FORMAT PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa

: Andi Besse Tungke, S.Kep

Ruangan

: Bangsal Umum

Tanggal Pengkajian

: 13-02-2012

IDENTITAS DIRI KLIEN

N a m a inisial
: Ny.A
Tgl. Masuk RS
: 01- Februari -2012
Umur
: 55 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Bone
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
No. Register
:905572
Sumber informasi
: Keluarga
Keluarga Yang dapat dihubungi : Suami dan anak
Nama istri
: Tn. M
Usia
: 58 Tahun
Alamat
: Bone
Pekerjaan
: Petani

II

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1 Alasan kunjungan: keluarga klien mengatakan kalau ibunya di bawah ke rumah sakit karena mengalami sesak napas, nyeri
2
3

4
5
6
7
8

dada dan selalu gelisah

keluhan utama : klien mengatakan kalau dia sesak napas
Faktor Pencetus : disebabkan karna penyakit jantung dan nyeri dadanya yang tembus ke belakang
P (Paliatif/Profocative)
: Sesak napas
Q (Quantity)
: Klien mengatakan seperti ditekan batu
R (Regio)
: Nyeri dirasakan pd bagian dada
S (Scale)
: Skala berat/7 (1-10)
T (Time)
: mendadak
Lamanya Keluhan
: 2 tahun
Timbulnya Keluhan
: ( - ) Bertahap ( + ) Mendadak
Faktor yang memperberat : keluarga klien mengatakan kalau ibunya tambah sesak apabila pada saat klien bekerja terlalu
berat.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : klien meminum obat dari puskesmas. Oleh orang lain : tidak ada.
Diangnosa Medik
a. Gagal jantung Kongestif (CHF) + CHF

III RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1 Penyakit Yang Pernah Dialami
a Kanak-kanak
: Tidak Ada
b Kecelakaan
: Tidak pernah
c Pernah dirawat : Pernah
Diagnosa :
a. Dispepsia + HHD pada tahun 2010
b. Dispepsia + nyeri abdomen + Suspek CHF 6 bulan yang lalu
Operasi
: Tidak pernah

2
3
4
5
6
7

Alergi Tipe
: Tidak ada
Imunisasi Tipe
: Sudah lupa
Kebiasaan
: Merokok / Kopi / obat / alcohol / lain-lain : Tidak ada
Obat-obatan
: Lamanya Kurang lebih 2 tahun Sendiri : Tidak ada
Orang lain (resep ) : dari Puskesmas
Pola Nutrisi
:
Sebelum Sakit :
BB : 42 Kg
o TB : 156 Cm
Jenis Makan : Nasi, sayur-sayuran, Ikan, tempe, Tahu Dll
Makanan yang disukai : Semuanya Disuka
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : baik
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Bertambah 46 Kg
Perubahan Setelah Sakit :
Jenis makanan: bubur
Nafsu makan : baik
Rasa mual ( + ) Muntah : tidak
Porsi makan : tidak dihabiskan ( hanya 2 sendok makan)
Pola Eliminasi Sebelum Sakit :
a Buang Air Besar
Frekuensi
: 1-2 kali Perhari
Penggunaan pencahar : Tidak ada
Waktu
: Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : Padat

Buang Air Kecil

Frekuensi : 5 kali perhari
Warna : Kuning jernih Bau : Pessing
Keluhan Lain : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :

Buang Air Besar

Frekuensi
: 1-2 kali Perhari
Penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu
: Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi
: Lunak
b Buang Air Kecil
Frekuensi
: 7 kali perhari tapi sedikit-sedikit
Warna
: Kuning pekat Bau : Pessing
Keluhan Lain : tidak ada
9

Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit :
Waktu Tidur (jam)
Lama tidur / hari
Kebiaasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam tidur
Perubahan Setelah Sakit :

: 21.00-05.00
: 8 jam / hari
: tidak ada
: membaca Doa
: tidak ada

Waktu Tidur (jam)

