Asuhan Keperawatan pada Klien Tn.

R
Dengan Gangguan Sistem Pernafasan
Hidropneumothorax + TB Paru
Pre Torakotomi

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama

: Tn. R

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Sunda

Status

: Belum Menikah

Tanggal masuk RS

: 27 Desember 2008

Tanggal Pengkajian

: 10 Januari 2009

Diagnosa Medis

: Hidropneumothorax + TB Paru

Alamat

: Cangkring Rt 09 Rw 01 Kabupaten Majalengka

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. R

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Hubungan dengan Klien

: Ayah

Alamat

: Cangkring Rt 09 Rw 01 Kabupaten Majalengka

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 7 November 2008, klien mengalami batuk-batuk disertai dahak
berwarna hijau lalu masuk RS Majalengka dan dilakukan pugsi, namun gagal.
Lalu klien dirujuk ke RSHS. Pada tanggal 27 Desember 2008 klien masuk
RSHS melalui IGD dan mendapat tindakan pemasangan CTT, keluar cairan
berwarna kuning disertai nanah dan bau. Kemudian klien dirawat diruang
Teratai dan mendapat perawatan ganti balutan CTT. Pada tanggal 28 Desember
2008 klien dipindahkan ke Ruang Dahlia dan mendapat tindakan pemberian
obat OAT, Cefotaxime dan ganti balutan serta pemberian oksigen dengan nasal
kanul.
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh sesak. Sesak bertambah ketika klien duduk atau miring ke
kanan. Sesak berkurang ketika klien istirahat dengan posisi semifowler. Sesak
disertai batuk. Sesak dirasakan tiba-tiba.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pada tahun 2003 pernah mengalami penyakit TB paru.
Kemudian berobat ke RS kabupaten Majalengka dan mendapat terapi OAT selama
6 bulan, lalu sembuh. Klien mengatakan suka minum minuman keras dan keluar
pada malam hari. Setelah sakit klien berhenti minum minuman keras, namun
melakukan aktivitas keluar malam hari. Klien juga mengatakan memiliki
kebiasaan merokok 1 bungkus setiap harinya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki penyakit yang meurun
seperti DM, asma, hipertensi. Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
berpenyakit menular seperti TBC dan hepatitis. Namun, klien sering bergaul
dengan teman yang memiliki riwayat TBC.

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

No
a

Aktivitas
Nutrisi

Di Rumah

Di Rumah Sakit

Frekuensi

3 x sehari

3 x sehari

Jenis

Nasi, telur, sayur

Diet TKTP

Porsi

1 piring habis

1/2 porsi

Jenis

Alkohol

Air teh

Frekuensi
Eliminasi

1000 - 1500 cc/ hari

800 1000 cc/hari

Frekuensi

3 4 x sehari

3-4 x sehari

Warna

Kuning

merah jernih

Frekuency

1 x sehari

2x sehari

Konsistensi

Lembek.

Lembek

Warna
Istirahat Tidur

Kuning

kuning kemerahan

Malam

Jarang

6 - 7 jam

Siang
Personal Hygiene

5 - 7 jam

1 2 jam

Mandi

3 x sehari

1x/hari, dilap keluarga

Gosok Gigi

2 x sehari

1x/hari

Keramas
Aktivitas

seminggu sekali
belum pernah
klien suka keluar pada malam jari dan klien terbaring sakit dan segala

