Livro - PDF Nefrologia Multidisciplinar Modulo 3.3

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar
CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 3 - PREVENO S DOENAS RENAIS
MARIA HELENA VAISBICH
UNIDADE
PREVENO DA DOENA RENAL CRNICA

EM CRIANAS
CURSO AUTOINSTRUCIONAL DE
NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 3 - PREVENO S DOENAS RENAIS

MARIA HELENA VAISBICH
NEFROLOGIA
UNIDADE
PREVENO DA DOENA RENAL CRNICA EM

CRIANAS
AUTOR
Maria Helena Vaisbich
Possui mestrado e doutorado em Medicina (Nefrologia) pela Universidade Federal de So

Paulo (1997). Mdica assistente do Instituto da Criana - HC - FMUSP . Tem experincia na
rea de Medicina, com nfase em Pediatria e Nefrologia, especialmente em doenas raras,
atuando principalmente nos seguintes temas: tubulopatias, glomerulopatias, doena renal
crnica, laboratrio em Nefrologia, preservao da funo renal, microangiopatias trombticas
e transplante renal.
EQUIPE TCNICA DO CURSO
Coordenao Geral
Coordenao Interinstitucional
Natalino Salgado Filho
Joyce Santos Lages
Coordenao Adjunta
Coordenao de Contedo
Christiana Leal Salgado
Dyego J. de Arajo Brito
Coordenao Pedaggica
Superviso de Contedo de
Enfermagem
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Giselle Andrade dos Santos Silva
Coordenao de Tutoria
Maiara Monteiro Marques Leite
Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos
Educacionais
Eurides Florindo de Castro Jnior
Superviso de Avaliao,
Validao e Contedo Mdico
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Superviso de Contedo
Multiprofissional
Raissa Bezerra Palhano
Coordenao de EAD
Rmulo Martins Frana
Superviso de Produo
Coordenao Cientfica
Priscila Andr Aquino
Francisco das Chagas Monteiro Jnior

Joo Victor Leal Salgado
Secretaria Geral
Joseane de Oliveira Santos
O CURSO
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.
O Projeto tem como objetivo promover a capacitao de profissionais da

sade no mbito da ateno primria visando o cuidado integral e aes de
preveno doena renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias
clnicas/gerenciais na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza
a Rede Assistencial de Sade.
uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribudo para a produo

de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo
de Recursos Educacionais em Sade - ARES. Esse acervo um repositrio
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminao
de tecnologias educacionais interativas.
O Curso foi desenvolvido na modalidade distncia e autoinstrucional,
ou seja, sem a mediao de tutor. Este modelo pedaggico permite o acesso ao
conhecimento, mesmo em locais mais remotos do pas, e integra profissionais
de nvel superior que atuam nos diversos dispositivos de sade.
Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e
profissionais capacitados para a criao e desenvolvimento de materiais
educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensinoaprendizagem
Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Prof. Dr. Ana Emlia Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA
Prof. Dr. Natalino Salgado Filho
Coordenador do Curso de Especializao em Nefrologia

Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA
7
Produo
Editor Geral
Colaboradores

Natalino Salgado Filho
Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos
Reviso Tcnica
Patrcia Maria Abreu Machado
Dyego Jos de Arajo Brito
Camila Santos de Castro e Lima

Douglas Brando Frana Junior
Hanna Correa da Silva
Joo Gabriel Bezerra de Paiva
Luan Passos Cardoso
Paola Trindade Garcia
Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano
Tiago Serra
Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira
Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa
Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz, n 41, CEP: 65020-660. Centro, So Lus - MA.
Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade.
Normalizao
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13 Regio N Registro - 453
Universidade Federal do Maranho. UNASUS/UFMA

Preveno da doena renal crnica em crianas/ Maria Helena Vaisbich (Org.).
- So Lus, 2014.
36f.: il.
1.Doena crnica. 2. Sade da criana.3. Patologias.4. UNA-SUS/UFMA. I.
Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III. Brito, Dyego
Jos de Arajo. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado, Patrcia Maria Abreu.
VI. Ttulo.
CDU 616.61
Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou

total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.
APRESENTAO
Caro (a) aluno (a),
Nesta unidade aprenderemos que a doena renal crnica em crianas
pode ser evitada com diagnstico pr-natal e um bom acompanhamento
peditrico, antevendo deste modo alteraes precoces que possam levar
doena crnica em fases posteriores da vida da criana.
Para isso, esta unidade est dividida em temas que abordam os
aspectos epidemiolgicos, o estadiamento, e diagnstico precoce, alm
de descrevermos as principais patologias que acometem esta populao
como mal formaes congnitas do trato urinrio, glomerulopatias,
infeces urinrias e enfatizamos a necessidade de verificar presso arterial
em crianas assim como avaliar sobrepeso e obesidade. Desta maneira
esperamos que voc, ao final do estudo desta unidade, saiba conduzir
melhor esta populao peditrica.
Bom estudo!
APRESENTAO
OBJETIVOS
Conhecer as caractersticas e o diagnstico da perda da funo
renal em crianas.
Intervir nas principais causas que agravam a DRC em crianas.
12
APRESENTAO
LISTA DE ILUSTRAES
Tabela 1 -
Estgios de doena renal crnica (DRC) classificados de

acordo com a depurao de creatinina (Clearance de
creatinina)..............................................................................................21
Tabela 2 -
Causas de doena renal crnica terminal (DRCT) entre 499

pacientes abaixo de 15 anos de idade em terapia renal
substitutiva (TRS).................................................................................25
Figura 1 -
Algoritmo sugerido para conduo de pacientes com

infeco do trato urinrio (ITU) na infncia..............................28
Figura 2 -
Esquema demonstrando como deve ser realizada a puno

supra-pbica (PSP).............................................................................29
Figura 3 -
Esquemas mostrando os mecanismos causadores de: A)

hiperatividade do msculo detrusor e B) incoordenao
vsico-esfincteriana............................................................................31
Figura 4 -
Cintilografia renal com DMSA mostrando ambos os rins

acometidos por cicatrizes renais. Observa-se reas de
hipoconcentrao do marcador....................................................32
Figura 5 -
Sobrevida do enxerto em relao ao diagnstico da doena

de base dos pacientes.......................................................................35
Quadro 1 - Indicaes de bipsia renal nas glomerulopatias..................38

Quadro 2 - Definio de hipertenso arterial ................................................38
Quadro 3 - Medidas de presso arterial em crianas..................................39
Quadro 4 - Condies em que as crianas < trs anos devem ter medida
de presso arterial..............................................................................39
Tabela 5 -
Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de

diferentes tamanhos..........................................................................40
Tabela 6 -
Classificao da hipertenso arterial em crianas e

adolescentes, com frequncia das medidas e recomendaes
teraputicas...........................................................................................42
13
14
SUMRIO