Lama tidur / hari
Kebiaasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam tidur

: tidak menentu
: biasa cuma 1-2 jam
: tidak ada
: membaca Doa
: klien mengatakan kalau dia sulit untuk memulai tidurnya dan sering terjaga karena

klien batuk dan sesak

10 Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a Kegiatan dalam pekerjaan : IRT
b Olah raga
: tidak ada
c Kegiatan diwaktu luang
: tidak ada
Perubahan Setelah Sakit

: klien tidak bisa bekerja lagi seperti biasanya karena ditakutkan sesaknya kambuh lagi

11 Pola Pekerjaan : tidak ada

Sebelum Sakit :
a.
Jenis pekerjaan
: IRT
b.
Jumlah jam kerja
: Tidak ada waktu tertentu
c.
Jadwal kerja
: Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit : tidak ada kegiatan

IV RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

GI

GII

GIII
55

Keterangan
?

58

: Laki laki

Meninggal: X

: perempuan

Satu rumah: ............

Tidak Diketahui : ?

klien:

Komentar
Generasi I
Generasi II

: Generasi pertama kakek -nenek dari klien sudah meninggal dunia karena faktor usia
: Generasi kedua ayah dan ibu klien yang sudah meninggal disebabkan karena faktor usia

Generasi III

: Pada Generasi ke III sekarang klien dirawat di RS. Tajuddi Chalid di Bangsal Umum karna klien menderita
penyakit gagal jantung kongestif (CHF)

V RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Bersih, tidak ada dan bebas dari polusi.
VI ASPEK PSIKOSOSIAL
1 Pola Pikir & Persepsi
a Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / Tidak ada
b Kesulitan yang dialami : Tidak ada
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( - ) membaca & menulis
2

3
4

Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh dan bisa pulang ke rumah dan bekerja kembali.
Harapan setelah perawatan : penyakit klien cepat sembuh dan tidak timbul kembali
Perubahan setelah sakit : Tidak ada
Suasana hati : Senang
Hubungan / komunikasi : baik / Lancar
a Tempat Tinggal.
( - ) Sendiri
( + ) Bersama , yaitu : istri dan anak
b Bicara
( + ) Jelas Bahasa Utama : Bahasa Bugis
( + ) Relevan

( + ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : mampu

( + ) Mampu mengerti orang lain
c Kehidupan Keluarga.
1 Adat istiadat yang dianut : adat istiadat yang di anut klien adalah adat istiadat bugis
2 Pembuat Keputusan Keluarga : suami klien dengan di musyawarakan dengan keluarga
3 Pola komunikasi : Baik
4 Pola keuangan :
( - ) Memadai
( + ) Kurang
d Kesukitan dalam hubungan keluarga.
( + ) Hubungan dengan orang tua
( + ) Hubungan dengan sanak saudara
( + ) Hubungan perkawinan
5 Kebiasaan seksual
a Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( - ) Fertilitas
( - ) Mensturasi. Lainnya : Tidak ada
( - ) Libido ( - ) Kehamilan.
( - ) Ereksi ( - ) Alat kontrasepsi.
b Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji
6 Pertahanan koping
a Pengambilan keputusan.
( + ) Sendiri
( + ) Dibantu orang lain : keluarga
b Yang disukai tentang diri sendiri
: Semua (dari ujung rambut sampai ujung kaki)
c Yang ingin dirubah dari kehidupan : Kebiasaan/hal yang tidak baik untuk kesehatan
d Yang dilakukan jika stres :
( + ) Pemecahan
( - ) Makan

( - ) Tidur
( - ) Makan obat
Cari pertolongan
( - ) Lain (diam/marah/dll) :Tidak
e Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Ketika perawat membantu merawat klien.
Sistem nilai dan kepercayaan.
a Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan
b Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( + ) Ya ( - ) Tidak
c Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Shalat, Mengaji, dab Bersyikir, Frekuensi tidak teratur
d Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Shalat