Makan

Minum

BAK

BAB

mempunyai kebiasaan minum alkohol aktivitas dibantu oleh perawat

serta merokok

dan keluarga

4. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret, bulu hidung ada, tidak ada lesi, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa lembab, tidak terdapat pembesaran
concha, tidak ada polip. Klien tidak merasa nyeri tekan pada saat palpasi sinus.
Trachea terdapat digaris tengah leher, bentuk dada simetris, klien terpasang CTT
di anterior axila kiri, Respirasi 26x/menit. Ekspansi paru kiri tertinggal. Taktil
premitus paru kiri bawah tidak terasa getaran saat klien megatakan 77. Perkusi
paru kiri bawah dullness. Bunyi nafas ronchi. Undulasi cairan WSD (+). Klien
mengatakan nyeri pada daerah terpasangnya CTT.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih keruh, tidak terlihat
peningkatan JVP. Irama denyut nadi teratur. Irama nadi dan apek jantung sama
dan teratur. Perkusi jantung dullness. Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler. CRT
<3 detik. Tidak terdapat chyanosis pada ekstremitas. TD : 110/70 mmHg. Nadi 96
x/menit.
c. Sistem Pencernaan
Bibir Simetris, warna merah muda, lembab, gigi tidak caries, tidak terdapat
lesi, mukosa mulut lembab, tidak ada pembesaran tonsil, uvula bebas bergerak.
Klien dapat mengunyah dan menelan. Bentuk abdomen datar. Bising usus
7x/menit. Perkusi abdomen thympani. Tidak ada pembesaran hati. Klien mengeluh
mual.
d. Sistem Perkemihan
Tidak terdapat edema periorbital, tidak ada bunyi bruit aorta dan arteri renalis.
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi suprapubis, tidak ada nyeri tekan.
Klien dapat BAK dipispot dibantu keluarga. Tidak ada keluhan saat BAK.
5. Aspek Psikologis
a. Status Emosi
Klien tampak cemas sejak diinformasikan akan dilakukan operasi torakotomi.
Nafsu makan klien menjadi berkurang. Klien suka mual saat makan.
b. Konsep Diri
Klien berharap cepat sembuh dan sehat sehingga dapat melakukan
aktivitasnya kembali

6. Aspek Sosial
a. Pola Koping
Klien mengatakan bila ada masalah klien selalu membicarakannya dengan
ayahnya.
b. Pola Komunikasi
Klien berbicara dengan menggunakan bahasa sunda dan cukup komunikatif,
klien terbuka saat membicarakan riwayat penyakitnya.
7. Aspek Spiritual
Klien mengatakna pasrah pada keadaan dan hanya bisa berharap sembuh pada
tuhan.
8. Data Penunjang
a) Hasil Pemeriksaan Radiologi
26 Desember 2008
Trakea tertarik ke kiri. Cor sulit dinilai. Batas kiri terselubung.
Pulmo : -

Hilus kanan normal. Kiri terselubung.

Corakan bronkhovaskuler bertumbuk.

Tampak perselubungan apek homogen dilapang atas yang menarik trakea

ke kiri dan sela iga yang menyempit.

Tampak perselubungan apek homogen di hemothorax tengah sampai

bawah kiri.

Tampak bayangan kesan avaskuler di hemothorax tengah sampai kir

bawah.

Kesan : -

TB paru aktif dengan hidropneumothorax kiri.

Schwarte kiri

b) Hasil Laboratorium
27 Desember 2008
Jenis Pemeriksaan
Jumlah Sel

Hasil
222.700

Nilai Normal

Satuan

DMN

26

40 90

MN

74

70 100

Glukosa C. Pleura

Protein C. Pleura

1790

LDH C. Pleura

15140,0

Warna

Kuning

Kejernihan

Keruh

c) Therapi
1. OAT Katagori 1 PO
2. Vit B 6 2 x 1 PO
3. Metronidazole 3 x 500 mg drip
4. Cefotaxime 3 x 1 gr IV

Mg/dl
<2500

Mg/dl
u/dl

II. ANALISA DATA

Data
DS : Klien mengeluh sesak
jika posisi duduk atau
miring
DO :
- RR = 26x/menit
- Suara Nafas Ronchi
- Perkusi Paru kiri
bawah dullness
- Ekspansi paru kiri
tertinggal
- Klien terpasang CTT
di anterior axila kiri,
undulasi (+)
- Taktil Premitus kiri
bawah tidak terasa
bergetar

DS : klien mengeluh mual

DO :
- Klien makan habis
porsi

Interpretasi Data
Invasi mikroorganisme ke sal. Pernafasan

Penurunan barier pertahanan sal. Pernafasan

Reaksi Inflamasi

Hypersekresi

Akumulasi cairan dalam rogga pleura

Pengembangan paru tidak adequat

Suplai O2 menurun, CO2 dan H meningkat

Merangsang pusat pernafasan di medula

oblongata dan vons varoli

Kerja diafragma meningkat,

muskulointercostalis dan otot-otot bantu
pernafasan

Sesak nafas

Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen

sesak nafas

suplai O2 dalam darah dan jaringan menurun

merangsang hipotalamus

nervus vagus teraktivasi

impuls dibawa ke medula oblongata

dihantarkan ke eferen menuju lambung

peningkatan asam lambung

mual

nafsu makan berkurang

asupan nutrisi berkurang

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Masalah
Gangguan Pemenuhan
kebutuhan Oksigen :
Ventilasi

Gangguan Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi :
Kurang dari kebutuhan

DS : klien takut trjadi

sesuatu pada CTT bila
bergerak
DO :
- klien membatasi gerakan
- klien terpasang CTT di
anterior axila kiri
- klien terpasang infus di
tangan kanan