UNIDADE 3............................................................................................................. 17
INTRODUO....................................................................................................... 19
ESTADIMENTO..................................................................................................... 21
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................. 22
DIAGNSTICO PR-NATAL........................................................................... 24
PRINCIPAIS CAUSAS DE DRC EM CRIANAS....................................... 25
5.1
Anomalias congnitas do rim e trato urinrio.................................... 26
5.1.1
Distrbios das eliminaes................................................................................ 30
5.2
Glomerulopatias.................................................................................................. 32
5.3
Hipertenso arterial.......................................................................................... 38
COMO INTERPRETAR A MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL........... 41
HAS E OBESIDADE.............................................................................................. 45
7.1
Medidas para evitar a progresso da DRC............................................ 47
REFERNCIAS.......................................................................................................... 51
15
16
UNIDADE 3
17
1 INTRODUO
A doena renal crnica (DRC) em crianas
determina consequncias devastadoras para o
crescimento, desenvolvimento e adaptao social dos indivduos acometidos, com altas taxas
de morbidade e mortalidade em qualquer um
dos seus estgios, principalmente nos estgios
mais avanados, classificados de acordo com o
KDOQI notadamente por eventos cardiovasculares (HOGG et al., 2013).
Em adio, o cuidado aos pacientes com
DRC implica em custos elevados para o sistema de sade pela complexidade dos recursos
teraputicos necessrios; em crianas e adolescentes as dificuldades so ainda maiores, dadas
as peculiaridades de cada faixa etria, fazendo
com que o tratamento desses pacientes seja
quase que individualizado e, consequentemente, mais complexo e mais dispendioso.
O diagnstico precoce dos casos o melhor caminho para aprimorar a eficcia do tratamento e existem estratgias comprovadamente eficazes, adaptadas para cada etiologia, para reduzir a velocidade da
progresso da doena renal e retardar a necessidade
de terapia renal substitutiva (TRS).
Entretanto, em nosso meio h retardo no diagnstico da DRC e
essas estratgias no so utilizadas a tempo de propiciar seus maiores benefcios. Como consequncia frequente a ocorrncia de casos
que chegam ao sistema de sade j em estgio final, a chamada DRC
terminal (DRCT), em situao de emergncia e, assim o planejamento e
a execuo do tratamento so comprometidos, aumentando a morbimortalidade e tambm o custo.
A doena renal crnica (DRC) um problema de sade pblica da
maior importncia, desde que envolve substancial nmero de indivduos,
sendo que existem evidncias de que atravessamos um perodo de cres19
cente aumento na sua incidncia e prevalncia em adultos (SALGADO; BRITO, 2006). Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), por exemplo, os casos
novos de DRCT aumentaram de aproximadamente 14.500 em 1978 para
100.359 em 2002, estimando-se que em 2030 o nmero de casos novos
dever ser maior do que 450.000 e a prevalncia acumulada de indivduos
em dilise ou transplantados renais exceder os 2 milhes.
A DRC representa amplo espectro de acometimento das funes renais; no entanto, a doena
inexoravelmente progressiva, sendo que em algumas situaes a interveno pode retardar ou at
mesmo evitar a evoluo para DRCT.
Por isso, uma das estratgias mais importantes para enfrentar o desafio representado pela DRC a identificao precoce dos pacientes,
estabelecendo o diagnstico da doena renal de base com interveno
adequada e oportuna, visando a implementao de medidas para reduzir
a velocidade da progresso da doena, uma vez que h evidncias de que
a interveno em estgio precoce de evoluo permite o retardo da progresso da DRC.
20
2 ESTADIAMENTO
A viabilidade de estudos epidemiolgicos sobre a DRC foi incrementada graas ao recente desenvolvimento de critrios para a classificao
dos casos em estgios bem delimitados, que variam de 1 a 5 em escala
progressiva de gravidade, sendo que a DRC em estgio 5 corresponde
aos casos de DRCT com taxa de filtrao glomerular menor do que 15 ml/
min/1,73 m2 ou em TRS. Na Tabela 1 podemos observar os diferentes estgios de DRC de acordo com a depurao renal de creatinina (clearance
de creatinina).
Tabela 1 - Estgios de doena renal crnica (DRC) classificados de acordo
com a depurao de creatinina (Clearance de creatinina).
Estgio de DRC
Descrio
TFG (ml/
min/1,73m2SC)
Injria renal com TFG normal ou

aumentada
90
Injria renal com TFG pouco diminuda
60 -89
Diminuio moderada da TFG
30-59
Diminuio importante da TFG
15-29
Insuficincia renal
<15 ou dilise
TFG= taxa de filtrao glomerular.

Fonte: HOGG, R.J. et al, 2013.
A maioria dos dados epidemiolgicos existentes origina-se de estudos de adultos, o que limita a possvel vantagem que poderia advir do
reconhecimento da DRC quando ocorre em crianas e adolescentes. Nessa
faixa etria os estudos so particularmente raros e quando a DRC em crianas avaliada, quase sempre se estuda os casos em estgio avanado de
comprometimento renal, em particular os doentes com DRCT, em dilise
ou transplantados renais.
SAIBA MAIS
Mais informaes esto disponveis no artigo: Insuficincia
renal crnica na criana: aspectos clnicos, achados laboratoriais e
evoluo publicado por Riyuzo et al (2003), no Jornal Brasileiro de
Nefrologia.
21
22
3 EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de DRCT muito menor em crianas do que em adultos,
sendo estimada nos EUA no ano de 2003 em 15 casos novos por milho de
indivduos da mesma faixa etria, em contraste com 518 casos por milho
entre os indivduos de 45 a 64 anos de idade no mesmo perodo. Mesmo
no que concerne aos estudos envolvendo apenas crianas em estgio 5 da
DRC, existem enormes variaes na incidncia e na prevalncia reportadas
em diferentes pases (USRDS, 2003).
No Japo, em 1998, a incidncia estimada foi de 4 casos novos por
milho de indivduos, enquanto que em levantamento envolvendo 12 pases da Europa entre 1985 e 1990, a incidncia foi de 10 casos novos por
milho de indivduos. Parece, portanto, que h diferenas no perfil etiolgico e evolutivo dessa condio entre as diferentes regies geogrficas, o
que sugere que estudos locais so necessrios.
No nosso meio praticamente inexistem levantamentos epidemiolgicos voltados para a DRC em crianas em qualquer dos estgios da evoluo da doena. H dados sobre pacientes em dilise no censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) 2006 e 2007 e o percentual estimado de
pacientes com idade inferior a 18 anos em dilise em janeiro de 2007 era
de 228, que perfaz 1,25% do total, porm esses dados provm de respostas de questionrios enviados pela SBN aos centros de dilise e, portanto
possvel que no seja o retrato fiel do total de pacientes (WARADY; CHADHA, 2007).
Um levantamento epidemiolgico financiado pelo Ministrio da Sade (projetos de responsabilidade social do Hospital Samaritano no Programa Hospitais de Excelncia a servio do SUS - Proadis/SUS, sob n
25000.160171/200883 da Secretaria de Assistncia Sade (SCTIE) / Ministrio da Sade (MS), a prevalncia da DRCT em crianas no estado de
So Paulo foi estimada em 23,4 casos por milho de habitantes com idade
compatvel.
Os autores pontuam que essa estimativa foi construda com dificuldade, pela no aderncia de algumas unidades de dilise para as quais o
questionrio utilizado para coleta de dados foi direcionado, havendo, portanto o risco provvel de subestimativa da prevalncia nos resultados. No
obstante, essa pesquisa indicou que cerca de um tero dos pacientes pe-
23
ditricos chegam ao estgio de DRCT sem diagnstico etiolgico apropriado (NOGUEIRA et al., 2011). Portanto, parece essencial que mais estudos
epidemiolgicos de DRC em crianas sejam conduzidos em nosso meio e
como resultado deste conhecimento, medidas adequadas de preveno e
tratamento sejam implementadas.
24
4 DIAGNSTICO PR-NATAL
O acompanhamento pr-natal adequado de suma importncia no
diagnstico precoce de anomalias do trato urinrio, causa
de relevncia entre as doenas
renais na faixa peditrica, alm
de proporcionar a avaliao do
volume do lquido amnitico
(o qual reflete, em sua maior
parte, a diurese fetal). Com
este exame, podemos detectar situaes de aumento ou
reduo deste lquido, o que j nos aponta que este concepto pode, sim,
apresentar alteraes da funo renal.
No caso de pacientes recm-nascidos e lactentes, a me ou cuidador quem observa inicialmente a maioria dos sintomas que estimulam
os mdicos procura de um diagnstico. De uma forma geral, o lactente
com doena renal apresenta mau desenvolvimento, baixo ganho de peso e
crescimento, muitas vezes diminuio do apetite, em casos de infeco do
trato urinrio a estes sintomas se soma febre ou ictercia(colorao amarelada da pele e mucosas causada por doenas no fgado ou no sangue),
em casos de doenas tubulares renais ocorre frequentemente poliria (aumento do volume urinrio), polidipsia (aumento da sede e da necessidade
de ingerir lquidos), baixo ganho pndero-estatural (referente a peso e altura), alm de episdios frequentes de vmitos e febre.
OBSERVAO
No sentido de amenizar os efeitos da doena
renal na infncia, faz-se necessria uma anamnese
apurada, exame fsico (principalmente peso, estatura
e presso arterial, alm de outros sinais, a depender
da etiologia) e observao do paciente quanto evoluo, no pr-natal e aps o nascimento.
25
ATENO!
Em relao s glomerulopatias (doenas que acometem os
glomrulos, que so as unidades filtrantes dos rins) frequente
a queixa de inchao (edema), s vezes associado hematria,
micro ou macroscpica. Em adio, no podemos ignorar o frequente aumento da deteco de hipertenso arterial (HAS) em
crianas e adolescentes, lembrando que a presso arterial (PA)
deve fazer parte do exame fsico de uma criana, principalmente na suspeita de doena renal.
5 PRINCIPAIS CAUSAS DE DOENA RENAL

