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COOPER
PSIQUIATRIA
Y
ANTIPSIQUIATRIA
DERECHOS RESERVADOS
locus hypocampus
Res, 3849 Buenos Aires
IMPRESO EN LA ARGENTINA
INDICE
PREFACIO
INTRODUCCIN
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I. Violencia y psiquiatra
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VI. Adems
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BIBLIOGRAFA
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PREFACIO
Para todos los que trabajan en el campo de la psiquiatra y se
niegan a permitir que su conciencia crtica de lo que los rodea
sea entumecida o absorbida por los procesos institucionalizantes
del entrenamiento formal y del adoctrinamiento cotidiano en
el hospital de prctica o en el hospital psiquitrico, surge un
cierto nmero de interrogantes perturbadores. En este campo
en particular, en medio de personas que estn en situaciones e x
tremas, uno experimenta la "sensacin de duda" del zen: por
qu estoy aqu, quin me ha trado o por qu he venido yo
mismo ( y cul es la diferencia entre estas dos preguntas), quin
me paga para qu, qu debo hacer, por qu hacer algo, por
qu no hacer nada, qu es algo y qu es nada, qu son la vida
y la muerte, la salud y la locura.
A quien sobrevive a la institucionalizacin, ninguna de las
ms o menos volubles respuestas acostumbradas a estos interro
gantes le parece adecuada. El cuestionamiento abarca por igual
las bases tericas del propio trabajo como tales y las precisas
operaciones cotidianas: gestos, actos, afirmaciones referentes a
otras personas reales. U n cuestionamiento ms profundo nos
ha llevado a algunos de nosotros a proponer concepciones y pro
cedimientos que parecen la anttesis total de los convencionales.
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meta. Unos pocos extraviados concurren al consultorio psiquitrico en busca de algo que llegue a constituir una gua espiritual.
A estos por lo general se los desilusiona m u y rpidamente.
N o obstante, la mayor parte de las personas acerca de las
cuales escribir en este libro fueron precipitadas a la situacin
psiquitrica por terceros, casi siempre por su familia. El hecho
de que la mayora de ellas tenga en la actualidad un status
legal de pacientes informales y no internados slo constituye
una nota incidental irnica. En general son jvenes, han padecido una o dos internaciones en el hospital psiquitrico, y se
les ha asignado el rtulo m u y especfico de "esquizofrnico".
Son personas rotuladas de esta manera las que ocupan las dos
terceras partes de las camas en la mayora de los hospitales psiquitricos ingleses, y debemos recordar que casi la mitad del t o tal de camas de todos los hospitales del Reino Unido pertenecen
a instituciones para el tratamiento de perturbaciones mentales.
Cerca del 1 por ciento de la poblacin en algn momento de
su vida fue hospitalizada con lo que se denomina "postracin
esquizofrnica" y el clebre psiquiatra suizo E. Bleuler afirm
en una oportunidad que por cada esquizofrnico hospitalizado
hay diez en la comunidad. Pero si consideramos las cifras estadsticas de este modo, estamos ya prejuzgando que la esquizofrenia constituye algn tipo de entidad real que algunas personas
"tienen". Y con esto comenzaramos a equivocarnos.
En nuestra sociedad hay muchas tcnicas que permiten primero sealar a ciertas minoras y luego tratarlas mediante un
conjunto de operaciones de gravedad creciente, que van desde
la insinuacin de menosprecio, la exclusin de clubes, escuelas o
tareas, y otras medidas similares, hasta la invalidacin total como
personas, el asesinato y el exterminio en masa. N o obstante, la
conciencia pblica exige que se emplee alguna excusa para tales
acciones, y esta excusa es proporcionada por la aplicacin previa
de tcnicas de invalidacin que apuntan a preparar una cantidad
de vctimas para los procedimientos eliminativos en s.
Ninguna tcnica de invalidacin puede parecer ms respetable, e incluso ms sacrosanta, que la que tiene la bendicin de
la ciencia mdica. Si bien la medicina siempre fue algo estrecha y estuvo dominada por sentimientos de superioridad, es tradicionalmente liberal y humanitaria. Tiene altos ideales y el
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Reconocimientos
Agradezco a Heinemann and Company su autorizacin para
citar u n pasaje de The Prophet, de Kahlil Gibran (edicin de
1 9 2 6 , reimpresa en 1965), y al editor del British Medical
Journal
por su autorizacin para incluir en el Apndice el artculo titu
lado "Resultados de la terapia orientada hacia la familia en el
tratamiento de esquizofrnicos hospitalizados" (British Medical
Journal, 1 8 de diciembre de 1 9 6 5 , 2 , 1 4 6 2 - 5 ) .
INTRODUCCIN
On est toujours
a rien.
Gabriel Marcel
En el perodo ms reciente de la historia de la psiquiatra, digamos los diez o quince ltimos aos, encontramos que los enfoques de lo que se llama esquizofrenia caen en dos categoras
generales. Por una parte estn los convencionales, que declaran
o, ms frecuentemente, presuponen sin sentir la necesidad de declararlo, que existe una entidad nosolgica (es decir un tipo de
enfermedad) llamada esquizofrenia que es preciso explicar causalmente. Segn el otro enfoque, esa entidad n o est en modo
alguno claramente definida, y el modelo "enfermedad" no es
el ms adecuado en el campo de la esquizofrenia, o incluso se
trata de u n modelo totalmente opuesto a la naturaleza misma
de este campo.
El enfoque nosolgico cuasimdico postula que, puesto que se
trata de una enfermedad, hay sntomas y signos observables en
una persona objetivable que implcita o explcitamente puede ser
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Cf. Marx: "La historia no es ms que la actividad de los hombres que persiguen
sus fines." (Marx-Engels: Gesamtausgabe, vol. 1, Seccin 3, pg. 265.)
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una intencin individual o grupal, habremos descubierto la comprensibilidad de la praxis. Pero si, a travs de la alienacin, el
acto se ha divorciado de la intencin, sigue siendo posible descubrir la inteligibilidad del acto aunque sea incomprensible. El
efecto de este divorcio del acto y la intencin est ampliamente
ejemplificado en la vida poltica, cuyas figuras protagnicas llevan a cabo seudoactos, toman seudodecisiones y producen seudoacontecimientos segn las intenciones de grupos de
presin y consejeros especializados ms o menos annimos. En las
grandes instituciones, como los hospitales psiquitricos, una praxis oscura circula entre los diversos niveles jerrquicos y luego,
sin que medie un agente claramente identificable, obstruye o
promueve cierto cambio institucional.
En las familias de los esquizofrnicos, las intenciones vinculadas con los "actos psicticos" del paciente son negadas, o incluso
se afirman sus anttesis, de modo que las acciones del sujeto perturbado tienen el aspecto de un proceso puro sin ninguna relacin con la praxis, e incluso el paciente puede experimentarlas
como tales.
Cuando las cosas llegan a ese estado, el paciente identificado,
para obtener alguna coherencia en su concepcin del mundo,
alguna "salud", debe inventar imaginativamente una representacin de esas misteriosas influencias que actan sobre l. Este
es el sentido real de los delirios acerca de padecer la influencia
de seres del espacio exterior o de otro planeta, o incluso de instituciones prximas como la Iglesia Catlica, el Partido C o m u nista o la masonera.
El paciente trata de hacer ms inteligible lo que realmente
ocurre entre l y los otros, pero el nico modo en que puede
hacerlo ha sido previamente calificado de "delirante" por el resto
de la sociedad. Resulta irnico que por buscar la inteligibilidad
con empeo corramos el riesgo de ser considerados locos o de
algn otro modo descartados o invalidados.
Los anlisis reductivos, enmarcados en trminos de psicologa,
teora del aprendizaje o teora psicoanaltic, pueden describir
m u y eficazmente y en detalle el fondo extra e intraorgnico
contra el cual se destaca la persona, pero en todos los casos, y
por la misma razn, la realidad personal en s queda omitida.
Los enfoques reductivos a que nos referimos concluyen sin ex-
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i Tomamos estos potes de trminos constitutivo-constituido y progresivo-regresivo- de la Critique de la raison dialecttque, de Sartre. Vase el examen realizado
en R7 D . Laing y D. G. Cooper: Razn y violencia, pgs. 95 y 49 y sigs., respectivamente [pgs. 80 y 51 y sigs. de la versin castellana. Buenos Aires, Paids, 1969].
Vase el artculo de C. Lvi-Strauss "Sobre la estructura social", 1953, pgs.
524-533. Lvi-Strauss seala que no existe una relacin necesaria entre la estructura
social y la medida, aunque se podran asignar valores numricos a ciertos invariantes
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la familia y, en particular, de los modos como la familia m e diatiza para todos sus miembros, pero ms esencial y destructivamente para los jvenes, una alienacin y extraamiento sociales
generales.
Espero haber demostrado ia falacia del seudocientificismo prevaleciente; podemos ahora esgrimir nuestra varita mgica y, para
decirlo con un excusable floreo retrico, penetrar con ella en
las entraas de la violencia que los individuos se infligen recprocamente.
CAPTULO
VIOLENCIA Y PSIQUIATRA
La violencia est en el centro de nuestro problema. N o obstante,
el tipo de violencia que considerar aqu tiene poco que ver con
gente que se da mutuamente martillazos en la cabeza, y n o versar mucho sobre lo que se supone que son los pacientes locos.
Al hablar de la violencia en psiquiatra, la violencia que nos
enfrenta descaradamente dando gritos, proclamndose violencia
en alta voz (como lo hace m u y pocas veces) es la violencia sutil
y sinuosa que las personas "sanas" perpetran contra los rotulados
"locos". En cuanto la psiquiatra representa los intereses o pretendidos intereses de los sanos, descubrimos que, en realidad, la
violencia e la psiquiatra es la violencia de la psiquiatra.
Pero, quines son estas personas sanas? Cmo se definen? Las
definiciones de la salud mental propuestas por los expertos por
lo general arriban a la nocin de conformismo, a un conjunto
de normas sociales ms o menos establecidas o, en caso contrario,
tan convenientemente generales por ejemplo, "la capacidad
para tolerar el conflicto y desarrollarse a travs de l" que
carecen de significacin operativa. U n o se formula la penosa
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reflexin de que tal vez los sanos sean los que no logran ser admitidos en la sala de observacin mental. Es decir que se definen
por una cierta ausencia de experiencia. Pero los nazis gasearon
a decenas de millares de pacientes mentales, y otras decenas de
millares tienen en el Reino Unido sus cerebros quirrgicamente
mutilados o molidos por aplicaciones de electroshocks y, sobre
todo, sus personalidades sistemticamente deformadas por la institucionalizacin psiquitrica. Cmo pueden esos hechos tan
concretos basarse en una ausencia, en una negacin: la no locura
compulsiva de los sanos?
