MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

SRIE A. NORMAS E MANUAIS TCNICOS

Braslia/DF
2011

14 Programa Nacional de Controle

da Tuberculose

A atuao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose compreende estratgias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratgia TDO, com o enfoque na articulao com outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose
e de outras comorbidades, como a aids. Alm disso, privilegia a descentralizao das
medidas de controle para a ateno bsica, ampliando o acesso da populao em geral e
das populaes mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose, como
as populaes em situao de rua, pessoas privadas de liberdade e a populao indgena.
Tambm incentiva a articulao com organizaes no governamentais ou da sociedade
civil, para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das aes de controle.
A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica faz com que
novas respostas devam ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo
o acesso aos pacientes, visando no apenas o seu atendimento e bem-estar, mas, em
sentido mais amplo, a consolidao do Sistema nico de Sade SUS em suas diretrizes.
As alternativas passam por readequao do sistema de sade no atendimento dos pacientes, redefinio de procedimentos e organogramas, redefinio das misses institucionais de entidades da sociedade civil e pela busca de alternativas para equacionar o
problema. Dentre essas, a comunicao deve ocupar lugar de destaque.
A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, assegurada pela
Constituio Federal, no artigo 196:
a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.

Tambm os artigos 2o e 5o, inciso III, da Lei no 8.080/1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a
sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies
indispensveis ao seu pleno exerccio, alm de esclarecer que so ainda objetivos do SUS
a assistncia s pessoas por intermdio da promoo, proteo e recuperao da sade,
com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
e) Componentes do Programa de Controle da Tuberculose
O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, no diagnstico precoce e adequado e seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e
evitar possveis adoecimentos. Entretanto, a identificao e especificao dos componentes
de um programa so passos importantes para que se possa apreender sua constituio.

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Com o objetivo de otimizar o planejamento e a avaliao das aes de controle da

Tuberculose, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT organizou-se
nos seguintes componentes e subcomponentes:

Ateno Sade
Preveno
Assistncia
Diagnstico

Informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica
Monitoramento e Avaliao
Pesquisa
Desenvolvimento Humano e Institucional
Comunicao e Mobilizao Social
Planejamento e oramento
167

14.1 Papel das trs esferas de governo

14.1.1 Competncias das esferas de governo no SUS

As esferas do Sistema nico de Sade, com competncia administrativa legalmente
instituda so: a federal, a estadual e a municipal. Essas esferas correspondem, respectivamente, ao Ministrio da Sade, s Secretarias Estaduais de Sade SES e s Secretarias
Municipais de Sade SMS, com seus respectivos setores tcnico-administrativos.
A partir dessa diviso, as trs esferas organizam-se de acordo com a complexidade
exigida pelas diferentes formas de organizao administrativa, poltica e/ou geogrfica.
Por isso, estados e municpios ordenam-se segundo sua prpria estrutura, muitas vezes
optando por nveis intermedirios entre a gesto e os servios.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

O SUS pressupe a hierarquizao das aes de sade com distribuio das competncias pelas trs esferas da administrao pblica. Desse modo, as responsabilidades de
cada esfera poderiam ser resumidas como se segue.

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O Ministrio da Sade organizou-se a partir de secretarias, diretorias, coordenaes

e programas. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose encontra-se situado
hierarquicamente dentro do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Devep que,
por sua vez, integra a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS.

14.1.2 Atribuies das instncias no controle da tuberculose

Instncia federal
O Ministrio da Sade tem como atribuio estabelecer normas tcnicas e operacionais, subsdios tcnicos, assim como orientaes para os programas, que devero ser
executadas pelos estados e municpios; abastecimento de medicamentos (pactuados na
Comisso Tripartite de Sade); informaes pblicas; e subsdios financeiros pelos mecanismos de financiamento do SUS.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose e o Departamento de Ateno
Bsica DAB estabelecero estratgias para a descentralizao das aes de controle
da tuberculose na ateno bsica, bem como a proposio de estratgias conjuntas com
outros setores de Governo.

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Tambm compe o elenco de atividades do PNCT oferecer apoio ao sistema de laboratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao sociedade sobre a promoo da sade, com informaes sobre a magnitude do problema;
alertar sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; a produo de
campanhas informativas adequadas para os diferentes pblicos, utilizando a mdia em
geral para auxiliar na divulgao de informaes para a populao.

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Caber ao PNCT coordenar um sistema de monitoramento e avaliao, assim como

coordenar o sistema de registro e informaes, pactuar com estados e municpios indicadores do Pacto pela Vida e da Programao das Aes de Vigilncia em Sade Pavs,
alm de monitorar, durante o ano, a execuo e o alcance de metas.
Nos ltimos anos, o PNCT tem incorporado, entre as suas atividades, o apoio sociedade
civil, a parceria com as organizaes no governamentais, o apoio a pesquisas e o fortalecimento do controle social como formas de garantir a execuo das aes de controle da tuberculose.

