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Da
Mes
Ao
INFORMACIN GENERAL
Nombre
Inicial
Primer Apellido
Segundo Apellido
Direccin Fsica
Direccin Postal
Nmeros de Telfonos
Da
Noche
Edad
Ocupacin
Sexo
Estatura
Peso corporal
Referido por?
Mdico de cabecera
Telfono
Estado Marital (X)
Soltero/a
Comprometido/a
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Vuelto a casar
Cuntos
matrimonios?
Hotel
Habitacin
Apartamento
DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA
Indique en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas principales
Moderadamente
molesto
Muy severo
Totalmente
incapacitante
Ha estado usted en tratamiento psicolgico o psiquitrico anteriormente o ha recibido asistencia profesional relacionada
con sus problemas? De ser as, por favor, provea los nombres, ttulos profesionales, fechas de tratamiento y resultados
Nombre
Ttulo
Fecha
Resultados
Lugar de Nacimiento
Hermanos
Nmero de Hermanos
Edades
Nmero de Hermanas
Edades
Padre
Nombre
Edad
Vive?
Fallecido?
Nombre
Edad
Vive?
Fallecida?
Edad suya al
momento del
fallecimiento
Edad suya al
momento del
fallecimiento
Causa de la muerte
Ocupacin de la
madre
Religin
Educacin
Durante la niez
Durante la adultez
Cundo?
No
Dnde?
No
Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresin o cualquier otra condicin
que se pueda considerar como un trastorno mental?
No
No
No
Intentos suicidas
Insomnio
Usar drogas
Compulsiones
Vomitar
Fumar
Perezoso
Conducta errtica o
extraa
Retraimiento
Problemas alimentarios
Beber alcohol en
exceso
Tics neviosos
Conducta agresiva
Trabajar duro
Dificultades para la
concentracin
Llanto
Disturbios en el sueo
Temperamental
Reacciones
impulsivas
Fobias
Prdida de control
Cules son algunos de sus talentos o destrezas especiales de los cuales usted se siente orgulloso/a?
Problemas estomacales
Desmayos
Mareos
Entumecimiento
Arrebatos
Palpitaciones
Tics
Espasmos
musculares
Fatiga
Boca seca
Tensin
Movimientos involuntarios
Disturbios sexuales
Dolor de espalda
Dolores de pecho
Incapaz de
relajarme
Temblores
Problemas
intestinales
Escucha cosas
Hormigueo
Ojos hmedos
Sudor excesivo
Problemas visuales
Problemas de audicin
IMGENES
Qu imagen viene a su mente continuamente?
Describa una imagen muy agradable para usted, ya sea una imagen mental o fantasa.
PENSAMIENTOS
Indique (X) cules de los siguientes pensamientos le aplican a usted
Soy una persona sin valor, no soy nadie, soy intil y no merezco amor
No
No
No
No
No
Indique (X) cules de los siguientes conceptos se podran utilizar para describirle a usted
Inteligente
Confiable
Ambicioso/a
Sensitivo/a
Fiel
Confiable
Lleno/a de
lamentaciones
Sin valor
Ser nadie
Intil
Maldad
Loco/a
Degenerado/a
Considerado/a
Depravado/a
Poco atractivo/a
No merecedor/a de
amor
Inadecuado/a
Confuso/a
Feo/a
Estpido/a
Inocente
Honesto/a
Incompetente
Mal pensado/a
Complicado/a
Poca concentracin
Problemas de
memoria
Poco atractivo/a
Indeciso/a
Ideaciones suicidas
Perseverante
Trabajador/a
Se siente usted molesto/a por pensamientos recurrentes? Si contesta que s, indique cules son los pensamientos.
En cada una de las siguientes premisas, por favor, circule el nmero que refleja su opinin de forma ms precisa
Fuertam ente
en
d esacuerd o
En
d esacuerd o
Neutral
En
acuerd o
Fuertam ente
en acuerd o
Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su padre (o padre sustituto) y las actitudes de esta persona hacia
usted (pasado y presente)
Brinde una descripcin acerca de la personalidad de su madre (o madre sustituta) y las actitudes de esta persona hacia
usted (pasado y presente)
De qu forma era usted disciplinado/a por sus padres o cuidadores durante su niez?
No
No
No
Alguna vez alguien (padres, cuidadores, familiares, amigos) han interferido en su matrimonio,
carrera, estudios, etc.?
No
No
No
No
Amistades
Relativamente
cmodo/a
Relativamente
incmodo/a
Muy ansioso/a
No
Tiene usted uno o ms amigos con usted se sienta cmodo compartiendo sus pensamientos y
sentimientos ms profundos y privados?
No
Generalmente, le expresa usted sus sentimientos, opiniones y deseos a otros de una forma abierta
y apropiada?
No
Matrimonio
Por cunto tiempo conoci a su pareja antes de comprometerse con ella?
Cuntos hijos tiene? Por favor, provea sus nombres, edades y sexo.
Alguno de sus hijos presenta problemas especiales? Si contesta que s, describa en qu consisten.
Relaciones Sexuales
Su orientacin sexual es
Bisexual
Homosexual
Heterosexual
Es su vida sexual actual satisfactoria? Si contesta que no, por favor, explique.
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Indeciso
Otras Relaciones
Tiene usted problemas en su relacin con las personas de su trabajo? Si es as, por favor, explique.
Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por su mejor amigo/a
Provea una descripcin de usted mismo/a como si usted estuviese siendo descrito/a por alguien a quien usted le desagrade
Se siente usted indispuesto/a en la actualidad por rechazos en el pasado o prdida de una relacin amorosa? Si es as,
por favor, explique.
Factores Biolgicos
Posee usted alguna preocupacin acerca de su salud fsica? Si es as, por favor, explique.
Por favor, mencione las medicinas que toma en la actualidad o que ha tomado durante los ltimos 6 meses (incluyendo
aspirina, pldoras anticonceptivas o cualquier otra recetada o no recetada).
Se ejercita usted con regularidad? Si es as, por favor, explique en qu consisten los ejercicios y con qu regularidad los
practica.
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Raramente
Frecuentemente
Muy Frecuente
Marque (X) todas las que le apliquen a usted o a algn miembro de su familia
Enfermedades de las
tiroides
Asma
Enfermedades
infecciosas
Cncer
Enfermedades de los
riones
Enfermedades
neurolgicas
Diabetes
Enfermedades
gastrointestinales
Problemas con la
prstata
Glaucoma
Epilepsia
Otro:
Alguna vez ha sufrido de traumas o golpes en la cabeza o prdida de conocimiento? Si es as, por favor, explique.
Por favor, describa cualquier intervencin quirrgica que haya tenido. Ofrezca fechas.
Por favor, describa los accidentes y lesiones que ha sufrido. Ofrezca fechas.
T erapeuta
#1
#2
#3
Revisado
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2012 Dr. Ismael Gonzlez. Prohibida su reproduccin sin autorizacin.
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