CASO CLNICO N 01

ANAMNESIS
Filiacin.
Apellidos y nombres: R.C.B. Fecha de nacimiento: 10/07/2015 Sexo: Femenino
edad: 9m. Fecha de Admisin: 17/04/2016 Fecha de elaboracin de la HC: 26/04/16
Informante: la madre Procedencia: Sampedro de lloc.Ocupacin: ama de casa
Motivo de Ingreso:
Enfermedad actual:
MP: pobre succin y fiebre TE: 2 semana FI: insidiosos C: Progresivo
Narracin:
Madre de paciente refiere hace 2 semanas aproximadamente presento alza trmica y tos
seca nocturna, motivo por el cual acudi a Centro de Salud de San Pedro de Lloc, lugar
en donde le indican paracetamol y antibiticos, los cuales alivian sus sntomas motivo
por el cual regreso a su casa.
1 semana antes del ingreso acudi nuevamente por los mismos sntomas ms
irritabilidadad del px. Lo ingreso por emergencia del CS San Pedro de Lloc en donde
presento fiebre de 40C, le colocaron una ampolla para la fiebre y lo refirieron al
Hospital de Guadalupe y permaneci internado.
Hace 1 semana, estando internado a los sntomas existentes se agregan vmitos,
decaimiento, somnolencia, motivo por el cual es referido al Hospital Regional Docente
de Trujillo.
Lleg por el servicio de Emergencia y es hospitalizado.
Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido sed: disminuida orina: oliguria deposiciones: conservadas sueo:
alterado peso: refiere que los 3 ltimos meses no aumento de peso
Antecedentes Personales.
Prenatales.
Maternos: Edad: 18 aos. Estado Civil: conviviente Grado de Instruccin:
secundaria
Nivel socio-econmico: bajo Grupo sanguneo: O Factor Rh: (+)
Hbitos nocivos: ninguno Patologa previa la gestacin actual: niega.
Antecedentes obsttricos: G1 P: 1001:
Datos relativos a la gestacin:
EG: 39 FUR.
Control prenatal: (6). Procesos patolgicos durante la gestacin: Cursa con ITU en
el 2 trimestre y presento RMP.
Natales.
Datos relativos al parto:
Trabajo de parto: Eutcico. En ccss Membranas ovulares: Rotas.
Parto: Fecha: 10/07/2015
Tipo de parto: vaginal, presentacin ceflica.
Neonatales.
Datos relativos al RN.
Peso de RN. 2400g., Nace vigoroso (lloro fuerte).
Post natales
Presento: Neumona hace 3 meses y diarrea hace un mes.
Antecedentes Familiares:
Madre y padre referidos sanos.
Vivienda de adobe. Tienen agua y desage, y tienen luz elctrica.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES.
T: 36.7C.
FC: 120 x.

FR: 45x P.A. 70/50 Sat. O2:95

SOMATOMETRA.
Peso: 6.5 kg.
Talla: 69cm
Permetro ceflico: 47 cm.
P/E: -2 D.E. T/E: 0 D.E. IMC/E: -3 D.E.
APRECIACIN GENERAL DEL RN.
Regular estado general, hidratacin y nutricin, de cubito dorsal con va permeable en
dorso de la mano izquierda, ventilando espontneamente e irritable.
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos:
Piel y mucosas: plida, normotermica y resecas, signo del pliegue (-)
Uas: Llenado 2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo: panculo graso escaso, con edemas en pies edemas.
Cabeza:
Crneo: normocfalo, con distribucin de cabello uniforme de coloracin castao claro
y quebradizo.
Fontanelas: anterior poco deprimida.
Cara: Facies redonda (luna llena).
Ojos: (unidos) enoftalmias.
Nariz: normal.
Odos: normales.
Boca: se observa incisivos superiores e inferiores, lengua reseca.
Cuello: Simtrico, mvil.
Clavculas: ntegras.
Trax:
Aparato respiratorio: buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, no hay ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplos.
Abdomen:
RHA presente, blando, globuloso, depresible, no visceromegalias; dolor a la palpacin
profunda en hipogastrio (LLORABA MAS)
Regin perianal: ano permeable.
Aparato Genito-Urinario:
Genitales: no evaluados.
Sistema Msculo-Esqueltico:
Extremidades: simtricas Movilidad: conservada. Tono muscular: hipotnicos.
Examen Neurolgico:
Llanto: .fuerte
Tono y fuerza muscular: disminuido. No se sienta solo, y no mastica.
Succina: moderada.

ABP DESARROLLO
DATOS RELEVANTES.
1. Lactante de 9m
2. No succiona
3. Fiebre
4. Tos seca nocturna
5. Tratamiento con antibitico
6. Irritable
7. Fiebre 40c in dican metamisol
8. Vmitos
9. decaimiento
10. Somnolencia
11. Sed disminuida
12. Apetito disminuido
13. Oliguria
14. Sueo alterado
15. No aumento de peso en los 3
ltimos meses.
16. Estado socioeconmico bajo
17. Madre ITU en 2 trimestre y
RPM
34.
35. PROBLEMAS DE SALUD
Deshidratacin SEVERA
Desnutricin AGUDA
ITU
Sndrome anmico
EDA hace 1mes
Alteracin en el desarrollo
sicomotriz.
Bajo peso al nacer
Nivel socio-econmico bajo
36.
37. HIPTESIS DIAGNOSTICA
Deshidratacin severa isotonica
secundaria a una EDA.
Kwashiorkor
ITU Baja
Anemia leve
Alteracin en el desarrollo
sicomotriz
48.
49. PLAN DE TRATAMIENTO
1) Hospitalizar

18. peso al nacer: 2400 G.

19. antecedentes de Neumona hace
3 m y diarrea hace 1m
20. taquipnea
21. IMC/E -3 D.E.
22. piel y mucosas plidas y resecas
23. llenado capilar =2
24. panculo graso escaso
25. edema en pies
26. pelo de color castao claro y
quebradizo
27. fotanela depresin leve.
28. Cara redonda (luna llena)
29. Ojos hundidos
30. lengua seca
31. dolor a la palpacin en
hipogastrio
32. hipotnico
33. no se sienta solo y no mastica.
38.
39. HIPTESIS DIFERENCIAL
Marasmo
Sepsis
40.
41. PLAN DE AYUDA DX.
AGA y electrolitos
Hemograma completo
Examen Completo De Orina
ms Gram
Hemocultivo.
Urocultivo.
42.
43.
44.
45.
46.
47.

2) Dieta con f-75: sonda

nasogstrica pasar 250 ml c/6h.
hasta que tolere la va oral

3)
4)
5)
6)
7)

Posicin semifowler
CFV C/6h
Control de Diuresis orara
BHE C/6h
Colocacin de va permeable.

8) ClNa al 0,9% de 1000ml: pasar

en 30 min.195ml, luego dejar
182ml por hora.
9) Amikasina EV 20 mg/kg/dia.
10) Interconsulta a medicina fsica y
reabilitacion.
11) Interconsulta a nutricin