A Declaração de Vontade Do Paciente Terminal As Diretivas Antecipadas de Vontade À Luz Da Resolução 1

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A Declarao de Vontade do Paciente Terminal As diretivas antecipadas de vontade luz da Resoluo 1.995/2012 do Conselho Federal de Medicina - Revista Jus Navigandi - Doutrina e Peas
Jus Navigandi
http://jus.com.br
A Declarao de Vontade
do Paciente Terminal
As diretivas antecipadas de vontade luz da Resoluo 1.995/2012 do Conselho Federal de Medicina
http://jus.com.br/artigos/25636
Publicado em 10/2013
Marcelo Romo Marineli (http://jus.com.br/963210-marcelo-romao-marineli/artigos)
Para que tenham validade no Brasil, as diretivas antecipadas de vontade apenas podem versar sobre
interrupo ou suspenso de tratamentos extraordinrios, que visam apenas prolongar a vida do paciente.
Resumo: Este artigo objetiva tecer primeiras consideraes acerca daAbstract: This article presents the first considerations on the
validade das denominadas diretivas antecipadas de vontade devalidity of the advance health care directives of terminal patients,
pacientes terminais, considerando a Resoluo 1.995/2012 do Conselhoaccording to the Resolution 1.995/2012 of the Federal Council of
Federal de Medicina e o Cdigo de tica Mdico.
Medicine and the Code of Medical Ethics.
Palavras-Chave: Paciente terminal Dignidade da pessoa humana Keywords: Terminal patient Human dignity Advance health
Diretivas antecipadas de vontade.
care directives.
Sumrio: 1. Introduo - 2. A morte 2.1. A constatao da morte 2.2. A terminalidade - 2.3. A dignidade da pessoa humana e o
direito a uma morte digna - 4. Procedimentos para abreviao ou prolongamento da vida - 4.1. Eutansia - 4.2. Distansia - 4.3. Suicdio
assistido - 4.4. Mistansia - 4.5. Ortotansia - 5. A humanizao da doena terminal 5.1. A carta dos direitos dos usurios de sade 5.2.
A resoluo n 1.805/2006 do Conselho Federal de Medicina 5.3. Dos cuidados paliativos: o novo Cdigo de tica Mdico (Resoluo
jus.com.br/artigos/25636/a-declaracao-de-vontade-do-paciente-terminal/print
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CFM n 1.931/2009 - 6. Diretivas antecipadas de vontade e a Resoluo CFM n 1.995/2012 - 6.1. A questo da obrigatoriedade - 6.2. O
momento de elaborao - 6.3. A forma - 6.4. A figura do procurador de cuidados de sade - 7. Aspectos conclusivos - 8. Referncias
bibliogrficas.
1. Introduo
No caminho dos problemas evocados pela extino da personalidade, est a questo do processo de morrer, muitas vezes
ignorado ou evitado, dada a associao do evento morte com intenso sofrimento e tristeza, na cultura ocidental.
Em uma das possveis confluncias da finitude da vida com as questes levantadas pelos avanos nas tcnicas de manuteno da
vida e prolongamento da sobrevida, est o debate acerca da denominada ortotansia, medida defendida pelo Conselho Federal de
Medicina, com expresso recente na Resoluo CFM n 1995/2012, que passou a vigorar em 31 de agosto de 2012, abordando as
denominadas diretivas antecipadas de vontade.
certo afirmar que o debate em torno da ortotansia no novidade. Mas os novos caminhos trilhados pelo Conselho, com a
recente redao da Resoluo em destaque, exigiro uma maior interatividade entre os profissionais da sade e do direito, sempre tendo
em vista, de um lado, o bem-estar de pacientes e familiares e, de outro, a segurana dos mdicos.
Fato que o progressivo avano da medicina e o recrudescimento do envelhecimento da populao, como o observado no Brasil,
tm conduzido um maior nmero de pessoas senectude, tornando-se mais frequentes as molstias crnicas e degenerativas, como os
cnceres e Mal de Alzheimer. Por conseguinte, vivencia-se um processo de morrer mais prolongado e sujeito ao sofrimento, por parte do
prprio paciente denominado terminal e tambm de familiares.
Esse panorama, que no exclusivo do Brasil, faz surgir algumas importantes indagaes na rea de sade pblica, como aquelas
relativas aos recursos tcnicos que devem ser empregados para o tratamento desses enfermos, nesse momento to crtico: a proximidade
da morte.
Est-se aqui a ingressar em um duro debate sobre a biotica do fim da vida. Longe de ser uma questo relativa ao indivduo, o
paciente em estado de terminalidade constitui uma autntica questo de sade coletiva, na medida em que perpassa pelo debate da
condio humana, na esfera de sua dignidade individual, mas projetada na coletividade, galgada na qualidade da vida e na humanizao
da morte, fatores que reverberam em toda a sociedade.
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A tenso, ou mesmo o conflito, entre beneficiar o paciente terminal com tratamentos paliativos, que promovam seu bem-estar fsico
e mental, e a absolutizao do valor da vida humana no seu sentido biolgico, gera um dilema que alguns mdicos e familiares preferem
resolver a favor do prolongamento artificial da vida.
Mas, at que ponto esta uma deciso que cabe ao prprio paciente? Em que medida a sua vontade de no ser submetido a
tratamentos inteis deve ser considerada? A pessoa tem o direito de escolher a maneira como pretende morrer ou como no pretende
morrer , abreviando o prprio sofrimento? H uma forma legalmente admitida para a manifestao dessa autonomia?
O presente trabalho pretende apontar as atuais diretrizes do Conselho Federal de Medicina acerca do tema, explorando uma figura
ainda pouco debatida nos corredores acadmicos das faculdades de direito: as diretivas antecipadas de vontade e sua aptido para gerar
efeitos no mundo jurdico.
2. A morte
Vida e morte podem ser apreendidas como potncias ambguas de um mesmo processo. Assim como h a viglia e o sono, a
juventude e a velhice, existem em ns a vida e a morte (SIQUEIRA-BATISTA; SCHRAMM, 2004, p. 35). Esse processo de viver e morrer,
portanto, faz parte da experincia humana.
da cultura ocidental a percepo de existncia-finitude que enxerga a morte como um evento de profunda tristeza e sofrimento.
Morrer significa, antes, deixar de fazer parte do mundo conhecido, afastar-se do convvio de pessoas queridas. Morrer pode, ainda, estar
ligado ao derradeiro temor: o desconhecido que est por vir.
par de todas as discusses religiosas e psicolgicas umbilicalmente ligadas aos tema, em que consiste a morte? Em qual
momento se pode considerar que uma pessoa est morta?
2.1. A constatao da morte
Juridicamente, o Cdigo Civil, em seu artigo 10, determina que a morte causa de extino da pessoa natural. Todavia, no
estabelece um conceito do que se deva entender por vida e por morte. Tampouco fixa um momento no qual se deve entender como
ocorrido o evento morte.
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Cabe, portanto, medicina, em especial medicina legal, estabelecer critrios vlidos para se aferir o evento morte. Para
