ASUHAN KEPERAWATAN TERKAIT DENGAN GANGGUAN PRESEPSI

SENSORIS

Beberapa hal yang perlu dikaji oleh perawat dalam hubungannya dengan pemenuhan kebutuhan
sensory, persepsi antara lain:
1. Catatan keperawatan yang mengkaji fungsi persepsi sensori aktual, adanya deficit dan masalah
yang potensial
2. Status mental
Evaluasi kritis terkait proses sensori prespectual, biasanya termasuk data tingkat kesadaran,
orientasi, memori.
3. Pemeriksaan fisik:
- Ketajaman penglihatan, dengan mengunakan kartu Snellen, atau membaca
- Ketajaman pendengaran dengan mengobservasi percakapan yang dilakukan dengan klien, tes
Weber, Rhine
- Ketajaman terhadap bau-bauan dengan aroma yang spesifik
- Ketajaman pengecap
- Rangsang taktil
4. Lingkungan klien
5. Jaringan sosial yang dimiliki
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguaN
pemenuhan kebutuhan sensory, persepsi dan kognitif antara lain :
1. Gangguan persepsi sensori (spesifik: visual, auditori, kinestetik, gustatori, taktil dan olfaktori)
2. Gangguan ingatan
3. Kerusakan memori
4. Gangguan proses pikir

5. Risiko jatuh
III. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1.

Gangguan persepsi sensori (spesifik: visual, auditori, kinestetik, gustatori, taktil dan

olfaktori)
Definisi karakteristik :
Konsentrasi rendah
Distorsi auditori
Perubahan respon terhadap stimulus
Irritabilitas
Disorientasi waktu, tempat dan orang
Perubahan dalam kemampuan memecahkan masalah
Perubahan pola perilaku
Gangguan pola komunikasi
Halusinasi
Distorsi visual
NOC: Klien dapat :
Mempertahankan fungsi optimal indera
Membangun lingkungan yang aman
Berkomunikasi efektif
Mencapai perawatan diri
NIC:
a.

Mempertahankan fungsi optimal indera

Penglihatan:
- Simpan kacamata dan kontak lensa bersih dan berfungsi
- Gunakan alat bantu tambahan
- Tulis label obat dengan huruf besar
- Ajarkan klien denagn pamflet tulisan besar dan kontras
Pendengaran:
- Lakukan tes pendengaran
- Irigasi telinga
- Modifikasi lingkungan

- Saat berkomunikasi matikan televisi atau tape

Perasa
- Lakukan oral hygiene
- Makanan berasa dan tekstur berbeda-beda
Sentuhan
- Terapi sentuhan: menyisir rambut, back rub, menyentuh lengan atau bahu
- Reposisi
- Tekanan lembut bila sensasi berkurang
- Linen bersih
Pembau
- Stimulasi bau menyenangkan
- Membaui makanan sebelum makan
- Lingkungan bersih
b. Membangun lingkungan yang aman
Kehilangan penglihatan:
- Ambulasi
- Jangan tinggalkan klien sendiri di tempat asing
- Sediakan bel
- Objek penting letakkan dekat klien
- Pasang side rail
- Pindahkan barang berbahaya
Kehilangan pendengaran:
- Ajarkan klien menggunakan penglihatan untuk menemukan bahaya
- Kunjungi klien secara teratur
Gangguan bicara:
- Perlu alternatif komunikasi
- Sediakan bel panggil
c. Berkomunikasi efektif
Dengarkan klien
Jangan berteriak

Gunakan pertanyaan pendek, mudah dan bahasa tubuh

Beri klien waktu untuk memahami

Jangan menekan atau memaksa

Gunakan alat bantu untuk memperjelas
Berhadapan dengan klien
d. Mencapai perawatan diri
Jelaskan letak susunan makanan yang disajikan
Bantu klien dengan gangguan penglihatan ke kamar mandi
Beri kesempatan klien melakukan ADL sendiri
2. Gangguan ingatan
Definisi karakteristik :
Ketidakmampuan untuk mengingat informasi yang factual
Ketidakmampuan untuk mengingat kejadian yang telah lalu
Ketidakmampuan untuk mempelajari keterampilan atau informasi yang baru
Melupakan kegiatan yang seharusnya dilakukan
NOC: Ingatan, dengan kriteria hasil klien mampu:
Mengingat kembali informasi yang sekarang dengan benar
Mengingat kembali informasi yang baru saja diterima dengan benar
Mengingat kembali informasi yang sudah lama dengan benar
NIC:
Ingat kembali bersama pasien pengalaman yang telah lalu
Sediakan waktu untuk berkonsentrasi
Sediakan kesempatan untuk mengingat kejadian yang baru saja terjadi
Monitor tingkah laku pasien
3.

