MINISTERUL SANATATII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE NICOLAE

TESTEMITANU

Departamentul Medicin Intern:

Disciplina Gastroenterologie
Sef disciplin: Vlada-Tatiana Dumbrava
Professor: Nicolae Proca
Studenta
Condrea Alexandra
anul 5, gr. M1233
Facultatea Medicina N.1

FISA DE OBSERVATIE
CLINICA A BOLNAVULUI
Cucuruzac Valeriu Mihai, an. 1962

Chisinau, 2016

I.Datele de pasaport
Numele de familie, prenumele: Cucuruzac Valeriu Mihai
Virsta: 54 (a.n.1962)
Profesiunea si specialitatea: constructor
Domiciliul: mun. Chisinau, or. Singera
Sexul: M
Data internerii: 23.08.2016
Diagnosticul de trimitere - Ciroza hepatica de etiologie mixta, faza activa, decompensata.
Diagnosticul de internare Ciroza hepatica de etiologie alcoolica, faza activa, evolutie lent
progresiva, decompensata. Child Pugh B (9p.)
Diagnosticul la externare - Ciroza hepatica de etiologie alcoolica, faza activa, evolutie lent
progresiva, decompensata. Child Pugh B (9p.)

II.Acuzele bolnavului:
La momentul curatiei, pacienta prezenta urmatoarele acuze:
greutate in hipocondru drept si sting;
balonare abdomenului;
epistaxis;
edeme pe picioare inferioare;
scaderea in greutate (12 kg in 6 luni)
astenie.

III.Istoricul actualei boli:

Pacientul se considera bolnav din aprilie 2016 cind au aparut simptome: greutate in
hipocondru drept si sting, balonare abdomenului, epistaxis, edeme pe picioare inferioare,
astenie. S-a adresat la spital rational din Falesti, unde a fost stabilit diagnosticul: Ciroza
hepatica de etiologie mixta, forma activa, decompensata, st. Pugh C.
A urmat tratamentul cu Riboxin, Fersinol, Heptal, Vit. C, Furosemid, Panangin. Starea
pacientului sa ameliorat dupa tratamentul spitalial. La momentul dat starea pacientului a
agravat din nou. La data de 23 august a fost internat in SCR sectie Hepatologie pentru
investigatiile complementare si tratament.

IV.Anamneza vietii:
Date biografice succinte: Nascut in Singera, intr-o familie de 2 copii. A crescut si s-a
dezvoltat satisfacator. Mentioneaza alimentatie suficienta in cantitate, cu respectarea unui
regim alimentar echilibrat.
Conditiile de munca: Si-a inceput activitatea de munca la virsta de 16 ani. Cea mai mare
perioada a vietii a lucrat in calitate de constructor. Pacientul a mentionat o suprasolicitare
fizica, stres, cu nerespectarea regimului de munca si odihna.
2

Deprinderile nocive: a fumat 20 de ani ( 10pacete/an), nu fumeaza din 2015. A facut abuz de
alcool pina in aprilie 2016.
Anamneza alergologica: Alergie la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare
neaga. Manifestari alergice: urticarie, prurit cutanat, edeme localizate sau difuze, acces de
astm, soc- neaga.
Antecedentele eredocolaterale: Neagravata

V. STAREA PREZENTA:
1.Inspectia generala:
Starea generala a pacientului: gravitate medie.
Pozitia polnavului: activa.
Facies: obisnuita.
Tipul constitutional: normostenic (unghiul epigastral 90).
Conformatia corpului: inaltime - 172 cm, masa corpului- 77 kg;
IMC=26.3 supraponderal
Tegumentele si mucoasele vizibile: roz palide, uscate; pe trunchi stelute vasculare.
Fanere: Tipul de pilozitate normal. Pr- fara luciu, fragil si fara regiuni de alopecie;
caderea parului nu s-au depistat. Unghiile - nu comport dereglri specific.
Tesutul adipos: dezvoltat satisfacator.
Tesutul celular subcutanat: edeme pe piciori.
Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu sunt mriti n volum si nu se
palpeaz.
Capul si gitul: proportionalitatea pstrat, puncte dureroase nu se determin.
Muschii: snt bine dezvoltati, putere si rezistent moderat, fr regiuni de atrofie,
indolori la palpare.
Oasele: nu sunt prezente deformatiuni, durerile la apsare si percutie lipsesc.
Sistemul articular: nu prezinta durere in articulatiile, forma articulatiilor pstrat.
2.Sistemul respirator:
Respiraia: - liber prin nas, ritmic, amplitudine obinuit.
- frecvena = 18 respiraii / minut.
Inspectia: fara modificari.
Palpatia:
- Elasticitatea cutiei toracice este pstrat.
- Palparea cutiei toracice nu evidentiaz puncte dureroase .
- Transmiterea vibratiilor vocale - are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.
Percuia plmnilor:
Percuia comparativ: in regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Auscultaia plmnilor:
- Auscultativ - se determin murmur vezicular.
- Bronhofonia - se propag uniform.
3. Aparatul cardiovascular:
3

Inspecia: Fara modificari patologice.

