Perihal

: Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame

Lampiran : 1 bundel
Kepada Yth,
Kepala Dinas Tata Kota Singkawang
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Henti Suheriani, S. Kep, Ners
Tempat Tgl/Lahir
: Semitau, 20 Januari 1979
Alamat
: Jl. Bambang Gg. Cengkeh RT. 007 RW. 003 Kel. Jawa Kec Singkawang
Tengah
Kewarganegaraan
: Indonesia
No. KTP
:
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Dengan ini mengajukan permohonan izin Reklame dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Perusahaan
: Rumah Perawatan Luka RAZQA
Jenis Usaha
: Jasa Kesehatan dan Pengobatan
Alamat Usaha
: Jl. Kom Yos Soedarso No. 142 D Kelurahan Melayu Kecamatan
Singkawang Barat
Lokasi Pemasangan : Tepi Jl. Kom Yos Soedarso
Bahan Dasar
: Neon box (plat dan mika)
Ukuran
: Panjang 110 cm, lebar 80 cm
Periode Pemasangan : 5 (lima) tahun
Dengan dikabulkan permohonan ini kami berjanji akan mentaati ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggung jawab sepenuhnya
mengganti kerugian/mencegah dan menanggulangi terjadinya gangguan dana tau pencemaran
terhadap tata lingkungan hidup yang diakibatkan dari usaha yang kami miliki dan Pemerintah
bebas dari pertanggung jawaban mengenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari
pemberian Izin Reklame.
Singkawang, 8 Agustus 2016
Yang menyatakan,

Materai 6000

Henti Suheriani, S. Kep, Ners