Instncia estadual
Compete rea tcnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose:
Gerenciar a execuo das medidas de controle na esfera estadual.
Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento das metas estabelecidas nos diversos pactos por parte dos municpios.

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Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo

informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fins de
planejamento, monitoramento e avaliao.
Realizar o controle logstico, calcular a demanda, armazenar e controlar os medicamentos para tuberculose e insumos para o nvel estadual.
Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do programa em
mbito estadual.
Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea de tuberculose, fomentando a integrao de instituies de ensino e servio.
Assessorar as coordenadorias regionais na implantao e/ou implementao do
Programa de Controle da Tuberculose nos municpios.
Zelar pelo padro de qualidade e pela credibilidade das aes de controle da tuberculose no estado.
Manter estreita articulao com o Laboratrio de Referncia Estadual e Regional, participar do planejamento das aes de diagnstico bacteriolgico e
controle de qualidade.
Manter estreita interao com a esfera tcnico-operacional, especialmente com as
unidades de referncia secundrias e tercirias.
Promover e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas em mbito estadual e
municipal e participar de pesquisas nacionais.
Fortalecer a integrao com os setores responsveis pelo controle das demais doenas transmissveis, especialmente com a DST/aids.

Divulgar para todos os profissionais de sade, por meio de boletins ou informes, a

situao epidemiolgica da doena e suas caractersticas de doena transmissvel
e de notificao compulsria.
Apoiar os programas municipais, identificar, mapear e capacitar unidades bsicas
com aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para
o controle da doena conforme descrito neste captulo.
Estimular a organizao e a participao da sociedade civil no controle da tuberculose.

Instncia regional
Em determinados estados e municpios, a estrutura administrativa inclui um nvel
intermedirio definido como regional de sade. Para tais casos, essa estrutura interme-

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Manter intercmbio permanente com o Programa Nacional de Controle da

Tuberculose.

169

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diria dever promover maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando
maior agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculose ou na resoluo de problemas.

Instncia municipal
Nos municpios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, muitas
vezes no existe um Programa Municipal de Controle da Tuberculose e, assim, suas funes
so acumuladas pelo responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria DNC ou por
um profissional que acumule diferentes programas, muitas vezes o Programa de Hansenase
e/ou de DST/Aids. Independentemente de quem seja o responsvel compete-lhe:
Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento de metas propostas nos diversos pactos.
Coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios no municpio, bem como
supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de
pacientes bacilferos na comunidade.
Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, bem como
acompanh-lo, por meio do sistema de informao, durante todo o tratamento,
com a gerao de boletins de acompanhamento mensal.

170

Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao, oferecendo

informaes por meio de boletins ou informes, alm de utiliz-las para fins de
planejamento, monitoramento e avaliao.
Assegurar a realizao dos exames diagnsticos, conforme preconizado nas normas.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio e acompanhar as medidas de controle preventivas e profilticas.
Providenciar, junto ao rgo regional ou estadual, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribu-los s respectivas unidades de sade.
Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos.
Articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente comunitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade, visando
aperfeioar as aes de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive
com a participao da sociedade civil na promoo sade e no controle social
das aes realizadas pelos trs nveis de governo.
Identificar e organizar a rede de laboratrios locais e suas referncias municipais,
regionais e estaduais.
Identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e
unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme
descrito neste captulo, com o apoio dos estados.

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14.2 Estrutura da ateno pessoa com tuberculose

A pessoa com tuberculose pode apresentar-se em qualquer unidade de sade. Particular nfase deve ser estabelecida no encontro do sintomtico respiratrio e seu correto
encaminhamento, mesmo em unidades que no incluam em sua rotina de atendimento,
pacientes com a doena. Para isso, referncias para unidades laboratoriais, ambulatoriais
e hospitalares, alm de integrao com a vigilncia epidemiolgica do municpio, devem estar bem estabelecidas em todas as unidades de sade. Em hospitais, unidades de
controle de infeco hospitalar e ncleos de vigilncia devem ter papel ativo na correta
conduo desses casos, mesmo que espordicos.
No que diz respeito ateno ambulatorial, especificamente voltada para o paciente com tuberculose, identificamos trs perfis de assistncia descritos na figura 5, que
compem a rede de ateno tuberculose. Essa rede polirquica e pressupe aes
integradas da vigilncia em sade e ateno bsica, conforme previsto na Portaria no
3.252 do Ministrio da Sade, de 22 de dezembro de 2009.
Os Programas de Controle da Tuberculose estabelecidos nas esferas municipais,
estaduais e federal devem promover a correta implantao e/ou implementao de condies adequadas (capacitao, acesso a exames, medicamentos e referncias) em unidades de ateno bsica que compem a rede, alm de mapear as necessidades, identificar
e credenciar unidades de referncia secundria e terciria. Essas unidades podem estar
estabelecidas em nvel municipal, regional ou estadual, de acordo com as demandas especficas de cada regio do Pas.
Figura 5 - Estrutura de ateno tuberculose

171

Ateno Bsica

Referncia
Terciria
Esquema de
Multirresistncia,
Esquemas
individualizado
s para qualquer
tipo de
resistncia

Referncia
Secundria
Esquemas
Especiais
Efeitos adversos
maiores
Comorbidades
(HIV e outras)!

