Ortopedie

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI
Page 1 of 4
III.1.
III.1.1. Primul ajutor n fracturi
Primul ajutor n fracturile nchise
Const n totalitatea msurilor urgente luate la locul accidentului care vizeaz
n primul rnd imobilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea
transportului n condiii de securitate i supraveghere medical pn la cel mai
apropiat spital unde se poate continua cu tratamentul propriu-zis al fracturii.
Gestul de imobilizare provizorie trebuie s fie precedat de un scurt bilan clinic
al accidentatului pentru a evidenia localizarea exact a fracturii, a evalua
gravitatea sa i eventuale leziuni asociate care pot pune n pericol imediat viaa
bolnavului. n acest caz, manevrele i manoperele de maxim urgen se vor
adresa prioritilor medicale cu risc vital maxim, iar gesturile de prim ajutor
privind direct fractura vor trece pe plan secund.
Imobilizarea provizorie
Se realizeaz cu mijloace specifice i are drept scop axarea i punerea n
continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un susintor

rigid numit atel. Imobilizarea provizorie a focarului de fractur diminu sau
suprim durerea ca factor declanator sau de ntreinere a ocului traumatic. Ea
evit, de asemenea, producerea unor leziuni, uneori grave, vasculare sau/i
nervoase, secundare producerii fracturii, care pot influena semnificativ prognosticul i tratamentul fracturii. Indiferent de materialul utilizat pentru imobilizare
provizorie, trebuie respectat principiul imobilizrii obligatorii a unei articulaii
deasupra i dedesubtul focarului de fractur.
Pentru imobilizarea provizorie a fracturilor se utilizeaz de regul atele
metalice Kramer care sunt confecionate dintr-un cadru metalic maleabil n
http://www.artroplastie.ro/book/III/III.1.1.htm
5/28/2009
Page 2 of 4
interiorul cruia se afl dispus o reea texturat de srm moale. Atela se

poate uor ndoi i mula pe forma i proeminenele membrului sau segmentului
de membru care va fi imobilizat. nainte de a fi utilizat, atela metalic va fi
cptuit cu un strat gros de tifon pentru a evita contactul direct ntre tegument,
os i metal. Pentru membrul inferior se poate utiliza atela Thomas (fig. 3.1).
Atunci cnd la locul accidentului nu pot fi utilizate atelele clasice, se pot
improviza diverse mijloace care in loc de atel provizorie: atele din lemn,
jgheaburi metalice, imobilizare provizorie cu atel gipsat (dac ea poate fi
confecionat pe loc), solidarizarea membrului superior la torace printr-un bandaj
sau solidarizarea membrului inferior fracturat de cel sntos folosit ca atel.
Figura 3.1
Imobilizare provizorie n fracturi: a atela Thomas; b, c modalitatea ei de utilizare
Transportul
Se realizeaz n condiii de maxim securitate pentru viaa accidentatului, sub
supraveghere permanent i asistare cardio-respiratorie asigurat de ctre un
medic sau un cadru medical cu pregtire n medicina de urgen. Se utilizeaz
vehicule autosanitare cu dotare tehnic de nalt performan care pot asigura
monitorizarea parametrilor vitali i msuri urgente de resuscitare cardiorespiratorie, cnd acestea se impun. Aceste msuri sunt ndeosebi necesare n
cazul fracturilor de coloan vertebral, bazin sau la politraumatizai. Imobilizarea
5/28/2009
Page 3 of 4
lor se face n decubit dorsal absolut pe targ special, cu accesorii care permit
fixarea accidentatului n poziia corect de imobilizare.
Primul ajutor n fracturile deschise

i n cazul fracturilor deschise, acordarea primului ajutor i imobilizarea
provizorie trebuie s fie precedate de un scurt bilan clinic, local i general, al
accidentatului, pentru a stabili localizarea exact a fracturii i dac este sau nu
deschis, evalund totodat gravitatea sa.
O fractur deschis se definete prin existena unei soluii de continuitate, o
comunicare, direct sau indirect, ntre focarul de fractur i exterior. Poate
exista, deci, o plag minim, punctiform, la distan de focarul de fractur dar
cu care comunic indirect sau poate fi o plag important, contuz, delabrant
care comunic direct cu focarul. De aceea, n fracturile deschise ale membrelor,
naintea gestului de imobilizare provizorie, se impun msuri urgente de toalet
local, primar, a plgii care nsoete fractura i, dup caz, pansament steril
compresiv sau garou pentru realizarea hemostazei provizorii. Toaleta primar a
plgii este un gest esenial i const n antiseptizarea tegumentelor din jurul
plgii cu alcool iodat, betadin, urmat de curarea propriu-zis a plgii care va
fi splat cu soluii antiseptice slabe pentru a o decontamina, nlturnd orice
corp strin (pmnt, sticl, achii de lemn etc.), precum i zonele de tegument i
pri moi delabrate, sfacelate, necrozate (fig. 3.2). Explorarea chirurgical a
plgii permite totodat hemostaza provizorie fie prin bandaj compresiv (cel mai
adesea), fie prin clamparea provizorie, a unui lumen vascular vizibil sau garou
provizoriu (mai rar). Punerea garoului va fi hotrt numai n cazul n care sngerarea este important i pune n pericol viaa bolnavului. Garoul va fi montat la
rdcina membrului i sa va nota ora la care a fost aplicat. Transportul rapid al
bolnavului trebuie s nu depeasc perioada admis de maximum o or de
garou pentru membrul superior i o or i jumtate pentru membrul inferior.
5/28/2009
Page 4 of 4
Figura 3.2
Fractura deschis prim ajutor: a toaleta primar a unei plgi punctiforme; b, c plag contuz, explorare i
toalet primar
Dup toaleta primar a plgii i hemostaza provizorie se va proceda la

imobilizarea provizorie a focarului de fractur conform principiilor enunate i cu
mijloacele menionate. Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului vor consta
n administrarea unei doze de ser antitetanic i a unei prime doze de antibiotic.
Administrarea lor va fi consemnat obligatoriu pe biletul de nsoire al
pacientului. Transportul va fi de asemenea asigurat, dup caz, i dup gravitatea
fracturii, cu autosanitara i nsoitor.
5/28/2009
Page 1 of 5
III.1.2. Tratamentul definitiv al fracturilor

Are dou componente: tratamentul general, care primeaz ntr-o prim
instan asupra tratamentului local specific.
Tratamentul general
Este secvenial i const n msuri de prim ajutor i transport, deja amintite,
la care se adaug msurile ce privesc tratamentul strii de oc, a hemoragiei i a
leziunilor asociate.
Tratamentul local
Const n totalitatea msurilor ortopedice, chirurgicale sau de alt natur care
vizeaz reducerea fracturii i meninerea acestei reduceri pn la formarea
calusului i consolidarea fracturii.
n principiu, tratamentul fracturilor nchise const n manipularea fragmentelor
n scopul corectrii deplasrilor, urmat de imobilizarea printr-un mijloc ortopedic
sau chirurgical pentru a favoriza vindecarea n focarul de fractur; n acelai
timp, mobilitatea articular i funcia n articulaiile supra i subiacente trebuie
prezervate. Vindecarea fracturilor este favorizat de ncrcarea fiziologic, motiv
pentru care activitatea muscular i mersul cu sprijin precoce trebuiesc
ncurajate.
Problema ridicat de imobilizarea unei fracturi const n gsirea celei mai bune
soluii pentru rezolvarea conflictului ntre nevoia de imobilizare a focarului de
fractur i de micare a membrului fracturat (imobilizare versus micare).
Un alt conflict de interese contradictorii greveaz decizia terapeutic: nevoia
de vindecare ct mai rapid n condiii de maxim siguran (vitez versus
siguran). Acest dublu conflict rezum de fapt cei patru factori care domin
tratamentul i prognosticul fracturilor, aa-numitul cvartet al fracturii:
imobilizare - micare/vitez de vindecare - siguran.
Tratamentul fracturilor nchise depinde nu numai de tipul i localizarea
5/28/2009
Page 2 of 5
fracturii, dar i de gravitatea leziunilor n prile moi.

Tscherne (1984) [105] a impus o clasificare simpl a traumatismelor cu
fractur nchis care poate orienta decizia terapeutic i prognosticul:
gradul 0 = fractur simpl, fr leziuni ale prilor moi/cu leziuni de mic

importan a prilor moi;
gradul 1 = fractur cu echimoz sau abraziune superficial a tegumentului

i esutului celular subcutanat;
gradul 2 = fractur sever cu contuzie profund a prilor moi i

tumefacie local;
gradul 3 = traumatism sever cu fractur complex sau cominutiv i

leziuni marcate ale prilor moi/sindrom de compartiment.
Cu ct gradul de severitate al traumatismului este mai mare, cu att este mai
probabil necesitatea utilizrii unei forme de fixare mecanic.
Indiferent de localizare, etapele tratamentului definitiv al fracturilor constau
n: reducerea fracturii (n fracturile deplasate) i contenia ei pn la consolidare.
Reducerea fracturii
Dei tratamentul general i resuscitarea i susinerea funciilor vitale trebuie
ntotdeauna s fie pe primul plan, ngrijirea fracturii nu trebuie ntrziat
nemotivat deoarece edemul prilor moi instalat n primele 12 ore dup
traumatism face reducerea ulterioar a fracturii semnificativ mai dificil sau chiar
imposibil.
Exist totui cteva situaii n care reducerea poate fi temporizat sau este
chiar inutil:
cnd nu exist deplasare n focar sau deplasarea este minim;
cnd deplasarea fragmentelor nu are semnificaie terapeutic sau

prognostic (ex.: majoritatea fracturilor nchise de clavicul);
cnd reducerea prin manevre la distan de focar este improbabil sau

imposibil (ex.: fracturile coloanei vertebrale prin compresiune).
Alinierea fragmentelor este, din punct de vedere al reducerii, mai important

dect apoziia; dac se obine o aliniere normal a fragmentelor, nclecarea
5/28/2009
Page 3 of 5
suprafeelor n focar poate fi acceptabil. Excepia o constituie fractura care

intereseaz o suprafa articular unde principiul reducerii perfecte primeaz,
innd cont de riscul artrozic antrenat de o incongruen a suprafeelor
cartilaginoase articulare consecutiv unui calus vicios articular.
Ca modaliti de reducere a fracturilor nchise sunt unanim admise dou
metode:
Reducerea cu focar nchis

Sub anestezie i relaxare muscular fractura este redus printr-o tripl
manevr:
poriunea distal a membrului lezat este tracionat n axul osului;
pe msur ce fragmentele se dezimpacteaz ele sunt repoziionate printr-o

manevr de inversare a direciei originale a forei traumatice, dac aceasta
poate fi dedus;
alinierea fragmentelor este apoi ajustat i verificat n fiecare plan.
Alinierea este cea mai eficace atunci cnd periostul i muchii de pe o parte a
fracturii rmn intacte deoarece aceast band de pri moi previne hiperreducerea i favorizeaz stabilizarea fracturii dup ce a fost redus.
Cteva fracturi, ca de exemplu cea a diafizei femurale, sunt dificil de redus
prin manevre de manipulare extern datorit, n primul rnd, traciunii musculare
puternice exercitate pe fragmentele fracturate.
n general, reducerea nchis se folosete pentru toate fracturile minim
deplasate, pentru cele mai multe fracturi la copii i pentru fracturile care sunt
stabile dup reducere.
Reducerea cu focar deschis (reducere sngernd)

Reducerea sngernd a fracturii, sub control vizual direct al focarului este
indicat:
cnd reducerea nchis eueaz, fie datorit dificultilor survenite n

controlul alinierii fragmentelor de fractur, fie datorit prilor moi
5/28/2009
Page 4 of 5
interpuse ntre ele;
cnd exist un fragment articular mare care impune o reducere anatomic;
pentru fracturile cu diastazis, n care fragmentele sunt deprtate unul de

cellalt.
Ca regul general, reducerea sngernd reprezint prima etap n

tratamentul chirurgical al fracturii prin fixare intern.
Meninerea reducerii (contenia)

Termenul de imobilizare trebuie, de regul, neles ca definind msurile ce
previn deplasarea, avnd rareori semnificaia semantic de imobilizare complet.
Imobilizarea focarului de fractur presupune o anumit restricie a micrilor
la acest nivel, permite vindecarea prilor moi perifracturare lezate i permite o
anumit marj de mobilizare liber a segmentelor de membru neafectate.
Principalele metode de meninere a reducerii, ortopedice i chirurgicale sunt:
traciunea-extensia continu;
imobilizarea gipsat;
ortezarea;
fixarea extern;
fixarea intern.
Actualmente, n era tehnologiilor moderne, tehnologii care au permis o

diversificare extraordinar a implanturilor i metodelor de fixare intern,
metodele clasice, aa-zis nchise sunt adesea i pe nedrept desconsiderate.
Aceast atitudine deriv, cel mai adesea, din ignoran i lips de experien n
aplicarea acestor metode.
Metodele de tratament ortopedic, care nu implic deschiderea focarului de
fractur se adreseaz n primul rnd fracturilor care nu se nsoesc de leziuni ale
prilor moi, se reduc uor i sunt stabile dup reducere. Fracturile instabile,
fracturile multiple i fracturile la pacieni necooperani sunt contraindicaii de
principiu pentru tratamentul ortopedic.
Metodele de tratament chirurgical implic de cele mai multe ori deschiderea i
abordarea prin reducere sngernd a focarului de fractur, fixarea intern fiind
5/28/2009
Page 5 of 5
adesea forma cea mai adecvat de tratament. Tratamentul chirurgical are

numeroase indicaii, adresndu-se n special fracturilor instabile i cu risc de
deplasare dup reducere, fracturilor cu focare multiple sau fracturilor la pacieni
care prezint mari dificulti de nursing (paraplegici, n vrst etc.).
Noiuni privind principalele metode de tratament ale fracturilor i complicaiilor
acestora vor fi detaliate n capitolele urmtoare.
5/28/2009
Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi
Page 1 of 9
III.2.
MODALITI DE TRATAMENT CONSERVATOR
NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC I FUNCIONAL)
N FRACTURI
III.2.1. Traciunea extensie continu
Principiul fundamental al reducerii este de a corecta deplasarea aplicnd
metoda extensiei-contraextensiei care este tocmai principiul de baz al eficienei
terapeutice a metodei de traciune-extensie continu. ntr-adevr, ea permite
corectarea progresiv a deplasrii fiind n plus i o metod de contenie.
Pentru a fi eficace, extensia continu trebuie s se opun: tonusului muscular,
deformaiei n focarul de fractur i efectului gravitaional. ntreruperea
continuitii osoase antreneaz o deformare a membrului i o cretere de tonus
muscular. n consecin, avantajul esenial al acestei metode pare s fie legat
de tensiunile n traciune transmise zonei interfragmentare care sunt favorabile
dezvoltrii i structurrii calusului.
Metoda este simpl i eficace i reprourile care i se aduc sunt legate de
eficiena, mediocr uneori, a reducerii, de dificultile supravegherii i urmririi
locale i generale la un pacient imobilizat la pat pentru o perioad lung i
dispus, n consecin, la numeroasele complicaii de decubit pe care aceast
metod le poate antrena.
Avantajele metodei sunt totui evidente legate n principal de eficacitatea
tratamentului n cazul unor fracturi care nu pot fi tratate prin alte metode
ortopedice sau chirurgicale.
Dezavantajele sunt ns numeroase i trebuie puse ntotdeauna n discuie n
momentul alegerii metodei de tratament. Ele sunt legate n principal de riscurile
complicaiilor locale (osteite la broa de traciune, laxiti ligamentare, atrofii
musculare, redori articulare) sau generale (bronhopneumonia de decubit,
5/28/2009
Page 2 of 9
complicaii urinare i de tranzit intestinal, escare, tromboflebit, demen

senil) precum i de dificultile de supraveghere i urmrire care trebuie fcut
ntr-un serviciu dotat, cu experien i personal antrenat n acest tip de
tratament.
Extensia este aplicat distal de fractur astfel nct s exercite o traciune
continu n axul membrului i al osului fracturat. Metoda este util n special
pentru fracturile diafizare, cu traiect oblic sau spiroid, care au un coeficient
relativ important de instabilitate.
Traciunea nu poate menine o fractur nemicat, dar poate traciona un os
lung fracturat astfel nct s fie axat i s-i fie meninut lungimea real.
Reducerea corect n focarul de fractur este, adeseori, dificil deoarece prin
aceast metod pacientul i poate contracta eficient musculatura i mica relativ
n articulaiile supra i subjacent focarului de fractur.
Traciunea-extensia continu nu reprezint dect rareori o modalitate
definitiv i unic de tratament ortopedic al fracturilor. n esen, ea are rolul de
a asigura imobilizarea relativ a unui focar de fractur care nu poate fi tratat, n
principiu, prin alt metod ortopedic (aparat gipsat) sau chirurgical (fixare
intern). Este, n principal, cazul fracturilor nchise foarte instabile care nu pot fi
reduse sau care pot fi reduse dar nu pot fi meninute reduse prin imobilizare
gipsat. Este, de asemenea, cazul fracturilor nchise cu leziuni secundare ale
prilor moi sau a fracturilor deschise cu plgi importante care, dup reducere nu
pot fi urmrite i supravegheate sub un aparat gipsat ocluziv.
Sunt, de asemenea, diverse fracturi care din motive de ordin local (plag,
infecie, tromboflebit) sau general (patologie asociat, vrst) au contraindicaie
chirurgical absolut.
n principiu, scopul tratamentului ortopedic prin aceast metod este de a
asigura o ct mai bun reducere i imobilizare a focarului de fractur n perioada
cuprins ntre momentul accidentului i al fracturii i cel n care tratamentul
definitiv al fracturii poate fi continuat printr-o alt metod ortopedic (imobilizare
gipsat) sau chirurgical (osteosintez).
Aceast perioad corespunde, n principiu, intervalului mediu de 21-45 de zile
n care n focarul de fractur se iniiaz procesul de formare a calusului fibros. La
5/28/2009
Page 3 of 9
sfritul acestei perioade, variabil de la o localizare la alta a fracturii, dac

procesul de calusare a fost amorsat i dac fragmentele i-au meninut alinierea,
axarea i reducerea corect, se constat clinic prezena unui calus fibros, fragil,
nemineralizat. Acest calus este suficient de solid pentru a permite manevrele de
imobilizare gipsat, fr a compromite calitatea reducerii prin deplasri
secundare, dar insuficient de solid pentru a permite ncrcarea normal sau
excesiv n focar, sau sprijinul integral, n cazul fracturilor la membrele inferioare.
Traciunea-extensie continu poate fi i o etap intermediar scurt,
pregtitoare actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Este cazul, de

exemplu, al fracturilor etajate sau a fracturilor multiple la politraumatizai, la care
starea general i gravitatea altor leziuni cu risc vital imediat (cranio-cerebrale,
cardio-respiratorii, vasculare, etc.) mpiedic formal sau defer ca prioritate a
urgenei actul chirurgical de fixare prin osteosintez a fracturilor.
Uneori, traciunea-extensie continu poate reprezenta un gest terapeutic de
sine-stttor. n acest caz, opiunea pentru aceast metod trebuie solid

argumentat prin existena unor contraindicaii formale pentru alte metode
(ortopedic, chirurgical, funcional) concomitent cu evaluarea riscurilor de
complicaii de decubit, cvasi-inerente pentru imobilizri prelungite, care depesc
3-4 sptmni, ndeosebi la persoanele vrstnice, predispuse la acest tip de
complicaii.
Este cazul tratamentului pentru fracturi cominutive epifizare (fracturi de platou
tibial, de pilon tibial, extremitate inferioar de femur) cu component articular a
cror rezolvare prin reducere ortopedic i imobilizare gipsat sau reducere
sngernd i osteosintez, este iluzorie. Este, de asemenea, cazul n
tratamentul unor fracturi ale extremitii superioare de femur (fracturi
trohanteriene) care, din diverse cauze, nu pot fi operate i pentru care riscul
estimat al complicaiilor metodei este mai mic dect beneficiul ei.
Principalele modaliti de aplicare ale metodei sunt:
traciunea gravitaional;
traciunea cutanat cu benzi adezive;
traciunea trans-osoas (trans-scheletic);
5/28/2009
Page 4 of 9
Traciunea gravitaional
Este o metod care se aplic n special fracturilor situate la nivelul membrului
superior, unde, ntr-o fractur de diafiz humeral sau de palet humeral, de
exemplu, o atel posterioar sau un gips circular creia i se ataeaz o greutate
(Caldwell) poate asigura alinierea fracturii i meninerea reducerii pn la
consolidare (fig. 3.3).
Traciunea cutanat (Buck)
Extensia se realizeaz cu ajutorul unor benzi adezive fixate la tegumente la
care se ataeaz greuti cu valoare maxim de 4-5kg. Este o traciune slab
fiind utilizat cu preponderen n tratamentul fracturilor la copii (fig. 3.4).
Figura 3.3
Traciunea gravitaional (gips Caldwell)
Figura 3.4
Traciunea cutanat (Buck)
5/28/2009
Page 5 of 9
Traciunea trans-osoas (trans-scheletic)

Presupune introducerea unei broe sau a unui cui metalic n os printr-o
manevr de mic chirurgie realizat sub anestezie local. Reprezint modalitatea
clasic de realizare a extensiei continue i poate fi ntlnit sub diferite denumiri
n raport cu metoda specific de realizare a traciunii: traciune fix, traciune
balansat, traciune combinat, traciune direct, traciune divergent, traciune
rezultant sau traciune suspensie.
Materialele utilizate pentru realizarea extensiei sunt: broe Kirschner sau cuie
Steimann care vor fi trecute transosos, etrier (potcoav) (fig. 3.5.a, b, c) care
se va fixa la bro sau cui i un sistem ce permite aezarea membrului n poziie
procliv, pe un plan nclinat de tipul atel Braun-Bhler sau cadru de suspensie
tip Russel, Rieunau (fig. 3.6).
Figura 3.5
a,c bro Kirschner trecut transosos b etrier (potcoav) pentru traciune
5/28/2009
Page 6 of 9
Figura 3.6
a,b traciunea-extensie continu pe atela Braun-Bhler;
c,d traciunea-extensie continu pe cadru de suspensie Russel-Rieunau
Pentru a fi eficient, extensia trebuie s fie contracarat de contraextensie.