SIQUEIRA-BATISTA e SCHRAMM, h diferentes perspectivas para a conceituao da morte, podendo-se estabelecer (2004, p. 36):
1) a morte bvia, na qual o diagnstico inequvoco (evidente estado de decomposio corprea, decaptao, esfacelamento ou
carbonizao craniana, dentre outros);
2) a morte clnica, caracterizada por parada cardaca (com ausncia de pulso), respiratria e midrase paraltica (dilatao das
pupilas, mesmo submetida incidncia da luz, que surge cerca de 30 segundos aps a suspenso dos batimentos cardacos), podendo
ser reversvel, desde que sejam implementadas adequadas medidas de reanimao;
3) a morte biolgica, que surge como uma progressoda morte clnica, diferindo desta por seu carter irreversvel (manobras
adequadas de ressuscitao no regridem o quadro). Caracteriza-se pela destruio celular em todo o organismo, o que habitualmente
se desenrola ao longo de 24 horas (algumas clulas demoram esse perodo para fenecer);
4) a morte enceflica, que compreendida como um sinnimo para a morte biolgica (resoluo no 1.480/97 do Conselho Federal
de Medicina), sendo caracterizada por uma srie de parmetros que atestam a leso enceflica irreversvel, situao em que todos os
comandos da vida se interrompem. O centro respiratrio se torna danificado de forma irreversvel, com a vida podendo ser mantida
apenas com o emprego de aparelhos;
5) a morte cerebral, que no deve ser confundida com a morte enceflica. Nos casos de morte cerebral perde-se a conscincia da
respirao, a qual permanece funcionando de forma automtica.
2.2. A terminalidade
O evento morte, normalmente, incide de maneira abrupta, inesperada, como ocorre nas mortes por acidente ou crime, por parada
cardio-respiratria, por acidente vascular cerebral, entre outros.
H, todavia, os casos nos quais o evento morte precedido por uma enfermidade ou condio ps-traumtica que no ceifa de
imediato a vida da pessoa, ou seja, no ocorre de maneira sbita, mas se torna latente, um acontecimento certo e iminente. Aqui, a morte
no somente esperada (afinal, todos vamos morrer), mas aguardada em escala perceptvel, sentida, dada a sua proximidade, seja pela
prpria vtima, seja pelas pessoas prximas. Neste caso, a medicina cunhou o termo paciente terminal.
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Mas o que se deve entender por paciente terminal? A partir de qual momento na evoluo de uma condio clnica, possvel
considerar a terminalidade de um paciente? Em outras palavras, bem identificar em qual momento da vida humana, a morte adquire
contornos de certeza e, tambm, atualidade; quando a morte se torna um evento de iminncia calculada.
Sob o aspecto mdico, considera-se paciente terminal aquele que, na evoluo de sua doena, incurvel ou sem condies de
ter prolongada a sua sobrevivncia, apesar da disponibilidade dos recursos, estando, pois, num processo de morte inevitvel (Frana,
1995, p. 247).
Em outras palavras, terminal o paciente que, a despeito das tentativas mdicas, no responde a nenhuma medida teraputica
aplicada (NAVES; REZENDE, 2007, p. 95)
O fato apto a conduzir o paciente situao de terminalidade pouco importa. Pode decorrer de uma doena contrada ou
desenvolvida geneticamente; pode ter origem em qualquer evento acidentrio que empreendeu severas leses; pode, inclusive, ter origem
em tentativa de homicdio ou suicdio. O que releva para que se declare um paciente como terminal o fato de estar declarado
desenganado pela tica da cincia mdica, sem possibilidade de reversibilidade do seu quadro clnico pelas tcnicas hodiernas.
Assim, pode ser considerado terminal, numa relao exemplificativa: o moribundo, aquele que est em processo de agonizao, s
portas da morte; aquele que, acometido de doena incurvel em estgio avanado, est internado em hospital ou em home-care sob
cuidados mdicos, com uma estimativa acerca de tempo para morrer; aquele que teve morte enceflica declarada e sobrevive ligado a
aparelhos.
2.3. A dignidade da pessoa humana e o direito a uma morte digna
Neste quadro irreversvel, de morte iminente, h um morrer com dignidade? O Princpio da Dignidade da Pessoa Humana atua
tambm no momento da morte?
O Constituinte de 1988 deixou manifesto seu intento de conferir aos princpios fundamentais, entre eles o da dignidade da pessoa
humana, a caracterstica de norma base e integradora de toda ordem constitucional, incluindo a as normas definidoras de direitos e
garantias fundamentais que juntamente com os princpios fundamentais designam o chamado ncleo essencial da nossa Constituio
formal e material (BARCELLOS, 2002).
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Para JOS AFONSO DA SILVA, a dignidade da pessoa humana um valor supremo que atrai o contedo de todos os direitos
fundamentais do homem, desde o direito vida (2008, p. 105). Isso significa que o valor da dignidade humana alcana todos os setores
da ordem jurdica.
Mas qual o alcance da atuao do princpio da dignidade humana na esfera individual do paciente terminal? Se a humanidade de
cada pessoa reside no fato de ser ela racional, dotada de livre arbtrio e com capacidade para interagir com as demais pessoas do meio
social, pode-se afirmar ser desumano, ou seja, atentar contra a dignidade humana, tudo aquilo que puder tolher o discurso e a ao do
indivduo, reduzindo-o condio de objeto (MORAES, 2010, p. 85).
Podemos, assim, concluir que atenta claramente contra a dignidade da pessoa humana a manuteno artificial da vida do enfermo
sem possibilidade de recuperao; a promoo de terapia intil, que prolonga a agonia do paciente terminal incurvel, contra a sua
vontade.
Neste sentido, entendemos que a dignidade nsita ao homem o autoriza a morrer com dignidade. Isto significa poder escolher no
quando ou como morrer, mas como no deseja morrer. Essa compreenso fundamental.
Para LUSA NETO, morrer com dignidade no significa morrer quando queiram o enfermo, o mdico ou os familiares, mas to s
uma morte na qual se respeitaram os seus direitos humanos, com serenidade, com o seu contorno familiar, cuidados mdicos apropriados,
com a assistncia religiosa que deseje. E prossegue: a questo no versa sobre a utilizao de medicamentos que poderiam curar o
doente, mas precisamente sobre a utilizao dos que sendo ineficazes para curar, permitem prolongar a vida do doente nalguns dias,
semanas ou meses, o que no mais que prolongar a agonia do enfermo, fundamentalmente quando tal se verifica contra a sua vontade
(2004, p. 769).
A questo saber se admissvel ou no que a opo pelo no tratamento decorra de deciso voluntria do paciente terminal, e
se essa medida implica em causao positiva do evento morte ou, simplesmente, em permitir que a vida tome o seu curso natural, dentro
da evoluo da enfermidade.
4. Procedimentos para abreviao ou prolongamento da vida

