ASUHAN KEPERAWATAN

PADA By A DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN DI RUANG NICU RS

PRAYA PADA TANGGAL 8-13 FEBRUARI 2016
I. Pengkajian
a. IDENTITAS

Nama / Initial
: By.A
Umur
: 0 hari
Alamat
: Pamotoh Barat
Tanggal MRS
: 8-02-2016 pukul 09.30 wita
Tgl pengkajian
: 8-02-2016 pukul: 10.05 wita
Penanggung Jwb
: Tn. J, Alamat : Pamotoh Barat
Pekerjaan orangtua
: Wiraswasta
No.Register
: 516095
Dx.Medis
: HIPERBILIRUBIN

b. KELUHAN UTAMA
:
1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
BBLR
2) Keluhan Saat Pengkajian
Ikterus
c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA
Bayi dibawa dari ruang operasi dilahirkan secara SC dengan
indikasi KPD >24 jam kemudian dibawa keruang NICU
d. RIWAYAT LINGKUNGAN
Bayi dilahirkan secara Sc dengan BB : 2650 gram, PB : 48 cm, LILA:
10 cm, Suhu: 36,1C
e. PEMERIKSAAN FISIK
AIRWAY: RR : 44x//menitt,
BREATHING: Frekuensi nafas teratur, Tarikan dinding dada (-)
CIRCULATION: Nadi 130 x/m, klien tampak ikterik dengan derajat

kramer IV
DISABILITY : Keadaan : Composmentis, GCS : 6 7 8

Tanda
Warna Kulit
Denyut Nadi
Refleks

Nilai
0
Biru
pucat
Tidak
ada
Tidak

APGAR
1
Tubuh
kemerahan
< 100

Menit
2
Kemerah
an
>100

10

Bergerak

Reaksi

Tonus otot

ada
Lumpuh

Usaha
Tidak
Bernafas
ada
Jumlah 7 8 9

sedikit
Fleksi
ekstremit
as
Tak
teratur

aktif
Gerak
anaktif
Menangi
s kuat

EXPOSURE
: reflek bayi terhadap cahaya positif, tidak ada
jejas ataupun trauma
FULL Vital Sign & Five Intervention
o HR
: 130x/mneit
o TD :o SUHU :36,50C
o RR :44x/menit
o BB lahir : 2365 gr
o PB : 45 cm
o LK : 31cm
o LD : 31 cm
o LILA : 9 cm
Monitor Denyut Jantung +/- (-)
Pulse Oximetri +/- (-)
Indwelling kateter +/- (-)
NGT /OGT+/- (-)
Pemeriksaan Laboratorium +/- (+)
o

GIVE A COMFORT
Klien dalam keadaan sadar sepenuhnya (Composmentis). Pasien
di bungkus menggunakan selimut untuk mempertahankan agar
pasien tetap hangat.
HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
Bayi dibawa dari ruang operasi dilahirkan secara SC

Bayi bernafas tidak spontan

BB : 2365 gram, PB : 45 cm, LILA: 9 cm, Suhu: 36,5C.

Head to toe :

Kepala : bentuk simetris, dan tidak ada

benjolan atau massa, ikterik

Leher : bentuk simetris dan tidak ada jejas

bekas persalinan, ikterik

Dada (Thorax): bentuk simetris, tampak ada

tarikan dinding dada, ada ronchi, ikterik

Abdomen : bentuk simetris, tali pusat

basah, tidak

ada

masih

perdarahan, ikterik

Panggul : bentuk simetris, ikterik

Alat kelamin : labia mayora menutupi labia

minora

Ekstremitas :
Bawah : dekstra dan sinistra simetris, teraba
dingin, sianosis, dan CRT > 3 detik
Atas : dekstra dan sinistra simetris, tidak
terpasang infus

o
f.