CRNICA EM CRIANAS
Dados europeus, do registro de dilise e transplante, mostraram que
as anomalias congnitas do rim e trato urinrio so a principal causa de
DRCT em crianas, seguidas pelas glomerulopatias, doena renal cstica,
causas mistas (miscelnea), desconhecida e outras, em ordem decrescente.
Ressaltamos a importncia do diagnstico precoce e interveno nas anomalias do trato urinrio e o posicionamento de causa desconhecida em
5 lugar, quase no mesmo posicionamento que as nefropatias hereditrias,
mostrando que muitas crianas atingem DRCT sem terem tido um diagnstico de doena de base e a importncia da histria familiar na obteno
de diagnstico de doena de base (VAN STRALEN et al., 2011). (Tabela 2)
Tabela 2 - Causas de doena renal crnica terminal (DRCT) entre 499 pacientes abaixo de 15 anos de idade em terapia renal substitutiva (TRS).
Causas de DRCT de pacientes em TRS
Anomalias congnitas do rim e trato urinrio
176
35,3
Glomerulonefrites
76
16,2
Doena renal cstica
59
11,8
Miscelnia
38
7,6
Desconhecida
37
7,4
Nefropatias hereditrias
36
7,2
Sndrome hemoltico urmica
29
5,8
Doenas metablicas
17
3,4
26
Vasculites
14
2,8
Insuficincia renal isqumica
11
2,2
Pielonefrites
1,2
Fonte: VAN STRALEN, Karlijn et al. Annual report of the ESPN/

ERA-EDTA registry. 2011.
ATENO!
Assim, a estratgia de preveno da DRCT em crianas
deve inicialmente focar em diagnstico precoce de qualquer
doena renal nesta faixa etria. Para que este objetivo seja alcanado necessrio que o pediatra ou o nefrologista faa o
primeiro atendimento a estas criana, esteja informado sobre as
causas de DRC e esteja atento aos dados de histria do paciente,
histria familiar, sinais e sintomas das diversas doenas renais e
seu desfecho.
5.1 Anomalias congnitas do rim e trato urinrio

Podem ser detectadas durante avaliaes no perodo pr-natal, quando da realizao da ultrassonografia morfolgica, onde podemos observar algumas anormalidades renais, como hidronefrose (dilatao anormal
do sistema coletor renal), lembrando que algumas vezes rins com cistos
numerosos ou grandes podem, sim, ser confundidos com hidronefrose.
Paralelamente, pode ser observado oligomnio (produo diminuda de
lquido amnitico), revelando que o feto no apresenta diurese adequada,
sendo que nesta situao a gravidade aumenta, j que a diurese fetal fundamental para formao do lquido amnitico. O baixo dbito de lquido
amnitico pode determinar alteraes especialmente do desenvolvimento
pulmonar fetal. Nestes casos, deve ser sempre realizada a ultrassonografia
ps-natal para aprimorar a confiabilidade do diagnstico.
Com o diagnstico precoce destas anomalias e sua definio nos exames ps-natais, a conduta pode ser mais direcionada, muitas vezes com
a resoluo do problema, como nos casos de vlvula de uretra posterior
(que se caracteriza pela formao de uma membrana na uretra logo aps a
27
sua sada da bexiga), levando ao acmulo de urina na bexiga e sistema coletor renal em meninos, ou mesmo em situaes no to resolutivas, mas
que com a obteno do diagnstico, os mdicos possam ter uma conduta
ALGORITMO ITU
pr-ativa e tomar medidas de retardo para a evoluo para DRCT, como
Febre sem sinais localizatrios
Com fatores
de risco
para ITU OUurinria
com sinais e sintomas
de ITU
controle dos episdios
de
infeco
(frequentemente
associados),
OU sinais e sintomas de ITU sem febre
controle da presso arterial e medidas dietticas que contribuam para o
possibilidadecasos
de ITU
retardo da progresso daConsiderar
DRC. aMuitos
podem ser cirurgicamente
resolvidos, especialmente naqueles com obstruo do trato urinrio.
O estado toxmico da criana exige antibioticoterapia imediata?
A criana tem menos

