A insuficincia renal aguda

A insuficincia renal aguda caracterizada por uma deteriorao da funo renal, durante um perodo de
horas a dias, o que resulta na falha do rim de excretar os resduos azotados e para manter a homeostase
de fluidos e electrlitos. Nas ltimas cinco dcadas, vrios importantes causas de insuficincia renal aguda
e os mecanismos fisiopatolgicos subjacentes a disfuno renal tm vindo a ser compreendido. Neste
artigo destacamos a epidemiologia, causas gerais, e avaliao de insuficincia renal aguda em adultos . Em
seguida, expandir a fisiopatologia da insuficincia renal aguda isqumica e discutir as razes para ambas as
terapias atuais e futuras. Finalmente, as terapias de substituio so considerados luz de estudos
recentes.
ANTECEDENTES e epidemiologia
Quando se tenta avaliar o assunto de insuficincia renal aguda, um imediatamente impressionado com a
confuso na terminologia e grande disparidade nas definies de termos. Notavelmente, em uma recente
reviso de 26 estudos sobre insuficincia renal ps-operatria, no h 2 estudos utilizaram a mesma
definio de failure.1 renal aguda comummente definies utilizadas de insuficincia renal aguda incluem
um aumento na creatinina srica de 0,5 mg por decilitro (44 mmol por litro ) em relao ao valor da linha
de base, um aumento de mais de 50 por cento em relao ao valor da linha de base, a reduo da
depurao da creatinina calculada de 50 por cento, ou uma diminuio da funo renal que resulta na
necessidade de dialysis.2-4 h tambm diferenas nas causas de insuficincia renal aguda em cada es tudo
e falta de conformidade no uso do termo "necrose tubular aguda." necrose tubular aguda um diagnstico
patolgico, e os pacientes com insultos isqumicos ou txicos para os seus rins pode ser dever ter necrose
tubular, mas os pacientes com insuficincia renal aguda devido a outras causas no. Em muitos estudos, a
anlise inclui todas as causas de failure.5-7 renal aguda Finalmente, a frequncia de aguda re falha nal
varia muito, dependendo da situao clnica. Por exemplo, a frequncia entre os pacientes de 1 por cento
na admisso ao hospital, julho 2-5 por cento durante a hospitalizao, 6,8 e to alto quanto 4 a 15 por
cento aps a circulao extracorprea.
CAUSAS de Insuficincia Renal Aguda
A insuficincia renal aguda pode resultar de perfuso renal diminuda sem leso celular; um insulto
isqumico, txico, ou obstrutiva do tbulo renal; um processo tubulointersticial com inflamao e
edema; ou uma reduo primria na capacidade de filtragem do glomrulo (Fig. 1). Se a funo tubular e
glomerular renal est intacta, mas a depurao limitado por fatores que comprometem a perfuso renal,
a falha chamado de falha pr-renal, ou azotemia pr-renal. Se a disfuno renal est relacionada com a
obstruo da via de sada urinria, que denominado o fracasso ps -renal, ou azotemia ps-renal. A
insuficincia renal aguda devido a uma causa intra-renal primria pode ser chamada de insuficincia renal

intrnseca, ou azotemia renal. falha de pr-renal e insuficincia renal intrnseca devido a isquemia e
nefrotoxinas so responsveis pela maior parte dos episdios de insuficincia renal aguda. contas azotemia
pr-renal para cerca de 70 por cento dos casos adquiridos na comunidade de failure7 renal aguda e 40 por
cento dos casos.6 adquirida no hospital sustentado . azotemia pr-renal o fator mais comum que
predispe os pacientes ao Hospital necrosis.6,9-11 tubular induzida por isquemia insuficincia renal aguda
Adquiridas muitas vezes devido a mais de um insult.12 frequentes combinaes encontradas de insultos
agudos incluem a exposio a aminoglicosdeos na definio de sepse, 2 administrao de agentes
radiocontrastes em pacientes recebendo inibidores da enzima-converting-, 12 ou tratamento com agentes
anti-inflamatrios no esterides (AINEs), na presena de insuficincia cardaca congestiva.
Causas pr-renal
azotemia pr-renal rapidamente reversvel se a causa subjacente seja corrigido. No ambulatrio,
vmitos, diarreia, ingesto de lquidos pobres, febre, uso de diurticos e insuficincia cardaca so todos
causas comuns. Os pacientes idosos so particularmente susceptveis a pr-renal azotemia por causa da
sua predisposio para hipovolemia e alta prevalncia de aterosclerose da artria renal-doena.14 A
combinao de inibidores da angiotensina-enzima de converso e os diurticos podem causar azotemia
pr-renal em pacientes com grande ou pequeno vessel15-vessel16 doena vascular renal. Em pacientes
com perfuso renal diminuda, AINEs pode precipitar azotemia.11,13,17 pr-renal Ciclosporina e
tacrolimus tambm causar azotemia pr-renal, induzindo vasoconstrio da pequena vessels.18,19 renal
Entre os pacientes hospitalizados, azotemia pr-renal frequentemente devido a insuficincia cardaca,
disfuno heptica, ou choque sptico. 8 Em pacientes cirrgicos, azotemia pr-renal uma causa comum
de disfuno renal peri-operatria e ps-operatria. Anestesia diminui o volume de sangue e eficaz,
quando acompanhada por uma reduo na presso arterial mdia, pode levar a uma diminuio no fluxo
sanguneo renal.
Causas ps-renal
A insuficincia renal aguda ocorre quando ambas as vias de sada urinrio esto obstrudas ou quando um
aparelho est obstruda em um paciente com um nico rim funcional. A obstruo mais comumente
devido a hipertrofia prosttica, cancro da prstata e do colo uterino, ou disorders20 retroperitoneal e
muitas vezes apresenta no ambulatrio setting.6,7,21 A bexiga neurognica pode resultar em obstruo
funcional. Outras causas menos frequentes,, ps-renal de insuficincia aguda pode ser intraluminal, tais
como clculos renal bilateral, necrose papilar, o sangue coagulado, carcinoma da bexiga, e do fungo, ou
extraluminal, tais como fi- Brosis retroperitoneal, tumor colo-rectal, e outras condies malignas. Alm
disso, dentro do rim, obstruo intratubular pode ser causada por vrios cristais, incluindo o cido rico,
oxalato de clcio 22, 23 de aciclovir, 24 de sulfonamida, 25 e metotrexato, 26, bem como as cadeias l eves