Aceasta se realizeaz prin aezarea pacientului n decubit dorsal strict, fr pern
sub cap, ridicarea i suspendarea membrului inferior i ridicarea capetelor distale
ale patului. Toate aceste msuri vor ajuta ca greutatea proprie a corpului s
contrabalanseze fora gravitaional i s asigure eficien traciunii-extensiei
continue.
Metoda se aplic ndeosebi n cazul fracturilor membrului inferior (femur, tibie)
unde direcia de traciune pe femur va fi rezultanta paralelogramului de fore
aplicate n care compozanta orizontal este dublat de un sistem de scripei. n
practic, aceast teorie este modificat datorit forelor de frecare, motiv pentru
care numeroi autori prefer s controleze direct fiecare linie de traciune printro anumit greutate (fig. 3.7).
5/28/2009
Page 7 of 9
Figura 3.7
Traciunea suspensie traciune exercitat pe membru (1) este contrabalansat de greutatea corpului (2) dac
piciorul patului este ridicat (3). Fractura este meninut ntr-o ching (hamac) (4) cu traciunea dirijat uor
nspre napoi (5). Principiul metodei: direcia traciunii pe femur (6) este rezultanta paralelogramului de fore
aplicate unde componenta orizontal (7) este dublat de un sistem de scripei (8) i greuti (9)
Principalele modaliti de traciune trans-scheletic sunt reprezentate de

traciunea fix, traciunea balansat i traciunea combinat.
Traciunea fix
Se exercit mpotriva unui punct fix; benzile de traciune sunt legate de o
travers a atelei (ortezei) Thomas i trag membrul inferior n jos cu o for egal
tensiunii musculare exercitate de cvadriceps i ischio-gambieri care tind s
scurteze membrul (fig. 3.8).
5/28/2009
Page 8 of 9
Figura 3.8
Traciunea fix atela Thomas - principii de baz:
1 tensiunea muscular (cvadriceps i ischio-gambieri) produec o scurtare; 2 traciunea transosoas fixat pe
un cadru (3) lupt mpotriva scurtrii; 4 dac acest sistem de traciune este fixat la o ortez fr inel superior
reducerea se menine att timp ct traciunea se exercit efectiv; 5 deplasarea se produce atunci cnd coarda
este relaxat; 6 aceast deplasare proximal este evitat prin utilizarea unui inel proximal chiar i atunci cnd
coarda este relaxat (7).
Traciunea balansat
Se exercit mpotriva unei fore opozante asigurate de greutatea corpului
dup principiul descris anterior. Varianta clasic utilizeaz atela Braun-Bhler ca
mijloc de suspendare a membrului inferior. Variante mai moderne, in cont de
necesitatea imperativ a mobilizrii articulaiilor pe perioada tratamentului prin
extensie i sunt reprezentate de metoda traciunii suspensie propus de Russel i
ameliorat de Rieunau care a nlocuit traciunea prin benzi adezive cu traciunea
transosoas i a modificat numrul i dispoziia scripeilor (fig. 3.9).
5/28/2009
Page 9 of 9
Figura 3.9
Traciunea suspensie Rieunau numrul i dispoziia scripeilor permite schimbarea poziiei membrului, n orice
moment, n funcie de necesiti
Traciunea combinat
Utilizeaz o atel Thomas care este suspendat sau legat la captul patului
ridicat. Benzile adezive sunt la rndul lor legate la captul atelei.
5/28/2009
Page 1 of 19
III.2.2. Imobilizarea gipsat

Reprezint cea mai veche i cunoscut form de tratament ortopedic al
fracturilor, care n condiiile unei bune indicaii i tehnici de execuie, reprezint o
excelent metod de tratament a fracturilor.
Are avantajul c poate fi aplicat att la locul accidentului, ca mijloc de
imobilizare provizorie (ndeosebi sub form de atel gipsat) ct i n orice
serviciu chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii, cu condiia s fie corect
confecionat i urmrit de ctre medici i personal familiarizat cu aceast tehnic.
Confecionarea i aplicarea unui aparat gipsat

Materialele utilizate actualmente sunt foarte diverse. Clasic se folosete gipsul,
un sulfat de calciu anhidru cu proprieti higroscopice adic absoarbe umiditatea
i i schimb consistena din pulbere ntr-un conglomerat dur, solid. Pulberea de
gips este impregnat pe suport de tifon, constituind benzile gipsate. Rezistena
acestor benzi este variabil i depinde de grosimea straturilor succesive n care
sunt aezate pentru a constitui o atel gipsat sau un gips circular. Se estimeaz
c o atel cu 4-6 straturi de grosime suport dup umezire i ntrire o sarcin
de 50-60kgf/cm2.
Alte materiale mai noi utilizate pentru imobilizarea i contenia dup fracturi
sunt reprezentate de materialele sintetice termoplastice (polimeri de izopropilen)
a cror proprieti mecanice variaz n funcie de temperatur, de unde i
denumirea de materiale termolabile, precum i de materiale pe baz de rini
sintetice. Aceste tipuri de materiale asigur o contenie rigid i rezistent n timp
(spre deosebire de gips care se deterioreaz rapid), sunt mai uoare, mai bine
suportate de pacieni i mai estetice. Dezavantajul utilizrii lor const n
rigiditatea excesiv a aparatului de contenie care, pe de o parte poate antrena
leziuni tegumentare i de pri moi (eroziuni, escare) i, pe de alt parte, prin
rigiditatea i duritatea lor, nu permit nici un fel de corecie dup confecionare.
Astfel, orice corecie a reducerii care este uor posibil prin gipsotomie, devine
practic imposibil n cazul utilizrii materialelor de imobilizare i contenie pe baz
5/28/2009
Page 2 of 19
de rini sintetice. n plus, costul ridicat al acestor tipuri de materiale

limiteaz, actualmente, utilizarea lor sistematic n toate cazurile n care se
impune reducerea ortopedic i imobilizare de contenie.
De aceea, diferite tipuri de gipsuri, cu prize variabile (intervalul de timp
necesar ntririi gipsului), sunt utilizate curent i larg rspndite n toate serviciile
de ortopedie din lume.
Confecionarea unui aparat gipsat se poate face n diverse maniere, dar
principiile de aplicare ale unui aparat gipsat, care vor fi enunate ulterior,
trebuiesc respectate cu strictee. Modalitile de aplicare unui aparat gipsat difer
dup tipul de gips aplicat i segmentul de membru sau membrul care este
imobilizat. Etapele clasice ale confecionrii unui aparat gipsat rmn ns
aceleai:
Prepararea membrului n vederea imobilizrii gipsate

Membrul sau segmentul de membru care va fi imobilizat trebuie splat i
dezinfectat, ndeosebi n pliurile de flexie. El va fi apoi mbrcat ntr-un jerseu
tubular lejer care s permit mobilitatea articular. Acest jerseu de bumbac sau
fa trecut circular i secionat la fiecare tur are rolul de strat izolator ntre
tegumentul acoperit de pilozitate i banda gipsat, aderent i iritant n
momentul ntririi gipsului. Stratul izolator nu trebuie s fie prea larg dar nici
prea strns, compresiv. n plus, proeminenele osoase susceptibile de a veni n
contact direct cu gipsul precum i zonele de trecere a unor elemente nobile
(vasculo-nervoase) susceptibile de a fi iritate sau lezate, vor fi protejate cu
pernue de vat i tifon (fig. 3.10.a).
Reducerea fracturii i asigurarea poziie funcionale a

membrului
Sunt dou principii obligatoriu de respectat n momentul imobilizrii gipsate
definitive, pentru a asigura succesul terapeutic, adic obinerea consolidrii
fracturii n poziie ct mai anatomic. Nerespectarea sau neglijarea lor
5/28/2009
Page 3 of 19
antreneaz complicaii sau sechele grave de tipul: calus vicios, pseudartroz,

retracie ischemic Volkmann, redori, amiotrofii i retracii tendino-musculare n
poziii vicioase, complicaii vasculo-nervoase, etc.
n momentul confecionrii i aplicrii aparatului gipsat definitiv se va urmri
n permanen respectarea calitii reducerii n focarul de fractur i a poziiei
funcionale a membrului care, cel mai adesea, nu corespunde cu poziia
anatomic a membrului.
Confecionarea atelei gipsate

Orice aparat gipsat conine n structura sa o zon de maxim rezisten care
este suportul real al gipsului i care este reprezentat de atela gipsat. Aceasta se
confecioneaz trecnd succesiv 4-6 benzi gipsate una peste alta. Se constituie
astfel o band gipsat mult mai groas i mai solid a crei lungime va fi egal
cu lungimea gipsului circular i variabil n funcie de lungimea segmentului de
membru imobilizat i tipul de aparat gipsat confecionat. Ea va fi aezat pe faa
volar sau dorsal a membrului, de regul acolo unde se dorete obinerea unei
zone de maxim rezisten (fig. 3.10.b).
nmuierea gipsului
Benzile de tifon impregnate cu gips vor fi nmuiate n ap cldu (20-30o), fie
nainte de confecionarea atelei gipsate fie dup. Imersia este necesar pentru
un interval scurt de timp i are drept scop umidificarea uniform a benzii gipsate.
n principiu, se las n imersie cteva zeci de secunde, de regul pn la
dispariia bulelor de aer de la suprafaa apei. Dup imersie excesul de ap se
elimin prin stoarcere uoar astfel nct, eliminnd excesul de ap s nu se
elimine n exces i gipsul impregnat pe band (fig. 3.10.c).
5/28/2009
Page 4 of 19
Figura 3.10
Etapele confecionrii unui aparat gipsat:

a izolarea membrului; b confecionarea unei atele gipsate; c nmuierea gipsului;
d aplicarea aparatului gipsat propriu-zis; e modelarea i mularea gipsului dup aplicare
Confecionarea aparatului gipsat propriu-zis

Dup ce atela gipsat a fost confecionat i nmuiat se aplic pe segmentul
de membru sau membru care va fi imobilizat, constituind un element principal de
rezisten a viitorului aparat gipsat. Definitivarea gipsului se face prin trecerea
circular, n axul membrului, a benzilor de tifon impregnate cu gips, n prealabil
nmuiate. Banda gipsat se deruleaz cu o mn n timp ce cu cealalt mn se
etaleaz partea derulat pentru a facilita manopera de aplicare circular a
gipsului, gest fundamental n confecionarea aparatului gipsat. Banda bine
nmuiat se muleaz de la sine. Se vor evita realizarea de pliuri, corzi sau
strngerea gipsului. Pe de alt parte, n anumite puncte ale aparatului se pot
realiza ntriri prin trecerea succesiv, de mai multe ori, a benzii gipsate muiate
5/28/2009
Page 5 of 19
prin acelai loc. La nivelul pliurilor de flexie trebuie evitat ca marginea benzii
s treac transversal deoarece risc s formeze bride dup ntrirea gipsului. n
aceste zone banda va fi trecut larg, n forma cifrei 8, ncrucind oblic linia de
flexie (cot, spaiul popliteu, glezn).
Pentru anumite tipuri de gipsuri se pot aplica ranforsri i ntriri speciale care
se impun i dau soliditate gipsului, cum este cazul, du exemplu, la gipsul pelvipedios unde se ranforseaz obligatoriu zona trohanterian i cea inghinal prin
aplicarea unor atele groase (6-8 grosimi de band) (fig. 3.10.d).
Modelajul
Odat aplicat, gipsul trebuie s fie mulat de ctre operator. Aceast operaie
nu se face niciodat direct cu degetele ci se folosete toat palma, eminenele
tenare i policele. La nivelul cotului, pumnului, genunchiului i gleznei gipsul
trebuie s deseneze formele anatomice pe care le acoper cu proeminenele i
depresiunile caracteristice. Marginea cubital a minii operatorului de gips i
prima comisur interdigital vor fi utilizate apoi pentru a netezi i fasona gipsul,
utiliznd n acest scop apa rece cu care se mbib suprafaa gipsului. Aceast
manoper este cu att mai facil, util i estetic, cu ct benzile gipsate au fost
corect aplicate (fig. 3.10.e).
ngrijiri, accesorii i supraveghere

1. Aplicarea unei talonete nglobat n gips faciliteaz mersul cu sprijin
total. Cnd bazinul se dezechilibreaz este util compensarea printr-o talonet
aplicat n nclmintea de partea contro-lateral (fig. 3.11.a,b);
5/28/2009
Page 6 of 19
Figura 3.11
a etapele confecionrii i aplicrii unei talonete de sprijin nglobat n gips;
b compensarea dezechilibrului de bazin dup aplicarea talonetei n gips
2. Uscarea gipsului survine n urmtoarele 24-48 de ore de la

confecionarea gipsului n funcie de temperatur i umiditate. n aceast
perioad gipsul nu trebuie solicitat prin punere n sarcin maxim. De aceea se
recomand pacienilor care au gips la membru inferior s nu se sprijine imediat
deoarece gipsul aparent ntrit nu este i uscat, riscnd deteriorarea sa imediat.
De asemenea, contactul ulterior cu apa a gipsului va antrena fragilizarea sa;
3. Ferestre i gipsotomie se practic atunci cnd este necesar
expunerea anumitor regiuni acoperite sau cnd se impune o corecie a reducerii
iniiale. Se pot, de asemenea, verifica i elimina sau ngriji anumite zone de
iritaie care fac gipsul greu suportabil. Ele pot antrena o expansiune a edemului
prin fereastr cu risc ischemic acut n zona respectiv. De aceea, dup
rezolvarea problemei, fereastra sau zona de gipsotomie trebuie imediat nchise
cu o fa gipsat trecut circular la acest nivel (fig. 3.12).
5/28/2009
Page 7 of 19
Figura 3.12
a fereastr n gips cu riscul expansiunii edemului i ischemie
b gipsotomie viznd corecia secundar a unei reduceri n focarul de fractur
Urmrirea gipsului i urmrile unui gips constrictiv

Aparatul gipsat constrictiv este o complicaie redutabil a imobilizrii gipsate i
trebuie avut ntotdeauna n vedere n momentul confecionrii gipsului.
ntr-adevr, datorit, n principal, instalrii rapide a edemului posttraumatic,
chiar i un gips corect confecionat i poziionat poate deveni constrictiv,
ndeosebi dac nu se respect o serie de reguli de conduit dup imobilizare.
Alteori, gipsul este constrictiv de la nceput datorit unei erori de tehnic, cnd,
fie stratul izolator este prea strns, fie gipsul propriu-zis este incorect mulat, n
ambele situaii instalndu-se complicaia.
Simptomatologia acestei complicaii este caracteristic i trebuie cunoscut
obligatoriu de medicul responsabil de acest act terapeutic.
Primul simptom care apare este durerea, cu un caracter specific de tip
ischemic care crete n intensitate, nu se calmeaz la antalgice puternice i
provoac pacientului o stare de agitaie i panic.
Extremitile i modific aspectul, devin edemaiate, reci i cianotice.
Dac constricia persist i nu se iau msuri, apar parestezii care ulterior ntr-o
faz evoluat de constricie i ischemie se transform n hipo sau anestezie iar
tegumentele extremitilor, iniial cianotice, datorit stazei venoase, devin palide
prin spasm arterial reflex.
Posibilitatea apariiei fenomenelor constrictive trebuie cunoscut i semnalat
5/28/2009
Page 8 of 19
explicit pacientului cruia i s-a aplicat un aparat gipsat.

Pentru a preveni aceste fenomene, trebuie luate o serie de msuri preventive
care, n principal, constau n:
meninerea poziiei proclive a membrului imobilizat n primele ore i zile

dup imobilizare;
mobilizarea activo-pasiv a degetelor minii sau piciorului imobilizat;

supravegherea atent, permanent i susinut a aspectului tegumentelor
n primele 24-48 ore i prezentarea de urgen la medic la primele
simptome de gips constrictiv.
Gipsul constrictiv reprezint o mare urgen i msurile trebuie s fie rapide i
energice. Primul gest const n secionarea stratului izolator i a aparatului gipsat
pe toat lungimea sa, eventual ndeprtnd marginile gipsului secionat (fig.
3.13). pentru toate aceste manopere se utilizeaz un instrumentar specific (fig.
3.14). Dac fenomenele persist, se scoate gipsul complet, abandonndu-se
reducerea fracturii. Membrul se aeaz n poziie procliv i se administreaz
local i general medicaie vasodilatatoare.
Figura 3.13
5/28/2009
Page 9 of 19
Etapele secionrii i suprimrii gipsului constrictiv:

a secionarea gipsului pe toat lungimea sa cu fierstrul oscilant;
b lrgirea gipsului pe toat lungimea sa folosind pensa Hennings; c ndeprtarea marginilor gipsului sau
suprimarea sa
Figura 3.14
Instrumentar specific pentru secionarea i ndeprtarea gipsului

a pensa Hennings, b foarfecele Burns, c ghilotina Still,
d pensa bot de ra, e foarfece Esmarch
Principiile imobilizrii gipsate

Succesul imobilizrii gipsate depinde n mare msur de respectarea cu
strictee a unor principii fundamentale care pot fi rezumate astfel:
imobilizarea obligatorie a unei articulaii deasupra i dedesubtul focarului

de fractur;
respectarea, indiferent de forma gipsului, a poziiei funcionale a

membrului care nu coincide ntotdeauna cu poziia anatomic;
lsarea liber a extremitilor minilor i picioarelor pentru a putea

supraveghea i urmri starea circulatorie i inervaia;
gipsul trebuie s fie bine mulat, menajnd zonele sensibile sau susceptibile
de leziuni compresive;
gipsul trebuie s fie cptuit cu un jerseu textil izolator ntre tegument i

gipsul propriu-zis;
gipsul trebuie s fie suficient de strns pentru a nu permite micri n

interiorul su, la nivelul focarului, fr a genera ns tulburri vasculonervoase sau trofice;
aparatul gipsat trebuie s fie solid, dar n acelai timp uor i estetic;
5/28/2009
Page 10 of 19
orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore n mediu

spitalicesc pentru a decela orice eventual tulburare de ordin vascular,
nervos sau trofic, situaie n care aparatul gipsat trebuie despicat pe toat
lungimea sa, inclusiv bandajul izolator sau chiar suprimat n totalitate.
Imobilizarea gipsat are avantajul c favorizeaz vindecarea osului fr

intervenia direct asupra focarului de fractur. n fracturile fr deplasare, cu
minim deplasare dup reducere, n fracturile oaselor membrelor la copii, poate
reprezenta metoda ideal de tratament.
Sechele i complicaii
Reprourile care i se aduc sunt legate n principal de riscurile sechelelor
funcionale i a complicaiilor pe care aceast tehnic le presupune.
Deplasarea secundar
Reprezint o complicaie relativ frecvent la producerea creia se pot asocia
mai muli factori: dispariia edemului posttraumatic, amiotrofie prin absena
contraciilor musculare, gips larg de la nceput, fragilizarea gipsului n cursul
perioadei de imobilizare. Aprecierea deplasrii se face prin control radiografic
sistematic, la intervale regulate dup imobilizare.
Compresiunea nervoas
Intereseaz ndeosebi membrul superior, nervul cubital, radial i mai rar
median. La membrul inferior cel mai des interesat este nervul sciatic popliteu
extern. Simptomele constau n parastezii ale extremitilor, tulburri de
sensibilitate i modificri trofice ale pielii. Aceste manifestri pot conduce ctre
perturbri motorii grave i amiotrofii ireversibile ale unor muchi. Cel mai adesea
aceste tulburri sunt urmarea unui gips constrictiv nesupravegheat.
Compresiunea vascular
5/28/2009
Page 11 of 19
Este complicaia cea mai redutabil a aparatului gipsat. Se manifest prin

cianoza extremitilor, rcirea lor, absena pulsului, furnicturi n degete, durere
cu un caracter particular, de tip ischemic. Acesta este tabloul clasic al unui
sindrom Volkmann la debutul su, complicaie care se instaleaz n primele ore i
zile dup imobilizarea gipsat.
Consecinele pe termen lung sunt grave i greu recuperabile. De aceea,
poziiile extreme n imobilizare gipsat sunt de evitat iar supravegherea
sistematic a oricrui gips dup confecionare este obligatorie.
Redoarea articular
Orice imobilizare gipsat, chiar i de scurt durat, predispune la redoare
articular i amiotrofie.
Redoarea articular este o sechel redutabil care se instaleaz relativ
precoce i persist uneori pentru perioade lungi de timp, necesitnd reeducare
funcional susinut i ndelungat.
Redoarea poate fi minimalizat prin amnarea momentului imobilizrii,
realizat prin utilizarea traciune-extensie continue urmat de gips. Exerciiile sub
gips i aplicare unor mai recente metode de percuie vibratorie tendinoas pot
mpiedica instalarea lor. Gipsul articulat (Mooney) sau ortezarea dup Sarmiento
pot, de asemenea, contribui la limitarea acestei complicaii.
Atrofia musculaturii membrului sau segmentului de membru

utilizat
Este o alt sechel care nsoete frecvent imobilizarea. ntr-adevr, dup
scoaterea gipsului se constat adesea o modificare de tonus i troficitate sau/i
aderena hematomului perifracturar la muchiul colat pe os, sechele persistente,
durabile i greu remisibile n timp.
Algoneurodistrofia
5/28/2009
Page 12 of 19
Const ntr-o demineralizare osoas antrennd o osteoporoz localizat, cel

mai adesea n zona metafizo-epifizar care a fost imobilizat. Ea asociaz o
reacie cutanat regional cu fenomene dureroase vii i este refractar
tratamentului antalgic i antiinflamator. Pielea este destins, lucioas, violacee.
Instalarea fenomenelor de algodistrofie poate fi prevenit prin efectuarea de
contracii musculare sistematice sub gips asociate unui tratament antiinflamator
eficace. Dup instalarea sa, algodistrofia beneficiaz de un complex tratament
balneofizical, antalgic, antiinflamator, decontracturant, alfa-beta blocant, sedativ
i anxiolitic, calciterapie. Tratamentul este de lung durat cu remisiune, adesea
lent i dificil, a simptomatologiei i persistena ndelungat a sechelelor
funcionale.
Complicaii trombo-embolice
Sunt grave i relativ frecvente dup imobilizarea gipsat. Prevenia lor este
obligatorie i const n administrarea obligatorie i sistematic a unui tratament
anticoagulant permanent pe perioada imobilizrii concomitent cu mobilizarea
precoce, masaj, contracii musculare.
Leziuni trofice i escare