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Esquema Bsico
Efeitos adversos
menores!

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14.2.1 Ateno bsica

Os casos suspeitos de tuberculose devem ser captados, atendidos e vinculados ateno bsica, por meio da ESF ou das unidades bsicas de sade.
A ateno bsica deve ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de tecnologias de sade capazes de resolver os problemas de maior frequncia e relevncia em
seu territrio. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade, coordenao do cuidado, vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao,
equidade e participao social (Portaria GM n 648, de 2006).

Competncias:
a) Realizar a busca de sintomticos respiratrios busca ativa permanente na
unidade de sade e/ou no domiclio (por meio da ESF ou Pacs), assim como em
instituies fechadas na sua rea de abrangncia.
b) Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultura, identificao e teste de sensibilidade, cuidando para que o fluxo desses exames
seja oportuno e que o resultado da baciloscopia esteja disponvel para o mdico,
no mximo, em 24 horas na rede ambulatorial.
c) Solicitar cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, para os
casos previstos no captulo Diagnstico Bacteriolgico.
172

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

d) Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente observado e monitorar todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de controle at o final do tratamento. Para os casos com forte suspeita
clnico-radiolgica e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possvel,
encaminhar para elucidao diagnstica nas referncias secundrias.
e) Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independentemente
da idade, realizando o aconselhamento pr e ps-teste.
f) Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou pelo correio, a fim de evitar a ocorrncia de abandono.
g) Realizar a investigao e controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
h) Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos s drogas do esquema
de tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos considerados menores (ver captulo Tratamento).
i) Realizar vacinao BCG.
j) Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de tuberculose para prova tuberculnica.

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k) Solicitar cultura, identificao de espcie de micobactrias e teste de sensibilidade

para os casos com baciloscopia de controle positiva ao final do 2o ms e para os
casos de falncia, garantindo o tratamento diretamente observado. Os casos com
evoluo clnica desfavorvel devero ser encaminhados para a referncia.
l) Preencher, de forma adequada e oportuna, os instrumentos de vigilncia preconizados pelo Programa Nacional de Controle da TB (ficha de notificao de caso,
livros de registro de sintomticos respiratrios e de tratamento e acompanhamento dos casos). (ver Anexos)
m) Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes:
Difcil diagnstico.
Presena de efeitos adversos maiores (ver captulo Tratamento).
Presena de comorbidades (transplantados, imunodeprimidos, infeco pelo
HIV, hepatopatas e indivduos com insuficincia renal crnica).
Casos de falncia ao tratamento.
Casos que apresentem qualquer tipo de resistncia aos frmacos.
n) Receber e acompanhar os casos atendidos e encaminhados pelas referncias, conduzindo o tratamento supervisionado e investigao de contatos (contrarreferncia).
o) Responsabilizar-se pelo bom andamento de todos os casos de sua regio de abrangncia, acompanhando a evoluo dos casos internados por meio de contacto
peridico com o hospital e/ou famlia do doente.

14.2.2 Unidades de referncia

As coordenaes estaduais e as coordenaes regionais e municipais devem identificar as unidades de referncia de acordo com a magnitude dos casos, distncias geogrficas e facilidade de acesso.
Considerando o processo de construo do Pacto pela Sade no Pas, a criao e a
organizao da Rede Ateno Tuberculose deve ser apresentada e pactuada junto aos
Colegiados de Gesto Regional.

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p) Oferecer apoio aos doentes em relao s questes psicossociais e trabalhistas por

meio de articulao com outros setores, procurando remover obstculos que dificultem a adeso dos doentes ao tratamento. Portanto, espera-se que a abordagem
ao paciente seja integral, figurando a Estratgia Sade da Famlia como o grande
apoio para realizar essas atividades.

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Na definio das referncias, faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes
exames e ou procedimentos:
Raios-x de trax.
Tomografia computadorizada de trax.
Cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que possvel, pelo mtodo automatizado.
Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobactrias. Indicaes:
suspeita de tuberculose sem confirmao bacteriolgica, suspeita de tuberculose
endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias.
Biopsia de outras localizaes.
Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina INR).

Anlise adequada do lquido pleural (bioqumico, citolgico e adenosina deaminase).

Os municpios devero, para fins de planejamento na Programao Pactuada Integrada
PPI, incluir os exames e procedimentos necessrios de mdia e alta complexidade.

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As unidades de referncia para TB devem contar com profissionais capacitados para

a conduo dos casos de maior complexidade clnica, incluindo, se possvel, profissionais
da rea de sade mental e servio social. Essas unidades podem estar instaladas em policlnicas, centros de referncias ou hospitais, conforme a convenincia dos municpios.