Toda vez que se discute o tema da morte associada a pacientes terminais, muitos procedimentos de abreviao da vida, como a
eutansia, a mistansia e o suicdio assistido, ou, mesmo, de prolongamento da vida, como a distansia, so suscitados. Todavia, no
devem estes ser confundidos com a denominada orototansia. Necessrios, portanto, alguns esclarecimentos.
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4.1. Eutansia
O termo eutansia tem origem do grego eu-thanatos, o que literalmente significa boa morte. , portanto, utilizado para designar
uma morte suave, sem sofrimento.
Durante muito tempo no houve convergncia entre as vrias definies. O termo j encerrou conceitos plurais, abarcando formas
ativas e omissivas e incidindo sobre sujeitos passivos em condies as mais variadas possveis.
Atualmente, parece haver um consenso no emprego do termo eutansia para designar o ato pelo qual o profissional mdico pe
termo vida humana de indivduo acometido por doena incurvel, para quem a morte inevitvel e iminente, e com a finalidade de evitar
um sofrimento extremo. , portanto, ao mdica intencional para a abreviao ou provocao do evento morte, com exclusiva finalidade
benevolente, diante de um quadro de terminalidade do paciente.
Na eutansia, a morte deve constituir a finalidade primria e no secundria da interveno mdica.
A prtica da eutansia no Brasil crime de homicdio doloso, podendo, apenas, merecer a reduo de pena, considerando a
motivao benevolente do agente.
4.2. Distansia
No que pertine origem semntica do termo, distansia significa morte lenta, com o prolongamento demasiado da agonia, do
sofrimento de um paciente, com o objetivo de manuteno da vida j em estgio terminal.
Compreende, portanto, a tentativa de retardamento da morte o mximo possvel, com o emprego de todas as tcnicas mdicas
ordinrias e extraordinrias conhecidas, imprimindo dores e sofrimentos a paciente cuja morte inevitvel e iminente. Caracteriza-se,
portanto, por um excesso de medidas teraputicas que impem sofrimento e dor pessoa irreversivelmente e terminalmente enferma
(DINIZ, 2006, p. 1741).
Para PESSINI um prolongamento artificial da vida do paciente, sem chance de cura ou de recuperao da sade, segundo o que
ele denomina de estado da arte da cincia da sade (2001, p. 30).
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Esto associados distansia termos como obstinao teraputica e tratamento ftil (muitas vezes, inclusive, como sinnimos),
sempre para designar o comportamento do profissional de medicina que se lana nesse combate inglrio contra a morte, mas cujas aes
mdicas no so capazes de modificar o quadro mrbido.
Portanto, enquanto na eutansia a preocupao maior com a qualidade da vida remanescente, na distansia a tendncia se
fixar na quantidade desta vida e investir todos os recursos possveis em prolong-la ao mximo, mesmo que isso signifique o aumento do
sofrimento do paciente terminal.
4.3. Suicdio assistido
No denominado suicdio assistido o paciente quem retira a prpria vida, mas com o auxlio ou assistncia de terceiro, que age por
motivos humanitrios. Este colabora com o ato, seja prestando informaes, seja disponibilizando os meios e condies necessrias
prtica. Como o ato derradeiro praticado pelo prprio paciente terminal, alguns autores tambm o denominam como auto-eutansia.
O suicdio assistido no deve ser confundido com o suicdio propriamente dito: na primeira hiptese, a morte j iminente
antecipada pelo paciente, como nico meio de fazer cessar o sofrimento fsico e psquico derivado de uma enfermidade terminal; na
segunda hiptese, a vida ceifada por qualquer outro motivo e em circunstncias distintas.
ilustrativa a histria do Dr. Jack Kevorkian, o mdico norte-americano que desenvolveu o que foi denominada de mquina da
morte. O equipamento consiste em uma mquina contendo um aparelho de eletrocardiograma e um mecanismo que, ao ser acionado pelo
prprio paciente, injeta na veia uma substncia anestsica que causa inconscincia e, ato contnuo, uma dose letal de cloreto de potssio,
que paralisa o corao, provocando a morte da pessoa em cerca de cinco minutos.
O equipamento era disponibilizado pelo Dr. Kevorkian a pacientes terminais que desejavam por termo ao sofrimento que era
causado por doenas incurveis e dolorosas. Estima-se em 130 o nmero de pacientes que fizeram uso da mquina, ao longo dos anos
noventa.
Na defesa pelo direito dos pacientes terminais escolherem como e quando morrer, o Dr. Kevorian promoveu a mudana de
paradigmas sociais. No estado de Oregon, onde um professor tornou-se o primeiro paciente cujo suicdio foi assistido pelo Dr. Kevorkian,
foi aprovada, em 1997, uma lei que tornou lcita aos mdicos a prescrio de medicamentos letais para o auxlio na morte de pacientes
terminais.
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No ano de 1999, o Dr. Kevorkian foi julgado e cumpriu oito anos de recluso pelo auxlio na morte da paciente Janet Adkins, uma
professora de 54 anos que decidiu por termo prpria vida, em meio luta contra o Mal de Alzheimer. Adkins havia deixado uma
declarao expressa afirmando que decidira antecipar a prpria morte por no suportar o agravamento da doena e a agonia que seria
enfrentada pelos familiares.
4.4. Mistansia
A mistansia, tambm denominada morte miservel ou eutansia social pode ser compreendida como sendo a morte antecipada
de uma pessoa, em decorrncia (i) da ausncia de estrutura estatal, (ii) da maldade humana ou (iii) da m prtica da medicina. Pode
decorrer, portanto, de condutas omissivas e comissivas.
A mistansia omissiva refere-se antecipao da morte, com o prolongamento do sofrimento do paciente, devido negligncia,
imprudncia ou impercia no atendimento mdico.
No Brasil, de modo geral, a forma mais comum de mistansia omissiva encontra expresso na ausncia do Estado na seara da
sade, caracterizada pelo deficiente sistema de atendimento ambulatorial e de emergncia, bem como no despreparo de profissionais da
rea. A ausncia ou a precariedade de servios de atendimento mdico, em muitos lugares, levam pessoas com deficincias fsicas ou
mentais ou com doenas que poderiam ser tratadas, a morrerem antes da hora, padecendo, enquanto vivem, de dores e sofrimentos em
princpio evitveis.
J a denominada mistansia comissiva ou ativa, de importncia histrica, decorre diretamente da maldade humana, em tratar o
indivduo como se coisa fosse. Aqui, a pessoa vtima de extermnio ou, mesmo, submetido a experincias, como se fosse cobaia.
4.5. Ortotansia
A origem do termo ortotansia atribuda ao professor Jacques Roskam, da Universidade de Liege, Blgica. Em 1950, Roskam
discursou no Primeiro Congresso Internacional de Gerontologia, concluindo que, entre encurtar a vida humana atravs da eutansia e a
sua prolongao pela obstinao teraputica (distansia), existiria um meio-termo aceito: uma morte correta, justa, ou seja, uma morte
ocorrida no seu tempo oportuno. Da a origem grega do termo orthos (correto) e thanatos (morte).
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Denote-se que as prticas da eutansia e da distansia, em nada se confundem com a ortotansia. esta um meio-termo entre a
morte acelerada e a agonia prolongada; no se desiste antes do tempo, mas tambm no se submete a pessoa a um encarniamento
teraputico.
Assim, a ortotansia o comportamento do mdico que, frente a uma morte iminente e inevitvel, suspende a realizao de atos
para prolongar a vida do paciente, que o levariam a um tratamento intil e a um sofrimento desnecessrio, e passa a emprestar-lhe os
cuidados paliativos adequados para que venha a falecer com dignidade (SANTORO, 2011, p.133).
Para Tereza Rodrigues Vieira:
Ortotansia significa morte correta, ou seja, a morte pelo seu processo natural. Neste caso o doente j est em processo natural
da morte e recebe uma contribuio do mdico para que este estado siga seu curso natural. Assim, ao invs de se prolongar
artificialmente o processo de morte (distansia), deixa-se que este se desenvolva naturalmente (ortotansia) (1999, p. 90).
Na ortotansia, portanto, a morte deve constituir a finalidade secundria e no primria da interveno mdica. Prioriza-se o
respeito ao bem-estar fsico, psquico, social e espiritual, que o conceito atual de sade. Aqui, a vida no abreviada; tampouco
prolongada. Respeita-se, apenas, o curso natural e inevitvel da enfermidade.
5. A humanizao da doena terminal