Palpatia:
ocul apexian: 0,5 cm exterior de linia medioclavicular stg n spaiul
intercostal 5, puternic, nalt,

Pulsul pe artera radial: 85/min, ritmic, plin, nalt.

Auscultaia:
La apex: Zg1 mai tare, de o durata mai lunga si e mai jos decit Zg2
In focarul aortal: Zg 2 mai tare, de o durata mai scurta si e mai inalt decit Zg1
In focarul pulmonar: Zg 2 mai tare, de o durata mai scurta si e mai inalt decit Zg1
In focarul tricuspidal: Zg1 mai tare, de o durata mai lunga si e mai jos decit Zg2
In punctul de Botkin-Erb: Zg 1 de aceeasi volum ca si Zg2, de o durata mai lunga si e
mai jos decit Zg2
Tensiunea arterial: la ambele brae = 130/80 mm Hg.
4. Aparatul digestiv:
Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale e de culoare pal, umed, curat .
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se
deceleaz.
Limba este umed, saburat, de culoare roz; crpturi nu se observ.
Palpaia: La palpare abdomenul este moale, regiuni dureroase nu se atesta si nici nu acuza.
La palparea profunda dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului
(unghiul ileo-cecal), colonului transversal, sectiunilor ascendente si descendente ale
intestinului gros nu se determina modificari morfologice sau senzatii de durere.
Percuia: Prin percuie nu se evidentiaza nici o deviere de la norma.
Auscultaia: Se ausculta zgomote peristaltice ritmice.
Ficatul:
Palpatia: Ficatul proiemina sub rebordul costal cu 5 cm, suprafata neted, consistenta dura,
marginea ascutita.
Percutia dupa Kurlov: 15cm x 14cm x 12cm
Splina: Se palpeaza sub rebordul costal sting.
Percutor: longitudinal 12cm x transversal 10cm
5. Aparatul urogenital:
Inspectia: Fara modificari patologice.
Diureza 1.8 l.
Palparea:
La palpatia bimanuala rinichii nu se palpeaza, durere in locul palpatiei nu se determina.
Percutia:
Semnul de tapotament (Giordano) negativ.
6. Sistemul endocrin:
Inspectia:
4

Fara semen patologice.

Palparea:
Nu se determina modificari ale dimensiunilor glandei tiroide. Suprafata neteda, consistenta
omogena, fara noduli.
Auscultatia:
La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depisteaza zgomote sau sufluri.
7. Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate:
Fara simptome si semen patologice.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

Luind in consideratie acuzele bolnavului:
greutate in hipocondru drept si sting; (s-m dolor)
balonare abdomenului; (s-m dispeptic)
epistaxis; (s-m hemoragic)
edeme pe picioare inferioare;
scaderea in greutate (12 kg in 6 luni) (s-m astenic)
astenie.
Dupa anamneza vietii:
Pacientul se considera bolnav din aprilie 2016 cind au aparut simptome: greutate in
hipocondru drept si sting, balonare abdomenului, epistaxis, edeme pe picioare inferioare,
astenie. S-a adresat la spital rational din Falesti, unde a fost stabilit diagnosticul: Ciroza
hepatica de etiologie mixta, forma active, decompensate, st. Pugh C.
A urmat tratamentul cu Riboxin, Fersinol, Heptal, Vit. C, Furosemid, Panangin. Starea
pacientului sa ameliorat dupa tratamentul spitalial. La momentul dat starea pacientului a
agravat din nou. La data de 23 august a fost internat in SCR sectie Hepatologie pentru
investigatiile complementare si tratament.
Dupa datele obiective:
Inspectie: Tegumentele si mucoasele vizibile: roz palide, uscate; pe trunchi stelute
vasculare
Ficatul:
Palpatia: Ficatul proiemina sub rebordul costal cu 5 cm, suprafata neted, consistenta dura,
marginea ascutita.
Percutia dupa Kurlov: 15cm x 14cm x 12cm
Splina: Se palpeaza sub rebordul costal sting.
Percutor: longitudinal 12cm x transversal 10cm
Putem presupunem: Ciroza hepatica de etiologie posibil virala si toxica, faza activa,
evolutie lent progresiva, subcompensata.