de mieloma. causas ps-renal so importantes para descartar rapidamente, uma vez que o potencial de
recuperao da funo renal muitas vezes inversamente proporcional durao da obstruction.27 Alm
disso, mesmo em pacientes com estgios avanados de cncer, o implante de stent ureteral ou
nefrostomia percutnea pode aliviar a obstruo e pode melhorar outcome.28 de curto prazo
Causas intrnsecas
doenas renais intrnsecas que resultam em insuficincia renal aguda so categorizados de acordo com o
stio primrio da leso: tbulos, interstcio, vasos, ou glomrulo. Prejuzo para os tbulos na maioria das
vezes isqumico ou txicas na origem. azotemia pr-renal e necrose tubular isqumica representam um
contnuo, com a ex-levando a este ltimo quando o fluxo sanguneo suficientemente comprometida a
resultar na morte de clulas tubulares. Como mostrado na Figura 2, muitas condies clnicas podem
conduzir a isquemia renal, como resultado quer de factores extra-renais ou intra-renais que o fluxo
sanguneo renal compromisso. Embora a maioria dos casos de insuficincia renal aguda isqumica so
reversveis se a causa subjacente corrigido, necrose cortical irreversveis podem ocorrer se a isquemia
grave, especialmente se o processo de doena inclui microvascular de coagulao tal como pode ocorrer
com complicaes obsttricas, picadas de serpente, ou o hemoltica syndrome.29 -uremic
Aps isquemia, toxinas representam o maior nmero de casos de insuficincia renal aguda. antibiticos
aminoglicsidos e agentes de radiocontraste so as toxinas mais comuns encontrados, mas pigmentos
heme, 30 agentes quimioteraputicos, tais como a cisplatina, as protenas de cadeia leve de mieloma 31,
32 e outros frmacos podem tambm ser responsveis. As drogas podem causar insuficincia renal aguda
por clulas tubulares directamente prejudiciais ou por outros mecanismos (Tabela 1). Isquemia e toxinas
muitas vezes combinam para causar insuficincia renal aguda em pacientes gravemente doentes com
condies tais como sepse, cancros hematolgicos, ou o syndrome.33,34 imunodeficincia adquirida
A insuficincia renal aguda devido nefrite intersticial aguda mais frequentemente causada por uma
reao alrgica a um drug.35 Outras causas menos frequentes incluem doenas auto-imunes (por
exemplo, lupus), doenas infiltrativas (por exemplo, sarcoidose), e agentes infecciosos (por exemplo,
doena do legionrio e infeco por hantavrus) .36 insuficincia renal devido nefrite intersticial aguda
geralmente

reversveis

aps

retirada

da

medicao ofender ou tratamento da

doena

subjacente. Corticosterides pode acelerar a recuperao da funo renal durante a nefrite intersticial
aguda, 37, mas seu papel ainda controversa porque os estudos controlados so escassos e
corticosterides pode ser contra-indicado em doentes com infeco subjacente.
Glomerulonefrite pode apresentar-se como sub-aguda ou insuficincia renal aguda. ensaios sorolgicos e
exames imunopatolgicos do rim pode identificar causas especficas de glomerulonefrite rapidamente
progressiva. importante para o diagnstico glomerulonefrite rapidamente, uma vez que o uso imediato