Pot apare cnd un aparat gipsat a fost foarte strns mulat, ndeosebi pe zone
proeminente osos sau cu tegumente fragile sau cu tulburri trofice, ndeosebi la
vrstnici. Pacientul acuz dureri i disconfort permanent, simptome care n timp
pot diminua, n timp ce leziunea sub gips persist sau se agraveaz. n msurile
de supraveghere ale aparatului gipsat trebuie avut n vedere i aceast
complicaie, care poate fi prevenit printr-o tehnic riguroas, folosind un aparat
gipsat bine cptuit i protector al proeminenelor sau dup constatarea ei prin
gipsotomie parial i fereastr n gips la nivelul zonei interesate.
Complicaii infecioase
5/28/2009
Page 13 of 19
Pot succede unei iritaii cutanate sau unei plgi infectate acoperit de gips.
Aceste complicaii sunt mai frecvente n cazul fracturilor deschise i a celor
tratate prin broaj percutan sau traciune-extensie continu transosoas,
traciune bipolar anterioar sau concomitent gipsului. Dramatic, sub raportul
gravitii i al prognosticului, este gangrena gazoas, diagnostic ce trebuie
evocat ntotdeauna n faa unui caz de fractur deschis, contaminat brutal
iniial (cu pmnt), imobilizat gipsat, care acuz dureri violente cu febr mare i
modificarea rapid a strii generale. Msurile care se iau sunt de maxim
urgen i constau n ablaia imediat a gipsului pentru a explora starea
membrului imobilizat.
Aparate gipsate pentru membrul superior

Gips brahi-antebrahi-palmar (BAP)
Imobilizeaz antebraul n ntregime cu cotul n unghi drept, pumnul n
rectitudine i policele la zenit. Pronosupinaia este indiferent pentru a respecta
poziia funcional (fig. 3.15).
Gips antebrahi-palmar (AP)

Imobilizeaz pumnul n rectitudine lsnd liber cotul (fig. 3.16).
5/28/2009
Page 14 of 19
Figura 3.15
Gips brahi-antebrahi-palmar
Figura 3.16
Gips antebrahi-palmar
Gips toraco-brahial (TB)

Imobilizeaz tot membrul superior cu umrul i cotul nglobate n gips i
sprijin pe torace. Membrul superior n ntregime este n adducie, cotul lipit de
corp n flexie variabil de 105-110o, mna rulat pe hemitoracele controlateral.
Exist diverse variante i denumiri: bandaj gipsat Velpeau, Gerdy, Dujarier,
taraco-brahial fix, toraco-brahial dinamic, etc. (fig. 3.17).
5/28/2009
Page 15 of 19
Figura 3.17
Gipsuri toraco-brahiale
a bandaj gipsat (Gerdy); b, c gips toraco-brahial fix, cu sau fr sprijin toracic;
Gips de atrnare (hanging cast, Caldwell)

Este un gips BAP care acioneaz prin efectul reductor al propriei sale greuti,
iar direcia forei este cea a axului diafizar humeral (fig. 3.3).
Aparate gipsate pentru membrul inferior

Gips pelvi-pedios (PP)
Realizeaz imobilizarea membrului inferior n ntregime cu o poziie ideal de
abducie 30o a membrului, flexie moderat a genunchiului (15o) i uoar rotaie
5/28/2009
Page 16 of 19
intern sau poziie indiferent a piciorului. Sunt descrise diverse variante:

clasic, pelvi-bipedios, bermud gipsat, etc. (fig. 3.18).
Figura 3.18
Gips pelvi-pedios
Gips cruro-pedios (CP)

Imobilizeaz gamba n ntregime cu articulaia genunchiului i a gleznei
nglobate n gips. Limitele sunt: superior n treimea medie - superioar a coapsei,
sau sub pliul inghinal (gips inghino-podal) i inferior pn la vrful degetelor
piciorului, lsate libere. Se poate confeciona n variantele fr sprijin sau cu
sprijin, cnd gipsului clasic i se ataeaz un talon n zona retropiciorului. Este un
gips cu foarte largi utilizri n numeroase traumatisme care intereseaz gamba,
glezna, genunchiul (fig. 3.19.a).
Gips gambo-podal (GP)

Imobilizeaz gamba pn n treimea medie sau superioar, glezna i piciorul
n ntregime, lsnd genunchiul liber. Atunci cnd i se ataeaz un talon de
sprijin poart numele de cizm gipsat (fig. 3.19.b).
5/28/2009
Page 17 of 19
Figura 3.19
a gips cruro-pedios;
b gips gambo-podal cu toc de mers (scri), (cism gipsat)
Aparate gipsate pentru coloana vertebral

Minerva gipsat
Imobilizeaz coloana cervical lund sprijin pe centura scapular i craniu.
Poate fi n varianta simpl gipsat sau n maniera halo-gips, n funcie de
gravitatea leziunii i stabilitatea focarului de fractur sau/i luxaie cervical (fig.
3.20).
5/28/2009
Page 18 of 19
Figura 3.20
a minerva gipsat clasic care conine: corset gipsat (1), colier cervical (2), ching frontal (3), atele laterale
(4), sprijin occipital (5);
b minerva gipsat n maniera halo-gips care conine: corset gipsat mulat pe umeri (1, 2), un suport metalic
ncorporat n gips (3), dou susintoare metalice care primesc cadrul principal (4), halo frontal (5, 6), cadru
principal n form de U (7),3 bare metalice verticale care l solidarizeaz la halo(8)
Colierul cervical (guler Schantz)

Imobilizeaz coloana cervical lund punct de sprijin mentonier, fr sprijin
cranian i/sau scapular. Se adreseaz traumatismelor uoare (entorse) n zona
cervical (fig. 3.21).
Corsetul gipsat
Imobilizeaz coloana dorso-lombar lund punct de sprijin: sternal, lombar i
pe cele dou creste iliace. Se adreseaz fracturilor vertebrale din zona dorsolombar, care au indicaie de tratament ortopedic prin imobilizare gipsat (fig.
3.22).
5/28/2009
Page 19 of 19
Figura 3.21
Guler Schantz
Figura 3.22
Corset gipsat
1 sprijin sternal 2 sprijin pubian
5/28/2009
Modalitati de tratament conservator nechirurgical 3
Page 1 of 6
III.2.3. Tratamentul funcional

Reeducarea
funcional
urmrete restabilirea
funciei membrului
sau
segmentului de membru lezat i a ntregului aparat locomotor ca un tot unitar.
Prevenirea edemului
Edemul este aproape inevitabil dup o fractur, putnd antrena leziuni trofice
tegumentare i ale prilor moi perifracturare precum i redori articulare
persistente. Atunci cnd apare, edemul trebuie tratat energic de la nceput,
ncepnd prin mobilizri active precoce i poziie procliv a membrului
traumatizat.
Mobilizarea activ ajut la ndeprtarea edemului, stimuleaz circulaia,
previne aderenele n prile moi i favorizeaz vindecarea fracturii. La nivelul
unui membru fracturat, imobilizat n aparat gipsat, pot exista contracii
musculare statice, izometrice pe care pacientul le poate face i pentru care
trebuie ncurajat. Dup scoaterea gipsului, mobilizarea activ a articulaiilor din
vecintatea focarului trebuie de asemenea ncurajat deoarece troficitatea
muscular i redoarea trebuiesc combtute eficient i precoce.
Mobilizarea pasiv, asistat, a fost considerat mult timp ca fiind nefavorabil
datorit riscului de miozit osifiant pe care aceste tip de mobilizare are reputaia
c l-ar favoriza (fracturile cotului). Actualmente, este cert recunoscut c o
asisten blnd n timpul exerciiilor active, evitnd micrile forate, poate ajuta
la rectigarea mobilitii pierdute sau diminuate, n special dup fracturile
articulare. Se folosesc n acest scop diverse dispozitive care pot fi reglate i care
pot s asigure o amplitudine i frecven a micrilor constant, aa numita
micare pasiv continu. Un asemenea exemplu este dispozitivul artromotor,
larg utilizat n mobilizarea pasiv controlat a articulaiei genunchiului dup
diverse traumatisme sau chirurgie la acest nivel.
Poziia procliv a membrului traumatizat este o alt msur obligatorie i
eficient de combatere a edemului posttraumatic. Chiar i membrul superior sau
inferior imobilizat gipsat trebuie s beneficieze de aceast poziie n majoritatea
5/28/2009
Page 2 of 6
timpului. Poziia procliv poate alterna pentru scurte perioade cu poziia

decliv dar ea trebuie s domine pentru majoritatea timpului. Dup suprimarea
gipsului, membrul inferior trebuie acoperit cu un bandaj elastic, n timp ce
programul de reeducare i poziionare procliv este iniiat i continuat pn la
restabilirea complet a controlului circulator.
Combaterea deficitului funcional

Pe msur ce mobilitatea articular i troficitatea muscular se mbuntesc,
pacientul va fi ncurajat spre diversificarea activitilor, n special a celor legate
de activitatea curent i autongrijire, cum ar fi: splarea i mbrcarea,
manipularea obiectelor casnice i de buctrie, mersul autonom, urcatul i
cobortul scrilor, etc. Pentru majoritatea pacienilor propria experien este cel
mai bun profesor, rolul asistentului fiind de a-l ncuraja i susine, moral i fizic n
utilizarea la maximum a membrului traumatizat.
Tratamentul funcional al fracturilor

Exist anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu beneficiaz de nici
una din metodele de tratament ortopedic sau chirurgical cunoscute. Pentru
aceste fracturi tratamentul funcional de la nceput, ca metod definitiv i de
sine stttoare, reprezint singura form de tratament posibil.
Principiul de baz al acestui tip de tratament const n trecerea pe prim plan a
reeducrii i recuperrii funcionale, n defavoarea principiului de reducere i
fixare a focarului de fractur.
Cteva exemple sunt concludente n acest sens.
Astfel, unele forme de fractur a colului femural cu deplasare, la persoane
vrstnice cu multiple tare organice, deasupra resurselor terapeutice clasice,
ortopedice sau chirurgicale, vor fi tratate de la nceput funcional, adic se va
practica mobilizarea precoce activ i activo-pasiv a pacientului, mersul cu
sprijin pe membrul fracturat fiind ncurajat precoce, imediat dup depirea fazei
dureroase iniiale. Ideea este de a combate n acest fel riscul redutabil, cel mai
5/28/2009
Page 3 of 6
adesea vital, al unor complicaii de decubit, la care aceti pacieni sunt

predispui cu certitudine. Mersul cu sprijin, neinnd cont de necesitatea
reducerii fracturii, va conduce n final la constituirea unei pseudartroze nedureroase n vechiul focar de fractur. Pe plan funcional, consecina este scurtarea
membrului i o eventual poziie nefuncional, ambele compatibile cu mobilizarea n sprijin i mers pe distane mici i medii cu ajutorul unui cadru
ajuttor, crj sau baston. Altfel spus, prin aceast metod, s-a salvat viaa cu
sacrificiul funciei, tiut fiind faptul c orice alt modalitate terapeutic sau
reinerea n aplicarea uneia sau alteia dintre metode ar fi condus aproape
inexorabil ctre un deznodmnt fatal.
n alte situaii, cum este de exemplu cazul unor fracturi cominutive de
calcaneu, la care att tratamentul ortopedic ct i cel chirurgical nu ar putea
rezolva satisfctor fractura, opiunea pentru tratamentul funcional, cu
mobilizare activo-pasiv n scopul combaterii tulburrilor trofice locale, kineto i
fizioterapie specific precum i reluarea precoce a sprijinului, poate reprezenta
soluia ideal de tratament.
Ortezarea funcional
Pentru a preveni redoarea articular, permind n acelai timp consolidarea
fracturii i chiar ncrcarea focarului se pot utiliza, fie aparatul gipsat utilizat
pentru imobilizare, fie alte materiale sintetice termoplaste care s permit
imobilizarea relativ a focarului, cu mobilizarea precoce a articulaiilor supra i
subjacente.
Este vorba de aa numita imobilizare funcional, n care segmente de
aparat gipsat, unite prin balamale de plastic sau metalice, permit micarea ntrun plan (fig. 3.23).
5/28/2009
Page 4 of 6
Figura 3.23
Gips articulat utilizat pentru mobilizare articular precoce: jerseu izolator pe genunchi (1), coaps i gamb (2),
fixat n sus (3), dublarea jerseului izolator cu vat pe gamb i pe coaps (4, 5), peste care se confecioneaz
gipsul propriu-zis, separat pentru gamb (6 ,7) i coaps (8), totul fixat superior cu band de polietilen (9). Cala
dou segmente ale membrului inferior (gamba i coapsa) sunt strict imobilizate dar articulaia genunchiului este
liber i poate fi mobilizat activ sau pasiv
Aparatul gipsat articulat Mooney i ortezele Sarmiento urmresc prevenirea

redorii prin liberarea parial a articulaiilor dup o perioad de tratament
convenional al fracturilor prin metode clasice, n principiu, dup 3-6 sptmni
de traciune sau gips convenional i numai atunci cnd fractura a nceput s
consolideze. Procednd n acest sens, ortezarea respect toate principiile de baz
ale reducerii i conteniei: fractura poate fi meninut n poziia de reducere n
mod adecvat, articulaiile supra i sujacente pot fi mobilizate eficient, fractura se
consolideaz ntr-un interval de timp normal, sau poate chiar mai repede, metoda este eficient i nu necesit spitalizarea ndelungat i permanent a
bolnavului.
Sarmiento i Latta (1981) [98] sintetizeaz principiile acestei metode de
tratament care pot fi rezumate n trei noiuni (fig. 3.24.a):
prima i principala, reprezentnd fundamentul metodei sale, este c

traciunea pe membru pentru a reduce deplasarea este nlocuit de
comprimarea lojei musculare. Relund teoria grinzilor se demonstreaz c

prin jocul formaiunilor ligamentare intacte i din cauza prezenei septurilor
5/28/2009
Page 5 of 6
inextensibile, un sprijin lateral i periferic, poate antrena o reducere a

deplasrii, fcnd inutil clasicul blocaj articular supra i subjacent;
a doua noiune, este legat de aplicarea practic a metodei. Sarmiento

vorbete de stabilizarea intrinsec a fracturii. Nu este vorba de o
consolidare final ci de o etap unde graie formrii unui esut unitiv,
fenomenele dureroase sunt foarte diminuate. Aceast faz survine la 3-4
zile dup fractur, depinde de localizarea leziunii i mai ales de un factor
individual. Pentru Sarmiento, aceast stabilizare reprezint momentul ideal
de ncepere a reeducrii prin utilizarea atelelor segmentare de reducere sau
prin orteze articulate i reprezint unul din elementele cele mai originale ale
metodei;
a treia noiune se refer la mobilitatea articulaiilor supra i subjacente

care pot avea anumite grade de libertate i anumite direcii precise. La
nivelul cotului, de exemplu, se libereaz flexia-extensia ntr-un sector de
40-60o, pronosupinaia fiind complet blocat.

Aceast tehnic se adreseaz cu precdere fracturilor diafizare a oaselor lungi
de la membrul superior (humerus, antebra) i inferior (femur, tibia), dar i
anumitor fracturi epifizare (platouri tibiale, extremitate inferioar de femur) (fig.
3.24.b).
Figura 3.24
a principiu de reducere Sarmiento;
b gipsul Sarmiento pentru membrul inferior (gamb) care nlocuiete gipsul cruro-pedios: gipsul este bine
mulat n jurul ligamentului rotulian (1), confecionat deasupra genunchiului i decupat la partea sa superioar n
dreptul polului superior al rotulei (2) i polului superior al moletului (3) la care se ataeaz o talonet de sprijin
5/28/2009
Page 6 of 6
(4); c orteza Sarmiento confecionat din material termolabil tip Orthoplast (1). Contenia este mrit printr-o
carcas talonier (2), fixat la ortez (3), i pe faa dorsal a piciorului (4).
Pentru confecionarea acestui tip de orteze se folosesc, de regul, materiale

sintetice termoplastice (fig. 3.24.c). Ele sunt materiale a cror proprieti
mecanice variaz n raport cu temperatura, de unde i denumirea de materiale
termolabile. Este vorba de fapt de un polimer de izopropilen livrat n plachete de
lungimi limi i grosimi standard, preformate.
Confecionarea propriu-zis a ortezei se ncepe prin nmuierea i modelarea
plachetelor la 80-90oC, realizat n etuve ventilate sau n ap fierbinte; pn la
45oC materialul rmne rigid dar de la 50oC n sus devine progresiv maleabil.
Placa astfel nclzit este decupat cu foarfecele i aezat dup forma dorit.
Acest material este autocolant sau lipirea diverselor piese ntr-un ansamblu se
poate realiza cu tricloretilen. Sarmiento aplic o band elastic Esmarch pentru
primele 3-4 min, priza fiind accelerat prin fixarea unei benzi muiat n ap rece.
Avantajele acestui tip de ortez constau n simplitate, facilitate de execuie,
rezisten, radiotransparen i curenie.
Dezavantajul este legat n primul rnd de preul materialelor i de dificultile
de realizare pentru un personal nefamiliarizat cu tehnica.
5/28/2009
Ethan Frome
Page 1 of 13
III.3.
MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL
N FRACTURI
III.3.1. Fixarea extern
Aceast metod a fost propus pentru prima oar de ctre Lambotte n 1902.
Principiul su este de a realiza osteosinteza i fixarea focarului de fractur prin
aducerea n afara osului i a tegumentelor a ceea ce reprezint esenialul
materialului de osteosintez. n acest scop, n fragmentele osoase sunt fixate
broe i fie care sunt solidarizate ntre ele printr-un suport extern.
Principii biomecanice
Stabilitatea i instabilitatea focarului
Noiunea de stabilitate a focarului de fractur se definete prin absena
micromicrilor perceptibile la nivelul su. Invers vorbim de instabilitate cnd
aceste mocromicri persist.
Dup orice tip de osteosintez, stabilitatea trebuie ntotdeauna testat prin
mobilizarea energic a membrului n toate planurile.
Dac pentru un focar de fractur nchis o instabilitate moderat este uneori
acceptabil,
datorit
consolidrii
prin
calus
periostal
care
tolereaz
micromicrile, n cazul fracturilor deschise, la care consolidarea se realizeaz

prin calus cortical, imobilizarea absolut a focarului este obligatorie.
Fixatorul extern este, n principiu, utilizat n fracturile deschise, cu leziuni
tegumentare i de pri moi sau leziuni osoase ntinse, care, n principiu, nu
beneficiaz de alte tipuri de osteosintez.
Rigiditatea montajului
5/28/2009
Ethan Frome
Page 2 of 13
Pentru o fractur transversal simpl, majoritatea sarcinilor i a ncrcrii trec

la os graie contactului cortical. ncrcarea fielor unui fixator poate fi redus n
acest caz cu pn la 97% (Chao [88]). n aceste cazuri, un montaj simplu este
suficient pentru obinerea stabilitii i fixatorul are doar rolul de a proteja focarul
de fractur redus de sarcinile i ncrcrile externe.
ntr-o fractur cuminutiv, cu pierdere de substan osoas, toate forele de
ncrcare vor fi transferate fixatorului. n acest caz este foarte greu de obinut o
stabilitate absolut, obiectivul fiind de limitarea instabilitii prin creterea la
maxim a rigiditii montajului.
Acest obiectiv poate fi atins prin mai muli factori:
1. fiele de osteosintez contribuie la stabilitatea i rigiditatea montajului
prin flexibilitatea i diametrul lor, numr i poziie i modaliti de fixare prin
filetaj:
-
flexibilitatea se calculeaz dup formula:

F=
1 P L3
3 E I (fig. 3.25)
diametrul conform formulei precedente, creterea diametrului (i implicit
a momentului de inerie) duce la rigidizarea montajului. n consecin, un calibru

de 4mm, clasic pentru fiele fixatorului Hoffmann, sunt evident prea flexibile
pentru fixarea i rigidizarea unui focar de fractur la membru inferior. De aceea,
majoritatea autorilor au adoptat la acest nivel fie de 5 sau chiar 6mm (fixatorul
Wagner), care cresc rigiditatea cu pn 50%. Pentru a evita fragilizarea osului
prin orificii prea voluminoase, unii autori (Lortat-Jacob) folosesc fie cu dubl
seciune (6mm i 4,5mm), sau fie conice (Bastiani pentru fixatorul Ortofix) (fig.
3.26).
5/28/2009
Ethan Frome
Page 3 of 13
Figura 3.25
Rigiditatea fielor: montajul este cu att mai satisfctor cu ct F are valori sczute la ncrcarea P
L distana ntre fixator i suprafaa osoas, E modulul de elasticitate al fiei
I momentul de inerie, D diametrul fiei
Figura 3.26
Diferite tipuri de fie i diametrul lor
numr rigiditatea montajului crete cu numrul de fie utilizate.

poziia experiena a demonstrat c distana mic ntre fie preconizat de
fixatorul Hoffmann nu este soluia cea mai fericit (fig. 3.27.a). Dispoziia
preconizat de Judet cu dou fie aproape de focar i una la distan este
preferabil (fig. 3.27.b). Msurtorile au artat c cel mai bun montaj const
ntr-o fi aproape de focar, una la mare distan i una intermediar la
jumtatea distanei dintre precedentele (fig. 3.27.c)
5/28/2009
Ethan Frome
Page 4 of 13
Figura 3.27
Distana ntre fie
fixare prin filetaj soluia filetajului ntrerupt caracteristic fielor
Hoffmann, creeaz un dublu filetaj osos n prima cortical. Din aceast cauz al
doilea filetaj al tijei nu regsete dect rareori primul pas al urubului, diminund
fixarea tijei. De aceea este preferabil un filetaj continuu, la care viteza de
penetraie a vrfului este inferioar progresiei pasului urubului n prima
cortical. Vrful deprteaz cele dou corticale pn la eclatare (fig. 3.28).
Aceste fie sunt utilizate preferenial pentru osul spongios sau porotic.
Figura 3.28
a filetaj continuu care antreneaz eclatarea osului cortical
b filetaj ntrerupt tip Hoffmann care fragilizeaz prima corticale i creeaz un dublu filetaj
2) barele de unire stabilitatea montajului crete cu calibrul lor. Diametrul cel

mai frecvent folosit este de 8mm, dar sunt montaje care folosesc calibre de 10
sau chiar 18mm.
4) distana os-fixator constituie elementul primordial de stabilitate pentru
5/28/2009
Ethan Frome
Page 5 of 13
toate tipurile de montaje. Fixatorul trebuie plasat ct mai aproape posibil de os,
adic la piele. Studii mecanice arat c stabilitatea crete de patru ori trecnd de
la 5 la 2cm i de apte ori trecnd de la 5 la 1cm distan de suprafaa osului
(fig. 3.29).
Figura 3.29
Distana os-fixator fixatorul trebuie pus ct mai aproape de os
5) montajul n ordinea cresctoare a rigiditii, montajele pot fi (fig. 3.30):

unilateral;
bilateral;
cadru dublu cvadriunghiular;
triplu cadru cvadriunghiular (de 10 ori mai stabil dect cel precedent);
triplu cadru triunghiular (de 2,5 ori mai stabil dect cel precedent).
5/28/2009
Ethan Frome
Page 6 of 13
Figura 3.30
Diverse montaje pentru fixatorul extern: imagine de fa (a) i pe seciune (b)
Dinamizarea
Principiul de baz este cel al unei stabiliti maximale necesar formrii
calusului. Ea permite reluarea rapid a mersului care, prin rentoarcerea forelor
de ncrcare n sarcin la nivelul osului, favorizeaz formarea calusului. Aceast
rigiditate trebuie ns atenuat ulterior conform legii lui Wolf pentru a limita
5/28/2009
Ethan Frome
Page 7 of 13
riscurile fracturilor iterative.