Esclarecidos os procedimentos de abreviao e prolongamento da vida, importante esclarecer que a eutansia, o suicdio
assistido e a mistansia no encontram guarida no ordenamento jurdico, sendo tutelados na seara criminal. Vale dizer, quem os pratica,
responder criminalmente.
A questo, todavia, ganha outros contornos quando a discusso cinge-se em torno da ortotansia. Seria ela um procedimento
admitido pelo ordenamento jurdico? A questo ainda necessita de ser analisada pelas cortes superiores, mas h claro encaminhamento
no sentido de que seja permitida, como prtica mdica salutar e fundamental promoo da dignidade da pessoa humana.
5.1. A Carta dos Direitos dos Usurios de Sade
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Um primeiro caminho foi traado pelo prprio Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 675/GM, de 30 de maro de 2006, pela
qual aprovou a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, entre eles o de consentimento ou a recusa de forma livre, voluntria e
esclarecida, depois de adequada informao, a quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos, salvo se isso acarretar
risco sade pblica.
O referido documento foi ganhando alteraes ao longo dos anos. O ltimo, com origem na Portaria n 1.820, de 13 de agosto de
2009, prev ser direito da pessoa a informao a respeito de diferentes possibilidades teraputicas, de acordo com sua condio clnica,
baseado nas evidncias cientficas, e a relao custo-benefcio das alternativas de tratamento, com direito recusa, atestado na presena
de testemunha (Art. 4, pargrafo nico, IX).
5.2. A Resoluo n 1.805/2006 do Conselho Federal de Medicina
No plano infralegal, o Conselho Federal de Medicina, talvez inspirado pela Portaria n 675/GM/2006, do Ministrio da Sade,
publicou, em 28 de novembro de 2006, a Resoluo CFM n 1.805, a qual disciplinou que permitido ao mdico limitar ou suspender
procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurvel, respeitada a vontade
da pessoa ou de seu representante legal.
Todavia, dada a enorme repercusso dessa Resoluo, o Ministrio Pblico Federal ajuizou a Ao Civil Pblica n.
2007.34.00.014809-3 contra o Conselho Federal de Medicina, pleiteando a nulidade dessa Resoluo, argumentando que; (a) este
conselho profissional no teria poder regulamentador para estabelecer como parmetro tico uma conduta tipificada como crime; (b) o
direito vida indisponvel, de modo que s pode ser restringido por lei em sentido estrito; e (c) considerado o contexto scio-econmico
brasileiro, a ortotansia pode ser utilizada indevidamente por familiares de doentes e pelos mdicos do sistema nico de sade e da
iniciativa privada.
O Conselho Federal de Medicina contestou, asseverando que: (a) a resoluo questionada no trata de eutansia, tampouco de
distansia, mas sim de ortotansia; (b) a ortotansia, situao em que a morte evento certo, iminente e inevitvel, est ligada a um
movimento corrente na comunidade mdica mundial denominado Medicina Paliativa, que representa uma possibilidade de dar conforto ao
paciente terminal que, diante do inevitvel, ter uma morte menos dolorosa e mais digna; (c) a ortotansia no considerada crime; e (d) o
direito boa morte decorrncia do princpio da dignidade humana, consubstanciando um direito fundamental de aplicao imediata.
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Em agosto de 2010, entretanto, o prprio Ministrio Pblico Federal revisou o caso e reconheceu, em alegaes finais, que
ocorrera confuso entre os conceitos de ortotansia e eutansia, sendo a primeira um procedimento que no ofende o ordenamento
jurdico posto. A Procuradora da Repblica Luciana Loureiro Oliveira assim se manifestou:
Em termos prticos, considera-se ortotansia a conduta omissiva do mdico, frente a paciente com doena incurvel, com
prognstico de morte iminente e inevitvel ou em estado clnico irreversvel.
Neste caso, em vez de utilizar-se de meios extraordinrios para prolongar o estado de morte j instalado no paciente (que seria a
distansia), o mdico deixa de intervir no desenvolvimento natural e inevitvel da morte. Tal conduta considerada tica, sempre que a
deciso do mdico for precedida do consentimento informado do prprio paciente ou de sua famlia, quando impossvel for a manifestao
do doente. Tal deciso deve levar em conta no apenas a segurana no prognstico de morte iminente e inevitvel, mas tambm o custobenefcio da adoo de procedimentos extraordinrios que redundem em intenso sofrimento, em face da impossibilidade de cura ou vida
plena.
Assim, ainda em 2010, o juiz do processo julgou o feito improcedente, declarando que concordava com as alegaes finais do
Ministrio Pblico, no sentido de no haver ilicitude na prtica da ortotansia. A ortotansia passou a ser um procedimento reconhecido
pela Justia Federal de primeiro grau.
A doutrina especializada segue o mesmo entendimento:
A Ortotansia conduta atpica frente ao Cdigo Penal, pois no causa de morte da pessoa, uma vez que o processo de morte
j est instalado. Desta forma, diante de dores intensas sofridas pelo paciente terminal, consideradas por este como intolerveis e inteis,
o mdico deve agir para ameniz-las, mesmo que a conseqncia venha a ser, indiretamente, a morte do paciente (VIEIRA, 1999, p. 90).
5.3. Dos cuidados paliativos: o novo Cdigo de tica Mdico (Resoluo CFM n 1.931/2009)
Pouco antes dessa deciso nos autos da Ao Civil Pblica n. 2007.34.00.014809-3, a medicina brasileira ganhou um novo
Cdigo de tica Mdica (Resoluo CFM n. 1931/2009), que passou a vigorar em 13 de abril de 2010. Um dos pontos importantes
considerados nesse cdigo , justamente, sobre a terminalidade da vida.
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Nos princpios fundamentais desse cdigo (Captulo I), que, no seu conjunto, se constituem num documento biotico, consta:
XXII - Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos
desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua ateno todos os cuidados paliativos apropriados.
J na parte normativa da prtica mdica (Captulo V), consta:

vedado ao mdico:
Art. 36. Abandonar paciente sob seus cuidados.
2 Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no abandonar o paciente por ser este
portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.
Por fim, no mesmo Captulo V, dispe que:
vedado ao mdico: Art. 41.

Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Pargrafo nico. Nos casos de doena
incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas
inteis ou obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu
representante legal.
Em suma, o Cdigo diz no pratica da eutansia (isso tradicional) e tambm no prtica da distansia (isso novo). E,
claramente, se filia ortotansia como medida salutar, introduzindo na rea dos cuidados mdicos, quando se est frente a uma situao
de no possibilidade de cura, a oferta de cuidados paliativos.
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Para PESSINI e HOSSNE, essa filosofa de cuidados uma proposta de abordagem integral pessoa, indo ao encontro das
necessidades fsicas, psquicas, sociais e espirituais, quando estamos frente a uma pessoa com doena crnico-degenerativa ou sem
prognstico positivo ou em fase final de vida (2010, p. 127).
No h nenhuma obrigao de iniciar ou continuar uma interveno teraputica quando o sofrimento ou o esforo gasto so
desproporcionais aos benefcios reais antecipados. Neste caso, no a interrupo da terapia que provoca a morte da pessoa, mas o
processo patolgico previamente existente (PESSINI, 2004).
Assim, o paciente terminal, na viso da atual medicina, pode determinar os limites do tratamento que aceita ser submetido, optando
apenas pela oferta de cuidados paliativos, ou seja, pode manifestar sua vontade nas decises teraputicas, dividindo a responsabilidade
da escolha com o seu mdico de confiana.
Acerca do que se deve entender por cuidados paliativos, FLORIANI e SCHRAMM apontam trata-se de cuida de um ser humano que
est morrendo, e de sua famlia, com compaixo e empatia (2008, p. 2127).
No que diz respeito s prticas utilizadas, a literatura mdica parece caminhar em unssono: medicamentos para a dor, alimentao
e hidratao adequadas, um bom banho, a presena ostensiva da famlia e amigos (ainda que isso signifique quebrar algumas regras com
relao a horrios de visita), conforto fsico e emocional.
Mas de que maneira poder o paciente terminal declarar essa vontade? Que meios so colocados sua disposio?
6. Diretivas antecipadas de vontade e a Resoluo CFM n 1995/2012

