Professional Documents
Culture Documents
rezorbtia apei. Bila este constituita dintr-o solutie suprasaturata de acizi biliari, pigmenti biliari,fosfolipide,
colesterol, lecitina, acizi grasi, proteine, electroliti. Sarurile biliare(glicocolatul si taurocolatul de Na si K) rezulta
prin conjugarea glicinei si taurinei cu acizii biliari( acidul colic si chenodezoxicholic) care sunt sintetizati plecand
de la colesterol. Sub actiunea florei intestinale o parte din sarurile biliare sunt transformate in 2 derivati: acidul
deoxicolic si acidul litocolic. Sarurile biliare sunt rezorbite in proportie de 90% la nivelul ileonului si resecretati in
sistemul biliar (ciclul entero-hepatic.) In afectiunile obstructive ale CBE secretia acizilor biliari cat si circulatia
entero-hepatica este alterata si are drept consecinta acumularea lor in tesuturi si sange avand drept
consecinta pruritul cutanat ,sindromul icteric sclero-tegumentar,urinile colalurice(ca berea neagra) iar absenta
lor in intestine face ca absorbtia substantelor liposolubile sa fie profund afectate (scaune grasoase).
Neabsorbtia ,Vit K (liposolubila), duce la alterarea procesului de sinteza a protrombinei cu aparitia unei
hipocoagulabilitati corectabila prin administrarea parenterala a Vit K (testul Koller:indicele de protrombina se
corecteaza la pacientii cu icter mecanic prin administrarea parenterala de vitamina K). Esential pentru
intelegerea fiziologiei si patologiei cailor biliare este faptul ca bila secretata continuu de catre ficat este
concentrate la nivelul colecistului. Odata cu aparitia bolului alimentar acid din stomac in bulbul duodenal, se
declanseaza prin mecanisme neurohormonale contractia veziculei biliare,relaxarea sistemului sfincterian atasat
CBE,si injectarea bilei in duoden. In prezenta componentilor biliari se produce alcalinizarea chimului gastric
facand astfel posibila activarea si actiunea fermentilor proteolitici si lipolitici pancreatici si intestinali. Prezenta
sarurilor biliare este obligatori pentru absortia substantelor liposolubile, a grasimilor rezultate dupa actiunea
lipazei pancreatice, vitamine.Sarurile biliare constituie stimulul fiziologic al peristatismului intestinal. Bilirubina din
bila (bilirubina directa Van der Berg hidrosolubila) va suferii sub actiunea florei intestinale procese succesive de
degradare rezultand corpii stercobilinici care vor da culoare fecalelor.
Bila reprezinta calea de eliminare a pigmentilor biliari, colesterolului si a unor hormoni cat si a unor droguri cum
ar fi atropina, salicinatii, unii coloranti, sarurile metalelor grele.
coloana.
Colecistocolangiografia
Prin administrarea iv de s.d. c. poate sa evidentiaze calea biliara
principala (timpul colangiografic) cat si colecistul. Pentru
imbunatatirea imaginilor se poate administra anterior morfina care
produce un spasm oddian. In cazul calculilor radiotransparenti in
colecist apar imagini lacunare. Timpul colangiografic poate
evidential dimensiunea CBP cat si prezenta calculilor. Explorarea
nu este posibila daca BT depaseste 2,5- 3 mg%, substanta
nefiind concentrata in CB.
Absenta colecistului si vizualizarea CBP are semnificatia unei
obstructii de cistic si se numeste colecist exclus radiologic.
Ecografia abdominala
A devenit metoda de electie a explorarii CB, ea putand evidentia
prezenta calculilor colecistici sau in CBP: imagini hiperecogene cu con
de umbra posterior, inflamatia peretelui vezicular, perete ingrosat in
sendwici, dimensiunile CBP fiind considerate dilatate cand depaseste
7-8 mm. Ecografia poate evidentia deasemenea revarsatul lichidian
subhepatic. Este extrem de valoroasa si pentru evidentierea organelor
vecine pentru diagnosticul diferential.
Colangiografia transparietohepatica
Consta in punctia transparietala ecoghidata a CB dilatate in cadrul unui sindrom obstructiv biliar. Plasarea unui
cateter permite drenajul biliar extern ,radiografii cat si insertia unor stenturi.
Colecistocolangiografia cu technetium
Acesta este excretat in caile biliare. Interpretarea este similara cu a colangiografiei intravenoasa. Sensivitatea si
specifitatea colangiocolecistografiei scintigrafice in dg. colecistitei acute este de 95%.
Tomografia abdominala
Poate identifica calculi inpregnati cu calciu in ~ 50% din pacienti. Rezonanta magnetic este utila pentru
evidentiere arborelui biliar(colangioRMN) in sdr. Icterice cat si pentru evaluarea preoperatorie a cailor biliare
atunci cand ERCP nu poate fi facut.
INVESTIGATII DE LABORATOR
Exploreaza pe de o parte functia hepatica cat si evaluarea citolizei hepatice, colestazei, a procesului inflamator.
Principalele investigatii specifice sunt reprezentate de dozarea transaminazelor, dozarea BT directe si
indirect ,fosfatazei alkaline,gamaGT, timpii de protrombina,nr.leucocite
EXPLORAREA INTRAOPERATORIE
Atat in chirurgia clasica cat si in minim invaziva explorarea CBE se face prin vizualizare directa dupa disectia
elementelor anatomice. Spre deosebire de explorarea clasica in care se poate face o palpare manuala a CBP
in chirurgia minim invaziva aceasta nu este posibila dar in ambele aborduri calibru coledocului poate fi evaluat
iar intraoperator se poate efectua o colangiografie transcistica ca metoda de evaluare a permeabilitatii CBP.
Coledocoscopia flexibila sau rigida permite explorarea continutului CB extragerea calculilor sau a altor corpi
straini, evaluarea permeabilitatii papilar Explorarea instrumentara a lumenului(exploratoare metalice,pensa de
calcul) este aplicabila in abordul deschis.In cazul laparoscopiei,coledocoscopul flexibil, poate fi introdus prin
trocarele de abord transcistic sau printr-o o coledocotomie.
