

yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi
obat)
Bukti pelaksanaan pengawasan
dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika,
antara lain: lemari narkotika
terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh
meresepkan, dan memberikan)
0
5
10
Pedoman penggunaan
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.3. Ada
enyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
n terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian,
arsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar
Dokumen
Skor
290

acuan
Skor
0
SOP penyimpanan obat
5
10
0
5
10
SOP pemberian obat kepada

pasien dan pelabelan
0
5
10
SOP pemberian informasi

penggunaan obat
0
5
10

tentang efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
0
5
10
Bukti penjelasan tentang

petunjuk penyimpanan obat di
rumah
0
5
10
0
SK dan SOP penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
5
10
Bukti pelaksanaan penanganan

obat kedaluwarsa/rusak
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.4. Efek samping

rgi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
sama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek
uasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
291
kan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat
gidentifikasi
respons
terapetik
diantisipasi
maupun
reaksi
alergik,Stephen
interaksi
obat yang
tidak
emua KTD yang
terkait
denganyang
penggunaan
obat,
misalnya
sindroma
Johnson,
KIPI
dan lainnya.
Dokumen
Skor
acuan
0
SOP pelaporan efek samping

obat
5
10
5
10
SOP pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat,
KTD,
0
5
10

efek samping obat dan KTD
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.5. Kesalahan obat

yang ditetapkan oleh Puskesmas
kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu
n serta mengedukasi staf tentang prosesDokumen
dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses

acuan
SOP identifikasi dan pelaporan

KNC
Skor
0
5
10
Laporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
0
5
10
292
SK Penanggung jawab tindak

lanjut pelaporan
0
5
10
Laporan dan bukti perbaikan

0
5
10
80% terpenuhi
8.2.6. Obat-obatan
si.
nsi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat
. Untuk memastikan akses ke obat emergensi
bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
Dokumen

acuan
SK dan SOP penyediaan obatobat emergensi di unit kerja.

Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
Skor
0
5
10
SK dan SOP penyimpanan obat

emergensi di unit pelayanan
0
5
10
SOP monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
8.3. Pelayanan
naga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

293
8.3.1.
, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
a, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya
etentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan
Dokumen
Skor
acuan
SK dan SOP tentang jenis dan
pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
Peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
0
5
10
SOP pelayanan radiodiagnostik

0
5
10
80% terpenuhi
8.3.2. Ada program
meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan

ng aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini
Dokumen
Skor
acuan
Kerangka acuan program dan
SOP pengamanan radiasi
0
5
10
Kerangka acuan program dan

dokumen program keselamatan
di Puskesmas
0
5
10
294
Kebijakan dan SOP tentang

pemenuhan standar dan
peraturan perundangan
radiodiagnostik
tentang pelayanan
radiodiagnostik
0
5
10
SK dan SOP penangan dan

berbahaya
0
5
10
SOP manajemen risiko

pelayanan radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan khusus
untuk mengurangi risiko radiasi
0
5
10
SOP program orientasi,

pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut
program evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut
5
10
5
10
80% terpenuhi
8.3.3. Staf yang
odiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
nostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
man, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen
Skor
acuan
295
SK penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
0
5
10
SK tentang persyaratan
penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik,
pola ketenagaan, profil pegawai
dan kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang ketentuan petugas

yang menginterpretasi hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
5
10
5
10
SK tentang ketentuan petugas

yang memverifikasi dan
pemeriksaan radiodiagnostik
0
5
10
Pola ketenagaan, pemenuhan

terhadap pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.4. Hasil
kan.
tetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang
kdiberi
pelayanan
gawat
darurat,
pemeriksaan
di luar jammutu.
kerjaHasil
serta pemeriksaan
akhir mingguradiodiagnostik
termasuk dalamyang
ketentuan
perhatian
khusus
dalam
proses pengukuran
aporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan
dalam
kontrak.
Dokumen
Skor
acuan
SK tentang waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
0
5
10

ketepatan waktu dan tindak
lanjut monitoring
0
5
10
296
Hasil evaluasi ketepatan waktu

penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.5. Semua peralatan

riksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
ngsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan
kaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
Skor
acuan
Program/Kerangka acuan atau
panduan program pemeliharan
peralatan radiologi
0
5
10
Dalam program pemeliharaan

ada kegiatan inventarisasi
peralatan
0
5
10
Dalam progra pemeliharaan ada

jadwal dan kegiatan inspeksi
dan testing
0
5
10

ada kegiatan kalibrasi dan
perawatan peralatan
0
5
10

ada kegiatan monitoring dan
tindak lanjut,
0
5
10

hasil testing, perawatan, dan
kalibrasi peralatan
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.6. Film X-ray dan
297
eratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk
ng lain
dilaksanakan
efektif.perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai
kan
yangperlu
memasukkan
jugasecara
rekomendasi
Dokumen
Skor
acuan
SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
0
5
10
0
5
10
SOP dan Bukti penyimpanan dan

distribusi perbekalan
5
10
SOP dan Bukti monitoring

ketersediaan perbekalan, hasil
monitoring, dan tindak lanjut
0
5
10
0
Bukti Pemberian label pada

semua perbekalan
5
10
80% terpenuhi
8.3.7. Pelayanan radiologi
rang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai
al dia
bertanggung
jawabdokter,
atas fasilitas
pelayanan
radiologi.
ka
harus seorang
sedapatdan
mungkin
seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi
dur.
Dokumen
acuan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
Skor
0
5
10
0
pelaksana pelayanan
5
10
298
Bukti pengembangan kebijakan

dan prosedur, pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
0
5
10
Bukti monitoring administrasi

radiodiagnostik
0
5
10
Program pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik, bukti
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
0
5
10
Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan review
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.8. Ada prosedur kontrol
pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

Dokumen
acuan
Dokumen Program pengendalian
mutu
Skor
0
5
10

memuat validasi metoda tes
0
5
10
299

memuat pengawasan harian hasil
pemeriksaan
0
5
10

memuat perbaikan cepat bila
ditemukan masalah
0
5
10

memuat pendokumentasian
kegiatan perbaikan, langkah
perbaikan dan hasil-hasilnya
0
5
10
80% terpenuhi
8.4. Kebutuhan
8.4.1. Ada
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
yang dipakai
pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan).
ndukung
pengumpulan
dan analisis
data. konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
k boleh digunakan.
Standarisasi
tersebut
Dokumen
Skor
acuan
SK tentang standarisasi kode
terminologi yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
0
5
10
Pembakuan singkatan yang

digunakan
Standar pelayanan rekam

medis
0
5
10
80% terpenuhi

300
8.4.2. Petugas
ekerjaan
enai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar
asuhan
pasien dan
setiap saat
dibutuhkan,
serta dijaga selalu
iaperlu
untuktersedia
semua selama
praktisipelaksanaan
kesehatan pasien
tersebut.
Kebijakan
Puskesmas
mengidentifikasi
praktisi
n untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien.
Dokumen
Skor
acuan
SK dan SOP tentang akses
0
5
10
0
5
10
Bukti sosialisasi kebijakan dan

prosedur akses terhadap rekam
medis
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.3. Adanya sistem yang
di pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis
ngka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan
Dokumendan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung

acuan
SK pelayanan rekam medis dan

metode identifikasi
Skor
0
5
10
301
SK pelayanan rekam medis

memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
0
5
10
SK pelayanan rekam medis

memuat kebijakan penyimpanan
dan masa retensi rekam medis.
SOP penyimpanan rekam medis
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.4. Rekam berisi informasi
umentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
an pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas
dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur.
kategori beragam informasi (misalnya: rekam
medis pasien, data riset dan lainnya).
Dokumen

acuan
Skor
SK tentang isi rekam medis

0
5
10
Bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjutnya
0
5
10
0
SOP kerahasiaan rekam medis
5
10
80% terpenuhi
8.5. Lingkungan
aku.
302
8.5.1.
lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
mas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada
ilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan,Dokumen
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur,

acuan
Bukti pelaksanaan pemantauan

lingkungan fisik Puskesmas:
jadwal pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan
Skor
0
5
10
Bukti pelaksanaan pemeliharaan

dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain,
dan tindak lanjut
0
5
10
SOP jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan
jika terjadi kebakaran
0
5
10
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
0
5
10
Bukti pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan alat
0
5
10
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
0
5
10
80% terpenuhi
8.5.2. Inventarisasi,
ndalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
a aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
303
Dokumen
acuan
SK dan SOP inventarisasi,
Skor
0
5
10
SK dan SOP pengendalian dan

0
5
10
Bukti pemantauan pelaksanaan

penanganan bahan berbahaya,
dan tindak lanjut
0
5
10
Bukti pemantauan pelaksanaan

penanganan limbah berbahaya,
dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
amin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
ekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:

dimana gedung, terkini
halaman/ground
dan peralatan
tidak menimbulkan
bahaya
atau risiko
pasien, staf
ntukeadaan-keadaan
dalam lingkungan
Puskesmas.
Ada proses untuk
me-review
danbagi
meng-update
Dokumen
Skor
acuan
304
Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
5
10
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
0
5
10
Rencana program keamanan

memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan program,

0
5
10
80% terpenuhi
8.6. Peralatan
8.6.1. Peralatan
aat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alatmpat yang tepat sesuai persyaratan danDokumen
fungsi alat.

acuan
305
Skor
SK dan SOP memisahkan alat

alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
0
5
10
SOP sterilisasi
5
10
Pelaksanaan pemantauan berkala

pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
0
5
10
SOP tentang penanganan

bantuan peralatan
0
5
10
80% terpenuhi
dis, Puskesmas:
an oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai
meriksaan, hasil uji coba dan setiap kali Dokumen
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Skor
acuan
0
Daftar inventaris peralatan klinis

di Puskesmas
5
10
306
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
0
5
10
SOP kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
0
5
10
Dokumentasi hasil pemantauan
0
5
10
SOP penggantian dan perbaikan

alat yang rusak
0
5
10
80% terpenuhi
8.7. Terdapat
8.7.1. Penilaian
enaga klinis yang baku

l tenaga yang efektif
, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas
, dan upaya untuk peningkatan kompetensi,
untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Dokumen

acuan
Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Skor
0
5
10
SOP penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kewenangan
0
5
10
SOP kredensial, tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi
0
5
10
307
Pemetaan kompetensi, rencana

peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
0
5
10
80% terpenuhi
keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
aksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan
n kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis
Dokumen

acuan
SOP penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Skor
0
5
10
Bukti analisis, bukti tindak lanjut

0
5
10
SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
0
5
10
80% terpenuhi
trampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
berikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
Dokumen
Skor
acuan
Bukti penyediaan informasi
tentang peluang pendidikan dan
pelatihan
0
5
10
308
Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan
0
5
10
SOP evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
0
5
10
pendidikan dan pelatihan
0
5
10
80% terpenuhi
profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
epat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang
aga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
Dokumen

acuan
Uraian tugas petugas pemberi

kewenangan klinis
Skor
0
5
10
SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus
pada petugas
0
5
10
309
Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti
penilaian
0
5
10

terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan
klinis, dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
9.1.
9.1.1. Tenaga
tan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

paya keselamatan pasien
di tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.

ang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
erjadinya
risiko dilakukan
menggunakan
indikator-indikator
klinis yang
oleh
an Tidak Diharapan
(KTD),dengan
yaitu cedera
atau hasil
yang tidak sesuai pelayanan
dengan harapan,
yangditetapkan
terjadi bukan
gement).
Penanganan
tidak
sesuai kadang
cedera, maka kejaditan ini
ahan
dalam
penangananklinis
kinis,yang
tetapi
kesalahan
tersebuttidak
tidakmenimbulkan
jadi dilakukan.
r yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi
kan Cedera (KPC)
Dokumen
Skor
acuan
SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
Pedoman Keselamatan Pasien

(Rumah Sakit)
0
5
10
310
Pemilihan dan penetapan

prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
0
5
10
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
0
5
10
Bukti monitoring, bukti evaluasi,

bukti analisis, bukti tindak lanjut
0
5
10
Bukti identifikasi, dokumentasi

dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC
0
5
10
SK dan SOP penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC.
0
5
10
Bukti analisis, dan tindak lanjut

KTD, KTC, KPC, KNC
0
5
10
311
Panduan Manajemen risiko

klinis, bukti identifikasi risiko,
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
0
5
10
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
0
5
10
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti
0
5
10
80% terpenuhi
pemberian pelayanan
ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
k pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
Dokumen
Skor

acuan

perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
0
5
10
312
0
5
10
Bukti peran aktif tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam
mutu/kinerja klinis, indikator
perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan
ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
0
5
10
80% terpenuhi
an pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
ngelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas
dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan
Dokumen

acuan
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Skor
0
5
10
313

Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
0
5
10

keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
9.2. Mutu
9.2.1.
leh semua pihak yang berkepentingan.

kan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan
ang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas
dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high
Dokumen

acuan
Bukti penetapan pelayanan

kriteria pemilihan yang jelas.
Skor
0
5
10
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara
periodik
0
5
10
314
0
5
10
Bukti keterlibatan kepala

Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
0
5
10
Rencana perbaikan pelayanan

klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun
rencanan
0
5
10

monitoring dalam pelaksanaan
0
5
10

perbaikan
80% terpenuhi
cuan yang jelas.
kukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun
memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Dokumen

acuan
315
Skor
Adanya Panduan Praktik Klinis

dan SOP layanan klinis
0
5
10
SOP-SOP pelayanan klinis yang Acuan yang digunakan untuk

menunjukkan adanya acuan
menyusun standar dan SOP
0
referensi yang jelas
layanan klinis
5
10
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk

eksternal yang menjadi acuan
menyusun standar dan SOP 0
dalam penyusunan standar
layanan klinis
pelayanan klinis
5
10

penyusunan layanan klinis
0
5
10
Dokumentasi proses penyusunan

Pedoman Praktik Klini/SOP
layanan klinis di Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi
9.3. Mutu
9.3.1.
ievaluasi dengan tepat.

ukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan
keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
Dokumen
Skor
316

acuan
SK tentang indikator mutu

layanan klinis
Skor
0
5
10
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
0
5
10
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik,
(2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, 0
(4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP
Bukti pengukuran sasaran

monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
an dengan tepat
n keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator
Dokumen
Skor
acuan
317
Penetapan target yang akan

dicapai dari tiap indikator mutu
0
5
10
Adanya target pencapaian mutu

klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
0
5
10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
0
5
10
80% terpenuhi
9.3.3.
an dikelola secara efektif
akukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk
Dokumen
Skor
acuan
318
Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik
0
5
10
Bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis
0
5
10
Bukti analisis, penyusunan

rencana peningkatan mutu
pasien
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.
9.4.1. Upaya
luasi dan dikomunikasikan dengan baik.

m yang berfungsi dengan baik
apat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Dokumen

acuan
319
Skor
SK peningatan mutu puskesmas

dan keselamatan pasien, memuat
kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing dalam
tim
0
5
10
SK pembentukan tim
dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim.
0
5
10
Uraian tugas dan tanggung jawab

0
5
10
Rencana dan program tim

dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.2.
ilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data
ang telah disusun
Dokumen

acuan
320
Skor
Laporan hasil monitoring mutu

pasien yang disusun secara
periodik
0
5
10
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring
keselamatan pasien
0
5
10
Bukti analisis penyebab masalah
0
5
10
Rencana program perbaikan

keselamatan pasien berdasarkan
analisis masalah mutu/kinerja
0
5
10

keselamatan pasien
0
5
10
321
Ada kejelasan penanggung jawab

tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program
perbaikan mutu
0
5
10
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
0
5
10
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu
pasien
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.3.
si dan didokumentasikan
monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
rlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian
Dokumenpelayanan.

acuan
Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu
pasien
Skor
0
5
10
Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
pasien
0
5
10
322
Bukti tindak lanjut, bukti

perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
0
5
10
Dokumentasi keseluruhan upaya

0
5
10
80% terpenuhi
9.4.4.
asien dikomunikasikan
elamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
n pasien
Dokumen

acuan
SK dan SOP penyampaian

informasi hasil peningkatan mutu
pasien
Skor
0
5
10
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
keselamatan pasien
0
5
10
323

terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi proses dan hasil
keselamatan pasien
0
5
10
Dokumen pelaporan kegiatan

0
5
10
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
Bab II. Kepemimpinan dan Manajem
Tata kelola sarana Puskesmas

Standar :
Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperh
jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jum
Puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran

pendirian Puskesmas yang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
daerah
mempertimbangkan rasio jumlah
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perizinan

yang berlaku
13
Materi Telusur
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tingg
sehat.
Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian
yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelengg
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Puskesmas diselenggarakan di
atas bangunan yang permanen.
Bangunan fisik Puskesmas Apakah bangunan

Puskesmas adalah
bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung

dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
Bangunan fisik
Puskesmas.
Tidak bergabung
dengan tempat tinggal
dan unit kerja lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik Puskesmas Persyaratan bangunan

persyaratan lingkungan yang sehat.
Puskesmas
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan
kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ole
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi,
ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
14
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian p
termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian j
pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ketersediaan memenuhi
Pelayanan Puskesmas
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan
Ketersediaan
pelayananan dan
kemudahan akses
2. Tata ruang memperhatikan