dos agentes imunossupressores, a troca de plasma, ou ambos, podem ser utilizados para reduzir a
ocorrncia de complicaes lifethreatening e diminuir o risco de failure.3 renal terminal
Fatores de risco, morbidade e mortalidade do
Em pacientes com azotemia pr-leso renal mais provvel de ser causada por medicamentos que podem
alterar a hemodinmica intra-renal, tais como os AINE, 13,17 ou atingem concentraes elevadas no tecido
renal, tais como aminoglycosides.2 Pacientes com insuficincia renal preexistente esto predispostos a
aguda insuficincia renal devido radiocontrastes, 40 aminoglicosdeos, 35 ateroembolismo, 41 e
pacientes surgery.4,42 cardiovasculares com ambos insuficincia e diabetes mellitus renais so
particularmente em alto risco de reaces txicas para radiocontrast agents.40 pacientes com
hiperbilirrubinemia tambm parecem estar predispostos a insuficincia renal aguda. Os pacientes idosos
so suscetveis a muitas formas de insuficincia renal aguda, porque o rim envelhecimento perde reserva
funcional e sua capacidade de suportar insultos agudos compromised.14
insuficincia renal aguda pode ser oligrica (diurese, 400 ml por dia) ou no oligrica (400 ml por
dia). Pacientes com insuficincia renal aguda no oligrica tm um prognstico melhor do que aqueles com
insuficincia renal oligrica, provavelmente devido em grande medida gravidade diminuio do insulto e
ao fato de que muitos tm nefrotoxicidade associada droga ou nephritis.10,12,43-45 intersticial a
percentagem de doentes com insuficincia renal aguda que necessitam de gamas de dilise a partir de 20 a
60 percent.43,44 Entre o subgrupo de pacientes que sobrevivem dilise inicial, inferior a 25 por cento
requer dilise de longo prazo, demonstrando a reversibilidade potencial da syndrome.6 , 46
As taxas de mortalidade na faixa de insuficincia renal aguda de cerca de 7 por cento entre os pacientes
internados em um hospital com azotemia7 pr-renal a mais de 80 por cento entre os pacientes com
failure.1,4 renal aguda ps-operatria Apesar dos grandes avanos em dilise e cuidados intensivos, a taxa
de mortalidade entre os pacientes com insuficincia renal aguda grave (principalmente origem isqumica)
dialtica no diminuiu sensivelmente nos ltimos 50 anos. Isso pode ser explicado por duas mudanas
demogrficas: a idade dos pacientes continua a aumentar, e que coexistem doenas graves so cada vez
mais comum entre estes patients.10,47,48 Quando a insuficincia renal aguda ocorre no cenrio de
falncia de mltiplos rgos, especialmente em pacientes com grave hipotenso ou a sndrome da
angstia respiratria aguda, os intervalos de taxas de mortalidade de 50 a 80 percent.11,49-52
Antes do desenvolvimento de terapias dialticas, as causas mais comuns de morte em pacientes com
insuficincia renal aguda foram uremia progressiva, hipercalemia e complicaes de sobrecarga de
volume.Com o advento da dilise, as causas mais comuns de morte so sepse, disfuno cardiovascular e
pulmonar, e retirada de measures.11,43,47,48 de suporte de vida

Avaliao diagnstica
Anamnese e exame fsico
Avaliao da histria do paciente eo exame fsico geralmente revela a causa da disfuno renal. Por
exemplo, uma histria de exposio medicao nefrotxica, uma histria recente de angiografia, e
achados fsicos de depleo de volume fornecer todas as informaes de diagnstico importante e sugerir
intervenes especficas. Outros pistas de diagnstico pode ser isquemia num brao ou perna, o que
sugere a presena de rabdomilise e anria, o que sugere falha renal aguda ps -renal. nefrite intersticial
alrgica pode ser acompanhada por uma erupo cutnea. insuficincia renal ateroemblica pode ser
associada com livedo reticularis e sinais de mbolos para as pernas. dor ssea em um paciente idoso deve
sugerir mieloma mltiplo como uma possvel causa de insuficincia renal aguda. prpura palpvel,
hemorragia pulmonar e sinusite devem levar o mdico a considerar vasculite sistmica com
glomerulonefrite como uma causa.
Avaliao de urina
Outras informaes de diagnstico devem ser obtidos a partir dos ndices de urina e urina, sendo que
ambos esto prontamente,, testes de triagem disponveis de baixo custo de rotina para pacientes com
doena renal. Seres Encontra urina tpicas em pacientes com insuficincia renal aguda so mostrados na
Tabela 2. Na ausncia de eritrcitos, urina heme-positiva sugere a presena de hemoglobina ou
mioglobina, suportando um diagnstico clnico de rabdomilise ou reaco transfuso. As caractersticas
dos moldes so teis. pigmentadas cilindros granulares so normalmente encontrados em insuficincia
renal aguda isqumica ou txicos, de clulas em branco lana nefrite intersticial , e de clulas vermelhas
lana na glomerulonefrite. A presena de eosinfilos na urina pode sugerir nefrite intersticial alrgica,
embora eosinophiluria de valor limitado uma vez que diagnosticamente visto em outras causas de
insuficincia renal aguda, tais como cristais ateroembolismo e oxalato pyelonephritis.41,53 so observados
em casos de ingesto de etileno glicol .
ndices de urina, que medem a osmolalidade da urina, concentrao urinria de sdio, e a excreo
fraccionada de sdio, ajudar a diferenciar entre azotemia pr-renal, em que a capacidade de reabsoro de
clulas tubulares e a capacidade de concentrao do rim so preservadas, e necrose tubular, em que
ambos estes funes esto prejudicadas. Um dos primeiros defeitos funcionais observados com leso
tubular a perda da capacidade de concentrar a urina. Os pacientes com oligria e insuficincia renal
aguda devida a causas pr-renal tendem a ter uma osmolalidade da urina superior a 500 mOsm por
quilograma, uma concentrao urinria de sdio abaixo de 20 mmol por litro, e uma excreo fraccionada
de sdio inferior a 1,0 por cento. Em contraste, nos pacientes com necrose tubular, urina osmolalidade
inferior a 350 mOsm por quilograma, a concentrao urinria de sdio superior a 40 mmoles por litro, e a