VIIPENGKAJIAN FISIK
1 Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Pernapasan : 39 x/menit
S : 36 C

GCS 15 Keadaan Umum : Minimal care

Kepala
:
a Inspeksi :
Bentuk Kepala : Mensocefalon / Normal
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris antara pipi kiri dan pipi kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Mulai memutih (uban)/Lebat
b Palpasi :
Massa : Tidak ada

Nyeri Tekan : Tidak ada

Keluhan yang berhubungan :
Pusing / sakit kepala / : klian mengatakan kadang dia merasakan pusing dan sakit kepala

Mata
:
a Inspeksi :
Kelopak mata : nampak cekung
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak Ikterus
Ukuran pupil Keduanya Isokor , Visus tidak dikaji
Reaksi terhadap cahaya : Miosis Gerakan bola mata : Normal
b Palpasi :
TIO,: normal Massa Tumor, Nyeri Tekan ,: Tidak ada.
Fungsi Penglihatan : Baik /Jelas

Baik / kabur / tidak jelas / Dua bentuk Normal

Rasa sakit : tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir Klien tidak ingt lagi kapan terakhir
Operasi : Tidak pernah
Lain-lain ; tidak ada.
Hidung
:
a Inspeksi : Bentuk /kesimetrisan : simetris Ki/Ka bengkak ; tidak ada Septum ; normal , Warna ; merah muda secret:
b
c

tidak ada
Palpasi : Sinus tidak ada Nyeri tekan tidak ada
Lain-lain :

Passase udara ;baik Reaksi alergi bersin , Cara mengatasinya Membersihkan

Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi Lengkap Caries: tidak ada
Kulit / gangguan bicara : tidak ada
Kesulitan menelan : klien mengatakan tenggorokannya sakit karena adanya lendir yang dirasakan
Pemeriksaan gigi terakhir Sudah tidak di ingat lagi
Leher
a Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan ; simetris
Mobilisasi leher ; baik
b

Palpasi:
Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran, kelenjar limfe: tidak ada pembesaran
Vena jugelaris: teraba jelas

Dada, Paru-paru, Jantung :

a Inspeksi :
Bentuk dada tidak simetris antara kiri dan kanan
Ekspansi dada mengembang mengempis mengikuti retraksi dada.
b Palpasi :
Nyeri tekan : ada, klien merasakan adanya nyeri dada
Massa tumor Tidak ada
Taktil fremitus tidak seimbang antara kiri dan kanan, lebih jelas di bagian kanan daripada kiri
Denyut apeks ; terdengar
c Auskultasi :
Suara napas abnormal, Suara tambahan : Rongkhi basah
Wheezing ( - )Bunyi jantung I dan II Aritmia

Gallop tidak dikaji

Perkusi : Pekak

Abdomen :
a Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris antara perut bagian kanan dengan kiri, warna merah muda
b Auskultasi :
Perilstatik Normal 11 x/i
c Perkusi :
Pekak pada abdomen sebelah kiri
d Palpasi :
Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : adanya nyeri tekan pada daerah abdomen
9 Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan tidak ada
Buah dada ada Perdarahan: tidak ada fluor Albus: tidak
Prostat tidak Penggunaan kateter tidak ada
10 Status Neurologis : GCS E : 4 M : 6 V : 5 Syncop ( - )
Refleks Patologis : Kernig sign ( + ) Laseq Sign (+ ) Brusinsky (+ ) Babinsky (+ ) Chaddock (+)
Refleks Fisiologis
: Bisep ( + ) Trisep ( + ) Patella ( + )
11 Ekstremitas
Keadaan ekstremitas: ektremitas bawah mengalami edema
Atropi ; tidak ROM ; tidak dilakukan Edema ; ada
Cyanosis: tidak ada, Akral: teraba dingin, Kekuatan Otot : baik
Nadi perifer : baik Capilarry refilling 2 detik Nyeri tidak ada Palpitas i ( - )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak Clubbing ( - ) Baal ( - )
VIII. DATA PENUNJANG

