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FACULTAD DE MEDICINA. CTEDRA DE URGENCIAS.

ABORDAJE DELPACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVA Y


TRASTORNOS DE LA PRESIN ARTERIAL EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS.
Luis A. Aristizbal V. MD

La hipertensin arterial es una enfermedad que afecta a un gran porcentaje de la


poblacin mundial y que por ende, posee alta morbilidad y mortalidad. Es factible
que alguien que sufre de esta enfermedad, se presente a los servicios de
urgencias por una crisis hipertensiva.
Hasta ahora hay muchas revisiones de expertos, teniendo el 8 comit como el
ms vigente.
Las personas con una PA sistlica de 120-139 mmHg o una PA diastlica de 8089 mmHg (las cifras ms altas son, posiblemente, demasiado altas) se denominan
ahora prehipertensas. Tabla 1.

Tabla 1: Clasificacin actual de la hipertensin arterial. PS: presin sistlica.


PD: presin diastlica.

En el octavo comit dentro de las principales conclusiones, estn las metas de las
cifras tensionales, sabiendo la existencia previa de otras enfermedades que
pueden ser perfectamente factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y la
edad del paciente. Figura 1

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Figura 1.

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RECOMENDACIONES DEL 8 COMIT:


Recomendacin 1: En personas 60 aos, se debe iniciar tratamiento
farmacolgico para controlar la PA sistlica (PAS) de 150 mmHg, o diastlica
(PAD) de 90 mmHg y alcanzar la PAS de < 150 mmHg y de PAD de < 90mmHg.

Recomendacin 2: Las personas < 60 aos, deben iniciar el tratamiento


farmacolgico con PAD 90 mmHg para alcanzar una PAD <90 mmHg.
Para edades de 30 a 59 aos, Recomendacin del Fuerza - Grado A
Para edades de 18 a 29 aos, Opinin de Expertos - Grado E

Recomendacin 3: Las personas <60 aos, deben iniciar el tratamiento


farmacolgico con PAS 140 mmHg, para lograr PAS <140 mmHg.
Recomendacin 4: En personas 18 aos con ERC, se debe iniciar el
tratamiento farmacolgico con una PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg para
lograr una PAS < 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg.
Recomendacin 5: En las personas 18 aos con diabetes, se debe iniciar el
tratamiento farmacolgico con PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg para lograr
una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg .

Recomendacin 6: En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el


tratamiento inicial antihipertensivo debe incluir diurticos tipo tiazida, bloqueadores
de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) .

Recomendacin 7: En la poblacin afro, incluidas las personas con diabetes, el


tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o BCC.

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Recomendacin 8: En las personas de 18 aos de edad con ERC e hipertensin


de inicio (o de posterior aparicin) el tratamiento antihipertensivo debe incluir un
IECA o ARA para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los pacientes
con ERC e hipertensin independientemente de la raza o el estado de diabetes.

Recomendacin 9: El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es


alcanzar y mantener la presin arterial en valores optimos. Si el objetivo de PA no
se alcanza dentro de un mes de tratamiento, es necesario aumentar la dosis del
frmaco inicial o aadir un segundo frmaco de una de las clases de la
recomendacin 6 (diurtico tipo tiazida , CCB , IECA o AR) . El mdico debe
continuar evaluando la PA y debe ajustar el rgimen de tratamiento hasta que se
alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos,
aadir un tercer frmaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II
en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando slo las
drogas en la recomendacin 6 a causa de una contraindicacin o la necesidad de
usar ms de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presin arterial,
pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases. La remisin a un
especialista en hipertensin puede estar indicada para pacientes en los que la PA
objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia recin mencionada o si el
manejo del paciente es complicado y requiere consulta adicional.

Combinacin de medicamentos: Los expertos an no lo aconsejan pero


tampoco hay suficiente evidencia para no recomendarlo.

Se estima que el 1% de los pacientes hipertensos desarrollarn en algn momento


a lo largo de su evolucin al menos un episodio de HTA severa de presentacin
aguda que precisar, en la mayora de las ocasiones, de tratamiento
antihipertensivo intravenoso.

La crisis hipertensivas tiene varios tipos y depende de la afectacin o no de


rganos blanco.