excreo de sdio fraccionada excede 1,0 percent.54 Embora os ndices de urina ajudar a diferenciar de
azotemia pr tubular necrose, eles no segregar completamente os dois conditions.55 como um exemplo,
no incio do curso de certos processos que levam a danos tubulares, tais como mioglobinuria, exposio a
agentes de radiocontraste, sepsia, ou obstruo, a concentrao urinria de sdio pode ser baixa .
Exames de sangue
Outros testes sanguneos para alm da medio de azoto da ureia e creatinina no soro de ajuda no
diagnstico diferencial de insuficincia renal aguda. A presena de hipercalcemia e hiperuricemia pode
apontar para uma condio de doena maligna como uma causa, os nveis de creatina quinase elevados
podem indicar rabdomilise, resultados sorolgicos anormal immunoelectrophoresis sugerem mieloma, ea
presena da eosinofilia consistente com nefrite intersticial alrgica. A presena de um espao de osmolar
(a diferena entre a medida e a osmolaridade calculada) sugere a presena de um nefrotoxinalowmolecular peso, tais como o etileno-glicol. testes sorolgicos para doenas imunolgicas sistmicas
podem confirmar uma suspeita clnica de glomerulonephritis.39
Avaliao da obstruo
Na avaliao precoce de insuficincia renal aguda importante para descartar obstruo do trato urinrio,
especialmente em pacientes que se apresentam com oligria grave ou anria. Simples cateterismo vesical
pode descartar obstruo uretral. ecografia renal um meio til de diagnstico de obstruo, mas a sua
sensibilidade pode ser apenas de 80 a 85 por cento. Um sistema de coleta nondilated no exclui
necessariamente a possibilidade de obstruo, especialmente quando a condio grave, no cenrio de
fibrose retroperitoneal, ou em doentes com hipovolmia. Ultra-sonografia tambm pode ser utilizado para
identificar e determinar o tamanho pedras do rim, o que, se for pequeno, sugere insuficincia renal
crnica. Se houver um alto ndice de suspeita clnica de obstruo, pode ser necessrio proceder a
antergrada ou retrgrada contraste estudos da via de sada urinria para determinar o local da obstruo
e fornecer relief.56
Papel da Renal
Bipsia na Insuficincia Renal Aguda na bipsia geral, renal no necessrio na avaliao e na terapia de
pacientes com insuficincia renal aguda. No entanto, quando a histria, as caractersticas clnicas e exames
laboratoriais e radiolgicos excluram causas pr-renal e ps-renal e sugerir um diagnstico de doena
renal primria que no seja insuficincia renal aguda is qumica ou toxinrelated, uma bipsia renal pode
estabelecer o diagnstico e orientar a terapia. H estudos que avaliaram o valor da bipsia renal em
pacientes com caractersticas atpicas de insuficincia renal aguda que sugeriam que no necrose tubular
condies patolgicas. A anlise histolgica revelou vrias condies, incluindo glomerulonefrite, nefrite

tubulo-intersticial, doena vascular, e necrose tubular. Em um recente estudo prospectivo de pacientes

com insuficincia renal aguda submetidos bips ia renal, o conhecimento dos resultados histolgicos
alterada de gesto em quase trs quartos dos cases.59 no transplante renal, a bipsia pode ser
particularmente importante na avaliao da disfuno do enxerto cedo. decises de gesto, especialmente
aquelas relacionadas com o uso de agentes imunossupressores, dependem de uma avaliao precisa dos
resultados do exame histopatolgico. Os avanos no campo da gentica molecular conduziram a tcnicas
sensveis, tais como a reaco em cadeia de polimerase e hibridizao in situ que complementar
histolgicos e imunofluorescncia exames convencionais e podem auxiliar no diagnstico evaluation.60 Os
riscos de bipsia renal so baixos. A incidncia global de complicaes graves (fstula arteriovenosa,
hematoma, infeco, cirurgia e morte) inferior a 1 por cento.
Fisiopatologia da insuficincia isqumico agudo RENAL E FUNDAMENTOS PARA TERAPIAS
Vamos nos concentrar sobre a fisiopatologia da insuficincia renal aguda isqumica porque azotemia pr renal pode ser considerada um estado pr-isqumico e azotemia pr-renal e isquemia so causas comuns
de insuficincia renal aguda. Alm disso, as toxinas que causam tubular compartilhar necrose muitas
caractersticas fisiopatolgicas com alteraes isqumicas agudas renais fai lure.62 estruturais e
bioqumicas no rim ps-isqumica que resultam em vasoconstrio, descamao das clulas tubulares,
obstruo tubular intraluminal e transtubular back-vazamento do filtrado glomerular so mecanismos
patofisiolgicos que tm sido bem characterized.63 melhor compreenso do vascular e mecanismos
celulares responsveis pela perda de integridade dos nefrnios levou a abordagens teraputicas em
animais e estudos clnicos em humanos.
Fatores vasculares e terapia com vasodilatadores
vasoconstrio intra-renal causada por um desequilbrio entre factores vasoconstritores e vasodilatadores
podem resultar de agentes vasoactivos sistmicos ou locais que actuam sobre os pequenos vasos do rim. A
isquemia resultante pode alterar diretamente a funo das clulas endoteliais, diminuindo a produo de e
resposta a vasodilatadora substances.64,65 Um nmero de agentes teraputicos dirigidos a mitigar a
vasoconstrio renal tm sido estudados. Estes incluem a dopamina, bloqueadores dos canais de clcio, e
peptdeos natriurticos; antagonistas da endotelina tm sido estudados em animais.
dopamina
A dopamina dilata as arterolas renais e aumenta o fluxo sanguneo renal ea glomerular dopamina filtrao
rate.66,67 foi administrado tanto para a preveno e tratamento de insuficincia renal aguda em pacientes
criticamente enfermos. Os proponentes da sua utilizao sugerem que um ensaio de dopamina lowdose
(0,5 a 2,5 mg por quilograma por minuto) pode ser til para pacientes com euvolemic estudos clnicos

