Enfermedad de Fabry (EyR) PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento

en Enfermedad de Fabry
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-165-09
Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry, Mxico: Secretaria de
Salud; 2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
E75 Trastornos del Metabolismo de los Esfingolpidos y otros Trastornos

por Almacenamiento de Lpidos
Gua de Prctica Clnica
Autores:
Dra. Leticia Belmont Martnez
Pediatra
Dra. Elba Elisa Delgado Gonzlez
Pediatra
Dra. Alejandra Florenzano Garca
Medicina Interna
Dra. Yolanda Luna Snchez
Pediatra
Dr. Miguel Arturo Mrquez Gutirrez
Gentica
Asesor
Dr. Antonio Barrera Cruz
Medicina Interna/Reumatologa
Validacin
Dra. Carmen Araceli Arellano Valdez
Pediatra
Dr. Sergio Ramn Figueroa Sauceda
Medicina Interna
Instituto Mexicano del

Seguro Social
Mdico de Base
UMAE Hospital de Pediatra Siglo XXI
Mdico de Base
UMAE Hospital de Pediatra Siglo XXI
Coordinacin de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Mdico de Base
UMAE Hospital General La Raza
Jefe de Servicio Gentica
Hospital General La Raza

Seguro Social
Coordinador de Programas Mdicos Coordinacin

de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Seguro Social
UMAE Hospital de Pediatra

CMN Occidente , Guadalajara Jalisco
Jefe de Divisin de Medicina UMAE Hospital de
Especialidades Ciudad Obregn, Sonora
ndice
1. Clasificacin....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder por esta Gua........................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales........................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo de esta Gua................................................................................................................................. 8
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones......................................................................................................................10
4.1 Diagnstico ................................................................................................................................................11
4.1.1 Importancia de una evaluacin clnica integral y oportuna .................................................11
4.2 Aspectos genticos en la evaluacin de un paciente con enfermedad de fabry.........................25
4.2.1 Fenotipo, genotipo, consejo gentico...........................................................................................25
4.3 tratamiento ...............................................................................................................................................28
4.3.1 Tratamiento farmacolgico (Ver Anexo 4)...............................................................................28
4.3.2 tratamiento farmacolgico complementario............................................................................38
4.4 criterios de referencia y contrarreferencia.....................................................................................41
4.4.1 criterios tcnico mdicos de referencia......................................................................................41
4.4.1.1 referencia al segundo nivel de atencin ............................................................................41
4.4.1.2 referencia al tercer nivel de atencin ...............................................................................41
4.4.2 Criterios tcnico Mdicos de Contrarreferencia.....................................................................41
4.4.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin ...........................................................41
4.4.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin ..............................................................41
4.5 Vigilancia y Seguimiento .........................................................................................................................42
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ...................................44
Algoritmos ............................................................................................................................................................45
5. Definiciones Operativas .................................................................................................................................48
6. Anexos................................................................................................................................................................51
6.1. Protocolo de bsqueda..........................................................................................................................51
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ...................................52
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad .........................................................................................54
6.4. Medicamentos...........................................................................................................................................61
7. Bibliografa.......................................................................................................................................................63
8. Agradecimientos ..............................................................................................................................................68
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................69
10. Directorio.......................................................................................................................................................70
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica .............................................................................................71
1. Clasificacin
REGISTRO: IMSS-165-09
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Pediatra, Medicina Interna, Gentica.

E75 Trastornos del metabolismo de los esfingolpidos y otros trastornos por almacenamiento de lpidos.
Primer, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
Seguimiento
Mdicos con especialidad en Pediatra, Medicina Interna, Gentica, Cardiologa, Neumologa, Nefrologa, Endocrinologa, Oftalmologa y
Patologa.
Instituto Mexicano del Seguro Social, UMAE Pediatra CMN Siglo XXI, UMAE HE CMN La Raza, Hospital General La Raza, Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad.
Mujeres y hombres en edad peditrica y adultos.
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Diagnstico y Clasificacin
Frmacos: agalsidasa alfa, agalsidasa beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, paracetamol, morfina, pravastatina,
atorvastatina, cido acetil saliclico, acenocumarina.
Diagnstico y tratamiento temprano
Seguimiento y referencia oportuna
Limitacin de la progresin de la enfermedad debido a falla orgnica
Estudio familiar y Consejo Gentico
Mejora en la calidad de vida
Incremento en la sobrevida
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: Ninguna con metodologa de medicina basada en evidencia del perodo 1998-2009
Revisiones sistemticas y metaanlisis: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 17
Cohorte, casos y controles y transversales: 36
Revisiones narrativas: 40
Reporte de casos y editoriales: 15
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del
Instituto Mexicano del Seguro Social
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin : Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y
propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO _ IMSS-165-09
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a Responder por esta Gua
En el paciente en edad peditrica y en el adulto,

1. Cmo se establece el diagnstico clnico y de laboratorio del paciente con sospecha de Enfermedad de
Fabry?
2. Cules son los datos clnicos que el mdico de primer contacto debe investigar de forma temprana en el
paciente con Enfermedad de Fabry?
3. Existen factores pronstico determinantes del desenlace renal, cardiovascular y cerebrovascular en el
paciente con Enfermedad de Fabry?
4. Cul es el papel del mdico genetista en la evaluacin del paciente con sospecha y diagnstico confirmado
de Enfermedad de Fabry?
5. Cul es el riesgo de aterosclerosis en el paciente con Enfermedad de Fabry?
6. Cules son los tratamientos farmacolgicos que ha demostrado mayor eficacia y seguridad para limitar el
dolor y la progresin de la enfermedad en el paciente con Enfermedad de Fabry?
7. Cul es la eficacia, efectividad y seguridad del tratamiento de sustitucin enzimtica en el paciente con
Enfermedad de Fabry?
8. Cul es y cmo se debe realizar el seguimiento del paciente con Enfermedad de Fabry?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La Enfermedad de Fabry es una de las enfermedades de depsito lisosomal, producida por la deficiencia de
la enzima alfa galactosidasa cida, responsable del catabolismo de globotriaosilceramida (Laney DA,
2008), cuya ausencia o deficiencia provoca un acmulo anormal de glucoesfingolpidos dentro de los
lisosomas de las clulas del endotelio vascular, engrosando las clulas endoteliales vasculares,
comprometiendo la estructura de la vasculatura arterial que incrementa las molculas de adhesin y el
riesgo de eventos trombticos con afectacin multisistmica, daando principalmente al rin, corazn,
sistema nervioso central y piel (Hughes DA, 2005). La Enfermedad de Fabry se hereda con un rasgo
recesivo ligado al cromosoma X, en la regin Xq22.1 (Hauser A, 2004). Existen ms de cuarenta
enfermedades por depsito lisosomal y la enfermedad de Fabry ocupa el segundo lugar en frecuencia. En
nuestro pas no se conoce la incidencia y prevalencia, pero la literatura internacional reporta que se
presenta en 1 de cada 40,000 en hombres (Desnick RJ, 1995) y 1 de cada 117,000 en mujeres
(portadoras) (Meikle PJ, 1999). Los estudios recientes de tamiz neonatal reportan una incidencia para las
formas clsica y tarda de la enfermedad de 1:3100 varones recin nacidos (Spada M, 2006)
Los pacientes con Enfermedad de Fabry pueden presentar desde etapas tempranas de la juventud infarto
agudo al miocardio, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia renal que pueden provocar muerte
prematura (Shah JS, 2005; Cho ME, 2004). Actualmente se dispone con alternativas teraputicas para el
control de sta enfermedad. Entre lo ms destacado y que ha demostrado un incremento en la expectativa
de vida y disminucin considerable de los sntomas, es la terapia de reemplazo enzimtico (TRE) de la cual
se disponen dos opciones: Agalsidasa Alfa (Replagal) (Becky M, 2009) y Agalsidasa Beta (Fabrazyme)
(Banikazem M, 2007) incluidas en el Cuadro Bsico de medicamentos del Instituto Mexicano del Seguro
Social.
El diagnstico temprano y un tratamiento oportuno de la Enfermedad de Fabry permite ofrecer mejor
calidad y expectativa de vida de los pacientes. Aunque las complicaciones en rganos mayores pueden ser
mortales, este grupo de pacientes no tiene retraso mental ni discapacidad intelectual, de tal forma que se
pueden integrar a una vida productiva como cualquier individuo. Se calcula que en Europa existen hasta el
momento ms de 80,000 pacientes con enfermedad de Fabry. En Italia hasta 2004, se haban identificado
150 sujetos con diagnstico confirmado (Spinelli L, 2004). Sin embargo, en la poblacin mexicana el reto
diagnstico es grande, ya que aunque desconocemos datos precisos, hasta el momento se tienen
identificados aproximadamente 100 pacientes. La pobre difusin de estos padecimientos y la falta de
inclusin en diferentes programas acadmicos, contribuyen a generar un desconocimiento de sta
enfermedad; si bien pertenece al grupo de enfermedades raras, debe formar parte de la formacin
acadmica de todo mdico en la poca actual. En muchas ocasiones no se puede modificar la historia
natural de la enfermedad, pero cuando existe la alternativa teraputica y el tratamiento especfico, con
terapia de reemplazo enzimtico (TRE), existe un mayor compromiso de identificar a los pacientes
afectados para ofrecerles tratamiento y manejo integral. Los pacientes con Enfermedad de Fabry al igual
que otros pacientes con enfermedades lisosomales se enfrentan a una odisea diagnstica que implica la
visita a ms de 8 especialistas y el acceso a un diagnstico preciso puede tardar meses o aos. Los
pacientes con Enfermedad de Fabry en TRE pueden integrarse a sus actividades cotidianas y tener una vida
normal, de tal manera que el compromiso en respuesta a su derecho a la salud no se discute. El costo
beneficio ha sido documentado (Connock M, 2006) y demuestra las grandes ventajas de poder modificar
la historia natural de la enfermedad en estos pacientes genticamente afectados.
7
En el presente documento, el usuario identificar evidencias y recomendaciones construdas con la mejor

evidencia cientfica disponible sobre las intervenciones diagnsticas y teraputicas que han demostrado
mayor eficacia, seguridad y efectividad en la atencin integral del paciente con Enfermedad de Fabry, con la
finalidad de limitar la progresin de la enfermedad, incrementar la calidad de vida y mejorar la sobrevida del
paciente.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica sobre el Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la evidencia cientfica disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales para:
1. Asistir al mdico de primer, segundo y tercer nivel de atencin en la toma de decisiones sobre el
diagnstico, tratamiento y seguimiento oportuno del paciente con Enfermedad de Fabry.
2. Identificar los factores pronstico que se asocian con afeccin a rgano mayor, reduccin de
calidad de vida y sobrevida.
3. Proporcionar recomendaciones razonadas sobre la utilizacin eficiente de los estudios de
laboratorio para el diagnstico y seguimiento del paciente con Enfermedad de Fabry.
4. Proporcionar recomendaciones sustentadas para la seleccin de las intervenciones teraputicas que
han demostrado mayor eficacia, seguridad y efectividad en la atencin del paciente con
Enfermedad de Fabry.
5. Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia del paciente con Enfermedad de Fabry
entre el primer, segundo y tercer nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La Enfermedad de Fabry es un trastorno heredirario del metabolismo de los glucoesfingolpidos, producida

por actividad deficiente o ausente de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa cida (-Gal A), que es
resultado de mutaciones en el gen que codifica para dicha enzima, situado en el cromosoma X (Xq22.1),
generando acumulacin de globotriaosilceramida (GL-3) en clulas del endotelio vascular, con dao
progresivo, principalemnte en rin, corazn, sistema nervioso central, ojo y piel, lo que trae como
consecuencia disminucin en la expectativa y calidad de vida del paciente.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
2++
(GIB, 2007)
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una

capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.
10
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena prctica
4.1 Diagnstico
4.1.1 Importancia de una evaluacin clnica integral y oportuna
4.1.1.1 Aspectos Clnicos y de Laboratorio
La Enfermedad de Fabry es un trastorno
hereditario del metabolismo de los
glucoesfingolpidos, producida por la actividad
deficiente o ausencia de la enzima lisosomal
alfa-galactosidasa A (-Gal-A), que es la
responsable
del
catabolismo
de
globotriaosilceramida. Esta enfermedad no se
asocia a retraso mental
Nivel / Grado
IV
Brady RO, 1975
Clarke L, 2007
El diagnstico de la enfermedad se confirma al