Aceast dinamizare se realizeaz prin asuplizarea progresiv a montajului, prin
suprimarea progresiv a barelor montajului n dublu i triplu cadru, respectnd
principii mecanice precise (fig. 3.31).
Rigiditate
Figura 3.31
Dinamizarea unui fixator extern
Principalele tipuri de fixatoare externe

Fixatoare simple
Unele dintre fixatoarele externe recunoscute i utilizate pe scar larg
actualmente au principii de utilizare foarte simple. Ele trebuie fixate, n general,
cu focar deschis, dup reducerea focarului de fractur i au drept principal
avantaj rigiditatea montajului (fixatorul Judet, fixatorul tubular AO, fig. 3.32)
a
b
5/28/2009
Ethan Frome
Page 8 of 13
Figura 3.32
Tipuri de fixatoare simple

a fixatorul Judet
b fixatorul tubular AO
Fixatoare complexe
Sunt utilizabile att cu focar nchis ct i cu focar deschis, iar reducerea n
focarul de fractur se poate realiza dup montarea aparatului. Ceea ce ele
ctig n uurina de manipulare, pierd n rigiditate.
1) Fixatorul extern Hoffmann
Este cel mai cunoscut, ntr-un singur plan i conine fie i bare de uniune.
Mobilitatea barelor n interiorul unor rotule de ghidaj permite adaptarea la
numeroasele situaii anatomice ntlnite n practic. Este cel mai vechi i cel mai
larg rspndit tip de fixator extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, dup
reducerea focarului de fractur, sau cu focar nchis, cu reducerea fracturii dup
montajul fixatorului. Aceast reducere ca i corecia rigiditii montajului se pot
realiza printr-un sistem de bare de unire, coliere i articulaii (fig. 3.33.a).
2) Fixatorul extern Ortofix
Inspirat din principiul fixatorului Hoffmann, acest aparat permite fixarea relativ
stabil a focarului de fractur folosind fie de mare calibru ataate la o bar de
unire unic, groas i articulat. Graie uurinei cu care se poate manipula, pot
fi realizate reduceri de bun calitate i stabile sau corecii i dinamizri ale
montajului pe ntreg parcursul tratamentului (fig. 3.33.b).
5/28/2009
Ethan Frome
Page 9 of 13
Figura 3.33
a fixatorul Hoffmann
b fixatorul Ortofix
3) Fixatorul extern Ilizarov

Acest tip de fixator a adus un concept nou i revoluionar n evoluia metodei
de osteosintez prin fixare extern. Este vorba de conceptul osteogenezei prin
distracie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fixrii externe n

tratamentul defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase i a
osteomielitei (fig. 3.34).
De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de ctre Ilizarov, chirurgii
din ntreaga lume au utilizat aceast metod n interveniile de alungire i salvare
a membrelor.
Aceast metod are numeroase avantaje, incluznd ncrcarea imediat
postoperator a membrului inferior ca i utilizarea osului sntos, viabil, pentru a
nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat i
osteogenez. n consecin, fracturile nchise sau deschise, inegalitile de

lungime a membrelor, diformitile, pseudartrozele i infeciile pot fi tratate
eficient.
Premiza de baz a tehnicii Ilizarov este aceea c osteogeneza poate apare la
un anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie) dac se obine un
grad adecvat de vascularizaie, fixare i distracie. Ilizarov a demonstrat c att
vindecarea ct i neo-osteogeneza necesit un status dinamic, care poate fi
5/28/2009
Ethan Frome
Page 10 of 13
obinut printr-o distracie sau compresiune controlat. Aceast dogm este un

corolar a multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice,
clinice i tehnice.
Figura 3.34
Fixatorul extern Ilizarov
Conceptele biologice importante include: pstrarea vascularizaiei endostale i

periostale prin corticotomie i fixare stabil pentru a preveni forele de forfecare,
permind dinamizarea axial prin ncrcare postoperatorie. Osteogeneza prin
distracie apare la o vitez de 1 mm/zi. mprirea distraciei n patru reprize
egale pare s fie mai fiziologic dect o distracie pe zi, cum era utilizat anterior
n procedeele de alungire. La terminarea distraciei, fixarea neutr este necesar
pentru a permite maturarea, calcificarea i ntrirea osului nou format.
Conceptele clinice cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de

transport i ngrijirea plgii afecteaz prognosticul procedeului. Operaia iniial
de aplicare a montajului este doar o mic parte din ntreaga schem de
5/28/2009
Ethan Frome
Page 11 of 13
tratament. Montajul trebuie s fie sigur i confortabil deoarece va fi purtat de

pacient o perioad mai lung de timp. Infeciile la nivelul broelor sunt frecvente
i trebuie tratate prompt i eficace cu antibiotice orale i locale.
Conceptele tehnice, se refer la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz pe

utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile cu
excepia planului de ncrcare axial), care utilizeaz fixarea cu broe Kirschner
sub tensiune.
Acest fenomen de stress n tensiune al distraciei controlate la nivelul
capetelor osoase ale corticotomiei, face posibil alungirea membrelor sau
osteogeneza necesar pentru transportul osos. De asemenea, apare i
neogeneza esuturilor moi de vecintate, incluznd vasele, nervii, muchii i
pielea. Probabil, datorit naturii dinamice a montajului, compresiunea constant
prin ncrcri mari poate fi meninut la nivelul focarului de fractur, stimulnd
astfel vindecarea fracturii.
n timpul osteogenezei prin distracie, esuturile noi sunt aliniate paralel cu
vectorul forei de distracie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direciei
osului care se regenereaz. Ilizarov a observat c neogeneza datorit stresului
tensional a fost similar cu condiiile naturale prezente n timpul creterii
musculo-scheletale fiziologice. Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos
rezultat prin distracie i se difereniaz curnd n osteoblati. Hiperemia este
prezent n timpul osteogenezei prin distracie, cu o neovascularizaie abundent
la nivelul focarului de distracie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat
este de asemenea crescut cu pn la 40%.
Fixatorul extern circular este ataat la nivelul membrului cu ajutorul broelor
sub tensiune. Sunt utilizate dou diametre de broe: 1,5 mm la copii mici i
pentru membrele superioare la aduli i 1,8 mm (de dou ori mai rigide la
ndoire) la membrele inferioare, la aduli i adolesceni. Broele cu oliv sunt
utilizate pentru transportul osos, ca i pentru asigurarea rigiditii fixrii, pentru a
preveni translaia nedorit a osului fa de cadru. Acest cadru este aplicat n mod
corespunztor la nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului
osos prezent.
De fapt, Ilizarov consider c mobilizarea i restabilirea funciei membrului
5/28/2009
Ethan Frome
Page 12 of 13
este esenial pentru obinerea unei bune regenerri osoase i consolidrii.

Aceast ncrcare ciclic axial a membrului afectat este un element crucial al
metodei Ilizarov.
Odat cu ncorporarea de montaje tip balama, de plci, tije sau a altor
elemente, corecia unei diformiti poate fi obinut n orice plan. Din aceast
cauz, aparatul a devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformitii
membrelor,
posttraumatice,
congenitale
sau
dobndite,
tratamentul
pseudartrozelor i calusului vicios.

Ceea ce face ca aceast metod de tratament s fie unic este faptul c toate
problemele care afecteaz un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur
montaj. De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angulaie i o scurtare de 5 cm
poate fi tratat cu succes printr-o singur operaie. Angulaia poate fi corectat
ntr-un singur timp operator sau gradat prin intermediul unor dispozitive de tip
balama. Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat pentru a continua
osteogeneza prin distracie n vederea recuperrii unei inegaliti de 5cm.
Pseudartroza este apoi compensat (imediat ce este aliniat corect), pentru a
obine consolidarea osoas. Alungirea membrului apare n acelai timp cu
compresiunea pseudartrozei.
Ilizarov a demonstrat c anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot
vindeca n distracie. Astfel, o alt abordare terapeutic n exemplul de mai sus
poate fi prin distracie primar controlat, gradat, la nivelul focarului de
pseudartroz att cu scopul obinerii consolidrii osoase ct i cu scopul
recuperrii inegalitii de lungime a membrului inferior. n esen, Ilizarov a
demonstrat c, cu puine excepii, vindecarea poate apare att timp ct o for
dinamic de compresiune sau distracie a fost corect aplicat de-a lungul
focarului de pseudartroz. Aceast for dinamic, cnd este corect aplicat,
determin ca celulele mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz s se
diferenieze n osteoblati care vor realiza sinteza osoas i consolidarea.
Metoda Ilizarov a revoluionat gndirea n privina vindecrii fracturilor i
osteogenezei. Ea i-a depit cu mult scopul i indicaiile de alungire a
membrelor i a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul
fracturilor
pseudartrozelor.
Introducerea
conceptului
lui
Ilizarov,
de
5/28/2009
Ethan Frome
Page 13 of 13
osteogenez prin distracie i de efect de stres tensional, a schimbat gndirea

comunitii ortopezilor i bioinginerilor n privina alungirii membrelor i vindecrii
fracturilor.
Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil tratarea cu succes a
unor afeciuni ortopedice asociate n trecut cu rate crescute de morbiditate i
rezultate slabe.
Indicaiile osteosintezei cu fixator extern
Indicaii absolute:
-
fracturile deschise tip III;
pseudartrozele infectate;
artrodezele pe artrite supurate;
alungirile de membre.
Indicaii relative
-
unele fracturi deschise tip II;
disjunciile pubiene;
fracturi complexe ale extremitii inferioare de radius;
osteosinteza dup unele tipuri de osteotomii;
unele fracturi deschise tip I;

fracturi nchise (discutabil).
5/28/2009
Ethan Frome
Page 1 of 15
III.3.2. Fixarea intern (osteosinteza)

Fracturile apar cnd una sau mai multe tipuri de presiuni care depesc
rezistena la rupere sunt aplicate osului. Fracturile pot apare prin ncrcare axial
(traciune sau compresiune), inflexiune sau torsiune. Este, deci, util, de a
recunoate mecanismul de producere a fracturii pentru a aplica un tratament
adecvat. Principalele tipuri de mecanisme ntlnite n producerea fracturilor sunt
ilustrate n fig. 3.35.
Figura 3.35
Mecanismele de producere a fracturilor
Biomateriale utilizate n fixarea fracturilor

Fixarea intern a fracturii necesit materiale de fixare flexibile i rezistente.
Dou materiale sunt utile din acest punct de vedere: aliajul de titan i oelul
inoxidabil (316 LVM), ambele putnd fi modelate pentru a se potrivi conturului
suprafeelor osoase n timpul interveniei chirurgicale. Ele asigur o rezisten la
oboseal adecvat pentru a permite apariia vindecrii fracturilor. Modulul de
elasticitate al titanului este jumtate fa de cel al oelului inoxidabil,
determinnd o rigiditate de dou ori mai mic n cazul unor plci de aceleai
dimensiuni. n timp ce este recunoscut c implanturile mai flexibile produc o
scdere a osteopeniei subiacent plcii, un avantaj clinic al acestei diferene nu
a fost demonstrat. Alte materiale, cum ar fi materialele compozite, nu pot fi
5/28/2009
Ethan Frome
Page 2 of 15
modelate n timpul interveniei pentru aplicaii particulare.
Principii biomecanice ale fixrii fracturilor

Principiile fixrii interne a fracturilor sunt demonstrate prin cteva exemple
descrise mai jos. Aceste exemple demonstreaz importana localizrii unei plci
pe os, n funcie de ncrcarea aplicat osului i plcii. Ele vor demonstra c
rigiditatea la ndoire a plcilor este n funcie de grosimea lor i de forfecarea
care apare ntre plac i os. n plus, va fi examinat efectul ndoirii asupra osului
i asupra materialului unei tije centromedulare.
Placa pentru osteosintez

Plasarea unei plci pe un os are o importan semnificativ asupra funciei
sale. De exemplu, pe un os curb cum este femurul, care se arcuiete anterior,
plasarea plcii anterior tinde s supun placa forelor de tensiune, iar cortexul
posterior forelor de compresiune datorit aciunii musculare a ischio-gambierilor
i qvadricepsului. Invers, plasarea plcii posterior tinde s deschid fractura
anterior datorit aciunii musculare. Aceasta nseamn c n cazul plasrii
posterioare a plcii, osul nu suport nici o presiune la ncovoiere determinat de
fora muscular, iar placa trebuie s reziste la toate ncrcrile. Cnd placa este
plasat lateral, axul de ncovoiere taie n dou faa larg a plcii i astfel placa
poate tolera mai bine presiunile cauzate de ncrcarea muscular.
Placa oricum este supus unor presiuni mari dac se exercit fore mari de
abducie asupra femurului sau membrului inferior. Astfel, plasarea optim a plcii
este pe partea n tensiune a osului, astfel nct osul va fi supus forelor de
compresiune datorit aciunii musculare. Acest lucru stimuleaz vindecarea,
scade presiunile exercitate asupra plcii.
Grosimea plcii pentru osteosintez

O posibilitate de rezolvare a problemei ruperii plcilor const n creterea
5/28/2009
Ethan Frome
Page 3 of 15
grosimii plcii. Dac o plac este supus unei presiuni de ncovoiere, presiunea
de la nivelul plcii, presupunnd c osul nu suport nici o ncrcare, poate fi
calculat cu relaia:
max =
M
W
unde: M este momentul de ncovoiere aplicat plcii;
W este momentul de inerie exprimat prin formula:

W =
b h2
6
unde: h este grosimea plcii;
b este limea plcii.

Tensiunea maxim va fi atunci egal cu raportul dintre momentul de
ncovoiere maxim i modulul de rezisten:
max =
6 M
b h2
Dublarea grosimii scade presiunea la

6M
4 b h2 .
Astfel, creterea grosimii plcii de dou ori reduce presiunea exercitat la

nivelul ei de patru ori, ceea ce nseamn c ncrcarea trebuie s fie de patru ori
mai mare pentru a fi atins rezistena la rupere. Dac se consider momentul de
inerie I, proporional cu rezistena la ncovoiere, atunci dedublarea dimensiunii
plcii cu dublu h, rezult c placa este de opt ori mai rigid (dar doar de patru ori
mai rezistent). Deoarece limita de anduran a oelului este aproximativ
jumtate din rezistena la rupere, pot fi tolerate ncrcri ciclice de patru ori mai
mari fr teama ruperii cauzat de oboseal.
5/28/2009
Ethan Frome
Page 4 of 15
Tijele de titan
A doua consideraie o reprezint diferena ntre presiunea suportat de o tij
centromedular fabricat din aliaj de titan, comparativ cu una fabricat din oel
inoxidabil. S presupunem c tibia este un os rotund cu un canal centromedular
rotund, scobit, cu un diametru de 10 mm. Rigiditatea la flexie este definit ca
momentul de inerie nmulit cu modulul de elasticitate. O rigiditate la flexie mai
mare indic o rezisten mai mare la ncovoiere.
Momentul de inerie (I) al unui tub subire este:
3
I = r med
g
unde:
rmed este raza medie;

g este grosimea.
Presupunnd c aceast ecuaie este valabil i pentru os, raportul ntre

rigiditatea la flexie a unei tije centromedulare, fa de cea a osului, este
exprimat de ecuaia:
3
E met I met E met rmet
g met
=
3
E os I os
E os rmet g met
Raza medie rmet pentru metal este 5 mm iar pentru os 7,5 mm; gmet este 1
mm iar gos este 5 mm. Raportul Emet/Eos este de aproximativ 5 n cazul aliajului
de titan i 10 n cazul oelului inoxidabil. Astfel, raportul rigiditii la flexie este:
E met I met
= 0,60
E os I os
pentru oel inoxidabil i 0,30 pentru aliaj de titan.

Acest lucru indic c, contribuia geometric la rigiditatea construciei este mai
mare pentru os dect pentru metal. Astfel, pentru o tij de oel inoxidabil, osul i
5/28/2009
Ethan Frome
Page 5 of 15
tija metalic mpart presiunea la ncovoiere dup vindecare ntr-un raport de

60/40, respectiv 75/25 (pentru aliajul de titan). Se poate observa c osul este
mult mai rigid dect aliajul de titan sau tija de oel inoxidabil. Diferena dintre
cele dou metode nu este important, probabil, n termeni de remodelare
osoas, ns rezistena maxim a osului se obine dup ndeprtarea acestora n
ambele cazuri.
Tipuri de osteosintez utilizate curent

O fractur este o discontinuitate n axul osului provocat de o suprasarcin. n
principiu, ea este instabil, necesitnd osteosintez pentru stabilizare temporar.
Stabilizarea definitiv a fracturii se realizeaz ns numai prin osificarea focarului.
Dac prin osteosintez se realizeaz o stabilitate absolut a focarului, adic
fr micri interfragmentare, se obine o osificare per primam, cu penetraie
direct a osteoanelor, prin traiectul de fractur i sudarea fragmentelor osoase
unul la altul. Dac, pe de alt parte, nu exist sprijin pe corticala opus plcii,
exist riscul producerii unei fracturi de oboseal a materialului de osteosintez.
Exist actualmente o diversitate de materiale de osteosintez imaginate i
utilizate pe scar larg. Trebuie, n acest sens, precizat c, dat fiind varietatea
materialelor propuse, doar experiena i competena chirurgului ortoped i sfatul
avizat al bioinginerului, permit alegerea tipului i a materialului de osteosintez
care va fi utilizat n funcie de particularitile fiecrui caz.
Osteosinteza cu plac metalic nurubat

Acest tip de osteosintez urmrete fixarea fracturii printr-un sistem mecanic
simplu ca principiu, dar care lucreaz n asimetrie pe o substan osoas
eterogen ca structur i comportament mecanic.
Ea permite reluarea precoce a micrilor active, cu refacerea integritii osului
n forma sa primar prin sudura per primam a fragmentelor osoase.
Efectele biologice ale utilizrii plcii nurubate sunt numeroase i trebuiesc
evideniate.
5/28/2009
Ethan Frome
Page 6 of 15
Este deja cunoscut faptul c sub placa montat pe os apar tulburri vasculare.
Astfel, n prima zi post-operator cea mai mare parte a corticalei nu este
vascularizat. ncepnd din ziua a 15-a, aproape toat corticala este
revascularizat prin intermediul vaselor care provin din canalul medular, cu
condiia ca focarul s fie stabil i s nu fi existat micromicri la acest nivel (fig.
3.36).
Figura 3.36
Tulburri vasculare aprute prin nurubarea unei plci: zon de hipovascularizaie situat sub plac pe care o
depete de o parte i de alta
Sub plac, esutul cortical se transform n 4-7 sptmni n esut spongios

datorit noilor condiii biomecanice locale. Corticala dispare deoarece, placa,
datorit slabei sale plasticiti supra-protejeaz osul din punct de vedere
mecanic, fcnd s dispar astfel solicitrile necesare organizrii i construciei
osului. Aceast transformare spongioas persist 12-18 luni dup ablaia plcii de
osteosintez i fragilizeaz osul.
n zona cortical subjacent unei plci, pierderea mecanic variaz ntre 5080%, pierderea cea mai mare datorndu-se plcii cele mai groase.
Osul se apr construind de o parte i de alta a marginilor plcii perei de
esut cortical care rigidizeaz segmentul osos. Acestea nu trebuiesc ndeprtate
cnd se practic suprimarea materialului de osteosintez deoarece exist riscul
5/28/2009
Ethan Frome
Page 7 of 15
producerii unei noi fracturi.

Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesit o osteosintez solid. O
fixare rigid, fcnd inutil contenia extern, impune utilizarea unui material
foarte solid i, dac este posibil, a unei compresiuni puternice ntre cele dou
fragmente, pentru a evita orice mobilitate n focar. Utilizarea materialului de
osteosintez AO, precum plcile n compresiune, fac posibil un asemenea tip de
osteosintez (fig. 3.37).
Figura 3.37
Plac nurubat cu compresiune tip AO: dup reducerea fracturii placa (1) este aplicat de o parte i de alta a
fracturii (2) i fixat pe unul din cele dou fragmente printr-un urub (3). Tensorul (4) este fixat provizoriu cu un
urub (5) pe cellalt fragment. Un croet (crlig) se introduce n ultima gaur a plcii (6). nurubnd bulonul
tensorului (7) cele dou fragmente sunt puse n compresiune (8). Placa este apoi fixat cu uruburi trecute prin
alte orificii (9), ultimul urub fiind introdus dup ablaia tensorului
Compresiunea n focar poate fi obinut utiliznd i sistemul de plac

autocompresiv tip AO (fig. 3.38).
5/28/2009
Ethan Frome
Page 8 of 15
Figura 3.38
Plac nurubat autocompresiv tip AO: compresiunea se obine cu ajutorul plcii autocompresive (1) care este
prevzut cu orificii ovoide (2). uruburile (3) sunt introduse excentric astfel nct la strngere i nurubare (4)
capul urubului (5) buteaz n plac, culisnd n orificiul ovoid pentru a produce astfel compresiunea focal (6).
De asemenea, plcile nurubate premulate sau care pot fi mulate

intraoperator permit osteosinteza n cele mai bune condiii. Plcile vor fi fixate pe
os de ndat ce fractura a fost redus i oasele aliniate. Pentru a asigura
stabilitatea focarului se fixeaz un numr suficient de uruburi de o parte i de
alta a leziunii, dar niciodat uruburile nu vor fi introduse direct n focarul de
fractur (fig. 3.39).
Figura 3.39
Exemplu de plac premulat (plac n T) utilizat pentru osteosinteza unei fracturi de pilon tibial. Pe aceeai plac
se utilizeaz, n acest caz, uruburi pentru os cortical precum i uruburi de spongie
Pentru fracturile situate la extremiti se utilizeaz sistemele de urub-plac

sau lam-plac monobloc, introduse la jonciunea diafizo-epifizar. Ele asigur o
bun osteosintez a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar asigurat de
lama i uruburile corticale care o susin, n timp ce lama sau urubul fixeaz
bine epifiza fracturat. Dintre toate sistemele de cui-plac, lam-plac sau urub-
5/28/2009
Ethan Frome
Page 9 of 15
plac utilizate curent, doar sistemele moderne de urub-plac n compresiune,

tip DKP, DHS (pentru extremitatea superioar a femurului) sau DCS (pentru
extremitatea inferioar a femurului), pot lupta eficient mpotriva penetraiei
cefalice a materialului datorit resorbiei osoase n focar i pot asigura n acelai
timp compresiunea intrafocal eficient i permanent (fig. 3.40).
Figura 3.40
Exemplu de osteosintez folosind un sistem cui-plac, lam-plac sau urub plac utilizat n fixarea fracturii de col
femural: cui plac McLaughlin (1), cui plac STACA (2), lam-plac AO, simpl (3), sau cu un urub de spongie
adiional, antirotaional (4), urub-plac tip DKP (STACA) sau DHS (AO) unde un urub de compresiune (5), fixat
n fragmentul proximal, alunec n canon-ul prii distale a materialului (6), care este fixat la diafiz cu 1-2
uiruburi.
Osteosinteza cu tij centromedular

La ora actual se confrunt dou concepii de tratament a fracturilor diafizare
ale oaselor lungi:
- conceptul fixrii rigide, cu focar deschis, reprezentat prin excelen de
ctre urub i placa n compresiune care vor permite o sudur autogen;
-
conceptul fixrii elastice, a ncepuirii centro-medulare, n care zona
fracturar este respectat prin abord cu focar nchis; introducerea unei tije n
axul neutru al diafizei, mecanic cel mai eficace posibil, autorizeaz o anumit
elasticitate, i constituie, incontestabil, un beneficiu n raport cu osteosinteza cu
focar deschis.
Pe planul biologiei consolidrii, ideile au evoluat i ele considerabil. Dogma
fixrii ct mai rigid posibil este serios pus n discuie de ctre rezultatele
5/28/2009
Ethan Frome
Page 10 of 15
metodelor de contenie elastic, fie ele ortopedice (Sarmiento) sau

chirurgicale, cum ar fi: fixatorul Ilizarov, placa cu flexibilitate variabil sau
ncepuirea centro-medular, n varianta sa clasic cu tij Kntscher i, modern
cu conceptul de blocaj static i dinamic (fig. 3.41).
Figura 3.41
Osteosintez prin ncepuire cu tij centro-medular:

a, b, c n varianta clasic (tij Kntscher) pentru fractura de femur (1/3 medie, 1/3 medie cu inferioar,
cominutiv); d n varianta modern, cu blocaj static
Aspectele biologice ale ncepuirii centro-medulare nu pot fi disociate de

aspectele mecanice, deoarece o osteosintez se apreciaz n raport cu maniera n
care ea poate asigura succesul procesului biologic de consolidare osoas.
Din acest punct de vedere, osteosinteza cu focar nchis, n ciuda dificultilor
de realizare tehnic, asigur maximum de garanie pentru respectarea celor trei
criterii fundamentale pe care trebuie s le ntruneasc o bun osteosintez:
-
limitarea riscului septic;
respectul procesului biologic de consolidare osoas prin evitarea evacurii
hematomului fracturar i a deperiostrii fragmentelor fracturate;

-
prezervarea calitilor mecanice ale osului, deoarece tija nu antreneaz
niciodat fenomenul de spongializare a corticalei, caracteristic osteosintezei cu
5/28/2009
Ethan Frome
Page 11 of 15
plac i care antreneaz riscul unei fracturi iterative.

ncepuirea centro-medular este o metod de osteosintez care se adreseaz
fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este tija canulat Kntscher
(fig. 3.42.a) cu aspect de trefl pe seciune, care poate fi introdus n maniera
clasic, cu focar deschis, sau, mai modern, cu focar nchis, cu sau fr blocaj
(fig. 3.42.b,c).
a
Figura 3.42
a tija Kntscher clasic (AO): axial este dreapt sau uor curbat pentru a respecta curbura anterioar a
femurului (1); pe seciune are form de U sau trilobat (trefl) cu o fant longitudinal care i confer elasticitate
transversal (2); b osteosintez centromedular cu focar deschis: focarul de fractur este abordat direct pe
cale extern (1); reducerea se face la vedere cu instrumentar adecvat (clete de os) (2); c osteosinteza
centromedular cu focar nchis: cale de abord extern, scurt pentru a repera marginea superioar a marelui
trohanter (1); vrful marelui trohanter penetrat cu epua Kntscher pentru a cateteriza cavitatea medular (2);
introducerea unei tije metalice ghid sub control rentgen, depind focarul de fractur (3); reducerea fracturii
prin traciune i manevre externe, ajutat, eventual, de o epu percutan (4); alezaj centromedular la motor cu
alezoare (freze) cu diametru cresctor introduse pe tija ghid (5); introducerea tijei centromedulare cu diametru
maximal, sub control scopic, pe tija ghid (6).
5/28/2009
Ethan Frome
Page 12 of 15
Actualmente se prefer introducerea tijei n maniera cu focar nchis, printr-o

scurt cale de abord la una din extremitile osului, dup alezajul prealabil a
canalului medular. Dup controlul radiografic al reducerii n focarul de fractur se
introduce tija cea mai lung i cu diametrul cel mai mare posibil, evitnd rotaia
segmentelor. Calitatea reducerii i a osteosintezei se verific ntotdeauna
radiografic. Dezavantajul acestei tehnici const n faptul c nu pot fi
osteosintezate astfel dect fracturile situate n treimea medie a diafizelor, cu
traiect transversal sau spiroid. n plus, introducerea centro-medular a tijei
afecteaz vascularizaia endostal i creeaz riscul redutabil al unei infecii
generalizate a osului (pandiafizit), cu consecine grave asupra rezultatului
osteosintezei.
Osteosinteza cu uruburi
uruburile se utilizeaz pentru osteosinteza izolat a unor fragmente osoase
care trebuiesc apropiate. Atunci cnd se foreaz doar prima cortical, urubul
poate atrage a doua cortical, realiznd compresiunea n focar. Exist n principiu
dou mari categorii de uruburi: uruburi corticale, cu diametre diferite pentru
toate segmentele membrelor i uruburi de spongie, care au un pas profund ce
permite ancorarea n epifiz. uruburile de spongie au un filetaj n form de elice
cu pas larg, fapt ce face tarodajul prealabil inutil (fig. 3.43).
Figura 3.43
5/28/2009
Ethan Frome
Page 13 of 15
Osteosinteza cu urub de spongie:

a diastazis tibio-peronier; b fractur de olecran
uruburile corticale exist n multiple dimensiuni, att n lungime ct i n

grosime, mergnd de la un micro-urub de 1,5mm la uruburi de 5mm diametru.
Exist dou tipuri principale de uruburi:
-
autotarodante adic acele uruburi care, dup forarea orificiului cu

burghiul, i creeaz singure filetajul n os (placa Sherman, Vitallium,
Maconor) (fig. 3.44);
cele care necesit forarea orificiului cu burghiul i un tarodaj prealabil

(urubul AO) (fig. 3.45).
Figura 3.44
a osteosintez cu urub cortical autotarodant: introducerea urubului autotarodant (1) ncepe prin forarea
primei corticale a osului cu un burghiu (7) avnd un diametru imediat superior celui al diametrului interior al
urubului (8). urubul este apoi introdus (9) crendu-i singur filetajul prin extremitatea sa canelat (10).
Capetele uruburilor (6) au o fant unic sau cruciform (2, 3, 4, 5).
b osteosinteza cu urub cortical netarodant (AO): urubul cortical tip AO (1) are un pas al filetului de 1,75mm i
un diametru exterior de 4,5mm (2). Capul urubului de form hemisferic (3) are o amprent hexagonal (4).
Perforarea corticalelor cu burghiul (5) este urmat de tarodare (6) i introducerea urubului (7).
uruburile trebuie plasate dup ce s-a forat un orificiu perpendicular pe axul

membrului conform principiilor AO (fig. 3.45)
5/28/2009
Ethan Frome
Page 14 of 15
Figura 3.45
Osteosinteza cu urub cortical respectnd principiile AO: cnd un urub cortical fixeaz dou fragmente osoase, el
nu trebuie s aib priz la prima cortical (1) ci la a doua (2). Un burghiu cu diametru mai mare lrgete orificiul
primei corticale (3), strngerea urubului (4) n a doua cortical apropie i comprim cele dou fragmente (5).
Capul urubului poate fi ncastrat n os sau prevzut cu o aib de siguran (6)
Alte materiale de osteosintez

Broele Kirschner sunt utilizate pentru osteosintez provizorie a unor
fracturi cu fragmente osoase complexe sau instabile sau pentruosteosintez
definitiv la oasele minii i a piciorului (3.46.a). Se mai utilizeaz n diverse
procedee ce presupun ancorare osoas, cum ar fi de exemplu traciunea-extensie
continu (fig. 3.46.b).
Figura 3.46
a fractur metatarsian II osteosintezat cu bro aspect radiografic
b traciune-extensie transosoas utiliznd broe Kirschner
Firele metalice de srm permit osteosinteza prin cerclaj simplu sau

ancadrament sprijinit pe broe (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe
fracturi diafizare, tehnic clasic la nceputurile osteosintezei, este actualmente
proscris datorit riscului de necroz a osului prin lezarea vascularizaiei
periostice pe care acest tip de osteosintez l antreneaz. Se utilizeaz n special
n cerclajul sau hobanajul fracturilor de rotul sau olecran, sau pentru reinseria
5/28/2009
Ethan Frome
Page 15 of 15
trohanterului dup trohanterotomie.

Agrafele sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor dup osteotomii de
sustracie (fig. 3.47.a, b), la reinseria ligamentelor smulse cu pastil osoas
sau pentru fixarea focarului de artrodez n unele intervenii de acest tip pe
mn sau picior. Ele nu permit o osteosintez ferm, necesitnd adesea
contenie complementar cu gips.
a
Figura 3.47
Osteotomie tibial (metafizar superioar) de valgizare prin sustracie stabilizat cu:

a agraf i un urub (aspect schematic); b dou agrafe (aspect radiografic)
5/28/2009
Ethan Frome
Page 1 of 5
III.3.3. Substitutele de os utilizate n fixarea

fracturilor
Principalele tipuri de grefe i substitute osoase
Grefa de os autogen
Standardul de aur pentru grefa de os n vederea stimulrii creterii osoase l
reprezint osul spongios din creasta iliac. Obinerea grefei de os este un proces
cu o rat de morbiditate ridicat, rezultnd frecvent o pierdere de snge de
cteva sute de ml, existnd posibilitatea infeciei, a herniei i a disconfortului.
Alternative la grefa de os autogen elimin riscul apariiei acestor probleme.
Hidroxiapatita i alte materiale

Hidroxiapatita i fosfatul tricalcic au fost propuse pentru acest proces, dar ele
sunt doar osteoconductoare i, prin ele nsele, nu stimuleaz formarea de os.
Exist actualmente un material derivat din coral, o hidroxiapatit cu o structur
osoas care este osteoconductoare. Acest material poate fi utilizat pentru a
umple defectele, dar este necesar un material adiional pentru a stimula
creterea osoas. Un alt material compus din colagen i hidroxiapatit este
disponibil pentru practica clinic, ns acest material necesit de asemenea
mduv osoas autogen pentru a stimula creterea osoas.
Allogrefa de os
A treia alternativ pentru substitutul osos l reprezint alogrefa recoltat de la
cadavre sau de la donori vii. Capetele femurale obinute n timpul protezrii
oldului reprezint o surs de os de la donorii vii. Osul recoltat dup aceleai
reguli ca transplantul de organe poate fi de asemenea disponibil pentru
transplantare.
Nu toate alogrefele de os sunt la fel. Imunogeneza, sterilitatea, proprietile
5/28/2009
Ethan Frome
Page 2 of 5
mecanice i potenialul de stimulare osoas sunt toate dependente de

tratamentul aplicat osului din momentul recoltrii pn n momentul implantrii.
Osul cu cel mai mare risc, datorit contaminrii oculte virale sau bacteriene,
este cel recoltat ntr-o manier steril de la cadavre i livrat ntr-un mediu steril
fr o prelucrare sau o sterilizare ulterioar. Acest os are, n schimb, potenialul
cel mai mare de a conine factori de cretere osoas i astfel are capacitatea de
a stimula formarea de os nou. Sterilizarea, prin iradiere sau oxid de etilen,
compromite ntr-o oarecare msur aceste caliti, oxidul de etilen fiind probabil
mai nociv dect iradierea.
Osul liofilizat congelat reprezint o modalitate adecvat de pstrare la
temperatura camerei dar trebuie sterilizat secundar cu oxid de etilen. Deoarece
oxidul de etilen nu poate penetra la mari adncimi la nivelul pieselor osoase
mari, sterilizarea secundar a alogrefelor mari este mai sigur prin iradiere. Doza
acceptat de radiaii este 2,5 Mrad, dar chiar i aceast doz poate s nu fie
suficient pentru distrugerea virusului HIV, sau a particulelor virale (prionii).
Biologia transplantului osos

Factorii care influeneaz comportarea osului transplantat
n afar de starea organismului, unde un element important l reprezint
vrsta pacientului, biologia osului transplantat difer n funcie de:
tipul de os folosit (cortical, spongios sau mixt);
proveniena osului (autogen, alogen sau xenogen);
natura patului receptor;
gradul de vascularizaie a acestui pat;
gradul de imobilizare a transplantului;
mrimea i porozitatea transplantului.
Corelaia anatomo-radiologic n evoluia transplantului de os

Urmrirea integrrii transplantului la osul gazd, se face prin studiul evoluiei
radiologice.
5/28/2009
Ethan Frome
Page 3 of 5
Corespondena anatomo-radiologic a diverselor faze prin care trece un

transplant cortical arat c:
n faza de resorbie transplantul i menine transparena proprie dar

periferia apare cu un contur scmoat. Treptat, asistm la scderea
opacitii ntregului transplant ca semn al resorbiei osului vechi. Pstrarea
densitii radiologice iniiale denot neintegrarea sa;
n faza de osteoformare un examen radiologic atent poate arta semne

de apoziie interstiial i periferic care realizeaz creterea dimensiunilor
iniiale ale transplantului;
n faza de remaniere osteonic secundar structura original a

transplantului se modific. Acesta se poate integra complet osului gazd
sau poate s rmn pentru muli ani sub forma unui chenar al osului
cortical (fig. 3.48).
Figura 3.48
Corelaia anatomo-radiologic n evoluia integrrii allogrefei
a allogref conservat n jurul implantului protetic femural la 34 de luni de la inserie (aspect radiografic de
fa); b aspect radiografic de fa a unei seciuni sagitale a piesei femurale de rezecie osoas i explantarea
protezei la 35 de luni postoperator datorit unei tumori metafizare proximale;
c aspect fotrografic al piesei de rezecie care nu pune n eviden nici resorbia allogrefei, nici decimentare.
Examenul radiologic are o valoare redus n aprecierea transplantului de os
5/28/2009
Ethan Frome
Page 4 of 5
spongios. Astfel, dei la aproximativ 4 luni, osul are deja un aspect omogen,
structura osoas neoformat este nc elstic i moale, incapabil s suporte o
ncrcare brutal, n ciuda unui aspect radiologic de continuitate osoas. Exist,
n acest caz, riscul producerii unei fracturi iterative.
Cauze posibile n evoluia nefavorabil a transplantului osos

Transplantul osos nu i ndeplinete ntotdeauna sarcina pentru care a fost
aplicat deoarece n evoluia sa pot apare complicaii nedorite, cum ar fi:
resorbia, fractura sau pseudartroza.
Lipsa de imobilizare a focarului osos

Este condiia principal care genereaz eecul n cazul folosirii autotransplantului autogen. Imobilizarea are rolul de a menine o poziie corect care
s evite deplasarea fragmentelor i s permit aciunea facto-rilor mecanoelectrici. Ea protejeaz totodat celulele din blastemul osteoformator. Existena
micromicrilor distruge reeaua de capilare fine pornite de la patul receptor i
din transplant i orienteaz diferenierea celulelor reticulare medulare spre linia
condroblastic sau fibroblastic, caz n care osificarea va fi foarte lent i
dependent de o imobilizare n-delungat.
Resorbia transplantului se poate observa pe radiografie abia la 6 luni de
la operaie, iar liza se manifest net la circa 12 luni. Transplantul este mai
subire, mai ngust, cu margini neregulate, fr zone de osificare. Adeseori, el
persist sub forma unei baghete osoase n prile moi, fr conexiuni la patul
osos gazd. Rareori se poate remarca dispariia complet a transplantului.
Resorbia este statistic mai frecvent ntlnit la transplantul conservat dect la
cel autogen proaspt.
Fractura transplantului se constat mai ales cnd s-a folosit un material
fragil. De aici necesitatea utilizrii unor transplanturi largi i groase, solide, sau a
unor transplanturi suple.
Pseudartroza transplantului se observ relativ frecvent dup sinostoza
5/28/2009
Ethan Frome
Page 5 of 5
vertebral, cnd s-au utilizat transplanturi rigide, sau ca urmare a unor

deficiene de tehnic operatorie.
5/28/2009
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N COMPLICAIILE I SECHELEL... Page 1 of 10
III.4.
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N
COMPLICAIILE I SECHELELE FRACTURILOR
III.4.1. Principii de tratament n pseudartroze
Imediat ce pseudartroza a fost diagnosticat, trebuie stabilite prioritile,
scopurile i strategiile terapeutice.
Articulaiile de deasupra i de sub focarul de pseudartroz trebuie evaluate
pentru a le determina mobilitatea i funcia.
Trebuie, de asemenea, evaluate:
gradul de scurtare sau deformaia membrului;
gradul de impoten funcional;
starea local i general a bolnavului.
Exist numeroase modaliti terapeutice propuse.

Unele dintre ele sunt conservatoare, nechirurgicale, dar cele mai multe fac apel
la diverse procedee chirurgicale pentru rezolvarea dificilelor probleme ntlnite n
practic.
Ca o regul general, trebuie ales tratamentul cel mai simplu i care poate fi
urmat, eventual, i de alte metode de tratament.
Se ncepe tratamentul doar dup confirmarea pseudartrozei (prin examen clinic
i examene radiografice).
La pacienii vrstnici sau cu boli asociate, tratamentul trebuie adaptat,
deoarece aceti bolnavi nu pot tolera o intervenie chirurgical.
Stimularea osteogenezei prin fore externe
n prezent sunt cunoscute numeroase tehnici pentru a stimula vindecarea
pseudartrozelor.
Aceste ci pot fi mprite dup tipul de fore necesare pentru stimularea
osteogenezei i pot fi clasificate ca: mecanice, electrice i chimice.
Forele mecanice
5/28/2009
Aplicarea forelor mecanice pentru a obine consolidarea osoas a rmas

metoda cea mai bine testat i care beneficiaz i de proba timpului.
Sarmiento a artat c utilizarea ortezelor funcionale asociate cu permiterea
sprijinului a dus la consolidarea pseudartrozelor de tibie. Rezultatele lui n
tratamentul pseudartrozelor de femur cu aceast metod, au fost mai puin
ncurajatoare. Forele mecanice ciclice acioneaz n timp ce reducerea fracturii
este meninut cu un suport extern i reprezint mecanismul presupus prin care
se obine vindecarea unei fracturi fr intervenie chirurgical.
Forele mecanice pot fi generate de asemenea prin mijloace chirurgicale.
Stabilizarea mecanic a pseudartrozei unui os lung poate fi obinut prin
plasarea unei tije centromedulare sau a unei plci n compresiune. Tija
centromedular asigur stabilizarea mecanic a fracturii, permind astfel
ncrcarea ciclic axial a membrului inferior fr apariia forelor de forfecare.
Placa n compresiune asigur stabilitatea la fel de bine prin compactarea rigid
imediat la nivelul fragmentelor de fractur.
Forele electrice
Cmpurile electrice stimuleaz condrocitele i celulele mezenchimale de la
nivelul focarului de pseudartroz pentru a produce os, fapt care va conduce la
vindecare.
Mecanismul prin care se produce acest fenomen a fost postulat, ns pn n
prezent nu este clar neles.
n mod curent, stimulatorii electrici de cretere osoas sunt dispozitive externe
care sunt ncorporate n os sau ntr-o ortez funcional din jurul focarului de
pseudartroz. Au fost, de asemenea, utilizate i dispozitive implantate chirurgical
cu bobine interne nfurate la nivelul focarului de pseudartroz, cu un succes
mediocru.
Sharrard [100] a artat ntr-un studiu dublu orb c aplicarea extern a unui
cmp electromagnetic pulsatil a dus la o cretere semnificativ din punct de
vedere statistic a vindecrii pseudartrozelor de gamb, fa de lotul de control.
5/28/2009
Noile preocupri n acest domeniu se concentreaz asupra utilizrii cmpurilor

electromagnetice nonpulsatile i a ultrasunetelor.
Pseudartrozele tratate cu cmpuri electrice sunt, de asemenea, tratate i cu
fore mecanice, deoarece aceste fracturi sunt de obicei imobilizate iar sprijinul pe
membrul inferior afectat este permis.
Forele chimice
Modulatorii chimici joac, de asemenea, un rol important n obinerea
vindecrii pseudartrozelor.
Aplicarea grefei de os spongios autogen (cel mai frecvent din creasta iliac)
reprezint un stimulator al vindecrii fracturii. Deoarece o pseudartroz se poate
vindeca doar cu gref osoas autogen, fr fixare intern, este evident c
modulatorii chimici din osul spongios grefat sunt responsabili de stimularea
procesului de vindecare.
Recent, se manifest un interes crescnd n determinarea factorilor de
cretere prezeni n osul spongios, responsabili de amorsarea procesului de
vindecare.
Unii chirurgi au obinut rezultate bune prin injectarea mduvei osoase
recoltate din creasta iliac, la nivelul focarului de pseudartroz.
n viitor, probabil c vor fi izolai modulatorii umorali, sau vor fi sintetizai n
cantiti suficiente prin inginerie genetic i apoi injectai la nivelul focarului de
pseudartroz pentru a obine consolidarea.
Este interesant de observat c dei exist 3 fore separate care pot stimula
vindecarea, nu se cunoate dac ele acioneaz printr-o cale comun. Cum se
ntmpl adesea n organism, aceste fore pot aciona pe ci diferite, permind
astfel multor fracturi s se vindece.
Stimularea osteogenezei prin fore interne (tratamentul chirurgical al
pseudartrozei aseptice)
Indiferent de tehnica utilizat, chirurgul ortoped trebuie s realizeze
urmtoarele etape: reducerea corect a fragmentelor osoase, grefarea suficient
a focarului de pseudartroz cu gref de os spongios sau cortico-spongios i
5/28/2009
stabilizarea ferm a focarului.