oligricos failure.68,69 renal aguda no tm, no entanto, demonstraram a eficcia desta abordagem, 70,71
e neste momento ns no recomendamos o uso rotineiro da dopamina para qualquer profilaxia ou
tratamento de insuficincia renal aguda estabelecida. Alm disso, a dopamina pode causar taquiarritmias,
shunt pulmonar, e intestino ou necrosis.72 digitais
Dos canais de clcio Bloqueadores
Porque aumenta em clcio livre dentro vasculares clulas de msculo liso melhorar o tnus vascular e
contribuir para a vasoconstrio, bloqueadores dos canais de clcio tm sido usados como vasodilators.63
renovascular Eles podem ser teis para insuficincia renal aguda em circunstncias clnicas
selecionadas. No transplante renal, antagonistas do clcio tm sido mostrados para reduzir a incidncia de
necrose tubular e function.73 tardia do enxerto Alm disso, os antagonistas do clcio pode reduzir a aco
vasoconstritora de cyclosporine.74 bloqueadores dos canais de clcio tambm pode prevenir a
vasoconstrio associada com agents.75 radiocontraste porque os antagonistas do clcio podem causar
hipotenso e, assim, diminuir a perfuso renal, no entanto, a sua utilizao no est justificada na maioria
das formas de insuficincia renal aguda ps-isqumica.
peptdeos natriurticos
Em animais os pptidos natriurticos atriais vasodilatadores podem atenuar a gravidade da insuficincia
renal e potenciar a recuperao da funo renal, mesmo quando administradas aps um insult.76
isqumica num recente estudo prospectivo de insuficincia renal aguda isqumica ou txicas, a funo
renal continuou a melhorar at 24 horas depois de terminada a infuso de peptides.77 natriurtico atrial
Alm disso, o grupo tratado tinha uma necessidade reduzida para dilise, em comparao com o grupo no
tratado. A profilaxia com pptidos natriurticos atriais, no entanto, no foi demonstrada para ter um efeito
benfico na outra studies.78,79 Estes agentes tambm foram encontrados para prejudicar a funo renal
em doentes diabticos a receber radiocontraste agents.80 O papel do peptdeo natriurtico atrial em renal
aguda falha est actualmente a ser avaliado; uma anlise preliminar de um estudo prospectivo,
multicntrico, sugere que estes agentes podem ser teis em doentes com failure.81 renal aguda oligricos
Outras abordagens teraputicas para neutralizar o componente vasoconstritora de insuficincia renal
aguda ir provavelmente ser testado num futuro prximo. A vasculatura renal bastante sensvel
endotelina, a qual reduz o fluxo sanguneo renal e da filtrao glomerular rate.82 Em animais, a
administrao de anticorpos anti-endotelina ou antagonistas dos receptores de endotelina protege o rim
contra failure.83,84 renal aguda isqumica
medular hipxia

A heterogeneidade do fluxo sanguneo intra-renal contribui para a patof isiologia da insuficincia renal
aguda isqumica. Um desequilbrio entre o xido ntrico vasodilatador e vasoconstritor endotelina pode
tambm prejudicar o fluxo de sangue medular e contribuir para damage.84-86 de clulas tubulares Na
medula externa, onde tbulos tm requisitos elevados de oxignio, isquemia provoca inchao da tubular e
cells87 endotelial bem como a adeso de neutrfilos a capilares e vnulas. Essas mudanas levam a
congesto vascular e diminuio do fluxo sanguneo, 88 desequilibrando a balana tnue entre oxigenao
e energia demand.62,89 O importante papel da hipxia medular renal, a susceptibilidade de este
segmento especfico a leso hipxico, e os vrios mediadores envolvidos neste processo foram
recentemente revistos no Journal.62
Leso Tubular-Cell
Uma caracterstica de insuficincia renal aguda isqumica e txica a leso e morte das clulas
tubulares. Os eventos patofisiolgicos que conduzem morte das clulas necrticas tubulares so
complexos e no completamente compreendido. Ns discutir as principais caractersticas estruturais e
bioqumicas que se acredita serem importantes para a leso de clulas tubular necrtica e suas
consequncias. Alguns dos eventos celulares associados com a morte celular e a restaurao da
integridade dos tbulos so mostrados na Figura 3.
Alteraes estruturais
alteraes morfolgicas inicial observado com isquemia incluem a formao de bolhas na membrana apical
de clulas do tbulo proximal, com a perda da escova border.90,91 clulas do tbulo proximal perdem a
sua polaridade e a integridade das suas junes apertadas interrompido, 92, talvez como um
consequncia de alteraes no citoesqueleto de actina e microtbulos networks.93,94 Alm disso, o na /
K-ATPase redistribui do basolateral para a membrana apical, 95 que contribui para uma diminuio no
transporte de sdio e vectorial acoplada de sdio. As integrinas so redistribudos para a superfcie apical,
96 e viver e clulas mortas desprendem para o lmen tubular, contribuindo para lanar formation.97 Os
moldes em seguida, causar aumento da presso intratubular e uma taxa de filtrao glomerular
reduzida.Perda da barreira epitelial de clulas e de junes apertadas entre as clulas viveis podem
resultar em backleakage do filtrado glomerular, reduzindo ainda mais a taxa de filtrao glomerular
eficaz. peptdeos Arg-Gli-Asp, que so supor para agir, impedindo a adeso entre clulas no lmen tubular,
evitar o aumento da pressure96 tubular proximal e mitigar insuficincia renal aguda isqumica em
animals.98
Agentes osmticos e diurticos