Tata ruang
akses, keamanan, dan kenyamanan.
Kemudahan akses,
pertimbangan
keamanan dan
kenyamanan
3. Pengaturan ruang
Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan
orang usia lanjut
Apakah
mengakomodasi
kepentingan orang
dengan disabilitas,
anak-anak, dan usia
lanjut
15

Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menu
pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sis
kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai den
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prasarana Puskesmas

sesuai kebutuhan
Prasarana Puskesmas
Pemenuhan kebutuhan
sesuai pada Pokok
Pikiran: sumber air
bersih, instalasi
sanitasi, dsb
2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas
Pelaksana pemeliharaan
Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan

pemeliharaan prasarana Puskesmas Pelaksana pemeliharaan
Monitoring
pelaksanaan
pemeliharaan

fungsi prasarana Puskesmas yang Pelaksana pemeliharaan
ada
Monitoring fungsi
prasarana yang ada

hasil monitoring
Pelaksana pemeliharaan
Tindak lanjut hasil

monitoring
16
Persyaratan Peralatan Puskesmas

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik un
dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes
jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dip
digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan medis dan

Kepala Puskesmas,
non medis sesuai jenis pelayanan penanggung jawab
yang disediakan
logistik
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas,

terjadwal terhadap peralatan medis penanggung jawab
dan non medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan

pemeliharaan peralatan medis dan penanggung jawab
non medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Monitoring
pemeliharaan peralatan

fungsi peralatan medis dan non
penanggung jawab
medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Monitoring fungsi
peralatan medis dan
non medis

hasil monitoring
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Tindak lanjut hasil

monitoring
17
6. Dilakukan kalibrasi untuk

peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis
Pelaksanaan kalibraisi
7. Peralatan medis dan non medis

yang memerlukan izin memiliki
izin yang berlaku
Penanggung jawab
peralatan medis dan non
medis
Perizinan alat-alat
yang memerlukan izin
Standar:
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundanga
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan y
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga

kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan

Kepala Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas

Kepala Puskesmas
18
Materi Telusur
4. Terdapat bukti pemenuhan

persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas
19
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan k
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang
ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
Sasaran
Kepala Puskesmas
Materi Telusur
Analisis kebutuhan
tenaga
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan
Kesesuaian kebutuhan
tenaga
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
20
Standar:
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan de
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, k
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, se
maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas,

koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggung jawab
ada pada struktur
Program/Upaya
Puskesmas
Alur komunikasi dan

koordinasi

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung ja
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jaw
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
21
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas, tanggung

jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing

pelaksanaan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
uraian tugas

Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan peru
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada ag
Telusur
Elemen Penilaian
struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas
2. Hasil kajian ditindaklanjuti

Kepala Puskesmas,
dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggung jawab
struktur
Program/Upaya
Puskesmas
Tindak lanjut hasil

kajian struktur
organisasi
22

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
ditentukan
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik p
Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
rencana
pengembangan
kompetensi
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas,

dan hasil pengembangan pengelola Penanggung jawab
dan pelaksana pelayanan
Program/Upaya
23
Pelaksanaan
pengembangan
kompetensi melalui
pendidikan dan
pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
24
penerapan hasil
pelatihan
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jaw
pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpi
harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada ketetapan persyaratan bagi

Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi

bagi karyawan baru baik Pimpinan
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
orientasi
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Peluang mengikuti
kegiatan seminar
25
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelen
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapka
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
Dokumen proses
penyusunan

Pelaksana, sasaran
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh
tujuan Puskesmas kepada
masyarakat
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
Komunikasi ttg visi,

misi, tata nilai
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran

ulang tata nilai dan tujuan, serta
program, tokoh
menjamin bahwa tata nilai dan
masyarakat
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran

apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat.
nilai Puskesmas.
kinerja untuk
disesuaikan dengan
visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas.
26

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upa
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaks
bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas

Pelaksana program dan
bahwa Pimpinan Puskesmas
kegiatan.
mengarahkan dan mendukung
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
Pelaksanaan
Pengarahan dan
dukungan pimpinan.
2. Ada mekanisme penelusuran

Pelaksana program dan
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan.
tujuan yang ditetapkan.
Pelaksanan penilaian
kinerja.

Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.

Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberd

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
27
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fun
Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegi
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk Penanggung jawab

Pelaksanaan SOP
Program/Upaya
pemberdayaan
masyarakat dalam pembangunan Puskesmas dan pelayanan masyarakat.
berwawasan kesehatan dan Upaya dan pelaksana kegiatan
Puskesmas.
program.
3. Ada komunikasi yang efektif

dengan masyarakat dalam
Puskesmas.

masyarakat.
28
Pelaksanaan
komunikasi dg sasaran
program dan
masyarakat tentang
program dan kegiatan
Puskesmas.

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kep
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, vis
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Pus
pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Up
kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan dib
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas,

terhadap akuntabilitas
Penanggung jawab
Penanggungjawab Upaya
Program/Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas/ pelayanan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
Materi Telusur
akuntabilitas
Penanggung jawab
Penanggung jawab
Pendelegasian
Program/Upaya
wewenang
Puskesmas dan pelayanan
dan pelaksana kegiatan
program.
29

memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Laporan umpan balik

pelaksanaan program
kepada pimpinan.
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upay

maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, p
pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misal
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
30
Materi Telusur
3. Dilakukan pembinaan,
Lintas program dan lintas Pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi dengan sektor.
komunikasi dan
pihak-pihak terkait.
koordinasi.
31

peran serta pihak terkait dalam
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
peran pihak terkait.

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pela
hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai
kegiatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada panduan pedoman (manual)

mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraan untuk tiap
3. Ada prosedur pelaksanaan

pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
32
Materi Telusur
4. Ada kebijakan, pedoman, dan

prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
menyusun pedoman dan prosedur.
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pusk

dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
33
Materi Telusur
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
34
Proses kegiatan
5. Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
Kriteria:
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdam
dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-fak
keamanan gangguan lingkungan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kajian dampak kegiatan

Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung jawab

pengelolaan risiko akibat
Program/Upaya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Puskesmas dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Penanggung jawab
kegiatan program.
35
Pelaksanaan
manajemen risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan.
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif thd
lingkungan.
Kriteria:
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dio
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas
wilayah kerja
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi jaringan

dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan

terhadap jaringan dan jejaring
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
36
Program pembinaan
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Program pembinaan terhadap

pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.
Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring

hasil pembinaan
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.
Tindak lanjut hasil

pembinaan jejaring
37
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan
pelayanan kesehatan

Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam men
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk
dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas,
mengikutsertakan Penanggung
Penanggung jawab
Program/Upaya
pelaksana dalam pengelolaan
Puskesmas dan
anggaran Puskesmas mulai dari
Penanggung jawab
perencanaan anggaran, penggunaan pelayanan, dan pelaksana.
anggaran maupun monitoring

38
Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan,
monitoring
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan.

melakukan audit penilaian kinerja
39
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas,

keuangan.
pengelola keuangan.
Proses audit kinerja

pengelola keuangan.
Kriteria:
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan sec
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelo
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung
3. Pengelolaan keuangan sesuai

Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.
4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
40
Pelaksanaan
pengelolaan keuangan,
dan penyusunan
rencana anggaran
Puskesmas.
5. Dilakukan audit terhadap

Kepala Puskesmas,
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan.
ditindaklanjuti.
Proses audit dan tindak


Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pen
pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ket
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-prog
pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demogr
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan inform
Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.
2. Tersedia prosedur pengumpulan, Penanggung jawab

Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
41
Pengumpulan,
penyimpanan,
retrieving data.
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggung jawab

untuk diproses menjadi informasi. Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
Analisis data dan

informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihakpihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.
dan distribusi
informasi.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
42

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.
Standar:
Kewajiban
Penggunapengguna
PuskesmasPuskesmas
Hak dan kewajiban
Kriteria:
pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, da
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksana
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna Puskesmas.
43
Materi Telusur
2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat.
terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
Hak dan kewajiban

sasaran program dan
pasien/ pengguna jasa
Puskesmas.

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Sikap dan perilaku

pelayanan.
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
kegiatan program.
Kriteria:
peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pu
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penan
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada peraturan internal yang

disepakati bersama oleh pimpinan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan, pelaksana.
44
Materi Telusur
Pelaksanaan aturan
main.
2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.
Standar:
Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan ole
Kriteria :
dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola den
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak
dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan r
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen
yang jelas dan sesuai dengan
3. Dalam dokumen
ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

45
46
Kriteria:
ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapk
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan

evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
47
Monitoring kinerja
pihak ketiga.

Standar:
Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratu
Kriteria:
sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenu
Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelay
berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pa
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian

barang inventaris Puskesmas.
48
Materi Telusur
2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan Penanggungjawab

sarana dan peralatan Puskesmas. pengelola barang.
Pelaksanaan program
kerja.
sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
Pelaksanaan program
kerja.
Penanggung jawab
pengelola barang.
5. Ada tempat penyimpanan/

Penanggung jawab
Ketersediaan tempat,
gudang sarana dan peralatan yang pengelola barang, Gudang dan pemenuhan
memenuhi persyaratan.
tempat penyimpanan.
persyaratan
penyimpanan
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
Penanggung jawab
kebersihan.
Penyusunan program
kerja.
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Penanggung jawab
kebersihan.
Pelaksanaan program
kerja.
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Penanggung jawab
kendaraan.
Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
Penanggung jawab
Pelaksanaan program
pemeliharaan kendaraan. kerja.
49
10. Pencatatan dan pelaporan

barang inventaris.
50
pinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

80% terpenuhi
kiran, ELEMEN PENILAIAN

2.1 Persyaratan
eralatan, dan ketenagaan.
2.1.1.Lokasi pendirian
ap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan
an
ayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor
Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas
0
5
10
Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian puskesmas
0
5
10
Bukti pertimbangan rasio jumlah

pelayanan
0
5
10
0
Bukti izin operasional puskesmas
5
10
51
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
bung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan
gkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan
in.
gsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
ELEMEN PENILAIAN
80% terpenuhi
amanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
hatan yang disediakan oleh Puskesmas.
ggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang
52
dahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah
ng usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
Dokumen
Skor
0
5
10
Denah Puskesmas
0
5
10
0
5
10
53
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN

dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
n pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
nitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran,
prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10

hasil monitoring
0
5
10
Bukti monitoring
0
5
10
Bukti tindak lanjut monitoring
0
5
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
10

54
ELEMEN PENILAIAN
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
n pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan
n non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang
Dokumen
Daftar inventaris peralatan medis
dan non medis
Skor
0
5
10

0
5
10

hasil monitoring
0
5
10

hasil monitoring
5
10
Bukti tindak lanjut

0
5
10
55
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
0
5
10
Bukti izin peralatan
0
5
10
80% terpenuhi

2.2 Persyaratan
am peraturan perundangan.
2.2.1. Kepala
ndangan.
n oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Dokumen
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas: kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan
Skor
0
5
10

Puskesmas.
0
5
10
0
Uraian tugas Kepala Puskesmas
5
10
56
Dokumen profil kepegawaian dan Permenkes tentang Puskesmas

persyaratan Kepala Puskesmas
0
5
10
57
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
esehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
sien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi
egistrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Dokumen
Skor
Bukti analisis kebutuhan tenagan
0
5
10
Persyaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yang ada
0
5
10
Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
0
5
10
Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada
0
5
10
Bukti berupa surat izin sesuai yang

dipersyaratkan
0
5
10
80% terpenuhi
58
2.3 Kegiatan
m dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
2.3.1. Struktur
nangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
ng jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab
enangan yang diberikan.
Dokumen
Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas
Skor
0
5
10

penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
0
5
10
SOP komunikasi dan koordinasi
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
skesmas, penanggung jawab dan karyawan.
kesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan
Dokumen
Skor
59

pelaksana kegiatan
0
5
10
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan
0
5
10
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
alau perlu dilakukan perubahan
akan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Dokumen
Skor
Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas
0
5
10
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi, berupa usulan ke Dinas
0
5
10
60
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
M yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan
Dokumen
program, dan Pelaksana kegiatan
Skor
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10

kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala
program, dan pelaksana kegiatan
0
5
10

kompetensi.
0
5
10
Kelengkapan file kepegawaian

untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
0
5
10

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
0
5
10
61

penerapan hasil pelatihan
0
5
10
62
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
s pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
iposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan
Dokumen
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru.
Skor
0
5
10
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
0
5
10
SOP untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan.
0
5
10
63
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN

ata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
n tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
erapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen

visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
Skor
0
5
10
SOP tentang Komunikasi visi,

misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
0
5
10
SOP tentang peninjauan kembali

tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
pelayanan
0
5
10
SOP tentang penilaian kinerja

yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
0
5
10
64
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
ksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam
ngan oleh pimpinan.
Dokumen
Skor
pengarahan yang dilakukan oleh
kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung
jawab pada pelaksana, baik
melalui rapat pertemuan maupun
kegiatan konsultatif
0
5
10
SOP penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja.
0
5
10
Stuktur organisasi tiap program.
0
5
10
SOP pencatatan dan pelaporan.

pelaporan.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
n kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
65
asyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja.
as diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

Dokumen
Skor

pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
masyarakat.
0
5
10
SOP pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
0
5
10
SOP komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat tentang
kegiatan Puskesmas.
0
5
10
66
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
kesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila

suai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam
n. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian
jut untuk perbaikan.
esmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas.
n wewenang itu akan diberikan.
Dokumen
Skor
SOP, kerangka acuan/pedoman

penilaian, instrumen penilaian
akuntabilitas para penanggung
jawab
5
10

tentang pendelegasian wewenang
dengan kriteria yang jelas
0
5
10
67
SOP umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program
an kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga
rosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Dokumen
Skor
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor yang
membahas identifikasi dan peran
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait.
5
10
5
10
68
Bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi dg pihak-pihak tekait.
0
5
10
69
Bukti pelaksanaan evaluasi peran

pihak terkait dan tindak lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
kesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman
n reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya
gkatan mutu.
n juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan
Dokumen
Panduan (manual) mutu

Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program
Skor
0
5
10
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas
0
5
10
SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas
0
5
10
70
SK, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
0
5
10
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan
SOP.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
ggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
mpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Ko
Dokumen
Skor

komunikasi internal, Komunikasi
internal dapat dilakukan melalui
kegiatan lokakarya mini,
pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi
0
5
10
SOP komunikasi internal.
5
10
71
0
5
10
pelaksanaan komunikasi internal.
0
5
10
72
Bukti tindak lanjut rekomendasi

hasil komunikasi internal.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN

2.3.13.
as dan karyawan.
ayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana
encegahan.
ngkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap
Dokumen
Skor
Bukti dilakukan kajian dampak

negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.
0
5
10

penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
0
5
10
73
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN

2.3.14.
ah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
wajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
t memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
mas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
endukung
Dokumen
Identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja
Skor
0
5
10
Program pembinaan jaringan dan

jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan
0
5
10
74
Rekam kegiatan pelaksanaan

pembinaan jaringan dan jejaring
0
5
10
Rekam tindaklanjut kegiatan

pembinaan
0
5
10
75
Rekam pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.3.15.
fesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
uskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola
Dokumen
Skor
0
5
10
SK dan uraian tugas dan tanggung

5
10
76
Panduan penggunaan anggaran.
Pedoman Pengelolaan Keuangan

(sesuai dengan dana yang tersedia
0
di Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).
5
10
Panduan pembukuan anggaran.

0
5
10
SOP audit penilaian kinerja
pengelola keuangan.
0
5
10
77
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.3.16.
esmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
rundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).
Dokumen

Skor
0
5
10

0
5
10
Panduan pengelolaan keuangan,

dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan
keuangan.
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0
5
10
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban keuangan.
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0
5
10
78
Bukti pelaksanaan dan tindak

0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.3.17. Dalam
ang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
t perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
gembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan
tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans
n kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan
Dokumen
SK Kepala Puskesmas tenatang

data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat pada
pokok pikiran). SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
Skor
0
5
10
SOP pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali)
data.
0
5
10
79
SOP analisis data.