2 anos de
idade?
Em pacientes comOUanomalias
dodetrato
urinrio
a realizao de exames
de imagem confiveis fundamental para o diagnstico definitivo. InicialSim
mente o exame ultrassonogrfico
do trato urinrio, queNorevela a situao
do parnquima renal, locais onde h dilatao, locais onde h provvel
amostra de urina por puno supra pblica ou
de amostra
obstruoObter
so
determinantes
o seguimento
doColeta
caso.
Posteriormente,
cateterizao
vesical para: Urina Ipara
+ sedimento
+
pelo mtodo mais
bacterioscopia + urocultura com antibiograma
conveniente
e no raramente,
a hemocultura
uretrocistografia
miccional (exame
no qual inserido
Avaliar funo renal
e USG rins e vias urinrias
contraste iodado atravs da uretra, permitindo a visualizao do aparelho urinrio
por meio de exame radiolgico) de grande valor, apesar
Leucocitria > 100.000/ml + bacteriria + Nitrito positivo
Leucocitria > 100.000/ml +
Nitrito deste
positivo + bacteriria
da inconvenincia tcnica de sua realizao. Atravs
exame+pode-se
urocultura com antibiograma
diagnosticar
posterior, o refluxo vesico-ureteral (refluxo
No a vlvula de uretraSim
anormal de urina da bexiga para os ureteres), anormalidades da bexiga,
ITU pouco provvel
entre outras
anormalidades,
cada uma com um tipo
adequada.
Sim de conduta
No
Iniciar terapia parenteral (Ceftriaxone)
aguardar cultura e
e
hospitalizao
seguir exploraoonde a interveno mdica pode, sim, evitar a evoluo
Estas situaes
Pouco provvel ITU
para DRCT.
principalemnte na
Cultura positiva
ausncia de fatores
Tais pacientes so, entretanto, susceptveis possibilidade

de inde risco ou sintomas
especficos
explorao
clnico do fluxo
feco do trato urinrio (ITU), j que a estase urinria
(parada
laboratrial para
14 dias de antibioticoterapia
outros
diagnsticos
guiadodesencadeia,
pela cultura
urinrio) e os mecanismos que
tornam o
trato
urinrio propenso proliferao bacteriana. Portanto, profilaticamente esta deve ser
Boa resposta clnica
monitorada atravs
dos exames de urina e cultura
dela e, por vezes, proIniciar antibioticoterapia com
cefalexina at resultado de
filaxia antibitica deve ser instituda. Importante lembrar
a recomendao
cultura e antibiograma
Sim
da Associao Americana de Pediatria (1999) em relao ao mtodo mais
adequado para coleta da urina.
Cultura positiva
Cultura negativa
Alta hospitalar
Inciar profilaxia***
Investigao**
No
Novo cultura de urina

investiga****
28
Tratamento 10 dias
investigao com QP
No ITU
Figura 1 - Algoritmo sugerido para conduo de pacientes com infeco

do trato urinrio (ITU) na infncia.
*QP= quimioprofilaxia
Fonte: adaptado de Maria Helena
Vaisbich,2014.
29
Diagnstico
No fazer diagnstico pela presena de leucocitria ou hematria isolada; sempre deve ser coletada tambm amostra de urina adequada
para realizao de urocultura.

Recomendao da American Academy of Pediatrics (1999) para coleta

de urina na suspeita de infeco urinria :
Em crianas acima de dois a trs anos com controle

da mico - colher do jato mdio.
Em lactentes - puno supra-pbica (PSP) ou sondagem vesical.
Observao: na coleta de urina por saco coletor, em

15 a 85% dos casos, h grande risco de cultura falso-positiva.
Figura 2 - Esquema demonstrando como deve ser realizada a puno

supra-pbica (PSP).
Fonte: MEDICAL ILLUSTRATIONS PHOTOGRAPH ROYALTY FREE. Tcnica de aspirao

bexiga suprapbica.
30
As ITU, especialmente quando atingem o parnquima renal (pielonefrites), podem determinar a formao de cicatrizes, e alteraes do tecido
renal que culminam com pielonefrite crnica, que, por sua vez, tambm
Bexiga normal
Bexiga hiperativa
causa relevante de DRCT. Portanto, o diagnstico correto e pronto de uma
anomalia
do trato
urinrio,
bem como, Contrao
da ITU do
determinante
em interferir
Contrao
do msculo
detrusor
msculo detrusor
quando da
a bexiga
est renal
cheia em crianas.
antes do enchimento da bexiga
na progresso
doena
5.1.1 Distrbios das eliminaes
Em crianas maiores pr-escolares e escolares cada vez mais tem-se
observado a ocorrncia dos distrbios das eliminaes como causa de ITU,
muitas vezes de pielonefrite. O pediatra
Urinaou nefrologista deve sempre abordar o assunto com a famlia e a criana, para saber sobre hbito intestinal
e miccional.
Deve perguntar se ocorremUretra
escapes de urina durante o dia,
Uretra
se h perda noturna, se a criana obstipada e para complementar deve
pedir para que a famlia faa umBexiga
diriohiperativa
miccional,
isto , marcar
durante
- hiperatividade
do detrusor
contrao
vesical
antes
do
relaxamento
do
esfncter
um dia e, se possvel, repetir em outros dois dias, os horrios que a criana
Urgncia/incontinncia
urina, qual o volume e se existem perdas.
Este dirio nos auxilia em muito
Obstipao
para saber se existem desvios da normalidade. O normal cerca de cinco a
nove mices ao dia. Tambm o volume de urina muito importante, pois
pode ser muito pequeno ou aumentado, revelando dados sobre a capacidade de armazenamento de urina na bexiga.
Urina
Clculo da capacidade vesical = idade

(anos) +2 X 30 (mL)
Atravs deste dirio podemos suspeitar que haja hiperatividade detrusora (espasmo ou contratura da musculatura da bexiga) ou incoordenao vsico-esfincteriana (incoordenao da musculatura que envolve toda
a bexiga e esficter vesical). Para o diagnstico final necessita-se de complementao com outros exames. Primeiro, o exame de ultrassonografia
dos rins e trato urinrio pr e ps miccional. Atravs deste exame pode-se
obter a capacidade vesical e se aps mico ocorre resduo.
SAIBA MAIS!
Aprofunde sua leitura com o artigo: Identificando fatores
de risco para desenvolvimento deDoena Renal Crnica entre
escolares publicado por Naghettini et al (2012), no Jornal Brasileiro de Nefrologia.
31
Figura 3 - Esquemas mostrando os mecanismos causadores de:

A) hiperatividade do msculo detrusor e B) incoordenao vsico-esfincteriana.
Fonte: Adaptado de: Overactive Bladder. Premier Medical Group. Disponvel em

http://www.premiermedicalhv.com/divisions/services/overactive-bladder/
A presena de cicatrizes pielonefrticas (cicatrizes renais) deve ser

avaliada pela realizao da cintilografia renal com DMSA recomendada
aps cinco meses aps a ltima ITU. A pielonefrite crnica uma causa
relevante de DRC e deve ser detectada, para que sejam tomadas medidas
32
preventivas para novas ITU e monitorizao da funo renal, presena de

hipertenso arterial e proteinria. Todos estes fatores devem ser tratados
no sentido de prevenir a evoluo para DRCT.
Figura 4 - Cintilografia renal com DMSA mostrando ambos os rins acometidos por cicatrizes renais, principalmente o direito. Observa-se reas de
hipoconcentrao do marcador.
Fonte: PIEPSZ, A. Radionuclide studies in pediatric nephron-urology. European Journal

of Radiology, 43, n. 2,p.146-153, 2002.
O exame de ultrassonografia dos rins e vias urinrias fundamental

e, na maior parte dos casos resolutiva em termos diagnsticos, na investigao de doenas csticas renais. Importante lembrar que na presena
de cistos renais, a histria familiar torna-se fundamental e se possvel a
realizao deste exame tanto dos pais como dos avs podem ajudar a
diagnosticar a doena policstica do adulto.
5.2 Glomerulopatias
Neste contexto, a importncia das doenas glomerulares reside no
somente no fato de que so causas relevantes de DRCT, mas tambm pelos seguintes fatores:
33
Possibilidade de ser de origem gentica (familiar); neste caso o uso

de imunossupressores (medicaes que diminuem a reposta imunolgica a uma agresso, no caso renal) no estaria indicado; exceo
aos inibidores de calcineurina que parecem modificar a expresso de
protenas do diafragma da fenda na membrana basal glomerular (alteradas nos casos genticos de glomerulopatias), como a sinaptopodina, aumentando sua expresso e cursando com reduo da proteinria
(HODSON; CRAIG, 2008; SINHA; BAGGA, 2012). Entretanto, esta no
uma conduta aconselhada em casos de doenas da membrana basal
glomerular ou do podcito (clula que compe a membrana de filtrao do glomrulo).
Uso de imunossupressores a que estes pacientes so submetidos
com seus efeitos adversos e, que podem ser reavaliados quanto a
benefcios no caso de origem gentica da doena e efeitos colaterais,
como infeces, principalmente por vrus como o Epstein-Barr, citomegalovrus e poliomavrus, e infeces por bactrias resistentes.
Possibilidade de recidiva aps o transplante renal; neste caso deve
ser estabelecido um protocolo para evitar a recorrncia da glomerulopatia no enxerto. Existe uma gama de doenas glomerulares e sua
origem pode ser primria ou secundria a diversas doenas.
No grupo das glomerulopatias primrias esto includas, principalmente, as seguintes patologias: leses histolgicas mnimas (LHM), glomerulosclerose segmentar e focal (GESF), glomerulonefrite proliferativa
mesangial (GNPM), glomerulonefrite membrano-proliferativa (GNMP), nefropatia membranosa (NM), nefropatia por IgA e nefrite da Prpura de
Henoch-Schonlein, glomerulonefrite crescntica e os padres histolgicos
observados na sndrome nefrtica congnita e de incio precoce, alm da
glomerulopatia por alteraes estruturais da membrana basal glomerular
de origem gentica (Sndrome de Alport e suas variantes at o espectro de
doena de membrana fina), as quais hoje em dia apresentam uma correlao fentipo-gentipo j bem conhecida.
34
ATENO!
Em todas estas patologias, o diagnstico de doena glomerular primria deve serExposio
firmado5.8
aps extensa investigao
Sobrevida
enxerto por diagnstico
primrio
para doena
de base,do
principalmente
na GNMP,
NM e GESF, pois
Doador vivode associao com doenasDoador
falecido
a probabilidade
sistmicas
elevada.
Na faixa etria peditrica, as principais glomerulopatias so a LHM
e a GESF (DANTAS et al., 2012; RESENDE; TESTAGROSSA, 2012). Entre as
glomerulopatias secundrias destacam-se aquelas secundrias s doenas
infecciosas de qualquer origem, doenas oncolgicas ou s doenas autoimunes, como ocorre no lpus eritematoso sistmico (LES), entre outras.
Dados europeus, do registro de dilise e transplante, mostraram que
Congnito/estrutural
Congnito/estrutural
Glomerulonefrite primrias representam importante

Glomerulonefrite
as glomerulopatias
causa de DRCT; sua
GESF
GESF
SNC
SNC
prevalncia varia entre 10 e 25%, sendo maior em crianas e na raa branca
(VAN STRALEN et al., 2011). (Tabela 2). Entre as glomerulopatias primrias,
Anos aps o transplante
Anos aps o transplante
destaca-se:
GESF (glomeruloesclerose segmentar e focal) como importante causa

de DRCT. Segundo dados do North American Pediatric Renal Trialsand Collaborative Studies (NAPRTCS), GESF corresponde a 11,7% da coorte de transplante renal (terceira causa de doena renal primria) e 14,4% da coorte de
pacientes em dilise, sendo o grupo com maior prevalncia no registro de
dilise. Neste registro, GESF contribuiu para 23,7% de todos os pacientes
da raa negra em dilise e 30% daqueles com 13 anos ou mais de idade.
Na raa branca contribuiu para 11,7% de todos os pacientes em dilise e
SHU
SHU
Renal
Infarto Renal
11,8% dosInfarto
adolescentes
(NAPRTCS,
2011).
Cistinose
Cistinose
Nefrite familiar
Nefrite familiar
Anos apstambm
o transplante apresenta alta taxa deAnos
aps o transplante
A GESF
recidiva
aps o
transplante
renal,
cerca
deDilise.
20%,
e a chance
de recidiva
Fonte: NAPRTCS.
Relatrio
Anual de
2008. <Disponvel
em:www.wemmes.com>
aps o segundo transplante excede 80% (CARVALHO;
MAZZALI, 2012). Em relao sobrevida do enxerto aps
transplante renal, pode-se observar na Figura 5 que as taxas mais baixas de sobrevida do enxerto (tempo em que o
rim transplantado funciona) ocorrem nas glomerulopatias,
GESF e sndrome nefrtica congnita (NAPRTCS, 2008).
35
Figura 5 - Sobrevida do enxerto em relao ao diagnstico da doena de

base dos pacientes.
Fonte: Adaptado de: NAPRTCS. Annual Dialysis Report. 2008.
No Brasil temos conhecimento do registro paulista de glomerulonefrites, com dados de maio de 1999 at janeiro de 2005 que incluiu 2086 pacientes adultos de 11 centros do estado de So Paulo. Este estudo mostrou
que GESF a mais frequente glomerulopatia primria em adultos e a nefrite lpica (acometimento renal secundrio ao lpus eritematoso sistmico)
a primeira causa de glomerulopatia secundria (RESENDE; TESTAGROSSA,
36
2012; COLARES; BARROS, 2012).