O manitol foi administrado a animais e pacientes com a lgica de que a preveno de clulas inchao e
aumentando o fluxo intratubular pode diminuir a obstruo intratubular e mitigar a disfuno
renal.Furosemida e bumetanida, tambm tm sido utilizados para aumentar as taxas de fluxo
intratubular. O manitol e outros agentes osmticos ajudar a preservar os rins transplantados ex vivo e
prevenir a funo retardada do enxerto, o que mais frequentemente causada por ischemia.99 Manitol
recomendado, juntamente com a substituio de volume e vigorosa de bicarbonato de sdio, para a
preveno e tratamento da insuficincia renal aguda mioglobinrica incio 0,30 Este agente tambm
usado em conjunto com uma hidratao adequada, numa tentativa para evitar os efeitos nefrotxicos da
cisplatina.
Apesar de manitol e furosemida tem sido demonstrado em animais para ajudar a proteger o rim contra a
leso isqumica, 87,100,101 maioria dos estudos em seres humanos no conseguiram demonstrar a
eficcia destes agentes na preveno ou tratamento de failure.71,79,102 renal aguda isqumica ou txica
Ambos manitol e diurticos de ansa, se administrados no incio do curso de insuficincia renal aguda
isqumica, pode converter um oligricos para um estado no oligrica. Apesar de insuficincia renal aguda
no oligrica geralmente associado com uma menor taxa de mortalidade, 43.102.103 h pouca evidncia
de que a converso de um oligrica para um estado no oligrica diminui a taxa de mortalidade. Os
pacientes com uma resposta aos diurticos podem ter dano renal menos grave na linha de base do que
aqueles sem resposta. Finalmente, os diurticos podem ser prejudiciais na insuficincia renal aguda
induzida por agents.3,80,104 radiocontraste Nesta altura, a utilizao de diurticos de ala pode somente
ser justificada para aumentar a produo de urina para a gesto de fluido, sem a expectativa de que estes
agentes iro melhorar o resultado.
As alteraes bioqumicas
O clcio. A depleo do ATP celular, que acompanha a isquemia, leva a um aumento na concentrao de
clcio citoslico em cells.105 Para alm dos seus efeitos vasoconstrictores, o clcio pode contribuir para
epitelial de clulas toxicidade atravs da sua capacidade para activar proteases e fosfolipases, quebrar o
citoesqueleto , e interferir com o metabolismo energtico mitocondrial. Embora os aumentos em clcio
ocorrer logo aps hipxia em sistemas experimentais, 106 continua a haver alguma controvrsia sobre a
medida em que o aumento de clcio intracelular faz com que o injury.63 de clula tubular isqumica
Espcies reativas de oxignio. espcies parcialmente reduzidas de oxignio pode causar leso tecidual
marcada. Com a restaurao de oxignio depois de um perodo de isquemia existe uma sequncia rpida
de formao de oxidantes. As fontes destes oxidantes no rim incluem ciclooxigenases, transporte de
eltrons mitocondrial, oxidases de funo mista do retculo endoplasmtico, o sistema xantina oxidase e
neutrfilos. O papel das espcies reactivas de oxignio na insuficincia renal aguda isqumica permanece

em questo. Alguns estudos em animais mostram que os antioxidantes ou recuperadores de espcies

reactivas de oxignio proteger contra o dano de tecido funcional, enquanto que outros estudos fazer
not.63,107 Actualmente, no h nenhuma evidncia convincente para apoiar a utilizao de agentes de
limpeza de espcies reactivas de oxignio em pacientes com insuficincia renal aguda.
Depleo de purina. A isquemia conduz quebra do ATP e a formao de adenosina, inosina, hipoxantina
e, todos os quais podem vazar para fora das clulas, se contraem arterolas intra -renal, e contribuem para
a formao de oxignio reactivo species.63 Embora um estudo em ATP e magnsio protegidos contra a
leso isqumica em ratos, 108 outros experimentos mostraram que o ATP feridos tubules109 proximal
oxigenado e foi vasoconstrictive.110
Fosfolipases. Fosfolipase A2, uma famlia de enzimas que hidrolisam fosfolpidos para libertar cidos
gordos e lisofosfolpidos, pode contribuir para a leso celular isqumica em vrios organs.63 Activado
fosfolipase A2 pode alterar a permeabilidade das membranas celulares e mitocondriais, perturbar a
capacidade bioenergtica da clula . Peroxidao dos lpidos da membrana, devido a isquemia e
reperfuso aumenta a susceptibilidade de membranas para a fosfolipase A2. 111 Alm disso, o cido
araquidnico, um produto da fosfolipase A2, convertido em eicosanides que so vasoconstritores e
quimiotctico para neutrophils.112 Sem inibidores especficos da fosfolipase A2, esto disponveis para
utilizao em seres humanos.
Apoptose. At este ponto temos focado em processos que contribuem para a necrose da clula
tubular. Certos tipos de morte celular, no entanto, so finamente controlado por processos activos. Por
exemplo, durante a metamorfose e o desenvolvimento embrionrio, a apoptose, ou morte celular
programada, permite a formao correcta do organismo. evidncia patolgica de apoptose tem sido
encontrada em rins ps-isqumicos em animals113,114 e na insuficincia renal aguda clnica em
humans.63 A apoptose parece ser particularmente prevalente em falha renal aguda ps -transplante, onde
coexiste com necrosis.115
Neutrfilos e reperfuso
A adeso dos neutrfilos ao endotlio vascular um passo essencial para o extravasamento destas clulas
para tissue.116,117 isqumica quimiotaxia de neutrfilos em parte devido activao da cascata do
complemento, com formao local de C5a.118 Depois de aderncia e a quimiotaxia, neutrfilos libertar
espcies de oxignio reactivas, proteases, elastases, mieloperoxidase e outras enzimas que danificam o
tecido.Estas substncias, em conjunto com o leucotrieno B4 e factor de activao de plaquetas, podem
tanto a permeabilidade vascular e aumento regular positivamente a expresso de molculas de adeso
que promovem ainda mais inflammation.112,119 Em modelos de renal, miocrdio, e a isquemia intestinal,