Din motive didactice aceste etape sunt prezentate n mod separat, dei, n
practica curent, ele sunt mbinate armonios.
Reducerea corect a fragmentelor osoase

n tratamentul pseudartrozei ne putem gsi ntr-una din urmtoarele dou
situaii:
fragmentele osoase sunt ntr-o poziie corect dar separate de

esut fibros.
n acest caz nu se recomand disecia focarului de pseudartroz. El va fi
pontat cu grefe osoase ce vor osifica calusul sau esutul fibros existent.
pseudartroza cu dezaxare (fragmentele osoase pot fi decalate,
angulate, nclecate sau n distracie). n aceast situaie avem la

dispoziie dou opiuni:
fragmentele osoase sunt reduse gradat cu ajutorul fixatorului extern

(aproximativ 1mm pe zi), dup care se face osteosintez centromedular
cu focar nchis;
se face cura focarului de pseudartroz: excizia esutului fibros, rezecia

capetelor osoase i dezobstrucia canalului medular. Dup aceea,
fragmentele sunt reduse, dup care se face osteosintez cu plac i
uruburi.
Grefarea focarului de pseudartroz cu gref de os

Grefa osoas reprezint un fragment de os transferat ntr-o alt zon osoas.
Grefa de os poate fi: autogref (recoltat de la acelai pacient), homogref sau
heterogref. Capacitatea osteogenic a autogrefelor este superioar grefelor
conservate.
Mecanismul de aciune al grefelor l reprezint aciunea vascular local. Grefa
poziionat n focarul de pseudartroz este privat de vasele sale i este un os
mort n care apar cel mult cteva osteoblaste. Ea va fi revascularizat, nlocuit,
5/28/2009
plecnd de la segmentul osos pe care este aplicat, i de la prile moi

nvecinate.
Utilizarea autogrefelor presupune folosirea unei tehnici perfecte, cea mai mic
eroare riscnd s fie urmat de o evoluie defavorabil, fie la nivelul
pseudartrozei, fie la nivelul zonei de prelevare. Mai frecvent utilizate sunt
urmtoarele trei tipuri de autogrefe:
grefonul osos compact, prelevat de pe faa antero-intern a tibiei;
grefonul osos spongios masiv, prelevat de la nivelul crestei iliace;
grefe osoase n felii prelevate din creasta iliac.
Pe lng utilizarea autogrefelor n tratamentul pseudartrozelor, R. Judet a

introdus, n 1962, o nou metod de tratament. El a plecat de la observaia
faptului c fracturile complexe, plurifragmentare, consolideaz foarte rapid.
Studiile ulterioare asupra vascularizaiei focarelor de pseudartroz au artat
importana vaselor periferice periosoase n revascularizarea grefelor. Aceast
nou tehnic este bazat pe crearea n jurul osului a unui veritabil manon de
mici achii subiri (aproximativ 1mm) care cuprind periostul i poriunea
superficial a corticalei, achiile rmnnd aderente la inseriile musculotendinoase sau aponevrotice ale osului.
De fapt este vorba de utilizarea unor grefoane vii, pediculate care nu au
absolut nimic n comun cu autogrefa de os mort lipsit de pediculii vasculari.
Aceast tehnic este denumit decorticare osteo-musculo-periostic (grefon
pediculat osteoperiostal) (fig 3.49).

a
5/28/2009
b b
Figura 3.49
a etapele decorticrii osteo-musculoperiostice
b aspect final
Metoda poate fi uor aplicat leziunilor care au antrenat formarea aderenelor

ntre os i prile moi, cum este cazul pseudartrozelor, calusurilor vicioase sau a
ntrzierilor n consolidare.
Varietatea homo i heterogrefelelor este foarte mare. Se disting dou tipuri
principale:
grefoane totale, n care osul prelevat este conservat la temperatur joas

i aduce un aport de esut conjunctivo-vascular, precum i trama sa
calcic;
osul uscat chimic sau liofilizat, fr esut conjunctiv i redus la trama sa

calcic.
Dup recoltarea sa, grefa osoas trebuie poziionat i fixat la nivelul

focarului de pseudartroz ntr-una din modalitile urmtoare:
apoziie de gref nurubat on lay, (Campbell, Phemister);

apoziie de gref ncastrat in lay (grefa intertibioperonier Merle
D`Aubign);
apoziie de gref osoas spongioas (Nicoll).

Stabilizarea ferm a fragmentelor osoase
5/28/2009
Stabilizarea focarului de pseudartroz poate fi realizat prin fixare intern sau

prin fixare extern.
1. Fixarea intern presupune utilizarea de:

Plci metalice nurubate.
Acestea sunt utilizate n pseudartrozele hipertrofice, dac osul nu este
osteoporotic iar fragmentele sunt suficient de mari.
Trebuie menionat faptul c folosirea lor n pseudartrozele aliniate a fost n
prezent qvasiabandonat deoarece trebuie adugat un alt element care poate
ajuta la consolidare (de exemplu compresiunea interfragmentar).
Tije centromedulare.
Osteosinteza centromedular, n acest caz, trebuie s respecte cteva condiii
foarte precise:
tija trebuie s fie voluminoas, deoarece rezistena sa mecanic este

proporional cu diametrul su n proporie de 16/1. Pentru a realiza
aceasta, alezajul cavitii medulare trebuie s fie destul de larg;
lungimea tijei trebuie s fie calculat exact pentru ca aceasta s aib un

sprijin solid pe epifize;
dac este posibil, tija va fi blocat;

recomandabil s fie introdus cu focar nchis, dac alinierea fragmentelor
este bun.
Aceast metod permite o reluare rapid a funciei (sprijin precoce) datorit
soliditii tijei.
2. Fixarea extern este o metod non-invaziv care nu modific esuturile

moi i permite corecia diformitilor.
Sunt utilizate fixatoarele externe de tip Hoffmann, Judet, Ilizarov (fig. 3.50).
5/28/2009
Figura 3.50
a fixator extern Hoffmann; b fixator
extern Ilizarov.
Tratamentul chirurgical al pseudartrozelor supurate

Datorit particularitilor i dificultilor pe care pseudartrozele infectate le
ridic, tratamentul este complex, prelungit, soldat, adesea, cu eec i necesitatea
relurii printr-o alt metod.
Pseudartrozele supurate pot fi tratate, n principiu, prin urmtoarele metode:
metode convenionale; metode active (Weber); fixator extern Ilizarov; stimulare
electromagnetic.
Tratamentul convenional
Scopul acestei metode este transformarea pseudartrozei supurate ntr-una
aseptic i apoi vindecarea bolii cu ajutorul unui grefon osos.
Necesit cel puin un an de tratament i de aceea, pentru pseudartrozele
extremitilor, uneori, poate fi propus amputaia ca soluie final.
ntr-o prim etap se urmrete vindecarea leziunilor de la nivelul prilor
moi prin trei tipuri de intervenii:

toaleta chirurgical a plgii, sub protecia antibioticelor. Cu aceast ocazie
poate fi realizat i corecia deplasrilor majore. n aceast etap fixarea
focarului
are
unele
avantaje,
dar
este
riscant.
Osteosinteza
centromedular nu este recomandat dar stabilzarea focarului poate fi

obinut cu ajutorul plcii nurubate sau cu ajutorul cuielor Steinmann
poziionate proximal i distal de focar, nglobate n aparat ghipsat;
dup cel puin 4-7 zile plaga operatorie poate fi acoperit cu o gref de
piele liber;
dup nc 4-6 sptmni acoperirea plgii se poate face cu un lambou
5/28/2009
cutanat pediculat.
A doua etap a tratamentului, grefarea focarului, poate fi luat n

consideraie cnd:
tegumentele sunt ntr-o stare bun;

au trecut cel puin ase luni de la dispariia semnelor de infecie. Trebuie
inut totui cont de faptul c exist ntotdeauna pericolul de a reactiva un
focar septic torpid, ce nu poate fi distrus de antibiotice;
pseudartroza persist.
Metode active (Judet; Weber)
Aceste metode au drept scop restabilirea continuitii osului, prioritar fa de
asanarea infeciei, prin:
ndeprtarea prilor moi i a osului devitalizat;

decorticare osteo-musculo-periostic;
alinierea fragmentelor;
stabilizarea focarului cu fixatorul extern, cu compresiune n focar.
Dac nu este posibil o alt opiune de tratament este recomandat

stabilizarea focarului prin fixare intern.
Dup vindecarea pseudartrozei, defectele de pri moi sunt acoperite cu grefe
de piele liber despicat. La nevoie se reia decorticarea osteomuscular.
Strategia utiliznd fixatorul extern Ilizarov

Reprezint o alt metod de tratament care asociaz compresiunea n focar cu
debridarea focarului de pseudartroz septic.
Principiile reconstruciei prin transfer osos segmentar dup corticotomie,
preconizate de Ilizarov, stau la baza acestei metode de tratament n
pseudartrozele septice. Principiul const n mobilizarea progresiv i dirijat a
unui segment osos supra i subjacent defectului tibial, dup corticotomie
subperiostic metafizo-diafizar. Fragmentul este lent adus n contact cu cealalt
extremitate i vidul lsat prin progresia fragmentului este umplut de ctre un
regenerat care se densific rapid.
Se disting astfel trei faze secveniale: transfer, maturaia regeneratului i
5/28/2009
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N COMPLICAIILE I SECHEL...
Page 10 of 10
consolidare (fig. 3.51).

Aceast strategie, care nu preconizeaz abordarea direct a focarului de
pseudartroz, predispune la riscuri i complicaii cum ar fi: neconsolidarea
focarului,
maturaie
insuficient
regeneratului, dezaxare
progresiv
segmentului osos transferat sau necroza prilor moi atrofice.
Figura 3.51
Principiul schematic al reconstruciei tibiei
prin transfer osos segmentar dup
corticotomie proximal conform strategiei
Ilizarov
5/28/2009
III.4.2. Principii de tratament n calusul vicios

Tratamentul chirurgical al calusului vicios se realizeaz n principal prin trei
metode:
rezecia - nu mai este practicat curent deoarece determin o scurtare a

membrului respectiv;
osteoclazia - se aplic, n principiu, atunci cnd este un calus maleabil,

imatur, nemineralizat;
osteotomia constituie, actualmente, metoda chirurgical preferat n

diferitele varieti i localizri de calus vicios.
Scopul metodei const n restabilirea axului normal al membrului i a staticii

normale.
Osteotomia se poate practica n focar, deasupra i/sau dedesubtul focarului.
Cnd este planificat corecia unui calus vicios, planning-ul preoperator corect
este obligatoriu (fig. 3.52). Trebuie determinat adevrata ax mecanic a
membrului pentru a determina locul diformitii.
5/28/2009
Figura 3.52
a - calus vicios tibial cu deviaie n varus 30o i 15o n extensie
b - determinarea axei mecanice i osteotomie de corecie
Dac se realizeaz o osteotomie, chirurgul trebuie s decid dac va utiliza o

osteotomie de nchidere (cnd este ndeprtat un ic osos) sau de deschidere
(cnd se adaug o gref osoas autogen sau alogen).
Acest lucru este important, deoarece, adugarea sau scoaterea unui ic osos va
modifica lungimea membrelor.
Dac membrul este deja scurtat, intervenia chirurgical trebuie s includ de
asemenea i un procedeu de alungire.
Fixarea corect i grefa autogen de os spongios trebuie asociate pentru a fi
siguri c focarul de osteotomie consolideaz, deoarece transformarea unui calus
vicios ntr-o pseudartroz este o nrutire a unei situaii, deja dificile.
O atenie special trebuie acordat prilor moi, pentru a preveni infecia i
necroza plgii.
5/28/2009
III.4.3. Tratamentul pseudartrozei i al calusului

vicios prin metoda fixatorului extern Ilizarov
Acest tip de fixator a adus un concept nou i revoluionar n evoluia
metodei de osteosintez i corecie a calusului vicios prin fixare extern.
Este vorba de conceptul osteogenezei prin distracie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fixrii externe n tratamentul defectelor osoase,
pseudartrozelor, calusurilor vicioase i a osteomielitei.
De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de ctre Ilizarov [65],
chirurgii din ntreaga lume au utilizat aceast metod n interveniile de alungire
i salvare a membrelor.
Aceast metod are numeroase avantaje, incluznd ncrcarea imediat
postoperator a membrului inferior ca i utilizarea osului sntos, viabil, pentru a
nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat i
osteogenez. n consecin, fracturile nchise sau deschise, inegalitile de

lungime a membrelor, diformitile, pseudartrozele i mai ales calusurile vicioase
pot fi tratate eficient.
Premiza de baz a tehnicii Ilizarov este aceea c osteogeneza poate apare la
un anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie), dac se obine un
grad adecvat de vascularizaie, fixare i distracie. Ilizarov a demonstrat c att
vindecarea ct i neo-osteogeneza necesit un status dinamic, care poate fi
obinut printr-o distracie sau compresiune controlat. Aceast dogm este un
corolar a multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice,
clinice i tehnice (fig. 3.53).
5/28/2009
Figura 3.53
Osteosintez bifocal cu fixator Ilizarov care asigur compresiune i distracie controlat
Conceptele biologice importante includ: pstrarea vascularizaiei endostale

i periostale prin corticotomie i fixare stabil pentru a preveni forele de
forfecare, permind dinamizarea axial prin ncrcare postoperatorie.
Osteogeneza prin distracie apare la o vitez de 1mm/zi. mprirea distraciei
n patru reprize egale pare s fie mai fiziologic dect o distracie pe zi, cum era
utilizat anterior, n procedeele de alungire. La terminarea distraciei, fixarea
neutr este necesar pentru a permite maturarea, calcificarea i ntrirea osului
nou format.
Conceptele clinice, cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de

transport i ngrijirea plgii, afecteaz prognosticul procedeului.
Operaia iniial de aplicare a montajului este doar o mic parte din ntreaga
schem de tratament.
Montajul trebuie s fie sigur i confortabil deoarece va fi purtat de pacient o
perioad mai lung de timp. Infeciile la nivelul broelor sunt frecvente i trebuie
tratate prompt i eficace cu antibiotice orale i locale.
Conceptele tehnice, se refer la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz pe

utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile, cu
5/28/2009
excepia planului de ncrcare axial), care utilizeaz fixarea cu broe Kirschner

sub tensiune.
Acest fenomen de stress n tensiune al distraciei controlate la nivelul
capetelor osoase ale corticotomiei face posibil alungirea membrelor sau
osteogeneza necesar pentru transportul osos. De asemenea, apare i
neogeneza esuturilor moi de vecintate, incluznd vasele, nervii, muchii i
pielea. Probabil, datorit naturii dinamice a montajului, compresiunea constant
prin ncrcri mari poate fi meninut la nivelul focarului de fractur, stimulnd
astfel vindecarea fracturii.
n timpul osteogenezei prin distracie, noile esuturi sunt aliniate paralel cu
vectorul forei de distracie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direciei
osului care se regenereaz. Acest lucru este, deci, benefic n corecia axului
normal al osului n chirurgia calusului vicios.
Ilizarov a observat c neoosteogeneza datorit stresului tensional a fost
similar cu condiiile naturale prezente n timpul creterii musculo-scheletale
fiziologice.
Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distracie i se
difereniaz
curnd
osteoblati.
Hiperemia
este
prezent
timpul
osteogenezei prin distracie, cu o neovascularizaie abundent la nivelul focarului

de distracie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este, de
asemenea, crescut cu 40%.
Fixatorul extern circular este ataat la nivelul membrului cu ajutorul broelor
sub tensiune. Sunt utilizate dou diametre de broe: 1,5 mm la copii mici i
pentru membrele superioare la aduli i 1,8 mm (de dou ori mai rigide la
ndoire) la membrele inferioare la aduli i adolesceni. Broele cu oliv sunt
utilizate pentru transportul osos, ca i pentru asigurarea rigiditii fixrii, pentru a
preveni translaia nedorit a osului fa de cadru. Acest cadru este aplicat n mod
corespunztor la nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului
osos prezent.
De fapt, Ilizarov consider c mobilizarea i restabilirea funciei membrului
este esenial pentru obinerea unei bune regenerri osoase i consolidrii.
Aceast ncrcare ciclic axial a membrului afectat este un element crucial al
5/28/2009
metodei Ilizarov.
Odat cu ncorporarea de montaje tip balama, de plci, tije sau a altor
elemente, corecia unei diformiti poate fi obinut n orice plan. Din aceast
cauz, aparatul a devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformitii
membrelor,
posttraumatice,
congenitale
sau
dobndite,
tratamentul
pseudartrozelor i a calusului vicios.

Ceea ce face ca aceast metod de tratament s fie unic este faptul c toate
problemele care afecteaz un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur
montaj.
De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angulaie i o scurtare de 5cm poate fi
tratat cu succes printr-o singur operaie. Angulaia poate fi corectat ntr-un
singur timp operator sau gradat, prin intermediul unor dispozitive de tip balama.
Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat pentru a continua osteogeneza
prin distracie n vederea recuperrii unei inegaliti de 5cm. Pseudartroza este
apoi compensat (imediat ce este aliniat corect) pentru a obine consolidarea
osoas. Alungirea membrului apare n acelai timp cu compresiunea pseudartrozei.
Ilizarov a demonstrat c anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot
vindeca n distracie.
Astfel, o alt abordare terapeutic n exemplul de mai sus poate fi prin
distracie primar controlat, gradat, la nivelul focarului de pseudartroz att cu
scopul obinerii consolidrii osoase ct i cu scopul recuperrii inegalitii de
lungime a membrului inferior.
n esen, Ilizarov a demonstrat c, cu puine excepii, vindecarea poate apare
att timp ct o for dinamic de compresiune sau distracie a fost corect
aplicat de-a lungul focarului de pseudartroz.
5/28/2009
Figura 3.54
Montaj monofocal n compresiune i distracie controlat ntr-o pseudartroz hipertrofic
Aceast for dinamic, cnd este corect aplicat, determin ca celulele

mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz s se diferenieze n
osteoblati care vor realiza sinteza osoas i consolidarea (fig. 3.54).
Metoda Ilizarov a revoluionat gndirea n privina vindecrii fracturilor i
osteogenezei. Ea i-a depit cu mult scopul i indicaiile de alungire a
membrelor i a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul
fracturilor, pseudartrozelor i calusurilor vicioase.
Introducerea conceptului lui Ilizarov de osteogenez prin distracie i de efect
de stres tensional a schimbat gndirea comunitii ortopezilor i bioinginerilor n
privina alungirii membrelor i vindecrii fracturilor, precum i a tratamentului
complicaiilor cele mai redutabile: pseudartroza i calusul vicios.
Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil tratarea cu succes a
unor afeciuni ortopedice asociate anterior cu rate crescute de morbiditate i
rezultate slabe.
5/28/2009
III.4.4. Principii de tratament n osteitele

posttraumatice
Tratamentul este de lung durat, dificil i bazat pe un numr de principii care
variaz n funcie de coal.
Pregtire preoperatorie
Prepararea minuioas a bolnavului naintea interveniei const n: tratament
antibiotic conform antibiogramei, corectarea anemiei sau a altor dezechilibre
biologice, pregtirea tegumentelor.
Intervenia chirurgical
Operaia propriu-zis, cuprinde, la rndul ei, mai muli timpi.
Toaleta chirurgical
Este primul timp operator, i const n incizia tegumentelor i a prilor moi
pn la os, cu excizia n totalitate a esuturilor infectate. n caz de pseudartroz
supurat, abordul se face prin decorticare osteo-musculo-periostic.
Asanarea focarului osos

Reprezint tipul esenial i cuprinde:
ablaia unui eventual material de osteosintez intern (plac, tij, uruburi),

chiuretajul tuturor orificiilor lsate de uruburi, chiuretajul cavitii
medulare;
ablaia sechestrelor, ntotdeauna dificil, ntre opiunea de a exciza ct mai

complet i importana sacrificiului osos pe care aceast ablaie le
antreneaz;
evidarea focarului osteitic, cu dificulti n aprecierea ntinderii exacte a
5/28/2009
leziunii i a mrimii zonei rezecate.
Osteosinteza focarului
Se realizeaz cel mai adesea cu fixator extern (Judet, Hoffmann, Ilizarov). El
asigur o osteosintez stabil i va realiza conservarea lungimii membrului, n caz
de lips de substan osoas dup rezecie osoas important, sau compresiune,
n pseudartrozele supurate.
Umplerea focarului osos asanat

Se face prin mai multe tehnici:
cnd lipsa de substan osoas dup evidare este puin important,
decorticarea osteo-muscular, singur, poate asigura amorsarea

procesului de neo-osteogenez. Alteori, umplerea cavitii se poate face cu
un lambou muscular de vecintate care, prin volum umple cavitatea i, prin
vascularizaie, permite remanierea osoas;
cnd rezecia osoas a fost important, rmne o pierdere de substan

osoas de civa centimetri, pentru rezolvarea creia pot fi utilizate dou
tehnici:
tehnica Papineau cu urmtorii timpi:

excizia complet a focarului septic;
montaj al unui fixator extern pentru alinierea i meninerea lungimii
membrului;
focar lsat descoperit (a ciel ouvert) care burjoneaz i granuleaz pe un

pat de pansament vaselinat steril;
umplerea cavitii restante cu os spongios prelevat din creasta iliac, dup

ce burjonii crnoi proprii au invadat peretele cavitii;
cicatrizare cutanat prin burjonare progresiv sau gref de piele.