INSPEKSI ( back bone )

Tidak tampak adanya kelainan pada area tulang belakang.
Riwayat penyakit terdahulu : ibu klien mengatakan memeriksa

kehamilan secara rutin ke pelayanan kesehatan terdekat dengan

pemeriksan ANC 2 kali dan TT 2 kali
g. Riwayat keluarga
Genogram

Keterangan :
:

laki-laki dan perempuan yang masih hidup

: laki-laki dan perempuan yang sudah meninggal

: garis hubungan
: garis keturunan
: garis tinggal serumah
: pasien
h. Pola pemenuhan ADL :
Kebutuhan nutrisi
Pola eliminasi

: Tidak terpasang NGT

: tidak ada mekonium

Pola
Pola
Pola
Pola
Pola

istirahat tidur: Bayi dalam keadaan sadar sepenuhnya

aktifitas
: Fleksi lemah
kebersihan diri : Bayi tampak kotor terkena ketuban ibu
komunikasi
: toleransikoping : -

i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
1. Terapi Medis tanggal 8 Februari 2016

Injeksi phytomenadione 1 mg ( 0,5 cc )

Salep mata Chloramphenicol

O2 1 Lpm

II. Analisa Data

Data
DS : -

Etiologi
Bayi BBLR

DO:

pola makan bayi

K/u lemah
Mi 8 x 15 cc
BBL : 2365 gram
BBS : 2265 gram
Refleks
menghisap dan

Masalah
Ketidakefektifan

menelan lemah,
Diare
Fototerapi

Reflek hisap lemah

Bayi dirawat di ruang
NICU
Bayi berada dalam box
foto terapi
Perpisahan ibu dan bayi

Ds :

Kramer : 4
Usia menurut

BS : 37 minggu
Bilirubin
direk : 0,44

Ikterus neonatorum

Hemoglobin

Do :

mg/dl
Bilirubin
total :

Globin

Heme

Peningkatan destruksi
eritrosit (gangguan
konjugasi bilirubin /
gangguan transpot
bilirubin/ peningkatan
siklus eteropetik) Hb
dan eritrosit abnormal

12,83

mg/dl
Albumin : 3.2

mg/dl
Mata tertutup

kasa
Suhu 36,5 0C
Kulit kering

Pemecahan bilirubin
berlebihan
Suplai bilirubin
melebihi tampungan
Hepar tidak mampu
memberikan konjugasi
Sebagian masuk kembali
ke siklus enmerohepatik
Peningkatan bilirubin
unjongned dalam darah
sehingga meconium
terlambat / obstruksi
usus sehingga tinja
berwarna pucat
Ikterus pada sklera,
leher dan badan,
peningkatan bilirubin
indirect > 10mg/dl

Pirogen eksogen

Ds : -

Risiko infeksi

Do :

S: 36,5c
HR : 130 x/mnt
Usia menurut

Masuk ke tubuh
Melakukan penetrasi

BS : 37 minggu
Pemeriksaan

Lab :
Leucosit 26,7 x

10/ L
Tali Pusat Belum

mereplikasi materi
genetik & selubung
protein

Lepas (warna
hitam, tidak

bau, kering)
Bilirubin
direk : 0,44

Kegagalan ekskresi
cairan empedu

mg/dl
Bilirubin
total :

Peningkatan reabsorbsi
saluran cerna

Infeksi, sepsis,
hepatitis

12,83

mg/dl
BBS : 2265 gr

III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam
8

No.Dx
1.

Februar

Diagnosakeperawatan
Ikterus Neonatorum b/d ggn
transport dan konjugasi

i 2016
Pkl:

2.

Ketidakefektifan pola makan

10.45

bayi b/d prematuritas organ

Wita

bayi
3.

Risiko Infeksi b/d pertahanan

tubuh yang tidak adekuat

paraf

yoni

IV. Rencana Keperawatan/ Planning

Tangga

No.

Dx
1.

5
Februa
ri
2016

Tujuan/Kriteria

Intervensi

Rasional

Tujuan :
Tidak ikterus
dalam waktu 3 x 24
jam
Kriteria Hasil:
1. Bilirubin
direct : 0.20.4 mg/dl
2. Bilirubin
total : <1.2
Mg/dl
3. Tubuh bayi
tidak kuning
4. Kramer < 2
5. Mata bersih
tidak ada
sekret
6. Suhu dalam
rentang normal
7. Kulit lembab
8. Tidak ada kern

1. Manajemen icterus neonatorum

a. Lakukan penilaian derajat
kremer
b. Beri penutup mata
c. Lepas baju bayi selama
dalam
penyinaran
foto
terapi
d. Atur posisi tiap 2 jam
sekali
e. Atur suhu box fototerapi
f. Perhatikan
kebutuhan
cairan
g. Perhatikan
kebersihan
lingkungan bayi
h. Atur posisi jarak mata
dengan lampu foto terapi