LITOGENEZA
ANATOMIE PATOLOGICA
Calculii biliari din CB pot fi multipli sau unici. Calculii pigmentari,de bilirubinat de Ca sunt negriciosi si extrem de
duri iar calculii de carbonat de Ca sunt albi si duri Ambele tipuri sunt radioopace. Calculii de colesterol sunt de
culoare alba galbuie, radiotransparenti. Cele mai obisnuite
forme de calculi sunt micsti in care gasim asocierea celor
doua componente
Calculii de obicei se dezvolta in vezicula biliara. Calculii de
dimensiuni mici pot depasi canalul cistic,mai ales atunci
cand acesta este larg, si ajung in coledoc. Migrararea
calculilor in calea biliara principala declanseaza icterul
mecanic litiazic. Calculii din CBP pot fi migrati din colecist
sau pot fi calculi autohtoni. In ceea ce priveste aspectele
lezionale macroscopice ale veziculei litiazice acestea pot fi:
vezicula fraga, vezicula hidropica, vezicula scleroatrofica in
care un process inflamator cronic evolueaza spre scleroza
fibroasa a peretelui colecistic care se muleaza pe calculi pe
care ii contine. Uneori procesul cronic inflamator poate sa
duca la o hipertrofie pseudotumorala a veziculei biliare
datorita unui proces de sclerolipomatoza: forma
sclerohipertrofica. Inflamatiile acute ale veziculei sunt
reprezentate de colecistita acuta congestiva (catarala),
colecistita acuta flegmonoasa si colecistita acuta
gangrenoasa. In aceste trei forme de colecistita acuta
leziunile evolueaaza de la congestive inflamatorie a peretelui
vesicular pana la formatea de microabcese parietale suprafata mucoasei prezentand uneori ulceratii (colecistita
ac. flegmonoasa). Procesul supurativ duce la aparitia zonelor ischemice cu zone de necroza parcelara
(colecistita gangrenoasa) care vor fi urmate de perforatie cu aparitia de peritonita localizate sau generalizata.
Forme particulare: hidrocolecistul este consecinta unui calcul inclavat in cistic care duce la cumularea sub
tensiune a bilei in colecist si care, in urma unui proces de resorbie a pigmentilor biliari ia un caracter filand
translucid datorita acumularii de mucus.
TABLOU CLINIC
Un numar important de litiaze biliare raman asimptomatice toata viata. Acestea sunt descoperite intamplator
cu ocazia unei explorari eco abdominale cu alta indicatie sau sunt descoperite la necropsie si deobicei sunt
litiaze cu calcul unic. Formele clinic manifeste intrica in mod obisnuit un sindrom dispeptic(dispepsia biliara) cu
sindromul dureros (colica biliara)
Sindromul dispeptic biliar este caracterizat prin tulburari digestive - greturi, varsaturi, senzatie de gura amara,
balonari.
Sindromului colicativ biliar: Colica biliara este o durere ce debuteaza in mod obisnuit dupa un pranz bogat in
alimente colecistochinetice si se caracterizeaza prin localizarea debutului in hipocondrul drept si iradierea
dorsal ascendent spre varful scapulei si umarul drept. Colica biliara debuteaza in mod obisnuit in cursul noptii
si poate fi precedat de mici semne clinice (greata, cefalee, disconfort abdominal) denumite aura biliara si pe
care vechiul colecistopat le sesizeaza si poate face profilaxia colicii cu medicatie cu antispastica. Colica poate
sa dureze cateva ore si sa cedeze sub tratament antispastic . Examenul obiectiv constata la cazurile
necomplicate absenta iritatiei peritoneale, sensibilitatea exacerbate a hipocondrului drept uneori semnul
Murphy pozitiv sau chiar palparea unui colecist destins (hidropsul vesicular). Atunci cand se suprapun
fenomene inflamatorii acestea pot evolua insotite de semne de iritatie peritoneala localizate in hipocondrul dr.
cu masa palpabila subhepatic.
colicativ de
intensitate variabila.
Forma latenta( oligosimptomatica) in care simptomatologia clinica este extreme de extompata litiaza fiind
descoperita intamplator;
Forma dispeptica in care sindromul colicativ lipseste si exista probleme de dg. diferential cu afectiuni
gastroduodenale si hepatice;
Forma acuta in care procesul inflamator este acut si zgomotos.
Vezicula de portelan este o forma rara in care peretele veziculei aste impregnat cu
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al colicii biliare trebuie facut cu alte afectiuni ce se manifesta clinic printr-un sindrom
colicativ:
Colica renala - durererea are caracter descendent plecand din lomba spre organele genitale;
Colica pancreatica durerea este in bara in etajul abd. superior;
Sindr. dureros din ulcerul duodenal are particularitatea de a fi ritmat alimentar, periodic si sezonier;
Colica hepatica - se insoteste deobicei de hepato-megalie. O situatie particulara este colica din distensia
hepatica in cadrul insuficientei cardiace congestive unde situatia devine si mai delicata cand exista
concomitent si o litiaza biliara.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se sprijina pe tabloul clinic si pe examenul ecografic al VB. Investigatii complementare sunt necesare pt. Dg.
complicatiilor litiazei si dg. comorbiditatii pacientului.
Colecistectomia
Ablatia colecistului poate fi facuta pe cale clasica deschisa. Operatia consta in
deschiderea cavitatii abdominale si ablatia colecistului de la fundul VB spre
canalul cistic,intrerupand ramurile art.cistice pe masura ce sunt intalnite si ligatura
separat a canalului cistic(colecistectomia anterograda sau directa), fie pornind de
la polul distal al colecistului unde se identifica canalul cistic si artera cistica iar
ridicarea colecistului din patul hepatic se face in sens retrograd spre fundul VB
(colecistectomia retrograda).
Abordul laparoscopic minim invaziv presupune crearea unei camera operatorii prin insuflarea de bioxid de
carbon in cavitatea peritoneala cu ajutorul unui ac de punctie (acul Veres)Odata pneumoperitoneul instalat, se
introduce un trocar prin cicatricea ombilicala pe unde se insera in abdomen telescopul unei camere de luat
vederi care transmite imagini pe un monitor. Sub control vizual se introduc alte 3 trocare prin care
instrumentele de lucru ajung in abdomen(pense de prehensiune, ansa de cauter, foarfeci, aspiratoare si lavaj
etc.).