0
5
10
SOP pelaporan dan distribusi

informasi.
0
5
10
80

pengelolaann data dan informasi.
0
5
10
80% terpenuhi

2.4. Hak dan
2.4.1. Hak dan kewajiban

ua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
sehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan
pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Dokumen
Skor
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
0
5
10
81
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

0
5
10

untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
2.4.2. Adanya
anggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
juan program kegiatan.
pinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang
Dokumen

kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan
pelayanan di Puskesmas.
Skor
0
5
10
82
Peraturan internal karyawan sesuai

dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
0
5
10
80% terpenuhi

2.5. Kontrak Pihak
hwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.5.1. Adanya
ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
n kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku,
ksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen

penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Skor
5
10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja Peraturan Presiden No 70/2012

sama dengan pihak ketiga.
0
5
10
Dokumen kontrak/perjanjian kerja

sama dengan pihak ketiga.
0
5
10
80% terpenuhi
ELEMEN PENILAIAN
83
ELEMEN PENILAIAN
84
2.5.2. Kinerja pihak
iteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
ak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang
a efektif dan efisien.
Dokumen
Kejelasan indikator dan standar

kinerja yang dituangkan dalam
dokumen kontrak atau perjanjian
kerja sama
Skor
0
5
10

kinerja pihak ketiga berdasar
kontrak atau perjanjian kerjasama
0
5
10
85
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring
5
10
80% terpenuhi

2.6. Pemeliharaan
butuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

2.6.1. Pemeliharaan
dan akurat.
kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
g apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan
cara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
an peralatan yang siap pakai.
Dokumen

Skor

jawab pengelola barang.
0
5
10
86
Daftar inventaris
0
5
10
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan.
0
5
10
0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya.
0
5
10
SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan.
0
5
10
0
5
10
SK Penanggung jawab kendaraan
Program kerja perawatan
kendaraan.
0
5
10
0
5
10
87

pelaporan barang inventaris.
0
5
10
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
BAB III. Peningkatan Mutu Puske
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dila
dan Pelaksana.
Kriteria:
Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordin
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wa
dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) m
acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang
dan tanggung jawab Penanggung
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Kepala Puskesmas,

dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab
Penanggung jawab manajemen
Manajemen Mutu.
mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
38
Proses penyusunan
pedoman.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai

Kepala Puskesmas,
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab
dalam pedoman (manual)
Manajemen Mutu.
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
Proses penyusunan
kebijakan mutu.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
Kegiatan Puskesmas berkomitmen
untuk meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Proses penggalangan
komitmen bersama.
39
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertangg
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan
tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada rencana kegiatan perbaikan

2. Kegiatan perbaikan mutu dan

Kepala Puskesmas,
kinerja Puskesmas dilakukan
Penanggung jawab
sesuai dengan rencana kegiatan
Manajemen Mutu.
yang tersusun dan dilakukan
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
40
perbaikan mutu dan
kinerja.
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas,

membahas umpan balik pelanggan, Penanggung jawab
keluhan pelanggan, hasil audit
Manajemen Mutu.
internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
Pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen.
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas,

tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggung jawab
dan dievaluasi.
Manajemen Mutu.
Pelaksanaan
rekomendasi hasil
temuan tinjauan
manajemen.
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab da
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penan
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pe
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
41
Materi Telusur
Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran
penanggung jawab
masing-masing dalam
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Program/ Upaya
peningkatan mutu.
memahami tugas dan kewajiban Puskesmas, pelaksana.
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas.
42
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan
Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak

Penanggung jawab
terkait dalam
Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana. kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh

pihak-pihak terkait untuk
Puskesmas ditindaklanjuti.
Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide

penanggung jawab
peningkatan mutu.
Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana,
penanggung jawab
mutu.
Kriteria:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kin
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelak
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pim
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
43
Materi Telusur
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas,

periodik terhadap upaya perbaikan Penanggung jawab
mutu dan kinerja dalam upaya
Manajemen Mutu.
mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
44
Pelaksanaan audit
internal.
3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
jawab Manajemen mutu dan
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk

menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
Rujukan masalah yang

tidak dapat
diselesaikan.
Kriteria:
upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan ma
Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan
upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh da
dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa
Puskesmas.
45
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelay
pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran

mendapatkan asupan dari
Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun

forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
46
Materi Telusur
Kriteria:
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya
berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu da
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan kore
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak
menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif terseb
agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya men
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan indikator mutu dan

periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
47
mutu dan kinerja.
Analisis masalah
sesuai dan tindak
korektif.
4. Ada prosedur tindakan

preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
Analisis masalah
sesuai dan tindak
preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan

kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana.
Hasil tindak lanjut

terhadap hasil yang
tidak sesuai.
48
Kriteria:
Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas deng
belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua be
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kiner
untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa i
perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

banding.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
Puskesmas.
Penyusunan rencana
kaji banding.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas.
Penyusunan instrumen
kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan Kepala Puskesmas,

sesuai dengan rencana kaji
Penanggung jawab
banding.
Program/ Upaya
Puskesmas.
4. Hasil kaji banding dianalisis

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
kaji banding.
Kepala Puskesmas,
Analisis hasil kaji
Penanggung jawab
banding.
Program/ Upaya
49
5. Disusun rencana tindak lanjut

kaji banding.
Kepala Puskesmas,
Penyusunan rencana
Penanggung jawab
tindak lanjut kaji
Program/ Upaya
banding.
6. Dilakukan pelaksanaan tindak

lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan tindak
Penanggung jawab
lanjut kaji banding.
Program/ Upaya

pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
terhadap
Program/ Upaya
penyelenggaraan
Puskesmas, pelaksana. kegiatan kaji banding.
50
ningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

80% terpenuhi
Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
3.1. Perbaikan
Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
3.1.1. Pimpinan
g jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan
ngan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring,
ngan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten
nyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi
iatan Puskesmas.
Dokumen
SK penanggung jawab manajemen
mutu
Skor
0
5
10
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab penanggung
0
5
10
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas.
0
5
10
51

Kebijakan mutu.
0
5
10
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto).
0
5
10
52
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN
3.1.2.
b Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang
itindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan
gan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
ukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Dokumen
Rencana tahunan
program/kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas.
Skor
0
5
10
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen.
0
5
10
53
SOP pertemuan tinjauan

manajemen. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi.
0
5
10
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak
lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN
3.1.3.
giatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,
emberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
Dokumen
54
Skor
0
5
10
55
Identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing.
0
5
10
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau ide-ide dari pihak
terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan
bukti pelaksanaan.
0
5
10
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN
3.1.4.
aluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
n-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan
/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk
Dokumen
Laporan kinerja, Analisis data
kinerja.
Skor
0
5
10
56
SOP audit internal. Pembentukan

tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit
internal.
0
5
10
57
Laporan hasil audit internal.
0
5
10
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal.
0
5
10
Ada bukti melakukan rujukan ke

Dinas Kesehatan atau pihak lain
yang berkompeten jika Puskesmas
tidak dapat menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit internal.
(Jika tidak ada masalah yang perlu
dirujuk ke pihak yang lebih
kompeten, maka untuk EP ini
dapat diberlakukan TDD)
0
5
10
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN
3.1.5. Adanya
perbaiki kinerja Puskesmas
guna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
batas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap
an, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
58
erta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum
Dokumen
SOP untuk mendapatkan asupan
Puskesmas.
Skor
0
5
10
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum
0
5
10
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan.
0
5
10
59
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN
3.1.6.
l pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan
kur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
s ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk
ktif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai,
hasil yang tidak sesuai.
an preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.

Dokumen
penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan
periodik.

Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM.
Skor
0
5
10
0
5
10
SOP tindakan korektif.

0
5
10
60
SOP tindakan preventif.

0
5
10

terhadap hasil yang tidak sesuai.
0
5
10
61
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN
3.1.7.
ng kinerja Puskesmas.
ya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk
mberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas
uskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau
Dokumen
Rencana kajibanding (kerangka
acuan kaji banding).
Skor
0
5
10

0
5
10
Dokumen pelaksanaan kaji

banding.
0
5
10
Analisis hasil kaji banding.

0
5
10
62
Rencana tindak lanjut kaji

banding.
0
5
10
0
5
10

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding.
0
5
10
63
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Ber
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIA
Standar:
Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan keb
Kriteria:
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas ya
dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawa
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/K
sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui su
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarak
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
Tokoh masyarakat,
sasaran kegiatan.
48
Materi Telusur
Pelaksanaan
identifikasi kebutuhan
masyarakat/ sasaran.
2. Identifikasi kebutuhan dan

Penanggung jawab
harapan masyarakat, kelompok
UKM Puskesmas.
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Puskesmas.
Proses penyusunan
kerangka acuan,
metode, instrumen
analisis kebutuhan.
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
Kepala Puskesmas,
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Penanggung jawab
bersama dengan Penanggung
UKM Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
dikomunikasikan kepada
maupun individu yang menjadi
sasaran.
Proses penyusunan
rencana kegiatan
program apakah
berdasar hasil analisis
kebutuhan dan
pedoman sebagai
acuan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
kegiatan.
UKM Puskesmas,
pelaksana, kelompok
masyarakat, sasaran
kegiatan.
49
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman
Lintas program, lintas Komunikasi dan

sektor.
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
disusun dalam rencana kegiatan
untuk tiap UKM Puskesmas.
Kriteria:
pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupu
Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan s
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari ma
perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat,
forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-for
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas menyusun kerangka
UKM Puskesmas.
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
50
Materi Telusur
Proses penyusunan
kerangka acuan agar
dapat memperoleh
umpan balik (asupan)
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.

umpan balik dari masyarakat
maupun sasaran oleh Kepala
UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas,
Pembahasan umpan
Penanggung jawab
balik program.
UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas
4. Hasil identifikasi digunakan

Penanggung jawab
untuk perbaikan rencana dan/atau UKM Puskesmas.
Proses analisis dan

tindak lanjut hasil
identifikasi umpan
balik.
Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan
balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyel
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tek
perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyara
Telusur
Elemen Penilaian
51
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Identifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan,
perubahan regulasi,
dsb.

Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
inovatif untuk
perbaikan kegiatan
UKM Puskesmas
untuk mengatasi
masalah dan
perkembangan.
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
sektor
Pelaksanaan
pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi.
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
dan tindak lanjut
UKM Puskesmas,
inovasi.
sektor.
52
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

sektor, Dinas
inovatif.
Kesehatan Kabupaten/
Kota.
Standar:
masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat wak
dan harapan masyarakat
Kriteria:
Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyaraka
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan k
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiata
sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaks
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan pe
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

ditetapkan sesuai dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program.
diinformasikan kepada sasaran.
53
Informasi tentang
jadwal kegiatan UKM
Puskesmas.

dengan jadwal yang ditetapkan.
Pelaksana, sasaran
program.
UKM Puskesmas.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

kegiatan.
Kriteria:
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatka
jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang
pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksa
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskes
kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
54
Telusur
Elemen Penilaian
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu
Sasaran
Materi Telusur
Tokoh masyarakat,
Informasi ttg kegiatan
kelompok masyarakat, UKM Puskesmas.
sasaran kegiatan
UKM.

Lintas program terkait. Informasi tentang
disampaikan kepada lintas program
program kegiatan
terkait.
UKM .

disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
Lintas sektor terkait.
Informasi tentang
kegiatan UKM
Puskesmas.

Sasaran program,
Evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang
lintas program, lintas kejelasan informasi.
disampaikan kepada sasaran, lintas sektor terkait.
program, dan lintas sektor terkait.

evaluasi penyampaian informasi.
Kriteria:
Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pela
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok
Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi te
memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
55
Materi Telusur
1. Penanggung jawab dan

pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
mudah diakses oleh masyarakat.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana UKM
Puskesmas, sasaran
program.
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Pelaksana kegiatan,

dengan metode dan teknologi yang sasaran program.
dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
Metode dan teknologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metode dan teknologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan

Sasaran kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada UKM, masyarakat.
masyarakat.
Sosialisasi alur dan

tahapan pelaksanaan
kegiatan UKM

Sasaran kegiatan
akses masyarakat dan/atau sasaran UKM, masyarakat.
terhadap kegiatan dalam
Evaluasi terhadap
akses.

evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
Pelaksana kegiatan
UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh
masyarakat.
56
6. Informasi tentang waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan
mmudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
Pelaksana kegiatan
UKM, sasaran
kegiatan UKM, tokoh
masyarakat.
57
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan.
Kriteria:
Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama ol
terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antar
Telusur
Elemen Penilaian
cara untuk menyepakati waktu dan
dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
Sasaran
Materi Telusur
Tokoh masyarakat,
kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan
sasaran kegiatan
kegiatan.
UKM.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor.
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.

waktu pelaksanaan
kegiatan.

Penanggung jawab
Puskesmas memonitor pelaksanaan UKM Puskesmas,
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran pelaksana.
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
Monitoring

terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
kegiatan UKM
Puskesmas.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
58

menindaklanjuti hasil evaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.

Kriteria:
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hamba
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapa
Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Masalah dan hambatan

UKM.

terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Analisis masalah dan

hambatan.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
merencanakan tindak lanjut untuk pelaksana.
mengatasi masalah dan hambatan
59

hasil analisis masalah
dan hambatan.

melaksanakan tindak lanjut.
Penanggung jawab
Pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas dan lanjut.
pelaksanan program.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan rencana mengatasi
mengevaluasi keberhasilan tindak pelaksana.
lanjut yang dilakukan.
Kriteria:
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untu
agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langs
atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media ko
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Media komunikasi
UKM Puskesmas dan untuk menangkap
menangkap keluhan
pelaksana.
keluhan.
masyarakat/sasaran.

Media komunikasi
UKM Puskesmas dan untuk memberikan
memberikan umpan balik terhadap pelaksana.
umpan balik keluhan.
keluhan yang disampaikan.
60
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab

Penerimaan keluhan
UKM Puskesmas dan dan analisis keluhan.
pelaksana.
terhadap keluhan.

Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung Sasaran kegiatan

UKM, masyarakat.
pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat
atau sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

keluhan.
Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan.
Standar:
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan keg
harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apak
evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/K
dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk mas
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesm
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesm
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
61
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab
berdasarkan pedoman/acuan.
UKM Puskesmas.
Penetapan indikator
dan target pencapaian
kinerja UKM.

mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Penanggung jawab
Pengumpulan data
UKM Puskesmas dan bedasarkan indikator
pelaksana.
yang ditetapkan.

terhadap capaian indikatorindikator yang telah ditetapkan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.

hasil analisis
pencapaian indikator.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
62
n Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

80% terpenuhi
4.1.
ya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
4.1.1. Pimpinan
kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang
esmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama
dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
pun lintas sektor terkait.

Dokumen
Skor
Bukti pelaksanaan identifikasi

masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
0
5
10
63
Kerangka acuan, metode,

instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM.
0
5
10
Catatan hasil analisis dan

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM
0
5
10

Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh kepala Puskesmas. penyelenggaraan UKM Puskesmas
dari Kemenkes.
0
5
10

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
0
5
10
64
koordinasi dan komunikasi lintas
Pedoman penyelenggaraan UKM

dari Kemenkes.
0
5
10

ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2. Dalam
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM
han kebutuhan dan harapan sasaran.
erlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-
f dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui
an masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Dokumen
Skor
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik (asupan)
UKM.
0
5
10
65
Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
0
5
10
SOP pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
0
5
10
Bukti perbaikan rencana

UKM.
0
5
10
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang
dilakukan.
0
5
10
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
4.1.3.
ng inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
n regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki
ri masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Skor
66
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi, dsb.
Skor
Regulasi yang terkait dengan

program, pedoman penyelenggaraan
program dari Kemenkes.
0
5
10
Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif (melalui proses
PDSA/PDCA). Catatan: yang
dimaksud inovasi adalah segala
bentuk perbaikan dalam mengatasi
masalahmelaluiproses
PDSA/PDCA)
0
5
10
Bukti pembahasan melalui forumforum komunikasi dengan

masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
0
5
10
Rencana perbaikan inovatif,

terhadap hasil evaluasi.
0
5
10
67

0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
akat
a professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan
4.2.1. UKM
yarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
apat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan
edoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
dwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan
iatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu
Dokumen
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.
Skor
0
5
10
Data kepegawaian pelaksana

UKM Puskesmas.
0
5
10
0
5
10
68
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas.
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
4.2.2. Masyarakat,
as sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan
ndapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal
ereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
ntang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan
69
Dokumen
kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Skor
0
5
10

kepada lintas program terkait
0
5
10
Bukti penyamppaian informasi

kepada lintas sektor terkait
0
5
10
Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas
0
5
10
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi.
0
5
10
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
4.2.3. Sasaran
berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM
ntuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan
Dokumen
70
Skor

UKM Puskesmas.
0
5
10
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
0
5
10
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam
mengkomunikasikan program
kegiatan dan tahapan pelaksanaan
UKM dengan masyarakat.
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap akses.

0
5
10

0
5
10
71
Bukti dilakukannya komunikasi

tentang penyampaian informasi
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempa.
0
5
10
72
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
4.2.4.
an memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
as perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Dokumen

bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
Skor
0
5
10

bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM.
0
5
10
73
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

0
5
10
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
4.2.5. Kepala
ap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
asaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan
salahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM.
0
5
10
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut.
0
5
10
Rencana tindak lanjut.

0
5
10
74

0
5
10
Evaluasi terhadap tindak lanjut

0
5
10
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
4.2.6. Ada umpan
ndividu yang menjadi sasaran.
upa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan
sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
ngan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
n masyarakat.
daya yang ada di Puskesmas.

Dokumen
komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM.
Skor
0
5
10

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
0
5
10
75
Bukti analisis keluhan.

0
5
10

0
5
10

tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan.
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Kepala
adap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan
4.3.1. Kinerja UKM
uk perbaikan.
uan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan
capaian yang jelas.
yanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman

n Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas
gelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
sing- masing UKM Puskesmas.
kator kinerja UKM Puskesmas.