1. Mengatasi masalah ikterus

a. Derajat
kremer
menentukan
peningkatan bilirubin
b. agar
cahaya
sinar
dari
fototerapi
tidak
merusak
retina mata
c. agar penyinaran bisa merata
ke seluruh tubuh
d. agar penyinaran merata
e. Suhu bayi akan tetap terjaga
kehangatannya
f. Agar tidak terjadi dehidrasi
g. Agar tidak terjadi infeksi
nosocomial
h. Karena posisi yg sangat dekat
bisa menciderai bayi

2. Monitoring dan evaluasi

a. Kadar bilirubin
b. Tanda-tanda kern icterus
c. Derajat kremer
d. Kondisi mata
e. Suhu

2. Mengetahui keadaan bayi

a. Mengetahui
secara
dini
kadar bilirubin
b. Peningkatan
bilirubin
ditandai
dnegan
warna
kuning pada kulit, sclera
mata
c. Mengetahui
tingkat
bilirubin dalam tubuh klien

ikterus

3. Health Education

a. Berikan informasi kepada

keluarga untuk menjemur
bayi
dibawah
sinar
matahari pagi selama +/10-20 menit
b. Anjurkan
Ibu
untuk
Memberikan ASI ekslusif
pada bayi
4. Kolaborasi
Kolaborasikan dengan dokter
dalam tindakan fototerapi

2.

Tujuan :
Pola makan klien
teratasi dalam
waktu 3x24 jam
Kriteria hasil :
1. BB meningkat
seperti BB
lahir (2500)
2. Nutrisi
enteral
meningkat dan
toleransi
pasien baik
3. Reflek hisap
kuat
4. Reflek menelan
kuat

1. Manajemen pola makan bayi

a. Posisikan
bayi
dengan
meninggikan bahu
b. Latih reflek hisap bayi
2. Monitor dan evaluasi
a. Reflek hisap dan menelan
b. Berat badan
c. BAB
3. Health education
a. Ajarkan
orang
tua
mempersiapkan
menyimpan
ASI
b. Anjurkan
untuk
membersihkan mulut bayi

3. Health Education
a. Berikan
informasi
kepada
keluarga untuk menjemur bayi
dibawah sinar matahari pagi
selama +/- 10-20 menit
b. Pemberian ASI dapat menutup
mukolitik luka pada tubuh
bayi
4. Kolaborasi
Kolaborasikan dengan dokter dalam
tindakan fototerapi

1. Mengatasi masalah pola makan

bayi
a. Agar bayi tidak tersedak
b. Untuk
mengetahui
reflek
hisap pada bayi
2. Mengetahui keadaan bayi
a. Agar dapat menghisap dengan
kuat
b. Mengetahui perkembangan BB
setiap hari
3. Agar keluarga cooperative
a. Dalam memberikan ASI secara

5. Diare (-)

setelah menyusui

4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan dokter
pemberian Susu formula
bila diperlukan

langsung atau
kepada bayi
b. Agar
mulut
bersih

dengan

bayi

botol

selalu

4. Kolaborasi
a. Susu formula dapat diberikan
apabila ASI tidak lagi dapat
diproduksi secara maksimal

3.

Tujuan :
Resiko infeksi
berkurang dalam
waktu 2 x 24 jam
Kriteria Hasil :
1. DL (leukosit
DBN)
2. Sh 36.5
-37.50C
3. Tali pusat
normal

1. Manajemen risiko infeksi

a. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
b. Lakukan
perawatan
tali
pusat
c. Lakukan perawatan mata
d. Lakukan personal hygiene
e. Jaga
kebersihan
tempat
tidur bayi

2. Monitoring dan evaluasi

a. Tanda-tanda infeksi
b. Suhu

3. Berikan
edukasi
kepada
keluarga tentang keadaan bayi

1. Mengatasi risiko infeksi

a. Mencegah penyebaran infeksi
nosocomial dari petugas ke
pasien
b. Untuk
mencegah
masuknya
bakteri lewat tali pusat
c. Menghilangkan
belek
mata
untuk mencegah adanya infeksi
d. Menghilangkan
kuman
dan
bakteri dari tubuh
e. Mencegah terjadinya dukubitus
2. Mengetahui keadaan bayi
a. Mengetahui
adanya
infeksi
atau tidak
b. Terjadinya infeksi biasanya
diikuti
dengan
peningkatan
suhu