Colecistectomia minim invaziva (laparoscopica) este de regula retrograda si presupune disectia cisticului si
arterei cistice si sectionarea acestora dupa prealabila clipare cu clipuri metalice. Disectia este usurata de
marirea imaginii pe ecranul monitorului dar ingreunata de lipsa senzatiei tactile, de imaginea bidimensionala, de
procesele inflamatorii care modifica anatomia locala sau de malformatiile anatomice care sunt frecvente.
Colica coledociana postoperatorie mai ales dupa o colecistectomie dupa litiaza de dimensiuni mici.
Sindrom icteric postcolecistectomie.
ETIOPATOGENIA
Dup A.A.Arianoff i colab. trei cauze eseniale stau la baza
inflamaiei acute a veziculei biliare:
cauze mecanice: calcul sau calculi care blocheaz n mod
brutal
cis+cul
sau
infundibulul;
cauze chimice: inflamaia veziculei prin reflux ascendent al
sucului pancreatic;
cauze infecioase: infecia veziculei cu germeni care vin pe
cale arterial, venoas sau limfatic.
FORME ANATOMO-CLINICE:
acut cataral(edematoasa)
acut flegmonoas (peretele vezicular este edemaiat i prezint microabcese n grosimea sa);
empiemul colecistic (transformarea purulent a coninutului vezicular);
colecistita gangrenoas (aspectul de frunz veted a unei zone a peretelui vezicular sau a veziculei n
ntregime) evolueaz spre perforaie cu peritonit biliar localizat, limitat de un bloc pericolecistic sau spre
peritonit biliar generalizat.
formele icterice secundare , n primul rnd, litiazei coledociene, dar i angiocolitei fr suport litiazic, sau
unei oddite scleroase. Prezena icterului pretinde, n afar de colecistectomie, explorarea preoperator si/sau
intraoperator a CBP in scopul stabilirii unei strategii terapeutice care sa aiba ca finalitate o CBP gola si
permeabila la tranzitul biliar;
colecistita gangrenoas la vrstnici, cu semne locale puine, dar semne generale consecutive sepsei.
Diagnosticul este dificil, ns cea mai mic suspiciune de colecistit gangrenoas pretinde intervenia
chirurgical;
colecistita emfizematoas (prezena de aer n vezicula biliar la examenul radiologic). Este vorba de o
infecie cu anaerobi de regul la un diabetic. Febra, starea general alterat, semnele locale, uureaz
diagnosticul. Radiologic se observ prezena de aer n vezicul cu eventual nivel hidroaeric. CBP este
invizibil (la radiografia fr substan de contrast), ceea ce exclude o fistul bilio-digestiv. Operaia este de
urgen. Prognosticul este rezervat;
colecistita acut postoperatorie - Ridic probleme de diagnostic pentru c simptomatologia sa se intric
cu simptomele evoluiei postoperatorii.
DIAGNOSTIC
In colecistita acut nu prezint, de regul, dificulti i se bazeaz n primul rnd pe simptomatologia clinic si
examenul ecografic. O problema important este stabilirea semnelor clinice i de laborator, cu ajutorul crora
se deosebesc formele uoare de cele grave, cu tendin la gangren sau perforaie.
n formele grave de colecistit acut rein atenia :
semnele funcionale: durere vie, intens, cu caracter de colic sfietoare, iradiat cu predilecie spre
lomba dreapt i uneori n epigastru i umr;
semnele obiective: hidrops vezicular dureros; prezenta semnelor de iritatie peritoneala(apararea musculara
sau contractur ) localizat care nu cedeaz la antispastice; bloc inflamator subhepatic; la pacientul varsnic
prezenta semnelor de subocluzie cu distensie abdominala, sughit, varsaturi;
semne generale: febra, dar mai cu seam frisonul solemn, semn posibil de perforaie sau de angiocolit,
mai ales dac apare i un subicter; tahicardia; oligurie; leucocitoza foarte mare (15-20000/mm3);
explorari paraclinice: prezena litiazei, confirmat ecografic (semn important dar nu cardinal, colecistita
acut putnd fi i nelitiazic).
Bolnavul n vrst este,uneori internat cu diagnosticul complicaiei(subocluzie intestinala,stare septica cu
oligoanurie) pricinuite de colecistita acut gangrenoas, complicaii ce apar mai frecvent i mai rapid dect la
persoanele tinere i care agraveaz prognosticul.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
afeciuni toracice: pneumonie bazal dreapt i pleurezia diafragmatic nsoit de febr i de o discret
aprare muscular intercostal, dar ne va orienta prezena semnelor respiratorii i imaginea radiologic;
afeciuni urologice: pielonefrita acut, colica renal; n afar de sindromul urinar, iradierea durerii i
examenul ecografic sau urografia ne vor servi pentru diagnostic;
ulcerul perforat: pentru acest diagnostic pledeaz: trecutul ulceros, contractura muscular care devine
repede generalizat, debutul brutal, absena febrei;
apendicita acut cu sediu subhepatic se poate confunda cu colecistita acut; diferenierea este dificil, dar
nu imposibil;
pancreatita acut trebuie luat n considerare, mai ales c poate complica o colecistit acut. Este vorba
de forma clinic de colecistopancreatit. n aceast ultim situaie iradierea durerii spre hipocondrul stng i
creterea lipazei si amilazei serice sunt semnificative.
Colecistita acut care mbrac aspectul empiemului sau al hidropsului vezicular i se palpeaz ca o
formaiune n hipocondrul drept, o vom deosebi de tumorile din flancul drept: chistul hidatic hepatic,tumora
renal, chist al capului pancreatic, chiste ovariene cu sediu nalt, prin aceea c formaiunile ce in de colecist
fac corp comun cu ficatul pe care l urmeaz n micrile de respiraie.
COMPLICATII
Complicaiile colecistitei acute sunt multiple i, adesea, foarte grave. niruirea lor atrage atenia asupra unor
posibiliti evolutive de temut. Subliniem n special:
perforaiile: ducnd la peritonite localizate( abcese subfrenice sau la abcese
subhepatice, sau blocuri abcedate)sau generalizate.O forma particulara este
peritonita biliara fara perforatie(prin permeatie)
fistulele bilio-digestive: pot duce la ileus biliar i
angiocolite recidivante;
angiocolitele care pot duce la forma de gravitate
extrema: angiocolita ictero-uremigen (Caroli);
pancreatitele;
abcese ale ficatului;
coledocolitiaza;
coledocite sclerozante i stenozante;
hemobilia;
Peste 1/3 (35,8%) din bolnavi fac complicaii
severe i fiecare din aceste complicaii
ngreuneaz tratamentul chirurgical, mrete
mortalitatea operatorie i ntunec
prognosticul funcional i vital.
TRATAMENT
Dup prerea noastr orice colecistit acut, avnd n vedere c nu putem prevede evoluia ei, trebuie
obligatoriu spitalizat cel puin ntr-un spital care are i secie de chirurgie.
n faa unei colecistite acute se ridic dou probleme:
Stabilirea indicaiei de tratament medical sau chirurgical;
ANATOMIE PATOLOGICA
Calculii CBP pot fi unici sau multipli. Ei sunt deobicei migrati, provenind din vezicula biliara printr-un cistic larg
fie printr-o fistula bilio-biliara si numai rareori sunt autohtoni adica iau nastere chiar in CBP.
Calculii pot avea sediul oriunde in CBP adesea in portiunea supraduodenala a coledocului, sau in portiunea
retro-duodeno-pancreatica. Ei pot fi de dimensiuni variabile, liberi si mobili in CBP si se extrag usor sau fixati in
coledocul inferior, in ampula lui Vater sau intr-un diverticol coledocian. Mult mai rar, ii gasim in canalele
intrahepatice (litiaza intrahepatica), dar in acest din urma caz, ablatia lor este dificila.
TABLOU CLINIC
Triada simptomatica a sindromului coledocian tipic consta in durere, febra, icter. Cand este prezent, sindromul
este evocator pentru litiaza CBP insotita de angiocolita. Particularitatile sindromului obstructiv al CBP prin
litiaza biliara sunt:
Dureri subcostale de tip colica biliara, insotite sau urmate de subicter sau chiar de icter franc care scade in
intensitate dupa aparitia icterului
Febra de obicei insotita de frisoane. Cand angiocolita este foarte severa, febra ajunge la 39gr-40gr.
Icterul este colestatic( mecanic), dar de intensitate variabila de la o zi la alta,putand scadea in intensitate o
data cu cedarea spasmului CBP din jurul calculului sau odata cu pasaju unui calcul mic prin papila, cu urini
hipercolorate, bogate in saruri si pigmenti biliari.In formele cu calcul inclavat in papila icterul este
progresiv,cu scaune decolorate (acholice) urini intens cholalurice, adesea prurit cutanat, uneori bradicardie.
Examenul clinic
semnele clinice ale colecistitei acute
ficatul, adesea marit de volum;
vezicula de obicei nu se palpeaza pentru ca de cele mai multe ori este sclero-atrofica si nu se poate
destinde. Un colecist destins usor palpabil, fara semne de inflamatie acuta si in prezenta unui icter intens,
indica de obicei un proces malign obstructiv al partii terminale a coledocului;
durere, provocata prin palpare in zona pancreatico-coledociana.
Forme clinice
forma latenta: in care n-avem triada caracteristica si nu este suspicionata litiaza CBP pana nu o
descoperim cu ocazia colecistectomiei. Aceasta forma este mai frecvent depistata de cand se face
explorarea sistematica moderna peroperatorie a CBP si preoperator. Colangiografia ne furnizeaza elemente
sigure sau de suspiciune ale unui coledoc cu calculi (coledoc dilatat sau imagini lacunare);
forma scazuta: sindromul coledocian este prezent si foarte acut;
forma cronica: cu calcul in ventil la care avem crize paroxistice tipice cu dureri, icter si febra de scurta
durata;
forma cu colecistita latenta, in care febra, frisoanele, icterul, imbraca un caracter continuu (aspect
pseudoneoplazic), insotit de anemie si hepatomegalie. Aceasta situatie se datoreste unui calcul inclavat in
ampula lui Vater. Se poate instala fara prodrom, merge progresiv, fara atenuare, simuland un icter prin neo
de cap de pancreas sau al CBP si este insotit de prurit intens cu alterarea starii generale.
icterul cu angiocolita grava cu sindrom infectios sever cu febra continua rodicata, cu frisoane repetate.
Ficatul este marit de volum, fara reactie peritoneala. Azotemia la inceput normala, poate creste foarte rapid
si duce la forma grava cunoscuta sub numele de angiocolita ictero-uremigena individualizata de Caroli,
adica o angiocolita grava insotita de insuficienta renala.
litiaza coledociana debutand cu complicatii evolutive acute in timp ce litiaza insasi ramane latenta. In
asemenea situatii boala debuteaza cu pancreatita acuta, abces al ficatului, colecistitaacuta supurata,
pileflebita acuta, a caror cauza litiazica coledociana, nu va fi descoperita decat la interventii sau la necropsie.
In aceste forme cu angiocolita grava se pot dezvolta complicatii foarte rapid evolutive:
abcese ale ficatului;
perforatii ale coledocului cu coloperitoneu;
pileflebita;
forma frusta care imita alte afectiuni in special angina pectorala, prin reflex viscero-visceral duce la un spasm
coronarian cu ischemie miocardica;
Nu trebuie asteptata aparitia acestor complicatii ci, trebuie operat icterul mecanic in faza cu probe renale bune.
Daca, din nefericire angiocolita grava ictero-uremigena s-a instalat, interventia trebuie executata de urgenta
sub protectia unei antibioterapii intense, insotita de echilibrare hidro-electrolitica si consta in acest caz, dintr-un
drenaj extern eficace, chiar fara a tenta dezobstructia coledociana care ar putea fi laborioasa si fatala pentru
bolnav. Dupa 1-2 luni, pe un bolnav dezintoxicat, afebril, anictericse va face dezobstructia coledociana fara
pericol prea mare.
ERCP
laparoscopia poate vizualiza o vezicula mica, retractata, mai rar destinsa. Ficatul este marit de volum,
verde, colostatic, evocand o retentie.
examenele biologice cu scopul de a elimina un icter prehepatic si mai rar congenital sau icterele
hepatocelulare(vezi diagnosticul diferential al icterelor) dar si un icter prin retentie ajunge dupa un interval sa
altereze functiile hepatice si in acest caz diferentierea fata icterul prin hepatita devine mai dificila.
Leucocitoza cu polinucleoza, este consecutiva angiocolitei de insotire.
Examinarile paraclinicne trebuie sa aprecieze si rasunetul asupra pancreasului si rinichiului (aprecierea
amilazemiei, a glicemiei, curba diurezei, albuminemia, dozajul ureei sanguine si a ureei urinare) adica
descoperirea oricaror perturbari care ar putea duce la o insuficienta renala, hepatica, pancreatica,
postoperatorie.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu alte afectiuni in care sindromul icteric este prezent:
icterul hemolitic (prehepatic):puseele hemolitice apar la pacienti tineri cu boala cunoscuta.Sunt declansate
de o afectiune intercurenta cu stare febrila.Pacientul este mai mult anemic decat ictericbiologic gasim o
crestere a BT pe seama BI ,fiind depasita capacitatea celulei hepatice de a conjuga bilirubina si de a o
elimina prin CBP.De obicei este prezenta o litiaza colecistica asociata unei litiaze a CBP .
icterul hepetocelular din cursul hepatitelor acute unde procesul de citoliza este dominant,obiectivat de
cresterea extrema a transaminazelor,cresterea BT pe seama BI,hepatomegalie dureroasa,palpabila sub
rebordul costal,contextul epidemiologoc.
icterul mecanic neoplazic prin neoplasm alCBP,ampulom vaterian,sau neoplasm al capului pancreatic are
ca element clinic distinctiv faptul ca debuteaza insidios,fara colica biliara(indolor) este
progresiv,apiretic,insotit de prurit intens la care de obicei se adauga semnele de impregnare
neoplazica:pierdere ponderala(icter casectizant) BT estemult crescuta pe seama BD,scaunele
acholice,urinile intens colalurice.In hipocondrul drept se palpeaza colecistul mult destins(semnul CourvoiserTerrier) Pancreatita cronica cefalica poate duce la aparitia unui sindrom icteric greu de diferentiat atat de
neoplasmul capului pancreatic cat si de calculul inclavat in papila Diagnosticul se sprijina pe examinarea
ecografica care identifica distensia colecistului fara semne inflama-torii,dilatarea aborelui
biliar.CT,colangioRMN,endoscopie duodenala cu ERCP vor confirma diagnosticul.
Alte cauze de obstructie a lumenului CBP: vezicule fiice sau resturi de membrana proligera in cazul
chistului hidatic hepatic rupt in caile biliare,ascarizii migratori in caile biliare;
Compresiuni extralumenale a CBP:calcul biliar voluminos inclavat intr-o gusa Hartmann si copresiv pe
CBP(sindrom Mirizzi),compresiuni ganglionare (bacilare, neoplazice).
TRATAMENTUL
Tratamentul litiazei CBP este chirurgical. El are ca obiectiv inlaturarea calculilor si suprimarea oricarui obstacol
in calea scurgerii libere a bilei, factor de staza si cauza de recidiva.
Pe cale clasica
Interventia presupune dupa efectuarea colecistectomiei, explorarea CBP vizual, manual si colangiografic
transcistic daca nu avem diagnostic de certitudine preoperator. Daca diagnosticul de litiaza de CBP este
stabilit se face coledocotomia in portiunea hilara si se extrag calculii(coledocolitotomia). Prin bresa de
coledocotomie se exploreaza lumenul coledocian vizual cu ajutorul coledocoscopului operator(rigid sau
flexibil)care poate identifica calculi restanti si verifica pasajul prin regiunea Odddiana. Daca ne-am asigurat de
vacuitatea CBP operatia se incheie prin drenajul extern al CBP printr-un tub Kehr care se suprima de obicei a
10-a zi postoperator dupa ce s-a efectuat in prealabil o colangiografie de control pe tub. Daca explorarea CBP
s-a facut doar instrumental(pensa de calculi Desjardine, exploratoare metalice Beniquet) dupa montarea
tubului Kehr este obligatorie o colangiografie intraoperatorie prin injectarea substantei de contrast pe
tub,pentru verificarea vacuitatii coledociene si a tranzitului coledoco-duodenal.
Daca in coledocul terminal este un obstacol (calcul inclavat in papila,oddita stenozanta)solutia poate fi:
papilosfincterotomia, consta in sectiunea papilei lui Vater pe cale transduodenala(marginile de sectiune
coledociene si ale duodenului vor fi afrontate intre ele prin cateve fire de sutura, realizandu-se astfel o
adevarata coledocoduodenostomie intraduodenala).
anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala
sutura primara a coledocului (coledocotomia ideala)este fezabila in mod exceptional, cand sunt reunite
urmatoarele conditii: bila clara aseptica, calculi mari, permeabilitate perfecta a papilei.
ILEUSUL BILIAR
Este un sindrom ocluziv determinat de migrarea calculilor biliari in intestin.
Se intalneste mai ales la femei in varsta cu antecedente biliare. Aceasta forma de ocluzie tinde sa devina rara
datorita scaderii numarukui de colecistite acute prin operarea litiazei biliare in conditii elective si operarii
colecistitelor acute litiazice inafara complicatiilor.Calculul ocluziv este deobicei unic, ovoid de 20-30 g (marimea
unei nuci uscate).
El patrunde in intestin printr-o comunicare patologica bilio-digestiva (colecisto-gastrica, colecisto-duodenala,
colecisto-jejunala). Calculul ajunde in intestin si progreseaza datorita peristaltismului, timp de mai multe zile,
pana cand se opreste, intr-o regiune in care diametrul sau este mai mare sau egal cu diametrul lumenului
intestinal.
Cel mai adesea se opreste la terminarea ileonului unde calibrul intestinal a diminuat mult, iar intestinul este mai
decliv.Se adauga in plus fenomene de spasm intestinal si edem al mucoasei care muleaza peretele intestinal
pe calcul.Leziunile de inflamatie ale peretelui intestinal care acopera calculul si ulceratiile, fac posibila perforatia
intestinala cu reactie peritoneala.
Diagnosticul
Se bazeaza pe:
antecedente biliare la femei in varsta;
criza dureroasa recenta in hipocondrul drept insotita de febra ,bloc subhepatic, subicter
crize repetate de subocluzie cu intervale libere intre ele, la o persoana fara o laparotomie in antecedente si
fara o hernie ireductibila;
palparea abdominala, tuseul rectal sau vaginal, poate pune in evidenta o formatiune dura abdominala;
radiologic: semne de ocluzie (nivele hidro-aerice) sau chiar obiectivarea calculului daca acesta este
radioopac, aer in caile biliare
Tratamentul
Chirurgical, trebuie instituit cat mai precoce dupa o buna reechilibrare hidro-electrolitica. El va consta in
extractia prin enterotomie longitudinala, intr-o zona intestinala sanatoasa si apoi enterorafie transversala si
rezolvarea,daca stareea generala o permite,a fistulei biliodigestive.Este necesara o explorare atenta a intregului
intestin pentru a nu trece cu vederea alti calculi aflati in migrare, de asemenea vezicula biliara, daca nu contine
alt calcul care va migra. Se va studia calculul; daca prezinta fatete, mai exista sigur un calcul in migrare, sau
care va migra (ileus biliar recidivant).
Echilibrarea hidro-electrolitica postoperatorie trebuie sa fie foarte ingrijita. Cu toate ca interventia este deobicei
simpla, mobiditatea ramane foarte ridicata. Factorii care determina severitatea prognosticului sunt: intarzierea
diagnosticului din cauza simptomatologiei atipice si in consecinta interventia intarziata fata de debutul bolii,
varsta avansata, diabetul, obezitatea , dezechilibrul hidroelectrolitic si acido-bazic din ocluziile neglijate.
COLANGITELE (ANGIOCOLITELE
ACUTE)
Colangita (angiocolita) acut este inflamaia acut a cilor biliare, care
apare de regul ca o complicaie a litiazei biliare, a unei anastomoze
biliodigestive sau secundar inflamaiei parenchimului hepatic, a
colecistului, a pancreasului, a unor chiste hidatice hepatice infectate
deschise n cile biliare. n cazuri rare, colangita acut poate fi primitiv.
Infecia se poate produce pe cale ascendent sau descendent
hematogen, prin germenii adui pe calea venei porte sau arterei
hepatice (streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili tifici, enterococi,
colibacili).
n antecedentele bolnavilor cu colangit putem gsi uneori boli
infecioase: febr tifoid, difterie, pneumonie, apendicit, amigdalit.
Pentru ca s se produc inflamaia cilor biliare, este nevoie de factori sau situaii favorizante, de pild: lezarea
mucoasei de ctre calculi ori parazii, staza biliar sau modificri chimice ale bilei. Colangita acut este, mai cu
seam, generalizat, adic se ntinde pe toat lungimea cilor biliare att intra, ct i extrahepatice.
ANATOMIE PATOLOGICA
Colangita cataral
Este forma cea mai benign. Mucoasa este hiperemiat, tumefiat, cu celule epiteliale descuamate.
Submucoasa este infiltrat cu leucocite i limfocite.S-a emis prerea c tumefacia cataral a mucoasei ar
putea determina obstrucia cilor biliare principale, dar, mai ales, a ramificaiilor intrahepatice (icter cataral).
Eppingen ns a dovedit c icterul cataral este datorat leziunii celulei hepatice i nu obstrurii canalelor biliare.
Colangita gangrenoas
Se caracterizeaz prin constituirea de puncte sau zone de necroz n peretele cilor biliare.Procesul necrozant
se poate extinde la vena port i determin o pileflebit supurat. Se pot constitui abcese intrahepatice,
subfrenice, subhepatice, peritonite nchistate sau generalizate, lichidul peritoneal avnd aspect bilio-purulent.
TABLOU CLINIC
Colangitele acute se caracterizeaz prin trei simptome: durere, febr, icter.Durerea este de tip colica
biliaraFebra nu lipsete niciodat. Aspectul febrei este de supuraie, fiind precedat de frisoane iar icterul apare
la 2-3 zile dup criza dureroas. El este variabil n intensitate, n funcie de permeabilitatea cilor biliare.La
examenul clinic local constatm existenta unui ficat mare, sensibil la presiune.
Starea general se altereaz, determinat fiind de intensitatea procesului inflamator, de gravitatea i extinderea
leziunilor, de coafectarea ficatului i a altor organe. Apar concomitent tulburri digestive, greuri, vrsturi,
prurit, oligurie, hiperbilirubinemie, leucocitoz, VSH crescut.
S.Gavrilescu si D. Rdulescu (1991) descriu o entitate nosologic pe care o denumesc colangiocolecistita,
definit de autori prin reunirea obligatorie a patru elemente: 1. leziuni veziculare tip colecistita acut, 2.
obstrucia CBP n aval de jonciunea acesteia n canalul cistic, 3. libertatea comunicrii canalare ntre VB i
CBP, 4. coninutul fluid (bil purulent) constatat identic n ntreg teritoriul biliar (vezicul biliar, cale biliar
principal, ci biliare intrahepatice).
Forma clinic cea mai grav de colangit (angiocolit) este cea descris de Caroli (angiocolita icterouremigen), forma obstructiv care evolueaz rapid n stare general grav toxico-septic cu icter i cu
insuficien renal.Angiocolita ictero-uremigen pretinde tratament intensiv de susinere hepatic, hidroelectrolitic i antibiotic i dezobstrucia CBP cu drenaj extern..Evoluia i prognosticul n colangitele acute
gangrenoase sunt severe i n ciuda msurilor terapeutice pot conduce la un sfrit letal prin insuficien
hepatic, septicemie, oc toxico-septic.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de colangit acut este relativ uor de stabilit pe baza triadei simptomatice amintite.
Trebuie s ne gndim i la diagnosticul afeciunii primare care a generat colangita (o afeciune biliar,
coexistent, o anastomoz biliodigestiv anterioar sau o infecie cu caracter general). Colangitele secundare
sunt cele mai frecvente.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
malaria care prezint un tip de febr asemntor i deseori o stare subieteric. La malarie vom depista, ns,
hematozoarul palustru n snge;
alte stri septice i supuraii de vecintate pot simula tabloul colangitei, dar caracterul
febrei, absena
icterului vor orienta diagnosticul.
TRATAMENT
n colangitele acute catarale simple tratamentul va fi medical, (antibioterapie specific,echilibrare
hidroelectrolitic i de susinerea corespunztoare a funciei hepatice i renale) asigurand concomitent cat mai
repede un drenaj coledocian eficient (dezobstrucia coledocului pentru litiaz, demontarea unei anastomoze
biliodigestive defectuoase ,drenajul unei stenoze maligne prin stentare endoscopica etc.).
PERITONITA BILIARA
Peritonita biliar se caracterizeaz prin prezena bilei infectate n cavitatea peritoneal.
Bila ajunge n cavitatea peritoneal prin perforaia veziculei, a CBP, a cilor biliare intrahepatice, n urma unei
leziuni a parenchimului hepatic (peritonita biliar prin perforaie) sau, n absena oricrei perforaii de ci biliare
ori plag hepatic (peritonita biliar fr perforaie).
Tratament
Prezena semnelor evidente de iritaie peritoneal ne oblig la intervenia de urgen. Se ncepe cu evacuarea
prin aspiraie a revrsatului, apoi cu explorarea leziunilor. Dac este vorba de o perforaie vezicular,
colecistectomia este operaia de preferat cu excepia cazurilor foarte grave, bolnavi vrstnici sau cu o situaie
local dificil care ne oblig la o colecistostomie. Acestea se practic dac este posibil chiar prin orificiul de
perforare.
Prezena unui edem verzui, care disociaz pedicolul hepatic, sugereaz perforatia CBP.
n caz de perforare a CBP, dup evacuarea de eventuali calculi ai coledocului, se va face controlul
permeabilitii papilare i apoi un drenaj coledocian.
Sunt posibile uneori perforaii ale canalelor intrahepatice. Examinarea cu atenie a feei convexe a ficatului sau
a feei sale inferioare, pune n eviden mica efracie pe unde izvorte bila.
n caz c prima examinare nu a pus n eviden o perforaie a cilor biliare intra- sau extrahepatice, nu
etichetm cazul drept peritonit biliar fr perforaie, pn nu am verificat colangiografic i cu albastru de
metilen posibilitatea unei efracii ct de mici.
Atunci cnd este vorba despre o perforaie a cilor biliare intrahepatice trebuie s cutm obstacolul biliar
subiacent, s asigurm un drenaj coledocian, s executm colecistectomia i s suturm perforaia canalar.
Toaleta peritoneului va fi minuioas prin aspirarea bilei revrsate (se va recolta pentru examenul bacteriologic
i testare) i un drenaj subhepatic va fi plasat n bun poziie.
Postoperator se vor administra antibiotice, se va asigura o bun hidratare parenteral i o aspiraie gastric
pn la reluarea peristaltismului.
Tablou clinic
Clinic, simptomatologia este similar cu cea din perforaia biliar.
Diagnostic
Diagnosticul exact nu este posibil nainte de operaie. Puncia exploratorie ne arat c este vorba de o
peritonit biliar.
Tratament
Prezena tabloului clinic de iritaie peritoneal ne oblig la intervenia de urgen. Dup aspirarea bilei revrsate
n cavitatea peritoneal, se va practica colecistectomia chiar dac vezicula biliar nu este locuit i nu prezint
leziuni parietale aparente. Este necesar explorarea coledocului pentru calculi, instalarea unui drenaj co!
edocian sau instituirea unei anastomoze biliodigestive n caz de cancer de cap al pancreasului.
Toaleta cavitii peritoneale va fi minuioas. n rest, vor fi luate aceleai msuri postoperatorii ca i la peritonita
biliar prin perforaie i mai ales instituirea unui drenaj subhepatic eficient. Prognosticul este grav.
Anatomie patologica
Adenocarcinomul este cea mai frecventa forma prezent in trei varietati:
forma infiltrativa (scleroasa). Vezicula este infiltrate, dura, transformata intr-o mica tumora solida, in mijlocul
careia se gaseste descris un calcul;
forma mucoida (coloida): vezicula moale, plina, transformata intr-un tesut spongios moale;
forma papilara (encefaloida). Tumora se afla in fundul veziculei, avand un aspect vilos-polipoid, proeminent in
lumenul ei.
Carcinomul cu celule scuamoase este rar.
Tablou clinic
Tabloul clinic este de regula latent,oligosimptomatic.Majoritatea pacientilor au o simptomatologie de tip
biliar ,care dateaza de mai multi ani,care se modifica in sensul unei agravari cu aparitia unei dureri surde,
permanente in hipocondrul drept.O masa
Prognosticul
Este de obicei grav. In majoritatea cazurilor interventiile sunt paliative.
Tratamentul
Pentru neoplasmul neinvaziv localizat strict la peretele colecistului(mucoasa sau submucoasa-t1a si
musculara-t1b), colecistectomia este operatia radicala si asigura o supravietuire de 100% respectiv 85%.La
restul tumorilor trebuie sa fie considerata ca o operatie paleativa pentru ca chiar daca tumora pare limitata la
peretele veziculei, extinderea microscopica este deja facuta spre ficat ,iar daca este prinsa seroasa(t3)sau
invadeaza organele vecine.elementele pediculului hepatic,ganglionii regionali(st.IV) la 12 luni nu sunt
supravietuitori Operatia cea mai frecvent practicata este ablatia veziculei biliare impreuna cu parenhimul
hepatic adiacent(hepatectomie atipica). In ceea ce priveste o interventie cu pretentie de radicalitate, situatia
veziculei, la jonctiunea ficatului drept si stang, ne obliga fie sa asociem la o hepatectomie dreapta, asociata cu
ablatia lobului patrat (segmental IV), fie sa rezecam dupa recomandarea lui Couinaud ficatul anterior
(segmentul IV si V).Limfadenectomia trebuie sa vizeze ganglionii trunchiului celiac.Tatamentul adjuvant
chimioterapic are rezultate modeste.