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O intercmbio entre os profissionais da ateno bsica e da referncia deve ser estimulado e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo
periodicamente discusso de casos (reunies clnicas).

Ambulatrio de referncia secundria

Competncias:
1. Elucidao diagnstica
Estabelecer diagnstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do escarro e de casos com apresentao radiolgica atpica, bem como auxiliar o
diagnstico das formas extrapulmonares.
2. Intolerncia aos medicamentos
Orientar o correto manejo de efeitos adversos maiores, de acordo com as recomendaes, tratando e acompanhando os casos de mudana de esquema. importante salientar a ocorrncia rara desses eventos.

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3. Tratamento especiais
Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com comorbidades.
Garantir, para todos os casos, o tratamento supervisionado, que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada).
Avaliar, criteriosamente, os casos encaminhados com persistncia de baciloscopia positiva, diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia
aos frmacos.
Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita
domiciliar, contato telefnico e/ou por correio, a fim de evitar a ocorrncia
de abandono.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de tuberculose ou
contatos para prova tuberculnica.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento).
Oferecer o teste anti-HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamentos especiais e
mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente TB-MDR, encerrando os casos no Sinan.

4. Fluxo entre referncia-unidade bsica

Encaminhar, aps avaliao clnica, os casos para incio ou continuidade de
tratamento, com a guia de encaminhamento contendo resumo clnico e resultados de exames.

Ambulatrio de referncia terciria

Os ambulatrios de referncia terciria devem contar com profissionais que possuam grande experincia no manejo de casos de tuberculose com elevada complexidade
clnica relacionada resistncia aos frmacos antiTB e na utilizao dos frmacos de
primeira e segunda linhas.

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Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia rifampicina ou isoniazida mais outro/outros medicamentos de primeira linha)
e multirresistncia (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida) unidade de referncia terciria.

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Competncias
1. Resistncias s drogas
Diagnosticar e tratar os casos de monorresistncia, polirresistncia, TB-MDR
e TB, realizando, mensalmente, as baciloscopias at o final de tratamento.
Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos, que poder ser feito
na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado).
Oferecer o teste anti-HIV, acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste, a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Realizar o controle de faltosos, identificando imediatamente o caso faltoso e
contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
Indicar e realizar, quando necessrio, a prova tuberculnica para os contatos.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento).
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia,
MDR e XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose
Multirresistente MDR, encerrando os casos no Sinan, se necessrio.
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2. Micobactrias no tuberculosas

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doena por micobactrias no

tuberculosas MNT e/ou dispensar medicamentos e orientaes para seu tratamento, monitorando-o.
3. Fluxo entre referncia-unidade bsica
Encaminhar os casos de polirresistncia, TB-MDR e TB-XDR, para a realizao do
tratamento supervisionado, enviando o carto do tratamento supervisionado (a ser registrado pela unidade bsica) e orientaes que se fizerem necessrias (regime prescrito,
efeitos adversos relacionados ao esquema especial, solicitao de baciloscopia etc.).

14.2.3 Unidades Hospitalares

Embora a porta de entrada de eleio da rede de ateno tuberculose seja a ateno
bsica, sabido que, nos mdios e grandes centros urbanos, a porta de entrada para
diagnstico do doente de tuberculose , muitas vezes, a urgncia/emergncia (PS e
hospitais). Os hospitais constituem importantes componentes da rede de assistncia
tuberculose, com seus diferentes perfis:

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Hospitais gerais de referncia para elucidao diagnstica de maior complexidade.

Hospitais gerais com urgncia/emergncia.
Hospitais de referncia para doenas pulmonares, incluindo referncia para internao de tuberculose.
Hospitais de internao de longa permanncia para pacientes com tuberculose,
com indicao de internao social.
Hospitais penitencirios.
As unidades pr-hospitalares e de pronto atendimento tambm fazem parte da estrutura da porta de entrada do SUS e, muitas vezes, recebem os pacientes com TB. Compreendem as Upas estruturas de complexidade intermediria entre as UBS e as portas de
urgncia hospitalares integrantes do componente pr-hospitalar fixo e implantadas em
unidades estratgicas para a configurao das redes de ateno urgncia. Essas unidades tambm devem adaptar-se ao controle da TB, incluindo medidas de biossegurana e
correta conduo clnica, laboratorial e de vigilncia dos casos de TB e dos SR.

O papel dos hospitais no controle da tuberculose

Desde a consolidao do tratamento encurtado para TB, com alta efetividade, e a recomendao de sua realizao prioritria em nvel ambulatorial, a hospitalizao perdeu
seu papel central no tratamento da doena. Nas ltimas dcadas, as aes prioritrias
para o controle da TB se concentram nas unidades bsicas de sade UBS e unidades
ambulatoriais de referncia.