3. Agar keluarga kooperatif selama

tindakan keparawatan
4. Kolaborasi dengan
lainnya
dalam
antibiotic

tim medis
pemberian

4. Pencegahan
antibiotic

infeksi

dengan

V. Implementasi
NO DIAGNOSA/MASALAH

TANGGAL/JAM

TINDAKAN

PARAF

KOLABORATIF
17/11/15
1,3

22.30

22.35

Yoni

2,3

22.40

22.45

22.50

23.00

23.10

24.00

18/11/15
2

Melakukan tindakan aseptik dalam pemberia

susu: cuci tangan sebelum tindakan
Menginjeksi obat Ampi sx 1 x125 mg,
Menganti popok: diare BAB+ BAK+
Melakukan perawatan tali pusat : tali pusat
kering hitam dan tidak berbau
Memberikan minum: 1x15 cc habis dalam sekali
minum
Observasi ttv dan derajat kramer: N:
138xmenit, suhu: 36,50C, RR: 48x/menit,
kramer IV
Mengatur posisi bayi
Melakukan tindakan aseptik dalam pemberia
susu: cuci tangan sebelum tindakan
Memberikan minum: 1x15 cc habis dalam sekali
minum
Merapikan tempat tidur bayi
Memberikan minum: 1x15 cc habis dalam sekali
minum

00.05

00.10

00.30

Mempertahankan tutup mata dan membersihkan

mata pada bayi

Memberikan minum: 1x15 cc habis dalam sekali

minum
1,3

02.00

04.00

Memberikan minum: 1x15 cc habis dalam sekali

minum

Menyeka bayi dan memberikan baby oil

observasi derajat kramer dan TTV: bayi
menangis saat diseka, BAB+ BAK+ mencret warna
hijau muda kurang lebih 100 cc, N:
142x/menit, suhu: 36,90C, RR: 44x/menit, BB:
2360 gram, Reflek hisap bagus, Reflek menelan
bagus

Melakukan fisioterapi oral

Melatih reflek hisap

Mengobservasi tanda-tanda kern ikterus

1,2,3
2
2

06.00

06.30
06.35

18/11/15
3

14.00

Satriyo

14.10

14.30

1,3

15.00

Melakukan tindakan aseptik dalam pemberia

susu: cuci tangan sebelum tindakan
Mengecek air inkubator: diisi dengan air O2
Mengatur posisi bayi
Melakukan perawatan dan tali pusat pada bayi:
mata bersih tidak ada sekret, tali pusat
kering berwarna hitam dan tidak bau
Mempertahankan tutup mata pada bayi
Memberikan minum susu: 1x30 cc

15.30
1

16.00

2
1,2,3

16.20
18.00

19.00

20.00

Menyeka, mengobservasi TTV dan mengganti

pempes: N: 138x/menit, suhu: 36,60C, RR:
40x/menit, BAB+BAK+ output: BAB+BAK+ mencret
warna hijau muda kurang lebih 80cc, BB: 2340
gram, hasil lab: bilirubin direct: 0,44
mg/dL, bilirubin total: 13,21 mg/dL, OFF
fototerapi jam 09.00, reflek menelan bagus,
reflek hisap bagus
Mengobservasi tanda-tanda kern ikterus:
Tidak ada tanda-tanda kern ikterus
Mengobservasi derajat Kramer: derajat IV
Melakukan perawatan mata pada bayi: mata
bersih tidak ada sekret
Mengobservasi TTV: N: 130x/menit,
suhu:36,40C, RR:36x/menit.

1
1
1,3
1,2,3
19/11/15
1

14.00

14.10

Melakukan tindakan aseptik dalam pemberia

susu: cuci tangan sebelum tindakan
Mengecek air inkubator: diisi dengan air O2

Memberikan minum susu: 1x30 cc

Menyeka, mengobservasi TTV dan mengganti

14.15

1,2,3

15.30

16.30

1
16.45

1,3

17.00
17.30

1
18.00
18.30
2
1

Mempertahan tutup mata pada bayi

Melatih fisioterapi oral

Melakukan perawatan tali pusat dan mata: mata

bersih dan tali pusat kering berwarna hitam
dan tidak bau
Mengganti posisi bayi

pempes: N: 146x/menit, suhu: 36,50C, RR:

44x/menit, BAB+BAK+ output: BAB+BAK+ mencret
warna hijau muda kurang lebih 50cc, BB: 2220
gram, hasil lab: bilirubin direct: 0,44
mg/dL, bilirubin total: 13,21 mg/dL, reflek
hisap bagus, reflek menelan bagus
Mengobservasi derajat Kramer: derajat IV

19.00
19.20

Mengobservasi tanda-tanda kern ikterus: tidak

ada tanda-tanda kern ikterus
Memberikan minum susu: 1x30 cc
Mengobservasi TTV: N: 148x/menit,
suhu:36,20C, RR:46x/menit.
Memberikan minum susu: 1x30 cc

2
20.00
VI. Catatan Perkembangan

TANGGAL/JAM
18/11/15
07.00

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Ikterus Neonatorum

PERKEMBANGAN
S: O:
bayi masih ikterus derajat 4
bilirubin direct: 0,42 mg/dL
bilirubin total: 12,83
tali pusat kering, tidak bau, berwarna
hitam
kulit lembab
mata bersih tidak ada sekret
Suhu : 36,90C
Tidak ada tanda-tanda kern ikterus
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Tanggal 18/11/15 Jam 09.00 foto terapi
off dan lanjut cek billirubin D/T

Ketidakefektifan pola

S: O:
BBS: 2360 gr
Minum sudah adekuat
Diare (+) BAB+ BAK+ mencret warna hijau
muda kurang lebih 100 cc
Reflek hisap bagus
Reflek menelan bagus

makan bayi b/d

prematuritas organ bayi

PARAF
Yoni

Risiko Infeksi

18/11/15
20.00

Ikterus Neonatorum

Ketidakefektifan pola
makan bayi b/d

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
S:O:
Leukosit : 26,7 x 10/ L
suhu : 36,60C
Tali pusat kering berwarna hitam tidak
bau
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: O:
Bayi ikterus derajat IV
Hasil lab tanggal 18/11/15
bilirubin direct: 0,44 mg/dL
bilirubin total: 13,21 mg/dL
tali pusat kering, tidak bau, berwarna
hitam
kulit lembab
mata bersih tidak ada sekret
Suhu : 36,40C
Tidak ada tanda-tanda kern ikterus
A: teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Rencana foto terapy ke 2, tanggal
19/11/15 2 x 24 jam
S:
O:
BBS : 2360 gr

prematuritas organ bayi

Risiko infeksi

19/11/15
20.00

Ikterus Neonatorum

Minum 12x30cc/hari
Diare (+)BAB+BAK+ mencret warna hijau
muda kurang lebih 80cc
Reflek hisap bagus
Reflek menelan bagus
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S:O:
Leukosit : 12 x 109/L
Suhu: 36,40C
Tali pusat kering berwarna hitam tidak
bau
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: O:
Bayi masih ikterus derajat IV
bilirubin direct: 0,44 mg/dL
bilirubin total: 13,21 mg/dL
tali pusat kering berwarna hitam tidak
bau
mata bersih tidak ada sekret
kulit lembab
Suhu : 36,20C
Tidak ada tanda-tanda kern ikterus
A: teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Lanjut foto terapi sampai tanggal

20/11/15 jam 08.00

DISCHARGE PLANNING

Nama / Initial
Umur
Alamat
Tanggal MRS
Tglpengkajian
No.Register
Dx.Medis

: By. A
: 0 hari
: Karangbali, Kauma
: 08 Februari 2016
: 08 Februari 2016
: 516095
: Asfiksia

Subyektif

:-

Obyektif

:-Keadaan umum lemah

-Lendir tidak ada
-Tidak ada suara tambahan
S : 36,7 C
N : 144 x/m
RR :nafas teratur, hasil didapat 57x/m

Assessment : Masalah teratasi

Planning
:
1. Ajurkan kepada keluarga pemberian ASI Eksklusif
2. Berikan KIE pada keluarga cara perawatan tali pusat dan cara
memandikan bayi
3. Anjurkan untuk menjaga kehangatan bayi
4. Anjurkan kepada keluarga modivikasi lingkungan
Evaluasi

: pasien pulang

Keterangan: pasien pulang, tindakan mandiri dan KIE pada keluarga

.

Ttd,