demostrar la deficiencia o ausencia de
actividad de la -galactosidasa en plasma o
suero, leucocitos, lgrimas, biopsia de tejidos o
cultivo de fibroblastos cutneos
IV
Brady RO, 1975
Clarke J, 2007
Breuning F, 2003
La deficiencia de -Gal A produce una

acumulacin de glucoesfingolpidos (en forma
predominante globotriaosilceramida [GL-3])
en los tejidos viscerales y en el endotelio
vascular, produciendo manifestaciones clnicas
en diversos rganos. Entre la tercera y cuarta
dcada de la vida, se pueden observar
manifestaciones renales, cardiovasculares y en
sistema nervioso central
IV
Brady R, 2003
11
El depsito progresivo de GL-3 engrosa las

clulas
endoteliales
vasculares
comprometiendo la estructura de la
vasculatura arterial, ocasionando una
disminucin intraluminal y proliferacin celular
que favorece eventos trombticos en rganos
blanco
IV
Brady R, 2003
Hauser A, 2004
La evaluacin de un paciente con Enfermedad

de Fabry requiere de la participacin
coordinada de un equipo multidisciplinario
conformado por mdico pediatra, mdico
internista, nefrlogo, genetista, neurlogo,
cardilogo,
oftalmlogo,
dermatlogo,
psiclogo y audilogo, quienes deben participar
de forma activa en el diagnstico, tratamiento
y seguimiento a corto, mediano y largo plazo
del paciente
IV
Peters F, 1997
Breuning F, 2003
Mehta A, 2002
Masood S, 2009
Los pacientes generalmente se dividen en dos

grupos principales, con base en la ausencia o
presencia de actividad residual de de -Gal A.
Se ha descrito una variante clsica, una
variante cardiaca, una variante renal y formas
atpicas
IV
Herrero Calvo J, 2008
En la variante clsica hay participacin

multisistmica, de comienzo en la infancia, y
afectacin orgnica severa en la tercera o
cuarta dcada de la vida. La cardiopata,
enfermedad vascular cerebral y principalmente
la afeccin renal condicionan el pronstico
IV
Existen formas incompletas con deficiencia

enzimtica parcial, de comienzo tardo, con
afectacin cardiaca y renal, y ausencia de otras
manifestaciones clnicas clsicas
IV
La variante clsica de la enfermedad de Fabry

se presenta en los homicigotos (varones) y
algunos heterocigotos (mujeres). Presenta
afectacin multisistmica y tiene como
consecuencia reduccin de la esperanza de vida
IV
Fabry Disease, an Under-Recognized
Multisystemic Disorder: Expert
Recommendations for Diagnosis, Management,
and Enzyme Replacement Therapy
Desnick RJ, 2003
La edad de presentacin de los diferentes

signos y sntomas suele ser mas temprana en el
sexo masculino (homicigotos) que en el
femenino (heterocigotos)
IIb
MacDermot KD, 2001
12
Existe evidencia de que la edad de sobrevida en

pacientes masculinos con enfermedad de
Fabry es de 50 aos, observndose que la
sobrevida comienza a declinar a partir de los 35
aos
IIb
MacDermot KD, 2001
A diferencia del sexo masculino, en una

cohorte de 60 mujeres heterocigotas para
enfermedad de Fabry, la mediana de sobrevida
de las pacientes fue de 70 aos
IIb
MacDermot KD, 2001
Las manifestaciones clnicas que se presentan

durante la infancia en la variante clsica de la
enfermedad son: dolor neuroptico en manos y
pies, dolor abdominal asociados a diarrea,
nuseas, mala-absorcin intestinal, sensacin
de plenitud, hipohidrosis o anhidrosis que se
asocia a intolerancia al fro, al calor y al
ejercicio, hipoacusia neurosensorial y crnea
verticilada
IIb
Eng CM, 2007
La hipohidrosis o anhidrosis usualmente se

presenta en la niez o adolescencia y ha sido
atribuida a un dao en los nervios perifricos o
al depsito intracitoplasmtico de lpidos en los
vasos capilares que rodean a las glndulas
sudorparas
Otros datos clnicos tempranos de inicio en la
niez son fiebre de origen oscuro, alteraciones
osteo-articulares y proteinuria
En la adolescencia, adems de continuar con

los datos clnicos tempranos, se suele observar
lesiones
cutneas
caractersticas
(angioqueratomas) localizadas habitualmente
en regin periumbilical, genital y en la parte
proximal de las extremidades inferiores
IV
Zarate Y, 2008
IV
Gua clnica para el estudio
y tratamiento de la Enfermedad de Fabry,
2005
IV
Gua prctica para el estudio, diagnstico y
tratamiento de la Enfermedad de Fabry, 2007
MacDermot KD, 2001
Es importante destacar que de acuerdo al

IV
grupo de edad, la expresin fenotpica de la
Gua
clnica
para
el estudio
Enfermedad de Fabry es heterognea e
inespecfica, manifestndose algunos signos y y tratamiento de la Enfermedad de Fabry, 2005
sntomas en etapas tarda
13
En muchos casos los datos clnicos tempranos

de la variante clsica de la enfermedad pasan
desapercibidos hasta la edad adulta, situacin
que retrasa el diagnstico y tienen una
estrecha relacin con el pronstico
IV
Fabry Disease, an Under-Recognized
Multisystemic Disorder: Expert
Recommendations for Diagnosis, Management,
and Enzyme Replacement Therapy
Desnick RJ, 2003
Entre el 20% y 40% de los pacientes con

Enfermedad de Fabry tienen previamente un
diagnstico errneo, entre los que se incluyen:
IV
artritis reumatoide, fiebre reumtica, artropata
Gua
clnica
para
el estudio
crnica inflamatoria, eritromelalgia, sndrome
y
tratamiento
de
la
Enfermedad
de Fabry, 2005
de Raynaud, dermatomiositis, dolores de
Manger B, 2007
crecimiento, insuficiencia renal crnica de
origen no determinado, vasculitis sistmica y
lupus eritematoso sistmico
La variedad en la presentacin y lo inespecfico
de los sntomas con frecuencia dificultan el
diagnstico preciso y oportuno. Es muy
importante hacer un diagnstico temprano de
la enfermedad debido a que el dao a los
sistemas orgnicos es progresivo
D
y tratamiento de la Enfermedad de Fabry,
2005
Grnfeld JP,2003
En un estudio de cohorte multicntrico, en el

que se evaluaron 336 pacientes, se observ un
retraso promedio en el diagnstico de la
enfermedad de entre 13.7 y 16.3 aos
IIb
Metha A, 2004
En un estudio prospectivo de nios con

Enfermedad de Fabry, se observ que las
manifestaciones clnicas predominantes son:
dolor
neuroptico
y
complicaciones
gastrointestinales
III
Ries M, 2005
Schiffmann R, 2002
Se sugiere investigar enfermedad de Fabry en

nios cuando presentan: dolor agudo o crnico
en extremidades que no responde a la analgesia
D
habitual, fiebre de origen desconocido,
intolerancia al calor, fro o ejercicio. trastornos y tratamiento de la Enfermedad de Fabry, 2005
intestinales crnicos de origen incierto,
angioqueratomas difusos, hipo o anhidrosis,
proteinuria y opacidades corneales
Las manifestaciones clnicas tardas
se
presentan en los varones homicigotos en la
edad adulta y en algunas mujeres
heterocigotas.
IIb
Eng CM, 2007
14
Es recomendable investigar el antecedente

D
familiar de insuficiencia renal, cardiovascular o
accidente vascular cerebral principalmente en y tratamiento de la Enfermedad de Fabry, 2005
las mujeres
Los datos clnicos neurolgicos, durante la
etapa temprana en Enfermedad de Fabry,
incluyen:
Dolor neuroptico: punzante, sensacin de
ardor bilateral en manos y/o pies de intensidad
moderada a crisis severas, que no responde a
analgsicos comunes. Habitualmente, el resto
de examen neurolgico es normal.
Alteraciones del Sistema nervioso autnomo:
- Gastrointestinal (diarrea y dolor abdominal
clico, recurrente, nuseas, sensacin de
plenitud, vmitos, estreimiento).
- Hipo o anhidrosis
- Hipertermia.
- Intolerancia al fro, calor y ejercicio.
- Cefalea
IV
Laaksonen S, 2008
Meschia JF, 2005
Birklein F, 2002
Metha A, 2004
MacDemont KD, 2001
El dolor neuroptico es un hallazgo clnico de

gran relevancia en el paciente con Enfermedad
de Fabry y constituye una importante causa de
discapacidad, ausentismo laboral en poblacin
adulta y de hospitalizacin en la edad
peditrica
IIb
MacDermot KD, 2001
El dolor intenso es una de las complicaciones

ms frecuentes de
la Enfermedad de Fabry y a menudo se
acompaa de trastornos autonmicos como
hipo o anhidrosis, alteracin de la constriccin
pupilar y de la reactividad vascular).El dolor de
tipo neuroptico suele comenzar en la primera
dcada o al inicio de la pubertad (edad media
de aparicin, 9,4 aos en varones y de 16,9
aos en mujeres) se localiza en manos y pies,
que se puede acompaar de acroparestesias de
evolucin crnica. Es tpico que el dolor, de
gran intensidad, aparezca de forma paroxstica
en las extremidades inferiores para despus
generalizarse, denominndose crisis de Fabry,
la cual se acompaa con relativa de fiebre y
aumento de la velocidad de sedimentacin
globular
IV
Mendiroz M, 2006
15
En todo paciente con dolor neuroptico

moderado a grave, que no responde a
tratamiento analgsico habitual y presenta el
resto de exploracin neurolgica normal, debe
existir la sospecha la Enfermedad de Fabry
B
MacDermot KD, 2001
Las manifestaciones neurolgicas tardas

incluyen:
- Dficit de la vasorreactividad cerebral,
sncope, hipotensin ortosttica
- Enfermedad vascular cerebral (isquemia
transitoria o infarto).
- Infartos lacunares o de la sustancia blanca
IV
En un grupo de pacientes jvenes con

enfermedad vascular cerebral de etiologa
desconocida, se concluy como la causa
Enfermedad de Fabry (4.9% de los hombres y
2.4 % en mujeres). El rea afectada ms
frecuentemente fue la vertebro-basilar y
correlacion con cambios en los vasos
vertebrobasilares. Los principales datos clnicos
observados fueron: ataxia, disartria, nusea y
nistagmus
IIb
Rolfs A, 2005
En la evaluacin neurolgica de un paciente

con Enfermedad de Fabry se recomienda
realizar estudios electrofisiolgicos, estudio
cuantitativo sensorial, respuesta simptica de
la piel, biopsia de piel con cuantificacin de
terminales libres
D
Se recomiendan los siguientes estudios de

imagen: resonancia magntica convencional
(secuencias
T1-T2),
angioresonancia
intracraneal; en casos particulares, SPECT y
PET. Otros estudios que pueden ser de utilidad:
Eco doppler transcraneal
y resonancia
magntica con espectroscopa y mapa de
coeficiente de difusin
D
Lidove O, 2006
Mehta A, 2004
La primer manifestacin de afeccin renal, en

los pacientes con enfermedad de Fabry, incluye
microalbuminuria persistente. Posteriormente,
se observa reduccin
de la filtracin
glomerular, proteinuria franca e insuficiencia
renal crnica
IV
Tsambaos D, 2004
16
La fisiopatogenia de la lesin renal se explica

por el depsito de GL-3 en las clulas
glomerulares y tubulares, y tal como ocurre en
otras reas del cuerpo, estos depsitos
producen lesiones isqumicas difusas
IV
Sessa A, 2002
Brady RO, 2003
Tsambaos D, 2004
En una cohorte de 98 pacientes varones con