Alm das orientaes constantes do Cdigo de tica Mdico, o Conselho Federal de Medicina editou, recentemente, uma nova
resoluo: a Resoluo CFM n 1995/2012, que passou a vigorar em 31 de agosto de 2012, e cuidou de abordar as denominadas diretivas
antecipadas de vontade.
Eis os motivos que levaram publicao da Resoluo 1.995/2012: a necessidade de regulamentao sobre diretivas antecipadas
de vontade do paciente no contexto da tica mdica brasileira; a necessidade de disciplinar a conduta do mdico em face das mesmas; a
atual relevncia da questo da autonomia do paciente no contexto da relao mdico-paciente, bem como sua interface com as diretivas
antecipadas de vontade; o fato de que, na prtica profissional, os mdicos podem defrontar-se com esta situao de ordem tica ainda no
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prevista nos atuais dispositivos ticos nacionais; o fato de que os novos recursos tecnolgicos permitem a adoo de medidas
desproporcionais que prolongam o sofrimento do paciente em estado terminal, sem trazer benefcios, e que essas medidas podem ter sido
antecipadamente rejeitadas pelo mesmo.
Entende-se por diretivas antecipadas de vontade, consoante definio dada pelo artigo 1 da Resoluo:
O conjunto de desejos, prvia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou no,
receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, sua vontade.
Existem, em verdade, diversas maneiras de denominar esta mesma questo: manifestao explcita da prpria vontade, testamento
vital, biotestamento, testamento biolgico, diretivas avanadas, vontades antecipadas, entre outras.
A expresso norte-americana Living Will, adotada pelo Direito daquele pas que previu, em 1991, a possibilidade de elaborao de
um documento com os desejos acerca dos tratamentos mdicos para prolongamento da vida, tem sido traduzida ou adaptada no Brasil
pelo termo testamento vital.
Todavia, o termo pode gerar confuso, na medida em que o testamento manifestao antecipada, mas que gera efeitos apenas
com a morte da pessoa. As diretivas antecipadas de vontade, ao contrrio, so declaraes de vontade a serem seguidas enquanto a
pessoa ainda est viva.
De toda maneira, o termo eleito pela Resoluo 1955/2012 parece se coadunar melhor com o seu propsito: Diretiva, por ser um
indicador, uma instruo, uma orientao; Antecipada, pois dita de antemo, fora do conjunto das circunstncias do momento atual da
deciso; e Vontade, ao caracterizar uma manifestao de desejos, com base na capacidade de tomada de deciso acerca do melhor
interesse (ALVES; FERNANDES, GOLDIM, 2012, p. 359-360).
Prosseguindo, pelas recentes orientaes expedidas pelo Conselho Federal de Medicina, nas decises sobre cuidados e
tratamentos de pacientes que se encontram incapazes de comunicar-se, ou de expressar de maneira livre e independente suas vontades,
o mdico dever levar em considerao as eventuais diretivas antecipadas de vontade deixadas pelo, agora, paciente.
6.1. A questo da obrigatoriedade
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Questo que certamente trar muitos debates entre os profissionais da rea mdica e juristas diz respeito obrigatoriedade dessa
declarao de vontade. Estaria o profissional mdico vinculado manifestao de vontade do agora paciente terminal? Ou pode agir de
maneira distinta ou, mesmo, contrria ao quanto pr-estabelecido pelo indivduo?
Neste ponto, importante ressaltar, tratar-se de uma diretiva, ou seja, uma orientao. Entendemos que o mdico que acompanha
a pessoa em estado terminal pode se negar, sim, a cumprir o quanto determinado na diretiva antecipada da vontade. Todavia, no deve
ser uma deciso pautada em valores pessoais do profissional da medicina. Ou seja, a vontade do paciente dever ser considerada, mas,
tambm, o conjunto das circunstncias presentes no momento da tomada de deciso. Logo,
Consubstanciando este entendimento, o artigo 2, pargrafo 2, da Resoluo dispe que:
o mdico deixar de levar em considerao as diretivas antecipadas de vontade do paciente ou representante que, em sua
anlise, estiverem em desacordo com os preceitos ditados pelo Cdigo de tica Mdica.
Assim, quando a vontade do paciente for contrria ao que est disposto no Cdigo de tica Mdica, o mdico fica eticamente
impedido de acatar a vontade do paciente.
6.2. O momento de elaborao
Entendemos que a elaborao das diretivas antecipadas de vontade pode ocorrer em dois momentos: antes da cincia do quadro
de terminalidade e depois de tomar cincia desse quadro.
No momento anterior, a pessoa desfruta de um quadro estvel de sade e, por precauo, resolve elabor-las. Variados so os
fatores que podem conduzir a pessoa elaborao antecipadas das diretivas. O principal est ligado s experincias familiares
vivenciadas. Aqui, a pessoa quer evitar que ocorra consigo, o que testemunhou ocorrendo com um parente prximo.
Mas as diretivas tambm podem ser formuladas em momento posterior cincia da condio de terminalidade. Neste caso,
fundamental o acompanhamento de um mdico de confiana, apto a transmitir todas as informaes conhecidas sobre a doena e as
tcnicas mdicas existentes (ou no) para o tratamento.
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Em ambas as hipteses a pessoa dever gozar da plenitude de suas faculdades mentais, ciente das consequncias de suas