tehnica de apoziie a unei grefe masive cortico-spongioase cnd pierderea de substan osoas este masiv, cu urmtorii timpi:
excizia focarului septic;
5/28/2009
reconstrucie osoas pe focar septic vindecat sau remis o lung perioad,

utiliznd una-dou grefe iliace masive ncastrate sau nurubate (gref
intertibie-peronier, Merle DAubign) sau peroneul (peroneu pro tibia)
(fig. 3.55).
Figura 3.55 Tehnica de apoziie a unei grefe cortico-spongioase:

a apoziie de gref tip Phemister;
b gref inter-tibio-peronier Merle DAubign;
c tibializarea peroneului (Stulz, Zanoli, Duparc)
Rezolvarea problemei tegumentare

Cu excepia tehnicii Papineau, se pune n toate celelalte tehnici. Ea poate fi
rezolvat n trei maniere:
sutura pielii fr tensiune, cnd este posibil, cu aspiraie-drenaj tip

Redon pentru o lung perioad (20-30 de zile), n principiu, pn cnd
orice scurgere purulent dispare trei zile consecutiv;

cnd sutura cutanat nu este posibil n bune condiii, este preferabil de a
lsa plaga parial deschis, dect de a sutura n tensiune. Se ateapt o
cicatrizare lent, secundar prin burjonare, inconvenientul fiind

imposibilitatea drenajului aspirativ Redon;
5/28/2009
n lipsa mare de substan tegumentar se prefer lambourile cutanate
secundare:
prin simpl incizie posterioar de descrcare, care poate fi n acelai timp
cu excizia focarului osos, dar care nu ofer dect 2-3 cm de tegument de
acoperire;
lambouri de rotaie sau la distan, niciodat n acelai timp cu excizia
focarului, ci numai dup vindecarea procesului osteitic;
gref despicat liber, util dup vindecarea focarului septic.
Tratamentul antibiotic
Este prelungit, susinut, n funcie de antibiogram. Este un tratament general
care se face cu asocieri de minimum dou antibiotice cu spectru larg, cu tropism
specific pe germenul decelat la antibiogram, cu penetraie osoas mare, pe o
perioad lung de timp, de sptmni, chiar luni, pn la vindecarea osteitei.
Tratamentul antibiotic local se face prin irigaie n sistem de aspiraie-drenaj
continuu cu soluie de ser i antibiotice, pe o perioad de 2-3 sptmni i
prelevare pentru aprecierea sterilitii lichidului din drenaj, rezultat n funcie de
care se va suprima irigaia.
Oxigeno-terapia hiperbar
Este o metod utilizat n cazurile deosebit de grave de osteite cu anaerobi,
cum este cea din gangrena osoas. Introducerea ntr-un cheson special, la
presiunea de 2atm oxigen pur, poate fi un adjuvant eficace n tratamentul
acestei extrem de grave complicaii. edinele ncadreaz actul operator i sunt
cotidiene sau bicotidiene. Este o metod care d rezultate remarcabile n infecia
cu anaerobi, avnd o eficacitate contestat n infeciile cu germeni banali.
5/28/2009
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N DIVERSE AFECIUNI OSOASE ... Page 1 of 16
III.5.
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N
DIVERSE AFECIUNI OSOASE NETRAUMATICE
III.5.1. Principii de tratament n tumori
Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului
ortoped, fr aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc
tratament. Un examen radiologic de rutin poate descoperi tumora i un examen
radiografic anual, cu supraveghere medical a tumorii, pentru a nu rata
momentul unei eventuale diferenieri spre malignizare (condrom-condrosarcom),
este tot ceea ce trebuie fcut n aceste cazuri.
n alte cazuri, cnd tumora este suficient de mare, determin jen
funcional, este dureroas sau fragilizeaz osul cu risc de fractur patologic,
atitudinea chirurgical se impune. Conduita terapeutic de elecie const n
abordarea tumorii prin trepanaie osoas, chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pereilor cavitari, adesea scleroi, i plombare a defectului osos cu gref
osoas spongioas sau cortico-spongios. Prelevatul din cavitatea tumoral
chiuretat se trimite spre analiz anatomohisto-logic pentru a preciza natura
exact a tumorii i a confirma benignitatea ei, deci implicit justeea actului
terapeutic chirurgical.
n unele cazuri, cnd tumora este situat la o extremitate osoas (falanga
unui deget, capul peroneului), este mare, inestetic, determin jen funcional
(compresiune pe vase, nervi), sau prezint semne clinice i radiologice de
nelinite celular i tendin spre difereniere tumoral malign, soluia care se
impune este amputaia extremitii osoase afectate.
Rolul radioterapiei n tratamentul tumorilor benigne este foarte limitat
deoarece marea lor majoritate se trateaz chirurgical. Totui, radioterapia poate
5/28/2009
fi utilizat n tratamentul unor tumori benigne a cror localizare (baz de

craniu, vertebr, pelvis), extensie i caracter vascular le fac inaccesibile sau greu
accesibile chirurgului. De asemenea, n tumorile cu celule gigante benigne, forme
litice i agresivitate variabil, dup chirurgie n care rezecia a fost subtotal,
iradierea poate completa actul chirurgical pentru a mpiedica recidivele frecvente.
Nu trebuie, totui, uitat c riscul transformrii maligne radioinduse este n jur de
10%.
Tumorile maligne
La ora actual, clasificarea stadial clinic, asigur, n mare, n practica
curent, posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei strategii terapeutice
coerente.
Odat diagnosticul histologic obinut, se trece la stabilire unei strategii terapeutice a crei obiectiv este distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare
ar fi localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi
individualizat pe trei faze: local, regional i general. Indife-rent de secvenele
tratamentului, dou principii vor fi respectate cu strictee:
tratamentul ct mai precoce i ct mai intens al diseminrii metastatice
infraclinice;
prezervarea integritii i continuitii membrului afectat cu asigurarea

vindecrii definitive a tumorii.
Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil

domeniu sunt chimioterapia, radioterapia i chirurgia, care joac diverse roluri
ntr-o aciune terapeutic multidisciplinar.
Chimioterapia
Considerat
pn
de
curnd
ca
un
tratament
adjuvant,
reprezint
actualmente unul din pivoii centrali ai terapiei n tumori. Este vorba de o

polichimioterapie secvenial de lung durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de
tratament n fiecare lun timp de 6-12 luni. Dozele, produsele i detaliile de
administrare sunt variabile n timp i n funcie de coal sau experien n
domeniu. Produsele cele mai utilizate actualmente sunt: adriamicina (produs
5/28/2009
intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse alkilante), metrotrexatul

(produs antimetabolic). Aceast chimioterapie va ncadra tratamentul local: una
sau dou cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.
Progresele
remarcabile
ale
chimioterapiei
moderne
sunt
legate
de
descoperirea unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cisplatina) i de noi modaliti de administrare, n perfuzie contin, cu dozaj
plasmatic sau n perfuzie localizat, pe cale intraarterial, sau ncapsulate n
lipozomi termolabili. Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din
ce n ce mai eficiente au contribuit la ameliorarea substanial a controlului local
n anumite tumori i la prevenirea apariiei de metastaze, cu ameliorarea
evident a speranei de via i supravieuire.
Radioterapia
Reprezint un alt pilon de paz n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i poate fi astfel
sistematizat:
tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie, radioterapia

ocup un loc foarte important n tratament. Exemple de asemenea tumori
sunt: limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora ParkerJackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;
tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;
tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.

Locul radioterapiei n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze
osoase) este absolut esenial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere i de
deompresie medular. Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele
dup tumor de sn, prostat, plmn.
Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar radioterapia i
poate gsi uneori locul n tratamentul anumitor forme i localizri: angiomul
vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele
tumori cu celule gigante, benigne.
i n domeniul radioterapiei se nregistreaz astzi importante progrese.
Acestea sunt legate de numeroi factori:
5/28/2009
fotoni de nalt energie (cobalt) care permit o bun protecie cutanat, un

bun randament n profunzime i o mai bun omogenitate de absorbie ntre
esutul osos i prile moi;
electronii, utili pentru anumite localizri superficiale (coaste, stern, craniu)

deoarece permit menajarea esuturilor profunde, plecnd de la o anumit
penetraie aleas;
neutroni i ioni grei, a cror eficacitate biologic este mai mare dect cea a
fotonilor, fiind cu precdere utilizai n tumorile radiorezistente;
definirea mai bun a volumelor int care vor fi iradiate, ameliorat

simitor, graie noilor metode de radiodiagnostic (CT, RMN, scintigrafie).
Eficacitatea radioterapiei a putut astfel fi mult mbuntit prin:

noi modaliti de fracionare, adaptate cineticii celulare specifice fiecrei
tumori, cu hipofracionare sau plurifracionare;
noi secvene de asociere ntre chimioterapie i radioterapie, deoarece

anumite
administrri
radio-chimioterapice
concomitente
permit
potenializare maximal a efectelor radioterapiei i chimioterapiei;
introducerea n practica curent a unor radiosensibilizani chimici, de tipul

Flagyl, mizonidazol;
introducerea
unor
radiosensibilizani
fizici,
legai
de
proprietile
radiosensibilizante ale unei creteri termice n tumorile iradiate, ca de

exemplu
hipertermia
localizat
profund
radiativ
sau
capaciti-v,
hipertermia regional a unui membru plasat n circulaie extracorporeal,

etc.
Noi tehnici de realizare a radioterapiei au contribuit de asemenea la creterea
considerabil a performanelor sale:
radioterapia per-operatorie, preconizat de civa ani pentru tumorile

inextirpabile de uter, pancreas, propus i ca un complement al rezeciilor
insuficiente dup anumite tumori osoase de bazin (condrosarcom,
fibrosarcom);
radioterapia hemicorporeal, este o nou tehnic de iradiere utilizat la

pacienii cu metastaze osoase multiple, i ca alternativ la chimioterapie n
tratamentul unor tumori radiosensibile (limfom, mielom, sarcom Ewing);
5/28/2009
iradierea corporeal total cu gref de mduv, practicat curent n

hematologie, a fost propus i n unele cazuri de sarcom Ewing n special n
forme plurimetastatice i rezistente la chimioterapie.
n afara acestor factori legai de progresul terapeutic, locul radioterapiei n

tratamentul complex al tumorilor maligne osoase este condiionat de doi factori
eseniali, care in de nsi tumora osoas:
histologia, care condiioneaz radiosensibilitatea;

caracterul primar sau secundar al tumorii.
Histologia, sediul, volumul tumoral, extensia n prile moi i diseminarea
metastatic, vrsta i starea general, intervin deci decisiv n opiunea privind
tratamentul local i general.
n concluzie, trebuie subliniat necesitatea unei excelente colaborri ntre toi
medicii participani la diagnosticul i tratamentul tumorilor osoase. Pentru a fi pe
deplin eficace, radioterapia trebuie efectuat ntr-o foarte bun coordonare cu
celelalte mijloace terapeutice eseniale care sunt, chirurgia i chimioterapia.
Tratamentul chirurgical
Este difereniat, n raport direct cu limitele tumorale. Enneking propune o
codificare n patru tipuri de chirurgie innd cont, n primul rnd, de extensia
tumorii (fig. 3.56):
- chirurgie intralezional, n care planul de clivaj se situeaz n contact intim
cu tumora putnd lsa aici resturi macroscopice i const n exerez simpl i
chiuretaj, cu sau fr umplerea cavitii vidate de coninut. Exereza simpl
const n ablaia tumorii fr reconstrucie osoas, cum este cazul unei exostoze
pediculate. Chiuretajul const n evidarea coninutului tumoral prin chiuretaj i
nlocuirea defectului osos restant cu auto sau alogref, cum este cazul ntr-un
encondrom al unei falange sau metacarpian;
- chirurgie tumoral marginal, n care planul de clivaj se gsete n esutul
reacional peritumoral, cu risc de a lsa aici cteva mici insule microscopice de
celule tumorale. n funcie de pierderea de subsatn osoas se umple golul lsat
de exereza tumoral cu ajutorul unui grefon spongios sau corticospongios. Osul
fragilizat va fi fixat solid printr-un mijloc de osteosintez. Exemple pentru acest
tip de chirurgie sunt rezecia marginal a unui osteom osteoid, a unui
5/28/2009
osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puin agresiv;

- chirurgia tumoral larg, n care planul de exerez trece la distan de
tumor, n esut sntos, dar rmne intracompartimental. Se ridic tumora n
bloc, adic ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona adiacent
de pri moi invadate i cicatricea cutanat cu zona de biopsie i esuturile din
jur. Riscul este de a lsa pe loc aa-numitele skip metastaze. Este tehnica cea
mai clasic pentru tratamentul osteosarcoamelor i a condrosarcoamelor care au
avut n prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucie articular,
adesea foarte dificile;
- chirurgia tumoral radical, n care leziunea tumoral, pseudocapsula sa
i zona periferic, precum i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc.
Longitudinal, planul de rezecie trece dincolo de articulaiile supra i subjacent.
Transversal, planul de rezecie trece dincolo de aponevroza profund a lojei
musculare care vine n contact cu tumora sau dincolo de periost n cazul tumorii
osoase. Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaia membrului
respectiv.
5/28/2009
Figura 3.56
Chirurgia tumoral nivelurile de exerez
n indicaia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, se ine
cont de clasificarea stadial a lui Enneking care are la baz trei criterii: grad de
malignitate, situaia anatomic i putere metastazant. innd cont de aceste
trei criterii, stadializarea chirurgical a tumorilor maligne, conform lui Enneking
este urmtoarea (tabelul 3.1):
Stadiul
IA
Grad
G1
Localizare
T1
Metastaz
M0
IB
G1
T2
M0
IIA
G2
T1
M0
IIB
G2
T2
M0
III
G1-2
T1-2
M1
5/28/2009
Tabelul 3.1 Stadializarea chirurgical a tumorilor maligne dup Enneking
n aceast stadializare simbolurile au urmtoarea semnificaie:

- G1 malignitate sczut;
-
G2 nalt grad de malignitate;
T0 tumor perfect nchis ntr-o capsul;
T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de esutul
peritumoral, dar rmne ntr-o loj anatomic nchis;

- T2 tumora se ntinde dincolo de o loj anatomic sau se dezvolt de la
nceput ntr-un spaiu celulo-grsos fr limite precise;
- M0 fr metastaze;
-
M1 cu metastaze.
Indicaiile terapeutice
Pentru tumorile maligne, innd cont de stadializarea Enneking i tipurile de
chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot fi astfel sistematizate:
- leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaz de:
rezecie larg, dac ele sunt intracompartimentale (T1);
rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaie, dac ele sunt
extracompartimentale;
leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0)
beneficiaz de:
rezecie radical sau larg cu tratament complementar, dac ele sunt T1;
rezecie radical cu tratament complementar, dac ele sunt T2;

leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate
joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie radical sau paliativ local sau
o eventual ablaie a metastazelor.
Rezeciile largi se nsoesc de mari pierderi de substan osoas. Refacerea
continuitii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane
cortico-spongioase, sub form de auto sau allogrefe crioconservate.
Reconstruciile folosind allogrefe masive au cptat, actualmente, graie
progreselor n chimioterapia tumorilor osoase, un loc nsemnat n rezolvarea
5/28/2009
marilor pierderi de substan ocazionate de rezecia tumoral. Cu ajutorul

allogrefelor se pot realiza:
reconstrucii de tip intercalar, situaie n care un segment de allogref este

interpus ntre dou segmente osoase ale pacientului, n caz de rezecie
diafizar sau rezecie-reconstrucie-artrodez;
reconstrucii de tip terminal, cu sau fr protez, utilizate n reconstrucia

unei extremiti osoase (masiv epifizo-metafizar mai mult sau mai puin
ntins pe diafiz). n aceast situaie se poate utiliza numai o allogref
osteo-cartilaginoas sau o allogref care nconjur proteza a crei tij va fi
cimentat. Acest procedeu este actualmente des utilizat, fie c este vorba
de o reconstrucie primar sau de eecul dup o reconstrucie protetic
masiv.
Cnd rezecia este important i se dorete pstrarea membrului se apeleaz

la diverse procedee de reconstrucie asociate rezeciei, cum este cazul operaiei
de rezecie-reconstrucie-artrodez (operaia Juvara-Merle DAubign) indicat n
reconstrucia dup tumori ale extremitii inferioare de femur sau superioare de
tibie (fig. 3.57).
Intervenia are mai multe etape care pot fi astfel sistematizate:
rezecia extremitii inferioare de femur (sau superioar de tibie) printr-un

lung abord anterior;
dedublarea diafizei sntoase homolaterale pentru a obine autogrefa care

va servi drept transplant;
ncepuirea femuro-tibial, dup alezaj, utiliznd o tij Kntscher groas i

lung de 70-75cm;
introducerea transplantului constituit de hemidiafiza homolateral, de

regul rsturnat, naintea tijei i fixat la fiecare dintre extremiti prin
uruburi;
avivarea i nurubarea rotulei pe transplantul astfel fixat;

aport osos complementar pentru acoperirea tijei pe faa sa posterioar,
utiliznd allogrefe masive, autogrefe corticale sau cortico-spongioase, sau
asocieri de auto sau allogrefe.
5/28/2009
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N DIVERSE AFECIUNI OSOAS... Page 10 of 16
Figura 3.57
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (1)
a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign;
b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.
Enneking [36], n 1977 (fig. 3.58.b), a propus utilizarea unui transplant

metafizo-diafizar, lsnd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca
grefon interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
Campanacci preconizeaz seciuni osoase oblice pentru a ameliora contactul
ntre diferitele piese osoase.
5/28/2009
Figura 3.58
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (2)
a tumor a extremitii superioare de tibie operat conform acestei tehnici.
b tehnica Enneking de rezecie-reconstrucie - artrodez.
Indicaiile de elecie a acestui tip de intervenie sunt n tratamentul tumorilor

maligne interesnd femurul distal sau tibia proximal precum i n tumorile
potenial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articular
(tumora cu celule gigante). Persoanele crora se adreseaz indicaia sunt cele
care au o lung speran de via, i la care o rezecie urmat de artroplastie
protetic nu rezolv problema dect pentru o perioad limitat de timp.
Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o
reconstrucie
a
cu
grefon
sau
reconstrucie b artrodez.
aceste
cazuri
reconstrucia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepie i

realizare special, cu caliti i rezisten a materialelor, mai performante dect
n cazul protezelor femurale simple, cu posibiliti de ataare n jurul lor, n
manon, a unor allogrefe masive. Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez
sunt, n principal, n tumorile cu malignitate histologic sigur, sau cnd volumul
tumoral i fragilizarea osoas a unei tumori benigne interzice orice procedeu
conservator de chiuretaj-plombaj-osteosintez (fig. 3.59).
Figura 3.59
Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal:
a rezecia extremitii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va asigura
continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral;
b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular);
c rezecia extremitii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschse n articulaie.
5/28/2009
Problemele ridicate de reconstrucia protetic sunt multiple:
asigurarea unei bune stabiliti a oldului protetic, n ciuda ntinderii

rezeciei musculare periarticulare;
asigurarea unei fixri solide prin cimentare sau osteointegrare;

evitarea resorbiei corticale secundare n jurul implantului;
asigurarea unui joc de lungimi satisfctoare pentru a permite egalizarea
membrelor.
n acest sens, s-au fcut progrese remarcabile n ultimii zece ani prin:
conceperea unei proteze special adaptat la cinematica marilor rezecii

osoase i musculare;
utilizarea ca biomaterial pentru confecionarea protezei a unui aliaj de

titan, deosebit de rezistent la oboseal;
utilizarea unei cupe acetabulare cu cuplu alumin-polietilen, care permite

ameliorarea proprietilor tribologice articulare n raport cu clasicul cuplu
metal-polietilen, mai ales n cazul utilizrii unui cap protetic mare
(diametru 32mm), cum se ntmpl n protezele de reconstrucie pentru
tumori (fig. 3.60).
Figura 3.60
5/28/2009
Rezecie larg pentru condrosarcom i protez de reconstrucie tip Cochin diverse aspecte radiografice
postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni
Proteza masiv de reconstrucie a genunchiului este unul din procedeele de

reconstrucie utilizat curent actualmente dup rezecia unei tumori de
extremitate inferioar de femur sau de extremitate superioar de tibie. Ea
permite restabilirea continuitii scheletului, cu conservarea mobilitii n
articulaia genunchiului. Utilizat la nceput numai pentru nlocuirea extremitii
inferioare de femur n cazul unor leziuni benigne ntinse sau cu slab potenial
malign, tehnica i-a extins mult indicaiile i n cazul tumorilor cert maligne
(osteosarcomul) sau n reconstrucia extremitii superioare de tibie, cu punerea
la punct a unor artificii tehnice de refixare a aparatului extensor (fig. 3.61).
Figura 3.61
Protez masiv de reconstrucie a genunchiului
a rezecie larg a unei tumori de extremitate inferioar de femur i nlocuire protetic cu o protez masiv tip
Guepar aspect radiografic la 5 ani postoperator;
b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu ablaia extremitii osoase a tibiei subjacente mpreun
cu toate structurile capsulo-ligamentare, fr a o deschide (osteosarcom deschis n articulaie);
c rezecie de 15cm a extremitii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez masiv de reconstrucie.
Vrsta pacientului reprezint un element important de decizie, indicaia fiind

limitat la copii, adolesceni i adultul tnr. Incontestabilele avantaje ale unei
asemenea tehnici trebuie s in, totui, cont de o serie de principii care trebuie
5/28/2009
cu strictee respectate, astfel nct succesul interveniei s fie maxim:
beneficiul funcional obinut prin conservarea mobilitii nu trebuie n nici

un caz s modifice nivelul rezeciei, de care depinde prognosticul
carcinologic;
limita metodei const n valoarea aparatului extensor restant, a crui

funcie trebuie conservat. O insuficien major de cvadriceps va fi o
indicaie mai bun de rezecie artrodez;
numeroasele complicaii mecanice ale acestor proteze impun ameliorri ce

trebuie aduse: materialelor utilizate, concepiei de descrcare axial,
manonarea cu allogrefe a protezei, pentru a permite o reinserie
muscular acceptabil, etc.;
este o chirurgie dificil n care trebuie mbinat o solid experien n

chirurgia protetic a genunchiului cu cunotine de oncologie i de chirurgie
oncologic de vrf.
n unele cazuri de tumori maligne osoase, gravitatea leziunilor tumorale,