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La hipertensin arterial puede llevar a enfermedad coronaria, disfuncin endotelial,


accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y renal, lo que supone en altas
repercusiones para el paciente y para el sistema de salud.
Problemas relacionados con la hipertensin arterial, puede representar hasta el
25% de las consultas mdicas en los servicios de urgencias, especialmente en
pacientes de edad avanzada, gnero masculino, obesos y raza negra.
Se est hablando de emergencia hipertensiva desde el ao de 1914, en el que el
hallazgo de retinopata hizo que lo denominaran hipertensin arterial maligna.
En el ao de 1921, detallaron un caso de hipertensin con deterioro de la funcin
renal al que nombrtaron hipertensin arterial acelerada. En 1928, describen el
primer caso de encefalopata hipertensiva.
La emergencia hipertensiva es el dao de un rgano blanco debido al rpido
aumento de la presin arterial, que obliga a bajar las cifras de tensin mediante el
uso de medicamentos parenterales, monitoreo en cuidado crtico y control del
dao en rgano blanco.
La definicin ms comnmente aceptada en la actualidad es la que describe la
crisis hipertensiva como aquella situacin de marcado aumento de la PA (PA
diastlica > 120 mmHg o PA sistlica > 210 mmHg)

Cabe resaltar que ms importante que el valor absoluto de la tensin arterial, es la


velocidad con la que la eleva, sobrepasando la autorregulacin de cada rgano y
conllevando a isquemia y lesin aguda del rgano comprometido.
Existe un amplio nmero de trminos que han sido utilizados para definir la
elevacin aguda de la PA, produciendo confusin en determinadas circunstancias,
fundamentalmente por la poca coincidencia en lo relativo a las cifras que
determinan estas entidades.
La cifra de PA con la que se produce lesin orgnica depende de la PA basal del
sujeto, por lo que en pacientes con HTA de larga evolucin se toleran cifras de PA
sistlica > 200 mmHg sin encefalopata y en pacientes previamente no hipertensos

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pueden aparecer emergencias hipertensivas con cifras de PA menores (PA


diastlica < 100 mmHg).

Por otra parte, la urgencia hipertensiva que suponen el 75% de las crisis, no
compromete un rgano blanco y el tratamiento puede realizarse de manera
ambulatoria con medicamentos antihipertensivos orales.
Suele manifestarse de manera asintomtica, aunque es frecuente la presencia de
cefalea de tipo occipital o global, la epistaxis, el mareo, la opresin precordial leve.
Se debe diferenciar esta entidad de un aumento de la PA secundario a una
situacin estresante o por dolor intenso, entidad que se denomina pseudo crisis
hipertensiva.

Etiologa:
Est claro que en la mayora de los pacientes que presentan una crisis
hipertensiva debemos pensar en causas como:
La mala adherencia al tratamiento, el tratamiento inadecuado, la suspensin
abrupta de algunos medicamentos (beta-bloqueadores, clonidina) o el uso de
drogas ilcitas, entre otras.
Otros disparadores podra ser:
Uso de medicamentos como anticoncepticos, AINES, ciclosporina, Linezulid.
ACV, TEC
Lupus, esclerosis sistmica.
Hipertensin

renovascular,

feocromocitoma,

sndrome

de

Cushing,

hiperaldosteronismo primario, cirugas, y problemas relacionados con el


embarazo.

Fisiopatologa:
Se produce un aumento en la resistencia vascular sistmica originada por la
accin de sustancias vasoconstrictoras, la activacin del sistema renina
angiotensina aldosterona, la liberacin de mediadores inflamatorios, la activacin

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de un estado protrombtico, la desregulacin de sustancias derivadas del


endotelio, que finalmente llevan a disfuncin de este ltimo concluyendo con la
necrosis fibrinoide de la capa ntima que lleva a isquemia y disfuncin del rgano
comprometido.
No todos los pacientes presentan sntomas con el mismo nivel de cifras de
tensin.
Las manifestaciones clnicas no guardan relacin con el grado de elevacin de las
cifras.
Los

sntomas

dependen

del

rgano

blanco

comprometido,

siendo

los

cardiovasculares los ms frecuentes.


Se deben estudiar mediante exmenes de laboratorio y ayudas imagenolgicas,
los rganos que se consideran con disfuncin secundaria, sin que esto demore el
inicio del tratamiento.
La afectacin de rganos como el cerebro y el rin, pueden dejar secuelas an
se actue de manera diligente y oportuna.
Si bien es cierto que dentro de los medicamentos hipotensores estn los
diurticos, la emergencia hipertensiva ocurre por una vasoconstriccin severa, con
deplecin del volumen intravascular, razn por la cual el uso de diurticos, como la
furosemida, slo se indica ante la evidencia objetiva de sobrecarga de volumen,
como en el edema pulmonar o el sndrome nefrtico.