DS : klien mengatakan
nyeri pd daerah
terpasangnya CTT
DO :
- Klien terpasang CTT
di anterior axila kiri
- Klien tampak nyeri

Invasi mikroorganisme ke sal. Pernafasan

Penurunan barier pertahanan sal. Pernafasan

Reaksi Inflamasi

Hypersekresi

Akumulasi cairan dalam rogga pleura

Pemasangan CTT

klien takut terjadi sesuatu pada luka CTT

klien membatsi gerakan

ADL Terganggu

defisit perawatan diri

Invasi mikroorganisme ke sal. Pernafasan

Penurunan barier pertahanan sal. Pernafasan

Reaksi Inflamasi

Hypersekresi

Akumulasi cairan dalam rogga pleura

Pemasangan CTT

Inkontinuitas jaringan

Masuknya benda asing ke dalam tubuh

Terbukanya pertahanan primer

Perkembangbiakan organisme dengan bebas

Resiko terjadinya infeksi

Defisit Perawatan diri

Resiko terjadinya infeksi

DS : klien mengatakan
mendapat therapi OAT
DO :
- klien mendapat terapi
OAT

Kurangnya pengetahuan klien mengenai

penyakit dan cara perawatannya

klien bosan mengkonsumsi OAT

Terapi terhenti

bakteri TB berkembangbiak kembali

Resiko kambuh ulang

Resiko kambuh Ulang

DS : klien merasa cemas

karena akan dilakukan
operasi torakotmi
DO :
- klien tampak cemas
- nafsu makan klien
berkurang

defisit pengetahuan dan informasi mengenai

tindakan operasi torakotomi

koping individu tidak efektif

cemas

gangguan rasa aman

Gangguan rasa aman :

cemas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen : ventilasi b.d akumulasi cairan
dalam rongga pleura
2. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d mual
3. Defisit perawatan diri b.d
4. Resiko terjadinya infeksi b.d inkontinuitas jaringan
5. Resiko kambuh ulang b.d defisit pengetahuan mengenai penyakit dan
perawatannya.
6. Gangguan rasa aman : cemas b.d defisit pengetahuan dan informasi mengenai
tindakan operasi torakotomi

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No
1

2.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen : ventilasi b.d akumulasi
cairan dalam rongga pleura ditandai
dengan :
DS : Klien mengeluh sesak jika posisi
duduk atau miring
DO :
- RR = 26x/menit
- Suara Nafas Ronchi
- Perkusi Paru kiri bawah dullness
- Ekspansi paru kiri tertinggal
- Klien terpasang CTT di anterior
axila kiri, undulasi (+)
- Taktil Premitus kiri bawah tidak
terasa bergetar

Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan
Keperawatan selama 3 x 24 jam,
oksigen klien terpenuhi dengan
kriteria :
- Klien
mengatakan
sesak
berkurang saat duduk dan
miring kanan
- RR menjadi 20x/menit
- Bunyi nafas bersih
- Sekret berkurang
- Klien
dapat
melakukan
mobilisasi dini

Inetrvensi
a. Atur posisi klien semi fowler

Resiko
terjadinya
infeksi
b.d
inkontinuitas
jaringan
ditandai
dengan :
DS : klien mengatakan nyeri pd daerah
terpasangnya CTT
DO :
- Klien terpasang CTT di anterior
axila kiri
- Klien tampak nyeri

Setelah
dilakukan
tindakan a. Lakukan perawatan luka dengan a. Perawatan
luka
mengurang
Keperawatan selama 3 x 24 jam,
teknik aseptik
perkembangbiakan organisme dar
infeksi tidak terjadi dengan kriteria
luar
:
b. Monitoring tanda-tanda infeksi
b. Pengawasan tanda-tanda infeks
- Klien
mengatakan
nyeri
untuk mencegah resiko nfeksi yan
berkurang
menyebar.
- Klien tampak tenang
c. Jelaskan pada klien dan keluarga c. Penjelasan tentang perawatan luk
- TTV dalam batas normal
tentang pentingnya perawatan
dapat memberi pemahaman pad
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
luka
klien dan keluarga sebaga
pendukung kesembuhan
d. Kolaborasi pemberian salep luka d. Pemberian salep luka dapa
cholamfenikol
mencegah iritasi dan mengurang
pertumbuhan mikroba dari luar
e. Kolaborasi pemberian obat anti e. Obat anti mikroba dan anti bioti
mikroba dan anti biotik
mencegah pertumbuhan bakter
dari dalam seingga resiko infeks
berkurang

b. Latih klien mobilisasi dini, miring

kanan dan duduk
c. Observasi TTV
d. Kolaborasi pemberian OAT

Rasional
a. Posisi semi fowler merelekska
otot-otot pernafasan sehingg
pengembangan paru lebih luas
b. Latihan posisi duduk atau mirin
kanan melatih pengembangan par
klien lebih luas dan mengurang
sekret dalam rongga pleura.
c. Memonitoring perkembangan par
dan keluhan klien
d. OAT mengurangi perkembanga
mikroorganisme yang masuk k
saluran pernafasan.