a depleo de neutrfilos, o bloqueio dos neutrfilos adeso ao endotlio, e a inibio do siste ma do

complemento todo reduzir tecido injury.118,120-122
molcula de adeso intercelular 1 (ICAM-1) em clulas endoteliais interage com o CD11a / CD18 e CD11b /
CD18 nos neutrfilos, promovendo a adeso dos neutrfilos ao endotlio cells.116 A administra o de um
anticorpo monoclonal dirigido contra ICAM-1 protege os animais da aguda isqumica insuficincia renal,
mesmo quando administrado duas horas depois da isqumica event.123 Alm disso, os ratos com
deficincia de ICAM-1 so protegidos contra anticorpos failure.120 renais agudas contra foram
administrados ICAM-1 com segurana para receptores de aloenxertos num ensaio clnico de fase 1 0,124
A insuficincia renal aguda em receptores de transplante
A leso isqumica de um aloenxerto de um dador cadavrico pode conduzir a funo retardada do
enxerto, o que tem sido associada com a rejeio aguda de enxertos e diminuio da libertao local
survival.125,126 extensivo de citocinas, activao do complemento, e aumento da expresso de MHC de
classe I e II ocorrer como molculas um resultado de rim ischemia.127,128 Alm disso, no local da
isquemia, a produo local de factor de necrose tumoral e complementar fragmentos induz a expresso de
selectinas e ICAM-1 em estudos preliminares endotelial cells.129,130 com antagonistas do factor de
activao de plaquetas e anticorpos contra ICAM-1 sugerem que a activao de plaquetas e de interaces
de clulas endoteliais-leuccitos pode ser importante na insuficincia renal ps -transplante e rejeio
precoce em humans.119,124 no futuro, outras abordagens para minimizar a leso isqumica e rejeio de
aloenxertos no podem incluir o uso de inibidores de complemento, 131 agentes anticitocina, 132 ou
endotelina antagonists.133
Papel de fatores de crescimento na recuperao de isqumico agudo
Insuficincia renal
Em contraste com o corao e o crebro, onde isquemia resulta na perda de clulas permanente, o rim,
quando severamente danificado por isquemia ou toxinas, pode restaurar completamente a sua estrutura e
funo. O aumento da actividade mittica e regenerao das clulas epiteliais so caractersticos de
insuficincia renal aguda isqumica em humanos. recuperao ps-isqumico duplica certos aspectos de
protenas development.134 renais normalmente expressas apenas na fase inicial de desenvolvimento
nefrnios so expressos no epitlio do rim recuperao. Uma compreenso dos mecanismos responsveis
para este padro de expresso pode conduzir a terapias destinadas a potencializar a resposta regenerativa
e reverter rapidamente insuficincia renal funcional. factor de crescimento epidrmico, factor de
crescimento de hepatcitos, e factor de crescimento I semelhante a insulina, quando administrado a
animais submetidos a isquemia renal, reduzir o grau de disfuno renal e acelerar a recuperao da