extensia tumorii i interesarea elementelor nobile, vasculo-nervoase, fac practic
imposibile orice intervenie conservatoare, cu pstrarea membrului afectat.
Pentru aceste cazuri indicaia de elecie este amputaia.
Rezultatele funcionale ale amputaiilor sunt n strns corelaie cu tipul de
bont restant i tipul de protez utilizat, dar i n legtur cu vrsta i starea
general a bolnavului.
Teoretic, protezele membrelor inferioare se mpart n mai multe grupe, n
raport cu tipul de legtur bont-protez: clasic, cu suciune, cu aderen, de
contact. n realitate, protezistul realizeaz cel mai adesea o protez de contact,
celelalte tipuri de proteze fiind rezervate cazurilor particulare: bont dificil
protezabil, amputat incapabil, datorit strii sale generale, de a purta o protez
de contact.
Fiecrui tip de protez i corespunde un tip de bont care s permit o mai
bun adaptare i un rezultat funcional superior. Trei varieti de bont pot rezulta
dup
amputaie:
bont
conic,
bont
tronconic
bont
cilindric
(dup
osteomioplastie).
Vrsta pacientului influeneaz i ea rezultatul protezrii. Amputatul n vrst
5/28/2009
poate prezenta dificulti mari n utilizarea unei proteze de contact la coaps,

motiv pentru care este preferabil o protez clasic pe un bont slab. Copilul n
cretere i adolescentul au nevoie de o protez de contact care d cele mai
puine tulburri de cretere la nivelul bontului i articulaiilor suprajacente.
Starea general influeneaz i ea calitatea protezrii. Maladii asociate vrstei
naintate diminueaz mult posibilitile funcionale, influennd alegerea protezei.
Modificri frecvente de greutate i volum al bontului fac dificil utilizarea
protezelor de contact care devin prea largi sau prea strmte.
n concluzie, pentru a obine cel mai bun rezultat funcional, trebuie amputat
cel mai jos posibil i realizat un bont cu osteomioplastie pentru a-i oferi
amputatului o protez de contact. Nivelul amputaiei este impus de indicaia
carcinologic, iar tipul de bont care va fi realizat va fi decis n funcie de tipul de
protez care pare a fi cel mai bun pentru amputat. Alegerea acesteia este, deci,
n funcie de bont i va depinde de factorii locali i generali.
Amputaia i protezarea membrelor superioare dup tumori maligne la acest
nivel, pun i ele o serie de probleme specifice.
n principiu, nu exist particulariti deosebite n realizarea bonturilor. Singura
regul este de a amputa n limite oncologice dar ct mai jos posibil, deoarece
pierderea articulaiei cotului antreneaz un prejudiciu important.
Protezele membrului superior sunt mediocre, att pe plan estetic ct i pe
plan funcional. Pe plan estetic, mna cea mai estetic realizat are un defect
major, i anume, lipsa de mobilitate. Pe plan funcional, mediocritatea se
datoreaz unor factori ce in de mecanica protezei. Partea util a protezei (mnpens) nu are dect dou funcii, croetul (crligul) i pensa digital, ambele cu
un defect major: lipsa de sensibilitate, fapt care impune amputatului necesitatea
de a privi permanent cnd utilizeaz proteza. n plus, comanda protezei necesit
o educaie foarte special care ncearc s reeduce micarea descompus
necesar pentru aducerea la ndeplinire a oricrui gest minor, cum ar fi butul
unui pahar cu ap.
Exist diverse tipuri de proteze pentru membrul superior: estetice, funcionale
cu comand prin cablu, cu mn, crlig sau mioelectrice, mai mult sau mai puin
sofisticate. n principiu, o protez funcional este indicat unui amputat la
5/28/2009
nivelul antebraului, n timp ce n amputaiile mai nalte se indic proteza

estetic sau chiar reinerea de a purta o protez.
5/28/2009
Page 1 of 10
III.5.2. Principii de tratament n diverse

diformiti ale osului
Tratamentul scoliozelor
Obiectivele tratamentului sunt:
corecia deviaiei vertebrale;
meninerea coreciei pn la stabilizarea bolii;
neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare.
Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapia (activ i pasiv),

tratament ortopedic i tratament chirurgical.
Kinetoterapia
Se aplic n toate formele de scolioz i indiferent de vrst. Dac unghiul
curburii scoliotice este mai mic de 30o, kinetoterapia poate reprezenta singura
msur de tratament. Ea const n gimnastic medical specific axat pe
exerciii de asuplizare a coloanei, gimnastic respiratorie, not, fizioterapie
(ultrasunet, cureni diadinamici).
Tratamentul ortopedic
Corect efectuat conduce la o corecie maxim a deformaiei cu minimum de
riscuri. El este indicat n:
scolioze cu un unghi ntre 30-50o, cu scopul de a o aduce la mai puin de

45o;
scolioze cu un unghi de peste 50o, ca timp preoperator.

n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz forele de
traciune axial cranio-certebral i de presiune antirotatorie pe gibusul costal,
urmate de aparate gipsate cu rol n meninerea coreciei. Aparatele gipsate
corectoare se poart 3-6 luni i sunt de mai multe tipuri: Milwaukee, Boston,
Risser, Cotrel, aparat cu elongaie progresiv Stagnara, etc.
5/28/2009
Page 2 of 10
Aparatele pentru meninerea coreciei sunt de tipul corsetului suspensor

Blound sau de tipul corsetului lyonez.
Dac obiectivul este de a ntrzia progresiunea afeciunii i de a amna
momentul operator (fr ns a-l nlocui), poate fi suficient folosirea unui corset
din plastic tip jachet sau un corset articular tip scoic, utile n timpul zilei
pentru deplasri scurte sau poziie eznd.
Corsetele pentru perioade ndelungate, destinate amendrii progresiunii
continu a afeciunii, trebuie confecionate individualizat, pe baz de mulaj,
pentru fiecare din pacieni. Ele sunt prevzute cu materiale de cptueal plasate
pentru a exercita o presiune adecvat n sensul reducerii diformitii. Astfel, n
funcie de nivelul anatomic al curburii, ele pot fi poziionate sub bra, n axil sau
pot fi extinse spre gt, cum este cazul la corsetul Milwaukee. Acest tip de corset
va fi purtat permanent, zi i noapte.
Corsetul Milwaukee, denumit i orteza cervico-dorso-lombo-sacrat (CTLSO)
poate fi utilizat pentru aproape toate tipurile de curburi, dar profilul su
voluminos l face mai puin preferat de pacieni. Acest corset prezint un mulaj
pelvin pe care sunt ataate lamele metalice verticale. Lamelele sunt solidarizate
superior cu un inel n regiunea cervical.
Orteza dorso-lombo-sacrat (TLSO) este un corset mult mai agreat i din
punct de vedere estetic, dar utilizarea sa este limitat la pacieni ale cror curburi
au apexul la nivelul D8 sau mai jos. TLSO este un corset de tipul ortez extern,
gen scoic, fabricat din copolimeri. Scoica este mulat pe pacient, dup care sunt
adaptate
tampoane
corectoare.
Un
tampon
poate
comprima
coasta
corespunztor vertebrei apicale, la nivelul zonei cele mai proeminente. Un al

doilea tampon se aplic pe proeminena lombar, dac este o morfologie cu
dou curburi. Atunci cnd exist o deviaie accentuat n stnga sau n dreapta,
pe acest corset se poate monta i o extensie trohanterian pentru corectarea
tendinei respective. Pentru corectarea curburilor lombare poate fi folosit orteza
lombo-sacrat (LSO), de tip corset Boston. Toate modelele derivate folosesc ca
principiu efectul de corecie al aplatizrii lordozei lombare pentru a facilita
corectarea diformitii (fig. 3.62).
5/28/2009
Page 3 of 10
Figura 3.62
Corsete pentru tratamentul ortopedic al scoliozei:

a, c, d corset Milwaukee (schematic, clinic, anterior-posterior);
b, e corset Boston (schematic, clinic).
Dei corsetele sunt realizate pentru a aplica fore corectoare asupra curburii
spinale, i dei efectele corectoare se observ pe radiografii n dinamic, este
important de tiut faptul c toate tipurile de corsete nu pot asigura numai prin
ele nsele corecia definitiv i pe termen lung a scoliozei. Succesul poate fi
garantat doar pentru prevenirea progresiunii curburilor n perioada de cretere
scheletic sau cu o mbuntire a evoluiei pe o perioad scurt, cu risc de
refacere pn la gradul de severitate preortetic, dac nu se iau i alte msuri
terapeutice.
Toate corsetele trebuiesc permanent ajustate i corectate, adugndu-se
mereu diverse pelote i ranforturi care s fac corsetul ct mai eficient. Atunci
cnd acest corset a devenit prea mic el trebuie nlocuit cu altul adaptat creterii.
Pacienii cu scolioz purttori de corsete trebuie reexaminai obligatoriu, la
intervale de 4-6 luni, i aplicate coreciile care se impun.
ntr-o scolioz idiopatic care poate fi corectat i stabilizat prin ortezare, se
va continua imobilizarea n corset pn la ncheierea maturizrii scheletice.
Dezvoltarea scheletic poate fi evaluat radiologic prin testul Risser, sau prin
radiografii seriate ale nucleelor de osificare de la nivelul pumnului i compararea
lor cu cele din atlasul radiologic al dezvoltrii scheletice a pumnului i minii
5/28/2009
Page 4 of 10
publicat de Gruerich i Pyle.
Tratamentul chirurgical
Este indicat peste vrsta de 12 ani, dup ncetarea puseului de cretere
pubertar, i n scoliozele cu un unghi mai mare de 50o. El este ntotdeauna
precedat de tratament kinetoterapic.
Indicaiile elective pentru intervenia chirurgical de corecie sunt reprezentate
n special de diformitile evolutive, n ciuda unui tratament conservator corect,
atunci cnd gradul de compresiune medular este iminent (cifoz congenital,
tuberculoz), sau cnd gradul diformitii este att de sever nct imobilizarea n
corset este imposibil, n timp ce evoluia progresiv a scoliozei este evident.
Chirurgia implic dou etape distincte: corecia i stabilizarea.
Pentru corecia curburilor se poate folosi clasic instrumentaia tip Harrington
(tij cu croete, de elongaie n concavitate i de compresiune n convexitate)
(fig. 3.63.A) sau alte dispozitive de fixare mecanic (Cotrel-Dubousset, Isola)
(fig. 3.63.B) care pot realiza distracia, comprimarea sau angularea diverselor
segmente spinale, cu sau fr artrodez vertebral posterioar.
5/28/2009
Page 5 of 10
Figura 3.63
Tratamentul chirurgical al scoliozei:
A instrumentaia Harrington: a, b naintea coreciei
chirurgicale, c, d dup corecie;
B instrumentaia Cotrel- Dubousset: a nainte de intervenie, b
dup intervenie
Abordul este, de regul, posterior iar corecia este rareori complet, datorit
unor considerente de ordin mecanic i de pruden care vor limita importana
forei care se aplic. Odat obinut corecia, se ndeprteaz osul cortical
vertebral i se plombeaz cu grefon osos n concavitate. Redresarea curburii se
poate realiza i prin abord anterior (Dwyer) sau abord anterior i posterior.
Pentru curburile mai rigide, cum sunt cele ale pacienilor vrstnici, abordul este
anterior concomitent cu fixarea (fig. 3.64).
5/28/2009
Page 6 of 10
Figura 3.64
Abord anterior cu
instrumentaie anterioar
Zielke
Postoperator, pacientul este imobilizat n aparat gipsat pn la obinerea

fuziunii osoase. Stabilizarea permanent a coloanei apare, de regul, dup 6 luni,
odat cu osificarea solid n focarul de artrodez.
Tratamentul diformitilor severe este mai complex i impune de regul o
liberare anterioar i grefon osos pentru a se obine o mobilizare precoce i o
stabilizare ulterioar. Ocazional, fixarea se poate deteriora, cu evoluie spre
pseudartroz, uneori foarte dureroas, sau care antreneaz progresia unei
curburi patologice corectate anterior, motiv pentru care se impune reintervenia
cu refacerea instrumentaiei corectoare.
Complicaiile i riscurile tratamentului chirurgical

Riscul complicaiilor majore n chirurgia scoliozelor la adolesceni i aduli este
estimat la aproximativ 30%, cu valori mai mari la pacieni cu patologie asociat,
cazuri complexe, vrstnici.
1. Complicaii neurologice ntlnite la pacienii cu deviaii majore i fixe,
i sunt reprezentate de diverse forme de paralizii i pareze temporare sau
permanente, sau chiar deces. Aceste riscuri, ntlnite n zilele de pionerat ale
utilizrii
sistemelor
croet-tij,
sunt,
actualmente,
mult
diminuate
prin
performane tehnice i experien.

2. Complicaii cardio-respiratorii sunt minime la adolesceni dar
crescute la pacieni n vrst, cu afeciuni pulmonare preexistente sau mari
fumtori. La pacieni n vrst exist un risc crescut de ischemie miocardic,
ndeosebi n condiiile de hipotensiune controlat, indus anestezic i cerut de
actul operator.
3. Complicaii trombo-embolice variaz n funcie de statistici ntre 0,550%, motiv pentru care o medicaie anticoagulant va fi administrat sistematic.
4. Infecia este combtut prin administrarea unei antibioterapii cu spectru
larg, care ncadreaz actul operator.
5. Pseudartroza apare rar la adolescent i ocazional la adult. Se manifest
5/28/2009
Page 7 of 10
prin dureri persistenta sau pierderea coreciei curburilor. Se intervine

chirurgical, uneori suplimentar pe cale anterioar, practicndu-se explorare i
refixare.
Tratamentul oldului displazic

Tratamentul displaziei de old trebuie s fie iniiat ct mai curnd posibil.
Tratamentul precoce este, n general, ncununat de succes, n timp ce o
ntrziere n tratament poate determina modificri displazice permanente.
Tratamentul depinde de vrsta pacientului i de stadiul bolii.
Vrst 0-6 luni

Un old luxat la aceast vrst se poate reduce spontan n 2-3 sptmni,
dac oldul e meninut n poziie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul
hamului Pavlik (fig. 3.64.a), un dispozitiv care menine oldul flectat la 100o,
previne adducia i nu limiteaz flexia. Micarea n ham e benefic pentru
articulaie i ajut la meninerea gradat a reducerii. Hamul Parlik are un risc
sczut de necroz avascular, dar acest tratament nu trebuie continuat mai mult
de 3-4 sptmni dac nu se constat nici o mbuntire.
Vrsta 6-15 luni, (nainte de nceperea mersului)
Se tenteaz reducerea luxaiei sub anestezie general i se menine poziia n
aparat gipsat tip spic pentru 2-3 luni. Chiar i dup ce oldul este stabilizat
poate persista o displazie rezidual care trebuie tratat chirurgical sau prin
ortezare.
Vrsta 15 luni 2 ani

La copii care ncep s mearg sau la copii mici la care reducerea ortopedic a
euat se poate pune n discuie o reducere pe cale chirurgical a luxaiei oldului.
Dup reducere poziia este meninut prin capsulorafie i imobilizare gipsat, cu
sau fr traciune nainte de reducerea sngernd. O alt opiune n aceast
5/28/2009
Page 8 of 10
etap o reprezint osteotomia femural n acelai timp cu reducerea sngernd,

care reduce tensiunea prilor moi i scade riscul de necroz aseptic.
Vrsta de peste 2 ani

La aceste vrste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton (fig. 3.65.b,
c) reduc indicele de displazie acetabular i cresc stabilitatea mecanic a
articulaiei. Osteotomia femural corecteaz anteversia i valgusul exagerat al
colului femural care se ntlnesc n displazia femural. Dac aceast osteotomie a
fost efectuat naintea vrstei de 4 ani ea va contribui la remodelarea
acetabulului, deoarece osteotomia de femur face articulaia oldului mai stabil,
permind astfel continuarea mecanismelor normale de cretere. Un efect similar
poate fi afirmat i n cazul displaziei femurale dup osteotomia de bazin.
a
Figura 3.65
a hamul Pavlik;
b osteotomia Salter;
c osteotomia Pemberton.
Osteotomia Salter este indicat la copii ntre 18 luni i 10 ani, la care

reducerea concentric a oldului a fost deja obinut. Ea este utilizat pentru a
corecta o displazie acetabular moderat i poate mbunti indicele de
acoperire acetabular cu 15o.
Osteotomia Pemberton are indicaii similare dar nu trebuie efectuat la copii
mai mari de 7-8 ani.
Osteotomia femural este indicat la copii care au vrsta maxim de 4 ani.
5/28/2009
Page 9 of 10
Alte osteotomii ale bazinului i femurului, practicate dup vrsta maturitii

osoase, la adolescent sau adultul tnr, vor fi pe larg descrise n capitolul de
chirurgie reconstructiv a oldului.
Tratamentul diformitilor piciorului
Piciorul varus equin

Tratamentul acestei diformiti este conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator este complex i trebuie nceput imediat dup
natere. Iniial se fac manipulri pasive i poziionri n poziie corect a
piciorului prin imobilizri gipsate succesive (la o sptmn n prima lun i la 1-2
sptmni dup aceea). Trebuie inut cont de existena concomitent a retraciei
capsulo-ligamentare care va limita mult succesele manipulrilor practicate pn
la limita a 12 sptmnni. Dup acest interval se continu tratamentul
conservator dac se constat o mbuntire, sau se indic tratamentul
chirurgical, dac evoluia este staionar.
Tratamentul chirurgical este complex i const n:
alungiri de tendoane (tendoanele muchilor gambier posterior, lung flexor
al degetelor, lung flexor al halucelui, tendon Achile);

secionarea
capsulei
articulaiilor
astragalo-scafoidiene,
astragalo-
calcaneene i tibio-tarsiene, posterior;

repoziionarea scafoidului i calcaneului i fixarea lor cu broe Kirschner
pentru 4-6 sptmni;
poziionarea postoperatorie a piciorului n flexie dorsal.
Piciorul talus valgus

Tratamentul acestei diformiti cuprinde, ca i n cazul precedent, un timp
conservator de asuplizarte i/sau corectare prin ortezare i un timp chirurgical,
care ncearc corecia diformitii prin diverse artificii chirurgicale pe pri moi i
pe os.
5/28/2009
Page 10 of 10
Piciorul cavus
Tratamentul pentru formele uoare de picior cavus este conservator i const
n confecionarea unor talonete ca adaos permanent n nclminte pn la
corectarea cavusului. Pentru formele grave, sau dup eecul tratamentului
conservator, se poate aplica un tratament chirurgical, care const n primul rnd
ntr-o tripl artrodez modelant, asociat cu transferuri tendinoase pentru
restabilirea balanei musculare.
Piciorul plat
Tratamentul piciorului plat este n principal simptomatic iar corecia se poate
realiza cu talonete confecionate i mulate n nclminte (susintor plantar),
avnd nlare (pelot) medial pentru refacerea arcului longitudinal al piciorului.
n cazurile grave i dureroase, corecia poate fi ncercat cu ghete ortopedice
sau, pe cale chirurgical, prin dubl artrodez, medio-tarsian i subastragalian.
5/28/2009
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL CONSERVATO...
Page 1 of 1
III.6.
PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT
NECHIRURGICAL CONSERVATOR
N ARTROPATII
n reumatismele inflamatorii cronice, crora li se adreseaz majoritatea
modalitilor de tratament conservator exist dou componente, cert asociate,
care beneficiaz de mijloace terapeutice diferite: o afectare general (inflamaia
articular indiferent de cauz), care beneficiaz de o terapie general i o sum
de afectri locale, care impun o terapie adaptat fiecrei articulaii n parte.
http://www.artroplastie.ro/book/III/III.6.htm
5/28/2009

Ortopedie

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ortopedie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un susintor

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

interiorul cruia se afl dispus o reea texturat de srm moale. Atela se

Imobilizare provizorie n fracturi: a atela Thomas; b, c modalitatea ei de utilizare

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

Primul ajutor n fracturile deschise

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

Dup toaleta primar a plgii i hemostaza provizorie se va proceda la

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

III.1.2. Tratamentul definitiv al fracturilor

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

fracturii, dar i de gravitatea leziunilor n prile moi.

gradul 0 = fractur simpl, fr leziuni ale prilor moi/cu leziuni de mic

gradul 1 = fractur cu echimoz sau abraziune superficial a tegumentului

gradul 2 = fractur sever cu contuzie profund a prilor moi i

gradul 3 = traumatism sever cu fractur complex sau cominutiv i

cnd deplasarea fragmentelor nu are semnificaie terapeutic sau

cnd reducerea prin manevre la distan de focar este improbabil sau

Alinierea fragmentelor este, din punct de vedere al reducerii, mai important

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

suprafeelor n focar poate fi acceptabil. Excepia o constituie fractura care

Reducerea cu focar nchis

poriunea distal a membrului lezat este tracionat n axul osului;

pe msur ce fragmentele se dezimpacteaz ele sunt repoziionate printr-o

alinierea fragmentelor este apoi ajustat i verificat n fiecare plan.

Reducerea cu focar deschis (reducere sngernd)

cnd reducerea nchis eueaz, fie datorit dificultilor survenite n

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

interpuse ntre ele;

cnd exist un fragment articular mare care impune o reducere anatomic;

pentru fracturile cu diastazis, n care fragmentele sunt deprtate unul de

Ca regul general, reducerea sngernd reprezint prima etap n

Meninerea reducerii (contenia)

Actualmente, n era tehnologiilor moderne, tehnologii care au permis o

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI

adesea forma cea mai adecvat de tratament. Tratamentul chirurgical are

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

complicaii urinare i de tranzit intestinal, escare, tromboflebit, demen

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

sfritul acestei perioade, variabil de la o localizare la alta a fracturii, dac

pregtitoare actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Este cazul, de

sine-stttor. n acest caz, opiunea pentru aceast metod trebuie solid

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

Traciunea trans-osoas (trans-scheletic)

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

Pentru a fi eficient, extensia trebuie s fie contracarat de contraextensie.

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

Principalele modaliti de traciune trans-scheletic sunt reprezentate de

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

Modaliti de tratament conservator nechirurgical (ortopedic i funcional) n fracturi

III.2.2. Imobilizarea gipsat

Confecionarea i aplicarea unui aparat gipsat

de rini sintetice. n plus, costul ridicat al acestor tipuri de materiale

Prepararea membrului n vederea imobilizrii gipsate

Reducerea fracturii i asigurarea poziie funcionale a

antreneaz complicaii sau sechele grave de tipul: calus vicios, pseudartroz,

Confecionarea atelei gipsate

Etapele confecionrii unui aparat gipsat:

Confecionarea aparatului gipsat propriu-zis

ngrijiri, accesorii i supraveghere