Desordenes de la interfase vtreo-retinal

Esta clase corresponde a tres alteraciones de la interfase vtreo-retinal, es decir, aquellas estructuras
del ojo que tienen relacin con el vtreo y su directa accin con la retina.
1. Sndrome de traccin vtreo-macular (STVM)
Es una incompleta separacin de tejido vtreo posterior y de su adherencia a la mcula, es de
carcter idioptico y es reconocida como una entidad clnica, por lo que tiene una accin sobre la
agudeza visual, en la calidad de visin y por lo tanto el paciente va a consultar en algunas de sus
etapas.
El tejido vtreo est conformado por tejidos gliales y contrctiles, y los segmentos de membrana
limitante interna est compuesta por miofibroctos y tambin se han encontrado en cuerpos
histolgicos clulas de epitelio pigmentado que estaran traccionando junto con el tejido glial
produciendo esta patologa. Esta traccin vtrea-macular tiene una resolucin quirrgica sino se
soluciona espontneamente, tambin se puede usar la ocriplasmina (es una inyeccin) el cual est
reemplazando a la ciruga.
Patrones de STVM:
Clsica o focal: se desprende el vtreo perifrico (por traccin anterior posterior) en 360,
por lo tanto el vtreo est aplicado en el rea macular y papilar (1dd: dimetro de disco),
tambin queda frecuentemente aplicado en el rea temporal.
Variables o multifocal: zonas perifricas del vtreo estn aplicadas pero tambin pueden
ejercer traccin por las caractersticas del gel vtreo, el cual ejerce traccin a distancia.
Consideraciones anatmicas de STVM:
El gel vtreo est compuesto de colgeno tipo I, II y III los cuales le dan la caracterstica de la
transparencia, tambin est compuesto de hialoctos (provienen del mesenquimticas) que no
tienen vasos sanguneos por lo que da propiedades de fagocitosis, actividad metablica, formacin
y mantencin de componentes, as como procesos de colapso, condensacin y retraccin vtrea.
La adhesin es ms fuerte donde la limitante interna es ms delgada, es decir:
En la base vtrea donde mantiene una fuerte adhesin por medio de la hialoides (es una
condensacin de miofibrillas que separa la retina con el vtreo)
En las grandes arcadas y vasos retinales mayores
En la cabeza del nervio ptico
En las 1500 micras perifoveales
En las 500 micras perifoveolares
El gel vtreo pierde su adhesin sobre la retina al avanzar en aos (cerca de la cuarta o quinta dcada
de la vida) y deja de ser compacto por lo que van apareciendo lipofacciones en ella.

Ecografa donde se demuestra el comportamiento del vtreo, se observa bolsas lipofactas del
vtreo y la traccin de las miofibrillas en el sentido antero posterior.
Otra consideracin anatmica es el desprendimiento vtreo posterior o tambin llamada sinresis
del gel vtreo (synquisis senilis), el cual afecta a personas en la 7ma dcada en un 65%, pero
independiente del grupo etario afecta al 25% de la poblacin en su mayoria mujeres (no est claro
el por qu pero puede atribuirse a alguna causa hormonal), puede ser asintomtico o con sensacin
de moscas flotantes y cuando hay retraccin del gel vtreo desde el disco ptico (separacin de la
hialoides posterior) se forma el anillo de Weiss.
La separacin del vtreo en la superficie retinal puede producir:

En el disco ptico/vasos de las arcadas/base vtrea: hemorragias difusas

Desgarros retinales perifricos
Desprendimiento de retina
En pacientes miopes (Sobre 6 D) hay desprendimiento de vtreo posterior ms temprano.