Enfermedad de Fabry, se encontr como
principal manifestacin de afeccin renal:
proteinuria en el 84% e insuficiencia renal en
un 47% de los pacientes
IIb
MacDermot KD, 2001
El examen de orina se caracteriza por presentar

proteinuria, hematuria y lipiduria. A travs de
microscopio de luz polarizada se observan
glbulos lipdicos birrefringentes con un
aspecto caracterstico de cruz de Malta. Los
estudios de biopsia renal muestran una
acumulacin difusa de lpidos en clulas
glomerulares, vasculares e intersticiales y un
compromiso tubular en asas de Henle y tbulos
contorneados distales
IV
Sessa A, 2003
Cho M, 2004
Utsumi K, 2005
Fischer E, 2006
Breuning F, 2008
Es importante destacar que la insuficiencia

renal constituye una de las principales causas
de mortalidad en varones con Enfermedad de
Fabry
IIb
MacDermot KD, 2001
La funcin renal en el paciente con Fabry, es

un predictor de riesgo independiente para el
desarrollo de hipertrofia de ventrculo izquierdo
IIb
Linhart A, 2007
Es importante sealar que una tasa de

filtracin glomerular estimada menor de 60
ml/ min /1.73m2, se asocia con incremento en
el riesgo de deterioro de la funcin renal,
progresin a falla renal y muerte prematura por
enfermedad cardiovascular
2+
Diagnosis and management of chronic kidney
disease
SIGN, 2008
Para evaluar la funcin renal se debe realizar

bsqueda intencionada de microalbuminuria
persistente, proteinuria, disminucin del
filtrado glomerular e insuficiencia renal crnica
D
17
La adecuada interpretacin de un examen

general de orina, requiere de dos aspectos
bsicos: en primer lugar, un anlisis inmediato
de la muestra (dentro de los primeros 30
minutos), que limite el sobrecrecimiento
bacteriano y, en segundo lugar, evitar la
refrigeracin de las muestras, que puede
inducir precipitacin de cristales
Es importante realizar un estudio microscpico
detallado del sedimento urinario debido a que
puede proporcionar informacin trascendente
acerca del grado de severidad de la afeccin
renal
La capacidad depuradora del rin se puede
medir mediante diversos procedimientos, con
diversos grados de complejidad y certeza, entre
ellos : aclaramiento de inulina, cido
paraaminohiprico, urea, iotalamato y de
creatinina con administracin simultnea de
cimetidina y de istopos radiactivos (51Cr EDTA, 99mTc - DTPA, 131I OIH - 131I
orto yodo - hipurato-, 99mTc- mercaptoacetil-triglicina). Estas pruebas tienen una
exactitud ms consistente para evaluar la tasa
de filtracin glomerular en comparacin a la
sola determinacin de creatinina srica
Dado que la afeccin renal en los pacientes con
Enfermedad de Fabry es un factor que limita la
sobrevida, se recomienda evaluar la tasa de
filtracin glomerular. En la edad peditrica
puede emplearse la frmula de Schwartz
La frmula de Schwartz debe calcularse con
base en lo siguiente: constante K x talla en
cms. / creatinina srica.
K= 0.45 en recin nacidos
K= 0.55 en lactantes, escolares
K= 0.57 en adolescentes femeninos
K= 0.7 en adolescentes masculinos
D
Austin HA, 1998
D
Austin HA, 1998
2+/3
disease
SIGN, 2008
III
Kleinert J, 2005
Siampoulos K, 2004
D
Kleinert J, 2005
C
Schwartz GJ, 1976
18
En el caso de la poblacin adulta, una frmula para

evaluar la tasa de filtracin glomerular que puede
emplearse es la de Cockroft y Gault.
En los varones:
Depuracin creatinina (ml/min/1.73) =
(140 - edad en aos x peso en kg)/72 x
(creatinina srica (mg/dl)
En las mujeres :
Depuracin de creatinina (ml/min/1.73) = (140 edad en aos x peso en kg)/72 x(creatinina srica
(mg/dl) x .85*
C
disease
SIGN, 2008
Debe solicitarse ultrasonido renal para evaluar

cambios morfolgicos previo al inicio de terapia de
sustitucin enzimtica (TRE)
D
Se debe realizar biopsia renal a los pacientes que

presenten microalbuminuria y/o proteinuria antes
de iniciar el tratamiento. Sin embargo, es
importante destacar que algunos pacientes
presentan alteraciones histolgicas incluso antes de
observarse manifestaciones clnicas o bioqumicas.
Se debe solicitar microscopia ptica, electrnica e
inmunofluorescencia
En la evaluacin del paciente con afeccin renal, se
recomienda investigar de forma intencionada la
presencia de dislipidemia e hipertensin arterial
sistmica, que son factores de riesgo tradicional de
aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria
Un grupo de pacientes no presenta sntomas
cardinales de la enfermedad (angioqueratomas,
opacidades corneales, acroparestesias). Sin
embargo,
presentan
cardiomegalia
o
miocardiopata, denominndose
variante
cardiaca. Estos pacientes, tienen actividad residual
de la enzima (1 al 5% del valor normal) y muestran
hipertrofia ventricular izquierda y trastornos de la
conduccin, entre la quinta y sexta dcada de la
vida
Las manifestaciones cardiacas incluyen hipertrofia
de ventrculo izquierdo, enfermedad valvular
(especialmente insuficiencia mitral), dilatacin de
aorta ascendente, enfermedad coronaria y
anormalidad en la conduccin, que pueden producir
insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e infarto
al miocardio
D
Fischer E, 2006
B
Font J, 2001
IV
Shah JS, 2005
IV
Fabry Disease, an Under-Recognized Multisystemic
Disorder: Expert Recommendations for Diagnosis,
Management, and Enzyme Replacement Therapy
Desnick RJ, 2003
Linhart A, 2002
19
Las manifestaciones cardiovasculares presentes de

forma temprana, antes de los 35 aos, incluyen:
trastornos de la conduccin, bradicardia, intervalo
PR corto y bloqueos
IV
Linhart A, 2002
Las manifestaciones cardiovasculares que aparecen

de forma tarda, despus de los 35 aos, incluyen:
angina de pecho, disnea, palpitaciones, mareos,
sncope, edema de miembros inferiores, hipertrofia
ventricular izquierda, disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo, arritmias, trastornos de
conduccin, alteraciones de la repolarizacin
ventricular izquierda, insuficiencia valvular,
dilatacin de la raz artica y disautonomas
IV
En un estudio multicntrico de la comunidad

europea (714 pacientes de 11 pases), se
observ que la afeccin cardiovascular es una
de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en los hombres
IIb
Linhart A, 2007
En este mismo estudio, se observ una elevada

frecuencia de arritmias y trastornos de la
conduccin, principalmente en aquellos con
evidencia de hipertrofia de
ventrculo
izquierdo
IIb
Linhart A, 2007
Existe evidencia de que el deposito de

glucoesfingolipidos (GL3) en los miocitos
cardiacos, ocasiona hipertrofia ventricular
izquierda y en consecuencia, disfuncin
sistlica y diastlica
IIa/III
Pieroni M, 2003
Aerts JA, 2008
En un grupo de pacientes con miocardiopata

hipertrfica se buscaron diferentes parmetros
clnicos,
electrocardiogrficos
y
ecocardiogrficos, encontrando que los
pacientes con Enfermedad de Fabry tenan
mayor frecuencia de disfuncin diastlica
severa
III
Hoign PH, 2005
Un estudio observacional analtico que incluy

a 129 pacientes con Enfermedad de Fabry,
demostr hipertrofia del ventrculo derecho
hasta en la tercera parte de los pacientes, lo
que explica la intolerancia al ejercicio,
visceromegalias y el linfoedema que se
presenta en algunos pacientes
IIb
Kampmann C, 2005
20
El paciente que presente signos y sntomas

cardiovasculares debe ser referido a evaluacin
cardiolgica. Se debe sospechar Enfermedad de
Fabry en aquellos pacientes con hipertrofia
ventricular de etiologa no determinada
D
En la evaluacin cardiovascular de un paciente

con Enfermedad de Fabry, se sugiere realizar
examen clnico cardiovascular, toma de pulsos
y de presin arterial (de pie y sentado)
electrocardiograma de 12 derivaciones en
reposo, medicin del ndice de Sokolov y
radiografa de trax
D
En el paciente con angina, disnea, alteraciones

de la repolarizacin, disfuncin ventricular por
ecocardiograma, sncope o arritmias malignas,
se sugiere realizar estudio de perfusin
miocrdica con radiostopos de reposo y
esfuerzo
D
En el caso en que el estudio de perfusin

miocrdica resulte anormal, es de utilidad
solicitar tomografa coronaria de mltiples
cortes o cinecoronariografa
D
Es recomendable realizar ecocardiograma en

modo M y B (medir espesor de la pared
posterior y del septum interventricular), ndice
de masa ventricular izquierda y medicin de
dimetros cavitarios. Se recomienda doppler
pulsado y continuo (evaluar patrn de llenado
ventricular izquierdo, insuficiencia valvulares y
fraccin de eyeccin)
En los casos que presenten palpitaciones,
arritmias, trastornos de la conduccin, mareos
o sncope, se recomienda electrocardiograma
ambulatorio Holter de 24 horas y calcular la
variabilidad de la frecuencia cardiaca como
expresin de disautonoma
En los casos de pre-excitacin, taquicardias
paroxsticas, aleteo auricular, fibrilacin
auricular y arritmias ventriculares malignas se
sugiere realizar estudio electrofisiolgico
D
D
D
21
Las manifestaciones dermatolgicas presentes

en la Enfermedad de Fabry incluyen:
angioqueratoma
corporal
difuso,
telangiectasias en mucosas y piel, alteraciones
de la sudoracin (hipo y anhidrosis)
IV
En una cohorte de 98 pacientes masculinos

con Enfermedad de Fabry, se document la
presencia de angioqueratomas hasta en el 71%
de la poblacin de estudio y se observaron
predominantemente durante la adolescencia
(edad promedio de aparicin las lesiones 16.8
aos)
IIb
MacDermot KD, 2001
En pacientes con enfermedad de Fabry, se ha

corroborado la presencia de depsitos de GL-3
en los lisosomas obtenidos en biopsias de piel.
Las lesiones tienden a incrementar en tamao
y nmero en funcin de la edad del paciente
IV
Kanekura T, 2005
Zarate Y, 2008
Se recomienda investigar durante la

exploracin
fsica,
la
presencia
de
angioqueratomas. Dichas lesiones vasculares
cutneas, se caracterizan por una coloracin
rojo-morado, no desaparecen con la presin y
se encuentran distribuidas principalmente en la
regin gltea, ingle, ombligo y parte superior
de las piernas. Las lesiones son planas o
ligeramente elevadas
D
Peters JF, 2001
Se sugiere sospechar Enfermedad de Fabry

ante la presencia de angioqueratomas en
adolescentes. La biopsia de piel requiere
anlisis por microscopa de luz y tcnica de
inmunocitoqumica
D
Kanekura T, 2005
Las manifestaciones oftalmolgicas que se

presentan en la variedad clsica de la
Enfermedad de Fabry son: crnea verticilata,
tortuosidad vascular conjuntival y retiniana,
catarata subcapsular y fenmenos oclusivos
retinianos
IV
Orssaud C, 2003
Las opacidades corneales comienzan con un

patrn difuso y progresan hasta adquirir un
patrn radiado. Se encuentran de forma casi
universal en los homicigotos con la forma clsica
de la enfermedad y en una alta proporcin de las
mujeres heterocigotos. Dichas lesiones no
afectan la visin y se deben investigar mediante
microscopa con lmpara de hendidura
D
Orssaud C, 2003
22
En la evaluacin oftalmolgica se debe

investigar la presencia de cornea verticilata,
tortuosidad vascular conjuntival y retinal, as
como bsqueda de catarata subcapsular
mediante el examen de refraccin,
biomicroscopa, tonometra y evaluacin de
fondo de ojo
D
Las manifestaciones gastrointestinales son

resultado del depsito de glucoesfingolpidos
en los vasos sanguneos mesentricos y
ganglios autnomos. Se ha descrito diarrea,
distensin abdominal, dolor abdominal
postprandial, saciedad temprana, prdida de
peso y en menor proporcin, estreimiento,
nusea y vmito
IV
Banikazemi M, 2005
Rowe J, 1974
Dentro de las principales manifestaciones

otorrinolaringolgicas presentes en la
Enfermedad de Fabry, se incluyen: hipoacusia
progresiva o sbita (especialmente en
frecuencias agudas) acfenos, mareos y
vrtigo
IV
Desnick RJ, 2001
Ante la evidencia de trastornos de audicin, se

recomienda
realizar
examen
otorronolaringolgico completo y rastreo
auditivo con emisiones otoacsticas
D
Si las emisiones otoacsticas estn ausentes, se

debe considerar el examen audiolgico,
audiometra
tonal,
logoaudiometra,
acufenometra,
timpanometra,
impedanciometra, potenciales evocados
auditivos y electronistagmografa
D
Otras manifestaciones menos comunes en los