Nos pases em desenvolvimento, o controle da TB em hospitais, albergues e em prises tornou-se um grande desafio nos ltimos anos. Um dos objetivos do Plano Global
de Resposta Tuberculose XDR & MDR, proposto em 2006 pela OMS e Stop TB,
desenvolver e implementar medidas de controle de infeco, com o objetivo de prevenir
a transmisso de MDR-TB & XDR-TB, proteger os doentes, trabalhadores da rea de
sade e reas correlatas, alm da comunidade em geral, especialmente em reas de alta
incidncia de HIV.
Nas ltimas duas dcadas, em grandes metrpoles, ocorreu aumento de casos de TB
diagnosticados em nvel hospitalar. No Rio de Janeiro, no perodo de 1998 a 2004, 28%
a 33% dos casos foram notificados em hospitais enquanto que em So Paulo, em 2005,
42% em prontos-socorros ou hospitais e, considerando o universo de pacientes coinfectados pelo HIV, foram notificados 52% (CVE, 2006). Pacientes notificados em hospitais

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Entretanto, mais recentemente, diversos achados tm demonstrado o importante

papel dos hospitais no controle da TB. Por atenderem pacientes com comorbidades (em
particular HIV/aids) ou por problemas na porta de entrada prioritria do sistema de
sade (Rede de Ateno Bsica), a proporo de casos de TB notificados e tratados em
hospitais muito maior do que o esperado em vrias regies do Pas.

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Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

apresentam, com maior frequncia, retardo no diagnstico, comorbidades (HIV/aids,

outras situaes de imunossupresso, com elevadas taxas de morbi/mortalidade trs a
quatro vezes superior observada nos pacientes atendidos nas UBS) (OLIVEIRA, H. M.
M. G. et al., 2009; CARVALHO, A. C. C. et al., 2002; SELIG, L. et al., 2009).
Taxas de resistncia aos frmacos antiTB mostram-se superiores aos inquritos realizados na ateno bsica (BRITO, R. C. et al., 2004; 2010), alm da demonstrao de altas
taxas de converso de PT entre profissionais de sade (ROTH, V. R. et al., 2005).
Um estudo-piloto realizado em 63 hospitais gerais ou de referncia em diferentes
regies do Pas observou grandes deficincias nos principais pilares para o controle da
TB em nvel hospitalar: a) diagnstico tardio dos casos de TB e TB-MDR; b) ausncia ou
sistema deficitrio de registro dos casos tanto laboratorial quanto clnico; c) ausncia de
monitoramento e avaliao de medidas de biossegurana, quando existentes; d) inexistncia de sistema de referncia e contrarreferncia, f) baixa interao de laboratrios dos
hospitais e unidades bsicas de sade e dos programas de controle de TB.
Nesse cenrio, observa-se, na prtica, participao limitada de grandes hospitais (pblicos, universitrios ou no, e privados) e unidades de urgncia/emergncia nas aes
do Programa Nacional de Controle de TB.

178

Portanto, torna-se necessrio promover aes integradas para o controle de TB nas

diferentes esferas de governo, federal, estadual e municipal, alm de implementar aes
de controle de TB nos hospitais gerais, hospitais de referncia para doenas pulmonares
e infecciosas e unidades de emergncia, incluindo as unidades de pronto-atendimento.
Tais aes devem ser orientadas pelos programas de controle de TB em nvel municipal,
bem como pelos laboratrios de sade pblica municipal e/ou estadual em parceria com
hospitais pblicos e/ou privados.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

a) Desenvolvendo um plano de aes:

Os programas de controle de TB em nvel federal, estadual e municipal devem elaborar polticas pblicas
e monitorar as aes de controle de TB nos hospitais em locais de maior carga de TB. Os PCT devem,
anualmente, contemplar em seu planejamento tais aes. Os municpios devem promover nos hospitais,
segundo critrios a seguir descritos, a viabilizao de uma comisso de TB intra-hospitalar composta
pelos atores-chave: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH, Ncleo de Vigilncia Hospitalar
NVH, medicina do trabalho e demais setores envolvidos (unidades de emergncia, doenas infecciosas e
parasitrias, pneumologia etc.).

A comisso de TB intra-hospitalar deve:

Interagir, de modo gil e eficiente, com o Programa de Controle de Tuberculose
municipal e/ou estadual e laboratrios de referncia, no intuito de desenvolver as
aes de vigilncia.
Estabelecer protocolos e fluxos de diagnstico de TB, isolamento respiratrio e
tratamento para a TB na instituio.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