Em nosso meio no temos conhecimento, ao que nos consta, sobre
prevalncia das doenas glomerulares primrias e secundrias em crianas
e adolescentes e de seus desfechos, principalmente, em relao a resposta
a tratamentos e evoluo para DRCT. Neste sentido ao mdico que atende
uma criana com suposta doena glomerular cabe avaliar se a doena
aguda ou crnica, o que se revela atravs da histria atual:
- Na qual deve-se observar dados como presena de inchao (edema)
que pode ser localizado ou generalizado (anasarca);
- Hematria (sangue na urina, que pode ser visvel tratando-se de
hematria macroscpica ou no visvel tratando-se de microhematria);
- Urina espumosa, sinal de perda de protena na urina ou proteinria;
- Sinais de hipertenso arterial como cefaleia e mal-estar;
- Ou cronicidade como histria de inchao (edema) e/ou sangue na urina
(hematria) recorrentes (RESENDE; TESTAGROSSA, 2012; COLARES;
BARROS, 2012).
Nestes pacientes a histria familiar fundamental, devendo-se
sempre arguir sobre casos semelhantes na famlia, antecedentes familiares
de glomerulopatias e de DRCT. As principais manifestaes clnicas das
glomerulopatias podem ser agrupadas em dois grupos:
a) Sndrome Nefrtica
A sndrome nefrtica idioptica (SNI), mais frequente em crianas,
definida por proteinria nefrtica ( 50 mg/Kg de peso/dia), edema e
hipoalbuminemia (albumina srica 2,5 g/dl), associados ou no a hiperlipidemia (aumento de colesterol no sangue) e lipidria (colesterol na urina)
(SINHA; BAGGA, 2012).
Predomina em crianas do sexo masculino (na proporo de 3 meninos para 2 meninas) diferena no observada em adolescentes e adultos
e na faixa etria entre um e seis anos de idade. Sua incidncia de dois a
sete casos e sua prevalncia de 12 a 16 casos em cada 100.000 crianas por
ano (ROCHA; OKAY; FUJIMURA, 2004; SINHA; BAGGA, 2012).
37
Os tipos histolgicos mais comuns so leses histolgicas mnimas (LHM) e glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), responsveis respectivamente por 70 a 90% e 10 a 15% dos casos (MARCONDES
et al., 2004). Recentemente, alguns estudos sugerem que a incidncia
da GESF est aumentando. A GESF uma leso inespecfica, primria
ou secundria. Como doena primria tem relevncia pela alta taxa de
evoluo para DRCT e pela possibilidade de recidiva aps o transplante
renal (BORGES et al., 2007).
Outros achados histolgicos so mais raros, como glomerulonefrite
mesangial proliferativa, glomerulonefrite membrano-proliferativa (GNMP)
e glomerulopatia membranosa (GM), as duas ltimas geralmente associadas a doenas sistmicas, autoimunes ou infecciosas. O seu diagnstico
feito atravs da bipsia renal. As indicaes de bipsia renal na SNI em
crianas esto resumidas no quadro 1.
b) Sndrome Nefrtica
A trade que caracteriza a sndrome nefrtica representada pela presena de hematria, hipertenso arterial e edema. Classicamente apresenta
sedimento urinrio ativo com hematria, que pode ser inclusive macroscpica, leucocitria e cilindros granulares e celulares. As anormalidades urinrias proeminentes refletem o influxo de clulas inflamatrias circulantes
incluindo neutrfilos, macrfagos, moncitos e, provavelmente, linfcitos.
O tipo e a gravidade da inflamao determinam o grau de disfuno renal
e as manifestaes clnicas associadas.
Pacientes com envolvimento glomerular intenso com inflamao ativa apresentam aumento sbito da creatinina srica. Nesta situao a queda na taxa de filtrao glomerular (TFG) reflete uma diminuio na rea
de superfcie disponvel para filtrao devido a obstruo do lmen dos
capilares glomerulares por clulas inflamatrias e proliferao de clulas
glomerulares dentro do tufo glomerular que pode induzir a reteno de
sdio, expanso do volume extracelular, edema e hipertenso.
A causa mais frequente de sndrome nefrtica a glomerulonefrite
ps-infecciosa causada por algumas cepas do Streptococcus. Entretanto,
em muitas situaes este no epidemiologicamente detectado (infeco de vias areas superiores ou piodermite) e temos, sim, que pesquisar outras causas.
38
Quadro 1 - Indicaes de bipsia renal nas glomerulopatias

SN congnita (< 3 meses) e SN incio precoce (4 ms - 1 ano);
SN incio tardio (adolescentes);
Apresentao anmala (ex: insuficincia renal);
Presena de hematria macroscpica ou microscpica persistente;
Presena de sinais clnicos ou laboratoriais de doenas sistmicas;
SN crtico-resistente (SNCR) e SN crtico-dependente (SNCD), neste ltimo caso
est indicada em pacientes que no responderam ciclofosfamida e pretende-se
indicar um inibidor de calcineurina;
SN ou nefrtica com comprometimento da funo renal;
SN - Sndrome nefrtica.
Fonte: Adaptado de: Maria Helena Vaisbich,2014.
5.3 Hipertenso arterial

Hipertenso arterial em crianas e adolescentes definida como presso arterial sistlica (PAS) e/ou diastlica (PAD), em repetidas medidas,
ao percentil 95, de acordo com idade, sexo e estatura. Presso arterial (PA)
entre o percentil 90 e 95 na infncia designada como alta normal. De
acordo com o National Institutes of Health (2004), este nvel agora definido como pr-hipertenso e tem indicao de mudanas nos hbitos
dirios como medida preventiva.
Quadro 2 - Definio de hipertenso arterial.
Hipertenso definida como a mdia de PAS e/ou PAD ao percentil 95 para sexo,
idade e estatura em 3 ocasies;
Pr-hipertenso em crianas definida como a mdia de PAS ou PAD ao percentil
90, mas < percentil 95;
Semelhante aos adultos, nveis de PA 120/80 mm Hg em adolescentes devem ser
considerados como pr-hipertenso;
Pacientes com PA de consultrio > percentil 95, que apresentam-se normotensos em
outras situaes que no consulta mdica, podem ter a chamada hipertenso do
avental-branco. Nestes casos estaria indicada a monitorizao ambulatorial da PA
ou a medida de PA domiciliar (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2014).
A hipertenso arterial pode ter duas origens: a origem primria, tam-
39
bm conhecida como essencial, a qual responde por mais de 90% das

hipertenses do adulto e, secundria. Na faixa etria peditrica quase
sempre consequncia de doena renal ou cardiovascular. Mas, importante lembrar a possibilidade de hipertenso arterial essencial e da HAS em
associao com sndrome metablica, achado frequente atualmente em
crianas, mas principalmente adolescentes, caracterizada pelo aumento do
peso corporal proporcionalmente maior do que o ganho em altura com
aumento do ndice de massa corporal (IMC).
Quadro 3 - Medidas de presso arterial em crianas.
Crianas trs anos de idade devem ter medida de PA realizada nas consultas
mdicas, mesmo de rotina;
Crianas menores que trs anos de idade devem ter PA medida em situaes
especificadas abaixo:
O mtodo de excelncia para medir PA o auscultatrio;
Medidas corretas necessitam de metodologia apropriada, com cuff adequado ao
comprimento do brao da criana;
PA elevada para estabelecer diagnstico de HAS precisa ser confirmada com
medidas repetidas, a menos que se trate de uma emergncia ou urgncia
hipertensiva;
Medies acima do percentil 90 detectadas por mtodos oscilomtricos, devem
ser confirmadas por mtodo auscultatrio (KOCH, 2000).
Quadro 4 - Condies em que as crianas < trs anos devem ter medida
de presso arterial.
Histria de prematuridade, muito baixo peso de nascimento, ou outras complicaes
neonatais que necessitaram de cuidados intensivos;
Doena cardaca congnita (corrigida ou no corrigida);
Infeces recorrentes do trato urinrio, hematria ou proteinria;
Pacientes com doena renal conhecida ou malformaes urolgicas;
Histria familiar de doena renal congnita;
Pacientes transplantados: rgos slidos ou transplante de medula ssea;
Pacientes com neoplasias;
Tratamento com drogas que conhecidamente aumentam a PA;
Pacientes com outras doenas sistmicas associadas HAS, como, por exemplo,
neurofibromatose, esclerose tuberosa entre outras (KOCH, 2000).
COMO ESCOLHER O MANGUITO CERTO?