3.

Resiko kambuh ulang b.d defisit

pengetahuan mengenai penyakit dan
perawatannya ditandai dengan :
DS : klien mengatakan mendapat terapi
OAT
DO :
- Klien mendapat terapi OAT

Setelah
dilakukan
tindakan a. Motivasi
klien
untuk a. Ungkapan
perasaan
da
Keperawatan selama 2 x 24 jam,
mengungkapkan perasaan dan
pandangannya
dapa
resiko kambuh ulang dapat diatasi
pandangannya
secara
bebas
mengidentifikasi
tingka
dengan kriteria :
mengenai
penyakit
dan
pengetahuan klien tentang penyak
- Klien mau melakukan terapi
perawatannya.
dan perawatannya
secara kontinu
b. Observasi tingkat pengetahuan b. Tingkat pengetahuan klien dapa
- Klien paham tentang terapi
klien
memberi gambaran penjelasa
OAT
yang akan diberikan
c. Jelaskan pada klien dan keluarga c. Penjelasan tentang resiko kambu
tentang resiko kambuh dan cara
dan perawatan dapat member
perawatannya
pemahaman pada klien da
keluarga sehingga resiko kambu
berkurang

V. IMPLEMENTASI
Tgl
8 Jan 09

9 Jan 09

No
DK
1

Tindakan Keperawatan
a. Mengatur posisi klien semi fowler
Hasil : sesak klien berkurang
c. Mengobservasi TTV
Hasil : TD = 110/70 mmHg, N = 90 x/mnt, RR = 24
x/mnt, suhu = 36,5oC
d. Kolaborasi pemberian OAT
Hasil : klien meminum OAT sesuai terapi

a. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

Hasil : Luka klien bersih
b. Memonitoring tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
d.Berkolaborasi memberikan salep luka chloramfenikol
Hasil : Luka klien terobati dengan salep
e. Berkolaborasi memberikan obat anti mikroba dan
anti biotik
Hasil : Obat anti mikroba dan antibiotik masuk dan
tidak ada tanda-tanda syok anafilaktik

a. Mengatur posisi klien semi fowler

Hasil : sesak klien berkurang
c. Mengobservasi TTV
Hasil : TD = 110/70 mmHg, N = 92 x/mnt, RR = 24
x/mnt, suhu = 36,5oC
d. Kolaborasi pemberian OAT
Hasil : klien meminum OAT sesuai terapi

a. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

Hasil : Luka klien bersih
b. Memonitoring tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi
d.Berkolaborasi memberikan salep luka chloramfenikol
Hasil : Luka klien terobati dengan salep
e. Berkolaborasi memberikan obat anti mikroba dan
anti biotik
Hasil : Obat anti mikroba dan antibiotik masuk dan
tidak ada tanda-tanda syok anafilaktik

Paraf

VI. EVALUASI
Tgl
8 Jan 09

9 Jan 09

No
DK
1

Evaluasi
S : Klien masih merasakan sesak ketika duduk atau miring
O : Klien tampak sesak
Sekresi dalam WSD masih terproduksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi DK 4 point (a) - (d)
I : Melanjutkan Intervensi DK 4 point (a) - (d)
E : klien sesak dan produksi WSD (+)

S : Klien masih mengeluh nyeri pada daerah terpasangnya CTT

O : Klien tampak nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi DK 2 point (a) (e)
I : Melanjutkan Intervnsi DK 2 point (a) (e)

S : Klien masih merasakan sesak ketika duduk atau miring

O : Klien tampak sesak
Sekresi dalam WSD masih terproduksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi DK 4 point (a) - (d)
I : Melanjutkan Intervensi DK 4 point (a) - (d)
E : klien sesak dan produksi WSD (+)

S : Klien masih mengeluh nyeri pada daerah terpasangnya CTT

O : Klien tampak nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi DK 2 point (a) (e)
I : Melanjutkan Intervnsi DK 2 point (a) (e)

Par