Dokumen
76
Skor

kinerja UKM.
Indikator dan target dari Dinas

0
5
10
Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
0
5
10
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian kegiatan UKM.
0
5
10

0
5
10
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut.
0
5
10
77
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya K
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelak
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi
tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetap
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipers
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Penetapan Penanggung
UKM Puskesmas dan jawab UKM Puskesmas.
pelaksana.
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas.
58
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas.
59
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti
tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat m
dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Pusk
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Puskesmas maupun Pelaksana
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab maupun
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggung jawab
Pelaksanaan orientasi.
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas dan
yang baru ditugaskan dilaksanakan pelaksana.
sesuai dengan kerangka acuan.

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi Penanggung
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
60
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
Kriteria:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pela
yang terkait dan kepada sasaran
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harap
mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala P
tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraa
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran,

dan tata nilai dari tiap-tiap UKM
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai

tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program
Penanggung jawab
Sosialisasi tentang
UKM Puskesmas dan tujuan, sasaran, tata nilai.
pelaksana, sasaran
kegiatan UKM, lintas

penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
penyampaian informasi.

61
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja
koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan b
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dala
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian k
di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanggungjawab UKM
Pelaksana kegiatan
Puskesmas melakukan pembinaan UKM.
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
Pembinaan oleh
Penanggung jawab.
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggung jawab

tentang tujuan, tahapan
UKM Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
isi pembinaan antara lain

meliputi: tujuan, tahapan
pelaksanaan, dan teknis
3. Pembinaan dilakukan secara

Pelaksana program.
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Kesesuaian jadwal
pelaksanaan pembinaan.

Puskesmas mengkomunikasikan
tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada
terkait.
Lintas program, lintas Komunikasi tentang

sektor.
tujuan, tahapan, jadwal
kegiatan UKM.
62

Lintas program, lintas Pelaksanaan koordinasi
Puskesmas melakukan koordinasi sektor.
dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan
kegiatan.
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas

Lintas program, lintas Kejelasan peran masingprogram dan lintas sektor terkait sektor.
masing program atau
yang disepakati bersama dan sesuai
sektor terkait.
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan evaluasi dan UKM Puskesmas.
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap li
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap
Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan k
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, s
limbah medis, sampah infeksius.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
63
Materi Telusur

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan identifikasi UKM Puskesmas.
kemungkinan terjadinya risiko
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan.
Identifikasi risiko.

melakukan analisis risiko.
Penanggung jawab
Analisis risiko.
UKM Puskesmas dan
pelaksana.

merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Penanggung jawab
Proses penyusunan
UKM Puskesmas dan rencana pencegahan
pelaksana.
risiko.

Penanggung jawab
Upaya pencegahan dan
UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko.
melakukan upaya pencegahan dan pelaksana.

terhadap upaya pencegahan dan
Penanggung jawab
Proses evaluasi terhadap
UKM Puskesmas dan upaya pencegahan dan
pelaksana.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak Penanggung jawab

Kejadian tidak
diharapkan akibat risiko dalam
UKM Puskesmas dan diharapkan akibat risiko.
pelaksanaan kegiatan, dilakukan pelaksana.
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
64
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari per
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan
merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan k
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan ko
leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta ma
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, k
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

kebijakan yang mewajibkan
Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

Puskesmas menyusun rencana,
kerangka acuan, dan prosedur
3. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
Tokoh masyarakat
65
Keterlibatan dalam SMD

dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana, tokoh
masyarakat, sasaran
UKM Puskesmas.
Pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dan
sasaran UKM
Puskesmas.
5. Adanya kegiatan dalam

masyarakat serta kontribusi swasta.
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada
Kriteria:
Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Pu
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusu
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, ya
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecama
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan sw
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Rencana untuk tahun mendatang

terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
66
Materi Telusur
2. Rencana untuk tahun berjalan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber

pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM

Puskesmas disusun oleh
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Kriteria:
Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan p
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana p
kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis)
dilakukan.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
67
Materi Telusur
Pelaksanaan kajian
2. Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab,
pelaksana.
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran.

jawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Analisis pembahasan
hasil kajian.

jawab UKM Puskesmas membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan
RPK.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses penyusunan RPK

dengan
mempertimbangkan hasil
kajian.

dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Kriteria:
Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebija
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian ke
untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau per
dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lin
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optim
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
68
Materi Telusur

Penanggung jawab
Pelaksanaan monitoring
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas.
Penanggung jawab
Pelaksanaan monitoring.
UKM Puskesmas dan
pelaksana.

hasil monitoring oleh Kepala
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Pembahasan hasil
monitoring.
4. Dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, lintas program dan
lintas sektor terkait berdasarkan
hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan
atau sasaran.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Tindak lanjut hasil

monitoring disesuaikan
dalam perencanaan
kegiatan.
5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses perubahan
rencana kegiatan.

monitoring didokumentasikan.

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
69
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipa
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesm
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawa
jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejela
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
70
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas Penanggung

jawab UKM Puskesmas yang
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang

3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas
pokok dan tugas integrasi.
kepada pengemban tugas
Penanggung jawab
dan pelaksana.
uraian tugas.
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
kepada lintas program terkait.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan uraian tugas.
pelaksana, lintas
program.
Kriteria:
Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai deng
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab da
Telusur
Elemen Penilaian
71
Elemen Penilaian
monitoring terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas dalam
uraian tugas.
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Monitoring pelaksanaan
uraian tugas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan monitoring UKM Puskesmas,
terhadap pelaksana dalam
pelaksana program.
uraian tugas.
uraian tugas.

Kepala Puskesmas.
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas
hasil monitoring.
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas.

Penanggung jawab
terhadap pelaksanaan uraian tugas UKM Puskesmas.
oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas.
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta peru
dikaji ulang secara periodik.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
72
Materi Telusur
1. Periode untuk melakukan kajian

ulang terhadap uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
Penanggung jawab
Pelaksanaan tinjauan
UKM Puskesmas dan ulang.
pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala Puskesmas,
Proses dan Pelaksanaan
Penanggung jawab
revisi uraian tugas.
UKM Puskesmas, dan
pelaksana.
4. Perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
73
Standar:
Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan l
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sen
demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime
tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Kepala Puskesmas,
dengan Penanggung jawab UKM Penanggung jawab
Puskesmas mengidentifikasi pihak- UKM Puskesmas.
pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
Puskesmas.
Identifikasi pihak terkait

dalam UKM Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas,
program mengidentifikasi peran
lintas program.
masing-masing lintas program
terkait.

program.
74

Penanggung jawab
Puskesmas bersama dengan lintas UKM Puskesmas,
sektor mengidentifikasi peran
lintas sektor.
masing-masing lintas sektor terkait.

sektor.
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas Pertemuan lintas

lintas sektor dilakukan melalui
sektor.
program dan lintas
pertemuan lintas program dan
sektor.
pertemuan lintas sektor.
75
Kriteria:
komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana s
persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

kebijakan dan prosedur komunikasi

kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.
Penanggung jawab
Pelaksanaan komunikasi
UKM Puskesmas,
lintas program dan lintas
lintas program, lintas sektor.
sektor.

melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.
Penanggung jawab
Pelaksanaan koordinasi.
UKM Puskesmas,
pelaksana program,
sektor.

terhadap pelaksanaan koordinasi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
76
Standar:
Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan penge
didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direnca
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acu
Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pe
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan ta
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran

peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan
77
Materi Telusur
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang menjadi
acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Kriteria:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana pe
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas.

kebijakan monitoring kesesuaian
Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
78
Materi Telusur
Monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas sesuai
kerangka acuan, rencana
dan prosedur.

prosedur monitoring.

dan prosedur monitoring.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
5. Kebijakan dan prosedur

Kepala Puskesmas.
monitoring dievaluasi setiap tahun.
79
Pemahaman terhadap
monitoring.
Evaluasi terhadap
monitoring.
Kriteria:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksana
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Pena
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar k
80
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

kebijakan evaluasi kinerja tiap
UKM Puskesmas.
prosedur evaluasi kinerja.

dan prosedur evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melaksanakan evaluasi UKM Puskesmas.
kinerja secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Pemahaman terhadap
evaluasi kinerja.
kinerja.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Standar:
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaa
Kriteria:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Pusk
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodi
untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan m
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
81
Materi Telusur

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Kepala Puskesmas,

untuk perbaikan dalam pengelolaan Penanggung jawab
dan pelaksanaan kegiatan.
UKM Puskesmas.
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring.
3. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UK
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesu
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang tela
jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puske
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana u
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk
Pelaksana.
Arahan tentang
UKM .

Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Kajian pencapaian
kinerja.
82

hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab
Tindak lanjut hasil
UKM Puskesmas dan penilaian kinerja.
pelaksana.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk

membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Pembahasan hasil
penilaian kinerja.
Kriteria:
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja sec
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pe
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan U
tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM P
Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas melakukan penilaian
kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
2. Dilaksanakan pertemuan
Kepala Puskesmas,
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggung jawab
kali setahun.
UKM Puskesmas.
83
Materi Telusur
Penilaian kinerja.
Pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja.

ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan.
84
Standar:
Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyaraka
pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaks
masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

hak dan kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran,
Sasaran, pelaksana,
Sosialisasi hak dan
lintas program, lintas kewajiban sasaran.
sektor.
Kriteria:
Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesm
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang s
masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelaya
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
85
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas,

aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
yang disepakati bersama dengan
Materi Telusur
Aturan, tata nilai, budaya
Puskesmas.

memahami aturan tersebut.
Penanggung jawab
Pemahaman terhadap
UKM Puskesmas dan aturan, tata nilai, dan
pelaksana.
budaya dalam
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melaksanakan aturan tersebut.
Penanggung jawab
Pelaksanaan aturan, tata
UKM Puskesmas dan nilai, dan budaya dalam
pelaksana.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Puskesmas melakukan tindak
UKM Puskesmas dan
lanjut jika pelaksana melakukan
pelaksana.
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
86
Tindak lanjut jika

pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai,
dan budaya.
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata
5.1.1.
an melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus
Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan
hi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan
tau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Dokumen
acuan
SK persyaratan kompetensi
Puskesmas.
Skor
UKM Puskesmas.
0
5
10
SK penetapan Penanggung
jawab UKM.
0
5
10
Hasil analisis kompetensi.

0
5
10
87
Rencana peningkatan
kompetensi.
0
5
10
88
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.1.2.
uskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami
aru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan
ugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Dokumen
acuan
orientasi.
Skor
0
5
10

orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
0
5
10
SOP dan bukti pelaksanaan

orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
0
5
10

orientasi.
0
5
10
89
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.1.3.
n dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
enuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang
kati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam
ran dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Dokumen
acuan
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM.
Skor
0
5
10

tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas
sektor.
0
5
10

lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.
0
5
10
80% terpenuhi
EMEN PENILAIAN
90
20% - 79% terpenuhi

sebagian
EMEN PENILAIAN
5.1.4.
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
an arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
an, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi
Dokumen
acuan
pembinaan oleh penanggung
jawab kepada pelaksana
Skor
0
5
10
Notulen pembinaan yang

antara lain berisi: tujuan,
tahapan pelaksanaan, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan
0
5
10
Bukti pelaksanaan pembinaan

dan jadwal pelaksanaan
pembinaan.
0
5
10

sektor tentang tujuan, thapan,
jadual pelaksanaan kegiatan.i
0
5
10
91
Bukti pelaksanaan koordinasi

sektor.
0
5
10
Adanya bukti kesepakatan

peran masing-masing yang
diidentifikasi dan disepakati
melalui lokakarya mini
0
5
10
Bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.1.5.
sanaan kegiatan terhadap lingkungan.
ngkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan
lisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
i fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya,

Dokumen
acuan
92
Skor
Hasil identifikasi risiko

masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM.
0
5
10
Hasil analisis risiko.

0
5
10
Rencana pencegahan dan

0
5
10
Rencana upaya pencegahan

risiko dan minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
0
5
10
Hasil evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi
risiko.
0
5
10
Bukti pelaporan dan tindak

lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
93
5.1.6.
dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
an fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang

ncanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
was diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
dayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik
melibatkan peran serta masyarakat.
sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.

Dokumen
acuan
Skor

kewajiban Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.
0
5
10
Rencana, kerangka acuan, SOP

0
5
10
SOP pelaksanaan SMD,

SMD, dan hasil SMD
0
5
10
94
SOP komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
0
5
10
Bukti perencanaan dan

masyarakat/swasta.
0
5
10
80% terpenuhi
uskesmas
kesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1.
cana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
dan tujuan Puskesmas.
encapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
erjalan.
a dan musrenbang kecamatan.
peran serta swasta, dan swadaya masyarakat

Dokumen
acuan
RUK Puskesmas dengan
Skor
0
5
10
95
RPK Puskesmas, dengan

0
5
10
RUK dan RPK.

0
5
10
Kerangka acuan kegiatan tiap

UKM.
0
5
10
Jadwal kegiatan tiap UKM.
0
5
10
80% terpenuhi
EMEN PENILAIAN
5.2.2.
n kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
n sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis

Dokumen
acuan
Skor
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.
0
5
10
96
Hasil kajian kebutuhan dan

harapan sasaran.
0
5
10
Hasil analisis kajian kebutuhan

dan harapan masayarakat dan
sasaran
0
5
10
RPK Puskesmas.
0
5
10

apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.2.3.
ai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
an pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring
na, lintas program, dan lintas sektor terkait.
aya pencapaian yang optimal dari kinerja.

Dokumen

acuan
97
Skor
Hasil monitoring
0
5
10

0
5
10
SOP pembahasan hasil

monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
pembahasan.
0
5
10
Hasil penyesuaian rencana.
0
5
10
SOP perubahan rencana

kegiatan.
0
5
10
Dokumentasi hasil monitoring.
0
5
10
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan.
0
5
10
98
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
hatan Masyarakat
kesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
pkan oleh Kepala Puskesmas.
n tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang
ewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
99
Dokumen
acuan
Penanggung jawab.
Skor
0
5
10

pelaksana.
0
5
10
0
5
10
0
5
10

uraian tugas.
0
5
10
Bukti pendistribusian uraian

tugas.
0
5
10

urairan tugas pada lintas
program.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.3.2.
nggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
laksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Skor
100

acuan
Skor
Hasil monitoring pelaksanaan

uraian tugas.
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10

0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
an
sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu
Dokumen
acuan
101
Skor

kajian ulang uraian tugas, SOP
kajian ulang uraian tugas.
0
5
10
Bukti pelaksanaan kajian

ulang dan Hasil tinjauan ulang.
0
5
10
Uraian tugas yang direvisi.

0
5
10
Ketetapan hasil revisi uraian

tugas.
0
5
10
102
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
5.4.
kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
an pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
n oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan,
r terkait.
ng jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini
Dokumen
acuan
Skor
Hasil identifikasi pihak terkait Pedoman penyelenggaraan

UKM Puskesmas.
0
5
10
Uraian peran lintas program

untuk tiap program
Puskesmas.
0
5
10
103
Uraian peran lintas sektor

untuk tiap program
Puskesmas.
0
5
10

memuat peran lintas program
dan lintas sektor.
0
5
10

sektor.
0
5
10
104
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.4.2. Dilakukan
g jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan
Dokumen
acuan
SOP tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program.
Skor
0
5
10

sektor.
0
5
10
Bukti pelaksanaan koordinasi.
0
5
10
Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut, dan tindak lanjut
koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
105
5.5.
M Puskesmas
5.5.1.
yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
n pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan,
ang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh
s harus ditetapkan.
an hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
evisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
acuan
peraturan, kebijakan, dan
prosedur-prosedur yang
digunakan sebagai acuan
pelaksanaan UKM
Skor
0
5
10
106
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan SOP.
0
5
10
SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen
eskternal.
0
5
10
SOP dan bukti Penyimpanan

dan pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.5.2.
hadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
esuai dengan kebutuhan.

Dokumen
acuan
monitoring pengelolaan dan
Hasil monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Skor
0
5
10
107

0
5
10
0
5
10
Hasil monitoring.
0
5
10

monitoring.
0
5
10
108
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.5.3.
Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
kan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas
109
Dokumen
acuan
SK evaluasi kinerja UKM
Skor
0
5
10
SOP evaluasi kinerja.
0
5
10
0
5
10
SOP evaluasi kinerja, hasil

evaluasi.
0
5
10

evaluasi UKM Puskesmas.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
5.6.
ntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

5.6.1.
oring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
u dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
encana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Dokumen
acuan
110
Skor
SOP monitoring kesesuaian

proses pelaksanaan program
kegiatan UKM. Bukti
pelaksanaan monitoring
0
5
10
Hasil monitoring, rencana

tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring.
0
5
10
Dokumentasi hasil monitoring

dan tindak lanjut.
0
5
80% terpenuhi
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
EMEN PENILAIAN
5.6.2.
lola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai
melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
dikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung
nerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
an arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan pengarahan
kepada pelaksana.
Skor
0
5
10
Bukti pelaksanaan kajian.

0
5
10
111
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
0
5
10
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut.
0
5
10

penilaian kinerja.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.6.3.
muan penilaian kinerja secara periodik
kukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
elolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
acuan
Skor
Hasil penilaian kinerja.