VII. ANALIZELE SI INVESTIGATIILE DE LABORATOR

Metoda de examinare
Analiza generala de singe

Scopul
Rezultatul
Examenele clinice generale
Evaluarea reactivitatii
Er 4.55 mln/ml
organismului, existentei
Hb 131 g/l
anemiei, excluderea
IC 0,9
5

hipersplenismului.

Leucocite 8.6 mii/ml

Segm 65%
Nesegm 4%
Eo 0%
Baz 2%
Lf 19%
M 10%
VSH 10 mm/h
Tr 310
Culoare - galbena
Turbiditate - limpede
Densitate - 1020
pH - neutra
proteine abs.
glucoza - negativ
corpi cetonici - negativ
urobilinogen - negativ
bilirubina - negativ
cellule epiteliale plate absente
hematii 5-6 in c/v
leucocite - 3-4 in c/v
Negative

Analiza generala urinei

Evaluarea calitatilor
macroscopice si microscopice.

Examen
coproparazitologic
Reactia Vasserman

Depistarea prezentei vermilor

intestinali
Depistare sifilisului
Negativ
Analiza biochimica a singelui
27.0 g/l
230.1 U/l
Evaluarea functionalitatii
320.0 U/l
ficatului.
15.6 U/l
8.2 U/L
150 U/l
380 U/l
Markeri virali
Pentru excluderea hepatitei
Negative
virale.
Negative
Negative
Negative
Coagulograma
Evaluarea sistemului de
1.59
hemostaza.
61%
Examen functional
Pentru depistare aritmiilor si
Ritm sinusal. Fc- 69 bt/min, axul electricpatologiilor ischemice in
vertical.
miocard.
Imagistica
Evaluare organelor interne.
Ficat LD 13 cm LS 8 cm,contur
neregulat, parenchim neomogen,
ecogenitate crescuta(>60%)
v.porta 0.85 cm v.lienalis 0.5 cm
Splina 13.95x8.75cm omogena

Albumin
ALAT
ASAT
Bilirubina totala
Biliribina conjugata
Fosfataza alcalina
GGTP
HBsAg
AntiHBc
AntiHCV
AntiHDV
INR
Protrombina dupa Qiuk
ECG

USG organelor interne

VIII. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Diagnostic diferential se face intre:
Criteriu
Ciroza
hepatica
virala
Sex
F/B
Virsta
Ori ce, mai des >30
ani
F. etiologic exogen
VHB, VHC , VHD
Activitatea
De la subnormale
aminotransferazelor pina la crescute
Markeri
HbsAg,
AntiHBc,
AntiHCV, Anti HDV
Manifestari
de rar
sistem
USG
Reflexivitatea
neomogena
a
parenchimului,
hepatomegalie,
semne de HTP
* semne prezente la pacient

Ciroza
hepatica
alcoolica
F
Peste 10 ani de
abuz de alcool
alcool
Crescute,
ASAT>ALAT
___________
rar

Hepatita autoimuna
F
10-25 ani
Lipseste
Permanent crescuta,
de >5 ori
ANA, ASMA, LKM
1
Frecvent

Semne de steatoza Tablou nespecific de

hepatica,
afectare
cronica
hepatomegalie,
difuza
semne de HTP

IX. DIAGNOSTICUL CLINIC

Ciroza hepatica de etiologie alcoolica, faza activa, evolutie lent progresiva,
decompensata. Child Pugh B (9p.)

X.

TRATAMENT
1) Dieta 5 (dup Pevzner), hiposodata(<5g/zi) si limitare lichidului(<1l/zi)
2) Regim de salon
3) Pentoxifilina 100 mg/5 ml pe 200 ml sol. fiziologic i/v 2 ori/zi, timp de 2
luni
4) Tocoferol (vit. E) 400 mg 2 ori/zi per os, 1 luna
5) Ac. Ursodeoxicolic 385mg in zi per os, timp de 3 luni
6) Essentiale 5ml 2 ori/zi i.v., 10 zile

XI. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII

02.09.16
Starea pacientului graviditate-medie. Acuz greutate in hipocondru drept si sting,
balonare abdomenului, astenie, fatigabilitate pronuntata. Tegumentele roz palide,
curate, pe trunchi stelute vasculare. Ganglioni limfatici nu se palpeaza.
Respiratie libera nazala. FR16\min
7