40
Por conveno, um manguito apropriado deve ter largura de pelo

menos 40% da circunferncia do brao do paciente no ponto mdio do
brao, isto , o ponto mdio encontrado entre o olcrano e o acrmio.
O manguito adequado deve cobrir 80 a 100% da circunferncia do
brao. Para que todas estas recomendaes sejam atendidas a relao largura-comprimento de ser de pelo menos 1:2. Infelizmente, os manguitos
disponveis nem sempre correspondem a esta necessidade e, nestas situaes o manguito maior deve ser empregado (SILVA et al., 2007).
Tabela 5 - Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos.
Denominao
do manguito
Circunferncia
do brao (cm)
Largura do
manguito (cm)
Comprimento
da bolsa (cm)
Criana
6-15
15
22-26
10
24
35-44
16
Infantil
16-21
Adulto
27-34
Adulto pequeno
Adulto grande
Coxa
45-52
13
20
41
21
30
38
42
Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. V Diretrizes de Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorizao Residencial da
Presso Arterial (MRPA). Arq Bras Cardiol, Rio de Janeiro, v. 97, n. 3, supl. 3, set.
2011.
42
6 COMO INTERPRETAR A MEDIDA DA PRESSO

ARTERIAL
PAS determinada pelo primeiro rudo auscultado, de acordo com
os sons de Korotkoff (K1). Estudos populacionais tm determinado que o
quinto som de acordo com Korotkoff (K5), ou o desaparecimento dos sons
de Korotkoff, como definio para a PAD. Em algumas crianas os sons de
Korotkoff podem ser auscultados at 0 mm Hg, nesta situao dever-se-ia
remedir a PA com menos presso no estetoscpio e se repetir a mesma condio, deve-se considerar o 4 som como PAD, isto , quando o som diminui.
O aparelho de referncia para medir a PA o manmetro de mercrio. Entretanto, pela toxicidade ambiental que pode causar, este tem sido
abolido. Esforos tm sido feitos para alcanar a validao para diferentes
aparelhos com medida oscilomtrica. O uso de aparelhos automatizados
preferido em recm-nascidos e lactentes, pois muitas vezes nestes pacientes a medida auscultatria difcil. De acordo com os nveis pressricos a
HAS pode ser classificadas em estgios, o que ajuda-nos a definir a conduta em cada caso, isto como avaliar e tratamento.
Tabela 6 - Classificao da hipertenso arterial em crianas e adolescentes,
com frequncia das medidas e recomendaes teraputicas.
Pr-hipertenso
Normal
Percentil (%)
PAS ou PAD
< % 90%
Do % 90 at
<%95 ou se
PA > 120 x 90
mmHg
Frequncia das medidas de PA
Mudanas no estilo
de vida
Tratamento
medicamentoso
Rechecar na prxima consulta
Melhora da dieta,
atividades fsicas e
avaliao do sono
No
Melhora na dieta,
atividade fsica,
principalmente se
tiver sobrepeso
Nenhum, exceo se
o paciente apresentar
diabetes mellitus,
hipertrofia do ventrculo
esquerdo, insuficincia
cardaca ou doena renal
crnica
Rechecar em seis meses
43
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2
% 95-99 mais 5
mmHg
Rechecar em uma a duas

semanas ou o mais breve se
o paciente for sintomtico.
Se persistir por duas ocasies
investigar ou encaminhar para
servio especializado
Melhora na dieta,
atividade fsica,
principalmente se
tiver sobrepeso
Iniciar tratamento com

drogas hipotensoras
% 99 + 5 mmHg
Investigar ou encaminhar
para servio especializado no
mximo em uma semana ou
imediatamente se o paciente
for sintomtico
Melhora na dieta,
atividade fsica,
principalmente se
tiver sobrepeso
Iniciar tratamento com

drogas hipotensoras
Fonte: KOCH (2000)
Avaliao de paciente com HAS

a) Avaliao da identificao da causa
1. Histria (incluindo sono, familiar, fatores de risco, dieta, hbitos
como fumo, lcool) e exame fsico.
b) Avaliao de comorbidades
1. Perfil lipdico e glicemia;
2. Pesquisa de drogas (nos casos de histria sugestiva de uso de
drogas);
3. Polissonografia (identifica distrbios do sono em associao com
HAS, sendo indicado nos casos de histria de distrbio do sono).
Laboratrio-sangue: ureia, creatinina, eletrlitos, hemograma, avaliao metablica (perfil lipdico, glicemia, insulina), APR (Atividade da Renina
Plasmtica) e aldosterona.
Exame de urina e do sedimento urinrio: especialmente avaliar presena de hematria e/ou proteinria e descartar infeco do trato urinrio.
Exames de imagem - ultrassonografia renal com Doppler renal.
Avaliao rgos-alvo - ecocardiograma, FO (fundo de olho) e microalbuminria.
QUANDO APROFUNDAR A AVALIAO
Lactentes hipertensos;
Pr-hipertensos com comorbidades;
44
Hipertenso estgio 1 e 2;
Sobrepeso e obesidade;
Distrbios do sono;
Lactentes e crianas pequenas;
Doenas cardiovasculares e HAS na famlia;
Doena crnica renal ou cardaca;
Diabetes mellitus.

COMO APROFUNDAR A INVESTIGAO
Lactentes hipertensos;
Pr-hipertensos com comorbidades;
Hipertenso estgio 1 e 2;
Sobrepeso e obesidade;
Distrbios do sono;
Lactentes e crianas pequenas;
Doenas cardiovasculares e HAS na famlia;
Doena crnica renal ou cardaca;
Diabetes mellitus.
TRATAMENTO
Depende da etiologia da HAS, seu estgio e presena de comorbidades.
1 - Medidas no farmacolgicas
Medidas dietticas: restrio Atividade fsica aerbica:

de sal, diminuio da
exerccio isotnico frequente.
colesterolemia com alimentos
ricos em poli-insaturados,
suplementao de potssio,
clcio e magnsio.
2 - Teraputica farmacolgica
Indicada em:
Hipertenso sintomtica;
Hipertenso secundria;
Evidncia de leso de orgo-alvo;
Diabetes mellitus tipo 1 ou 2;
Hipertenso persistente.
45
Objetivo do tratamento na hipertenso no complicada: reduo da

