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INDICE
CONTENIDO
JUSTIFICACION
OBJETIVO
POBLACIN OBJETO
DEFINICIONES
FACTORES DE RIESGO
PREVENCION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
CLASIFICACIN DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN LA MUJER
GESTANTE
MODELO PARA LA ATENCIN SISTEMTICA DEL CHOQUE
HIPOVOLMICO: EL CDIGO ROJO
HOJA DE SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE CODIGO ROJO
PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
DEL
MANEJO
DEL
CHOQUE
HIPOVOLMICO EN LA GESTANTE
SECUENCIA DEL CDIGO ROJO
Tiempo cero: activacin del Cdigo Rojo
Tiempo 1 a 20 minutos: reanimacin y diagnstico
Tiempo 20 a 60 minutos: estabilizacin
Tiempo 60 minutos: manejo avanzado
ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE TRABAJO
RESPONSABLES DEL CDIGO ROJO
Coordinador del cdigo
Asistente 1
Asistente 2
RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS MS UTILIZADOS EN EL MANEJO
DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DE ORIGEN OBSTETRICO
ANEXO 1
Instrumento para verificar la correcta secuencia del Cdigo Rojo
ANEXO 2
Lineamientos para la implementacin de cdigo rojo
ANEXO III
Cartillas con funciones de responsables del Cdigo Rojo
JUSTIFICACION
En el mundo cada minuto que pasa ocurre una muerte materna, y en los pases en
vas de desarrollo siguen ocurriendo el mayor nmero de muertes, que constituye
el 99% del total. La Razn de Mortalidad Materna (RMM) en Guatemala para el
ao 2007 fue de 139.7 x 100,000 nacidos vivos. Las causas de mortalidad en
orden de frecuencia son: hemorragia (41%), trastornos hipertensivos del embarazo
(16.6%), infecciones (15.5%) y abortos en condiciones en riesgo (6.3%).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 15 % de
las embarazadas pueden experimentar un alto riesgo de complicaciones del
embarazo o del parto, y estas pueden ser lo suficientemente graves como para
amenazar la vida. La mortalidad materna es un pico del Iceberg, ya que por cada
muerte materna se estima que hay de 20 a 30 mujeres que sufren morbilidad
materna extrema.
Algunos reportes han descrito que alrededor de 40-50% de las muertes maternas
y 30-40% de los casos de pacientes obsttricas con morbilidad materna extrema
pueden ser prevenibles. Considerando estas cifras de prevencin, podemos
afirmar que la identificacin, estudio y tratamiento adecuado de las pacientes
obsttricas con complicaciones severas contribuye a la disminucin de la
Mortalidad Materna.
La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la primera causa de
mortalidad materna en nuestro pas y en un nmero considerable de casos es
origen de secuelas orgnicas irreversibles. Y es un hecho reconocido a nivel
mundial que la atencin oportuna y de calidad en el manejo de esta situacin son
fundamentales para evitar la morbilidad y disminuir la mortalidad.
Es fundamental la comprensin de la magnitud del problema y establecer una
metodologa que establezca una conducta estndar en: 1- La identificacin de
factores de riesgo en todos los casos que sea posible, 2- El reconocimiento precoz
de la hemorragia establecida, y 3- la aplicacin de un protocolo para el tratamiento
de la misma.
Este manual tiene como propsito el mejorar las competencias del personal de
salud para que se realice un trabajo de forma sistemtica, rpida, oportuna y en
equipo en el manejo de la hemorragia obsttrica en el mbito hospitalario y con
ello lograr reducir la morbi-mortalidad materna.
OBJETIVO
El objetivo de este manual es que el personal de salud disponga de los elementos
tericos necesarios para realizar un manejo sistemtico, en equipo, rpido pero
oportuno de la hemorragia obsttrica de tal forma que en el mediano plazo se
logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa.
POBLACION OBJETIVO
Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque
hipovolmico de origen obsttrico o una prdida calculada mayor de 1000 ml en la
red hospitalaria.
DEFINICIONES
FACTORES DE RIESGO
Teniendo en cuenta que el 66% de los casos no tienen factores de riesgo
identificables, podemos afirmar que la hemorragia obsttrica podr ocurrir a
cualquier mujer en cualquier parto. Sin embargo, en el 33% de pacientes en
donde si intervienen los factores de riesgo para hemorragia periparto es
importante identificarlos para clasificar desde el ingreso hospitalario a la paciente
como MUJER CON RIESGO DE SANGRAR, con el objetivo que el equipo que
brindara atencin a la paciente este preparado para el manejo adecuado de esta
emergencia obsttrica y con ello evitar el retraso en el diagnostico y la aplicacin
del tratamiento adecuado.
1. Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina
(Atonia uterina):
o Sobre-distension uterina: Polihidramnios, embarazo mltiple, macrosomia.
o Trabajo de parto precipitado o prolongado
o Corioamnionitis
o Miomatosis uterina
o Alteraciones anatmicas uterinas
o Polisistolia (sobre estimulacin con uterotonicos)
o Gran multiparidad
2. Ruptura uterina:
o Embarazo mltiple
o Presentacin anormal
o Multiparidad (20 veces + frecuente)
o Mal uso de oxitcicos
o Cicatriz uterina (cesreas o miomectomas)
3. Inversin uterina:
o Traccin violenta del cordn o no hacer contra-traccin
4. Factores predisponentes para la retencin de restos y/o trastornos
adherenciales placentarios (acretismo placentario):
o Alumbramiento incompleto
o Placenta previa
o Cirugas uterinas: cesrea, miomectoma, legrado uterino.
o Fibromatosis uterina
o Adeherencia anormal de la placenta
o Lobulo placentario aberrante
5. Lesiones del canal del parto
o Dilatacin cervical manual
o Parto con uso de forcep
o Parto precipitado
o Macrosoma fetal
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o Infecciones vaginales
Los diferentes tipos de lesiones corresponden a:
_ Desgarros cervico-vaginales
_ Desgarros complejos
_ Hematomas de la fosa isquio-rectal
_ Hematomas del ligamento ancho
_ Rotura segmentaria
_ Roturas complejas
_ Desgarros perineales
_ Hematomas vulvo-perineales
_ Hematomas peri-uterinos
_ Ruptura uterina cervical
6. Coagulopatas hereditarias o adquiridas, y tratamientos anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios
o Sndrome HELLP
o Desprendimiento placentario
o Muerte fetal mayor de 6 semanas
o Sepsis
o Embolia de lquido amnitico
o Coagulopata por consumo
o Coagulopata dilucional
El diagnstico del choque es muy fcil en los casos extremos, pero puede ser
difcil en sus fases iniciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede
ser subestimada hasta en un 50%. Gracias a los cambios fisiolgicos del
embarazo, si la prdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es
tolerada por la gestante normal: la presin permanece normal y no ocurren
cambios clnicos significativos. Si la prdida est entre 16%-25% (1000-1500 ml),
aparecen signos de hipoperfusin como palidez y frialdad, leve excitacin, la
presin arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mmHg) y como signo de
compensacin hemodinmica y del reflejo simptico aparece una taquicardia leve
(91-100/min). Cuando la prdida de sangre est entre el 26%-35% (1500-2000
ml), el choque es moderado, aparecen cambios del sensorio como agitacin o
intranquilidad, hay sudoracin y la presin arterial sistlica cae a 70-80 mm de Hg,
hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). Cuando la prdida est entre 36 y
45% aparece la inconsciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos y la
presin arterial sistlica cae por debajo de 70. La prdida de ms del 45% del
volumen plasmtico es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de
actividad elctrica sin pulso (AESP) y requiere adems de la recuperacin de
volumen de reanimacin cardio-pulmonar (RCP).
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HOJA DE SEGUIMIENTO
Seguimiento del manejo del Choque hemorrgico: "Cdigo Rojo"
Nombre
Nmero de Historia
Hora de ingreso
Hora de Activacin
Fecha
Procedencia
Coordinador
Hospitalizada ( )
Asistente 1
Remitida
Asistente 2
Medios propios (
Sala
( )
Lugar
)
Acompaante
Informacin general
Edad
Edad gestacional
Peso (P)
Banco de Sangre
( )
UCI
Nombre
Laboratorio
( )
Cirujano
( )
Cargo
Ambulancia
( )
Anestesilogo
( )
1
Diagnsticos
2
Tiempo
cero
Tiempo
Tiempo
1 -20 minutos
( )
5
20
- 60 minutos
Tiempo
> 60 m
Total
Hora evaluacin
Estado de Conciencia
Perfusin
Pulso (latidos/min)
Plaquetas
TP / TPT
Fibringeno
Observaciones / eventos adversos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Desenlace Obstetrico:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__
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3. Empezar a calentar los lquidos a 39C. Debe estar claramente definido que
la persona que empezar a calentar los lquidos ser la que active el cdigo
rojo y lo har colocando 2 litros por dos minutos en el microondas.