Laboratorium
Waktu pelaksanaan tgl 01/02/2012
WBC : 5,7
103/mm3 ( 3.5-10.0 ) MCV 87
L F1( 80-97 )
6/
RBC : 4.15
10 mm ( 3.80-5.80 ) MCH 26,8 L pq ( 26.5 33.5 )
HGB : 11.1 L g/d1
( 11.0 16.5 )MCHC : 31.0 L g/d1 (32.0 36.0)
HCT : 35,9 L %
( 35. 0 50. 0 RDW : 15,6
% (10.0 -36.0 )
PLT : 142 H 103/mm3 ( 150 390 )MPV : 8,0 f1
( 6.5 11.0 )
PCT : .114
%( .100 500 ) PDW : 10.9
% ( 10.0 18.0 )
LED: 5
Pemeriksaan Kimia Darah
Hasil
Nilai Normal
LFT : - SGOT (ASAT)
40
5 46 u/l
SGPT (ALAT)
RTF : - UREUM
KREATININ
GDS

2.

Radiologi

26

5 49 u/l

54,2
1,0
116

0,5 1,2mg/dl
0,5-2,0 mg/dl
70-120 mg/dl

Hasil foto Toraks Tgl 01/02/2012

a.
b.
c.
d.

Dilatasi pembuluh darah

Pembesaran pada jantung
Aorta mengalami dilatasi, kedua diafragma tertutupi
Atelektasis superior kiri

e. Kesan: Kardiomegali disertai edema paru, KP aktif

f. Hasil EKG terdapat hipertropi ventrikel (kenaikan segmen ST/T), X-ray menunjukkan pembesaran jantung.
IX.

TERAPI MEDIS

Obat obatan :
-

Aspilet/Asam Asetilsalsilat 1x1

Captopril 25 mg 2x
Dextromethorpan 15 mg 3x1
Curosemide 40 mg 1x1
Vit. C 1x1
GG/ Gliserine Glukoyats 2x1

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

Klien terlihat baik, ramah dalam bergaul dengan perawat. Klien mau mengikuti saran yang diberikan perawat dan
tidak memandang siapa yang akan merawatnya dia tetap mau. Klien juga terlihat kuat menerima penyakit yang di deritanya,
KESIMPULAN :
Dengan diberikannya inplementasi atau perawatan untuk penyakit klien bisa, cepat sembuh tanpa ada gejala infeksi
atau penyakit yang di deritanya tidak muncul kembali sehingga klien tidak merasa cemas dengan penyakitnya ini nanti. Serta
membantu klien untuk mengetahui atau mengenal tentang penyakitnya dengan diberikannya penyuluhan. Klien juga diberikan
dukungan agar tetap semangat menjalani hidup dengan keadaannya yang sekatrang ini.

B. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Klien mengatakan kalau dia sesak

Klien mengatakan kalau dia pernah dipasangkan O2
Klien mangatakan kalau dia batuk berlendir
Klien mengatakan kalau dia nyeri dada tembus ke belakang
Klien mengatakan kalau kadang dia mengalami nyeri abdomen
Klien mengatakan kalau dia nyeri dadanya seperti ditekan batu
Klien mengatakan kalau dia tidak menghabiskan porsi makannya hanya 2 sendok makan
Klien mengatakan sering mual
Klien mengatakan tenggorokannya sakit pada saat menelan
Klien mengatakan sulit untuk memulai tidurnya

