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Assureur Conseil :

Globale dAudit et de Souscription des Programmes dAssurance et de


Rassurance (GASPAR CONSULT) BP 1071 Bamako MALI
Tl : 20.22.88.86 Fax 20.23.25.16 e.mail : gaspar@gasparconsult.com

NOTICE EXPLICATIVE (collge 2)


RESUME DES GARANTIES DE VOTRE CONVENTION DASSURANCE MALADIE.
CONSEILS PRATIQUES POUR CONSTITUER VOTRE DOSSIER DE REMBOURSEMENT.
AVERTISSEMENT

Cette notice ne tient pas lieu de contrat. Pour toute prcision sen rfrer aux dispositions de la convention

OBJET : votre Convention dassurance maladie


vous couvre, sous rserve des garanties et limites
mentionnes dans les conditions gnrales et
particulires, pour vos dpenses dordre mdical et
pharmaceutique exposes en cas de maladie, de
maternit ou daccident, dhospitalisation ou
dintervention chirurgicale, sous rserve du
respect des dispositions contenues dans la
convention.
QUI EST ASSURE : toutes les personnes faisant
partie du personnel permanent de lentreprise et
figurant sur la liste transmise qui est annexe au
contrat.
OU SEXERCE LASSURANCE : au lieu de
rsidence et dans le reste du monde pendant les
congs et sjours familiaux conformment aux
dispositions de la convention.
Dans le monde entier en cas dvacuation sanitaire
sur accord pralable de lassureur, quand le
traitement ne peut se faire au lieu de rsidence.

COMMENT
BENEFICIER
DES
PRESTATIONS : Toute demande de
remboursement
doit
toujours
tre
accompagne dune dclaration de sinistre
(feuilles de maladie qui vous seront
transmises) de la prescription mdicale
correspondante et des pices justificatives.
A SOINS MEDICAUX
1 La dclaration de sinistre
Quel que soit la nature de la dpense (consultation,
analyse,
soins
infirmiers,
hospitalisation,
kinsithrapie) et son origine (maladie,
accident), il est impratif que soit dment
remplie, par une autorit mdicale comptente, la
dclaration de sinistre.

Cette dclaration sera complte et signe par


lassur avant sa transmission GASPAR CONSULT.
Les mdecins, tablissement de soins, auxiliaires
mdicaux doivent indiquer la date de leurs
prestations et leur nature, apposer leur cachet et leur
signature sur la dclaration.
Lassur doit obligatoirement indiquer la nature
de la maladie sur la dclaration. Toute fois, sil le
dsire cette prcision pourra tre donne sous pli
cachet adress au mdecin conseil de GASPAR CONSULT.
En cas daccident, les circonstances doivent en tre
prcises. Il sera notamment indiqu sil sagit dun
accident du travail.

Pharmacie :
Les pharmaciens doivent indiquer sur la dclaration
le dtail des mdicaments pays et y apposer leur
cachet.
Certains mdicaments ne donnent pas lieu
remboursement, comme ceux nayant pas un
caractre thrapeutique, mais prventif, y compris
les srums et les vaccins
2 La prescription mdicale
Quel que soit le motif des soins, votre dossier doit
toujours comporter la prescription mdicale. Ainsi,
des analyses, une chographie, une radiographie,
doivent tre expressment prescrites par le mdecin.
Attention : les prescriptions doivent tre faites sur
papier en tte du mdecin ou de ltablissement de
soins et tre signes et cachetes par le mdecin
prescripteur. Il nest pas ncessaire denvoyer le
rsultat des analyses ; la facture acquitte et/ou le
reu suffisent.

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GASPAR CONSULT GESTION DE RISQUES SANTE 2014

3 Les justificatifs
La demande de remboursement doit tre
accompagne de toutes les pices justificatives des
frais exposs : notes dhonoraires de mdecins, de
chirurgiens, notes de frais pharmaceutiques, de
clinique ou dhospitalisation, ordonnances
Ces pices seront dates et acquittes et doivent
rappeler les noms et prnoms de la personne
soigne.

*Important : les vignettes des mdicaments (si


elles sont disponibles) doivent tre colles sur
lordonnance mdicale ou la dclaration de sinistre
et dfaut un coupon de la boite du mdicament.
Les demandes de remboursement doivent
parvenir lAssureur, dans un dlai maximum
de TROIS MOIS de la date du dbut de la
maladie ou de laccident.
4 Accord pralable
Lorsquil est prvu que la prise en charge est
subordonne laccord pralable de lassureur,
lassur doit, avant dengager ces frais, adresser
au mdecin conseil de lassureur, une demande
daccord pralable tablie et signe par le praticien
qui a prescrit le traitement ou lhospitalisation.
Cette demande sera faite par lettre par porteur et
sera accompagne de toutes les pices justificatives
ncessaires (compte rendu mdical, pro formas).
En cas durgence, les frais peuvent tre
engags, mais les formalits ci-dessus doivent tre
remplies ultrieurement. Le praticien inscrira sur la
demande Acte durgence .
Sont totalement soumis accord pralable :
Les sjours en sanatorium,
Tous les actes de spcialit (tel que
lorthopdie, lorthophonie, lorthodontie, la
kinsithrapie.),

Les
prothses
dentaires,
quand
leur
remboursement est prvu aux conditions
particulires.
B HOSPITALISATION

En cas dhospitalisation, lassur doit adresser la


GASPAR - CONSULT un avis dhospitalisation
AVANT la date dentre dans ltablissement
hospitalier.
Toutefois en cas durgence, cet avis sera adress
GASPAR - CONSULT pendant lhospitalisation.
Toute demande doit tre accompagne dun
certificat mdical adress au mdecin-conseil.
Toutes les formalits exposes au paragraphe A
doivent tre respectes.
C MATERNITE
Le remboursement des dpenses effectues
loccasion de laccouchement est subordonn :

Lenvoi de la dclaration de grossesse tablie


par le mdecin traitant, GASPAR CONSULT, avant lexpiration du troisime
mois de grossesse
La prsentation du bulletin de naissance de lenfant
Toutes les formalits dcrites au paragraphe A
doivent galement tre respectes.
D TIERS PAYANT
Rappel : NALLIAS SA dispose dun rseau de
prestataires dont la liste est annexe la prsente
note et sera actualise au fur et mesure.
Pour bnficier des prestations du tiers payant, il
faudra avoir sa carte dassur NALLIAS et
sadresser
directement
aux
prestataires
conventionns.
En dehors du rseau, un BON de prise en charge
peut tre dlivr aprs demande express crite.

En rsum, ce que vous devez faire en cas de sinistre :


Faire remplir votre dclaration de sinistre par le mdecin (ou toute autorit mdicale
comptente pour les soins concerns).
Vous faire dlivrer une ordonnance pour les mdicaments, prescriptions danalyses, radios,
etc.
Faire remplir la dclaration de sinistre par le pharmacien, le laboratoire, le centre de
radiologie et vous faire dlivrer des reus ou des factures acquittes.
Adresser GASPAR - CONSULT par votre administration, votre demande de
remboursement accompagne de tous les justificatifs ci-dessus et des emballages des
mdicaments prescrits ou les vignettes figurant ventuellement sur les emballages.
En cas de doute consulter toujours GASPAR CONSULT
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GASPAR CONSULT GESTION DE RISQUES SANTE 2014

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