NAMA : ANNISA PUTRI ARYATI

NIM : 145070301111022
KUISIONER PRE-TEST PENELITIAN
PERBEDAAN PENGARUH PEMBERIAN EDUKASI GIZI TERKAIT PEMANTAUAN
BERAT BADAN UNTUK IBU HAMIL MELALUI MEDIA BOOKLET DAN MEDIA WEBSITE
TERHADAP SIKAP DAN PERILAKU IBU HAMIL DI WILAYAH KOTA MALANG
Kode responden

Pada tahap pertama, saya akan mengajukan pertanyaan tentang data diri untuk itu saya
memohon ketersediaan ibu untuk menjawab sesuai dengan keadaan ibu saat ini.
I. IDENTITAS
1. Nama
2. Usia
3. Agama
4. Pendidikan terkahir
5. Pekerjaan
6. Usia kehamilan
7. Suku
8. Media

:
:
:
:
:
:
:
: booklet/website (lingkari salah satu)

Pada tahap kedua, saya akan mengajukan pertanyaan tentang pertanyaan sikap ibu tentang
pemantuan berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan ibu untuk menjawab sesuai
dengan pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
II. PERTANYAAN SIKAP TENTANG PEMANTAUAN BERAT BADAN UNTUK IBU HAMIL
Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No.
1.
2.

3.

Aspek tentang sikap pemantauan

berat badan
Ibu sudah memiliki niat untuk
melakukan pemantauan berat badan
Ibu merasa harus atau wajib
memantau berat badan pada setiap
akhir bulan selama kehamilan
Ibu memiliki alat penimbang berat
badan

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

Pada tahap ketiga, saya akan mengajukan pernyataan perilaku ibu tentang pemantuan
berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan ibu untuk menjawab sesuai dengan
pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
III. PERTANYAAN TENTANG PERILAKU PEMANTAUAN BERAT BADAN UNTUK IBU
HAMIL
Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat Ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No.
1.

2.

3.

Aspek tentang perilaku

pemantauan berat badan

Ibu melakukan pemantauan berat

badan di setiap akhir bulan
selama kehamilan
Ibu mencocokkan penambahan
berat badan aktual (sebenarnya)
dengan penambahan berat badan
yang normal selama kehamilan
Asupan makan ibu selama
kehamilan sudah terdiri dari
karbohidrat, lauk hewani, lauk
nabati, sayur, dan buah

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

NAMA : ANNISA PUTRI ARYATI

NIM : 145070301111022
KUISIONER POST-TEST PENELITIAN
PERBEDAAN PENGARUH PEMBERIAN EDUKASI GIZI TERKAIT PEMANTAUAN
BERAT BADAN UNTUK IBU HAMIL MELALUI MEDIA BOOKLET DAN MEDIA WEBSITE
TERHADAP SIKAP DAN PERILAKU IBU HAMIL DI WILAYAH KOTA MALANG
Kode responden

Pada tahap pertama, saya akan mengajukan pertanyaan tentang data diri untuk itu saya
memohon ketersediaan Ibu untuk menjawab sesuai dengan keadaan ibu saat ini.
I.
IDENTITAS
9. Nama
10. Usia
11. Agama
12. Pendidikan terkahir
13. Pekerjaan
14. Usia kehamilan
15. Suku
16. Media

:
:
:
:
:
:
:
: booklet/website (lingkari salah satu)

Pada tahap kedua, saya akan mengajukan pernyataan tentang sikap ibu tentang pemantuan
berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan ibu untuk menjawab sesuai dengan
pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
II. PERTANYAAN SIKAP TENTANG PEMANTAUAN BERAT BADAN UNTUK IBU HAMIL
Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
No.
1.
2.

3.

Aspek tentang sikap pemantauan

berat badan
Ibu sudah memiliki niat untuk
melakukan pemantauan berat badan
Ibu merasa harus atau wajib
memantau berat badan pada setiap
akhir bulan selama kehamilan
Ibu memiliki alat penimbang berat
badan

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

Pada tahap ketiga, saya akan mengajukan pernyataan tentang perilaku ibu tentang
pemantuan berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan ibu untuk menjawab sesuai
dengan pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
III. PERTANYAAN TENTANG PERILAKU PEMANTAUAN BERAT BADAN UNTUK IBU
HAMIL
Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
Aspek tentang perilaku
pemantauan berat badan

No.
1.