pacientes con Enfermedad de Fabry incluyen:
bronquitis crnica, estridor, disnea por
obstruccin
alveolo-capilar,
anemia
regenerativa
y
alteraciones
msculoesqueltica debido al depsito de GL-3 a nivel
de las articulaciones interfalngicas causando
limitacin de la extensin, pequeas lesiones
isqumicas mltiples que originan infarto de la
cabeza de fmur, metacarpianos, metatarsianos
y articulacin tmporo-mandibular
IV
Desnick JR, 2001
23
El diagnstico de confirmacin de la
Enfermedad de Fabry se establece al
determinar la actividad enzimtica de galactosidasa A (-Gal A) en leucocitos y/o
plasma y anlisis mutacional del gen alfa
galactosidasa. En caso de actividad enzimtica
normal o de no encontrarse mutacin, deben
valorarse los niveles de GL-3 en plasma y orina
En varones homcigotos el dato definitivo para
el diagnstico de la enfermedad, es la ausencia
o deficiencia de la actividad de la enzima -Gal
A en plasma, leucocitos, lgrimas, tejidos
obtenidos por biopsia o en cultivo de
fibroblastos
IV
Laney D, 2008
Mills K, 2004
IV
Laney D, 2008
Mills K, 2004
El diagnstico de Enfermedad de Fabry en las

mujeres es complejo. Si el cuadro clnico es
IV
sugestivo, se debe demostrar el acmulo del
sustrato en los tejidos (plasma, orina, tejido Fabry Disease: Recommendations for Diagnosis,
Management, and
renal, tejido cardiaco). El anlisis mutacional es
la manera definitiva de identificar a las mujeres Enzyme Replacement Therapy in Canada, 2005
portadoras
Existen criterios de apoyo diagnstico en la
Enfermedad de Fabry, siendo necesario estar
D
presente en el adulto un criterio mayor y uno
Fabry Disease: Recommendations for Diagnosis,
menor o tres menores. Mientras que en
Management, and
pacientes menores de 16 aos se requiere un
Enzyme Replacement Therapy in Canada, 2005
criterio mayor y tres menores (ver cuadro 1)
En la evaluacin inicial del paciente con
enfermedad de Fabry, el mdico de primer
contacto debe solicitar biometra hemtica
completa, qumica sangunea (glucosa, urea,
creatinina, cido rico, electrlitos sricos,
examen general de orina, depuracin de
creatinina y albmina en orina de 24 horas
IV
Breunig F, 2003
Una vez confirmado el diagnstico, es

D
fundamental documentar. edad al diagnstico,
edad de inicio de los signos y sntomas, etnia y tratamiento de la Enfermedad de Fabry, 2005
de procedencia y rbol genealgico
24
4.2 Aspectos genticos en la evaluacin de un paciente con enfermedad de fabry

4.2.1 Fenotipo, genotipo, consejo gentico
La enfermedad de Fabry es una enfermedad
hereditaria ligada al cromosoma X, producida
por la deficiencia de la enzima lisosomal alfagalactosidasa cida (-GAL-A), que afecta de
forma predominante a los varones. Tiene alta
penetrancia y expresin fenotpica variable
Nivel / Grado
IV
Fabry Disease in Genetic Counseling

Practice: Recommendations of the National
Society of Genetic Counselors, 2002
El gen de la -GAL A se encuentra localizado en

el brazo largo del cromosoma X (locus Xq22.1).
El gen codifica un polipptido de 429
aminocidos, incluyendo un pptido seal de 31
aminocidos, tiene 12 kilobases de largo y
contiene 7 exones
IV
Bishop, 1988
Los padres afectados por la enfermedad no

transmitirn el gen defectuoso a ninguno de sus
hijos (no se presenta transmisin varn-varn)
pero s a todas sus hijas
IV
Gua Prctica para el estudio, diagnstico y
tratamiento de le Enfermedad de Fabry,
2007
Las mujeres portadoras, quienes algunas veces

presentan manifestaciones clnicas de la
enfermedad, tienen una posibilidad del 50% de
transmitir el gen defectuoso a sus hijos o hijas
IV
Practice:
Recommendations of the National Society
of Genetic Counselors, 2002
Las mujeres pueden tener manifestaciones

clnicas de la Enfermedad de Fabry, que se
pueden explicar por el fenmeno de lionizacin,
que es la inactivacin al azar de uno de los
cromosomas X que ocurre en todas las mujeres.
Si el gen afectado se encuentra en el cromosoma
X activo, entonces la mujer podr presentar
manifestaciones clnicas de la enfermedad
IV
Practice:
Debido a la lionizacin del cromosoma X,

algunos heterocigotos presentan Enfermedad de
Fabry leve, moderada o clsica
IV
tratamiento de le Enfermedad de Fabry,
2007
25
En hombres, el diagnstico clnico se confirma

por la deficiencia de la enzima -Gal A. La gran
mayora tienen actividad enzimtica nula o muy
disminuida (1 2% del promedio de los valores
en individuos sanos) y presentan el fenotipo
clsico de la enfermedad, con afeccin
sistmica.
El diagnstico en hombres puede ser confirmado
mediante anlisis enzimtico de -Gal A en
leucocitos o en plasma y/o el anlisis de DNA
del gen de la -Gal A. En la mujer es esencial
identificar el gen - gal A debido a que los
niveles de actividad enzimtica pueden estar en
rangos de normalidad. En aquellos casos, en los
que el anlisis de DNA no sea concluyente, el
estudio de GL-3 en orina y la presencia de la
crnea verticilata pueden ser de utilidad
IV

Practice: Recommendations of the National
Society of Genetic Counselors, 2002
D
Guidelines for the Diagnosis and
Management of Anderson-Fabry Disease,
2003
El rbol genealgico debe ser realizado en cada

paciente que presenta Enfermedad de Fabry, por
un mdico o enfermera con experiencia en
consejo gentico. El acceso a los servicios de
gentica debe estar disponible. Se sugiere
obtenerse consentimiento informado por escrito
previo a la toma de muestras de cualquier
estudio gentico. La confidencialidad entre los
miembros de la familia debe mantenerse en todo
momento
D
2003
Se debe investigar los familiares susceptibles de

padecer la enfermedad, ofrecindoles la
realizacin de un estudio clnico, bioqumico y
molecular, as como la posibilidad de efectuarse
un diagnstico prenatal si procediese
D
Gua clnica para el estudio y tratamiento de
la Enfermedad de Fabry, 2005
Algunos hombres con hallazgos clnicos de

Enfermedad de Fabry tienen actividad
enzimtica residual (3 10%), por lo que
tienen una expresin moderada de la
enfermedad. El diagnstico es tardo,
relacionado con manifestaciones clnicas de una
cardiomiopata de etiologa no conocida
(variante cardiaca)
IV
Desnick RJ, 2001
Las mutaciones R112H, R301Q y G328R, se

han encontrado en la variante cardiaca de la
enfermedad
IV
Ashton-Prolla et al, 2000)
26
La actividad enzimtica no es til para

determinar el estatus de portadora porque
presentan niveles variables de la enzima y en
algunos casos, pueden ser similares a los que
presentan los controles sanos. Se requiere de
anlisis molecular
IV
Desnick RJ, 2001
La identificacin de la mutacin es diagnstica,

pero no es un factor predictivo de la gravedad
de la enfermedad
IV
2003
Las mutaciones causantes de Fabry en su

mayora, son exclusivas para cada familia. Se
reportan mutaciones de novo, por lo que el no
tener historia familiar, no descarta el diagnstico
de Fabry. La correlacin genotipo:fenotipo es
limitada y no es posible predecir la severidad o
progresin de la entidad o el tipo de rganos
involucrados, a partir de las mutaciones
IV
Practice:
Desnick et al 2001
De las mutaciones reportadas en la literatura, las

localizadas en regiones codificantes son las ms
frecuentes (entre ellas las de sentido
equivocado y las que generan un codn de paro
prematuro). Siguen en frecuencia, los rearreglos
del gen y las de procesamiento del mensajero
IV
Practice:
Desnick et al 2001
La mayora de las mutaciones son sustituciones

de nucletidos de cambio de sentido o
mutaciones sin sentido. Sin embargo, se han
encontrado mutaciones de empalme, pequeas
y grandes supresiones e inserciones,
duplicaciones y reordenaciones complejas. El
amplio rango de mutaciones podra explicar las
variaciones en la presentacin clnica de la
enfermedad
IV
Garman S, 2002
Se recomienda hacer el anlisis enzimtico para

los hombres en riesgo
D
Practice:
Se recomienda la evaluacin oftalmolgica, el

anlisis enzimtico y el estudio gentico de la
mutacin para potenciales portadoras
D
Practice:
of Genetic Counselors. 2002
27
El diagnstico prenatal para Enfermedad de

Fabry requiere como primer paso determinar el
sexo del feto. Los varones homicigotos pueden
ser identificados antes de nacer haciendo
ensayos para establecer un fenotipo XY y
mediante la determinacin de la actividad de la
-Gal A
En los fetos masculinos en riesgo, con mutacin
ya identificada en la familia, se debe realizar
estudio enzimtico o anlisis del DNA en las
vellosidades corinicas (entre la novena y
dcima semana de gestacin), o en cultivo de
amniocitos. Si la mutacin familiar se conoce, es
factible tambin realizar el diagnstico
preimplantacin.
No existen pruebas de laboratorio para realizar
el diagnstico prenatal de Enfermedad de Fabry
en mujeres. Si se conoce la mutacin familiar,
pueden identificarse a los fetos femeninos
heterocigotos antes del nacimiento
D
Practice:
IV
Practice:
D
Practice:
4.3 tratamiento
4.3.1 Tratamiento farmacolgico (Ver Anexo 4)
Una revisin sistemtica evalu la efectividad
clnica y costo efectividad de la administracin
de terapia de reemplazo enzimtica (TRE) en
pacientes sintomticos con Enfermedad de
Fabry, para prevenir el dao a largo plazo y los
sntomas. Los hallazgos del estudio permiten
concluir que la administracin de TRE produce
efectos benficos sobre el dolor, funcin
cardiovascular y en la funcin neurosensitiva
del paciente. La funcin renal, evaluada
mediante la tasa de filtracin glomerular, se
estabiliza posterior a la administracin de la
TRE durante un perodo de 6 meses
Nivel / Grado
Ia
Connock M, 2006
28
Es importante sealar que los hallazgos

descritos sobre la efectividad clnica de la TRE
en esta revisin sistemtica, debe ser
interpretada con cautela debido a limitaciones
metodolgicas, principalmente diseo de los
estudios, tamao de muestra reducido,
heterogeneidad en los desenlaces evaluados,
reducido tiempo de seguimiento e inclusin de
pacientes en diferentes estadios de la
enfermedad
Ia
Connock M, 2006
No hay suficiente evidencia a travs de

estudios de evaluacin econmica sobre el
costo-utilidad de la administracin de TRE en
pacientes con Enfermedad de Fabry, se asume
que la terapia restaura el estado de salud y
favorece una esperanza de vida normal
Ia
Connock M, 2006
Una meta ptima de la TRE es preservar la

funcin renal normal mediante la eliminacin
temprana de depsitos endoteliales de GL-3
IIa
Schiffmann R, 2001
Estudios clnicos han sugerido que la

administracin de TRE en pacientes con
Enfermedad de Fabry produce una reduccin
en el dolor y mejora en la calidad de vida de los
pacientes
Ib/IIa
Eng CM. 2001
Schiffmann R, 2001
Un ensayo clnico abierto, evalu la seguridad y

explor la eficacia de la administracin de
agalsidasa beta en 12 pacientes con
Enfermedad de Fabry. Se concluy que la
administracin de este frmaco es seguro y
reduce la acumulacin de GL3 en las clulas
endoteliales de capilares drmicos superficiales,
as como del nivel plasmtico de GL-3 (basal
promedio de 15.9 ug/ml y reduccin a la
cuarta semana de 6.3 ug/ml (p=0.001) [valor
normal de GL-3 < 7.03 ug/ml)
IIa
Wraith J, 2008
Se recomienda la administracin de TRE para

eliminar el depsito de GL-3 en el endotelio
vascular, clulas de msculo liso vascular y
perineurio. Estos hallazgos han sido
corroborados mediante biopsia de piel basal y
posterior a la administracin de la TRE hasta
por 3 aos
B
Wraith J, 2008
Thurberg B, 2004
Schiffmann R, 2000
29
Un ensayo clnico abierto evalu la seguridad y

farmacocintica de agalsidasa beta en 15
pacientes varones con Enfermedad de Fabry.
Los pacientes de dividieron en grupos de tres
pacientes, recibieron cinco infusiones en 5
dosis diferentes. Los hallazgos principales
demostraron que la eliminacin de GL-3 en
plasma es dosis dependiente (promedio basal
de 17.1 12.8 ng/ul y reduccin a <1.2
ng/ul). Tambin se registr una reduccin de
los depsitos de GL-3 en el endotelio vascular
de hgado, rin y endomiocardio
IIa
Eng CM. 2001
En el estudio de Eng C y cols, se observ la

presencia de anticuerpos IgG contra agalsidasa
beta en el 53% de los pacientes. Es importante
sealar que estos anticuerpos no fueron
neutralizantes
IIa
Eng CM. 2001
La administracin de agalsidasa beta en dosis 1

a 3 mg/kg cada dos semanas, es ms efectiva
que la administracin de una dosis de 0.3
mg/kg dosis cada 48 horas
IIa
Eng CM. 2001
La dosis recomendada de agalsidasa beta es de