0
5
10

penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun
0
5
10
112
Bukti tindak lanjut, laporan ke

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0
5
10
113
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
5.7.
5.7.1.
a semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
erajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat
am pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan

Dokumen
acuan
SK hak dan kewajiban sasaran.
Skor
0
5
10

kewajiban sasaran.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
5.7.2.
smas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
ing-masing UKM Puskesmas.
smas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari
dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Dokumen
Skor
114

acuan
SK aturan, tata nilai, budaya

Puskesmas (Kebijakan ini
sebaiknya masuk dalam
peraturan internal yang ada
pada Bab2 kriteria 2.4.2
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
115
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan M
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam m
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab U
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada komitmen Kepala
UKM Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.

kebijakan peningkatan kinerja

74
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen.

Penanggung jawab
Pemahaman terhadap
UKM Puskesmas dan kebijakan dan tata
memahami upaya perbaikan
pelaksana.
nilai.
kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab
Proses penyusunan
Puskesmas menyusun rencana
UKM Puskesmas dan rencana perbaikan
perbaikan kinerja yang merupakan pelaksana.
kinerja.
bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.

Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
untuk perbaikan kinerja
UKM Puskesmas.
Pelaksana, lintas
Kesempatan untuk
program, lintas sektor. menyampaikan
pendapat inovatif
untuk perbaikan
program kegiatan
UKM.
75
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapka
dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minim
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
melakukan pertemuan membahas pelaksana.
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
Pelaksanaan
pertemuan
pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan.
2. Penilaian kinerja dilakukan

Penanggung jawab
berdasarkan indikator-indikator
UKM Puskesmas dan
kinerja yang ditetapkan untuk
pelaksana.
masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan.

menunjukkan komitmen untuk
berkesinambungan.
Penanggung jawab
Komitmen dalam
UKM Puskesmas dan meningkatan kinerja
pelaksana.
dan wujud kegiatan.
76

Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
Penanggung jawab
Proses penyusunan
UKM Puskesmas dan rencana perbaikan
pelaksana.
kinerja.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan
pelaksana.
kinerja secara berkesinambungan.
77
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mere
yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diha
pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam perte
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas Keterlibatan dalam

lintas sektor terkait dalam
sektor.
pertemuan monitoring
pertemuan monitoring dan
dan evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

terkait memberikan saran-saran
Penanggung jawab
inovatif untuk perbaikan kinerja. UKM Puskesmas,
pelaksana.
Saran-saran inovatif
lintas program dan
lintas sektor, dan
proses menyampaikan
saran.
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
sektor.
penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas Keterlibatan dalam
sektor.
kinerja.
78
Kriteria:
memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masy
dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksan
mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterli
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Dilakukan survei untuk

Kepala Puskesmas,
memperoleh masukan dari tokoh Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksana.
upaya untuk perbaikan kinerja.
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
survei, metode,
analisis, hasil-hasil
yang diperoleh.
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

Pelaksanaan
dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran kegiatan pertemuan untuk
swadaya masyarakat dan/atau
UKM.
memberikan masukan
sasaran untuk memberikan
untuk perbaikan
masukan perbaikan kinerja.
kinerja.

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
LSM, sasaran kegiatan penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
perencanaan perbaikan kinerja.

Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
LSM, sasaran kegiatan pelaksanaan perbaikan
kinerja.
kinerja.

Kriteria:
perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
79
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja
evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan
bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

perbaikan kinerja.

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, sektor.
perbaikan kinerja.
terkait.

Kriteria:
melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesm
belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi ma
Telusur
Elemen Penilaian
banding.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
80
Materi Telusur
Rencana dan
pelaksanaan kaji
banding.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Proses penyusunan
instrumen kaji
banding.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.

Penanggung jawab
dan pelaksana.
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja.
perbaikan, dan proses
perencanaan
perbaikan.

Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
Penanggung jawab
dan pelaksana.
kinerja berdasarkan
hasil kaji banding.

Penanggung jawab
Evaluasi kegiatan kaji
UKM Puskesmas dan banding.
pelaksana.

Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
terhadap perbaikan kinerja setelah pelaksana.
dilakukan kaji banding.
81
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji
banding.
erja Upaya Kesehatan Masyarakat

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas,
sikap kepemimpinan.
a, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan,
skemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga
n kepuasan pada sasaran.
Dokumen
acuan
Bukti adanya komitmen
bersama untuk meningkatkan
kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen
lain yang membuktikan adanya
kegiatan penggalangan
komitmen).
Skor
0
5
10

peningkatan kinerja.
0
5
10

0
5
10
82
0
5
10
Rencana perbaikan kinerja, dan

tindak lanjut.
0
5
10
Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM (melalui proses
PDSA/PDCA) atas masukan
pelaksana, lintas program, lintas
sektor.
0
5
10
83
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
EMEN PENILAIAN
sebagian
6.1.2.
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
ator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas
itu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian

doman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen
acuan
Bukti pertemuan pembahasan
kinerja dan upaya perbaikan.
Skor
0
5
10
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya.
0
5
10
Bukti komitmen untuk

berkesinambungan.
0
5
10
84
Rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring.
0
5
10
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja.
0
5
10
85
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
6.1.3.
menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan
ggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan
UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan
rlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja,
Dokumen
acuan
monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait.
Skor
0
5
10
Bukti-bukti saran inovatif dari

0
5
10

kinerja.
0
5
10
Bukti-bukti keterlibatan dalam

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
86
6.1.4. Ada upaya
ggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu
rbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan
eh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan
Dokumen
acuan
Panduan dan instrumen survei,
bukti pelaksanaan survei untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
Skor
0
5
10

dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM
untuk memperoleh masukan.
0
5
10

kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan
UKM.
0
5
10

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
6.1.5.Kegiatan
87
nilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan
menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran
Dokumen
acuan
SK Kepala Puskesmas, SOP
perbaikan kinerja.
Skor
0
5
10
0
Dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja.
5
10
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja ke lintas
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EMEN PENILAIAN
6.1.6. Puskesmas
rja UKM Puskesmas.
M Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk
g lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Dokumen
Skor

acuan
Rencana kaji banding

0
5
10
88

0
5
10
Laporan pelaksanaan kaji
banding.
0
5
10
Rencana perbaikan pelaksanaan

program kegiatan UKM
berdasar hasil kaji banding.
0
5
10
Laporan pelaksanaan perbaikan.
0
5
10
Hasil evaluasi kegiatan kaji

banding.
0
5
10
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kaji banding.
0
5
10
89
Bab VII. Layanan Klinis yang Ber
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN P
Standar:
Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingk
Kriteria :
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuha
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumb
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, mak
pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, d
keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
82
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran
yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/ mencegah
terjadinya kesalahan
6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat pendaftaran.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA

Kriteria:
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pe
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang buda
83
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
2. Semua pihak yang

Pasien, petugas
membutuhkan informasi
pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

sesuai yang dibutuhkan ketika
pendaftaran
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran

Pasien, petugas
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Elemen Penilaian
1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada s
84
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien
pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan p
agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melind
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dila
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesm
kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Pus
dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pas
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
85
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

Pasien
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman terhadap
hak-hak dan kewajiban
pasien

Petugas pendaftaran
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
Pasien dan petugas

pendaftaran
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

efisien, ramah, dan responsif
pendaftaran.
terhadap kebutuhan pelanggan
86
Proses pendaftaran
pasien
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran

petugas di ruang pendaftaran
dan petugas terkait
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien
8. Terdapat upaya Puskemas

Pasien, petugas
memenuhi hak dan kewajiban
pendaftaran
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Proses pendaftaran yang

memperhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
Kriteria :
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelay
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang a
pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinam
fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayana
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga

Pasien dan petugas
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
87
Pemberian informasi
tentang alur pelayanan
klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan

Pasien dan petugas
sarana kesehatan lain untuk
klinis
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
88
Proses rujukan ke sarana

kesehatan lain
Kriteria:
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan d
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai kete
bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses ase
diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambat
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Pimpinan dan staf Puskesmas

Pimpinan Puskesmas, Proses identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
hambatan
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
untuk mengatasi
hambatan
3. Upaya tersebut telah

dilaksanakan.
Petugas pendaftaran
dan pemberi
pelayanan
Pelaksanaan upaya untuk

mengatasi hambatan
dalam pelayanan
Standar:
Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan
Kriteria:
kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/kelu
Pokok Pikiran:
89
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian aw
pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana p
didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentan
dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lin
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap fo
90
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
91
Materi Telusur
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
Proses kajian awal medis

dan kajian awal
keperawatan
3. Pemeriksaan dan diagnosis

Dokter, perawat,
mengacu pada standar profesi dan rekam medis
standar asuhan
Observasi proses
penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
Ada tidaknya
pengulangan yang tidak
perlu
Rekam medis
Kriteria:
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jaw
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam me
petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubun
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pela
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/ka
medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentas
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh p
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
92
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan

apa saja yang dibutuhkan dalam
klinis, rekam medis
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
Pelaksanaan SOP,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
2. Informasi tersebut meliputi

Petugas pelayanan
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Pelaksanaan SOP
3. Dilakukan koordinasi dengan

Petugas pelayanan
petugas kesehatan yang lain untuk klinis, rekam medis
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
93
Kriteria :
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi de
darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mu
diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin d
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan d
pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan triase

di unit gawat darurat
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

urgensi kebutuhan.
gawat darurat
94
Proses pelaksanaan triase

di unit gawat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan.
Standar:
Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan a
Kriteria:
kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebu
profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain ses
-
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan ev
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
95
Pasien
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga
pasien, petugas
Pelaksanaan kajian dan

penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai
pendelegasian
wewenang
4. Petugas yang diberi kewenangan

telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang

Kriteria:
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada p
proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajia
dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar te
96
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan

Petugas sterilisasi
pemeliharaan sesuai SOP
dan jadwal
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan Pelaksanaan

yang digunakan menjamin
sarana, Petugas
pemeliharaan sarana.
keamanan pasien dan petugas
sterilisasi.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SOP.
Standar:
Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan o
melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan te
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosi
yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapka
yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
97
Materi Telusur
1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
2. Setiap petugas yang terkait

Petugas pemberi
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:
kebijakan dan prosedur tersebut
dokter dan perawat
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
Pemahaman tentang
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuhan dengan
layanan klinis
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut jika

Petugas pemberi
terjadi ketidaksesuaian antara
pelayanan klinis:
rencana layanan dengan kebijakan dokter dan perawat
dan prosedur
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Kriteria:
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, ps
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. P
klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan k
budaya yang dimiliki oleh pasien.
98
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas

Proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien dalam pemberi layanan klinis rencana layanan: apakah
menyusun rencana layanan
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
reaksi pasien,
memutuskan bersama
pasien.
2. Rencana layanan disusun untuk Rekam medis

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses

petugas pemberi
penyusunan rencana
pelayanan.
layanan.
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.
Proses pemberian
layanan
Kriteria:
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
Pokok Pikiran:
99
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digun
melaksanakan layanan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan layanan
terpadu

Pasien, petugas
dilaksanakan dengan
pemberi layanan
mempertimbangkan efisiensi
klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya manusia
Pelaksanaan layanan
terpadu
4. Risiko yang mungkin terjadi

Pasien, petugas
pada pasien dipertimbangkan sejak pemberi layanan
awal dalam menyusun rencana
klinis, rekam medis
layanan
Pelaksanaan identifikasi
risiko
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
informasi tentang efek

samping dan risiko
pengobatan

medis
Rekam medis
Pendokumentasian
100
7. Rencana layanan yang disusun

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis, rekam medis
Pendidikan pasien
Kriteria :
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan pe
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang dite
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhu
keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalny
tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas ol
undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang me
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan ca
selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk membe
101
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Pasien/keluarga pasien
Pasien/Keluarga
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk
yang berisiko yang akan dilakukan
Pemberian informasi
tentang tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

yang berisiko

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
Pasien, Petugas,
rekam medis
consent

informed consent.

Standar:
Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fas
pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien
tepat.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
102
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur rujukan yang

jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses rujukan ke sarana

kesehatan lain
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
Pasien, petugas
pemberi layanan
persiapan pasien rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Petugas pemberi
layanan
Komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
103
Kriteria:
Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/ke
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pas
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, term
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
Pasien, petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan pemberian
informasi tentang
rujukan pada pasien
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Isi informasi rujukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria:
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan y
Pokok Pikiran:
104
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersam
penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, pros
105
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, petugas
kesehatan
Resume klinis pasien

yang dirujuk
2. Resume klinis memuat kondisi

pasien.
Pasien, petugas
kesehatan
Isi resume klinis
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas

dan tindakan-tindakan lain yang
kesehatan
telah dilakukan
Isi resume klinis
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
Kriteria :
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pa
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang sing
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus ters
berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Selama proses rujukan secara

Pasien, petugas
langsung semua pasien selalu
pemberi pelayanan
dimonitor oleh staf yang kompeten.
106
Materi Telusur
Monitoring pasien
selama proses rujukan
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.

Standar:
Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tenta
akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed cho
di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila mem
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicata
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoma
pendekatan MTBS.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses penyusunan dan

penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas
pemberi layanan
Proses pelaksanaan
layanan
107
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas
pemberi layanan
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
consent
Kriteria:
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ad
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi
Kementerian Kesehatan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
108
Materi Telusur
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas

penanganan pasien gawat darurat pemberi layanan
(emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas

penanganan pasien berisiko tinggi pemberi layanan

Pasien, petugas
sarana kesehatan yang lain, apabila pemberi layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Pelaksanaan rujukan
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi

(kewaspadaan universal) terhadap layanan
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Pelaksanaan
Kewaspadaan Universal
Kriteria:
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipa
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko
prosedur yang jelas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Penanganan, penggunaan dan
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
109
Materi Telusur
2. Obat/cairan intravena diberikan Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian

sesuai kebijakan dan prosedur
obat/cairan intravena

Kriteria:
pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut
ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya u
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian sec
persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ditetapkan indikator untuk

memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian

Petugas pemberi
terhadap layanan klinis dilakukan layanan
secara kuantitatif maupun kualitatif
Pelaksanaan pemantauan
dan penilaian dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis

indikator yang dikumpulkan
Petugas pemberi
layanan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Petugas pemberi

hasil analisis tersebut untuk
layanan
perbaikan layanan klinis
Proses analisis
Tindak lanjut hasil
110
Kriteria:
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama p
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan men
selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidenti
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas
ditindaklanjuti
pemberi layanan
Tindak lanjut keluhan

pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Kriteria:
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan y
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pela
upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil ka
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
111
Materi Telusur

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Pasien, Petugas
pemberi layanan
Pelaksanaan layanan
yang menjamin
kesinambungan
112
Kriteria:
dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubun
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tida
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilit
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang altern
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

keluarganya tentang hak mereka
melanjutkan pengobatan.
Pasien, petugas
pemberi pelayanan
informasi tentang hak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak
113

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pasien, petugas
pemberi layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan
114
Standar:
anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pas
Kriteria:
anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat da
bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan seda
dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
115
Materi Telusur
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
Petugas pemberi
layanan
Pemberian anestesi lokal

dan sedasi
4. Selama pemberian anestesi lokal Petugas pemberi

dan sedasi petugas melakukan
layanan
monitoring status fisiologi pasien
Monitoring pasien
selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik Rekam medis

anestesi lokal dan sedasi ditulis
dalam rekam medis pasien
Pencatatan pemberian
dan teknik pemberian
dalam rekam medis
116
Kriteria:
Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesma
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat dar
bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi
Puskesmas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter Proses kajian sebelum

gigi
melakukan tindakan
pembedahan

minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana

gigi
asuhan pembedahan

Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada pasien
gigi
sebelum melakukan
minor menjelaskan risiko, manfaat,
pembedahan
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
117
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan informed

gigi
consent
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan

gigi
pembedahan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter Monitoring status

terus menerus selama dan segera gigi
fisiologis pasien
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar:
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap penga
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikat
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan
dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyulu
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). A
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, d
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
118
Pasien, petugas
pemberi layanan,
rekam medis
Materi Telusur
Pendidikan/ penyuluhan
pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi penyuluhan
Pasien, petugas
kesehatan mencakup informasi
pemberi layanan,
mengenai penyakit, penggunaan
rekam medis
obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
Materi pendidikan/
penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
3. Tersedia metode dan media

Pasien, petugas
penyuluhan/pendidikan kesehatan pemberi layanan,
bagi pasien dan keluarga dengan rekam medis
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metode pendidikan/
penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas

efektivitas penyampaian informasi pemberi layanan,
kepada pasien/keluarga pasien agar rekam medis
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Penilaian efektivitas
pada pasien, catatan
pada pasien pada rekam
medis
Standar:
dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berl
Kriteria:
berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan k
Pokok Pikiran:
119
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi y
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien b
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga keseh
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten
petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi
pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
120
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Makanan atau nutrisi yang

Pasien, petugas
sesuai untuk pasien tersedia secara pemberi gizi
reguler
Ketersediaan pemberian
makanan secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan

pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
Petugas gizi
Pemesanan makanan
untuk pasien rawat inap
3. Pemesanan makanan didasarkan Petugas gizi

atas status gizi dan kebutuhan
pasien
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat
inap
4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas gizi

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
Variasi pilihan makanan
5. Diberikan edukasi pada keluarga Pasien, keluarga,

tentang pembatasan diit pasien,
petugas pemberi
bila keluarga ikut menyediakan
nutrisi
makanan bagi pasien.
Edukasi pada keluarga

tentang pembatasan diet
pasien
121
Kriteria:
Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan mem
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus d
undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan maka
Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia un
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas gizi

Proses penyiapan dan

distribusi makanan
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas gizi

Proses penyimpanan
makanan dan bahan
makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas gizi

waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Distribusi makanan,
ketepatan waktu
distribusi makanan

Kriteria :
yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi mel
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawa
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
122
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Pasien, ahli gizi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter,

untuk merencanakan, memberikan perawat, ahli gizi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
Materi Telusur
Pelaksanaan asuhan gizi
pada pasien dengan
risiko nutrisi
Komunikasi dan
koordinasi dalam
pemberian nutrisi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
3. Respons pasien terhadap asuhan Dokter, perawat, ahli Pelaksanaan monitoring

gizi dimonitor
gizi
respons pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap asuhan

gizi dicatat dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang m

Standar:
Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pu
123
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur p
saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme um
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih ting
melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal ter
tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kem
124
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Pasien, Dokter,
perawat
Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut
2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
Penanggung jawab
pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat

untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut
sesuai dengan kriteria
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Dokter, perawat

umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
Pelaksanaan tindak
lanjut terhadap umpan
balik dari sarana rujukan
yang merujuk balik
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter,

penanganan bagi pasien yang
perawat
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan sa
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasili
yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian
125
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Pasien, dokter,
perawat
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui bahwa

informasi yang diberikan
dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
informasi
126

Kriteria:
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan be
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuen
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
Pasien, petugas
kebutuhan dan pilihan pasien
pemberi layanan
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
Proses transportasi
rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas

sarana yang dapat menyediakan
pemberi layanan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
Pemberian informasi
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SOP rujukan
Pasien, dokter,
perawat
Pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan

Pasien, pemberi
Pelaksanaan persetujuan
layanan, rekam medis rujukan
127
is yang Berorientasi Pasien (LKBP)

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
, ELEMEN PENILAIAN
7.1.
rana dan lingkungan yang memadai.