4. El camillero se debe desplazar al servicio dnde se activ el cdigo.
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RECUERDE:
En choque severo se deben transfundir tempranamente clulas empacadas
O negativo y si no hay disponibles O positivo.
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25
ANEXO I
INSTRUMENTO PARA VERIFICAR LA CORRECTA
SECUENCIA DEL CODIGO ROJO
1. ACTIVACION DEL CODIGO ROJO (MINUTO 0)
PARAMETRO EVALUADO
EVALUACION ADECUADA DE LA PACIENTE
MANEJO ADECUADO DE TABLA DE SIGNOS DE ALERTA
DECISIN ADECUADA DE ACTIVACION DE CODIGO ROJO
ACTIVACION ADECUADA DEL CODIGO ROJO
ALERTO AL SERVICIO DE LABORATORIO
ALERTO AL BANCO DE SANGRE
ALERTO AL SERVICIO DE TRANSPORTE
2. REANIMACION Y DIAGNOSTICO (1 A 20 MINUTOS)
REALIZO LA ESTRATEGIA OVM
SUMINISTRO OXIGENO
CANALIZO 2 VIAS
TOMO LABORATORIOS
MONITORIZACION
o Presin arterial
o Frecuencia cardiaca
o Saturacin de oxigeno
o Temperatura
o Respiracin
o Excreta urinaria
CALENTO SOLUCIONES CRISTALOIDES PREVIO SU INFUSION
ADMINISTRO SOLUCIONES CRISTALOIDES CON RELACION 1:3
CLASIFICO EL GRADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
IDENTIFICO LA CAUSA DE SANGRADO
ESTABLECIO DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
TRANSFUNDIO PAQUETES GLOBULARES (CHOQUE SEVERO)
CUMPLIO LOS OBJETIVOS DE LA REANIMACION
INFORMO A LA FAMILIA
3. ESTABILIZACION O TRATAMIENTO DIRIGIDO (20 A 60 MINUTOS)
TRANSFUDIO PAQUETES GLOBULARES
CONTINUO SOLUCIONES CRISTALOIDES PARA MANTENER VOLUMEN
CIRCULANTE
RESOLVIO LA CAUSA DE HEMORRAGIA OBSTETRICA
ORGANIZACIN DEL EQUIPO DE TRABAJO
SE ORGANIZO ADECUADAMENTE EL EQUIPO
A. COORDINADOR
DESIGNO A CADA UNO DE LOS ASISTENTE
CLASIFICO EL GRADO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
IDENTIFICO LA CAUSA DE HEMORRAGIA
INDICO CUANTO DE SOLUCIONES CRISTALOIDES INFUNDIR
INDICO LA TRANSFUSION DE PAQUETES GLOBULARES
CORRIGIO LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA
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SI
NO
B. ASISTENTE 1
SE COLOCO EN LA CABECERA DE LA PACIENTE
EXPLICO A LA PACIENTE
PROTEGIO VIA AEREA
COLOCO OXIGENO
TOMO SIGNOS VITALES
INFORMO A COORDINADOR DE HALLAZGOS ENCONTRADOS EN LA
PACIENTE
COLOCO FRAZADAS PARA PROPORCIONAR CALOR A LA PACIENTE
SI EL FETO AN ESTA IN TERO Y TIENE MS DE 20 SEMANAS, MANTENGA
LA POSICIN DE LA PACIENTE CON DESVIACIN HACIA LA IZQUIERDA. ESTA
MANIOBRA NO APLICA EN EL POSPARTO.
