Lampiran 10 ( Format Pengkajian Keluarga )

KUESIONER KEPERAWATAN KELUARGA

PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES MANDALA WALUYA

1. Pengkajian
a. Catatan Status Kesehatan Keluarga
Puskesmas
: ...............................................................
Nama Kepala Keluarga
: ...............................................................
Usia
: ...............................................................
Alamat
: ..............................................................
Tanggal Pengkajian
:................................................................
Jarak Ke Puskesmas
:................................................................
Dicapai dengan
: .......................................................
1) Daftar Anggota Keluarga
No

1
2
3
4
5

Nama
Anggota
Keluarga

Hub.
L/
Keluarga P

Umur PendiPekerja ImuniAgama

(Th) dikan
an
sasi

Kead.Kes
ehatan

KB

2) Tipe Keluarga
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
3) Tahap Perkembangan Keluarga
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
4) Tugas Keluarga yang Belum Terpenuhi
.................................................................................................................................
......................................................................................................................
5) Pengkajian Biologis
a) Keadaan Kesehatan
...........................................................................................................................
.................................................................................................................
b) Kebersihan Keluarga
...........................................................................................................................
...............................................................................................................
c) Penyakit yang Sering Diderita
...........................................................................................................................
................................................................................................................
d) Penyakit Kronis/Menular

...........................................................................................................................
................................................................................................................

e) Kecacatan Anggota Keluarga

...........................................................................................................................
................................................................................................................
f) Pola Makan
...........................................................................................................................
...............................................................................................................
g) Pola Istirahat
(1) Siang ..........................................................................................
(2) Malam .......................................................................................
h) Reproduksi/Akseptor KB
......................................................................................................................
Keadaan Emosional/Mental
......................................................................................................................
i) Koping Keluarga
......................................................................................................................
j) Kebiasaan Buruk
......................................................................................................................
k) Rekreasi
......................................................................................................................
Pola Komunikasi Keluarga
......................................................................................................................
l) Pengambilan Keputusan
......................................................................................................................
m) Peran Informal
...........................................................................................................................
...........................................................................................
6) Sosial Ekonomi Keluarga
a) Hubungan dengan Orang Lain
...........................................................................................................................
..........................................................................................
b) Kegiatan Organisasi Sosial
...........................................................................................................................
..........................................................................................
c) Keadaan Ekonomi
...........................................................................................................................
...........................................................................................
7) Spiritual Kultural Keluarga
a) Ketaatan Ibadah
...........................................................................................................
b) Keyakinan tentang Kesehatan
...........................................................................................................
c) Nilai dan Norma
...........................................................................................................
d) Adat yang Mempengaruhi Kesehatan

...........................................................................................................
8) Lingkungan Rumah
a) Kebersihan dan Kerapihan
...........................................................................................................
b) Penerangan
(1) Pagi hari...................................................................................
(2) Pada siang hari .........................................................................
(3) Pada malam hari .......................................................................
c) Ventilasi
...........................................................................................................
d) Jamban
...................................................................................................................
e) Sumber Air Minum
...........................................................................................................
f) Pemanfaatan Halaman
...........................................................................................................
g) Pembuangan Air Kotor
...........................................................................................................
h) Pembuangan Sampah
...........................................................................................................
i) Sumber Pencemaran
...........................................................................................................
j) Type Rumah
...........................................................................................................
k) Status Kepemilikan
...........................................................................................................
b. Pengkajian Keluarga
No
Data
1
2
1 Keadaan umum:
- Penampilan
- BB
- TB
2

TTV
- Nadi
- Respirasi
- Suhu

Kepala:
- Bentuk
- Rambut
- Kulit Kepala
4 Mata:
- Sclera
- Kong-jungtiva
- Palpebra
- Fungsi

TN.
3

Ny
4

An
5

Telinga :
Bentuk
Keadaan
Fungsi
6 Hidung
- Bentuk
- Keadaan
- Fungsi
7 Mulut:
- Gigi
- Fungsi Menelan
8 Leher
- Pening-katan
JVP
9 Dada:
- Bentuk
- Suara paru
- Respirasi
- Bunyi jantung
10 Abdomen:
- Bentuk
- Nyeri Tekan
11 Ekstremitas
- Oedema
- Kotrak-tur
- Gerakan
Integumen:
- Turgor
- Keadaan
- Kuku
-

c. Status Kesehatan Individu

1) Catatan Status Kesehatan Individu
Puskesmas
: .................................................................................
Nama
:.........................................................................
Jenis Kelamin
: .......................................................................
Umur
: .......................................................................
Agama
: ........................................................................
Suku/Bangsa
: ........................................................................
Pekerjaan
: .......................................................................
Alamat
: ...................................................................
2) Alasan ke Puskesmas
.................................................................................................................................
................................................................................................
3) Riwayat Kesehatan
a) Masalah Kesehatan yang Pernah Dialami
..........................................................................................................
b) Masalah Kesehatan Sekarang
...........................................................................................................
c) Masalah Kesehatan yang Lalu

...........................................................................................................
d) Masalah Kesehatan Keluarga (Turunan)
..........................................................................................................
4) Kebiasaan Sehari-hari
a) Biologis
(1) Pola Makan
(a) Frekuensi : ..............................................................
(b) Jenis
: .............................................................
(c) Porsi
: ..............................................................
(2) Pola Minum
(a) Frekuensi :................................................................
(b) Jenis
: ...............................................................
(3) Pola Tidur
(a) Siang
........
(b) Malam
........