En realidad, todo el campo de definicin de la salud y la locura o i tan confuso, y quienes se aventuran en l son tan uniformemente aterrorizados (posean o no "calificacin profesional") por los indicios de lo que podran encontrar, n o solamente
en "los otros", sino tambin en s mismos, que uno debe considerar seriamente la posibilidad de abandonar el proyecto. Creo
que resulta imposible avanzar a menos que se desafe la clasificacin bsica de la psiquiatra clnica en "psicticos", "neurticos" y "normales". Pero entonces, aunque la historia de la
psiquiatra haya consistido en gran medida en la elaboracin de
un inmenso servicio pblico que toma la forma de grandes hospitales psiquitricos, clnicas externas, unidades psiquitricas en
hospitales generales y a veces, lamentablemente, del divn del
psicoanalista, no deberamos dejar que ello nos disuadiera de intentar lo que podra verse como una reevaluacin radical y posiblemente peligrosa del problema de la locura.
La esencia de esta necesaria reevaluacin de la locura, segn
yo la veo, est quizs expresada del modo ms adecuado y econmico en el diagrama de la figura 1. En esta representacin
esquemtica, que para servir nuestros propsitos se limita a una
terminologa m u y convencional, descubrimos en primer trmino
el punto de insercin de la persona individual en a. A partir de
ese punto la persona se desarrolla en el sentido de ir progresivamente admitiendo, registrando y luego actuando sobre las cosas
que sus padres pensaron, sintieron y posteriormente le ensearon
como "correctas". Junto con esto, se aprende el rol social "instrumental masculino" o "expresivo femenino". Si todo se desarrolla bien en la familia y en la escuela, el individuo llega al
punto de la "crisis de identidad" de la adolescencia, en el que,
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SALUD
&
LOCURA
Figura 1
A partir del nacimiento la mayor parte de las personas progresa a travs de las
situaciones de aprendizaje de la familia y la escuela hasta que logra la normalidad
social; tambin la mayora se detiene en ese estado de normalidad. Otras se derrumban durante ese progreso y retroceden a lo que en el diagrama llamamos "locura". Otras,
muy pocas, logran deslizarse a travs del estado de inercia o detencin representado
por la normalidad estadstica alienada y avanzan hasta cierto punto por el camino
P hacia la salud, con conciencia de los criterios de la normalidad social, de modo
tal que pueden evitar la invalidacin (ste es siempre un juego riesgoso). Debe
observarse que la normalidad est lejos, en el polo opuesto no slo de la locura
sino tambin de la salud. La salud est cerca de la locura, pero entre ambas subsiste
siempre una brecha, una diferencia decisiva. Este es el punto co.
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Hillside,
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Pero, cmo puede u n a persona caer en u n a posicin t a n inf o r t u n a d a , en la cual se ejerce tal violencia sobre ella? Bsicam e n t e o c u r r e algo as: m a d r e e hijo constituyen u n a u n i d a d biolgica original que persiste hasta algn t i e m p o despus del hecho
fsico del nacimiento del nio. Luego, paso a paso, las acciones
de la m a d r e , si son correctas en cierto sentido definible, e n gendran u n c a m p o de praxis con la posibilidad de reciprocidad.
E n l h a y dos personas, cada u n a de las cuales puede hacer cosas
c o n la o t r a y a la otra. El n i o inicia la accin que afecta a
la m a d r e como el o t r o para el cual l es o t r o . Este principio de
la accin que afecta a otro, o comienzo personal, es el segundo
nacimiento o n a c i m i e n t o existencial que dialcticamente trasciende el nivel reflejo organsmico original y por medio de u n
nuevo nivel de organizacin sinttica inicia u n a dialctica entre
personas. Pero la madre, por diversas razones, puede n o lograr
generar este c a m p o de accin recproca y en este sentido algunas
personas e n realidad, m u c h a s personas n u n c a h a n nacido o,
ms frecuentemente, su n a c i m i e n t o ha sido slo u n a sombra y
sus vidas representan slo u n a forma marginal de existencia.
Finalmente, incluso su m u e r t e puede serles enajenada y convertirse m e r a m e n t e en u n hecho " p a r a los o t r o s " ; es decir que
falta a la persona la conciencia de la direccin de su vida hacia
su m u e r t e personal: n u n c a m o r i r su m u e r t e , puesto que la m u e r te para ella es slo u n a inevitabilidad estadstica en u n f u t u r o
annimo. La tarea de u n a m a d r e n o consiste slo en engendrar
u n nio, sino en p r o d u c i r u n c a m p o de posibilidades en el cual el
n i o pueda convertirse en u n a persona distinta de ella misma.
D e m o d o que el proceso de convertirse en persona puede dis-
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crnicos del hospital psiquitrico, paciente que su m a d r e p u n t u a l m e n t e retira y lleva al hogar todos los fines de semana. Ella
lo cuida m u y bien, desde luego. C o m o el enfermero del hospital,
lo desnuda, lo baa, inspecciona su c u e r p o en busca de signos
de dao o enfermedad, y luego escribe al mdico expresndole su
preocupacin p o r la h i n c h a z n del dedo gordo del pie izquierdo,
que necesita la atencin de u n especialista. Y por lo general, ella
la consigue. E n tal caso el nico m o v i m i e n t o que puede hacer el
nio parece ser el de u n a autoafirmacin aparentemente arbitraria, sbita, g r a t u i t a , agresiva. El nio, que puede tener 20,
30, 40 50 aos, es agresivo hacia su m a d r e p o r q u e este es u n
medio e l n i c o que le q u e d a de separarse de ella. La r i gurosa lgica de esta situacin es la siguiente: "Si te golpeo n o
soy t . . . Soy yo, puesto que te golpeo a ti...
T u eres t puesto
que, por golpearte, yo soy o t r a persona . . . T eras o t r a persona. . . t ; y o s o y . . . y o . " Q . E. D . Pero en el informe clnico
se registra que en la o p o r t u n i d a d el c o m p o r t a m i e n t o del paciente
fue e x t r a v a g a n t e , irracional e intencionadamente violento.
a
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* El cuerpo mdico tiende a considerar la psiquiatra con una despectiva condescendencia, lo cual no est totalmente injustificado. La justificacin reside en el ' e c h o
de que muchos psiquiatras se han perdido por completo en el mundo intrincado de la
medicina somtica, siguen cursos de medicina de nivel superior, aprenden a examinar
el fondo de ojo y a determinar con exactitud la proporcin correcta de las diversas
sustancias de nuestras excreciones. Gradual y concienzudamente adquieren una forzosa ignorancia acerca de la persona (el paciente) que enfrentan o que, con ms
frecuencia, se niegan a enfrentar. En realidad, muchos psiquiatras son mdicos de
segundo orden, que no pudieron desempearse en medicina general, pero este hecho
no limita sus pretensiones de estar capacitados para el campo psiquitrico. Las pretensiones se derrumban en algunos casos cuando el psiquiatra intenta realmente
comprender al paciente sobre la base de sus esfuerzos por comprenderse a s mismo
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Vase Szasz, T. S. (1962). Este autor trata como paradigma y de modo casi
exclusivo sobre la histeria. Demuestra que se hace violencia a la existencia de la
persona histrica cuando se erigen los principales aspectos de su conducta como
sntomas de un misterioso proceso patolgico; el examen de esta enfermedad sustenta
ampliamente su tesis, pero creo que un anlisis anlogamente orientado de todo el
campo de la locura psiquitrica lo hara incluso con ms fuerza.
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Por un lado, la familia estaba ms "afuera", ms en la comunidad; por el otro, especialmente en el caso de las clases superiores,
inclua a muchas personas que no eran miembros en sentido estricto: sirvientes, nieras, huspedes. En cuanto el nio emerga
de la dependencia de la primera infancia, se converta para los
adultos segn, lo demuestra la iconografa del perodo en
un "adulto en miniatura". En los siglos xvi, x v n y particularmente en el x v m , la situacin comenz a cambiar. Los rites de
passage que desde la poca neoltica constituan la iniciacin de
los nios en su identidad adulta (con frecuencia a travs de la
muerte simblica o de la muerte parcial representada por la castracin simblica y la inversin de la identidad sexual, y tambin
mediante la atribucin de un nuevo nombre) haban desaparecido de la Europa medieval. Lo mismo ocurri con la paideia
helenstica. Pero en el siglo x v m reapareci la preocupacin por
la naturaleza de la infancia y la transicin a la vida adulta.'
En adelante se reconoci que el nio era u n tipo especial de
persona y una presencia singular, ms bien perturbadora; en
consecuencia, deba tener una preparacin y educacin especiales para su rol adulto en la vida. El nio fue entonces separado
de la vida de la comunidad adulta por .a familia y la escuela,
con frecuencia de una manera rudamente monstica en las enclaustradoras escuelas de internos. Pero las brutalidades concomitantes n o reflejaban una indiferencia medieval hacia el nio
como tal, sino un amor familiar obsesivo, encarcelante. Aqu
encontramos por cierto el amor como violencia.
La ampliamente proclamada evidencia del debilitamiento contemporneo de los lazos familiares (se aduce por ejemplo el
porcentaje de divorcios y la prdida de vigor de la autoridad
paterna) no hace ms que enmascarar precariamente u n tipo
peculiar de intensificacin de la cohesin familiar en nuestra sociedad ( y podramos descubrir la inteligibilidad histrica de
esa cohesin). El concepto de "familia", que difiere significativamente de la institucin demogrfica, implica una lnea lmite
familia-comunidad y constituye un fenmeno de la historia m o derna; antes de los siglos xvi a xvm, las divisiones de clases, aunque siempre objetivamente definibles, quedaban con frecuencia
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diluidas en el proceso real del intercambio social, y los innumerables miembros de las diversas familias en gran medida se integraban en la misma comunidad total. Despus del siglo xvni, las
primeros desarrollos de las contradicciones bsicas de la sociedad
capitalista limitaron aquella dilucin de las distinciones de clase;
esa dilucin resultaba ya menos tolerable para las clases superiores, y stas comenzaron a replegarse socialmente, geogrficamente (a distritos especiales) y en lo referente a la crianza de
los nios. En adelante reinaron los valores de la privacidad y el
amurallamiento de la familia, que en alguna medida se extendieron por imitacin a la vida de la clase trabajadora, en cuanto
sta era condicionada por los valores que imponan las clases media y superior gobernantes.