1 mg/kg de peso cada dos semanas
A
Connock M, 2006
Un ensayo clnico multicntrico, aleatorio,

placebo controlado, fase III, con seguimiento a
20 semanas, confirm la seguridad y eficacia
de agalsidasa beta, en dosis de 1mg/kg,
administrada cada 2 semanas a 58 pacientes
con Enfermedad de Fabry. Al final del estudio
la eliminacin del depsito de GL-3 en clulas
endoteliales capilares del rin, corazn y piel
fue significativamente mayor en el grupo de
pacientes que recibi el frmaco 69%
(20/29) versus el grupo que recibi placebo
(0/29) (p<0.001)
El estudio y seguimiento de 58 pacientes con
Enfermedad de Fabry, durante 54 meses
mediante un ensayo clnico abierto, mostr
evidencia consistente sobre la seguridad y
eficacia de agalsidasa beta administrada en
dosis de 1 mg/kg, cada dos semanas. En un
Ib
Eng CM. 2001
IIa
Wilcox WR,2004
30
anlisis intermedio realizado a los 30 meses, se

observ que la administracin del frmaco, se
asocia con una eliminacin sostenida de GL-3
en el endotelio capilar de piel, reduccin
sostenida de los niveles plasmticos de GL-3
as como una tasa de filtracin glomerular y
creatinina srica estable
Las reacciones post-infusin de agalsidasa beta

fueron leves y tolerables (fiebre, nusea,
cefalea, calosfro y congestin nasal), las cuales
se observaron entre la quinta y sptima
infusin, coincidiendo con la seroconversin
Con relacin a la seguridad a largo plazo de la
administracin de agalsidasa beta en dosis de
1mg/kg cada dos semanas en 58 pacientes, se
observ la presencia de anticuerpos IgG contra
agalsidasa beta en el 89.7% (52/58). El
tiempo promedio de seroconversin se
presento a las 6 semanas
En los pacientes en que se document
seroconversin, se observ una reduccin 4
veces en el ttulo de anticuerpos a los 30
meses de seguimiento. Es importante destacar
que la presencia de anticuerpos no afecta la
eficacia de agalsidasa beta a largo plazo, al
demostrarse la disminucin persistente de GL3 en plasma, y la eliminacin sostenida de GL3 en capilares cutneos y la preservacin
sostenida de la funcin renal
Un ensayo clnico abierto, fase III, sin placebo,
evalu la eficacia de agalsidasa beta durante
54 meses en dosis de 1 mg/kg, administrado
cada dos semanas en 58 pacientes, con edad
promedio de 31 aos. Los hallazgos del estudio
mostraron a los 6 meses de control, ausencia
del depsito de GL-3 en clulas endoteliales de
capilares intersticiales en las biopsias renales
(47/49), en el endotelio capilar cardiaco
(32/40) y en biopsias de piel (31/36)
IIa
Wilcox WR,2004
IIa
Wilcox WR,2004
IIa
Wilcox WR,2004
IIa
Germain D, 2007
31
La administracin de TRE durante 12 meses en

9 pacientes con Enfermedad de Fabry y
cardiomiopata demostr una disminucin en
el engrosamiento de la pared posterior del
ventrculo izquierdo y del septo interventricular
(p<0.001), as como reduccin de la rigidez
del ventrculo izquierdo con mejora
significativa de la funcin diastlica
La evidencia es consistente con relacin a que
la administracin de TRE es segura y efectiva
para reducir el nivel plasmtico y urinario de
GL-3, mantener estable la funcin renal, y
eliminar el depsito de GL-3 en el endotelio
vascular renal. Otros estudios han
documentado reduccin del dolor neuroptico
y en las anormalidades de la sudoracin
Las variables asociadas con progresin renal
pese a la administracin de agalsidasa beta son:
edad > 40 aos, proteinuria basal > 2 gramos
en 24 horas y esclerosis glomerular > 50% pretratamiento. Es importante sealar que el 39%
de los pacientes que no lograron respuesta
renal, tuvieron una administracin incompleta
de las infusiones indicadas
El involucro renal previo al inicio del
tratamiento en el paciente con Enfermedad de
Fabry incrementa la probabilidad de progresin
renal y es un predictor de falla renal
La administracin de TRE ha demostrado un
efecto renoprotector en pacientes con
enfermedad de Fabry quienes en su evaluacin
basal tienen elevacin de creatinina srica (>
1.2 y < 3.0 mg/dl) o disminucin de la tasa de
filtracin glomerular a < 80 ml/min
Es necesario realizar una evaluacin basal
completa de la funcin renal del paciente con
Enfermedad de Fabry y antes del inicio de TRE
IIb
Spinelli L, 2004
A/B
Jin-Ho C, 2008
Schiffmann R, 2001
Schiffmann R, 2003
IIa
Germain D, 2007
IIa
Germain D, 2007
Ib
Banikazemi M, 2007
B
Germain D, 2007
32
En pacientes que no tienen evidencia de

glomeruloesclerosis extensa mediante biopsia
renal y proteinuria grave, se recomienda la
administracin de agalsidasa beta, ante un
incremento en la posibilidad de alcanzar
estabilizacin efectiva de la funcin renal
Los principales eventos adversos asociados con
la TRE incluyen reacciones asociadas con la
infusin,. Destacan por su frecuencia: fiebre,
nusea, cefalea, vmito, congestin nasal,
rinitis, dolor en trax, prurito, temblor, disnea,
somnolencia y acroparestesia
La presencia de anticuerpos IgG contra
agalsidasa beta (seroconversin), se observ
en el 90% de los pacientes (52/58) a los tres
meses de la administracin del frmaco. Sin
embargo no se observ relacin con la
incidencia de reacciones asociadas con la
infusin durante el seguimiento
Un ensayo clnico controlado, multicntrico,
aleatorio, doble ciego, con seguimiento a 35
meses en 82 pacientes con Enfermedad de
Fabry, concluy que la administracin de
agalsidasa beta retrasa la progresin de
complicaciones
renales,
cardiacas,
cerebrovasculares y muerte comparado contra
placebo en pacientes con Enfermedad de Fabry
avanzada
Existe evidencia de que la presencia de
proteinuria es una variable predictora para el
desarrollo de cualquier desenlace clnico
(Hazard ratio [HR] 1.3 IC95% 1.1 a
1.6,p=0.005) y es un factor de riesgo para la
progresin de enfermedad renal (HR 1.4
IC95% 1.2 a 1.8, p<0.001)
El 61% de los pacientes que recibieron
agalsidasa beta reportaron eventos adversos
versus 32% de los controles (grupo placebo).
Las
principales
reacciones
adversas
relacionadas con la infusin del frmaco fueron
leves, predominando fiebre
B
Germain D, 2007
IIa
Germain D, 2007
IIa
Germain D, 2007
Ib
Banikazemi M, 2007
Ib
Banikazemi M, 2007
Ib
Banikazemi M, 2007
33
Un ensayo clnico abierto, multicntrico, fase

II, evalu la eficacia, seguridad y
farmacocintica de la administracin de
agalsidasa alfa (0.2 mg/kg) en 22 pacientes
con Enfermedad de Fabry y falla renal (9
pacientes en dilisis y 13 pacientes con historia
de transplante renal). Durante un seguimiento
promedio de 12 meses, se observ una
reduccin significativa de globotriaosilceramida
a las 27 semanas de tratamiento (basal 4.76
0.47 nmol/ml con reduccin a 2.73 0.32
nmol/ml, p<0.001). La reduccin global fue
del 43%. No se observ una mejora
estadsticamente significativa en la tasa de
filtracin glomerular
La administracin de agalsidasa alfa en
pacientes con Enfermedad de Fabry y falla
renal, es bien tolerada y tiene un perfil de
seguridad similar al observado en pacientes con
la enfermedad, y sin involucro renal
IIa
Pastores G, 2007
IIa
Pastores G, 2007
Es importante considerar las limitaciones

metodolgicas del estudio de Pastores y cols,
principalmente: diseo abierto, ausencia de un
grupo placebo, pobre seguimiento
IIa
Pastores G, 2007
La administracin de TRE debe ser considerada

en pacientes con transplante renal para control
de sntomas y tratar afeccin orgnica extra
renal
B
Pastores G, 2007
Existe evidencia de que un incremento en la

frecuencia de administracin de agalsidasa alfa
(semanal en dosis 0.2 mg/Kg) puede ser
benfica para detener la reduccin de la tasa de
filtracin glomerular (p=0.0008) en aquellos
pacientes que reciban agalsidasa alfa cada dos
semanas y presentaban deterioro continuo de
la funcin renal, despus de recibir el frmaco
cada dos semanas durante 2 a 4 aos
IIb
Schiffmann R, 2007
34
No se observ un incremento en la frecuencia

de reacciones adversas, ni en la presencia de
anticuerpos IgG contra agalsidasa alfa o bien en
su ttulo como consecuencia de sustituir la
administracin cada dos semanas por la
administracin semanal. Tampoco se observ
la presencia de anticuerpos IgE contra
agalsidasa
Con relacin a los hallazgos del estudio de
Schiffmann R y cols, es importante considerar
las siguientes limitaciones: es un estudio
exploratorio, con pobre tamao de muestra,
sesgo de referencia al proceder los pacientes de
un tercer nivel de atencin, lo cual limita su
extrapolacin a otras poblaciones y pobre
control de variables potencialmente confusoras
(empleo de inhibidores de enzima convertidora
de angiotensina)
La dosis de administracin de agalsidasa beta
es de 1 mg/kg de peso (en un volumen de 500
ml cada dos semanas, con una velocidad de
infusin de 15 mg/hora, en un tiempo mnimo
de infusin de 2 horas
Se recomienda la administracin de
premedicacin
con
antihistamnicos,
analgsicos y esteroides
La premedicacin puede incluir Paracetamol 1

gramo va oral, una hora antes de la infusin.
En caso de que el paciente experimente fiebre
o calosfros, puede emplearse ibuprofeno 400
mg va oral
Un ensayo clnico abierto, multicntrico, con

seguimiento a 6 meses, evalo la seguridad y
explor la eficacia de la administracin de
agalsidasa alfa (0.2 mg/kg) en 24 nios con
edad promedio de 11.8 aos. Los hallazgos
principales demuestran que el frmaco es bien
tolerado, permite una significativa reduccin
en el nivel plasmtico de GL-3 (p<0.001) y
produce mejora en la funcin autonmica
IIb
Schiffmann R, 2007
IIb
Schiffmann R, 2007
A
Connock M, 2006
A
Connock M, 2006
D
IIa
Ries M, 2006
35
En el estudio de Ries M, et al, se document

que la tasa de filtracin glomerular posterior a
la administracin de agalsidasa alfa durante 26
semanas, se mantiene estable y permanece
normal (tasa de filtracin basal de 121 5
mL/min por 1.73 m2, y de de 116.0 3.9
mL/min por 1.73 m2 a los 6 meses de
tratamiento)
La frecuencia de reacciones post-infusin de
agalsidasa alfa fue del 29%, encontrndose
dentro de las principales manifestaciones:
congestin nasal, nusea, fiebre, cefalea y
calosfros
Un estudio en 33 pacientes con Enfermedad
de Fabry, con edad promedio de 42 7 aos,
quienes recibieron agalsidasa alfa durante un
perodo de tres aos, document la reduccin
de hipertrofia del ventrculo izquierdo ( de 238
42 gramos basal a 202 46 gramos a los 3
aos, p < 0.001) y mejora de la funcin
miocrdica , evaluados mediante estudios de
resonancia magntica y ecocardiografa
IIa
Ries M, 2006
IIa
Ries M, 2006
Ib
Weideman F, 2009
Existe evidencia de que la administracin de