Administrao kidney.135,136 de hormona da tiride pode tambm ser benfico, induzindo a sntese do
factor de crescimento epidrmico nos ensaios clnicos kidney.137 avaliando a eficcia do factor de
crescimento semelhante a insulina I, na insuficincia renal aguda isqumica esto sob way.138
GESTO de Insuficincia Renal Aguda
Princpios gerais
O atendimento inicial de pacientes com insuficincia renal aguda focado em reverter a causa subjacente
e correo dos desequilbrios de fluidos e eletrlitos. Fluid gerenciar mento baseado no exame fsico
cuidadoso e monitoramento invasivo se for o caso. A deciso de remover ou administrar fluidos, no
entanto, muitas vezes difcil para o clnico, uma vez que ambas as estratgias podem ter conse quncias
prejudiciais se prosseguido inadequadamente. Apesar de restaurao do fluxo sanguneo renal com
reposio volmica intravenosa ineficaz na restaurao da funo renal uma vez necrose tubular
estabelecida, reposio de volume continua a ser nossa strategy.71 profilctico mais eficaz
Todo esforo deve ser feito para evitar o prejuzo renal e fornecer medidas de suporte at que tenha
ocorrido recuperao. Nefrotoxinas deve ser interrompido ou evitada. Hipercalemia pode ser tratada com
resinas aglutinantes, glicose e insulina, correo da acidose, e quando refratrios ao tratamento ou com
risco de vida, dilise. Se acidose metablica devido a disfuno renal, a administrao de bicarbonato de
sdio pode ser apropriado. As doses de medicamentos que so eliminados pelos rins ou por dilise deve
ser ajustado. A anemia resulta muitas vezes de flebotomia, diminuio da produo de eritropoietina, e
uma diminuio induzida por uremia na sobrevivncia de glbulos vermelhos. Uremia tambm causa
disfuno plaquetria, o que predispe os pacientes a hemorragia. distrbios hemorrgicos podem ser
tratados com clulas concentradas vermelhas, anlogos da vasopressina, estrgenos, e dilise; No entanto,
a eficcia destas intervenes varia. Porque a causa mais comum de morte em insuficincia renal aguda
spsis, um esforo considervel deve ser dirigida para a preveno e tratamento de complicaes
infecciosas.
Terapia de Reposio
Nos ltimos quatro dcadas hemodilise intermitente manteve-se a terapia de reposio padro para
insuficincia renal aguda grave. indicaes comuns para dilise aguda incluem sobrecarga de volume,
hipercalemia, acidose metablica, e os sintomas e sinais de uremia grave. Nos ltimos anos administrado
continuamente terapias (veno-venosas e arteriovenosas) surgiram como mais um tipo de terapia de
reposio em pacientes criticamente doentes com failure.139 renal As vantagens da contnua mais de
dilise intermitente incluem fluido mais precisa e controle metablico, diminuio da instabili dade
hemodinmica e ( em pacientes com sepse ou falncia de mltiplos rgos) uma possibilidade aumentada

de remover cytokines.140,141 prejudiciais Outra possvel vantagem de terapias contnuas de substituio

a capacidade associada para administrar support.140,142 nutricional ilimitada os benefcios e as
complicaes da nutrio parenteral em pacientes com insuficincia renal aguda tm recentemente, foi
reviewed.142 as desvantagens de terapias contnuas incluem a necessidade tanto para anticoagulao
prolongada e vigilncia quase constante e sofisticado. A dilise peritoneal tambm eficaz na insuficincia
renal aguda em pacientes com instabilidade hemodinmica ou quando o suporte tcnico scarce.143 A
relao custo-eficcia das vrias terapias de reposio em pacientes criticamente doentes continua a ser
determinado. Estudos randomizados esto em andamento para determinar se as terapias de substituio
contnua melhorar a recuperao da funo renal e oferecer uma vantagem de sobrevivncia sobre
therapies.140 intermitente Actualmente, a escolha de uma terapia sobre o outro muitas vezes baseada
em preferncias individuais, a disponibilidade de recursos locais , e a estabilidade hemodinmica do
paciente.
Se a escolha da membrana de dilise tem um efeito sobre a morbidade e mortalidade em insuficincia
renal aguda continua a ser uma questo de debate entre os nefrologistas. Embora cuprophane membranas
(-base de celulose) tm sido utilizados desde os anos 1960, a sua interaco com o sangue leva a uma
intensa activao da via alternativa da activao do complemento complement.144 est associada a um
aumento da regulao de determinadas molculas de adeso leuccito-, que so responsveis por
sequestro pulmonar de leuccitos, hipoxemia e Estudos neutropenia.145,146 transientes em animais
sugerem que os neutrfilos activados por cuprophane pode localizar preferencialmente no rim isqumico e
agravar danos nos tecidos (Fig. 4). Alm disso, em animais expostos a cuprophane, resoluo de
insuficincia renal aguda isqumica mais lento do que em controlos ou animais expostos a
poliacrilonitrilo membranes.147 membranas sintticas (tais como aquelas feitas de polimetilmetacrilato,
poliacrilonitrilo, poli-sulfona, e outros materiais) para activar o complemento em menor medida que as
membranas cuprophane; no entanto, eles tambm podem ativar outras vias humoral e celular
elements.148-150 Em trs ltimos ensaios clnicos prospectivos, randomizados de pacientes com
insuficincia renal, a hemodilise intermitente com membranas biocompatveis (quer poliacrilonitrila ou
polimetilmetacrilato) em comparao com as membranas cuprophane melhorou a recuperao de a
funo renal e reduziu a mortalidade rate.50,52,151 Estes estudos sugerem que, em pacientes com
insuficincia renal aguda que necessitam de dilise, membranas biocompatveis deve ser usado.
No h consenso entre os nefrologistas quanto ao momento de comear a dilise ou com que frequncia
para realizar a dilise. Embora os estudos que avaliaram cedo e dilise intensiva sugeridas que tal
abordagem melhorou a sobrevivncia e levaram a uma recuperao mais rpida, a maioria desses estudos
incluram pacientes com insuficincia renal aguda leve e grupo controle selecionados, retrospectivamente
em um estudo controlado, dilise intensiva prospectivo no melhorou a recuperao ou survival, resta

determinar se a dilise precoce e frequente com determinadas membranas biocompatveis ir aumentar a

sobrevida dos pacientes com insuficincia renal aguda, particularmente aqueles com sepses.