escolhas.
6.3. A forma
O Conselho Federal de Medicina no apontou uma forma especfica para a elaborao das diretivas antecipadas de vontade.
Tampouco h na lei, conforme j afirmado, essa especificao.
Entendemos que a forma deve ser livre, podendo a pessoa optar por documento escrito, seja instrumento pblico ou particular,
desde que reste comprovado que o declarante mesmo a pessoa que assinou ou elaborou o documento.
Assim, cartas redigidas de prprio punho, ainda que no assinadas, devem ser consideradas. Da mesma maneira, quaisquer
documentos nos quais consta a assinatura do declarante, sendo possvel atestar a autenticidade.
Quando escritas, as diretivas antecipadas de vontade, aqui muitas vezes denominadas de testamento vital, devem ser
compreendidas como o documento, redigido por uma pessoa no pleno domnio de suas faculdades mentais, que traz disposies acerca
dos tratamentos que autoriza sejam realizados, bem como aqueles que deseja no sejam realizados quando estiver diante de um
diagnstico de doena terminal e impossibilitado de manifestar sua vontade.
Vdeos gravados pelo declarante, no qual seja possvel depreender a data de produo, tambm merece resguardo.
Questo ligada declarao verbal, merece um maior cuidado. Se feita diretamente ao mdico que acompanha a pessoa, ter
validade, desde que registrada no pronturio do paciente. Neste sentido o artigo 2, pargrafo 4, da Resoluo:
o mdico registrar, no pronturio, as diretivas antecipadas de vontade que lhes foram diretamente comunicadas pelo paciente.
Todavia, ser possvel ao mdico considerar a deciso de familiares, acaso o paciente j se encontre em estado terminal e incapaz
de manifestar os seus desejos, conforme se depreende da leitura do artigo 2, pargrafo 5, da Resoluo. Neste caso, entendemos que
os familiares devem estar aptos a expressar a vontade desejada pelo parente terminal. Ou seja, sejam capazes de reproduzir a vontade do
paciente que lhes fora verbalmente transmitida em outrora.
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Na ausncia das diretivas antecipadas de vontade expressas ou mesmo diante da falta de consenso de familiares, o mdico, ainda
assim, poder optar por medidas paliativas, devendo recorrer ao Comit de Biotica da instituio, caso exista, ou, na falta deste,
Comisso de tica Mdica do hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua deciso sobre conflitos
ticos, quando entender esta medida necessria e conveniente (artigo 2, pargrafo 5, da Resoluo).
Por fim, destaca-se o polmico artigo 1, pargrafo 3, da Resoluo 1995/2012: 3 As diretivas antecipadas do paciente
prevalecero sobre qualquer outro parecer no mdico, inclusive sobre os desejos dos familiares. Ou seja, se o paciente terminal deixou
prvias instrues, terceiros, sejam familiares ou no, no podero sobrepor suas vontades s diretivas antecipadas pelo paciente.
6.4. A figura do procurador de cuidados de sade
Outro ponto que trar bastante debate, diz respeito ao denominado procurador de cuidados de sade. A figura se refere pessoa
de confiana do declarante, que dever ser consultado pelos mdicos no caso de incapacidade do paciente terminal, quando estes tiverem
que tomar alguma deciso sobre o tratamento ou no tratamento. O procurador de sade decidir tendo como base a vontade do
paciente.
De acordo com a Resoluo 1995/2012, caso o paciente tenha designado um representante para tal fim, suas informaes sero
levadas em considerao pelo mdico (artigo 2, pargrafo 1).
Mas quem pode ser essa pessoa: somente familiares, amigos prximos? Poder essa pessoa designada tomar todas as decises
relacionadas ao tratamento do paciente terminal? Entendemos que a vontade da pessoa deve ser respeitada. Assim, caber pessoa
designada pelo paciente a deciso acerca do tratamento.
7. Aspectos conclusivos
Pelo exposto, possvel concluir que o Ministrio da Sade e o novo Cdigo de tica Mdica trazem expressas previses sobre a
ortotansia, tornando-a no meio mdico, um procedimento aceitvel e estimulado.
De outro lado, sob o aspecto legal, no se verifica ilicitude na conduta do mdico que respeita a vontade do paciente terminal e se
abstm de promover terapias inteis que s tero o condo de prolongar o sofrimento da pessoa.
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Ademais, no esteio do Cdigo de tica Mdica e da Resoluo 1995/2012, para que tenham validade no Brasil, as diretivas
antecipadas de vontade apenas podem versar sobre interrupo ou suspenso de tratamentos extraordinrios, que visam apenas
prolongar a vida do paciente.
Tratamentos tidos como cuidados paliativos, cujo objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente, sero adotados na tentativa
de garantir uma maior qualidade da vida que resta ao paciente em estado de terminalidade.
A terminalidade da vida, imposta por doena incurvel, portanto, condio de validade dessa declarao. Mas a questo ainda
carece de maiores debates a fim de aclarar uma srie de situaes ligadas s diretivas antecipadas de vontade, dando suporte e
segurana comunidade mdica e trazendo tranquilidade aos maiores interessados: os pacientes terminais e seus familiares.
8. Referncias bibliogrficas
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Autor
Marcelo Romo Marineli (http://jus.com.br/963210-marcelo-romao-marineli/artigos)