Clasificacin:
Las emergencias hipertensivas se pueden clasificar en:
* Sndrome neurolgico agudo
* Retinopata.
* Sndrome artico agudo.
* Sndrome coronario agudo.
* Falla cardaca. (Edema pulmonar flash, falla cardaca hipertensiva)

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* Eclampsia, preeclampsia, HELLP


* Falla renal aguda.
* Anemia hemoltica microangioptica.
Hipertensin post operatoria aguda.

TRATAMIENTO:
Tratamiento de la urgencia:
Reposo, Indagar por el cumplimiento en la medicacin y si se ha tomado las dosis
del da. Considerar la posibilidad de un ansioltico. Si con lo anterior, las cifras
tensionales persisten elevadas, iniciar hipotensores va oral. Tener presente que
las cifras se bajarn en un perodo de 24-48 horas, se inicia con frmacos de
accin rpida y se modifica la medicacin que viene recibiendo de manera
ambulatoria.
El agente farmacolgico ideal sera aquel que tuviera un efecto de accin rpido,
fcilmente reversible y con un perfil de seguridad adecuado. La administracin de
frmacos por va sublingual, actitud que se vena realizando aos atrs, est en la
actualidad desaconsejada ya que suelen con llevar una hipotensin arterial severa
o a un marcado efecto rebote.

Opciones:

1- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o


medicamentos ARA II:
* Captopril 25-50 mg VO cada 30 minutos hasta 3 tomas, mximo 100 mgs.
* Enalapril: 5-20 mg VO cada 30 minutos hasta 3 tomas.
* Losartan: 50 mg VO cada 30 minutos hasta 3 tomas.

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2- Calciantagonistas:
* Amlodipino 5-10 mg VO

3- Diurticos:
* Furosemida 40 mg VO. Solo si hay sobrecarga hdrica.

4- Clonidina: 150 mcg VO hasta 3 tomas.

5- Betabloquedores: No son considerados frmacos de primer escaln en la


actualidad.

En caso que el paciente luego de 2-3 horas de manejo en el servicio de urgencias


noi mejore sy las cifras tensionales, permanezcan elevadas, se recomienda dejar
hospitalizado para estudio y manejo de su caso.
Tratamiento de la emergencia:
El objetivo del tratamiento inicial es reducir las cifras de presin arterial en 25% en
las primeras dos horas o llegar a una presin arterial de 160/100 mm Hg.
Lo anterior no es una camisa de fuerza y obvio, habr excepciones como por
ejemplo el sndrome artico agudo, en donde se debe bajar la presin arterial por
debajo de 120/80 mmHg en una forma agresiva e inmediata.
El caso opuesto lo veramos con el accidente cerebrovascular isqumico en donde
conductas agresivas, pueden aumentar el rea de penumbra isqumica del
cerebro.
Le terapia se inicia con medicamentos parenterales de acuerdo al contexto clnico:

Recomendaciones:
Para el sndrome neurolgico agudo, no se emplea la nitroglicerina por ser un
vasodilatador venoso principalmente. Se prefiere el labetalol o, en ltima instancia,
el nitroprusiato de sodio.

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Encefalopta hipertensiva: Disminuir la presin arterial media (PAM) hasta un


25% durante la primera hora.

Hemorragia intracraneal: Disminuir la presin arterial media (PAM) hasta un 25%


en 6 a 12 horas.

Hemorragia subaracnoidea: Disminuir la presin arterial media (PAM) hasta un


25% en 6 a 12 horas.

Hemorragia intraparenquimatosa: mantener cifras tensionales entre 170160/100-95 mmHg.

Pacientes hipertensos previos: mantener presin arterial entre 185-180/110-105


mmHg.

Sndrome artico agudo: control inmediato de la presin arterial en 10 minutos y


de la frecuencia cardaca para tenerla alrededor de 60 latidos por minuto.

Sndrome coronario agudo: labetalol, esmolol en combinacin con nitroglicerina,


para bajar las cifras tensionales y aliviar el dolor isqumico.

Falla cardaca: vasodilatadores venosos como la nitroglicerina ms diurticos


como la furosemida solo cuando hay clara sobrecarga de volumen.

Crisis adrenrgicas: Verapamilo, benzodiacepinas. No usar betabloqueadores


incluso carvedilol por aumento en la vasoconstriccin.

Eclampsia, preeclampsia, HELLP: restablecer el volumen, sulfato de magnesio,


tambin se puede usar labetalol, alfa metil dopa.