Priorizar a adoo de medidas administrativas (suspeita de TB pulmonar porta entrada ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
Implementar diagnstico rpido de TB, principalmente nas formas paucibacilares, em imunocomprometidos (i.e. HIV positivo, transplantado etc.).
Implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das aes.
Para a implementao do plano de aes propostas e para o seu monitoramento
recomendado que haja:
Previso de financiamento (insumos, recursos humanos, engenharia, pesquisa
operacional).
Informao Educao Comunicao /Mobilizao Social.
b) O plano de aes para o controle da tuberculose nos hospitais gerais/emergncias
e hospitais de referncia para tuberculose.
Toda unidade hospitalar e de emergncia, mesmo em regies de baixa prevalncia,
deve estar preparada para a correta conduta na identificao do SR, diagnstico da TB,
medidas relacionadas ao controle da infeco tuberculosa e aes de vigilncia, em sua
unidade prpria ou com referncia estabelecida. Essas medidas devem ser monitoradas
prioritariamente pelas CCIH existentes, de forma obrigatria, em todas as unidades hospitalares do Pas. Entretanto, o plano de aes para o Controle de TB hospitalar dever
ser implantado por todos os hospitais que apresentarem 30 ou mais casos de TB BAAR+
descobertos e notificados por ano. Nesse caso, recomenda-se:
1. Elaborar diagnstico situacional que aponte os problemas relacionados assistncia, vigilncia e biossegurana da TB na unidade.

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2. Elaborar Plano Operacional anual adequado sua realidade.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

3. Criao de Comisso (Ncleo) de TB vinculada Vigilncia Epidemiolgica

VE, e/ou Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH. Devero ser
disponibilizados recursos humanos em nmero suficiente para prover efetividade das aes de acordo com a sua complexidade; a equipe mnima sugerida
prev um profissional de nvel superior e um profissional de nvel mdio para a
execuo das aes.
4. Propor e monitorar medidas administrativas, aquisio e distribuio de insumos, adequao de qualidade e nmero de isolamentos respiratrios, utilizao
dos instrumentos de vigilncia e integrao com o PCT municipal.
c) Aes de vigilncia epidemiolgica no hospital:
As aes de VE tm incio ainda na porta de entrada dos hospitais. A identificao
do sintomtico respiratrio deve-se dar no momento em que so realizadas avaliaes
e classificaes de risco para fins de seleo de atendimento prioritrio em emergncias
ou na admisso para internao.

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Priorizar a identificao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual
ou superior a trs semanas, por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado
que o recebeu na instituio ou no setor (essa ao deve ser realizada, prioritariamente, na porta de entrada da instituio em unidade de emergncia, ambulatorial ou na admisso para internao).
Promover a correta coleta e o fluxo do exame de escarro do SR para realizao
precoce de baciloscopia e cultura.
Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro
durante 24 horas, com resultado em menos de 24h para internados e no mximo
em 4h para pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em escarro e outros materiais.
Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja
diretamente observado conforme captulo Tratamento Diretamente Observado,
inclusive nas unidades de emergncia.
Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de
medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no laboratrio e identificao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos hospitais.
Zelar pela correta notificao do caso e encaminhamento das fichas de notificao
ao nvel central do municpio.

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Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com consulta
previamente agendada, medicamentos suficientes at a consulta na UBS e ficha de encaminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja possibilidade
de agendar a consulta, o ncleo de TB dever contatar a UBS mais prxima ao domiclio do paciente, fornecer dados de identificao e clnicos e, ao paciente, o endereo da
unidade, alm de notificar o caso ao PCT municipal. A confirmao do atendimento
do paciente na unidade de destino uma boa prtica da vigilncia hospitalar.
Monitorar possveis surtos nosocomiais, a partir de comprovada exposio de
pacientes e PS com a determinao do perfil de resistncia da cepa do caso ndice,
investigao de ILTB com instituio de tratamento preventivo, quando indicado,
diagnstico precoce da doena nos expostos. Tcnicas de biologia molecular podem ser utilizadas na investigao do surto.
Promover a divulgao dos indicadores relacionados TB na unidade hospitalar e
educao continuada por meio de cartazes, palestras, cursos e afins.
d) Aes de Biossegurana:
Deve ser elaborado diagnstico da situao de risco de transmisso por Micobacterium
tuberculosis (identificar locais de maior risco de transmisso) na unidade hospitalar
e proposta de implantao de medidas de biossegurana (ver captulo Medidas para
reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis) que dever contemplar medidas
administrativas e de engenharia, dentre as quais:

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Busca ativa de SR no momento da internao ou ida a servios ambulatoriais e

de emergncia por outras motivaes, com otimizao do diagnstico: elevado
ndice de suspeio associado rpida liberao do resultado para a tomada de
deciso e gerenciamento de entrada e sada do isolamento respiratrio.
Usar escore de risco para TB durante a permanncia do paciente na unidade para
melhor gerenciamento do caso e garantia da instituio de medidas de precauo
para transmisso area. Sugere-se:
T: TB ativa.
S+: elevada probabilidade de TB ativa.
S-: mdia e baixa probabilidade de TB ativa.
N: excluda TB ativa.

Internar somente pacientes que preencham os critrios de internao (ver captulo

Tratamento). A internao ocorre por complicaes provocadas pelo tratamento de TB
ou de outras intercorrncias clnicas que o paciente com TB possa apresentar durante o
tratamento (relacionadas ou no com a TB). A internao deve ser a mais breve possvel
(ver captulo Tratamento).