Mestrando em Direito Civil pela PUC-SP. Professor de Direito Civil no Complexo Educacional Damsio de Jesus,
carreiras jurdicas e curso preparatrio para a OAB. Advogado.
Informaes sobre o texto

Como citar este texto (NBR 6023:2002 ABNT):
MARINELI, Marcelo Romo. A Declarao de Vontade do Paciente Terminal. As diretivas antecipadas de vontade luz da Resoluo 1.995/2012 do
Conselho Federal de Medicina. Jus Navigandi, Teresina, ano 18 (/revista/edicoes/2013), n. 3774 (/revista/edicoes/2013/10/31), 31
(/revista/edicoes/2013/10/31) out. (/revista/edicoes/2013/10) 2013 (/revista/edicoes/2013) . Disponvel em: <http://jus.com.br/artigos/25636>. Acesso em:
31 out. 2013.
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A Declaração de Vontade Do Paciente Terminal As Diretivas Antecipadas de Vontade À Luz Da Resolução 1

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31/10/13

Marcelo Romo Marineli (http://jus.com.br/963210-marcelo-romao-marineli/artigos)

Medicine and the Code of Medical Ethics.

4. Procedimentos para abreviao ou prolongamento da vida

5. A humanizao da doena terminal

J na parte normativa da prtica mdica (Captulo V), consta:

Por fim, no mesmo Captulo V, dispe que:

vedado ao mdico: Art. 41.

6. Diretivas antecipadas de vontade e a Resoluo CFM n 1995/2012

<http://seer.ufrgs.br/hcpa/article/view/33981/22041>. Acessado em 10 de julho de 2013.

(http://jus.com.br/revista/texto/7571)>. Acessado em 10 de julho de 2013.

<http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/321/389>. Acessado em 15 de julho de 2013.

Marcelo Romo Marineli (http://jus.com.br/963210-marcelo-romao-marineli/artigos)

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