Podemos pensar este fenmeno en los trminos de las categoras sugeridas por Claude Lvi-Strauss en Tristes
Tropiques
( 1 9 5 5 ) . H a y sociedades que tragan a las personas sociedades
antropofgicas y sociedades que las vomitan sociedades antropomicas. Observamos entonces una transicin desde, en un
extremo, la absorcin medieval de la persona del nio por la c o munidad (un modo de aceptacin asimilativa relacionado con el
canibalismo ritual de las sociedades primitivas, en las cuales el ritual permite a las personas aceptar lo inaceptable, particularmente la muerte) hasta, en el otro extremo, la sociedad antropomica moderna que expele todo lo que no se somete a sus artificiosas
reglas de juego. Sobre esta base excluye hechos, teoras, actitudes y personas personas de la clase social "impropia",
la raza "impropia", la escuela "impropia", la familia "impropia", la sexualidad "impropia", la mentalidad "impropia". En
el hospital psiquitrico tradicional de la actualidad, a pesar de
las protestas de progreso, la sociedad se supera en la consumacin
de ambos procesos: la persona "vomitada", expelida de la familia
y la sociedad, es "tragada", absorbida por el hospital y luego digerida y metabolizada hasta que desaparece como persona identificable. Creo que esto debe considerarse violencia.
Por supuesto, los implicados niegan que se trate de desembarazarse de alguien, por lo general mediante alguna forma de
afirmacin o enunciado de la maldad y locura peculiarmente
propias de ciertos individuos. Esta negacin, que acta tanto en
la familia como en la sociedad global, es la ms estril, tortuosa
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CAPTULO
II
FAMILIAS Y ESQUIZOFRENIA
Los estrategas tienen una sentencia:
no osar representar el papel de anfitrin sino el de husped,
no osar avanzar un centmetro, sino que retroceder un metro.
Esto es conocido como marcha hacia adelante cuando no hay camino,
arrollarse las mangas cuando uno no tiene brazos,
arrastrar al adversario por la fuerza cuando no hay adversario
y tomar las armas cuando no hay armas.
Lao Tzu, Tao Te Ching, Libro I I , LXIX
A una pregunta de Mang Wu acerca de la piedad filial, el Maestro respondi: "Los
padres no tienen la obligacin de sobrellevar ms que una sola molestia: la de su
propia enfermedad."
The Confucian Analects, Libro I I , 6
Desde los primeros das de la psiquiatra institucional, los enfermeros y a veces los psiquiatras tuvieron intuiciones sagaces acerca
de que el paciente esquizofrnico internado, por perturbado que
pareciera, no estaba solo en su perturbacin. Con suma frecuencia
el personal experimentado adivina que algo extrao, o incluso
insensato, ha estado ocurriendo en la familia del paciente; esta
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(de
doble
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T a n irresoluble es la disyuntiva para el esquizofrnico o fut u r o esquizofrnico c u a n d o u n o o ambos progenitores lo enfrentan con esta maniobra, que la nica respuesta que puede dar es
convenconalmente considerada psictica. E n la realidad familiar
en la que vive y en la que ha crecido, el paciente internaliz
u n a peculiar restriccin de su c a m p o de posibilidades, en v i r t u d
de la cual ests respuestas psicticas pueden constituir las reacciones ms razonables entre las que restan como posibles, hasta
que cambie el c a m p o social, sea por u n a modificacin en la familia q u e puede ser provocada por u n a intervencin e x t e r n a
o por el traslado del paciente identificado a u n g r u p o social en
el que la conciencia metacomunicativa sea corriente. Este l t i m o
g r u p o puede ser u n g r u p o teraputico de ideologa psiquitrica
avanzada o cualquier o t r o g r u p o relativamente no mistificante.
U n ejemplo s u m a m e n t e c o m n de doble v n c u l o ocurre con
frecuencia en entrevistas familiares conjuntas, en las que el paciente se rene con sus padres, tal vez t a m b i n con sus h e r m a nos, y con el terapeuta. U n o de los padres suele ordenarle que
rememore algn incidente de la historia de la familia que gravita en el problema que se examina pero est inequvocamente
cargado con emociones peligrosas para el resto de la familia o
para alguno de sus miembros. Simultneamente con esta orden
de recordar, el progenitor emite u n m a n d a t o paralingstico o
t o t a l m e n t e n o verbal (por ejemplo, signos de gran ansiedad visibles para el paciente) en el sentido de que si osa recordar y
exponer el incidente de que se t r a t a amenazar peligrosamente
o incluso destruir a la familia, o por lo menos a u n o de sus
miembros. Al mismo tiempo h a y rdenes c o n t e x t u a l m e n t e incorporadas de n o c o m e n t a r el m a n d a t o n o verbal secundario ni
de evadirse del tema. El paciente responde entonces con algn
enunciado que manifiesta "desorden de p e n s a m i e n t o " y expresa
su incapacidad para utilizar la m e n t e de m a n e r a adecuada y
recordar u n hecho significativo y quiz m u y reciente. Al mismo
tiempo experimenta confusin y la expresa.
La importancia de la obra que consideramos reside en la circunstancia de que los autores finalmente procedieron al anlisis
microscpico de cada enunciado verbal e incluso de cada m a t i z
no verbal de la interaccin familiar. T a m b i n indicaron cmo
el paciente, al interiorizar estos sistemas de seales c o n t r a d i c t o -
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III
ESTUDIO DE U N A FAMILIA
Y una mujer que sostena un infante contra su seno dijo: "Habanos de los nios."
Y l dijo:
"Vuestros nios no son vuestros nios.
Son los hijos e hijas de la Vida que se desea a s misma.
Ellos vienen a travs de vosotros pero no de vosotros.
Y aunque estn con vosotros, no os pertenecen.
Podis darles vuestro amor pero no vuestros pensamientos,
Pues ellos tienen pensamientos propios.
Podis dar casa a sus cuerpos pero no a sus almas,
Pues sus almas moran en la casa del maana, que vosotros no podis visitar, ni
siquiera en sueos.
Podis esforzaros por pareceros a ellos, pero no tratis de hacerlos parecidos a
vosotros.
Pues la vida no retrocede ni se demora con el ayer.
Vosotros sois los arcos desde los cuales vuestros nios son lanzados como flechas
vivientes.
El Arquero ve el blanco en la ruta del infinito, y os tensa con Su poder para que
Sus flechas sean veloces y lleguen lejos.
Que vuestro tensamiento en las manos del Arquero sea gozoso,
Pues as como El ama la flecha que vuela, ama tambin el arco que es estable."
Kahlil Gibran, The
Prophet
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En ciertos casos (la mayora, en parte a causa de las limitaciones de tiempo del terapeuta) puede decidirse no incluir directamente a toda la familia en la situacin teraputica. Entonces la
meta del trabajo con el paciente consistir, ms sencillamente,
en proporcionar el tipo de situacin en la cual realice experiencias sociales, transicionales con respecto a su experiencia familiar,
que lo lleven a ser capaz de vivir en comunidad sin constituirse en receptculo de atribuciones de enfermedad mental. Si
esto da resultado, aprende a vivir independientemente de su familia, y por ltimo del pabelln de internacin. Con frecuencia
pasa por una etapa de status de paciente "interno" total, despus
abandona el pabelln para realizar tareas en un local especial,
a continuacin vive en hospedajes y una vez por semana o por
quincena concurre a sesiones como paciente externo. En otros
casos, sobre la base de la evaluacin familiar inicial, puede decidirse que algn otro miembro de la familia que ms o menos
voluntariamente asume el rol de paciente primario, ingrese en
una situacin teraputica como paciente interno o externo y
que el primer sujeto internado con esquizofrenia sea prontamente dado de alta: en nuestra experiencia en la unidad, esta
inversin del rol de enfermo ocurri con la mayor frecuencia
entre madres "normales" e hijos "esquizofrnicos".
El mdico entrevista al paciente internado solo, durante por lo
menos una hora. La familia total por lo menos los padres y el
paciente, y tambin los hermanos si es posible se encuentran
con el mdico en un nmero variable de sesiones de una hora.
Sesiones similares se realizan con diversas diadas y tradas de
miembros de la familia. Las principales combinaciones, adems
del grupo familiar bsico completo, son las de los dos padres
juntos, cada progenitor a su turno a solas con el nio esquizofrnico, y un hermano "no esquizofrnico" junto con el paciente. Tambin hay sesiones bipersonales en las cuales el mdico
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quien, c o n u n a declaracin formal del primero, dispuso la i n t e r nacin e n el hospital, "slo para u n c o r t o reposo".
C u a n d o el p a d r e de Eric se entrevist a solas c o n el mdico,
poco t i e m p o despus de la internacin del m u c h a c h o , estaba e x t r e m a d a m e n t e a t u r d i d o . Manifest q u e n u n c a haba conocido
realmente a su hijo, que E r i c estaba siempre sediento de afecto,
pero q u e t a m b i n h a b a sido siempre reacio para aceptarlo, especialmente c u a n d o provena de l. Dijo que Eric desde n i o
n u n c a quiso ser m i m a d o y que rehua cualquier forma de c a r i o q u e de algn m o d o pareciera "afeminada". F u e u n a i n presin terrible orlo decir que odiaba a su m a d r e . Este h o m b r e
pareca ansioso de que se le dijera, n o que Eric " m e j o r a r a " ,
sino que l y de algn m o d o ms vago su esposa n o t e n a n nada
que reprocharse e n relacin con la " e n f e r m e d a d " del m u c h a c h o .
N o saba n a d a sobre lo que haba ocurrido en la universidad, y
las nicas " p r u e b a s de e n f e r m e d a d " que a p o r t fueron: a) Eric
haba estado algo e x t r a v a g a n t e m e n t e interesado en poltica d u r a n t e el l t i m o a o ; b ) r e t o r n al hogar desde la universidad
sin n i n g u n a r a z n a p a r e n t e ; c ) al llegar a la casa manifest q u e
q u e r a r e t o r n a r a la universidad, pero n o quiso discutir el t e m a
con sus padres; d ) dijo odiar a su m a d r e . La vida hogarea de
este joven, segn su padre, haba sido en general feliz y "superior
al p r o m e d i o " .
E n el p r i m e r e n c u e n t r o g r u p a l familiar d u r a n t e la primera
semana de estada de Eric en el hospital, la interaccin asumi
u n a forma claramente rgida que persisti en los dos encuentros
siguientes: E r i c era f i r m e m e n t e definido c o m o el " e n f e r m o " .
El padre adopt u n a a c t i t u d inquisitorial, interrogndolo de
m o d o legalista acerca de sus sntomas, en u n estilo m u y semejante
al del e x a m e n psiquitrico estatal convencional. E r i c estaba e n f e r m o ; el mdico y los padres iban a ayudarlo a mejorar. El
deba cooperar, tener confianza en estas buenas personas, p e r m a manecer en el hospital y aceptar el t r a t a m i e n t o (Eric realiz
en ese perodo repetidos esfuerzos p o r abandonar el pabelln y
volver al hogar o a la u n i v e r s i d a d ) . D u r a n t e estas sesiones la
m a d r e permaneci en g r a n medida en segundo plano, confirm a n d o ocasionalmente las afirmaciones del padre.
A medida que estos primeros encuentros se sucedan, el padre
a d o p t un t o n o cada v e z ms moralista. Dej de ser claro en
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Madre. Eso es muy cierto, Eric. Pero nosotros queremos que comprendas q u e . . . este. . . cuando vuelvas a la universidad debes sentir
dos cosas esenciales.. .: que la vuelta significa para ti un progreso,
y que ests prosiguiendo tus estudios con xito. Y otra cosa: que
te sientas completamente contento con, digamos, las personas que encuentres all. No debes de ningn modo pensar que te menosprecian.
Debes confiar en que logras su aprobacin, y si por lo contrario no
te sientes as, vas camino a otro retroceso, no te parece? Piensa
que debes llenar esas dos condiciones para volver a la universidad.
Ten confianza en que la gente va a. . . te quiere y confa en t i . . .
No debes tener ninguno de esos sentimientos desagradables acerca
de que no te quieran aqu. Cmo te sientes al respecto? ( 4 segundos). Te aseguro que aqu te quieren, sin ninguna duda.
Eric. No creo que la gente.. . que piense sobre... que piense as
sobre mi.
Madre. Ten confianza en e l l o . . . As debe ser.
Eric. Por mi conducta, tal vez no tengan un concepto muy alto de
m. M i . . . e s t e . . . partida de la universidad y las otras cosas no
pueden presentarme en muy buena... dejar una imagen muy buena
de m, en absoluto.
Madre. Te aseguro, Eric, que cuando vuelvas ser como dar vuelta
la pgina y comenzar de nuevo, completamente fresco...
Padre. S. Tendrs que reconocerles que comprenden que dejaste...
las circunstancias en que dejaste la universidad, que estabas perturbado al punto de no poder hacer otra cosa. Y ellos lo considerarn como si fuera una enfermedad. Cuando vuelvas, ellos...
Eric. Yo estaba sin dudas en un estado enfermizo cuando vine aqu?
Padre. S, creo que lo estabas.
Eric. H u m . . . Me sorprendera que fuera as.
Padre. Y, Eric, yendo a nuestro tema, este deseo que tienes d e . . .
lo explicaste.. . de ser independiente y de actuar con independencia,
es muy loable y admirable. . . este. . . sin duda alguna. Y . . . e s t e . . .
t . . . todos hemos luchado mucho por lograr nuestra independencia.
Pero la mayora de nosotros. . . cuando conseguimos esa independencia, al mismo tiempo comprendemos cunto dependemos tambin
de otros. No puedes ser absoluta y completamente independiente de
otras personas. Quiero decir que incluso en la medida... Consideremos lo ms simple.. . Si uno sube a un mnibus, depende del
conductor que siga el camino correcto. . . La vida moderna con la
existencia gregaria sera absolutamente imposible sin dependencia
de otros.
Eric. Uno no depende de ellos para irse.
Padre. Dnde empieza y termina esa dependencia, es otra cuestin.
Eric. Dependes de ellos para que te lleven a donde quieres ir, pera
no para bajar del mnibus.
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tablemente confirmada p o r la situacin de dependencia cuasimdica del hospital ( d u r a n t e su primera internacin permaneci
en u n a sala general; slo en la segunda vino a nuestra u n i d a d ) .
Pero toda la situacin se hizo ms compleja en t a n t o sus padres
lo invitaban persistentemente a autoafirmarse de m o d o independiente de todas las maneras posibles, mientras p e r m a n e c a n i m permeables a su propio i n t e n t o de hacerlo. Si aceptaba la invitacin de sus padres caa en u n a t r a m p a , p o r q u e u n a vez ms
se e n c o n t r a r a siguiendo m e r a m e n t e sus indicaciones. La liberacin que se le ofreca era en realidad u n caballo de T r o y a . El
acto libre envolva su sumisin al m a n d a t o de liberarse: la libertad y la esclavitud quedaban en ltima instancia equiparadas.
La atribucin de u n a enfermedad se fundaba principalmente
(aparte de su ir y venir "irracional") en las inexplicables ideas
de Eric de que la gente haca observaciones en el sentido de que
era u n intil, egocntrico, perezoso y sexualmente anormal. Los
siguientes dilogos pueden hacer estas ideas menos inexplicables:
(Eric est hablando de su falta de confianza e incapacidad para concentrarse. )
Madre. No trataste de explicarte todo eso?
Eric. No. . . Lo atribu a egosmo y egocentrismo.
Madre. No trataste de ver si poda ser otra cosa?
Eric. Bueno, slo hace poco pens que poda ser el resultado de la
masturbacin.
Madre. H u m . . .
Eric. Ya v e s . . .
Madre. Hum. . .
Padre. Me hablaste de esto por primera vez la otra semana; me parece claro que esta cuestin de la masturbacin te preocupa. Este...
Creo... y lo s por propia experiencia, como ya te dije, creo que
todos, todos... este... los hombres, la practican en un momento
u otro. Y nuevamente yo. . . y o . . . he ledo y estoy absolutamente
dispuesto a admitir que, este, q u e . . . e s t e . . . si se convierte e n . . .
si.. . s i . . . s i . . . pierdes tu autorrespeto al punto de caer en ella
habitualmente, puede tener un efecto muy nocivo sobre tu salud
general. Quiero decir que es algo. . . es algo realmente. . . es algo
que e s . . . es ms irrespetuoso. . . se trata de ti mismo, en realidad,
creo. Y por esta razn puede minar tu. . . tu confianza.
Madre. No crees que muchos de estos excesos reflejan... tensiones . . . y que quizs un perodo que ests atravesando te haya expuesto a tensiones y l a . . . estos excesos sean sntomas y . . . ? Recuerdo lo que decas acerca de comprar muchos dulces. En mi vida
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crecemos, es a no darles ms importancia de la que tienen, y a sopesar si esas cosas fueron dichas en el calor del momento, si son
realmente sinceras, si, comparadas con los cumplidos expresados en
otras oportunidades y con las manifestaciones de respeto y afecto,
e incluso de amor, merecen que les reservemos un lugar en nuestra
mente. T sabes, te lo expliqu el otro da, cuando discutimos este
mismo tema, todas las cosas duras que me han dicho. . .
C o m o consecuencia de la estratagema del padre, Eric, si bien
reconoce que las observaciones de este l t i m o lo h e r a n , queda
c o m p l e t a m e n t e alienado de sus sentimientos de clera provocados
por ellas. Mistificado, reflexiona sobre algn tipo de " c o n d i c i n " o proceso que se dara en l y que n o vienen al caso.
A medida que el g r u p o progresaba, se fue haciendo ms clara
la relacin e n t r e las observaciones "alucinatorias" que Eric crea
or y las que formulaba realmente su padre. El padre fue acept a n d o u n a responsabilidad cada vez m a y o r en este aspecto y pas
a u n a posicin ms desprotegida, en la cual la m a d r e lo e n f r e n t
con u n a imagen de s mismo t o t a l m e n t e opuesta a la concepcin
previa que l tena al respecto.
Eric. As es como me senta en la universidad. Senta que todos me
tenan inquina.
Madre. Pero nunca habas sentido eso antes de ir?
Eric. Sent que entonces todos me tenan inquina.
Padre. T me dijiste, Eric, q u e . . .
Eric. . . .un modo de mirarme fijamente.
Padre. H u m . . .
Eric. Y los oa decir cosas sobre m . . . "estpido"... "todo el
mundo lo desprecia en la universidad". . . Estas cosas las recuerdo
muy claramente.
Madre. Crees ahora que las oas realmente?
Eric. S, s. . . creo que realmente las decan. Las recuerdo con absoluta claridad. Y. . . realmente me heran.
Padre. Las tomabas en cuenta?
Madre. Por supuesto que las tomaba en cuenta.
Padre. S...
Eric. Entonces trat de disculparme con una o dos personas.. . Crea
haberlas insultado y quise arreglar las cosas del mejor modo posible.
Madre. Recuerdas lo que dijiste cuando conseguiste la beca (3 segundos).
Eric. S.
Madre. No sabes que dijiste algo, que probaba una cosa? ( 2 segundos). No lo recuerdas ahora?
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dijiste: "Es ms fcil para ti. Los chicos llegan antes a casa y te
cuentan todo primero; yo solamente escucho cosas de segunda mano."
Padre. Bueno, eso ocurra en realidad.
Madre. Pero tambin abundaban para ti las oportunidades de interesarte en las cosas de la familia; slo que hay que querer realmente
aprovechar esas oportunidades, y este no es tu caso.
Padre. S, soy quizs algo aislacionista. . . mentalmente.
Madre. Y si eres aislacionista resulta terriblemente difcil que convenzas a la gente de que en realidad eres... de que te preocupas
por ella, de que ests orgulloso de ella. Y cuando viene la embestida,
dices cosas que no son lo que realmente quieres decir, y la gente
no tiene defensas contra ellas. No ha levantado ninguna defensa
contra ellas... y uno es extremadamente vulnerable a estos ataques
cuando no ha tenido esos perodos de confianza en alguien que lo
ayuden a sobrellevarlos.
Doctor C. Qu piensas t, Eric, sobre el "aislacionismo" de tu
padre?
Eric. Pienso que puedo haberlo heredado... Creo que lo he heredado.
Padre. Te parece un hecho que yo soy as, ms bien alejado y
remoto?
Eric. E s t e . . . s. S, s, lo eres.
Padre. Piensas que siempre fui as?
Madre. No en el crculo de la familia, sin embargo.
Padre. Bueno, yo no s cul es la impresin que estamos dejando en
los doctores B. y C , pero en casa mam es la que habla y yo el
que escucha, por lo general. A mam le gusta trillarlo y molerlo
todo, conseguir que todo sea discutido y emerja a la superficie, y
yo ms bien tiendo a pensar que cuando uno dice algo, una vez
que ha dicho algo, la gente debe darle crdito y creer que es sincero,
y una vez que lo ha dicho est dicho, y no hay necesidad de repetirlo . . . Pero desde luego uno puede decir cosas...
Madre. No surgen continuamente nuevos problemas? Especialmente
en una familia que crece. Nuevos problemas se le presentan a. . .
tu familia... y es preciso tener alguna clase d e . . . que haya oportunidades para... no exactamente oportunidades, sino necesidad de
discutirlos. Las cosas que has dicho una vez, no vas a repetirlas cien
veces, no es cierto? Por ejemplo, Jean a los quince aos... el tipo
de conversacin que pudo haber entre t y ella, entre ella y sus
padres a los quince aos, fue muy diferente del tipo de las que
tuvo con nosotros a los doce o a los diez aos. La vida cambia
continuamente y surgen nuevos temas de discusin.
Padre. En cuanto a esto, para ti era difcil, Eric, hablarme... mencionarme algn problema o hablarme sobre cualquier tema antiguo.
Eric. S.
Padre. Sentas que siempre que conversramos tendra que ser. . .
discutiendo?
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Eric. S.
Madre. Ests a la defensiva desde el principio. Y piensas que el ataque es la mejor defensa. Eso es lo que haces, atacar, y desmenuzar
los argumentos de tu oponente, y tratar de desgastarlos limndolos
con tu propio punto de vista. Te enorgulleces de no haber perdido
nunca una discusin.
Padre (re). Eso es ir demasiado lejos.
Eric. Tal vez lo hagas... honestamente, pap, quiz no puedas evitar hacerlo, pero en ocasiones dices cosas terriblemente crueles.
Madre. S. Terribles.
Doctor C. El parece estar llevando la peor parte de esta discusin.
Padre. Lo parece, no es cierto? Sabe, la virtuosa impresin que yo
tengo de m mismo es que en general soy tranquilo; no lograba
plantear mis razones... a veces incluso ni siquiera expresaba mi
opinin... porque y o . . . porque ello conducira a una discusin,
y la discusin a malos sentimientos. Me veo a m mismo como un
individuo del upo "la paz a cualquier precio"...
Madre. Ahora, ahora...
Padre. Desde luego, a veces hemos discutido, y yo nunca gan una
discusin en casa.
Madre. S, la ganaste.
H a c i a el final de esta sesin hubo u n m o m e n t o tenso. La m a dre haba hablado de u n incidente en el cual p u d o ver a su m a d r e
c o m o u n a persona v o r a z :
Madre. Bueno, quiero decir que incluso si ests irritado con alguien
como en este caso... y yo creo, sabes?, que llega un momento en
el que puedes ver a tus padres con perspectiva: sabes que fueron
buenos contigo de muchas maneras cuando eras joven, y que te
ayudaron (yo admito que ella me ayud y me proporcion un hogar donde reposar), pero llega un momento en que los ves como
adultos, y los criticas como adultos, separados de ti. No los ves
color de rosa como en la niez. Y t llegars a vernos de ese modo,
Eric, con lo bueno y lo malo que tenemos, sin el color de rosa de
la niez.
Eric. Bueno, yo estoy...
Madre. Tienes derecho a decirlo.
Padre. Perfecto derecho a decirlo.
Doctor C. Qu te hace entonces sentir que no puedes hablar, Eric?
Tus padres te invitan a que los veas objetivamente, a que digas
lo que sientes sobre ellos.
Eric. Bueno... yo . . . El afecto que les tengo. Me inhibe para decir lo que realmente siento... El afecto por pap (larga pausa). ..
Pero muchas veces realmente lo he odiado.
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Padre. No es anormal, Eric, es una emocin humana que todos hemos experimentado, ese sentimiento de odio. Y yo se lo he sealado a mam... Mam cree que si amas a una persona, este es
un afecto constante, que est siempre presente. Y yo le dije que
esto. . . que, a vrces, en un estado de tensin emocional, se puede
realmente durante un lapso, odiar a una persona que se ama.
Eric. No. No durante un lapso. Se puede odiar a una persona que
se ama.
Padre. - -No al mismo tiempo. No en el mismo momento.
Esta invitacin a criticar a sus padres implicaba u n "doble
v n c u l o " e n el sentido de que j u n t o con la exhortacin explcita
h u b o u n m a n d a t o implcito que vedaba la c r t i c a ; ese m a n d a t o
fue c o m u n i c a d o a Eric p o r los padres mediante seales obvias
de ansiedad. N o obstante, p a r t e del v n c u l o fue retirado; en
c u a n t o el padre, presionado por la m a d r e , estuvo ms o menos
de acuerdo en aceptar el rol de culpable. La m a d r e control la
situacin de m o d o tal que Eric p u d o reconocer sus sentimientos
de clera p e r o slo los dirigidos c o n t r a su p a d r e . Si bien el
proceso evolucion, subsista la dificultad principal: la d e p e n dencia simbitica casi total de Eric con respecto a su m a d r e . Le
cost o t r o episodio esquizofrnico c o m e n z a r a aprender a liberrarse de ella.
La p r i m e r a estada de E r i c en el hospital se prolong d u r a n t e
c u a t r o meses y medio. F u e dado de alta, regres al hogar y t r a baj d u r a n t e algunos meses en u n a empresa local de la industria
liviana. Luego volvi a la universidad, donde complet u n per o d o lectivo con xito total.
Pero pocos das antes de su vuelta al hogar en las vacaciones
escribi u n a cart.? a su padre acusndolo de " p e r e z a " y de n o
h.iber asumido sus deberes en la familia. D e c a que odiaba a su
padre a causa de su " p e r e z a " , pero a continuacin afirmaba que
escriba esi c a r t a p o r q u e en realidad lo amaba. Los enunciados
de este t e x t o (que u n psiquiatra consider " c o n f u s o " y c o n t r a dictorio) eran de estilo anlogo al de las anteriores acusaciones
de su m a d r e c o n t r a el esposo en el e n c u e n t r o g r u p a l familiar.
I n m e d i a t a m e n t e despus de enviar esta carta, Eric hizo sus valijas y anunci que se iba a Sudfrica, para ayudar a los negros
en su lucha c o n t r a el r g i m e n ( n o t e n a pasaporte y contaba
slo con u n a m u y pequea cantidad de d i n e r o ) . F u e dominado
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Existen ciertas interpretaciones analticas obvias, como en el caso de la referencia de Eric a los "caones de dulce de leche", en la pg. 76. No obstante, las
consecuencias de la interpretacin en esta situacin que incluye a todas las personas
implicadas son infinitamente complejas y no deben realizarse en los trminos sugeridos por la experiencia psicoanaltica bipersonal.
CAPTULO
IV
EL PACIENTE, SU FAMILIA Y EL
PABELLN DE INTERNACIN
A la luz de las ideas que he expuesto en los captulos precedentes,
experiment una clara necesidad de producir una situacin psi
quitrica, o ms bien antipsiquitrica, en la cual las personas no
fueran invalidadas o violadas aun ms all del punto al que se
hubiera llegado en esos aspectos en el momento del ingreso en
el hospital.
Pero antes de que se pudiera pensar en producir una situacin
relativamente no invalidante de esa naturaleza, era preciso pasar
revista a todo signo de progreso en esa direccin que ya se h u
biera realizado. En particular resultaba necesario examinar de
un modo completamente exhaustivo, en la teora y en la prc
tica, la "comunidad teraputica". Esta expresin ha ornamen
tado proyectos diversos, desde los relativamente "avanzados"
hasta los de pabellones perfectamente comunes en hospitales psi
quitricos totalmente corrientes. Debemos indagar los orgenes
de la comunidad teraputica, sus lmites actuales y sus posibi
lidades futuras.
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nes, pautas de interaccin que conocieron m u y bien en sus p r o pias familias, donde se e n c u e n t r a n en el e x t r e m o receptor. El
nico modo de manejar este tipo de situacin consiste en u n a
intervencin que haga explcito todo el proceso. T a l intervencin es en realidad una metacomunicacin, una comunicacin
sobre el tipo de comunicacin que fluye en el s u b g r u p o tridico
y que n i n g n m i e m b r o de este s u b g r u p o puede realizar por s
mismo a fin de sustraerse mediante ella a la situacin destructiva.
D e modo que la transferencia y la proyeccin estn siempre
presentes, pero debemos ser cautos en lo que respecta a la i n t e r pretacin. Q u ocurre cuando t r a t a m o s de i n t e r p r e t a r r e d u c tivamente u n hecho irreductible? Debemos tener presente la p o sibilidad de que cuando u n paciente dice que su m a d r e lo est
volviendo loco, puede estar en lo cierto, por lo menos en el sentido de que las atribuciones de locura que le formula la m a d r e
pueden d o m i n a r toda la situacin seudomdica de su estado de
paciente internado. Ciertos psicoanalistas que trabajan en u n a
situacin mondica, considerando al paciente aislado de su medio
h u m a n o , parecen a veces limitarse fatalmente en este aspecto.
Rosenfeld (1955, pg. 1 9 1 ) , por ejemplo, escribe:
"En algunos artculos sobre la esquizofrenia, en particular de autores norteamericanos como Pious y Fromm-Reichmann, se ha subrayado la actitud hostil y 'esquizofrengena' de la madre. En este
caso la madre parece haber sido inconscientemente hostil al paciente
y la enfermedad de este ltimo aumenta los sentimientos de culpa
de aqulla. Pero no debemos olvidar que en toda perturbacin mental existe una interrelacin estrecha entre factores externos que actan como traumas y factores internos determinados principalmente
por la herencia. En nuestro enfoque analtico sabemos que es ftil
e incluso daoso para el progreso de un anlisis aceptar de modo
acrtico los intentos que realiza el paciente para atribuir al ambiente
externo la culpa de su enfermedad. Por lo general encontramos que
existe mucha distorsin de los factores externos a travs de la proyeccin y debemos ayudar al paciente a comprender sus fantasas y
reacciones a las situaciones externas hasta que pueda diferenciar estas fantasas de la realidad externa."
Esa "interrelacin estrecha" corre el riesgo de convertirse en
definitiva en confusin. Si admitimos la probabilidad obvia
de que el paciente distorsione los factores externos a travs de
la proyeccin, cmo lo ayudaremos luego a diferenciar sus f a n -
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Debemos observar la invencin de u n a disciplina para la desintegracin. A las personas que estn siendo fragmentadas, la
psiquiatra debera proporcionarles u n a gua para la invencin
1
He conocido muchas familias en las cuales los padres funcionan como psiquiatras
o enfermeros especializados gratuitos. Esto* padres preparan informes diarios, semanales, mensuales y anuales sobre sus hijos. Con frecuencia utilizan la jerga acostumbrada de los psiquiatras: "Estuvo muy impulsivo y no cooperativo esta maana;
llamamos por telfono a sus empleadores para justificarlo, pero no pudimos conseguir
que saliera a trabajar. Probablemente necesita ms Stelazine." O bien: "Anoche le
dijo a la madre que la odiaba, que no tena que haber nacido, que quera destriparla; estaba confuso; tuvo alucinaciones; oa voces que le decan que era malo,
perverso, malo . . . Estoy seguro de que necesita volver al hospital." Otro padre registraba el nmero de pildoras de barbitrico que su hijo adicto tomaba por da, por
semana y por ao, y estas cifras enigmticas eran puntualmente comunicadas al
mdico por correo. Existen realmente muchos remedios para la culpa.
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de u n a disciplina esencial de ese tipo, pero esto n o es lo que realm e n t e o c u r r e . E n cambio, el paciente encuentra tcnicas aplicadas ritualmente, o " t r a t a m i e n t o fsico" que representan con
frecuencia u n esfuerzo empavorecido por borrar su intolerable
realidad experimentada o, si es por excepcin ms a f o r t u n a d o ,
e n c u e n t r a u n complejo de reuniones grupales literalmente f a n tstico, con todas las posibles combinaciones de personal n o m i nalmente desjerarquizado y pacientes, unidos en su desesperacin por clasificarlo e introducirlo f o r z a d a m e n t e en algn tipo
de molde que n o sea el suyo.
La pequea pero i m p o r t a n t e m i n o r a de personas que ingresan
en los hospitales para enfermos mentales y estn realmente locas
(desintegradas) necesitan psiquiatras y enfermeras que h a y a n
superado suficientemente sus propios miedos, que hayan sido por
lo menos relativamente honestas con respecto a su propia locura,
que sean capaces de preferir la salud a la normalidad. Sent que
lo que se necesitaba para iniciar u n nuevo tipo de situacin psiquitrica n o era tcnica, ni t a m p o c o u n programa, sino las personas adecuadas para hacerlo.
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En las pginas siguientes utilizar entre comillas trminos tales como "esquizofrenia", "pacientes", "tratamiento". Ya he cuestionado, y lo volver a hacer ms adelante en este libro, la validez de estos rtulo i, pero por el momento me limito a
reconocer que ellos se utilizan y los empleo en ese sentido. Debo tambin sealar
que aunque con frecuencia empleo el tiempo presente, en realidad dej la Villa 21
en abril de 1966.
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pero con todo fue posible lograr en la unidad un mnimo aceptable de trabajo de psiquiatras.
Deliberadamente, nuestro programa inicial presentaba un alto
grado de estructuracin, semejante al de la comunidad teraputica "clsica". Ello se deba, n o a que me hiciera ilusiones acerca
de las limitaciones de este modelo, sino a que me pareci necesario desde el punto de vista estratgico partir desde un nivel
que no fuera demasiado "avanzado".
En el programa inicial los grupos se clasificaron en "programados" y "espontneos". Los grupos programados eran:
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c o n d u c t a violenta de los pacientes mentales es directamente reactiva a la restriccin fsica. Si cualquier persona corriente es afer r a d a p o r varios hombres corpulentos que le aplican u n chaleco
de fuerza por razones que son oscuras para ella, y sus intentos de
obtener alguna explicacin resultan intiles, su reaccin n a t u r a l
ser luchar. Y a n o estamos en la poca de los chalecos de fuerza,
y las habitaciones acolchadas t a m b i n han dejado de emplearse,
pero no hace m u c h o t i e m p o el autor vio a u n paciente pataleando
y g r i t a n d o con u n chaleqo de fuerza colocado. Varios policas
lo llevaban al pabelln de observacin: bast con despedir a los
policas y retirar d r a m t i c a m e n t e el chaleco para que cesaran
las reacciones violentas del paciente.
E n la actualidad muchos psiquiatras recurren a la " c o n t e n cin q u m i c a " sedantes y tranquilizantes, al electroshock y
al reposo en cama. Pero el efecto de estos recursos a p a r e n t e m e n t e
menos drsticos es en gran medida idntico al de los ms enrgicos, a menos que se proporcione acerca de ellos alguna explicacin razonable, cosa que con frecuencia n o se hace. C u a n d o
a u n paciente se le administra una dosis alta de tranquilizante
se supone que en el sujeto existe u n peligro que es preciso c o n trolar. Algunos pacientes que son m u y sensibles a tales expectativas con frecuencia las satisfacen, comportndose con violencia, por lo menos hasta que son sometidos a u n a g r a n dosis
del mismo " t r a t a m i e n t o " . Esto n o significa que a u n paciente
p e r t u r b a d o n u n c a se le deban dar tranquilizantes, sino simplem e n t e que t a n t o el mdico como el paciente deben saber con
claridad lo que se est haciendo. Esto o c u r r e pocas veces. El
significado de esta situacin se pierde con demasiada frecuencia
en la mstica cuasi mdica de la " e n f e r m e d a d " y el " t r a t a m i e n t o " .
P o r ejemplo, habra que decirle al paciente: " V o y a darle esta
sustancia llamada Largactil para calmarlo u n poco, de m o d o que
podamos proceder a otros apremios sin sentir demasiada ansiedad
por lo que usted prepare despus."
U n a de las fantasas ms comunes del personal de los hospitales para enfermos mentales es que si n o se coerciona fsica o
verbalmente al paciente para que deje la cama a cierta hora de
la m a a n a , se quedar acostado hasta pudrirse. D e t r s de esto
est la ansiedad asociada a la n o conformidad con respecto a la
regulacin del t i e m p o y al control general en sus vidas. El pa-
PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
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mismo.
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La terapeuta ocupacional, que ya haba abandonado su u n i forme verde, se e n c o n t r derivando hacia u n rol que pareca ms
prximo al de
Incluso
en resignarse y unirse
al personal como
ayudante. E n ese m o m e n t o adquirimos una
especial del hecho de la difusin de los
roles, del d e r r u m b e de los lmites entre los roles; esa percepcin
fue una etapa necesaria en el camino hacia la definicin del per-
enfermera.
enfermera
Conciencia
pens
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reconocer francamente que su ansiedad era intolerable, y en llegar a u n a "decisin g r u p a l " d u r a n t e la ausencia del mdico, seg n la cual se restablecera el control de los enfermeros sobre lo
que o c u r r a en el pabelln. Se decidi supervisar la comida y la
limpieza, e insistir en la asistencia a los encuentros de la c o m u nidad y en el c u m p l i m i e n t o de la regla segn la cual la salida
de fin de semana slo abarcaba desde el sbado por la m a a n a ,
despus del e n c u e n t r o de la comunidad, hasta el domingo por la
noche. Se decidi que quienes violaran esta regla reiteradamente
t e n d r a n que abandonar la unidad. A mi regreso di m i sancin
a estas decisiones y, en efecto, poco tiempo despus dos pacientes sufrieron la aplicacin de las mismas (en ambos casos esta
confrontacin con u n a realidad grupal t u v o consecuencias favorables).
En el fondo, el problema consiste en diferenciar la autoridad
autntica de la inautntica. La prctica actual de gran parte de
la psiquiatra inglesa, sea cual fuere su cubierta progresista, a p u n ta a fortalecer el conformismo con los dictados rgidos y estereotipados de personas investidas de autoridad. Tales personas
refractan condensadamente sobre el paciente diversas expectativas sociales y mandatos ocultos acerca de quin y qu puede
ser. Esas expectativas y mandatos estn con frecuencia totalm e n t e alienados de las necesidades y de la realidad individuales
del paciente. La autoridad de las personas que la invisten les es
atribuida por definiciones sociales arbitrarias, ms que sobre la
base de cualquier a p t i t u d real que puedan poseer. Si el personal
tena la valenta de abandonar esa posicin falsa, podra descubrir en s fuentes reales de autoridad. T a m b i n podra descubrirlas en los definidos como pacientes. Esto comienza a p e r t u r bar, p a r t i c u l a r m e n t e c u a n d o ocurre que los pacientes son clnicamente los ms psicticos del pabelln. U n o de los ms m e morables encuentros grupales de la comunidad fue dominado por
u n paciente e x t r e m a d a m e n t e fragmentado que precisamente estaba iniciando u n prolongado proceso de reintegracin. La t o t a lidad del personal y los pacientes cayeron en u n a somnolencia
fascinada ante su narracin de una extravagante vuelta al m u n d o
imaginaria. N o s convertimos en u n nio colectivo que m a m a b a
del n a r r a d o r - m a d r e . C o m e n t f o r m a l m e n t e el hecho en estos t r minos, pero este comentario era en realidad innecesario. E n cierto
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PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
punto indicado por el narrador, todos despertaron de la fantasa
para encontrarse en un nivel de realidad grupal ms integrado.
No haba duda alguna sobre quin los haba llevado all.
Quiz la caracterstica esencial del liderazgo autntico es la
renuncia al impulso de dominar a los otros. Dominacin significa control de la conducta de los otros cuando esa conducta
representa para el lder aspectos proyectados de su propia experiencia. Mediante la dominacin de otros el lder produce para
s mismo la ilusin de que su propia organizacin interna est
cada vez ms perfectamente ordenada. El prototipo mtico de
lder inautntico es el Urizen de William Blake: el hombre de
horizonte, lmites, control, orden, impuestos a causa del terror
que le provocaba su propio campo libre de posibilidades. Algunos lderes se atreven a ver claramente al mundo con los ojos,
otros prefieren enfocarlo a travs del trasero. Los campos de exterminio nazis eran un producto de este Sueo de Perfeccin.
El hospital psiquitrico, junto con muchas otras instituciones
de nuestra sociedad, es otro de esos productos. En los campos,
la existencia corporal era sistemticamente aniquilada; en los
trminos de la ilusin, cada cuerpo contena la maldad, las anomalas sexuales, la vileza de los oficiales y de la sociedad que representaban. Este asesinato era siempre una muerte ritual que
apuntaba a la purificacin del asesino y, puesto que constitua
una manera de eludir la culpa, cmo podramos suponer que los
asesinos se sintieran culpables a causa de l? En el hospital psiquitrico se cuidan asiduamente los cuerpos, pero se consuma
el asesinato de las personalidades individuales. El sistema modelo
del enfermero especializado y del psiquiatra convencionales es la
huerta de repollos minuciosamente alineados. Como la vida de
los repollos es bastante tranquila, por lo menos hasta que llegan
a la sopa, muchos pacientes optan por entrar en colusin con las
ilusiones de sus guardianes, y este interjuego de ilusin y colusin
es el sistema-fantasa social bsico sobre el cual se erige la estructura del hospital psiquitrico. Se trata sencillamente de una
estructura por completo alienada.
Aunque el personal de la unidad haba podido descubrir en
s algunos elementos de liderazgo autntico, la situacin en la
cual actuaba estaba llena de contradicciones. La mayor parte
de los enfermeros vivan en un edificio especial o en casas sepa-
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El hospital, de 2100 pacientes, constaba de tres divisiones ms o menos autosuficientes, cada una de ellas conducida por un psiquiatra consultor.
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bajo. Esa preparacin envuelve u n a gran cantidad de adoctrin a m i e n t o sobre las tcticas de la defensa del personal c o n t r a los
pacientes. Los viejos recuerdan sus aos de "experiencia" y p r o testan c o n t r a el hecho de que se pretenda ensearle a u n a abuela
a comer huevos. Pero, desde luego, el haber pasado aos en u n
hospital psiquitrico no implica necesariamente que se haya adquirido experiencia; tal vez simplemente se haya estado encerrado. C o m o lo seal u n m i e m b r o joven del personal, si la abuela no aprendi todava a comer huevos, es posible ensearle a
hacerlo.
Nos negamos a aislar como " e n f e r m o " al m i e m b r o hospitalizado de la familia, y tratamos en muchos casos de delinear su
rol, t a n t o concreta como tericamente, como u n rol de y c t i m a ,
como el de quien sacrifica su existencia a u t n o m a personal a
fin de que los otros miembros de su m u n d o familiar puedan vivir
relativamente sin culpa. H e m o s presenciado y confirmado en
nuestro e n c u e n t r o con l su realizacin, a u n q u e parcial y distorsionada, del arquetipo de Cristo. Sin elevarlo al status barato
de "Esquizofrnico como H r o e C u l t u r a l " , hemos eliminado por
lo menos parcialmente la distancia entre l ("el l u n t i c o " ) y
nosotros ("el p e r s o n a l " ) , los representantes de la sociedad sana,
y j u n t o con l encontramos u n modo de atesorar lo que se llamaba su locura, aunque esto se realiz no sin u n a enorme envidia
y u n a resistencia continua por parte del personal.
Asimismo, con m u y pequeo apoyo de la organizacin, ayudamos al paciente a lograr arreglos razonables para su vida independiente cuando abandonara el hospital psiquitrico. Estos arreglos con m u c h a frecuencia fracasaron y el paciente debi hacer
uso de la unidad n u e v a m e n t e , quiz permaneciendo en ella una
semana o a veces unos pocos meses. Pero esto, por razones que
plantear de modo explcito, nos pareci debido a circunstancias
que estn ms all de nuestro control inmediato y cuya organizacin corresponde a la comunidad e n trminos que estn
t a n t o implicados legalmente (Ley de Salud Mental, 1959) como
apoyados por la "conviccin m o r a l " . A n t e la falta de tal organizacin comunitaria, recurrimos a contactos personales para
algunos pacientes dados de alta, que vivieron con personas confiables (es decir no mistificantes y m n i m a m e n t e ansiosas) en
casas de la comunidad, en pequeos grupos. Estos proyectos (que
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DAVID COOPER
describiremos e n trabajos futuros) presentan la alternativa m e jor 7 ms creativa a la posicin estultizante o incluso insostenible en la cual se e n c u e n t r a n los pacientes en su hogar y en la
institucin.
E n las discusiones grupales del personal, y t a m b i n en discusiones con visitantes a la unidad, aprendimos ms acerca de la
distincin e n t r e la situacin g r u p a l analtica formal p u r a y u n a
c o m u n i d a d real. E n la situacin grupal analtica se evitan rigurosamente ciertas experiencias de g r u p o que en la c o m u n i d a d c o n sideraramos esenciales. Esta evitacin se realiza en n o m b r e de u n a
especie de desmistificacin, es decir que los sujetos del anlisis
son desmistificados mediante la correccin de sus expectativas
fantsticas acerca de la gratificacin proveniente del terapeuta
como figura paren tal. Pero, por otra parte, en la u n i d a d algunos de nosotros, entre ellos el autor, sentimos que en el clima g r u pal real h a b a u n a terrible carencia, algo que se haba perdido del
m u n d o total de nuestra experiencia, el cual n o poda reducirse a
la interpretacin de la "transferencia g r u p a l " . C o n f o en que h a yamos aprendido a n o ver esta carencia en los trminos de algn
hipottico sistema de necesidades "esquizofrnico". E n la medida
en que esto pueda expresarse como necesidad, se t r a t a de las
necesidades de cualquiera de nosotros que est c o m p r o m e t i d o y
que deba ser inspeccionado.
E n u n a etapa y esto ocurri repetidamente en los encuentros
de la c o m u n i d a d se expresaba la opinin de que la diferencia
principal entre el personal y los pacientes consista en que c u a n d o
el personal abandonaba la unidad despus de c u m p l i d o su p e rodo de trabajo tena relaciones sexuales con sus esposas o con
amigas; los pacientes, en cambio, n o salan de la unidad, excepto
en algunos casos para pasar los fines de semana con sus padres,
y vivan en u n a situacin de total frustracin sexual, con la
nica compensacin de alguna masturbacin ocasional en el bao.
N o obstante, ms all del aspecto literal de esta "charla sexual",
haba una nocin ms esencial de fracaso. La palabra " c o p u l a r "
significaba para los individuos de la comunidad nada ms y nada
menos que " c o n t a c t o real entre personas". Significaba reunin,
e n c u e n t r o , y esta extensin del significado literal fue repetidam e n t e aclarada en los encuentros de la comunidad. Siguiendo
estos encuentros hallamos a veces, en las primeras etapas, u n g r u -
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Captulo
VI
ADEMAS
Geoffrey H . , que se haba graduado poco tiempo antes en C a m bridge, visit el hospital psiquitrico en el que yo trabajaba. D e s pus de algunas horas e n t r en el club social de los pacientes, en
el cual internados de todos los pabellones se congregaban para
practicar juegos organizados y bailar. Era inevitable que u n p a ciente de estada prolongada se aproximara a l y le hiciera la
notable p r e g u n t a de: " H o l a , usted est a q u ? " El significado
de esta p r e g u n t a reside en la percepcin que tienen los pacientes de la diferencia entre ellos y el personal. Los pacientes estn
" a q u " , d e n t r o ; el personal n o est " a q u " : va y viene, pero en
lo esencial, incluso aunque viva en el terreno del hospital y pase
la mayor parte de su tiempo libre en su club social, es gente de
fuera. U n o queda saboreando esta p r e g u n t a , que i m p l c i t a m e n t e
violenta el significado real de "estar a q u " . U n o reflexiona sobre
la dialctica peculiar del " a q u " y el "all". El que est aqu,
no est all. A la recproca, el que n o est aqu, est all, es
decir, no aqu, es decir que n o existe en las circunstancias reales
presentes. Geoffrey me habl de la idea que tena de u n hos-
PSIQUIATRA Y AN TI PSIQUIATRA
119
pital psiquitrico en estos t r m i n o s : grupos compactos pero a m o r fos de pacientes vagando en los terrenos de la institucin, ademanes, gestos, injurias, llamados . . . al aire sutil; seales vagas del
personal c o m p r o m e t i d o (si podemos usar u n t r m i n o t a n conc r e t o ) en interaccin jocosa o en u n a discusin seria con los
pacientes y sus colegas: ese h o m b r e palmea a o t r o en la espalda,
pero la espalda n o est all, ni est la m a n o .
Si la reificacin de las personas, la s u m a m e n t e cmoda conversin de las personas en las cosas que las rodean o que se o p o n e n '
a ellas, se lleva ms all de cierto p u n t o c r t i c o , slo queda u n a
formacin de objetos infinitamente perfectibles y ausencias h u manas. U n enfermero jefe con el que habl recientemente en o t r o
hospital estaba preocupado por "el m e j o r a m i e n t o " de su pabelln.
C o n t i n u a n d o con este tema descubr que los residentes h u m a n o s
del pabelln y lo que ellos se h a c a n r e c p r o c a m e n t e estaba lejos del centro de su ansiedad. A l le preocupaban las camas,
su distribucin, el arreglo de los cobertores, la calidad de la c o mida (su ideal, bastante razonable, eran las costillas de corderito,
con salsa de Worcester y papas f r i t a s ) , pero por sobre todo lo
inquietaba la condicin de los baos. Este h o m b r e , que haba
llegado a u n a visin ideal del m u n d o a travs de su trasero, u n a
visin cuidadosa, u n a visin excrementicia sistemticamente p u r gada, hizo instalar u n lavatorio cromado y con agua caliente central en u n o de los pabellones para pacientes de internacin p r o longada ms congestionado. Fuera del excusado haba espejos en
ngulo de m o d o que las personas que utilizaran la instalacin p u dieran verse a s mismas y en particular el estado de su bragueta
a travs de los ojos de u n O t r o perfectamente n o h u m a n o .
A h o r a bien, la actitud de este enfermero jefe n o era m s
desafortunada que la de otras personas incluidas en la ambigua
jerarqua de la divisin psiquitrica del Servicio Nacional de
la Salud de Inglaterra. El " o r d e n obligatorio" es el concepto clave
al q u e u n o n u n c a debe referirse en vano. El superintendente de
o t r o hospital psiquitrico en el que haba u n m u y alto porcentaje
de altas de pacientes esquizofrnicos me dijo recientemente que
a todo nuevo esquizofrnico internado le administraba de diez a
veinte electroshocks como rutina, porque si n o lo haca sus enfermeros no slo se sentiran incapaces de manejar exitosamente
la c o n d u c t a p e r t u r b a d a sino que sobre todo perderan su fe en
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su capacidad para colaborar en la curacin de los pacientes. M e diante la utilizacin de este m t o d o haba logrado m u y buenas
cifras de altas tempranas y de reinternaciones menos frecuentes
(lo que o c u r r a en realidad con sus pacientes d u r a n t e y entre
las internaciones era simplemente u n problema carente de pertinencia e incluso tal vez e n g o r r o s o ) . Pero este hombre n o puede
compararse con el superintendente mdico de otro pas del C o m m o n w e a l t h , que llegaba a su hospital en pijama y vesta el g u a r dapolvo antes de las 8 de la m a a n a , para administrar terapia
electroconvulsiva a treinta o cuarenta pacientes, a fin de salir
diariamente del paso con buena suerte. E n u n a o p o r t u n i d a d incluso r e t o r n de unas vacaciones en Suecia para administrar veinte shocks rpidos a pacientes seleccionados; despus p u d o reiniciar sus vacaciones con la conciencia tranquila. Ese enfermero
jefe, que peda a los mdicos que " a t a c a r a n " (esta era la palabra
que empleaba) a los pacientes con el t r a t a m i e n t o , t a m p o c o es
comparable con el psiquiatra que, con u n floreo de su lapicera,
prescribe una segunda o tercera o incluso c u a r t a intervencin de
lobotoma (incisin en el cerebro) para librar a sus pacientes
de la enfermedad que l percibe en ellos. Algunos psiquiatras
poseen equipos de electroshock en miniatura, y en Estados Unidos
hay quienes h a n realizado operaciones de lobotoma en bebes que
lloraban demasiado o demasiado p o c o . La necesidad de u n i f o r m a r parecera ilimitada, si no fuera por el hecho notable de
que la psiquiatra " a v a n z a d a " (o neoltica) puede producir incluso u n a n o uniformidad uniforme hasta el lmite del ensimo
m e t a juego.
Supongo que la dificultad esencial se e n c u e n t r a en la idea de
" c u r a r " a los pacientes. " C u r a r " es u n t r m i n o m u y ambiguo.
U n o puede c u r a r u n jamn, c u r a r cuero, caucho o pacientes. Esta
palabra generalmente implica el t r a t a m i e n t o q u m i c o de m a t e rias primas para que ellas tengan mejor gusto, sean ms tiles,
o d u r e n ms tiempo. La curacin es en esencia u n a perversin
mecanicista de los ideales mdicos y de muchas maneras se opone
f r o n t a l m e n t e a la tradicin autntica del arte de restaurar la salud. E n psiquiatra, el fetichismo de la C u r a ha tenido consecuencias gravemente destructivas. La prensa mdica ha publicado artculos que proclaman la obtencin de buenos resultados mediante
diversos tratamientos de moda que gozan de u n breve xito. Los
PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
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psiquiatras anuncian por televisin que los episodios esquizofrnicos pueden curarse en unas cuantas semanas, pero el criterio
de la mejora permanece considerablemente en la oscuridad. Para
algunos profesionales el mero hecho de dar de alta al paciente
en el hospital, o su no reingreso en el curso del ao posterior al
alta, pareceran indicar por lo menos algn grado de cura. O t r o s
criterios seran la capacidad para conservar u n empleo mientras
est fuera del hospital, o u n cambio tal que el psiquiatra ya n o
e n c u e n t r e en el sujeto sus anteriores " s n t o m a s " . H e t r a t a d o de
demostrar en los captulos anteriores que los llamados sntomas
son por lo general formas inteligibles de c o n d u c t a , y me t e m o
que la simple supresin de los sntomas mediante drogas y shocks
c o n frecuencia p r o d u c e u n a situacin de inteligibilidad reducida
y de vitalidad reducida en la vida interior del paciente.
A la curacin le preocupa hacer al paciente ms aceptable
para los otros, de m o d o que stos (incluso el mdico y las enfermeras) padezcan menos ansiedad con respecto a l; la curacin
p r o c u r a que el paciente exprese menos angustia. La restauracin
de la salud, por otra parte, p r o c u r a que las personas se integren
como u n todo c u a n d o h a n quedado fragmentadas, en grados
variables. Para algunas personas, en ciertos m o m e n t o s y en ciertas situaciones de vida, la fragmentacin puede ser necesaria c o m o
precondicin de u n proceso de renovacin. T a m b i n la zozobra
y la angustia pueden ser necesarias para el crecimiento personal.
La interferencia p r e m a t u r a del t r a t a m i e n t o psiquitrico puede
detener o distorsionar estos procesos. Considero indefendible rec u r r i r a argumentos econmicos, referentes a la reduccin de
las camas del hospital, para justificar esta forma de encarnizam i e n t o teraputico. La "esquizofrenia" envuelve la vida total
de las personas, n o es u n " a t a q u e " o u n a "dosis" de algo nocivo.
N u e s t r a tarea psiquitrica consiste en primer lugar en permitir,
y en segundo t r m i n o en ayudar a que el paciente siga viviendo
como persona a travs del proceso de destruccin y posterior
reestructuracin de su m u n d o interior.
H e m o s visto a algunas personas, en u n a situacin de n o i n t e r ferencia, e n t r a r en u n a desintegracin progresiva d u r a n t e semanas y meses, y luego integrarse gradualmente de nuevo. T a m b i n
hemos sido testigos del carcter destructivo de tratamientos f sicos administrados i m p r u d e n t e m e n t e , y de la gravitacin n e g a -
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PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
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APNDICE
irnico
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general abstracto. N o obstante, este enfoque no merece la aprobacin general de la mayor parte de los peridicos mdicos y
cientficos (vanse mis observaciones de la Introduccin). M u chos investigadores autorizados del campo de las ciencias sociales
parecen ser vctimas de la necesidad obsesiva de reducir la realidad de los intercambios entre personas a abstracciones masificadas
que ocultan ms de lo que revelan.
A pesar de esto, creo que existen por lo menos razones estratgicas para considerar el trabajo en los trminos de uno de los
menos objetables criterios psiquitricos de "mejora", a saber: la
tendencia estadstica a la reduccin de las reinternaciones durante el ao posterior al alta. Por esta razn he incluido en este
apndice un artculo sobre los resultados de la terapia orientada
naca la familia aplicada a pacientes esquizofrnicos, trabajo del
que soy coautor junto con los doctores A. Esterson y R. D . Laing.
Debo sealar que, no obstante, estos resultados se refieren a series
consecutivas de pacientes esquizofrnicos internados en nuestra
u n i d a d en 1962. N o reflejan un cuadro total de la Villa 21.
Esto se debe en parte a que hasta un tercio de los pacientes de
la unidad en cualquier momento de la vida de la misma no eran
individuos a los que se hubiera diagnosticado esquizofrenia, sino
por lo general "perturbacin emocional adolescente" o "desorden
de acting-out". Asimismo, durante los ltimos dos aos los pacientes dados de alta fueron activamente alentados a evitar crisis
invalidatorias en el exterior mediante su reinternacin informal
en la unidad, muchas veces slo por uno o dos das.
1
En lo que concierne a la poblacin masculina (los pacientes mujeres no estaban en la Villa 21 sino en otro hospital).
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128
Principios
del
mtodo
PSIQUIATRA. Y ANTIPSIQUIATRA
129
Seleccin
Nuestras series incluyeron 42 pacientes, 20 hombres y 22 mujeres, cuyas edades oscilaban entre los quince y los treinta y cinco
aos, elegidos en dos hospitales psiquitricos del rea de Londres,
entre los que haban padecido internaciones sucesivas; la selec-
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El problema del diagnstico, que entra desde luego en todo informe sobre la
esquizofrenia, es extremadamente difcil, pues no existe ningn criterio o norma de
contabilidad regional, nacional o internacional generalmente aceptado. Vase
un examen de esta cuestin en Kreitman (1961) y Laing y Esterson (1964).
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Resultados
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Hombres
Mujeres
Totales
Altas
Reinternados
% de
reinternados
20
22
42
2
5
10
23
17
Evaluacin
E n general, la evaluacin de los resultados del t r a t a m i e n t o psiquitrico presenta grandes problemas tericos y metodolgicos.
Esto ocurre p a r t i c u l a r m e n t e en el caso de la esquizofrenia. N o
existe n i n g n m t o d o de evaluacin de los resultados del t r a t a m i e n t o de los esquizofrnicos que cuente con u n a aprobacin
general, ni h a y t a m p o c o ndices de morbilidad o criterios de c u racin aceptados consensualmente.
Probablemente la proporcin de reinternaciones constituya el
criterio ms ampliamente utilizado para evaluar la eficacia p e r sistente de t r a t a m i e n t o ; en Estados Unidos se ha publicado ciert o n m e r o de artculos que aplican ese criterio. E n ellos se
informa de proporciones de reinternacin ampliamente variables. U n estudio sobre el empleo de clorpromazina realizado por
T u t e u r ( 1 9 5 9 ) mostr que el 20,4 por ciento de los pacientes
dados de alta volvieron al hospital d e n t r o de los tres aos, m i e n tras que Pollack (1958) en o t r o estudio sobre la clorpromazina,
informa que de 716 datos de alta, el 19 por ciento padeci
reinternaciones. E n u n g r u p o t r a t a d o con tranquilizantes y e n trevistas psicoteraputicas mensuales, Mendel y R a p p o r t (1963)
e n c o n t r a r o n que el 21,6 por ciento de los pacientes fueron reinternados d e n t r o del ao. Free y D o d d ( 1 9 6 1 ) , en su estudio de
596 pacientes divididos en u n g r u p o de control y u n g r u p o al que
se prest cuidado ulterior e n c o n t r que el 3,51 por ciento del
primero y el 14,6 por ciento del segundo volvan d e n t r o del ao
posterior al alta. Recientemente Orlinski y D'Elia ( 1 9 6 4 ) i n formaron sobre 13.036 esquizofrnicos dados de alta, y e n c o n -
PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
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PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
sntomas eran presumiblemente ms acentuados, fueron modificados en 1 5 de los 128 casos por uno de los miembros del equipo
que vio al paciente la primera vez despus del alta. Este diagnstico modificado no fue controlado por otro psiquiatra, y esos
15 pacientes fueron excluidos de los datos finales.
Hemos discutido estas dificultades con el equipo del Consejo
y ellos realizaron un anlisis ulterior de sus datos a fin de proporcionar un grupo tan comparable como resultara posible con
el nuestro, como grupo dado de alta. Estas cifras todava no
han sido publicadas, pero el equipo del Consejo nos ha concedido
permiso amablemente para presentarlas en este informe. Tomaron el grupo de 1956 (informe de 1 9 6 1 ) , excluyeron a los individuos de ms de 35 aos y a los que haban permanecido ms
de un ao en el hospital; quedaron 374 hombres y mujeres, de
los cuales 193, o sea el 52 por ciento, fueron reinternados dentro
del ao. Si a este grupo de reinternados lo dividimos en hombres
y mujeres, y en sujetos de primera internacin y con internaciones previas, tenemos los siguientes resultados.
REINTERNACIONES, DENTRO DEL AO, DE PACIENTES DE
PRIMERA INTERNACIN O CON INTERNACIONES PREVIAS
Pacientes
de primera
internacin
% de pacientes
de primera
internacin
reinternados
Pacientes con
internaciones
previas
% de pacientes
con internaciones
previas
reinlernados
Hombres
26
44
68
59
Mujeres
30
42
69
56
Totales
56
43
137
56
137
Anlisis
138
DAVID COOPER
PSIQUIATRA Y ANTIPSIQUIATRA
139
Resumen
140
DAVID COOPER
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Se termin de imprimir
en el mes de junio de 1976
Grfica Santo Domingo
Santo Domingo 2739, Buenos Aires.