11
12
13
14
15
16
17

Kelurga klien mengatakan kalau istrinya cuma bisa tidur 1-2 jam
Keluarga klien mengatakan kalau istrinya sering terbangun karena sesak dan batuknya
Keluarga klien mengatakan kalau istrinya sering berkeringat malam
Klien mengatakan kira-kira berata badannya sebelum sakit 42
Klien mengatakan kalau dia kencing sedikit2 tapi sering.
Klien tidak tahu soal penyakitnya
Klien mengatakan kalau dia tidak tahu penyebab penyakitnya

Data Objektif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Klien nampak sesak

Akral teraba dingin
Klien nampak batuk berlendir
Terdengar bunyi tambahan rongkhy basah
Ekspresi wajah nampak meringis
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan mendadak
Klien nampak gelisah kalau malam
Klien nampak sulit memulai tidurnya
Klien nampak berkeringat dingin kalau malam
Nampak porsi makan tidak dihabiskan
Nampak BB 46 kg
Nampak adanya edema pada ekstremitas bawah
Klien nampak bertanya-tanya soal penyakitnya
TTV: TD: 110/80 mmHg
N: 64x/i
S: 36 C
P: 39x/i

12. Laboratorium
Waktu pelaksanaan tgl 01/02/2012
WBC : 5,7
103/mm3 ( 3.5-10.0 ) MCV 87
L F1( 80-97 )
RBC : 4.15
106/mm ( 3.80-5.80 ) MCH 26,8 L pq ( 26.5 33.5 )
HGB : 11.1 L g/d1
( 11.0 16.5 )MCHC : 31.0 L g/d1 (32.0 36.0)
HCT : 35,9 L %
( 35. 0 50. 0 RDW : 15,6
% (10.0 -36.0 )
3
3
PLT : 142 H 10 /mm ( 150 390 )MPV : 8,0 f1
( 6.5 11.0 )
PCT : .114
%( .100 500 ) PDW : 10.9
% ( 10.0 18.0 )
LED: 5
Pemeriksaan Kimia Darah
Hasil
Nilai Normal
LFT : - SGOT (ASAT)
40
5 46 u/l
SGPT (ALAT)
RTF : - UREUM
KREATININ
GDS

13.

Radiologi

26

5 49 u/l

54,2
1,0
116

0,5 1,2mg/dl
0,5-2,0 mg/dl
70-120 mg/dl

Hasil foto Toraks Tgl 01/02/2012

a. Dilatasi pembuluh darah
b. Pembesaran pada jantung
c. Aorta mengalami dilatasi, kedua diafragma tertutupi

d. Atelektasis superior kiri

e. Kesan: Kardiomegali disertai edema paru, KP aktif
f. Hasil EKG terdapat hipertropi ventrikel, menunjukkan pembesaran jantung.

NO
1.

DATA

ANALISIS DATA

DS :
-

Gagal Jantung
Klien

mengatakan

CO

nyeri dada tembus ke

belakang

sakit

di

daerah dada setelah

gangguan perfusi

MASALAH
KEPERAWATAN
Gangguan

Perfusi
jaringan.

jaringan

beraktivitas.
DO :
-

Akral teraba dingin

TTV:TD:110/80

C. ANALISA DATA

mmHg
N: 64x/i
S: 36 C
P: 39x/i
- Hasil foto Toraks Dilatasi
pembuluh darah
a. Pembesaran

pada

jantung
b. Aorta

mengalami

dilatasi,

kedua

diafragma tertutupi
c. Atelektasis
superior kiri
d. Kesan:
Kardiomegali
disertai

edema

paru, KP aktif
2.

e. Hasil EKG terdapat

hipertropi
ventrikel,
menunjukkan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Gangguan perfusi jaringan b/d cardiac output meningkat

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi mukus yang banyak
Gangguan pola napas tidak efektif b/d sesak, batuk berlendir
Gangguan pertukaran gas b/d dispneu
Kelebihan volume cairan b/d adanya edema
Nyeri b/d peningkatan asam laktat
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mual, anoreksia
Gangguan pola tidur b/d batuk, dispneu
Kurang pengetahuan b/d kurang informasi