LLENO CORRECTAMENTE LA HOJA DE SEGUIMIENTO DE CODIGO ROJO
C. ASISTENTE 2
CALENTO LAS SOLUCIONES CRISTOLOIDES
CANALIZO DOS VIAS
CALENTO LAS SOLUCIONES CRITALOIDES A INFUNDIR
TOMO MUESTRAS DE LABORATORIO
HIZO SOLICITUDES DE LABORATORIOS
HIZO SOLICITUDES DE PAQUETES GLOBULARES
LLEVO MUESTRAS TOMADAS AL LABORATORIO
LLEVO COMPATIBILIDAD AL BANCO DE SANGRE
HABLO CON LA FAMILIA
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ANEXO II
LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACION DE CODIGO ROJO
PASOS DE LOGISTICA DE IMPLEMENTACION
1. Evaluacin del entorno habilitante.
2. Diagnstico de personal a capacitar.
3. Programacin de capacitaciones.
4. Evaluacin de personal capacitado.
5. Simulacros.
6. Implementacin.
7. Seguimiento y acompaamiento.
Cargo
Servicio
1
2
3
4
5
Infraestructura
Nmero de camas por servicio
Emergencia
Emergencia
GO
obsttrica
Sala de choque
o rea roja
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Labor y partos
Salas de
encamamiento de
obstetricia
Fallecidas
Referidos
a) Hemorragia intraparto
b) Hemorragia postparto
c) Preeclamsia y/o eclampsia
d) Sndrome HELLP
e)
Sepsis
Eclampsia
Recursos Humanos
Nmero de personal por servicio
Personal
Gineclogos Enfermeras
y Obstetras
Profesional
es
Auxiliare
s de
enfermer
a
Tcnicos
de
laboratori
o
Pilotos de
transporte
Anestesiolo
gos y/0
anestesistas
a) Guardia
Diurna
c) Guardia
Nocturna
d) Fin de
semana o
feriado
Labor y
partos
29
Sala
quirrgica
Encamamiento
30
Medicamentos e insumos
Medicamentos e insumos
Emergencia
Labor y
partos
31
Sala
quirrgica
Encamamiento
Labor y
partos
Sala
quirrgica
Si
No
Hemoglobina y hematocrito
Grupo sanguneo y Rh
Creatinina
Plaquetas
TP y TPT
Fibringeno
Clulas empacadas 0 +
Clulas empacadas o Plasma
Plaquetas
Crioprecipitados
Otro
Deficiencias encontradas
Recomendaciones
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N/A
Encamamiento
Compromisos
3. Programacin de capacitaciones
o Depender de recurso humano a capacitar.
o Nmero mximo por grupos.
o Terico-Prctico.
o Practica en base a casos clnicos.
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5. Simulacros
o Identificacin y/o designacin de autoridad interna encargada de
proceso.
o Involucramiento de todos los servicios y personal.
o En todos los turnos.
6. Implementacin
Cumplimiento de requisitos mnimos y proceso de logstica.
7. Seguimiento y acompaamiento
Monitoreo y seguimiento, no solamente en lo referente a los aspectos logsticos
sino especialmente a la organizacin y planeacin orientadas a verificar el
impacto que han logrado y verificar la pertinencia metodolgica y pedaggica con
relacin a la transferencia del aprendizaje a los puestos de trabajo.
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ANEXO III
Cartillas:
COORDINADOR
Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante.
Clasifique el estado de choque en el que se
encuentra la paciente y su evolucin en el
tiempo de reanimacin y reemplazo de
volumen.
Busque la causa del choque hemorrgico e
inicie el tratamiento.
Evacue la vejiga despus de una adecuada
asepsia y deje sonda de Foley para medicin
del gasto urinario.
Tome la decisin de trasladar o de asumir el
caso de acuerdo con la causa y el recurso
disponible para la intervencin.
Ordene la aplicacin de los hemoderivados y
medicamentos.
ASISITENTE
2
Verifique
continuamente
que de
laslafunciones
Posicionado
al lado izquierdo
paciente. de
los
asistentes
se cumplan
y defina losde
cambios
Garantice
el acceso
y funcionamiento
2 vas
a
que haya
lugar.
venosas
con
catteres # 16 o 18. Tome las
muestras sanguneas en 4 tubos, e inicie la
infusin de cristaloides calentados.
Solicite los laboratorios necesarias (Hb, Hto,
plaquetas, TP, TPT, fibringeno, compatibilidad
y grupo y Rh) si es posible solicite dmero D y
gases arteriales.
Si se considera un choque severo, solicite
inmediatamente 2 unidades de clulas
empacads O negativo, si no est disponible
utilice O Rh positivo.
Aplique los lquidos y medicamentos definidos
por el coordinador.
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ASISTENTE 1
Posicionado en la cabecera de la paciente,
explquele los procedimientos a seguir y brndele
confianza.
Si el feto an esta in tero mantenga la posicin
de la paciente con desviacin hacia la izquierda.
Garantice el suministro de oxgeno con
mascarilla o cnula bi nasal
Tome la presin arterial y el pulso. Conserve la
temperatura de la paciente. Monitorice con
oximetra de pulso si est disponible.
Informe al coordinador el estado de la infusin de
lquidos y los signos clnicos de choque para
ajustar el volumen a suministrar.
Anote los eventos en la hoja de registro del
Cdigo Rojo.
Colabore con el coordinador si es requerido en la
realizacin de los procedimientos.