Kerusakan memori

Definisi :
Ketidakmampuan untuk mengingat kembali informasi atau perilaku
Batasan karakteristik :
Tidak mampu mengingat informasi factual
Tidak mampu mengingat kejadian yang baru saja terjadi atau masa lampau
Tidak mampu belajar atau menyimpan ketermapilan atau informasi baru

 Tidak mampu untuk menentukan perilaku yang sudah dilaksanakan

Meleporkan atau menunjukkan pengalaman lupa
Tidak mampu menampilkan keterampilan yang pernah dipelajari
Lupa dalam menampilkan perilaku pada jadwal yang telah dilakukan
Faktor yang berhubungan
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan neurologis
Lingkungan yang mengganggu
Anemia
Hipoksia kronis/akut
Penurunan curah jantung
NOC : Memory
Kriteria Hasil :
Dapat merecall informasi lama secara akurat
Dapat merecall informasi yang baru saja terjadi secara akurat
NIC : Memory training
Mengidentifikasi dengan pasien dan kelurga masalah memori
Menstimulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir
Implementasi tehnik memori yang sesuai
Menyediakan latihan orientasi
Menyediaan kesempatan berkonsetrasi
Monitor perilaku pasien saat latihan
4.

Gangguan proses pikir

Definisi karakteristik :
Dissonansi kognitif
Deficit memori / masalah
Ketidakakuratan menginterpretasikan lingkungan
Egosentris
Berfikir tidak berdasarkan realita
NOC: Kemampuan kognitif, dengan kriteria hasil klien mampu:
Berkomunikasi dengan lancar sesuai umur dan kemampuan

 Memiliki perhatian yang penuh

Berkonsentrasi
Memiliki orientasi
Membuat keputusan yang tepat
NIC:
Beri kesempatan kepada klien untuk menyampaikan pendapatnya.
Beri kesempatan kepada klien untuk memusatkan perhatian
Jangan beri klien informasi yang berlebihan dalam satu waktu
Orientasikan lingkungan sekitar klien
5.

Risiko jatuh

NOC :
Klien dapat menunjukkan perilaku yang aman untuk mencegah jatuh dengan indikator :
Menggunakan alat bantu dengan benar
Menempatkan penghalang untuk mencegah jatuh
Menggunakan prosedur berpindah yang ama
Menggunakan restrain jika diperlukan
NIC : Pencegahan jatuh
Aktivitas :
Identifikasi keterbatasan fisik dan kognitif pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
Identifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan potensi jatuh
Sediakan alat bantu seperti walker
Ajarkan pasien meminimalkan injuri ketika jatuh
Gunakan restrain fisik untuk membatasi pergerakan yang dapat membahayakan klien
Gunakan side rail pada bagian kiri dan kanan untuk mencegah jatuh dari tempat tidur
Sediakan pencahayaan yang adekuat untuk meningkatkan penglihatan
DAFTAR PUSTAKA.
Ellis, Janice, Elizabeth A. Noulis. 1994. Nursing Human Need Approach 5th Edition.
Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
DeLaune S.C., Patricia K.L. 2002. Fundamental of Nursing:Standarts and Practice. USA:
Delmar

Kozier & Erbs. 2008. Fundamental of Nursing,Concept, Process, and Practice. Pearson: Prentice
Hall: New Jersey.
LeMone, Priscilla, Karen M. Burke. 1996. Medical-Surgical Nursing: Critical Thinking in Client
Care. Canada: Addison-Wesley Nursing.
North American Nursing Diagnosis Association. 2001. Nursing Diagnoses : Definition &
Classification 2007-2008. Philadelphia