PA a valores abaixo do percentil 95. Recomenda-se iniciar com um medicamento anti-hipertensivo, otimizar a dose do mesmo e se o valor da
PA no for obtido, utilizar adies de outros grupos medicamentosos em
sequncia, se necessrio.
Classes dos medicamentos anti-hipertensivos em crianas
Bloqueadores do canal de clcio;
Inibidores da enzima conversora de angiotensina;
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II;
Beta-bloqueadores;
Diurticos.
Tratamento na emergncia hipertensiva
Incio rpido de ao;
Reversibilidade rpida da ao;
Alta potncia;
Sem reduo significativa no DC, FSR ou FSC;
Diminuio da RVP;
Mnimos efeitos adversos.
7 HAS e OBESIDADE
A obesidade, definida como um ndice de Massa Corporal (IMC)
maior que o percentil 95% dos estudos populacionais, um real problema
de sade pblica em todo o mundo. Estudos epidemiolgicos atuais revelam que nos Estados Unidos a prevalncia da obesidade na infncia chega
a 18%. Essa alta prevalncia tambm observada na Europa e tem sido
tendncia em outros pases de acordo com estudos realizados na ndia,
China frica do Sul e tambm no Brasil, sendo que a prevalncia mundial de obesidade aumentou em 2,5 pontos percentuais entre 1990 e 2010
atingindo 6,7% naquele ano e com uma expectativa de ultrapassar 9% em
2020 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2008).
A obesidade pode ser entendida como uma condio multifatorial
em que fatores genticos, ambientais, sociais, endocrinolgicos e comportamentais esto envolvidos. O consumo exagerado de bebidas adoadas
como sucos e refrigerantes, guloseimas, fastfoods, ausncia de exerccios
46
fsicos prprios da infncia e excesso de tempo gasto em atividades estticas como assistir televiso, uso de computador e de jogos eletrnicos
esto includos nestes fatores.
A origem secundria, ou seja, em que existe uma doena sabidamente causadora da hipertenso mais comumente encontrada na infncia.
Porm, o que se tem visto um aumento significativo da chamada hipertenso primria entre as crianas. Dentre os fatores de risco para esse tipo
de hipertenso esto a obesidade, hbitos alimentares, alto consumo de
sdio, vida sedentria, baixa qualidade do sono e fumo passivo. Outros
fatores envolvidos so genticos, tnicos, fatores associados as condies
do parto e classe social, estes no podendo ser modificados. Existem diferentes teorias envolvendo a gnese e desenvolvimento da hipertenso que
incluem alteraes hormonais, vasculares, resistncia insulina e ativao
do sistema nervoso autnomo. A incidncia da hipertenso arterial peditrica tem sido em torno de 2,5% a 3% em todo o mundo, dados similares aos encontrados em estudos brasileiros sobre o tema, o que tem se
tornado alvo de preocupao frequente entre os pediatras clnicos. vital
a compreenso destes distrbios como um grave problema de sade, visto
que, seguindo a tendncia mundial de aumento dos ndices de obesidade
e hipertenso arterial na infncia, em breve teremos uma populao grande de crianas obesas e com risco cardiovascular aumentado, e adultos
com doenas cardiovasculares cada vez mais precoces.
O envolvimento do pediatra na preveno dos
agravos extremamente importante, sobretudo nas
fases iniciais da doena, ou preferencialmente, antes
que as doenas comecem a se instalar, modificando
hbitos que desde cedo prejudicam o bem estar e a
sade das crianas, desde o incio da vida.
dever do mdico auxiliar os pais na conduo do estilo de vida das crianas, orientando ambos, pais e filhos, no desenvolvimento de rotina de
alimentao saudvel, incluindo alimentos que te-
47
nham um valor nutricional alto, retirando da rotina

doces e guloseimas com alto ndice glicmico, o que
promove um pico de insulina elevado, ocasionando
alteraes metablicas que levam ao surgimento da
obesidade.
Agindo juntos, pais e filhos, sob orientao do

pediatra, poderemos reverter esta tendncia e aumentar as chances das geraes futuras terem uma
vida saudvel e livre destas doenas que figuram entre as principais causas de morte e agravos permanentes em todo o mundo.
Sendo assim, parece difcil conseguir falar sobre cada uma das causas, suas formas de deteco,
diagnstico, e tratamento. Entretanto, procuramos
dar ferramentas ao pediatra e nefrologista para suspeitar e avaliar as principais causas de DRC na infncia. A partir daqui, vamos enfatizar as medidas
que podem ser adotadas para evitar a progresso da
DRC, quando est j foi estabelecida.
SAIBA MAIS!
Que tal antes de finalizar esta unidade conhecermos como
algumas crianas vivenciam a experincia de ter uma doena renal crnica?
No deixe de ler o artigo Doena renal crnica: conhecendo a experincia da criana, publicado por Vieira et al (2009), no
Esc Anna Nery Rev Enferm.
7.1 Medidas para evitar a progresso da DRC

a) Dietticas
48
SNTESE DA UNIDADE
Pacientes que j apresentam DRC devem ter seu aporte proteico controlado de acordo com a taxa de filtrao glomerular, seguindo as recomendaes as recomendaes especficas para cada estgio de DRC.
importante lembrar que deve ter adequado suporte calrico para que
no ocorra desnutrio, especialmente porque estes pacientes tm frequentemente diminuio do apetite. Portanto, necessria a atuao de
nutricionista na elaborao do cardpio.
b) Controle da HAS
As causas mais frequentes de DRC na infncia cursam com o aparecimento de HAS; exceo as tubulopatias (doenas renais que atingem
os tbulos renais que so responsveis pelo processo de concentrao
urinria e reabsoro de eletrlitos), em que o paciente geralmente
polirico e HAS s aparece em estgios muito avanados da doena.
Em pacientes com DRC e proteinria esto indicados os inibidores da
enzima de converso da angiotensina (iECA) e os bloqueadores dos receptores da aldosterona (ARB), pois agem tanto reduzindo a PA como a
proteinria. No entanto, importante nestes casos monitorizar os nveis
de potssio e a funo renal (creatinina srica). Na presena de alteraes cardacas pela HAS, iECA so bastante efetivos para remodelao
cardaca, mas tambm o carvedilol pode ser empregado como terapia
coadjuvante.
c) Prevenir novas ITU
49
Em pacientes com propenso para ITU, o controle atravs de exames de

urina peridicos ou na presena de qualquer sintomatologia, extremamente importante, desde que nova ITU pode gerar nova cicatriz pielonefrtica e, alm disso, agravar o comprometimento do parnquima renal.
Em certas situaes pode-se indicar a quimioprofilaxia.
d) Tratamento da proteinria
Sabe-se que a presena de proteinria por si s um fator de risco para
progresso da DRC. Sendo assim, esforos devem ser dirigidos para minimiz-la.
e) Outras medidas
Tratamento da hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, da hiperuricemia, as quais podem estar presentes tambm fundamental e estes
marcadores devem ser monitorizados. Inicialmente o tratamento comporta adequao diettica, mas por vezes requer o uso de medicamentos. Monitorizao dos efeitos colaterais de cada medicamento usado
nestas situaes recomendado.
Controle metablico e eletroltico deve ser sempre realizado, e corrigidos os defeitos, como acidose metablica, por exemplo.
f) Atividade fsica
Aps avaliao por profissional capacitado pode-se lanar mo desta
ferramenta que melhora as condies cardacas e desenvolvimento muscular. Sempre ressaltando a necessidade de monitorizao.
Vamos revisar alguns pontos desta unidade?
50
REFERNCIAS
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