: ........................................................
: ........................................................

(4) Pola Eliminasi

(a) BAK
:.......................
(warna....................................)
(b) BAB
: ...................
(warna ..........................................)
(5) Aktivitas Sehari-hari
................................................................................................................
Rekreasi
....................................................................................................
(6) Kebiasaan Buruk
.....................................................................................................
b) Psikologis
..........................................................................................................
c) Sosial
(1) Hubungan Antar Keluarga
.....................................................................................................
(2) Hubungan dengan Orang Lain
...........................................................................................................
d) Spiritual
(1) Pelaksanaan Ibadah
.....................................................................................................
(2) Keyakinan tentang kesehatan
...................................................................................................
5) Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-Tanda Vital
- Keadaan Umum
- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Respirasi

:
:
:
:
:

..............................................
.............................................
.............................................
.............................................
..............................................

- Suhu
: ..........................................
- BB yang Lalu
: .......Kg
- BB Sekarang
: ....... Kg
- TB
: ............ cm
b) Pemeriksaan Persistem
(1) Sistem Respirasi
.....................................................................................................
(2) Sistem Kardiovaskuler
....................................................................................................
(3) Sistem Pencernaan
....................................................................................................
(4) Sistem Urinaria
.....................................................................................................
(5) Sistem Persyarafan
.....................................................................................................
(6) Sistem Integumen
....................................................................................................
(7) Sistem Muskuloskeletal
....................................................................................................

d. Genogram ( contoh )

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Klien
= Hubungan keluarga
= Hubungan pernikahan
= Tinggal serumah
e. Denah Rumah (contoh )

U
Dapur
B

WC

Kamar
S
Kamar

Ruang Tamu
&
Ruang TV
Kamar

Keterangan:

= Pintu
= Jendela

f.

Pengkajian Keluarga Mandiri

Masalah
Masalah
Tgl
kesehatan Keperawatan

Kriteria Keluarga Mandiri

Kesimpulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kriteria keluarga mandiri terdiri dari 3 bagian:

Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria:
1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan gejala dari masalah
kesehatan yang ada.
2) Keluarga dapat menyebutkan masalah kesehatan.
3) Keluarga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.
4) Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah.
Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria:
5) Masalah keluarga dirasakan oleh keluarga.
6) Keluarga dapat mengungkapkan atau menyebutkan akibat dari masalah
kesehatan tersebut.
7) Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penanganan masalah
kesehatan tersebut.
Keluarga mampu merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan, dengan
kriteria:
8) Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang
diperlukan untuk perawatan. (sumber daya dapat berupa pembiayaan untuk
kesehatan, alat P3K, KMS dan kartu tentang kesehatan keluarga)
9) Keluarga terampil melaksanakan perawatan pada anggota keluarga (preventif,
promotif, caretif)
10) Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan.
Untuk kategori keluarga mandiri/simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di
atas, masing-masing kriteria memiliki satu pembagian kategori berdasarkan
pengelompokan sebagai berikut:
Keluarga Mandiri I (KM I) : Skornya 1-4
Keluarga Mandiri II (KM II) : Skornya 5-7

Keluarga Mandiri III (KM III) : Skornya 8-10

g. Analisa Data
No

Data

1
1

Masalah
Keperawatan
3

Kemungkinan
Penyebab
4

DS :
(2)
DO :
-

DS :
-

.
DO :
DS : DO :
(3)

h. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Masalah: ....................................................................................
No
1
1

Kriteria
2
Sifat masalah :
Skala:
- Aktual (tidak/
kurang sehat)
- Ancaman
kesehatan
- Keadaan
sejahtera
2 Kemungkinan
masalah dapat
diubah:
Skala:
Mudah
- Sebagian
- Tidak dapat
3 Potensial

Perhitungan
3

Bobot
4

Pembenaran
5

Pencegahan :
Tinggi
Cukup
Rendah
4 Menonjolnya
masalah:
Skala :
- Masalah berat
harus segera
ditangani
- Ada masalah
tetapi tidak perlu
segera ditangani
- Masalah tidak
dirasakan

Jumlah Skor ...........

2) Masalah :......................................................................................
No
1
1

Kriteria
2
Sifat masalah :
Skala:
- Aktual (tidak/ kurang
sehat)
- Ancaman kesehatan
- Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah:
Skala:
Mudah
- Sebagian
- Tidak dapat
3 Potensial Pencegahan :
- Tinggi
- Cukup
- Rendah
4 Menonjolnya masalah:
Skala :
- Masalah berat harus
segera ditangani
- Ada masalah tetapi
tidak perlu segera
ditangani
- Masalah tidak
dirasakan

Perhitungan
3

Bobot
4

Jumlah Skor ......

Pembenaran
5

i.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1)
2)
3)

Perencanaan
No

Diagnosa Kep.

1
1

Tujuan
(NOC)
4
Tujuan Umum :
Tujuan Khusus:

Rencana Perawatan
(NIC)
5