TRE reduce el deposito de GL-3 en miocitos
cardiacos
Ib
Eng CM, 2001
Existe evidencia consistente, de que la

administracin de agalsidasa alfa reduce el
nivel plasmtico y urinario de de GL-3 dentro
de los 3 y 6 meses de iniciada la TRE
IIa
Jin-Ho C, 2008
Se recomienda administrar una dosis de 0.2

mg/kg de peso cada dos semanas. Las dosis
iniciales se pueden administrar en un lapso
promedio de hasta 4 horas, siendo posible
reducir este tiempo, hasta un mnimo de 40
minutos
Se recomienda iniciar la administracin de TRE
en portadores con manifestaciones clnicas
substanciales y en todos los varones afectados
tan pronto como sea posible, para prevenir el
dao irreversible en rganos mayores
A
Connock M, 2006
D
Expert recommendations for diagnosis,
management, and enzime replacement therapy,
2003
36
El efecto de la administracin de la TRE

depende de la fase de la enfermedad en la que
se encuentra el paciente, por lo que se
recomienda su administracin en pacientes con
fibrosis miocrdica localizada de forma
temprana, debido a que reduce la hipertrofia y
mejora la funcin del ventrculo izquierdo
Se ha reportado el desarrollo de anticuerpos
isotipo IgG en un 53 a 88% en los pacientes a
los que se administra agalsidasa beta y en el
21% de los pacientes que reciben agalsidasa
alfa
La administracin en domicilio de la TRE es

factible y segura y contribuye a la reduccin de
costos en salud
B
Weidemann F, 2009
Ia
Connock M, 2006
IIb
Linthorst G, 2006
En nuestro medio an no es factible

recomendar la aplicacin general en domicilio
de la TRE. Las limitaciones observadas en otros
pases, se relacionan con la dificultad de tener
un acceso venoso, disposicin de consumibles,
9
el manejo de reacciones adversas y la
Consenso del grupo que elaboro la presente gua
administracin de premedicacin. Sin embargo,
es necesario y factible estandarizar su
administracin ambulatoria en las unidades
mdicas del Instituto
Con relacin al manejo de las reacciones de
hipersensibilidad leves (sensacin de calor,
lagrimeo, congestin nasal, urticaria menor o
localizada, hormigueo perifrico y purito), se
debe: 1. Disminuir la velocidad de la infusin a
la mitad, 2. Administrar difenhidramina 50 mg
va oral o inyectable en 5-10 minutos cada 12
horas, 3. S los sntomas desaparecen volver a
la velocidad previa en forma escalonada (15 30 minutos) y 4. S la severidad de los
sntomas aumenta, detener la infusin
D
37
Ante la presencia de reacciones moderadas

(disnea leve, urticaria generalizada, nuseas,
vmito, taquicardia, prurito generalizado, tos,
sibilancias leves, enrojecimiento y angiodema)
se debe: 1. Detener infusin, 2. Administrar
difenhidramina 50 mg va oral o inyectable, 3.
S hay sntomas respiratorios administrar
salbutamol va inhalacin, s persisten los
sntomas respiratorios adrenalina 1:1000, 0.30
a 0.50 ml subcutneo (contraindicado en
cardipatas), 4. Hidrocortisona 100 mg
inyectable y 5. Detener infusin s los sntomas
aumentan en severidad o persisten
Ante reacciones severas (disnea, obstruccin
de va area, arritmias, hipotensin y choque),
se debe: 1. Detener inmediatamente infusin,
2. Administrar adrenalina 1:1000, 0.30 a 0.50
ml subcutneo en extremidad superior, 3.
Difenhidramina 50 mg intravenoso cada 8
horas, 4. Hidrocortisona 100 mg intravenoso,
5. Para sntomas respiratorios, emplear
salbutamol (inhalatorio/nebulizacin), 5.
Emplear oxgeno suplementario, 6. Estricto
control de lquidos y 7. Reanimacin
cardiopulmonar
D
D
4.3.2 tratamiento farmacolgico complementario
Nivel / Grado
Existe una clara asociacin entre reduccin de

la presin arterial y reduccin del grado de
albuminuria
1++
disease
SIGN, 2008
Una presin arterial sistlica > 130 mmHg, se

asocia significativamente con progresin a
enfermedad renal crnica, en pacientes no
diabticos con proteinuria > 1 grado/da
1++
disease
SIGN, 2008
38
Se debe controlar y vigilar la presin arterial,

para retrasar el deterioro de la tasa de
filtracin glomerular y el grado de proteinuria
A
disease
SIGN, 2008
Los inhibidores de enzima convertidora de

angiotensina y los bloqueadores de receptor de
angiotensina, reducen la tasa de progresin de
microalbuminuria a macroalbuminuria y
reducen el grado de proteinuria
1++
disease
SIGN, 2008

angiotensina (IECA) reducen el riesgo de
progresin a enfermedad renal terminal
1+
disease
SIGN, 2008
Un estudio prospectivo abierto no aleatorio

demostr que la administracin de IECA y
bloqueadores de receptor de angiotensina
asociados con terapia de reemplazo enzimtico
producen una reduccin sostenida de
proteinuria en pacientes con Enfermedad de
Fabry
IIa
Tahir H, 2007
Se recomienda la administracin de terapia

antiproteinrica en pacientes con Enfermedad
de Fabry y afeccin renal
B
Tahir H, 2007
La combinacin de inhibidores de enzima

convertidora de angiotensina (IECA), con
bloqueadores de receptor de angiotensina,
reduce el grado de proteinuria en mayor
proporcin que la administracin de IECA solo.
1++
disease
SIGN, 2008

angiotensina y los bloqueadores del receptor
de angiotensina son los frmacos de eleccin
para reducir proteinuria en pacientes no
diabticos que tienen enfermedad renal crnica
y proteinuria
A
disease
SIGN, 2008
La administracin combinada de inhibidores de

enzima convertidora de angiotensina y los
bloqueadores del receptor de angiotensina es
recomendable. Es necesario evitar el uso de
dosis subptimas y mantener una vigilancia del
nivel srico de potasio
A
disease
SIGN, 2008
39
La dislipidemia puede contribuir a la progresin

de enfermedad renal crnica debida a
aterosclerosis intrarrenal o toxicidad directa
sobre las clulas renales
1+
disease
SIGN, 2008
El empleo de estatinas puede retrasar la

progresin a enfermedad renal crnica. Existe
evidencia de un efecto renoprotector
independiente de la reduccin de lpidos y un
efecto anti-inflamatorio adicional
1-/4
disease
SIGN, 2008
En poblacin sin enfermedad renal crnica, la

terapia con estatinas reduce la incidencia a 5
aos, de eventos coronarios y enfermedad
vascular cerebral en cerca de 20%, por cada
mmol/litro de reduccin en el nivel de
lipoprotenas de baja densidad
1-/4
disease
SIGN, 2008
Se recomienda la administracin de estatinas:

pravastatina 40 mg/da o atorvastatina 10
mg/da, en pacientes con enfermedad renal
crnica en estadios I a III (tasas de filtracin
glomerular
leve
o
moderadamente
disminuidas)
B
disease
SIGN, 2008
Con relacin al control del dolor la

administracin
de
carbamazepina
y
difenilhidantona reducen la frecuencia y
duracin del dolor de forma variable. Se ha
demostrado respuesta variable en el
tratamiento de las crisis de Fabry con la
administracin de morfina mediante infusin y
dosis bajas
IV
Gordon K, 1995
Se recomienda evaluar de forma sistemtica la

intensidad del dolor mediante el uso de escalas
que permitan dar un seguimiento de la
9
respuesta al tratamiento. La eleccin de Consenso del grupo que elabor la presente gua
analgsicos tiene que ser individualizada y con
base en la respuesta teraputica
40
4.4 criterios de referencia y contrarreferencia

4.4.1 criterios tcnico mdicos de referencia
4.4.1.1 referencia al segundo nivel de atencin
4.4.1.2 referencia al tercer nivel de atencin
Nivel / Grado
Se debe referir a segundo nivel a todo paciente
en el que se requiera confirmar el diagnstico
IV
de Enfermedad de Fabry, evaluar actividad y
Consenso
del
grupo
que
elaboro la presente gua
severidad de la enfermedad y establecer el plan
de manejo y seguimiento
Los pacientes con diagnstico confirmado de
IV
Enfermedad de Fabry, se envan a segundo
nivel de atencin para recibir tratamiento Consenso del grupo que elaboro la presente gua
integral e infusin de TRE
Se debe referir a tercer nivel a aquel paciente
IV
refractario a tratamiento convencional y a
aquellos pacientes en situaciones especiales, Consenso del grupo que elaboro la presente gua
como en caso de embarazo
Se debe referir a tercer nivel a aquel paciente

que requiera estudios de gabinete e imagen
IV
para complementacin diagnstica, que no se
dispongan en una unidad de segundo nivel
Se debe referir a tercer nivel a todo paciente

para recibir asesoramiento gentico, as como a
aquel paciente que por deterioro de la funcin
9
renal requiera sustitucin mediante trasplante Consenso del grupo que elaboro la presente gua
renal
4.4.2 Criterios tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.4.2.1 Contrarreferencia al Segundo Nivel de Atencin
4.4.2.2 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin
Nivel / Grado
Se debe realizar contrarreferencia de un tercer
a segundo nivel, a aquel paciente al que se
9
realizaron estudios complementarios, ha
recibido asesora gentica, se le ha realizado
trasplante renal y puede continuar su TRE
41
4.5 Vigilancia y Seguimiento

Nivel / Grado
Existe una escala para evaluar severidad de los
signos y sntomas que presentan los pacientes
con Enfermedad de Fabry, la cual permite
III
evaluar la afectacin en cuatro diferentes
Whybra C, 2004
rubros: general, neurolgico, cardiovascular y
renal (anexo 3)
Existe evidencia de que la administracin de

TRE durante un ao, produce un efecto sobre
la severidad de la enfermedad. El score global
del ndice de Severidad de Mainz mejora en
nueve puntos (un incremento absoluto en el
score del 12%)
Ia
Connock M, 2006
D
En la evaluacin inicial y seguimiento del
Gua
Clnica
para
el
Estudio
y Tratamiento de la
paciente se debe investigar. la presencia de
Enfermedad de Fabry, 2005.
dolor neuroptico, dficit motor, antecedente
Fabry
Disease:
Recommendations for Diagnosis,
de Enfermedad vascular cerebral, hipohidrosis e
Management,
and Enzyme Replacement
intolerancia al fro/calor
Therapy in Canada, 2005
En el rea cardiovascular se debe investigar
antecedente de infarto al miocardio, disnea,
D
ortopnea, disnea paroxstica nocturna,
Gua Clnica para el Estudio y Tratamiento de la
intolerancia al ejercicio, palpitaciones,
lipotimia, dolor precordial y edema de
miembros inferiores
Con relacin a la funcin renal se debe
investigar compromiso de la funcin renal,
debiendo interrogar: antecedente de dilisis,
trasplante renal y sntomas de uremia
Con relacin a las alteraciones dermatolgicas,

es fundamental investigar la presencia de
angioqueratomas
D
Recommendations and guidelines for the
diagnosis and treatment of Fabry nephropathy
in adults, 2008
D
42
Durante la exploracin fsica del paciente se

debe documentar: peso, talla y toma de signos
vitales completos
D
Enfermedad de Fabry, 2005
En el rea cardiopulmonar se investigar:

presin arterial (acostado, sentado y de pie),
frecuencia
cardiaca,
pltora
yugular,
hepatomegalia, edema de miembros inferiores,
pulsos distales, cianosis distal y llenado capilar
D
D
En la exploracin neurolgica se investigara: Gua Clnica para el Estudio y Tratamiento de la
funciones mentales superiores, alteracin de
pares craneales, dficit motor o sensitivo,
alteraciones en cerebelo y sistema nervioso Fabry Disease: Recommendations for Diagnosis,
Management, and Enzyme Replacement
autnomo
Dentro de los estudios complementarios de la
funcin cardiovascular se debe solicitar de
D
forma individualizada: radiografa de trax, Gua Clnica para el Estudio y Tratamiento de la
electrocardiograma de reposo, ecocardiograma,
estudio Holter, y estudio electrofisiolgico
La solicitud de estudios especiales,
principalmente de imagen o invasivos
D
depender de las caractersticas clnicas que Gua Clnica para el Estudio y Tratamiento de la
presente el paciente, entre estos se incluyen:
resonancia nuclear magntica de encfalo,
angioresonancia de vasos intracraneales, PET Fabry Disease: Recommendations for Diagnosis,
y/o SPECT y estudios electrofisiolgicos. Es
importante destacar que la electromiografa y
velocidad de conduccin puede ser normal
debido a que no evala fibras finas
D
La evaluacin oftalmolgica debe incluir: Fabry Disease: Recommendations for Diagnosis,
refraccin, examen con lmpara de hendidura,
tonometra y estudio de fondo de ojo
D
La evaluacin de la funcin del odo requiere

rastreo auditivo con otoemisiones acsticas,
audiometra
tonal,
logoaudiometra,
potenciales evocados auditivos
43
Es recomendable que el seguimiento de los

pacientes con Enfermedad de Fabry sea
estrecho y orientado, lo cual permite evaluar la
progresin del dao y prevenir complicaciones,
adems de detectar efectos adversos y evaluar
eficacia del tratamiento
Es importante sealar que una vez indicado y
administrado la TRE se deber realizar cada dos
semanas, lo siguiente: toma de signos vitales,
registro de efectos adversos, evaluacin del
dolor y severidad de la enfermedad. Cada tres
meses o antes en caso de identificar alteracin
de importancia, se recomienda toma de
biometra hemtica completa, perfil de lpidos,
creatinina srica, urea, examen general de orina
o antes en caso de identificar alteracin de
importancia
Se recomienda solicitar cada 12 meses.
Ecocardiograma, resonancia magntica cerebral
si el estudio basal fue anormal, audiometra,
examen oftalmolgico, evaluar calidad de vida
y evaluacin funcional neurolgica
D
Management, and Enzyme Replacement Therapy in
Canada, 2005
D
Management, and Enzyme Replacement Therapy in
Canada, 2005
D
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda
Nivel / Grado
Para determinar el perodo de incapacidad se
debe tomar en cuenta el grado de discapacidad
9
y gravedad de la enfermedad. La decisin
requiere de una evaluacin individual avalada
por medicina del trabajo
44
Algoritmo 1. Escenarios de diagnstico gentico en Enfermedad de Fabry
Algoritmos
45
Actividad enzimtica normal
Realizar anlisis gentico y

bsqueda intencionada de dao a
rgano blanco
Familiar masculino
afectado disponible?
Probable portador
(realizar anlisis gentico)

Examen ocular positivo
1. Realizar examen ocular con lmpara de hendidura

2. Cuantificar anlisis enzimatico
No
(familiares afectados no estn vivos o no hay informacin)
Mujer con historia familiar positiva para Enfermedad de Fabry

(mutacin no identificada)
46

Examen ocular negativo
No hay datos para Enfermedad de Fabry

(no se justifican otros estudios)
Probable portador
Actividad enzimtica

Examen ocular negativo
Examen fsico negativo
Disminuida

con examen ocular positivo
PORTADORA
Realizar examen ocular con lmpara de

hendidura
Mujer sintomtica sin historia familiar de Enfermedad de Fabry

(mutacin no identificada)
47
5. Definiciones Operativas
Alelos: Formas alternativas del mismo gen. Si las secuencias de DNA en un locus dado (a menudo un gen o
un marcador) vara entre diferentes cromosomas en la poblacin, cada diferente versin es un alelo. Si hay
dos alelos en un locus dado, el alelo que es menos comn en la poblacin es el alelo menor.
Codn: Para la sntesis o traduccin de una protena, un codn es un triplete ribonucleotdico en el RNA
mensajero que es ensamblado por el anticodn de una molcula de RNA de transferencia acarreadora del
aminocido especfico.
Codn de paro: UAA, UGA, UAG no codifican para aminocido alguno, son la seal para la terminacin de
la traduccin.
Codn de paro prematuro: Se genera, mediante una mutacin puntual, alguno de los tripletes UAA, UGA,
UAG sensores de la terminacin de la traduccin previo al fin de la secuencia proteca. Las protenas
truncadas son comnmente inestables y rpidamente degradadas. Se anotan como G532X donde el codn
de una glicina es mutado a un codn de paro.
Expresividad variable: Caracterstica de entidades que van de fenotipo atenuado a severo pasando por una
gama de manifestaciones clnicas.
Fenotipo: Caractersticas observables en una clula, rgano o individuo. stas estn sujetas a la
informacin gentica (genotipo) y a influencias ambientales.
Genoma: Grupo total de diferentes molculas de DNA de un organelo, una clula o un organismo. El
genoma humano est contenido en 46 cromosomas lineales (22 pares de autosomas y dos cromosomas
sexuales XX o XY). Adems del DNA mitocondrial contenido en un cromosoma circular dentro de las
mitocondrias.
Genotipo: Constitucin gentica de un individuo, sea en su totalidad o en un locus especfico.
Gen: Secuencia de DNA genmico o mitocondrial que es transcrita a un RNA mensajero y traducida a una
protena.
Heredabilidad: Es la proporcin de la variacin fenotpica en un rasgo de la poblacin, atribuible a la
variacin genotpica entre individuos. La variacin entre individuos se puede deber a factores genticos y/o
ambientales. Los anlisis de heredabilidad estiman las contribuciones relativas de las diferencias en factores
genticos y no-genticos a la varianza fenotpica total en una poblacin.
Herencia ligada al X: Patrn hereditario de una entidad donde el gen responsable de la misma se
encuentra localizado en el cromosoma X.
48
Heterocigoto: Individuo que tiene dos alelos diferentes en un locus, comnmente uno es normal y el otro
anormal.
Hemicigoto: Individuo sin alelo para un locus por ejemplo todos los genes del cromosoma X o del Y de un
varn XY estn en copia nica por lo que ser hemicigoto para cada uno de esos genes; distinto a la mujer
que contiene XX podr denominarse homocigota o heterocigota para los genes del cromosoma X.
Homocigoto: Individuo que tiene dos alelos idnticos en un locus, pueden ser normales ambos o no serlo;
suele describirse como homocigoto AA si tiene dos alelos que funcionan normalmente, u homocigoto aa
cuando presenta dos alelos mutados.
Lionizacin: Inactivacin de uno de los cromosomas XX (paterno o materno) de la mujer y que ocurre de
manera aleatoria desde el da 16 postfecundacin. Las clulas hijas heredarn el mismo cromosoma X
inactivo que la clula que les origin.
Lyonizacin Preferencial: Inactivacin no aleatoria que por azar debera ser 50:50 (cromosoma
materno:paterno) a un 30:70 o un 70:30 explicando el que una mujer portadora manifieste una
enfermedad ligada al X, si el cromosoma X que porta el gen normal es inactivado de manera preferencial
Locus: (plural loci) es una localizacin cromosmica nica que define la posicin de un gen individual o
una secuencia de ADN.
Marcador gentico: es una variable de la secuencia de DNA que tiene un componente no variable que es
suficientemente especfico para localizarlo en un locus genmico nico y un componente variable que es
suficientemente heterogneo para identificar diferencias entre individuos y entre cromosomas homlogos
en un individuo. Los marcadores genticos tienen un papel fundamental en el mapeo gentico.
Mutacin: Cambio o sustitucin de un desoxiribonucletido en la secuencia del DNA de un individuo.
Mutacin Silenciosa: Debido a una redundancia en el cdigo gentico varios codones con diferencia en el
tercer ribonucletido codifican para el mismo aminocido por lo que un cambio o mutacin silenciosa del
DNA no implicar cambio en la secuencia de aminocidos de la protena.
Mutacin Puntual: Cambio en la secuencia del DNA en un solo nucletido que origina el cambio de un
aminocido. Se anotan 482G>A o bien R117H, en el primer caso en el desoxinucletido 482 una guanina
es sustituda por una adenina y que ocasiona que en el codn 117 una Histidina (H) sustituya a una
arginina (R).
Mutacin que cambia el marco de lectura: Causada por la insercin o delecin de nucletidos, en un
nmero no mltiplo de 3 ocasionando que a partir de ella todos los codones se desfasen y, por ende en
adelante, la secuencia de aminocidos sea distinta. Uno de estos nuevos codones es un codn de paro
prematuro generando una protena truncada.
49
Mutacin Sin Sentido: Cambio en la secuencia del DNA originando un codn de paro prematuro y por ello
la terminacin de la traduccin y acortamiento de la protena.
Penetrancia: Es la probabilidad de que un fenotipo esperado se exprese en una persona con un genotipo
particular. Es completa o del 100% para una enfermedad cuando al tener un individuo el gen mutado la ha
de expresar durante su vida. Es incompleta o baja para una enfermedad cuando el individuo tiene el gen
mutado, lo transmite a parte de su descendencia, pero el mismo nunca expresa la enfermedad.
Polimorfismo: Implica que existen dos o ms variantes genticas en un locus designado. Un locus que es
polimrfico tiene al menos dos alelos alternativos. Estrictamente, existencia de dos o ms variantes (alelos,
fenotipos, variantes de secuencia, variantes de estructura cromosmica) a frecuencias importantes en la
poblacin. Los usos ms laxos entre genetistas moleculares incluyen 1) cualquier variante de secuencia que
se encuentra en una frecuencia mayor a 1% en una poblacin, 2) cualquier variante de secuencia no
patognica, prescindiendo de la frecuencia.
Portador: Se nombra as a la mujer que en uno de sus XX lleva un gen mutado para una entidad recesiva
ligada al X. Igualmente de los padres de un hijo con padecimiento autosmico recesivo, quienes portan de
manera obligada uno de los dos genes que tiene el hijo enfermo, aunque el trmino ms utilizado es
heterocigotos obligados.
Remocin de Intrones: Es el mecanismo mediante el cual se empalman los exones (secuencias
codificantes) escindiendo a la vez los intrones (secuencias no codificantes) como parte del procesamiento
del RNA mensajero.
Secuenciacin: Proceso mediante el cual se describe la secuencia de nucletidos de un gen o de un
segmento del gen para detectar cambios o mutaciones.
50
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico, tratamiento y seguimiento en Enfermedad de Fabry.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico, tratamiento y seguimiento en Enfermedad de Fabry en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Ante la insuficiencia de guas de prctica clnica elaboradas con una metodologa estricta de medicina basa
en evidencia, se seleccionaron aquellas realizadas por grupos de expertos en el mbito nacional e
internacional:
1. Gua de Prctica para el estudio, diagnstico y tratamiento de la Enfermedad de Fabry. Primera
Actualizacin Argentina, 2007
2. Gua Clnica para el estudio y tratamiento de la Enfermedad de Fabry. GETEF Espaa, 2005
3. Guidelines for the diagnosis and management of Anderson-Fabry disease, National Specialist
Commissioning Advisory Group, 2005
4. Fabry Disease: recommendations for diagnosis, management, and enzyme replacement therapy in Canada,
2005
5. Fabry Disease, an Under-Recognized Multisystemic Disorder: Expert Recommendations for Diagnosis,
Management, and Enzyme Replacement Therapy.
6. Fabry Disease in genetic counseling practice: recommendations of the National Society of Genetic
Counselors, 2002
7. Recommendations and guidelines for the diagnosis and treatment of Fabry nephropathy in adults, 2008
8. Consenso de Mexicano de Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento. Enfermedades por depsito lisosomal,
Mxico 2008
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: diagnosis and treatment and Fabry disease,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos controlados a partir del ao
2000. Con respecto a estudios de cohorte, casos y controles, transversales, revisiones narrativas, series y
reporte de casos se seleccionaron a partir del ao 1965. Slo se eligieron artculos en idioma ingls y
espaol.
51
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo 9 y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describe la escala de evidencia utilizada para calificar las evidencias y recomendaciones
que aparecen en esta gua.
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
52
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
53
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad

Cuadro I. Criterios Mayores y Menores de Diagnostico Clnico en Enfermedad de Fabry
CRITERIOS MAYORES
Hallazgos clnicos
Historia Familiar o Enfermedad de Fabry
Angioqueratomas
Enfermedad Renal
Crnea verticilata
Acroparestesias
Cardiomiopata Hipertrfica
Detalles
Insuficiencia renal o proteinuria aislada

Manos y pies
Espesor de la pared del Ventrculo Izquierdo
( ya sea tabique o pared posterior) mayor de 13 mm. Medida
obtenida por resonancia magntica, o ecocardiografa 2D.
Hipertrofia ventricular Izquierda por electrocardiograma
utilizando los criterios de Estes-Rohmhilt. La puntuacin por
ECG debe ser 5 o superior.
El ndice de masa del Ventrculo izquierdo, ya sea por
Ecocardiograma o Resonancia magntica, debe estar por
encima de lmites normales para su gnero, por lo menos el
20%.
Anormalidades en el llenado diastlico usando ecocardiograma
bidimensional. La relacin E/A debe ser mayor de 2, y el
tiempo de desaceleracin puede ser de 140 mseg o menor
Otros criterios cardiolgicos
Isquemia transitoria aguda prematura e infartos cerebrales

simples o mltiples documentados por un neurlogo
No diabticos ni hipertensos
CRITERIOS MENORES
Disturbios gastrointestinales crnicos
Hipohidrosis
Intolerancia al calor
Linfedema
hipoacusia, tinitus
Hipotensin postural
Criterios cardiacos menores
Cambios inexplicables en la sustancia blanca por

resonancia magntica
Vrtigo
Ceguera monocular (neuropata ptica isqumica
Dolor articular (artralgias/artritis)
Fuente: Guia Canadiendse Nov. 2005
Diarrea, dolor abdominal/calambres (no vmitos, nuseas
Aumento del tamao de aurcula izquierda en eco cardiografa

bidimensional. En el eje largo paraesternal el tamao de la aurcula
izquierda puede ser mayor de 33 mm, y en el eje de cuatro cmaras puede
ser mayor de 42 mm.
Anormalidades de la conduccin: bloqueo AV, segmento PR corto (en
ausencia de sndrome de Wolf-Parkinson-White conocido), taquiarritmias
ventriculares o atriales, bloqueo de rama izquierda
Insuficiencia mitral o artica moderada en ausencia de otras anormalidades
valvulares
Indistinguibles de otras artritis
54
Cuadro II. Diagnostico Diferencial de la Enfermedad de Fabry

Angioqueratoma
Hipohidrosis
Dolor
Sntomas Neurolgicos
Insuficiencia Renal
Enfermedad Cardiaca
Gastrointestinal
Crnea Verticilata
Angioqueratomas adquiridos (de Fordyce, de Mibelli, circunscripta

Petequias secundarias a Meningitis Meningocccica (durante crisis Fabry)
Telangiectasis hemorrgica hereditaria
Enfermedad de Kanzaki
Enfermedad de Schindler
Gangliosidosis (GM1, GM2, Infantil tarda)
Aspartilglucosaminuria
Fucosidosis
Sialidosis
Beta manosidosis
Galactosialidosis
Displasia Ectodrmica Hipohidrtica
Neuropata (genticas, adquiridas diabtica-)
Con VSG Artritis Reumatoide y Juvenil, Fiebre Reumtica, artritis, enfermedad de Raynaud.
Dolor del crecimiento
Eritromelalgia (eritermalgia)
Esclerosis Mltiple
Porfiria Intermitente Aguda
Enfermedad de Kanzaki
Fiebre Mediterrnea Familiar
Esclerosis Mltiple
Sndrome Anticuerpos Antifosfolpidos
Vasculitis Cerebral (primaria o secundaria)
Homocistinuria
MELAS (miopata, encefalopata, acidosis lctica)
Causas de Insuficiencia renal temprana (Glomerulonefritis, Pielonefritis)
Exposicin a slice
Cardiomiopata (hipertrfica y restrictiva)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad arterial coronaria
Sndrome de colon irritable
Insuficiencia Pancretica
Terapia crnica de Amiodarona o cloroquina
Fuentes:
Fabry Disease in Genetic Counseling Practice: Recommendations of the National Society of Genetic Counselors. 2002
Guidelines for the Diagnosis and Management of Anderson-Fabry Disease. 2003
55
Cuadro III. ESCALA DE MAINZ (MSSI)

General
Signo/sntoma
Rango
Facies tpica
NO
SI
Angioqueratoma
Edema
Msculo esqueltico
Crnea Verticilata
Diaforesis
Dolor abdominal
Diarrea/ constipacin
Hemorroides
Pulmonar
Clasificacin NYHA
Neurolgico
Puntos
0
1
NO
Algunos
generalizados
NO
SI
0
1
2
0
1
NO
SI
NO
SI
0
1
0
1
Normal
Hipo/hiper
hidrosis
Anhidrosis
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
PUNTAJE
MAXIMO
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2
3
4
18
Signo/ sntoma
Tinnitus
Rango
NO
Medio
Severo
Vrtigo
NO
Medio
severo
Acroparestesia
NO
Ocasional
crnico
Fiebre por crisis de NO
dolor
SI
Cerebrovascular
NO
Lesiones
isqumicas en
RM/TC
AIT, migraa
paro
depresin
NO
SI
Puntos
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
0
1
Fatiga
0
1
0
1
Reduccin
actividad
NO
SI
de NO
SI
PUNTAJE
MAXIMO
3
5
0
1
20
56
Cardiovascular
Signo/sntoma
Rango
Cambios en el grosor del NO
msculo cardiaco
Engrosamiento
septum
HVI en ECG
Renal
Puntos
0
1
6
8
Cardiomiopatia
(menos de 15
12
mm)
Cardiomiopata
(ms de 15
mm)
Insuficiencia valvular
NO
SI
0
1
Anormaidades en ECG
NO
SI
NO
SI
NO
SI
PUNTAJE
MAXIMO
0
1
0
1
0
1
20
Marcapasos
Hipertensin
Signo/ sntoma
Rango
Evidencia
de NO
disfuncin renal
Proteinuria
Disfuncin
tubular
baja
filtracin
glomerular
y
depuracin de
creatinina
Falla
renal
terminal
(creatinina mas
de 3.5mg/dl)
Dilisis
PUNTAJE
MAXIMO
Puntos
<0
4
8
12
18
18
Este ndice se emplea para evaluar la severidad de la Enfermedad de Fabry, contempla manifestaciones generales, neurolgicas,
cardiacas y renales, clasificadas en 4 categoras, dando un puntaje mximo total de 76
ECG, electrocardiograma; RM, resonancia magntica, TC Tomografa computada; HVI hipertrofia de ventrculo izquierdo; AIT,
ataque isqumico transitorio; NYHA, New York Heart Association. Limitacin sobre la actividad fsica. Clase I, ninguna, actividad
fsica ordinaria que no causa disnea, fatiga, palpitaciones o angina de pecho, pero muestra involucro cardiaco en el
electrocardiograma, Clase II, leve, bienestar al reposo, pero la actividad fsica ordinaria provoca fatiga. Clase III, marcado,
confortable al reposo, pero con menor actividad ordinaria por presencia de fatiga. Clase IV, incapacidad para cargar objetos,
actividad fsica sin discomfort, sntomas y signos de insuficiencia cardiaca o de angina. La actividad fsica incrementa las
molestias, ataque isqumico transitorio.
Fuentes:
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enzyme replacement therapies for Fabrys disease and mucopolysaccharidosis type 1 Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 20.
57
Figuras
Figura 1. Imgenes topogrficas
58
Figura 2. Hallazgos electrocardiogrficos
Ritmo de base sinusal

Bloqueo AV 2 grado Mobitz II
Paros sinusales
automatismo supraventricular
Extrasstoles supraventriculares aisladas

59
Episodios de taquicardia supraventricular
Figura 3. Angioqueratoma
60
5549
Clave
Agalsidasa Alfa
Principio
Activo
Infusin
intravenosa.
Nios y
adolescentes
entre 7 y 18
aos de edad,
adultos:
0.2 mg/kg de
peso corporal,
cada dos
semanas.
Dosis
recomendada
Solucin
Inyectable. Cada
frasco mpula
contiene:
Agalsidasa alfa
3.5
mg
Envase con
frasco mpula
con 3.5 ml (1
mg/ml).
Presentacin
1 ao
Tiempo
(perodo de
uso)
En pacientes con
insuficiencia renal no
es preciso ajustar la
dosis. Se dispone de
pocos datos en
relacin con los
pacientes sometidos
a dilisis o a
trasplante renal; no se
recomienda un ajuste
de la dosis.
Cefalea, eritema en el
sitio de la infusin,
nuseas, escalofros,
fiebre, dolor, fatiga.
Reacciones
idiosincrsicas a la
infusin, si son
reacciones agudas de
carcter leve o
moderado aplicar
medidas oportunas y
puede interrumpirse
(de 5-10 min) hasta
que remitan los
sntomas. Reacciones
de hipersensibilidad
tipo alrgico y
desarrollo de
anticuerpos IgG a la
protena.
Efectos
adversos
Interacciones
Actividad intracelular inhibida por:

cloroquina, amiodarona,
benoquina, gentamicina, no
administrar concomitantemente
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE FABRY
6.4. Medicamentos
Hipersensibilidad
61
Contraindicaciones
5546
Agalsidasa Beta
Infusin
intravenosa.
Nios,
adolescentes y
adultos:
1 mg/kg de
peso corporal,
una vez cada 2
semanas.
Administrar
diluido en
soluciones
intravenosas de
cloruro de sodio
al 0.9%,
envasadas en
frascos de vidrio
(dosis
reconstituida
del paciente en
500 ml).
El ritmo de
infusin inicial
no debe ser
mayor de 0.25
mg/min (15
mg/hora). El
periodo total de
la infusin no
debe ser menor
a 2 horas
Solucin
Inyectable. Cada
frasco mpula
contiene:
Agalsidasa beta
35 mg. Envase
con frasco
mpula con
polvo liofilizado
1 ao
Nuseas, vmitos,
edema, hipertensin,
reacciones de
hipersensibilidad,
fiebre, cefalea,
temblor, mialgias,
dolor en el lugar de
inyeccin;
habitualmente, dolor
abdominal,
bradicardia,
taquicardia,
palpitacin, fatiga,
obnubilacin,
parestesias, dolor
neuroptico, mareos,
anemia, proteinuria,
alteraciones visuales
y anomalas en la
secrecin lagrimal,
acdenos, acn,
prurito y erupcin
Actividad intracelular inhibida
por: cloroquina, amiodarona,
benoquina, gentamicina, no
administrar
concomitantemente
Hipersensibilidad
62
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67
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, as como a todos aquellos que contribuyeron en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de
salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Secretaria
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Edicin
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez
Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
68
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
69
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro

Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
70
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
71

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

E75 Trastornos del Metabolismo de los Esfingolpidos y otros Trastornos

Dra. Elba Elisa Delgado Gonzlez

Dra. Alejandra Florenzano Garca

Dra. Yolanda Luna Snchez

Dr. Miguel Arturo Mrquez Gutirrez

Dr. Sergio Ramn Figueroa Sauceda

Instituto Mexicano del

Instituto Mexicano del

Coordinador de Programas Mdicos Coordinacin

Instituto Mexicano del

UMAE Hospital de Pediatra

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

Pediatra, Medicina Interna, Gentica.

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 aos

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

2. Preguntas a Responder por esta Gua

En el paciente en edad peditrica y en el adulto,

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

En el presente documento, el usuario identificar evidencias y recomendaciones construdas con la mejor

3.2 Objetivo de esta Gua

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

La Enfermedad de Fabry es un trastorno heredirario del metabolismo de los glucoesfingolpidos, producida

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

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El diagnstico de la enfermedad se confirma al

La deficiencia de -Gal A produce una

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

El depsito progresivo de GL-3 engrosa las

La evaluacin de un paciente con Enfermedad

Los pacientes generalmente se dividen en dos

En la variante clsica hay participacin

Existen formas incompletas con deficiencia

La variante clsica de la enfermedad de Fabry

La edad de presentacin de los diferentes

Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento en Enfermedad de Fabry

Existe evidencia de que la edad de sobrevida en

A diferencia del sexo masculino, en una

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La hipohidrosis o anhidrosis usualmente se

En la adolescencia, adems de continuar con

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En muchos casos los datos clnicos tempranos

Entre el 20% y 40% de los pacientes con

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