2.

3.

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

Ibu melakukan pemantauan berat

badan di setiap akhir bulan
selama kehamilan
Ibu mencocokkan penambahan
berat badan aktual (sebenarnya)
dengan penambahan berat badan
yang normal selama kehamilan
Asupan makan ibu selama
kehamilan sudah terdiri dari
karbohidrat, lauk hewani, lauk
nabati, sayur, dan buah
Pada tahap keempat, saya akan mengajukan pernyataan tentang persepsi keuntungan ibu
tentang pemantuan berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan Ibu untuk menjawab
sesuai dengan pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
IV.

PERTANYAAN TENTANG PERSEPSI KEUNTUNGAN PEMANTAUAN BERAT

BADAN UNTUK IBU HAMIL

Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

Aspek tentang persepsi

keuntungan pemantauan berat
badan

No.
1.

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

Ibu merasa mendapat keuntungan

jika melakukan pemantauan berat
badan
Pada tahap kelima, saya akan mengajukan pernyataan tentang pengalaman mendapatkan
edukasi pemantuan berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan ibu untuk menjawab
sesuai dengan pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
V.

PERTANYAAN

TENTANG

PENGALAMAN

MENDAPATKAN

EDUKASI

TENTANG PEMANTAUAN BERAT BADAN UNTUK IBU HAMIL

Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
Aspek tentang pengalaman
mendapatkan edukasi tentang
pemantauan berat badan

No.
1.

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

Ibu pernah berkonsultasi tenaga

kesehatan terkait untuk
memantau penambahan berat
badan selama hamil
Pada tahap keenam, saya akan mengajukan pernyataan tentang lingkungan kepercayaan
yang terkait pemantuan berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan ibu untuk
menjawab sesuai dengan pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
VI.

PERTANYAAN

TENTANG

LINGKUNGAN

KEPERCAYAAN

TENTANG PEMANTAUAN BERAT BADAN UNTUK IBU HAMIL

Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju

TERKAIT

STS = Sangat Tidak Setuju

Aspek tentang lingkungan
kepercayaan terkait tentang
pemantauan berat badan

No.
1.

2.

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

Ada kepercayaan terkait

pemantauan berat badan seperti
menimbang berat badan setiap
bulannya selama kehamilan
Lingkungan sekitar ibu percaya
dengan kepercayaan tersebut
Pada tahap ke tujuh, saya akan mengajukan pernyataan tentang lingkungan pendukung
terkait pemantuan berat badan untuk itu saya memohon ketersediaan Ibu untuk menjawab
sesuai dengan pendapat ibu dan kesesuaian dalam keseharian ibu.
VII.

PERTANYAAN TENTANG LINGKUNGAN PENDUKUNG TERKAIT TENTANG

PEMANTAUAN BERAT BADAN UNTUK IBU HAMIL

Petunjuk : Berilah tanda (V) pada jawaban yang pendapat ibu paling tepat.
Keterangan :

SS = Sangat Setuju
S

= Setuju

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

No.
1.

2.

3.

Aspek tentang lingkungan

pendukung terkait tentang
pemantauan berat badan

Keluarga mendukung dengan cara

mengingatkan ibu untuk menimbang
berat badan setiap bulannya selama
kehamilan
Ada tetangga yang mendukung
dengan cara mengajak atau
menghimbau supaya ibu hamil
melakukan penimbanan berat badan
setiap bulannya selama kehamilan
Ada tenaga kesehatan sekitar yang
telah memberikan petunjuk atau
himbauan atau edukasi untuk
menimbang berat badan setiap
bulannya selama kehamilan

SS

Pilihan jawaban
S
TS

STS

4.

Ada media massa yang mendukung

ibu untuk melakukan pemantauan
berat badan selama kehamilan