7.1.1.
ikan kebutuhan pelanggan
misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan
Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
Dokumen
Skor

acuan
SOP pendaftaran
0
5
10
Bagan alur pendaftaran
0
5
10
SOP pendaftaran
0
5
10
0
5
10
128
SOP untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
0
5
10
Hasil survei dan tindak lanjut

survei
0
5
10
SOP identifikasi pasien
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.1.2.
an
u informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
129
Dokumen

acuan
Media informasi di tempat

pendaftaran
Skor
5
10

penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
0
5
10
SOP penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.1.3.
asikan pada saat pendaftaran.
130
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas,
undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
itas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
nan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu,
a petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien
baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
an.
131
Dokumen
acuan
Informasi tentang hak dan
kewajiban pasien/keluarga
UU No. 36/2009 tentang

Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
Skor
0
5
10
0
5
10
tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan
petugas
0
5
10
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
0
5
10
petugas pendaftaran
0
5
10
SOP pendaftaran
0
5
10
132
SOP koordinasi dan

komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar
unit kerja, SOP transfer
pasien)

kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
5
10
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.1.4.
mbungan pelayanan.
klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan
jamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
apan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10

0
5
10
133
Brosur, papan pengumuman

tentang jenis dan jadwal
pelayanan
0
5
10
Perjanjian kerja sama dengan

sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan.
0
5
10
134
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.1.5.
diusahakan dikurangi
empunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai
uat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
n atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
Dokumen
acuan
Hasil identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
Skor
5
10
Bukti adanya upaya tindak

lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
7.2.
an pelayanan.
7.2.1. Proses
an pasien/keluarga.
135
kan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat
si khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis
g bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan
kesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus
iplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
ian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
136
Dokumen
acuan
Skor
SOP pengkajian awal klinis
0
5
10
137

pelayanan klinis
0
5
10
SOP pelayanan medis, SOP

asuhan keperawatan
Standar profesi pelayanan

medis, Standar asuhan
keperawatan
0
5
10
SOP pelayanan medis
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.2.2.
ertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
am rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
gar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
ang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
enetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
nya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
unakan oleh petugas yang melayani pasien.
Dokumen
acuan
138
Skor
SOP dan formulir kajian awal Peraturan tentang Rekam

yang memuat informasi apa Medis
saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
0
5
10

yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
0
5
10
0
5
10
139
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.2.3.
k asesmen dan pengobatan.
dentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
i sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan
era mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
a pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
lebih tinggi.
Dokumen
acuan
SOP Triase
Skor
Pedoman Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan

petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
0
5
10
0
5
10
140
SOP rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
, ELEMEN PENILAIAN
7.3.
m kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
7.3.1. Tenaga
n awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar
yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
k lanjut dan evaluasi

Dokumen
acuan
pelayanan klinis.
Skor
0
5
10
141
ketersediaan tim interprofesi

bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care
0
5
10
SOP pendelegasian wewenang

0
5
10
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.3.2.
MEN PENILAIAN
kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu,
lakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi
yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
142
Dokumen
acuan
Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
Puskesmas, Daftar inventaris Puskesmas
peralatan klinis di Puskesmas
Skor
0
5
10
SOP pemeliharaan peralatan,

perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
0
5
10
SOP pemeliharaan sarana

(gedung), jadwal pelaksanaan,
perlu disterilkan.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.4.
, ELEMEN PENILAIAN
penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan
7.4.1. Terdapat
un layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
ntuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
Dokumen
acuan
143
Skor
Kebijakan dan SOP

penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara
tim.
0
5
10
0
5
10
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
0
5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak

0
5
10
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.4.2.
n biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
n diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan
mperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai
144
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan
(informed choice)
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.4.3.
rofesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
145
tan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
ng akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
Dokumen
acuan
terhadap kondisi pasien
Skor
0
5
10

terhadap kondisi pasien, lihat
pentahapan waktu yang
direncanakan)

layanan yang
didokumentasikan dalam
rekam medis
5
10
5
10
Bukti dalam SOAP jika ada

asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama
pelayanan
0
5
10

tentang efek samping dan
risiko pengobatan
0
5
10
rencana layanan dalam rekam
medis
0
5
10
146
Bukti dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien
dan dituliskan dalam rekam
medis
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.4.4.
mbutuhkan persetujuan tindakan medik.
nan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice. Untuk
al yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu
anan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu
engan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-
mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan
atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan
untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
147
Dokumen
acuan
consent
Skor
0
5
10
Form informed consent
0
5
10
0
5
10

informed consent pada rekam
medis
0
5
10
SOP evaluasi informed

consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
, ELEMEN PENILAIAN
7.5.
r yang jelas.
7.5.1. Terdapat
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
ingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
Dokumen
acuan
148
Skor
SOP rujukan
5
10
Bukti pelaksanaan rujukan

sesuai dengan kebutuhan
pasien, lihat juga kelengkapan
resume klinis pasien pada saat
rujukan (buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam
medis tertutup maupun
terbuka)
0
5
10
SOP persiapan pasien rujukan
0
5
10

fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
5
10
149
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.5.2.
dan pasien/keluarga pasien
ncana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah
an kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
ng dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
n.
Dokumen
acuan
pasien/keluarga
Skor
0
5
10
Dalam catatan pada rekam

medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
0
5
10
Perjanjian Kerja Sama dengan

fasilitas kesehatan rujukan
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
150
7.5.3.
ikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan
s pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
151
Dokumen
acuan
Bukti adanya Resume klinis
pasien yang dirujuk
Skor
0
5
10

dirujuk: lihat isi resume
apakah memuat kondisi pasien
0
5
10

prosedur atau tindakan klinis
yang dilakukan termasuk
0
5
10

kebutuhan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.5.4.
tor kondisi pasien.
oses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang
dua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
ndisi pasien.
Dokumen
acuan
Bukti monitoring kondisi
pasien selama rujukan
Skor
0
5
10
152
petugas yang melakukan
monitoring dan bukti
pelaksanaannya
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
, ELEMEN PENILAIAN
7.6.
ku.
7.6.1. Pedoman
ang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang
t/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku
, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
harus dicatat dalam rekam medis pasien.
nakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan
Dokumen
acuan
Skor

Pedoman pelayanan klinis dari 0
dan/atau SOP pelayanan klinis organisasi profesi
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
153
bukti pendokumentasian
dilihat pada saat telusur rekam
medis
0
5
10
medis
0
5
10
0
medis
5
10

consent
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
7.6.2.
MEN PENILAIAN
oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
ifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
ran baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari
Dokumen
acuan
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
Skor
0
5
10
154
Kebijakan dan SOP

penanganan pasien gawat
darurat
0
5
10
Kebijakan dan SOP

penanganan pasien berisiko
tinggi
0
5
10
MOU kerjasama
0
5
10
Panduan, SOP Kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
Universal
Universal
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.6.3.
intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Dokumen
acuan
SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau
cairan intravena
Skor
0
5
10
155
Rekam medis pasien:

pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.6.4. Hasil
an.
laian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang
bagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan
Dokumen
acuan
Daftar indikator klinis yang
digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan
evaluasi
0
5
10
Data analisis hasil monitoring

dan evaluasi
0
5
10
Data tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
156
MEN PENILAIAN
7.6.5.
asien selama pelaksanaan layanan
ikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi
uk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan
Dokumen
acuan
Skor
SK dan SOP identifikasi dan

penanganan keluhan
0
5
10
SOP tindak lanjut/

penanganan keluhan
0
5
10
0
Hasil identifikasi keluhan,

analisis dan tindak lanjut
5
10
Dokumentasi hasil
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.6.6.
n maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan
bagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen
acuan
157
Skor
SK Kepala Puskesmas yang

mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
0
5
10

SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan
layanan
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
158
7.6.7. Pasien
reka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
kan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
ujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab
tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen
acuan
hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak
melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
159
0
5
10
5
10
160
80% terpenuhi
sebagian
, ELEMEN PENILAIAN
7.7. Pelayanan
kebutuhan pasien
7.7.1. Pelayanan
smas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
nan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
stesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan
o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
Dokumen
acuan
sedasi/anaestesi lokal yang
dapat dilakukan di Puskesmas.
Skor
0
5
10
SK tentang tenaga kesehatan

yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi
lokal
0
5
10
161
SOP pemberian anestesi lokal

dan sedasi di Puskesmas
0
5
10

pemberian anestesi lokal dan
sedasi
0
5
10
0
5
10
162
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.7.2.
r di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
nan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
us memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Dokumen
acuan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
Skor
0
5
10
Bukti SOAP pembedahan

minor dan rencana asuhan
pembedahaan
0
5
10
Bukti penyampaian
informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum
pembedahan
0
5
10
0
5
10
163
SOP tindakan pembedahan,

dan prosesnya dicatata dalam
rekammedis
0
5
10
Bukti pencatatan laporan

operasi dalam rekam medis
0
5
10

pembedahan dan setelah
pembedahan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
, ELEMEN PENILAIAN
7.8.
setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
ng komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
ugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan

na itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis.
hat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
s kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan
pendidikan/penyuluhan pada
pasien
Skor
0
5
10
164

pasien
0
5
10

pasien. Media penyuluhan
0
5
10

efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
7.9. Makanan
, ELEMEN PENILAIAN
tuan yang berlaku

7.9.1. Pilihan
ngan asuhan klinis tersedia secara reguler.
165
dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai
anan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
h tenaga kesehatan yang kompeten.
an konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari
rikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana
166
Dokumen
acuan
SOP pemesanan, penyiapan,
distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat
inap
Skor
0
5
10
Bukti pemesanan dan

pencatatan dilakukan sesuai
prosedur
0
5
10
Bukti pelaksanaan SOAP gizi

0
5
10
Jika tidak ada variasi pilihan
maka EP ini dianggap TDD.
Jika ada variasi, maka harus
ada dokumen tentang
informasi adanya variasi menu
pilihan (informed choice), dan
bukti pelaksanaannya.
Pemberian variasi menu juga
didasarkan pada hasil SOAP
gizi
0
5
10
Bukti pemberian edukasi

tentang pembatasan diit pasien
untuk pasien yang
memerlukan pembatasan diit,
bila keluarga menyediakan
makanan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
167
MEN PENILAIAN
7.9.2.
aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
kanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-
mpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan.
rus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Dokumen
acuan
SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
Skor
0
5
10
0
5
10
Jadual pelaksanaan distribusi

makanan, catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi makanan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.9.3. Pasien
Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana
okter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
168
Dokumen
acuan
Bukti pelaksanaan kajian awal
pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya
Skor
0
5
10
Catatan pada rekam medis

yang menunjukkan kerjasama
antar profesi yang menangani
dalam perencanaan,
pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, misal
pada kasus DM atau
hipertensi)
0
5
10
Bukti catatan dalam rekam

medis yang menunjukkan
dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi
0
5
10
Pencatatan respons pasien

terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
0
5
10
pasien yang memerlukan terapi gizi.

80% terpenuhi
sebagian
, ELEMEN PENILAIAN
7.10.
7.10.1. Pemulangan
an maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
169
an prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada
mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
ang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien
rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
ngatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan
watan, dan kemandirian pasien/keluarga
170
Dokumen
acuan
SOP pemulangan pasien dan
tindak lanjut pasien
Skor
0
5
10
SK tentang penetapan
penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
0
5
10
Kriteria pemulangan pasien

dan tindak lanjut
0
5
10
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain, SOP tindak
lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
0
5
10
SOP alternatif penanganan

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
0
5
10
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.10.2.
jut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
jukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut
Dokumen
Skor
171

acuan
Skor

tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien atau
ketika pasien dirujuk ke faskes
yang lain
0
5
10
Dalam catatan rekam medis

tertulis bukti pemahaman
pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyampaian
informasi pada
(misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit rekam
medis)
0
5
10
172
80% terpenuhi
sebagian
MEN PENILAIAN
7.10.3.
ses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
gan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Dokumen
acuan
Skor
SOP tranportasi rujukan
0
5
10
Bukti penyampain infromasi

tentang pilihan tempat rujukan
(informed choice)
0
5
10
SOP rujukan, kriteria pasienpasien yang perlu/harus

dirujuk
0
5
10

consent rujukan
0
5
10
173
Bab VIII. Manajemen Penunjang La
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pa
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman u
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adeku
pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan
melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darur
diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
dapat dilakukan di Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah

Pasien, petugas
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Jam buka pelayanan,

ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium
oleh petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan
kompetensi
104
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Pelaksanaan interpretasi
hasil pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, m
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pen
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berba
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Kepala Puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Pemantauan berkala
105

Kepala Puskesmas,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam
pemeriksaan di luar jam kerja
Petugas laboratorium kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)

Dokter, perawat,
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas laboratorium
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas laboratorium

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas laboratorium

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium

106
11. Dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketent
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasi
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pela
kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, sep
tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

petugas laboratorium penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan

Petugas laboratorium pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat
107
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien

Petugas laboratorium penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasie
memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting
formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kri
harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
108
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
Materi Telusur
Dokter, perawat,
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil
laboratorium yang kritis

oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Dokter, perawat,
Pelaksanaan prosedur:
siapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan

apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
Rekam medis
Pencatatan hasil
laboratorium yang kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
hasil laboratorium yang
kritis

nilai ambang kritis untuk setiap tes
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievalua
109
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasi
untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan
yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
Ketersediaan reagensia,
buffer stock reagen di
laboratorium
3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
Penyimpanan dan
4. Tersedia pedoman tertulis yang Petugas laboratorium

dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat
110
Pelaksanaan panduan
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelapora
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nila
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam doku
ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan la
dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
Dokter, perawat,
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
4. Rentang nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya
Dokter, petugas
laboratorium
terhadap rentang nilai
Kriteria:
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan labo
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesu
Telusur
Elemen Penilaian
111
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
Pelaksanaan SOP
pengendalian mutu
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Petugas laboratorium

instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
Pelaksanaan rujukan

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Pelaksanaan PMI dan

PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
112
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan k
praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien a
merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berba
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihada
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbah
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Terdapat program
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Materi Telusur
Pelaksanaan program
keselamatan/ keamanan
laboratorium
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
113
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas,

tertulis tentang penanganan dan
petugas laboratorium.
pembuangan bahan berbahaya
Proses Penanganan dan

pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
kerja
Pelaksanaan orientasi
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
114
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk dires
ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Per
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutu
Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasiona
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang ke
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Terdapat metode yang digunakan Petugas farmasi

untuk menilai dan mengendalikan
Metode penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

Petugas farmasi

bertanggung jawab

Kepala Puskesmas,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
obat yang seharusnya ada
farmasi, pelaksana
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
Puskesmas
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
pelayanan obat 24 jam
115
6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
116
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman y
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan
obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka pe
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pe
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibaw
diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, ter
perundangan yang berlaku
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

berhak memberikan resep

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
Petugas farmasi
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
117

Petugas farmasi
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi

penggunaan dan pengelolaan obat
Kabupaten/Kota secara teratur
Pelaksanaan pengawasan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Petugas farmasi
dan SOP