Clnica del STVM:

Biomicroscopa: se haca con pupila dilatada y se ocupaba como examen de eleccin para
deteccin, pero solo detectaba un 8% por muy experimentado que fuera el examinador.
En la dcada de los 90 ya se tena el OCT, el cual en esta poca es indispensable (30%)
AFG es un complemento pero en ciertas etapas se podra observar Hiperfluorescencia.
El paciente relata prdida gradual y progresiva de la visin central (cerca de la 5ta dcada), puede
pasar de un 20/25 a un 20/300 (64% de los casos). Puede relatar tambin metamorfopsias y diplopa
monocular.
A los exmenes se podr observar incompetencia vascular por traccin, filtracin srica,
desprendimiento macular y degeneracin qustica en la mcula (81%).
Fisiopatologa del STVM:
Es el resultado de pucker macular (engrosamiento de la membrana epiretinal), avulsin de un vaso
retinal, procesos de formacin de un agujero macular, desprendimiento retinal traccional y est
asociado a DMRE.

2. Membrana epiretinal idioptica

Es el ms comn de los desrdenes maculares con cerca de un 12% y se da en pacientes ms aosos
(Sobre la quinta dcada de la vida). Tambin es llamado maculopata en celofn o pucker macular.
Es una contraccin del tejido epiretinal asociado a distorsin vascular producida por una estasis
axoplsmico y puede llevar a un edema macular.
Clasificacin segn distorsin:
a. Grado O: maculopata en celofn, tela translcida y no tracciona.
b. Grado 1: Hay una maculopata en celofn corrugada donde se observar:
- Membrana limitante interna con pliegues irregulares.
- Brillo iridiscente irregular
- Pliegues radiados desde rea perifoveal.
- Tortuosidad de capilares finos o vasos mayores.
- Cambios degenerativos del vtreo y desprendimiento de vtreo posterior.
- En este tipo de grado habr una disminucin de agudeza visual mayor o igual a 20/40
por distorsin, NO por opacidad de las MER y la metamorfopsias no es frecuente.

Se observa membrana epiretinal tpica parafoveal que est comenzado a traccionar.

c. Grado 2 o tambin llamado pucker macular, se observar:

- Membrana suficientemente densa
- Distorsin y corrugamientos importantes.
- Edema macular, hemorragias, exudados algodonosos.
- Desprendimiento seroso
- Desprendimiento vtreo posterior en un 90%
** Clnica de MER grado 2 o pucker macular:

AFG: filtracin de vasos subyacentes con patrn irregular.

Se observa edema retinal
Agudeza visual menor a 20/200
Cuando hay pucker excntrico se observar traccin macular y distorsin.
Cuando hay pucker peripapilar se observar papiledema o hamartoma retinal.

Histologa:
La membrana epiretinal est conformado por clulas del epitelio pigmentado. Hay teoras que
hablan que hay una migracin de clulas del epitelio pigmentado por rotura retinal, por lo que caen
sobre la superficie retinal activndose y adems se van agregando clulas gliales migrantes para
producir este tipo de tejido o membrana epiretinal.
Como recordatorio: El EPR absorbe la luz, conforma la barreta hematorretiniana externa, restaura
la fotosensibilidad y su principal funcin es la fagocitosis y eliminacin de discos membranosos de
los conos y bastones.
Clnica:
Afecta de un 3% a un 5% de la poblacin y se da mayoritariamente sobre la quinta dcada en un
90% con una mxima prevalencia a los 75 aos.
Los pacientes relatan disminucin progresiva de la visin con metamorfopsias y se puede dar
relacionada con cirugas oculares, uveitis, retinopata diabtica, tumores, desprendimiento retinal,
desgarros retinales o por trauma.

Clasificacin MER segn BMC:

a. MER asociado a Pseudo agujero macular:
- Contraccin de la MER sobre el rea foveolar.
- Clnica: asintomtico con AV normal
- BMC: corrugamiento superficial retinal alrededor de la MER.
- Solevantamiento en rea del agujero mvil
- Brillo conservado indica tejido retinal en la base
- AFG: normal pero se podra presentar Hiperfluorescencia tenue.
b. MER Asociado a agujero macular, espesor total:
- Contraccin de la superficie macular.
- De forma oval e irregular
- Simulan pseudo agujero macular
- AFG: Hiperfluorescencia precoz por Desprendimiento seroso.
c. Hiperpigmentacin de MER:
- Espontneas sin agujero macular.
- Esta fuera del rea macular.
- Se puede producir post ciruga desprendimiento retinal en 3%.
- MER se forman subyacentes a cicatrices de panfotocoagulacin por lo que hay
incorporacin de macrfagos con melanina o hemosiderina.
- Cerca de MER puede existir una membrana neovascular coroidea subyacente por lo que el
diagnstico es mucho ms complicado y se debe hacer AFG y OCT.

Clasificacin de MER segn patologa asociada:

-

Sanos: mayores de 50 aos.

Asociada a:
Vasculopatas retinales
Retinopata diabtica/hipertensin
Antecedentes de TVCR
Telangiectasias
Angiomatosis
Post fotocoagulacin con lser argn.

3. Agujero macular idioptico asociada a la edad

Se da generalmente en pacientes aosos, sobre la quinta y sexta dcada con una relacin H:M de
3:1. Los pacientes refieren disminucin de la agudeza visual. Hay que hacer el diagnstico diferencial
con AM traumtico, AM traccional por contraccin o bandas vtreas, MER vecinas traccionantes.

Agujero macular idioptico asociado a edad segn Gass: Es una clasificacin antigua pero todava se
usa, en estos das se hace el diagnstico y clasificacin mediante OCT pero no est dems conocer
este tipo de clasificacin.
El doctor Gass logr tener este tipo de clasificacin mediante el uso de Biomicroscopa, los divida
en fvea normal con brillo conservado; estadio IA, estadio IB, estadio II y cuando hay separacin
evidente de ms de 200 o 300 micras hablamos de estadio III y cuando hablamos de agujeros de
espesor total tenemos una separacin sobre las 400 micras donde se observa un solevantamiento
de los bordes, acumulacin srica y de pigmento.

a. Etapa 1 o impending hole, se observar:

- Mancha amarilla central
- Perdida de depresin fisiolgica foveolar
- Sin separacin vtreo foveolar
- Interpretacin anatmica: desprendimiento seroso foveolar temprano

b. Etapa 1B o impending occult hole:

- Anillo amarillo con interface evidente en el polo posterior
- Perdida de depresin foveal, se hace ms plana la retina
- Sin separacin vtreo macular
- Interpretacin anatmica: en las reas alrededor del agujero macular se observa DR
seroso foveolar con pigmento xantfilo lateral, en etapas ms avanzadas hay una
contraccin del crtex vtreo prefoveolar, difcil diferenciacin con impending hole.
- No se opera.

c. Etapa 2:
- Ovalo excntrico creciente
- Desgarro en herradura en el lmite del anillo amarillo
- Con o sin opacidad prefoveolar.
- Interpretacin anatmica: cuando hay opacidad se observa agujero con pseudo
oprculo y anillo de DR. Cuando no hay opacidad se observa agujero sin pseudo
oprculo y sin desprendimiento vtreo posterior.

d. Etapa 3:
- Defecto central mayor o igual a 400 micras.
- Sin anillo de Weiss o elevacin de retina.
- Con o sin opacidad prefoveolar
- Interpretacin anatmica: cuando hay opacidad existe un agujero con pseudo oprculo
sin desprendimiento de vtreo. Sin opacidad: agujero sin pseudo oprculo sin
desprendimiento vtreo.
e. Etapa 4:
- Defecto retinal central redondo
- Anillo de elevacin retinal circundante
- Se observa Anillo de Weiss
- Interpretacin anatmica: cuando hay opacidad: agujero con pseudo oprculo ms
desprendimiento vtreo ms anillo de Weiss mvil, sin opacidad se observa agujero sin
pseudo oprculo ms desprendimiento vtreo posterior.