Falla renal aguda: evitar el nitroprusiato de sodio y los inhibidores de la ECA.

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Hipertensin post operatoria: generalemte secundaria a dolor, ansiedad,


hipotermia, distensin vesical, etc. Se podra usar labetalol.

Podramos concluir que:


* Sndrome coronario agudo, edema de pulmn o antecedentes de enfermedad
coronaria: nitroglicerina
* Sndrome artico agudo, sndrome neurolgico agudo: labetalol
* Otras manifestaciones: Nitroprusiato de sodio.

CLINICA:
1- Hipertensin acelerada maligna:
Baja frecuencia. Es la combinacin de cifras tensionales muy elevadas con dao
retiniano en forma de hemorragias, exudados algodonosos y/o papiledema. El
paciente consulta por alteracin visual, desde visin bororsa hasta disminucin de
la agudeza, y alteracin del estado neurolgico (cefalea, confusin, somnolencia,
estupor, dficit focal, coma), oliguria, y vmitos.

2- Encefalopata hipertensiva:
Elevacin marcada y brusca de la presin con cefalea intensa, nauseas, vmito,
agitacin, crisis comiciales, y alteracin del estado mental, que puede llevar a
situacin de coma. Lo anterior se debe al edema cerebral secundario al
incremento del flujo sanguneo cerebral.

3- Patologa cardaca:
Sntomas de falla cardaca, edema de pulmn o sntomas de sndrome coronario
agudo.
4- Dao renal:
Falla aguda, insuficiencia renal crnica, hematuria o microhematuria, proteinuria,
sndrome urmico-hemoltico.

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MEDICAMENTOS:
Labetalol:
Bloqueador selectivo alfa 1 y no selectivo beta. Disminuye la post carga y el gasto
cardaco, no tiene efecto sobre la pre carga ni sobre la perfusin renal.
Frmaco de accin rpida y vida media corta, seguro y efectivo. Bolo inicial: 10-20
mg IV, seguidos de bolos de 20-80 mg cada 10 minutos o infusin continua de 1-2
mg/min.
Contraindicado: falla cardaca aguda descompensada, crisis asmtica.
Efectos adversos: bradicardia, hipotensin, broncoespasmo.
Nitroprusiato de sodio:
Vasodilatador arteriovenoso, precursor del xido ntrico. Disminuye la pre y la post
carga, la perfusin renal y el gasto cardaco.
Reduce el flujo sanguneo cerebral y aumenta la resiun intracraneana, lo que
desaconseja su uso como agente de primera lnea en accidente cerebrovascular.
Dosis inicial: 0.25 mcg/Kg/min
Dosis mxima: 10 mcg/Kg/min. Ideal < 4 mcg/Kg/min.
Precaucin en pacientes con falla heptica o renal. Puede producir toxicidad por
tiocianato si no se protege de la luz.
Nitroglicerina:
Vasodilatador, que disminuye la precarga, vasodilatador coronario, aumenta el
flujo por colaterales.
Dosis inicial: 0.25 mcg/Kg/min, e ir titulando segn respuesta a razn de 5
mcg/min cada 5-10 minutos.

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Dosis mxima: 60 mcg/min. (10 mcg/Kg/min).


Efectos secundarios: cefalea, vrtigo, taquifilaxia, taquicardia refleja. No se debe
diluir en bolsa de viaflex, pues se queda adherida a sus paredes.
A medida que se inicia la mediucacin intravenosa, se debe iniciar la medicacin
oral, para poder hacer rpido destete de la medicacin parenteal.
Laboratorio:
El estudio de las causas secundarias que pueden originar la elevacin brusca de
las cifras de PA debe siempre realizarse una vez que el paciente ha recibido el
tratamiento farmacolgico acorde a la gravedad de la crisis hipertensiva y ha sido
estabilizado, fundamentalmente en aquellas situaciones de lesin orgnica con
riesgo vital.

Biomarcadores.
Bun, creatinina, Citoqumico de orina.
Hemograma y electrolitos.
Funcin heptica
Otros:
EKG, RX de trax, ecocardiografa, TAC de crneo, angiotac de trax, puncin
lumbar, doppler de arterias renales, segn el cuadro del paciente.

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LECTURAS RECOMENDADAS.
1- Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(1): 71-76.
2- Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin
2006; 24: 135-146
3- Rev Esp Cardiol. 2013; 66(11):880.e1-880.e64
4- Rev Esp Cardiol. 2003;56:843-7. - Vol. 56 Nm.09 DOI: 10.1157/13051609
5- J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281357.doi:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

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