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Dokter, petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

dan SOP
9. Penggunaan obat-obatan
Petugas farmasi
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
118
dan SOP
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang te
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara pe
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan
Petugas farmasi
Pelaksanaan SOP
penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pelaksanaan SOP
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SOP

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
119

dalam pemberian
informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah

dalam pemberian
informasi)

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Petugas farmasi
sesuai kebijakan dan prosedur.
Pelaksanaan SOP
Kriteria:
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terha
medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya
pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifik
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat te
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkai
KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
2. Efek samping obat

medis
Rekam medis
120
Pendokumentasian efek
samping obat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Pelaksanaan SOP
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
KTD ditindaklanjuti dan
medis
lanjut, pencatatan
didokumentasikan
kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang d
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan nea
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan
Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutserta
obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Pus
digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

mengidentifikasi dan melaporkan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
121
Petugas farmasi
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Penanggung jawab
farmasi, petugas
farmasi
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab

pemberian obat dan KNC
farmasi, petugas
farmasi
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Penanggung jawab untuk

mengambil tindak lanjut
terhadap pelaporan
Pemanfaatan pelaporan
untuk perbaikan
Kriteria:
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sa
di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk mem
tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dim
digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari te
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Obat emergensi tersedia pada

Dokter, perawat,
unit-unit dimana akan diperlukan petugas farmasi
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat,

bagaimana obat emergensi
petugas farmasi
disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
122
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga ya
berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuh
berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemb
sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan
masyarakat dan petugas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
memenuhi standar nasional,
dan SOP
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Petugas
radiodiagnostik,
dan SOP
(lakukan observasi
pelaksanaan pelayanan)
123
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua kompo
mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang ama
karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang d
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berba
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihada
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamata
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Materi Telusur

dan SOP
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SOP

yang mengatur penanganan dan
berbahaya.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SOP
124
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen

risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan

evaluasi

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

pendidikan jika ada
prosedur baru ataupun
bahan berbahaya
Kriteria:
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik m
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksana

menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan y
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
melakukan pemeriksaan diagnostik
125
Materi Telusur
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab

dan pengalaman yang memadai
farmasi, petugas
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
radiodiagnostik
Kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab

adekuat untuk memenuhi
radiodiagnostik
kebutuhan pasien
126
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
Kriteria:
Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang di
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes unt
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusu
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilap
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Penanggung jawab

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan radiodiagnostik
ditindaklanjuti
Monitoring ketepatan
waktu
3. Hasil pemeriksaan radiologi

Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu
dilaporkan dalam kerangka waktu
penyampaian laporan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada
Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan ke
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riw
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Materi Telusur
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut
128
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
6. Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Kriteria:
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain p
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan
reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. X-ray film, reagensia dan semua

perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SOP

didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi

secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Monitoring ketersediaan
perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat

129
Kriteria:
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten se
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang do
pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Pelayanan radiologi dibawah

pimpinan seseorang yang
kompeten
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
Kesesuai terhadap
persyaratan
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
Penanggung jawab,
Kesesuaian terhadap
petugas radiodiagnostik persyaratan

Penanggung jawab
radiologi mengembangkan,
radiodiagnostik
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik

radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Monitoring admistrasi
radiodiagnostik
130
Penanggung jawab
radiodiagnostik

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu

memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan
Penanggung jawab,
petugas radiodiagnostik dan review serta tindak
lanjut
Kriteria:
prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagno
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ada program kontrol mutu untuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.

validasi metode tes.
131

pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
132
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipak
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data da

kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mend
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. S
yang berlaku.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu te
dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi
praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menja
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas,

penanggung jawab
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
134
Pertimbangan pemberian
hak akses
Kriteria:
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berk
rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangk
undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah sec
(retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi
dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Puskesmas mempunyai rekam

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
Rekam medis
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Petugas rekam medis
Pelaksanaan Kebijakan

Petugas rekam medis
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
Kriteria:
berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokument
135
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memanta
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sen
data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kateg
dan lainnya).
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Rekam medis
Materi Telusur
Isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan

lanjut kelengkapan dan ketepatan petugas rekam medis
dan ketepatan isi rekam
isi rekam medis
medis
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SOP
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipers
perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan m

kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, g
dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur
Elemen Penilaian
136
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
lingkungan
Materi Telusur
Pelaksanaan kebijakan,
SOP dan pemantauan
lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
Pelaksanaan SOP
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
lingkungan

pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
137
Pelaksanaan SOP
Kriteria :
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian d
perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi
dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berb
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) a
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainny
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

prosedur inventarisasi,

prosedur pengendalian dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
138
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan

prosedur penanganan limbah
berbahaya
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
penanggung jawab
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan per
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, hala
bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan k
berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahay
secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi dire
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakar
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai d
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimal
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terk

meng-update
139
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman

bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup

pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab

program
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan monitoring,
evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
140
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka P
dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempa
141
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Petugas pengelola
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SOP
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Petugas pengelola

alat yang perlu disterilkan
instrumen
Pelaksanaan SOP
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,

pelaksanaan prosedur secara
Petugas pemantau
berkala
pengelola instrumen
142
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
petugas pengelola
instumen
Pelaksanaan SOP
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:

o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundang
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesm
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemerik
didokumentasikan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas

pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
143
Penanggung jawab
Pelaksanaan SOP
4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
Penanggung jawab

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
Penanggung jawab
Pelaksanaan penggantian
dan perbaikan alat yang
rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga kl
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenag
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapka
kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, d
kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Ada penghitungan kebutuhan

Kepala Puskesmas,
tenaga klinis di Puskesmas dengan penanggung jawab
pelayanan klinis
kualifikasi.
Penghitungan pola
ketenagaan
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
144
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala Puskesmas,

kompetensi tenaga klinis agar
penanggung jawab
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi
petugas pemberi
pelayanan klinis
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan ketera
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan opti
dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian k
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mem
kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
145
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dilakukan evaluasi kinerja

Kepala Puskesmas,
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis secara berkala
pelayanan klinis
kinerja
2. Dilakukan analisis dan tindak

kinerja dan tindak lanjut
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang

Petugas pemberi
pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampil

pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, p
meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
146
Materi Telusur
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi

Puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang Kepala Puskesmas,

mengikuti pendidikan atau
penanggung jawab
pelatihan, dilakukan evaluasi
pelayanan klinis
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
147
Dukungan pendidikan
dan pelatihan
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesio
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, ma
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kes
ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis te
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan

Kepala Puskesmas,
tersebut diberi kewenangan
Penanggung jawab
khusus, dilakukan penilaian
pelayanan klinis
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
148
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab
tugas dan wewenang bagi setiap
pelayanan klinis
tenaga kesehatan
149
Evaluasi dan tindak

lanjut terhadap uraian
tugas dan kewenangan
unjang Layanan Klinis

80% terpenuhi
EN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
engkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
engalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
ik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada

suai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk
gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan
laboratorium
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan
Skor
0
5
10
0
5
10
analis/petugas
laboratorium
0
5
10
150
petugas yang melakukan
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
laboratorium
yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan

pesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil
bahan berbahaya dan beracun (B3).
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Kebijakan dan SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan spesimen
Skor
0
5
10
SOP pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
SOP pemantauan
pemeriksaan
laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
0
5
10
151
SOP penilaian ketepatan

waktu penyerahan hasil,
hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi
0
5
10
SK dan SOP pelayanan

di luar jam kerja
0
5
10
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
0
5
10
SOP kesehatan dan

keselamatan kerja bagi
petugas
0
5
10
SOP penggunaan alat

pelindung diri, SOP
pemantauan terhadap
penggunaan alat
pelindung diri
0
5
10
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
hasil pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
SOP pengelolaan reagen
0
5
10
152
0
5
10
ENILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
engan ketentuan yang ditetapkan
porkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu

pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam
g urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai
aporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu

penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat. Hasil
pemantauan.
Skor
0
5
10
0
5
10
153
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
amatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat
gat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan
kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi
menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes
ang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis
154
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Bukti proses kolaboratif
dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil
krtis dan pemeriksaan
diagnostik
Skor
0
5
10
adanya penetapan nilai

ambang kritis untuk tiap
tes pada prosedur
pelaporan hasil
pemeriksaan
0
5
10
dalam SOP pelaporan

hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
disebutkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil
harus dilaporkan
0
5
10
dalam SOP terseut

ditetapkan apa yang
dicatat dalam rekam medis
pasien
0
5
10
Bukti hasil montiroing,

tindak lanjut monitoring,
terhadap penyampaian
hasil kritis, misalnya
melalui rapat
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
155
um bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif
g diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur
presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
Skor
0
5
10
SK tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
0
5
10
SOP penyimpanan dan

0
5
10
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensia, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10
Bukti dilakukan
pelabelan yang lengkap
pada reagensia
0
5
10
156
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ENILAIAN
dan pelaporan hasil laboratorium
etapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan.
dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang
aksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Skor
0
5
10
Form laporan hasil

pemeriksaan
laboratorium memuat
rentang nilai normal
0
5
10
Form laporan hasil

pemeriksaan
laboratorium luar
memuat rentang nilai
normal
0
5
10
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ENILAIAN
8.1.7.
riksaan laboratorium
ndalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu

kan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Skor
157
SK dan SOP
pengendalian mutu
laboratorium
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor
0
5
10
SOP Kalibrasi, dan

Bukti pelaksanaan
kalibrasi dan validasi
instrumen
0
5
10
kalibrasi atau validasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan
perbaikan, bukti
0
5
10
Bukti pelaksanaan PME,

Hasil PME.
0
5
10
SOP rujukan
laboratorium
0
5
10
Bukti pelaksanaan PMI

dan PME
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
sikan
158
n risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur

dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini
n.
us dan berbahaya.
yang dihadapi.
a.
ahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Kerangka acuan
program
laboratorium, bukti
pelaksanaan program
Skor
0
5
10
Kerangka acuan
program
laboratorium, dan
Panduan Program
Keselamatan Pasien di
Puskesmas
SOP pelaporan program

keselamatan dan
pelaporan insiden, bukti
laporan.
0
5
10
0
5
10
159
SK dan SOP tentang

penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
0
5
10
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
0
5
10
SOP orientasi prosedur

dan praktik
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
baru (jika ada)
EN PENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
160
n.
ng memadai
a untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan

siapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di
tau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut.
baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian
gi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pedoman/SOP penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
Skor
0
5
10
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
SK dan SOP tentang

penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat
5
10
5
10
0
5
10
SK tentang pelayanan
obat 24 jam
0
5
10
161
Formularium obat
0
5
10
Bukti pelaksanaan
evaluasi ketersediaan
obat terhadap
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10
Bukti pelaksanaan
evaluasi kesesuaian
peresepan dengan
formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
0
5
10
162
ENILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
yang efektif
engalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk

an yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau
as tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar
rsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
eresepan, pencatatan dan pelaporan
k yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas,

aan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
petugas yang berhak
memberi resep
Skor
0
5
10
petugas yang berhak
menyediakan obat
0
5
10
Bukti pelaksanaan
pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat jika
belum sesuai
persyaratan
0
5
10
SK dan SOP peresepan,

pemesanan, dan
pengelolaan obat
0
5
10
163
SOP menjaga tidak

terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu
stok/kendali
0
5
10
Bukti pelaksanaan
pengawasan
0
5
10
SK dan SOP peresepan

psikotropika dan
narkotika
0
5
10
SK dan SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
(rekonsiliasi obat)
0
5
10
Bukti pelaksanaan
Pedoman penggunaan
pengawasan dan
pengendalian
penggunaan
psikotropika dan
narkotika, antara lain:
0
lemari narkotika
terkunci dengan dua
kunci, pembatasan siapa
yang boleh meresepkan,
dan memberikan)
5
10
164
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,

sanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan
osis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SOP penyimpanan obat
Skor
0
5
10
0
5
SOP pemberian obat

kepada pasien dan
pelabelan
10
0
5
10
SOP pemberian
informasi penggunaan
obat
0
5
10
Bukti pemberian
informasi tentang efek
samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
0
5
10
165
Bukti penjelasan tentang

petunjuk penyimpanan
obat di rumah
0
5
10
SK dan SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
Bukti pelaksanaan
penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
5
10
5
80% terpenuhi
ENILAIAN
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.2.4.
alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam
k memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk

mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis

mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
u efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
D yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson,

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SOP pelaporan efek
samping obat
Skor
0
5
10
0
5
10
166
SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
0
5
10
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut efek
samping obat dan KTD
0
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.2.5.
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk

g ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan.
engikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SOP identifikasi dan
pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Skor
0
5
10
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
0
5
10
167
SK Penanggung jawab
tindak lanjut pelaporan
0
5
10
Laporan dan bukti

perbaikan
0
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.2.6.
masi.
pat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi
Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu
dap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
manan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK dan SOP penyediaan
obat-obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
Skor
0
5
10
SK dan SOP
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
0
5
10
168
SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan
tindak lanjut.
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EN PENILAIAN
eh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang
an memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang
utuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik
n peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien,

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK dan SOP tentang
jenis dan pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
tentang pelayanan
radiodiagnostik
Skor
0
5
10
SOP pelayanan
radiodiagnostik
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
169
mua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi

ik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi
uskesmas.
ng-undang dan peraturan yang berlaku.

us dan berbahaya.
yang dihadapi.
k keselamatan kerja.
ya yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Kerangka acuan
program dan SOP
pengamanan radiasi
Skor
0
5
10
Kerangka acuan
program dan dokumen
program keselamatan di
Puskesmas
0
5
10
Kebijakan dan SOP

tentang pemenuhan
standar dan peraturan
perundangan
radiodiagnostik
tentang pelayanan
radiodiagnostik
0
5
10
SK dan SOP penangan

dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
0
5
10
170
SOP manajemen risiko

pelayanan
radiodiagnostik, SOP
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
SOP program orientasi,

pelaksanaan program
orientasi, evaluasi dan
evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut
0
5
10
0
5
10
SOP pendidikan untuk

prosedur baru dan bahan
berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut
0
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.3.3.
odiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
g melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
terampilan yang memadai.

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Skor
0
5
10
171
penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, pola
ketenagaan, profil
pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
0
5
10
SK tentang ketentuan
petugas yang
pemeriksaan
radiodiagnostik
0
5
10
SK tentang ketentuan
petugas yang
memverifikasi dan
pemeriksaan
radiodiagnostik
Pola ketenagaan,
pemenuhan terhadap
pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai
0
5
10
0
5
10
172
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.3.4.
Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan

uhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta
hatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan

kesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK tentang waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
Skor
0
5
10
Bukti pelaksanaan
monitoring ketepatan
waktu dan tindak lanjut
monitoring
0
5
10
Hasil evaluasi ketepatan

waktu penyampaian hasil
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
8.3.5.
ng diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan
173
an baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator.
penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
atan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Program/Kerangka
acuan atau panduan
program pemeliharan
peralatan radiologi
Skor
0
5
10
Dalam program
pemeliharaan ada
kegiatan inventarisasi
peralatan
0
5
10
Dalam progra
pemeliharaan ada
jadwal dan kegiatan
inspeksi dan testing
0
5
10
Dalam program
pemeliharaan ada
kegiatan kalibrasi dan
perawatan peralatan
0
5
10
Dalam program
pemeliharaan ada
kegiatan monitoring dan
tindak lanjut,
0
5
10
174
Dokumen bukti
pelaksanaan hasil
testing, perawatan, dan
kalibrasi peralatan
0
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.3.6.
k menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu.

enting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari

n.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
Skor
0
5
10
0
5
10
SOP dan Bukti

penyimpanan dan
distribusi perbekalan
0
5
10
SOP dan Bukti

monitoring ketersediaan
perbekalan, hasil
lanjut
Bukti Pemberian label
pada semua perbekalan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
175
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.3.7.
en
kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan

profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
s seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
Skor
0
5
10
pelaksana pelayanan
0
5
10
Bukti pengembangan
kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring,
tindak lanjut
0
5
10
Bukti monitoring
administrasi
radiodiagnostik
0
5
10
176
Program pengendalian
mutu pelayanan
radiodiagnostik, bukti
pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
0
5
10
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
0
5
10
ENILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
8.3.8. Ada
radiodiagnostik yang unggul.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Dokumen Program
pengendalian mutu
Skor
0
5
10
mutu memuat validasi
metoda tes
0
5
10
177
mutu memuat
pemeriksaan
0
5
10
mutu memuat perbaikan
cepat bila ditemukan
masalah
0
5
10
mutu memuat
pendokumentasian
kegiatan perbaikan,
langkah perbaikan dan
hasil-hasilnya
0
5
10
178
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EN PENILAIAN
a, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
h yang dipakai
ngan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas

dakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
gunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional

Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK tentang standarisasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Skor
0
5
10
Standarisasi kode
terminologi di
Puskesmas
0
5
10
Pembakuan singkatan
yang digunakan
ENILAIAN
Standar pelayanan rekam

medis
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
ab pekerjaan
179
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang

maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat
mua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi

untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
Skor
0
5
10
0
5
10
Bukti sosialisasi kebijakan

dan prosedur akses
0
5
10
0
5
10
180
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
8.4.3.
n retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas
suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundangyang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan
iode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK pelayanan rekam
medis dan metode
identifikasi
Skor
0
5
10
SK pelayanan rekam
medis memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
0
5
10
SK pelayanan rekam
medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa
retensi rekam medis.
SOP penyimpanan
rekam medis
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
8.4.4. Rekam
n, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
181
an, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.
masi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK tentang isi rekam
medis
Skor
0
5
10
Bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjutnya
0
5
10
SOP kerahasiaan rekam

medis
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
EN PENILAIAN
ng berlaku.
yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila
dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi

, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
Dokumen
Skor
182
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas: jadwal
pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Skor
0
5
10
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan dan
pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, dan
tindak lanjut
0
5
10
SOP jika terjadi

kebakaran, ketersediaan
APAR, pelatihan
penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi
kebakaran
0
5
10
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
0
5
10
Bukti pelaksanaan
pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
alat
0
5
10
Dokumentasi
pelaksanaan
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan
0
5
10
183
ENILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
8.5.2.
ngendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
ng meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis
limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
han (spill) atau paparan (exposure);

aratan lainnya;
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SK dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK dan SOP
pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya, dan tindak
lanjut
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
184
Bukti pemantauan
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya, dan tindak
lanjut
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
k menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
merlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:

gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko
usakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
an berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
mergensi direncanakan dan efektif.

dari kebakaran dan asap.
akan sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan
185
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
Skor
0
5
10
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
0
5
10
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
0
5
10
Bukti pelaksanaan
program, evaluasi, dan
tindak lanjut
EN PENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
186
kan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan

i pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
187
Dokumen
SK dan SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
SOP sterilisasi
Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
0
5
10
188
SOP tentang
penanganan bantuan
peralatan
0
5
10
80% terpenuhi
ENILAIAN
20% - 79% terpenuhi

sebagian
smas:
n perundangan yang berlaku.
pala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
rik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
Skor
0
5
10
SK penanggung jawab
dan kalibrasi
0
5
10
SOP kontrol peralatan,

testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
0
5
10
189
Dokumentasi hasil
pemantauan
0
5
10
SOP penggantian dan

perbaikan alat yang
rusak
0
5
10
EN PENILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an tenaga klinis yang baku
densial tenaga yang efektif
lu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian

is tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Pola ketenagaan dan
tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Skor
0
5
10
SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
0
5
10
SOP kredensial, tim

kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
0
5
10
190
Pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
ENILAIAN
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai
n penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
ga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan
191
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
SOP penilaian kinerja
petugas pemberi
pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Skor
0
5
10
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut
0
5
10
SK tentang keterlibatan
petugas pemberi
pelayanan klinis dalam
0
5
10
ENILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
an ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
han klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Skor
0
5
10
192
Bentuk-bentuk
dukungan manajemen
untuk pendidikan dan
pelatihan
0
5
10
SOP evaluasi hasil

mengikuti pendidikan
dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
0
5
10
Dokumentasi
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
0
5
10
193
ENILAIAN
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
cara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
ompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga
ka tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat
han klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
Skor
0
5
10
SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhai persyaratan,
bukti pemberian
kewenangan khusus
pada petugas
0
5
10
Penilaian oleh tim

kredensial ttg
kompetensi petugas
yang diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
0
5
10
194
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap uraian
tugas dan pemberian
kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis, dan
tindak lanjut
0
5
10
195
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PEN
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
Kriteria:
klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pas
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab sel
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawa
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis,
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilak
oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (
karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan
disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penangan
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengka
berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Ceder
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan

dalam merencanakan dan
klinis
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
130
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar

mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala Puskesmas,

analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggung jawab
dilakukan secara berkala.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
Evaluasi dan tindak

lanjut hasil monitoring
dan penilaian mutu
klinis
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Pelaksanaan
identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC,
KNC

prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan

Kepala Puskesmas,
KNC dilakukan analisis dan tindak Penanggung jawab
lanjut.
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Analisi dan Tindak

lanjut jika terjadi
KTD, KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Pelaksanaan
manajemen risiko
klinis di Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
9. Dilakukan analisis risiko dan

Kepala Puskesmas,
upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggung jawab
risiko pelayanan klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
Analisis risiko dan

upaya meminimalkan
risiko
10. Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIA
132
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perila
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dilakukan evaluasi dan

Penanggung jawab
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis,
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggung jawab
dalam pelayanan klinis yang
evaluasi perilaku
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala Puskesmas,

pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggung jawab
klinis
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan
klinis
Pelaksanaan budaya
mutu dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan
133
3. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
klinis, dokter, perawat
Keterlibatan dalam
mutu klinis dan
indikator perilaku
pemberi pelayanan
klinis, serta
keselamatan pasien
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan
dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas d
Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhk
sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
134
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Materi Telusur
Alokasi dan
ketersediaan sumber
daya untuk
peningkatan mutu
pasien
2. Ada program/kegiatan
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Perencanaan program
peningkatan mutu
pasien
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
peningkatan mutu
pasien
135
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
Kriteria:
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya per
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mu
pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurn
high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kel
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi fungsi

dan proses pelayanan yang
kriteria yang ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Identifikasi proses
Penanggung jawab
prioritas, kriteria,
peningkatan mutu
proses identifikasi,
klinis dan keselamatan siapa saja yang terlibat
pasien
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggung jawab
Penggalangan
pelayanan klinis,
komitmen dan
Penanggung jawab
sosialisasi mutu klinis
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien, petugas
pemberi pelayanan
136
3. Setiap tenaga klinis dan

Petugas pemberi
manajemen memahami pentingnya layanan klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
Pemahaman tentang
peningkatan mutu
pasien

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
petugas pemberi
layanan klinis
Keterlibatan dalam
menetapkan prioritas

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
petugas pemberi
layanan klinis
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, dan
petugas pemberi
layanan klinis
pelayanan klinis

pelayanan klinis
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Evaluasi dan tindak

lanjut peningkatan
mutu layanan klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
137
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan sta
berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berd
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Standar/prosedur layanan klinis

disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
Penanggung jawab
penyusunan
layanan klinis,
Standar/SOP
pemberi layanan klinis pelayanan klinis
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala Puskesmas,
Adanya laporan
Penanggung jawab
pembahasan SOP
layanan klinis,
layanan klinis di
pemberi layanan klinis Puskesmas
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala Puskesmas,

Pemahaman semua
standar/prosedur layanan klinis
Penanggung jawab
pihak yang terlibat
layanan klinis,
dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SOP tentang prosedur
penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
138
Kepala Puskesmas,
Proses penyusunan
Penanggung jawab
standar dan SOP
layanan klinis,
layanan klinis,
pemberi layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepa
Kriteria:
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan kl
139
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan
keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien.
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadi
dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pas
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Disusun dan ditetapkan indikator Kepala Puskesmas,

Proses menyepakati
mutu layanan klinis yang telah
Penanggung jawab
penetapan indikator
disepakati bersama
layanan klinis,
mutu layanan klinis
pemberi layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
Penanggung jawab
pengukuran mutu
layanan klinis,
layanan klinis,
pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak
lanjut
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan
Penanggung jawab
pengukuran sasaran
layanan klinis,
keselamatan pasien,
pemberi layanan klinis monitoring, dan tindak
lanjut
140
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
1. Ada penetapan target mutu
pasien yang akan dicapai
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Proses penetapan
Penanggung jawab
target yang akan
layanan klinis,
dicapai
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
2. Target tersebut ditetapkan

Kepala Puskesmas,
Proses penetapan
dengan mempertimbangkan
Penanggung jawab
target yang akan
pencapaian mutu klinis
layanan klinis,
dicapai: pertimbangan
sebelumnya, pencapaian optimal Penanggung jawab
dalam menetapkan
pada sarana kesehatan yang serupa, peningkatan mutu
target
dan sumber daya yang dimiliki
layanan klinis,
3. Proses penetapan target tersebut Kepala Puskesmas,

Proses penetapan
melibatkan tenaga profesi
Penanggung jawab
target yang akan
kesehatan yang terkait
layanan klinis,
dicapai: keterlibatan
Penanggung jawab
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
menetapkan target
layanan klinis,

141
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola seca
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-p
menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan
Proses pengumpulan
klinis, Penanggung
data
jawab peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien,

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan
Proses dokumentasi
klinis, Penanggung
data mutu layanan
jawab peningkatan
klinis
mutu klinis dan
keselamatan pasien,

keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
pasien
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan analisis,
Penanggung jawab
penetapan strategi, dan
peningkatan mutu
penyusunan rencana
klinis dan keselamatan peningkatan mutu
pasien
pasien
142
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunika
Kriteria:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfun
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika a
jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis d
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
bertanggung jawab untuk
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
Tanggung jawab dan
Penanggung jawab
uraian tugas, pihakpeningkatan mutu
pihak terlibat dalam
klinis dan keselamatan peningkatan mutu
pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu Pembentukan tim,

layanan klinis dan
penyusunan program
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien
kerja, pelakasanaan
program kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan

tanggung jawab tim
143
Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap

layanan klinis dan
uraian tugas tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program

dilaksanakan sesuai dengan
Tim peningkatan mutu Pelaksanaan

layanan klinis dan
peningkatan mutu
keselamatan pasien
keselamatan pasien
yang mengacu pada
oleh tim
Kriteria:
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasar
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakuka
monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Data monitoring mutu layanan

dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
144
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Analisis dan
pembahsan berkala
evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Penyusunan program
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab
disusun dengan
layanan klinis,
mempertimbangkan peluang
Penanggung jawab
keberhasilan, dan ketersediaan
mutu layanan klinis
sumber daya
dan keselamatan
pasien
Pertimbangan dalam
menyusun rencana

jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan

jawab untuk memantau
145

pemantauan upaya peningkatan
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelaksanaan kegiatan,
Penanggung jawab
pemantau kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak
lanjut monitoring
Kriteria:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evalua
pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebaga
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
1. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
146
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas,

untuk perubahan standar/prosedur Penanggung jawab
pelayanan.
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Tindak lanjut
perbaikan dan
perubahan SOP
terhadap keseluruhan upaya
Kriteria:
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasika
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian
prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
147
Materi Telusur
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis
sosialisasi dan
komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil

148
tu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
n, ELEMEN PENILAIAN
9.1.
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

9.1.1. Tenaga
keselamatan pasien
ggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
ertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan

nya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan
dak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan
nt). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini
dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
g tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh,
yebabkan Cedera (KPC)
Dokumen
acuan
SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
Skor
0
5
10
149
Pemilihan dan penetapan

prioritas indikator mutu klinis
di Puskesmas menurut kriteria
ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
0
5
10
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
0
5
10
Bukti monitoring, bukti

evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut
0
5
10
Bukti identifikasi, dokumentasi

dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC
0
5
10
SK dan SOP penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC.
0
5
10
150
Bukti analisis, dan tindak lanjut

KTD, KTC, KPC, KNC
0
5
10
Panduan Manajemen risiko

klinis, bukti identifikasi risiko,
pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu
kasus)
0
5
10
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
0
5
10

Program keselamatan pasien,
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
151
berian pelayanan
etapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
a sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
Dokumen
Skor
acuan
perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
0
5
10
0
5
10
152
Bukti peran aktif tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan
mutu antara lain: dalam
mutu/kinerja klinis, indikator
perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan
ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
sien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut
la Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan
a yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Dokumen
acuan
Skor

keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
0
5
10
153

Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien,
0
5
10

pelaksanaan, bukti monitoing,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
154
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
9.2. Mutu
emua pihak yang berkepentingan.
9.2.1.
dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
ya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan
perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk,
as penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Dokumen
acuan
Bukti penetapan pelayanan
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang
jelas.
Skor
0
5
10
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
0
5
10
155
0
5
10
Bukti keterlibatan kepala

Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
0
5
10

keterlibatan dalam penyusun
rencanan
0
5
10

monitoring dalam pelaksanaan
0
5
10

perbaikan
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
yang jelas.
156
pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun
ungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Dokumen
acuan
Skor
Adanya Panduan Praktik Klinis

dan SOP layanan klinis
0
5
10
SOP-SOP pelayanan klinis

yang menunjukkan adanya
acuan referensi yang jelas
Acuan yang digunakan untuk

menyusun standar dan SOP
layanan klinis
0
5
10
SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk

eksternal yang menjadi acuan menyusun standar dan SOP
0
dalam penyusunan standar
layanan klinis
pelayanan klinis
5
10

penyusunan layanan klinis
0
5
10
Dokumentasi proses
penyusunan Pedoman Praktik
Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas
0
5
10
157
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
9.3. Mutu
uasi dengan tepat.

9.3.1.
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
158
n mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan
lamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
nis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
k terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
acuan
SK tentang indikator mutu
layanan klinis
Skor
0
5
10
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
0
5
10
Bukti pengukuran mutu

Dokumen/Panduan sebagai
layanan klinis yang mencakup acuan berupa: (1) Pedoman
aspek penilaian pasien,
pemeriksaan fisik diagnostik,
pelayanan penunjang diagnosis, (2) Pedoman pemeriksaan
penggunaan obat antibiotika, penunjang medik, (3)
dan pengendalian infeksi
Pedoman pengobatan dasar,
0
nosokomial, bukti monitoring (4) Pedoman Pengobatan
dan tindak lanjut pengukuran rasional, (5) Pedoman PI/UP
mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
159
MEN PENILAIAN
ngan tepat
elamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator
Dokumen
acuan
Skor
Penetapan target yang akan

dicapai dari tiap indikator mutu
0
5
10
Adanya target pencapaian mutu

klinis yang rasional di
berbagai pertimbangan
0
5
10
Bukti keterlibatan tenagatenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
160
MEN PENILAIAN
dan dikelola secara efektif
an pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk
Dokumen
acuan
Skor
Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik
0
5
10
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis
0
5
10
Bukti analisis, penyusunan

rencana peningkatan mutu
pasien
0
5
10
161
80% terpenuhi
n, ELEMEN PENILAIAN
9.4.
dan dikomunikasikan dengan baik.

9.4.1.
tim yang berfungsi dengan baik
terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung
layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Dokumen
acuan
SK peningatan mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu
keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing
dalam tim
Skor
0
5
10
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan
Uraian tugas, program kerja
tim.
Uraian tugas dan tanggung

jawab masing-masing anggota
tim
5
10
5
10
162
Rencana dan program tim

klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
9.4.2.
anakan berdasarkan hasil evaluasi
dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data
elah disusun
Dokumen
acuan
Laporan hasil monitoring mutu
pasien yang disusun secara
periodik
Skor
0
5
10
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring
keselamatan pasien
0
5
10
163
Bukti analisis penyebab

masalah
0
5
10

keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja
0
5
10

keselamatan pasien
0
5
10
Ada kejelasan penanggung

jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program
perbaikan mutu
0
5
10
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan
kegiatan
0
5
10
164
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
9.4.3.
didokumentasikan
oring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
bakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Dokumen
acuan
Bukti pencatatan pelaksanaan
pasien
Skor
0
5
10
Bukti evaluasi penilaian

dengan menggunakan indikator
keselamatan pasien
0
5
10
165
Bukti tindak lanjut, bukti

perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
0
5
10
Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
pasien
0
5
10
80% terpenuhi
MEN PENILAIAN
9.4.4.
dikomunikasikan
tan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
en
Dokumen
acuan
SK dan SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan
keselamatan pasien
Skor
0
5
10
166
Dokumen/laporan kegiatan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil
0
5
10

sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
0
5
10
Dokumen pelaporan kegiatan

ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
5
10
167

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas Revisi 2016

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bab I.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA

Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh ma

2. Tersedia informasi tentang jenis

3. Ada upaya untuk menjalin

4. Ada Informasi tentang

5. Ada perencanaan Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas,

Proses identifikasi dan

3. Ada upaya menanggapi harapan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Peluang pengembangan dalam

2. Didorong adanya inovasi dalam

Motivasi dari Kepala

3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggung jawab

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara ter

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

2. Ada Rencana Pelaksanaan

3. Penyusunan RUK dan RPK

4. RUK dan RPK merupakan

5. Ada kesesuaian antara Rencana

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puske

2. Ada indikator yang digunakan

3. Ada mekanisme untuk

4. Ada mekanisme untuk

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILA

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program,

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi y

1. Masyarakat dan pihak terkait

Informasi ttg tujuan,

2. Ada penyampaian informasi dan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dal

3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Petugas pelaksana

4. Teknologi dan mekanisme kerja Petugas pelaksana

5. Ada strategi komunikasi untuk

6. Tersedia akses komunikasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dil

1. Ada kejelasan jadwal

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai

Pelaksana program dan Pelaksanaan program

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh su

1. Ada koordinasi dan integrasi

2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan

3. Dilakukan kajian terhadap

4. Dilakukan kajian terhadap

5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan

6. Informasi yang akurat dan

7. Dilakukan perbaikan proses alur

8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan

9. Ada mekanisme yang

Pelaksana program dan Koordinasi dalam

10. Ada kejelasan prosedur,

11. Pelaksana kegiatan mendapat

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan