MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
DEPARTAMENTUL MEDICINA INTERNA

CATEDRA CARDIOLOGIE FRSC

CLINICA MEDICALA 3
EF DE CATEDR, SUBDIVIZIUNE STUDENI: DOCTOR HABILITAT, PROFESOR
UNIVERSITAR - LIVI GRIB
CONDUCTOR: D..M.,CONFERENTIAR
UNIVERSITAR - ALEXANDRA GREJDIERU

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

A pacientului : Costin Ion Pavel, 54 ani
Diagnosticul clinic:Cardiomiopatie dilatativa,Ruptura partiala de crodaj a valvei
mitrale,Insuficienta valvei mitrale grad III-IV,Insuficienta ventriculara grad III,Tahicardie
sinusala,Insuficienta cardio-vasculara dupa NIHA grad III,Dislipidemie.

Curator:student
Patirnichi Constantin, gr 1417

CHIINU 2015

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele Costin Ion Pavel
Vrsta 54 ani sexul masculin
Profesiunea i specialitatea:inginer
Domiciliul or.Chiinau, str. M Spataru
Data i ora adresrii la medic:17-04-15 10.00
Diagnosticul de trimitere: Cardiomiopatie dilatativa
Diagnosticul de internare: Cardiomiopatie mixta
Diagnosticul clinic : Cardiomiopatie
mixta(pulmonara,postinflamatorie,valvulara),Ruptura partiala de crodaj a valvei
mitrale,Insuficienta valvei mitrale grad III-IV,Insuficienta ventriculara grad III,Tahicardie
sinusala,Insuficienta cardio-vasculara dupa NIHA grad III,Dislipidemie.
II. ACUZELE
Palpitaii cardiace
Dispnee inspiratorie la efort neinsemnat
Edeme gambiene
Fatigabilitate
Cefalee moderat
Vertij

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Patologie cardiovasculara depistata in 2013,a primit tratament ambulator neregulat.In noiembrie
2014 apar edeme gambiene ,dispnee inspiratorie si fatigabilitat la efort neinsemnat.Starea
pacientului s-a agravat 2 saptamini in urm,dispneea s-a majorat si edemele au devenit mai
pronuntate.
FACTORII DE RISC:
Dislipidemie
Sedentarism
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
1. Date succinte biografice. S-a nascut n oraul Chiinu, al doilea copil n familie. n
copilrie a corespuns grupului de vrsta conform dezvoltrii fizice i intelectuale.
Condiii de trai satisfctoare.
2. Activitatea de munc. A fost ncadrat n cmpul muncii din 23 ani. A lucrat ca
inginer.
3. Antecedentele personale fiziologice. Casatorit, are un copil.
4. Deprinderile nocive. Consumul alcoolului neag.Nu fumeaza.
5. Anamneza alergologic. Prezena reaciilor alergice neag. Hepatita(B,din 2011),
TBC neag.
6. Anamneza de asigurare social. Polia de asigurare.
7. Antecendentele eredo-colaterale.Prinii i rudele apropiate nu au suferit de boli
cardiovasculare.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului: de gravitate medie

Contiina bolnavului: clar

Poziia bolnavului: activ
Expresia feei: obinuit
Tipul constituional: heperstenic
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare palide,acrocianoza, curate, pielea cu
umeditate i elasticitate pstrat..Erupii cutanate absente.
Prul: tipul de pilozitate masculin, starea prului luciu.
Unghii: cu luciu pstrat, puls capilar nu se determin.
Edeme: Prezente pe gambe.
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitea nu se palpeaz.
Musculatura dezvoltat normal.
2.
APARATUL RESPIRATOR
Acuzele: dispnee inspiratorie care apare la efort.
Inspecia:
Nasul: respiraia nasal liber, aripile nasului nu particip la respiraie, secreie nazal i herpes
lipsesc.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: forma normal , participare uniform a ambelor hemitorace n actul de
respiraie. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri; bombri sau
retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
Tipul respiraiei mixt, FR 16 r/min.
Palpaia: elasticitatea toracelui este moderat redusa. Puncte dureroase n spaiile intercostale i
pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamtul vocal anterior, lateral i posterior este simetric i
uniform din ambele pri.
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior

Dreapta
3 cm superior de clavicul

Posterior
Limea benzilor Kroning
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
lin. Medioclavicular

Procesus spinosus C 7
5 cm

lin. axilar anterioar

lin. axilar medie
lin. axilar posterioar
lin. Scapular
lin. Paravertebral

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a
coastei 6
Marginea superioar a
coastei 7
Marginea superioar a
coastei 8
Marginea superioar a
coastei 9
Marginea superioar a
coastei 10
La nivelul vertebrei Th 11

stnga
3 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
5cm

Marginea inferioar a
castei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 9
Marginea inferioar a
costei 10
La nivelul vertebrei Th
11

Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului

Pe linia axilar medie
7 cm
7 cm
Auscultativ : murmur vezicular pe toat aria pulmonar. Bronhofonia in regiunile simetrice se
propag uniform. Fr zgomote respiratoprii supraadugate.

3.
APARATUL CARDIO- VASCULAR
Acuzele: palpitaii cardiace care apar brusc; durerea retrosternal de tip constrictiv, periodic,
cedeaz dup 5-7 minute.
Inspectia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena
venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin
bombare sau retracie. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.
Palpaia cordului:
La palpaia ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 1 cm de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena
n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu
se determin.
Percuia:
Matitatea relativa a cordului:limita dreapt se afl in spaiul intercostal IV din dreapta cu 0,5 cm
lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng cu 0,5 cm lateral
de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei
III.
Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm.
Configuraia cordului este normal.
Auscultatie:
Zgomotele cardiace snt ritmice,atenuate.Suflu sistolic in toate punctele de auscultatie.
FCC=68 b/min, TAs= 110/70 mmHg, TAd= 110/70 mmHg

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare arterelor radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior se determin
pulsaii asimetrice pe arterele perechi.Deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe
arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier.
Pe arterele carotide nu se auscult suflu. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se
determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit
sau flebotromboz.

4.

APARATUL DIGESTIV

Ispecia cavitii bucale:

Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri albicioase.
Inspecia abdomenului:
Forma abdomenului: obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin.
Palparea superficial:
La palpaia superficial abdomenul indolor. Semne peritoneale defans i semnul Bloomberg nu
se determin.

Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajescu:

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal
nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia:
La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm.
Palpaia
Palpator splina nu este mrit, nedureroas.
Ficatul
Inspecia
La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm;
ntre punctul 3 i 6 8 cm.
Palpaia
Ficatul proemineaz la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu suprafaa neted,
consistena moale-elastica, indolor.
Vezica biliar
Palpaia: nu se determin.
Percuia: simptomele Zaharin Vasilenco , Grecov Orther sunt negative.
Pancreasul
Nu se palpeaz.
5.

SISTEMUL URINAR

Inspecia
Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor.
Sunt prezente edeme gambiene.
Percuia regiunii lombare:
Simptomul Giordani(de tapotament) negativ bilateral.
Auscultaia regiunii lombare:
Pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se determin .
6. SISTEMUL NERVOS
Constiena clar.Orientata temporo-spatial. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal.
Dispoziia: bun. Stari de apatie,iritabilitate si tendinat spre plans nu se manifesta. Somnul
superficial, se trezete des pe parcursul nopii. Prezint cefalee moderat. Variaiile barometrice
le suport relative bine. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul nu prezint.

Convulsii nu prezint.Micrile n membre sunt coordonate. Parestezii,anestezii si senzaia de

rcire a membrelor nu este prezent. Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.
Vazul,auzul,mirosul sunt pastrate. Vorbirea este clar,articulat.
VI.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Lund n consideraie:
Acuzele:
Palpitaii cardiace
Dispnee inspiratorie la efort neinsemnat
Edeme gambiene
Fatigabilitate
Cefalee moderat
Vertij
Date din istoricul bolii:
Patologie cardiovasculara depistata in 2013,a primit tratament ambulator neregulat.In noiembrie
2014 apar edeme gambiene ,dispnee inspiratorie si fatigabilitat la efort neinsemnat.Starea
pacientului s-a agravat 2 saptamini in urm,dispneea s-a majorat si edemele au devenit mai
pronuntate.
Datele examenului obiectiv:
La palpaia ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 1 cm de linia
medioclavicular. Matitatea relativa a cordului:limita dreapt se afl in spaiul intercostal IV din
dreapta cu 0,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng
cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng,
la nivelul coastei III.
Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm.
Zgomotele cardiace snt ritmice,atenuate.Suflu sistolic in toate punctele de auscultatie.
FCC=68 b/min, TAs= 110/70 mmHg, TAd= 110/70 mmHg
Putem stabili urmtorul diagnostic:
Cardiomiopatie dilatativa,Ruptura partiala de crodaj a valvei mitrale,Insuficienta valvei mitrale
grad III-IV,Insuficienta ventriculara grad III,Tahicardie sinusala,Insuficienta cardio-vasculara
dupa NIHA grad III,Dislipidemie.

VII. PLANUL
SUPLIMENTAR

EXAMENULUI

DE

LABORATOR,

INSTRUMENTAL

1. EKG pentru a determina tulburarile de ritm, conductibilitate, contractilitate.

2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT, AST, FA, aamilaza, GGTP, colesterol total)
3. Hemoleucograma pentru excluderea unui proces inflamator, prezenta anemiei.
4. Examenul sumar al urinei pentru evidentierea patologiei renale.

5. EcoCG pentru diagnosticarea hipertrofiei ventricolului sting.Aceast metod poate fi

cardinal n precizarea factorului etiologic al hipertensiunii arteriale.
6. Monitonirarea Holter permite s apreciem frecvena pulsului n diferite momente ale
zilei.
7. Doppler IM pentru depiatarea semnelor de afectare vascular.
8. Examenul fundului de ochi pentru precizarea strii acestuia.
9. Examenul funciei renale.

VIII. REZULTATE EXAMENULUI

SUPLIMENTAR

DE

LABORATOR,

INSTRUMENTAL

1.Hemoleucograma(21.04.15)
Hemoglobina
Eritrocite
Indice de culoare
Leucocite
Neutrofile segmentale
Limfocite
Bazofile
Monocite
VSH

Rezultat
149 g/l
4,9 * 1012 g/l
0,91
11,1
57 %
33 %
0
5%
2 mm/ora

Norma
120-140 g/l
4,0-5,0 g/l
0,85-1,05
4,0-9,0
47-72%
19-37%
0-1%
3-11%
2-15 mm/ora

Interpretare
Marit
Norma
Norma
Marit
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

2.Analiza biochimic sngelui (21.04.15)

Protein
Ureea
Creatinina
Acid uric
ALT
AST
Glucoza
Colesterol total
Trigliceride
Colesterol HDL
Caliu
Sodiu

Rezultat
73%
20 mmol/l
0,18 mmol/l
719 mmol/l
55U/L
35 U/L
5,6 mmol/l
5,1 mmol/l
1,65 mmol/l
1,25 mmol/l
4,9 mmol/l
139 mmol/l

3.ECG (21.04.15)
Fcc 100b/min
Tahicardie sinusala
Axa electrica: normala
Semne de hipertrofie ventriculara stinga.
4.Sumarul urinei (21.04.15)

Norma
45mmol/l
0,04-0,10 mmol/l
0,1-0,3 mmol/l
0-55 U/L
5-46 U/L
3,5-5,5 mmol/l
3,8-4,5 mmol/l
0-1,7 mmol/l
0,72-1,63mmol/l
3,5-5,5mmol/l
123-140 mmol/l

Interpretare
Crescut
Norma
Crescut
Crescut
Norma
Norma
crescuta
Crescut
Norma
norma
norma
norma

Cantitatea 100
Culoarea galben pai
Densitatea relativa 1015
Reacia acida
Transparena transparenta
Proteine 0.03
Leucocite 1- 3 in c/v
Eritrocite Mucoziti +
Bacterii 5.Ecocardiografie(04.03.15)
Aorta ascendenta 33mm,peretii indurati.Atriul sting 53/55mm.Ventriculul sting DTVS
65,DTSVS 44,FSVS 31,SIVD 7,1-8,3,VIDVS 212,VTSV 90,FEVS 57,8 %.PPVSD 8,3.Functia
de contractie regionala a miocardului ventriculului sting:normochinezie.Ventriculul drept
33/37/44 mm,peretele ventriculului drept 41mm.Atriul drept 48/64mm.Concluzie:Induratia
peretilor aortei ascendente si ingrosarea minimala la baza a valvei aortale cu deschidere
suficienta.Deilatarea severa a cavitatii atriului sting si drept,moderata a ventriculului drept si
sting.Aplatisarea septului interventricular in avitatea atriului sting pe fon de suprasolicitare a
ventriculului drept cu subtierea micocardului in segmentul apical 7,1 mm.Micsorarea
hiperchinetica a miocardului ventriculului sting pe fon de tahicardie.Nu se exclude ruptura
incompleta de cordaj.Afectarea restrictiva a miocardului ventriculului sting.Functia de pompa a
inimii e buna.

IX.

DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL
Diagnosticul differenial la HTA se face cu HTA secundar (renala, endocrina, hemodinamica,
neurogena)
Criterii de apreciere
Vrsta

Cardiomiopatie dilatativa
Se poate intilni la toate virstele dar
mai frecvent la 30-40 ani
Genetica,inflamatorie,alimentara
toxica,neuromusculara
-Dilatarea cavitatilor inimii
-Diminuarea fractiei de ejectie

Cardiomiopatie hipertrofica
Se poate intilni la toate virstele
dar mai frecvent la 30-40 ani
50% transmitere genetica

-hipertrofia ventriculului sting

-alterarea repolarizarii
-subdenivelarea ST

Grosimea ventriculului sting

-hipertofia ventriculului sting

-suprasolicitarea ventriculului sting
-tulburari de ritm:fibrilatie
atriala,bradicardie,tahicardie,extrasisto
lii
3mm

Afectarea valvelor

Aparat valuvular intact

Afectarea valvei
mitrale(regurgitatie mitrala)

Etiologie
Ecocardiografie

Electrocardiografie

-Hipertofia asimetrica a septului

interventricular,raportul septul
interventicular siperetele
posterior a ventriculului sting
>1,5 cm
-fractia de ejectie crescuta

15mm si mai >

Prezenta trombilor
X.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n consideraie:
Acuzele:
Palpitaii cardiace
Dispnee inspiratorie la efort neinsemnat
Edeme gambiene
Fatigabilitate
Cefalee moderat
Vertij
Date din istoricul bolii:
Patologie cardiovasculara depistata in 2013,a primit tratament ambulator neregulat.In noiembrie
2014 apar edeme gambiene ,dispnee inspiratorie si fatigabilitat la efort neinsemnat.Starea
pacientului s-a agravat 2 saptamini in urm,dispneea s-a majorat si edemele au devenit mai
pronuntate
Datele examenului obiectiv:
La palpaia ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 1 cm de linia
medioclavicular. Matitatea relativa a cordului:limita dreapt se afl in spaiul intercostal IV din
dreapta cu 0,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng
cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng,
la nivelul coastei III.
Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm.
Zgomotele cardiace snt ritmice,atenuate.Suflu sistolic in toate punctele de auscultatie.
FCC=68 b/min, TAs= 110/70 mmHg, TAd= 110/70 mmHg

Analiza generala singelui: Hb crescuta(149 g/l),leucocite crescute 11,1*10(9)

Analiza biochimica:colesterol total crescut(5,1mmol/l), acid uric crescut(719 mmol/l),creatinina
(0,18 mmol/l)
Putem stabili urmtorul diagnostic:
Cardiomiopatie dilatativa,Ruptura partiala de crodaj a valvei mitrale,Insuficienta valvei mitrale
grad III-IV,Insuficienta ventriculara grad III,Tahicardie sinusala,Insuficienta cardio-vasculara
dupa NIHA grad III,Dislipidemie.
XI.