Avand in vedere ca rezultatele terapeutice in operatiile radicale pentru cancerul vezicular sunt dezastroase
(chiar daca succesele immediate sunt mai frecvente ca alta data (supravietuirile peste 5 ani sunt exceptionale
doar la cazurile la care cancerul este limitat la mucoasa), singurul mijloc de combatere a cancerului vezicular
ramane tratamentul preventive, care va consta in colecistectomia de principiu la pacientii cu litiaza atitudine
argumentata si de potentialul evolutiv al litiazei spre complicatii majoreAceasta cu atat mai mult, cu cat
procentul de asociere cu neoplazia al veziculei litiazice este de 2-4% (in statistica noastra 2,8%) iar
morbiditatea si mortalitate la colecistectomia pentru colecistite litiazice necomplicate, este cu mult sub 0,1 %.
Tablou clinic
Este dominat de sindromul icteric, instalat insidios, cu evolutie rapid progresiva, insotit de prurit, febra, dureri
abdominale moderate in etapele avansate, oboseala , anorexie, pierdere ponderala.Examenul obiectiv poate
constata hepatomegalia.In formele perihilare distensia veziculara lipseste.
Evolutia
Evolutia clinica este rapida. Dupa 4-6 luni de la debut duce la moarte.
Diagnostic
Diagnosticul clinic este de probabilitate si revine explorarii paraclinice sa puna diagnosticul exact.Sunt
crescute:bilirubina totala pe seama BD(.10mg%)si creste rapid de la o zi la alta,fosfataza alcalina,antgenul
CA19-9 Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBIntrahepatice,colecitul gol in cazul carcinoamelor
perihilare.Carcinoameledistala sint greu de diferentiat de ampulomul Vaterian si unele neoplasme
pancreatice:CBP dilatata,dilatatia CBIntrahepatice ,colecist destins Alte explorari cu valoare diagnostica
sunt:colangioRMN,ERCP,colangografia transparieto-hepatica,aceste ultime explorari permitand stabilirea
extensiei anatomice a procesului tumoral si evaluarea rezecabilitatii.Explorarea chirurgicala descopera un ficat
mare de culoare verzuie sau bruna(colestaza), ceea ce ne face sa banuim un obstacol chirurgical, care insa nu
este intotdeauna usor de palpat.
Tratament
Chiar in absenta metastazelor hepatices au ganglionare, exereza chirurgicala a cancerului nu convine decat
formelor foarte limitate si este cu atat mai dificila cu cat ne apropiem de hil.Pacientii cu tumori perihilare
interesand confluenta celor doua canale hepatice stg si drept sau portiunea proximala a hepaticului
comun,fara invazie vasculara pot beneficia de o exereza cu hepaticojejunoanastomoza bilaterala.Pentru
colangiocarcinoamele distale,operatia de electie este duodenopancreatectomia cefalica.
Mai mult de 50% din pacenti ,la explorarea chirurgicala prezinta metastaze sau boala local
avansata ,nerezecabila.Daca leziunea este localizata sub jonctiunea dintre cistic si canalul hepatic, colecistul
marit de volum este utilizabil pentru o anastomoza bilio-digestiva.La pacientii la care investigatiile preoperatorii
constata inoperabilitatea,paliatia se poate face cu stenturi metalice introduse endoscopic transtumoral sau
drenaje externe biliareprin punctie transparietohepatica.
AMPULOMUL VATERIAN
Aceasta denumire cuprinde toate tumorile ampulei lui Vater, maligne sau benigne fie ca provin de la mucoasa,
de la papilla, de la duoden, de la canalele biliare sau pancreatice.
Cancerul ampulei lui Vater, are o evolutie recunoscuta lenta,Aparitia obstructiei biliar duce spre exitus in mai
putin de 8 luni. Survine mai frecvent la barbatii in varsta. Icterul este semnul revelator,indolor si insotit de o
slabire intensa si rapida Este un icter obstructiv variabil fara sa ajunga la veritabile remisiuni. Variabilitatea
icterului se datoreaza spasmului reflex a lui Oddi, provocat prin iritatia mecanica a mucoasei de catre tumora in
crestere sau prin eliminarea unor portiuni necrotice din ea. Scaunele pot fi uneori melenice sau putem identifica
hemoragii oculte repetate. Mai tarziu apare durerea in hippocondrul drept, continua si surda, alteori paroxistica
care poate imbraca aspectul unei colici hepatice. Mai rar, pot sa apara frisoane si febra care confera icterului
un aspect de angiocolita.
La examenul fizic uneori se poate intalni o vezicula destinsa si palpabila (semnul lui Courvoisier-Terrier). Acest
fenomen presupune o vezicula fara litiaza si cu peretii buni. Ficatul este mai mare, cu suprafata neteda si cu
margine taioasa. Hepatomegalia poate masca o vezicula mare. Nu gasim ascita, circulatie colaterala sau
splenomegalie.
Examene paraclinice
Examenul ecografic releva dilatarea importanta a CBP,colecitul destins
Examenul endoscopic duodenal constata burjonul tumoral in dreptul papilei maricare nu poate fi canulata
pentru a efectua ERCP,si din care se preleveaza fragment bioptic.
CT si colangioRMN sun utile pentru diagnostic.
Examinarea de laborator corespund unei retentii biliare mecanice; anemie cu leucocitoza;
Examenul baritat gastro-duodenal furnizeaza un semn clasic de mare valoare imagine lacunara pe
duodenunII cu aspct de 3 inversat(semnul lui Frosberg)
Indicatia operatorie este data de prezenta icterului mecanic si a confirmarii paraclinice.Intraoperator in caz de
dubiu se face duodenotomia exploratorie care constata o tumora burjonate si sangerande. Se poate recurge si
la biopsia extemporanee.
Tratament
Duodenopancreatectomia cefalica, este operatia cu pretentie de radicalitate. Dupa exereza trebuie restabilita
continuitatea gastrica, biliara si pancreatica.
Daca leziunea este foarte mica si dubioasa ca diagnostic si eventual pledeaza in favoarea unei tumori benigne,
poate intra in discutie si o ampulectomie cu ablatia unei rondele din peretele duodenal. Aceasta operatie desi
nu respecta regulile chirurgiei oncologice are unele rezultate indepartate destul de favorabile.
In cazurile inoperabile sau in dubiu de diagnostic se poate face o derivatie bilio-digestiva (fie o colecistogastro- sau jejunostomie, fie o coledoco-duodeno- sau jejunostomie).