FCC 87 b/min. TA 130/80 mmHg. Abdomenul moale nedureros. Ficat dupa Kurlov
15x14x12cm Scaun regulat, oformat. Margine inferioara ficatului proemina cu 5
cm, suprafata neted, consistenta dura, marginea ascutita.
Diureza pozitiva.
05.09.16
Starea pacientului graviditate-medie. Acuz greutate in hipocondru drept si sting,
balonare abdomenului, fatigabilitate pronuntata. Tegumentele roz palide, curate,
pe trunchi stelute vasculare. Ganglioni limfatici nu se palpeaza.
Respiratie libera nazala. FR16\min
FCC 87 b/min. TA 130/80 mmHg. Abdomenul moale nedureros. Ficat dupa Kurlov
15x14x12cm Scaun regulat, oformat. Margine inferioara ficatului proemina cu 5
cm, suprafata neted, consistenta dura, marginea ascutita.
Diureza pozitiva.
06.09.16
Starea pacientului graviditate-medie. Acuz greutate in hipocondru drept si sting,
fatigabilitate pronuntata. Tegumentele roz palide, curate, pe trunchi stelute
vasculare. Ganglioni limfatici nu se palpeaza.
Respiratie libera nazala. FR16\min
FCC 87 b/min. TA 130/80 mmHg. Abdomenul moale nedureros. Ficat dupa Kurlov
15x14x12cm Scaun regulat, oformat. Margine inferioara ficatului proemina cu 5
cm, suprafata neted, consistenta dura, marginea ascutita.
Diureza pozitiva.

VIII. PROGNOSTICUL
Prognosticul pentru viata si activitatea este nefavorabil, cu evolutia progresiva a
bolii. Din punc de vedere clasificarii prognostica Child-Pugh: clasa B durata
supravietuirii 5-1 ani.

IX. EPICRIZA
Pacientul Cucuruzac Valeriu Muhai a fost internata 23.08.2016 in SCR sectie
Hepatologie cu acuze la:
greutate in hipocondru drept si sting; (s-m dolor)
balonare abdomenului; (s-m dispeptic)
epistaxis; (s-m hemoragic)
edeme pe picioare inferioare;
scaderea in greutate (12 kg in 6 luni) (s-m astenic)
astenie.
Pacientul se considera bolnav din aprilie 2016 cind au aparut simptome: greutate in
hipocondru drept si sting, balonare abdomenului, epistaxis, edeme pe picioare inferioare,
astenie. S-a adresat la spital rational din Falesti, unde a fost stabilit diagnosticul: Ciroza
hepatica de etiologie mixta, forma active, decompensate, st. Pugh C.
8

A urmat tratamentul cu Riboxin, Fersinol, Heptal, Vit. C, Furosemid, Panangin. Starea

pacientului sa ameliorat dupa tratamentul spitalial. La momentul dat starea pacientului a
agravat din nou. La data de 23 august a fost internat in SCR sectie Hepatologie pentru
investigatiile complementare si tratament.
Pe baza datelor anamnestice si obiecnive, pe baza rezultatelor analizelor:
Analiza biochimica singelui
Albumin
ALAT
ASAT
Bilirubina totala
Biliribina conjugata
Fosfataza alcalina
GGTP

27.0 g/l
230.1 U/l
320.0 U/l
15.6 U/l
8.2 U/L
150 U/l
380 U/l

Coagulograma INR-1.59
Indexul Quik-61%
Markeri virali negative.
USG - Ficat LD 13 cm LS 8 cm,contur neregulat, parenchim neomogen, ecogenitate crescuta(>60%)
v.porta 0.85 cm v.lienalis 0.5 cm. Splina 13.95x8.75cm omogena.

A fost stabilit diagnostic clinic - Ciroza hepatica de etiologie alcoolica, faza activa,
evolutie lent progresiva, decompensata. Child Pugh B (9p.)
Pacientul a primit tratament:
1) Dieta 5 (dup Pevzner), hiposodata(<5g/zi) si limitare lichidului(<1l/zi)
2) Regim de salon
3) Pentoxifilina 100 mg/5 ml pe 200 ml sol.fiziologic i/v 2 ori/zi, timp de 2
luni
4) Tocoferol (vit. E) 400 mg 2 ori/zi per os, 1 luna
5) Ac. Ursodeoxicolic 385mg in zi per os, timp de 3 luni
6) Essentiale 5ml 2 ori i.v., 10 zile
In urma tratamentului starea general a pacientului s-a ameliorat.
Pacientului se recomanda continuarea tratamentului ambulator, cu respectarea dietei,
excluderii alcoolului si fumatului. Se recomanda controlul la hepatolog 2 ori/an.