Isolar casos confirmados de TB de vias areas, com baciloscopia ou cultura positiva para micobactrias e casos suspeitos de TB de vias areas e com imagem radiolgica sugestiva de TB em HIV+ com sintomas respiratrios ou quando houver
qualquer alterao radiolgica.
Disponibilizar equipamento de proteo: mscaras cirrgicas, mscaras especiais
(respiradores N-95 ou PFF2).
Evitar internao conjunta. Dois pacientes no devem ficar no mesmo isolamento,
sobretudo se um deles for um caso suspeito de tuberculose por bacilo resistente
aos frmacos antiTB. Os pacientes sem suspeita epidemiolgica de resistncia so
os virgens de tratamento e os no contatos de casos de TB resistente a drogas.

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Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Estabelecer leitos de isolamento respiratrio para pacientes com suspeita de TB

pulmonar, tanto na urgncia quanto nas enfermarias e em Unidade de Terapia
Intensiva UTI. O nmero de isolamentos deve ser proporcional ao nmero de
casos suspeitos internados por ano e a mdia de dias que cada paciente passa no
isolamento, lembrando que isolamento respiratrio no apenas para pacientes
que tenham TB pulmonar, mas tambm para pacientes que com suspeita ou confirmao de outras doenas de transmisso area (doenas emergentes, varicela-zoster e sarampo). O local do isolamento deve ser um quarto individual, com a
porta fechada e as janelas abertas. Se possvel, com porta dupla e exausto que
permita gerao de presso negativa (podendo, ento, ter ar condicionado e janelas fechadas). O uso de filtro Hepa deve ser analisado de acordo com o risco de
disperso do ar contaminado do isolamento para outras reas do hospital, podendo ser opcional em algumas circunstncias.

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Em caso de necessidade, a prioridade de isolamento ser dada aos pacientes com

baciloscopia positiva e menor tempo de tratamento.
Transferir o paciente ou encerrar o isolamento respiratrio quando a suspeio de
TB no se confirmar aps duas baciloscopias negativas de escarro espontneo ou
um escarro induzido ou lavado broncoalveolar LBA com baciloscopia negativa.
Em casos confirmados de TB aps duas semanas de tratamento so usados os
mesmos critrios acima. Caso uma ou mais baciloscopias sejam positivas, aguardar mais uma semana em isolamento e reiniciar nova srie de duas baciloscopias
(caso o paciente ainda precise permanecer internado), e assim sucessivamente.
Pacientes com cultura positiva para M. tuberculosis, mesmo com baciloscopia negativa, devem permanecer em isolamento por duas semanas de tratamento.
e) Indicadores propostos para monitorar o plano:
Nmero de sintomticos respiratrios examinados por baciloscopia (fonte
laboratrio).
Nmero de pacientes com TB, TB pulmonar e TB pulmonar bacilfera notificados.
Tempo mdio de permanncia no isolamento respiratrio (em dias).
Tempo decorrido entre a admisso e o incio do tratamento antiTB (em dias).
Percentagem de pacientes com coinfeco TB/HIV.

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Proporo de profissionais com viragem tuberculnica no perodo de tempo

(ver captulo Controle de Contatos).
Nmero de profissionais com tuberculose ativa a cada ano.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Percentual de bitos relacionados TB (causa bsica ou associada) notificados

no Sinan.
Esses indicadores devem ser pactuados por meio das metas trimestrais ou anuais.
f) Especificidade dos hospitais de longa permanncia
Os hospitais para internao de pacientes com TB por perodos prolongados que,
em geral, recebem pacientes com indicaes sociais de internao devem se adequar
aos procedimentos de biossegurana e de vigilncia j expostos. Entretanto, as seguintes
especificidades devem ser observadas:
Acolher e humanizar o atendimento, de forma diferenciada e adequada internao de longa permanncia.
Garantir assistncia aos agravos associados, tais como doena mental, alcoolismo
e drogadio.
Garantir atividades dirias de lazer, terapia ocupacional, cursos profissionalizantes a
fim de ocupar os doentes que necessitam permanecer por longo tempo internados.

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14.2.4 Rede de laboratrios

A rede de laboratrios vinculados ao controle da TB deve possuir profissionais capacitados e insumos necessrios para a execuo dos exames com fins de diagnstico e de
acompanhamento. Internacionalmente, recomenda-se que o laboratrio de baciloscopia
apresente cobertura de 50 mil a 150 mil habitantes, devendo realizar de duas a 20 baciloscopias por dia.