TRATAMENT
I.

Masuri nefarmacologice
1.Excluderea consumului de alcool si tigari
2.Evitarea efortului fizic intens
3.Restrictie sodata(cantitatea recomandata 2grame pe zi)
4.Evitarea consumului exagerat de lichide

II. Medicaie

XII.

Diuretice (hidroclortiazida 50 mg/zi)

Vasodilatatoare (lisinopril 5mg/zi)
Anticoagulante indirecte (warfarin 3 mg/zi)
Glucozide cardiace (digoxina (doze mici), cu atenie din cauza toxicitii nalte

EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

22-04-15
Starea pacientului de gravitate medie.Dinamica pozitiva,la administrarea preparatelor
medicamentoase starea pacientului s-a ameliorat.Ob-v:tegumentele palide
,curate,acrocianoza.Murmur vezicular in plamini.Zgomotele cardiace ritmice Fcc 70b/minut
TAs110/60mmHg TAd120/70mmHg.Limba curata,abdomenul moale indolor la palpare.Semnul
Giordano negativ.Diureza pina la 600ml.Sunt prezente edeme pe gambe.Prelungeste tratamentul
conform fisei de observatie.

XIII.

EPICRIZA
Pacientul Costin Ion, 54 ani, domiciliat n mun. Chisinau str. M.Spataru fost internat la SCM nr.3
pe data de 17.04.15 cu urmatoarele acuze: Palpitaii cardiace,dispnee inspiratorie la efort
neinsemnat edeme gambiene,fatigabilitate,cefalee moderat,vertij.
Pe data bazelor clinice si paraclinice:
La palpaia ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 1 cm de linia
medioclavicular. Matitatea relativa a cordului:limita dreapt se afl in spaiul intercostal IV din
dreapta cu 0,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng
cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng,
la nivelul coastei III.
Dimensiunile pedicului vascular n spaiul intercostal II constituie 5 cm.
Zgomotele cardiace snt ritmice,atenuate.Suflu sistolic in toate punctele de auscultatie.
FCC=68 b/min, TAs= 110/70 mmHg, TAd= 110/70 mmHg
Analiza generala singelui: Hb crescuta(149 g/l),leucocite crescute 11,1*10(9)
Analiza biochimica:colesterol total crescut(5,1mmol/l), acid uric crescut(719 mmol/l),creatinina
(0,18 mmol/l)
ECG:Fcc 100b/min,tahicardie sinusala,axa electrica normal,semne de hipertrofie ventriculara
stinga.
A fost stabilit diagnosticul clinic: Cardiomiopatie dilatativa,Ruptura partiala de crodaj a valvei
mitrale,Insuficienta valvei mitrale grad III-IV,Insuficienta ventriculara grad III,Tahicardie
sinusala,Insuficienta cardio-vasculara dupa NIHA grad III,Dislipidemie.
Tratamentul:
hidroclortiazida 50 mg/zi
lisinopril 5mg/zi
warfarin 3 mg/zi
digoxina (2-3 zile 0,5-1mg/zi apoi doza de intretinere 0,125mg zi)

XIV.

Recomandri
1.Excluderea consumului de alcool si tigari
2.Evitarea efortului fizic intens
3.Restrictie sodata(cantitatea recomandata 2grame pe zi)
4.Evitarea consumului exagerat de lichide
5.Evidena la medicul de familie
6.Respectarea regimului alimentar si medicamentos

Alimentele recomandate:
Fructe
Legume
Carne fiarta de vita, iepure, gaina 2 ori pe saptamina
Peste fiert sau copt - 2-3 ori pe saptamina
Sucurile naturale
Terciurile de orice fel (orez, hrisca, faina de porumb, fulgi de ovaz )
Produsele lactate degresante
Alimentele interzise:
produsele lactate grase
salamurile
peste afumat sau sarat
produsele fainoase
uleul nerafinat
produsele pregatite in ulei si prajite