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En el octavo comit dentro de las principales conclusiones, estn las metas de las
cifras tensionales, sabiendo la existencia previa de otras enfermedades que
pueden ser perfectamente factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y la
edad del paciente. Figura 1
Figura 1.
Por otra parte, la urgencia hipertensiva que suponen el 75% de las crisis, no
compromete un rgano blanco y el tratamiento puede realizarse de manera
ambulatoria con medicamentos antihipertensivos orales.
Suele manifestarse de manera asintomtica, aunque es frecuente la presencia de
cefalea de tipo occipital o global, la epistaxis, el mareo, la opresin precordial leve.
Se debe diferenciar esta entidad de un aumento de la PA secundario a una
situacin estresante o por dolor intenso, entidad que se denomina pseudo crisis
hipertensiva.
Etiologa:
Est claro que en la mayora de los pacientes que presentan una crisis
hipertensiva debemos pensar en causas como:
La mala adherencia al tratamiento, el tratamiento inadecuado, la suspensin
abrupta de algunos medicamentos (beta-bloqueadores, clonidina) o el uso de
drogas ilcitas, entre otras.
Otros disparadores podra ser:
Uso de medicamentos como anticoncepticos, AINES, ciclosporina, Linezulid.
ACV, TEC
Lupus, esclerosis sistmica.
Hipertensin
renovascular,
feocromocitoma,
sndrome
de
Cushing,
Fisiopatologa:
Se produce un aumento en la resistencia vascular sistmica originada por la
accin de sustancias vasoconstrictoras, la activacin del sistema renina
angiotensina aldosterona, la liberacin de mediadores inflamatorios, la activacin
sntomas
dependen
del
rgano
blanco
comprometido,
siendo
los
Clasificacin:
Las emergencias hipertensivas se pueden clasificar en:
* Sndrome neurolgico agudo
* Retinopata.
* Sndrome artico agudo.
* Sndrome coronario agudo.
* Falla cardaca. (Edema pulmonar flash, falla cardaca hipertensiva)
TRATAMIENTO:
Tratamiento de la urgencia:
Reposo, Indagar por el cumplimiento en la medicacin y si se ha tomado las dosis
del da. Considerar la posibilidad de un ansioltico. Si con lo anterior, las cifras
tensionales persisten elevadas, iniciar hipotensores va oral. Tener presente que
las cifras se bajarn en un perodo de 24-48 horas, se inicia con frmacos de
accin rpida y se modifica la medicacin que viene recibiendo de manera
ambulatoria.
El agente farmacolgico ideal sera aquel que tuviera un efecto de accin rpido,
fcilmente reversible y con un perfil de seguridad adecuado. La administracin de
frmacos por va sublingual, actitud que se vena realizando aos atrs, est en la
actualidad desaconsejada ya que suelen con llevar una hipotensin arterial severa
o a un marcado efecto rebote.
Opciones:
2- Calciantagonistas:
* Amlodipino 5-10 mg VO
3- Diurticos:
* Furosemida 40 mg VO. Solo si hay sobrecarga hdrica.
Recomendaciones:
Para el sndrome neurolgico agudo, no se emplea la nitroglicerina por ser un
vasodilatador venoso principalmente. Se prefiere el labetalol o, en ltima instancia,
el nitroprusiato de sodio.
CLINICA:
1- Hipertensin acelerada maligna:
Baja frecuencia. Es la combinacin de cifras tensionales muy elevadas con dao
retiniano en forma de hemorragias, exudados algodonosos y/o papiledema. El
paciente consulta por alteracin visual, desde visin bororsa hasta disminucin de
la agudeza, y alteracin del estado neurolgico (cefalea, confusin, somnolencia,
estupor, dficit focal, coma), oliguria, y vmitos.
2- Encefalopata hipertensiva:
Elevacin marcada y brusca de la presin con cefalea intensa, nauseas, vmito,
agitacin, crisis comiciales, y alteracin del estado mental, que puede llevar a
situacin de coma. Lo anterior se debe al edema cerebral secundario al
incremento del flujo sanguneo cerebral.
3- Patologa cardaca:
Sntomas de falla cardaca, edema de pulmn o sntomas de sndrome coronario
agudo.
4- Dao renal:
Falla aguda, insuficiencia renal crnica, hematuria o microhematuria, proteinuria,
sndrome urmico-hemoltico.
MEDICAMENTOS:
Labetalol:
Bloqueador selectivo alfa 1 y no selectivo beta. Disminuye la post carga y el gasto
cardaco, no tiene efecto sobre la pre carga ni sobre la perfusin renal.
Frmaco de accin rpida y vida media corta, seguro y efectivo. Bolo inicial: 10-20
mg IV, seguidos de bolos de 20-80 mg cada 10 minutos o infusin continua de 1-2
mg/min.
Contraindicado: falla cardaca aguda descompensada, crisis asmtica.
Efectos adversos: bradicardia, hipotensin, broncoespasmo.
Nitroprusiato de sodio:
Vasodilatador arteriovenoso, precursor del xido ntrico. Disminuye la pre y la post
carga, la perfusin renal y el gasto cardaco.
Reduce el flujo sanguneo cerebral y aumenta la resiun intracraneana, lo que
desaconseja su uso como agente de primera lnea en accidente cerebrovascular.
Dosis inicial: 0.25 mcg/Kg/min
Dosis mxima: 10 mcg/Kg/min. Ideal < 4 mcg/Kg/min.
Precaucin en pacientes con falla heptica o renal. Puede producir toxicidad por
tiocianato si no se protege de la luz.
Nitroglicerina:
Vasodilatador, que disminuye la precarga, vasodilatador coronario, aumenta el
flujo por colaterales.
Dosis inicial: 0.25 mcg/Kg/min, e ir titulando segn respuesta a razn de 5
mcg/min cada 5-10 minutos.
Biomarcadores.
Bun, creatinina, Citoqumico de orina.
Hemograma y electrolitos.
Funcin heptica
Otros:
EKG, RX de trax, ecocardiografa, TAC de crneo, angiotac de trax, puncin
lumbar, doppler de arterias renales, segn el cuadro del paciente.
LECTURAS RECOMENDADAS.
1- Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(1): 71-76.
2- Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin
2006; 24: 135-146
3- Rev Esp Cardiol. 2013; 66(11):880.e1-880.e64
4- Rev Esp Cardiol. 2003;56:843-7. - Vol. 56 Nm.09 DOI: 10.1157/13051609
5- J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281357.doi:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.