Organizao da rede nacional de laboratrios

O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica SNLSP foi reestruturado com
uma nova sigla, Sislab, pela Portaria no 15, em janeiro de 2002, ratificada pela Portaria no
2.031, de setembro de 2004. O Sislab constitudo por um conjunto de redes nacionais
de laboratrios, organizadas em sub-redes, por agravo ou programas, de forma hierarquizada, por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade
compreendendo vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia
sanitria e assistncia mdica.
No Sislab, as unidades laboratoriais esto classificadas do seguinte modo:
a) Centros Colaboradores CC: so unidades laboratoriais especializadas e capacitadas em reas especficas, que apresentam os requisitos necessrios para desenvolver atividades de maior complexidade e de ensino e pesquisa.
b) Laboratrios de Referncia Nacional LRN: so unidades laboratoriais de excelncia tcnica altamente especializada para o controle da tuberculose. O LRN no
Brasil o laboratrio do Centro de Referncia Professor Hlio Fraga.

d) Laboratrios de Referncia Estadual LRE: so os Laboratrios Centrais de Sade

Pblica Lacen, vinculados s Secretarias Estaduais de Sade e com rea geogrfica de abrangncia estadual.
e) Laboratrios de Referncia Municipal LRM: so unidades laboratoriais vinculadas
s Secretarias Municipais de Sade e com rea geogrfica de abrangncia municipal.
Como nem todos os municpios constituram LRM, apenas algumas capitais ou cidades com maior densidade demogrfica, o papel de laboratrio de referncia, de um ou
mais municpios, pode tambm ser exercido pelos Laboratrios de Referncia Regional
dos Estados LRRE.

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c) Laboratrios de Referncia Regional LRR (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul): so unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais
complexas, organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades definidas para sua rea geogrfica de abrangncia.
Para tuberculose, os LRR no foram ainda definidos.

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f) Laboratrios Locais LL: so unidades laboratoriais muitas vezes inseridas nas

unidades bsicas de sade, unidades hospitalares ou prisionais, que integram a
rede estadual ou municipal de laboratrios de sade pblica e realizam exames de
baixa e/ou mdia complexidade.
g) Laboratrios de Fronteira LF: so unidades laboratoriais localizadas em
regies de fronteira para a viabilizao do diagnstico de agentes etiolgicos
(inclusive o da tuberculose), vetores de doenas transmissveis e outros agravos
sade pblica.

Hierarquia na rede nacional de laboratrios de tuberculose

A organizao dos servios de laboratrios deve ser orientada pela diretriz da hierarquizao, centralizando em laboratrios de referncia procedimentos tais como a
cultura, a identificao e o teste de sensibilidade em funo da necessidade de esses
procedimentos exigirem recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados.
Por esse mesmo motivo, ao planejar a implantao de mtodos mais sofisticados para
diagnstico e controle da TB, anlises de custo-efetividade de novos testes diagnsticos
(mtodos automatizados, fenotpicos ou moleculares) devem ser realizadas a partir de
dados coletados diretamente junto aos gestores, incluindo-se os custos de transao de
incorporao de tecnologia caracterizada por ser ativo-especfica e de dados coletados
na anlise de acesso ao diagnstico de pacientes suspeitos de TB atendidos nas unidades
de sade de nvel primrio, secundrio e tercirio.
184

O Ministrio da Sade MS vem implementando o processo de descentralizao do

exame direto do escarro/baciloscopia para os laboratrios locais, assim como a realizao do controle de qualidade desses exames pelos Lacen.

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Mais recentemente, para que os usurios possam se beneficiar com a cultura para micobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-financeiro para
implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgicos. Esse mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam
realizar cultura e no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente
centrfuga refrigerada) para os outros mtodos. econmico e suficientemente sensvel
para assegurar que a cultura contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pulmonar, nos casos suspeitos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de
escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade.
Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico sugerem que tambm seja custo efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o diagnstico
de TB e TB resistente em pacientes atendidos em unidades hospitalares com elevada
carga de TB e HIV, TB e outras comorbidades. Esses mtodos, quando realizados em
LL, LRM e LRRE podem trazer grande impacto no controle da tuberculose ao promover
menor morbimortalidade, menor transmisso em nvel intra-hospitalar ou prisional e
para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura.

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

No quadro 29 apresentado um resumo dos locais para execuo de exames na rede

hierarquizada de laboratrios do SUS para diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias.
Quadro 29 - Rede hierarquizada de execuo de exames para diagnstico e controle da tuberculose e outras micobactrias

Laboratrios

Lab. de
Universidades
ou
Instituies
de Pesquisa

Baciloscopia

Cultura
(isolamento
bacteriano)

Identificao de
micobactrias no
causadoras de TB

Identificao do complexo
M tuberculosis

Teste de
sensibilidade
Drogas de
1a linha

Drogas
de 2a
linha
MGIT
960

Identificao
fenotpica

Identificao Identificao Identificao

molecular
fenotpica
molecular

Mtodo das
Propores
ou MGIT960

LRN

LRR

X**

X**

X**

LRE/Lacen

LRM e LRRE

LF

LL

X*, **

X**

Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

Notas: *Mtodo de Ogawa-Kudoh.

** Mtodos automatizados (fenotpicos ou moleculares) a serem utilizados em hospitais e/ou em prises com elevada carga
de TB, TB/HIV ou TB-MDR.

185

Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

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Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil

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