ASUHAN KEPERAWATAN

PADA CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

I.

Pengkajian
A. Identitas
a) Biodata Pasien terdiri dari Nama, Umur, Jenis kelamin, Suku/bangsa,
Status, Pekerjaan dan Alamat.
b) Biodata Penanggung Jawab terdiri Nama, Umur, Jenis kelamin,
Suku/bangsa, Status, Pekerjaan dan Alamat. (Biasanya dari kelurga
pasien)
B. Riwayat Pengkajian
Pengkajian Primer
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
Airway
- Lidah jatuh kebelakang
- Benda asing/ darah pada rongga mulut
- Adanya sekret
Breathing
- pasien sesak nafas dan cepat letih
- Pernafasan Kusmaul
- Dispnea
- Nafas berbau amoniak
Circulation
- TD meningkat
- Nadi kuat
- Disritmia
- Adanya peningkatan JVP
- Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
- Capillary refill > 3 detik
- Akral dingin
- Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung

Disability
pemeriksaan neurologis GCS menurun bahkan terjadi
koma, Kelemahan dan
keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada
tungkai
Allert
Voice Respon
Pain Respons

: sadar penuh, respon bagus

: kesadaran menurun, berespon thd suara
: kesadaran menurun, tdk berespon thd

Unresponsive

suara, berespon thd rangsangan nyeri

: kesadaran menurun, tdk berespon thd
suara, tdk bersespon thd nyeri

 Pengkajian Skunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau
penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
1) Keluhan Utama
Pada pasien CKD , biasanya keluhan utamnya yaitu Badan lemah, cepat
lelah, nampak pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai odema ekstremitas, napas
terengah-engah,nyeri pada panggul.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien CKD datang ke Rumah Sakit dengan keluhan pada Faktor resiko
(mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran kemih, hepatitis,
riwayat penggunaan obat nefrotik).
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pasien CKD biasanya mempunyai riwayat penyakit dahulu seperti Diabetes
Miletus, hipertensi, asma.
4) Riwayat penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter.Biasanya
penyakit CKD tidak karena keturunan dari keluarga, kecuali hipertensi,DM dan asma
ada kemungkinan faktor keturunan dari keluarga.
5) Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia /

gelisah atau somnolen)

Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,
diare, atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan,

oliguria, dapat menjadi

Makanan/cairan
Tanda : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan
(malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di
mulut (pernapasan amonia), penggunaan diuretic
Gejala : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit /
kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah,

penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.

Integritas Ego

Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan

tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan

kepribadian
Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,
telapak,tangan, disritmia jantung.
Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat,

kecenderungan perdarahan.
Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat
malam hari)
Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.
Pernapasan
Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa
sputum kental dan banyak.
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan

kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).
Keamanan
Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual
terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari

normal., petechie.
Seksualitas
Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas
Neuronsensia
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom kaki
gelisah.
Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat

kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

Interaksi social
Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja,

mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga.

6) Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum :
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran
: Compos mentis dengan GCS 14
3. TTV :
- TD : Hipertensi (140-160/90-100 mmHg)
- N : Normal (60-70 x/mnt)
- RR : Tadipnea ( lebih dari 20x/mnt)

- S : demam ,suhu >38C

4. Pemeriksaan lainnya
- TB : tetap
- BB : Naik( dengan timbulnya edema)
5. Pemeriksaan Head to Toe
a) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan

b)

c)
d)
e)
f)

g)

h)
i)

sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, , tidak ada

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mata :
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor,
skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema palpebra
Hidung
Simetris kiri dan kanan
Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler,
perkusi: sonor.
Abdomen
perkusi: suara timpani, adanya peristaltik usus
Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik,
terdapat udem pada ekstremitas bawah.

7) Therapi

Nama obat

Dosis

Cairan NaCl 0,9 %

Lebih dari
0,9%
injeksi IV
3-5%
dalam 100
ml selama
1 jam.

Injeksi Ranitidine

Tukak duo
denum
sehari 2 x
150
mg
(pagi dan
malam).
Untuk
dewasa :
dosis awal
20-80 mg
dosis
tunggal

Furosemide

Valsartan

Panperidone

Indikasi

Kontra
indikasi
Bahan aktif Untuk klien
sebagai
penyakit hati
pengganti
perifer,
ion Na+, udema atau
Cl- dalam pulmonalis
tubuh
udema,
kelainan
fungsi ginjal.

Pengobatan
_
jangka
pendek
tukak duo
denum dan
lambung.
Udema
yang
di _
sebabkan
oleh payah
jantung,
sirosis hati,
penyakit
ginjal
termasuk
sindrom
nefrotik,
hipertensi
ringan
sampai
sedang.
Gagal
hati
_
berat, sirosis
hati,
obstruksi
saluran
empedu,
hamil
dan
laktasi.

Dosis
awal 40
mg 2 x/
hari.
Dapat di
tingkatkan
menjadi
80
dan
160 mg 2
x per hari
Dewasa
Mual,
dan usia muntah
lanjut 10- akut
20 mg 3 x
sehari.

Hipersensitif,
penderita
dengan
plolaktinoma

Efek samping
Keracunan
NaCl
di
sebabkan oleh
indikasi yang
gagal
dan
dapat
menyebabkan
hipernatremia
yang memicu
terjadinya
trombosit.
Dan
hemorage.
_

Sakit kepala,
pusing, lelah,
hipokalemia,
hiperlurisemia

Mulut kering,
sakit kepala,
diare,
rasa
haus cemas
dan gatal

II.

Analisa Data
N
o
1

Data Fokus
DS :
Klien mengatakan sesak nafas
DO :
-klien tampak bernapas cepat
-klien tampak gelisah
-klien susah tidur
-RR meningkat
-TTV :
-TD

Etiologi
Payah jantung kiri

Masalah
Gangguan
pertukaran gas

Bendungan atrium kiri

naik
Tekanan vena pulmunalis
Kapiler paru naik

: Hipertensi (140-160/90-

100 mmHg)
-N

: Normal (60-70 x/mnt)

-RR

: Tadipnea ( lebih dari

Edema paru
Gangguan pertukaran gas

20x/mnt)
2

-S
: demam ,suhu >38C
DS :
Klien mengatakan lemah dan berat
badannya naik dengan cepat
DO :
-klien tampak edema
-kulit tampak pucat
-TTV :
-TD : Hipertensi (140-160/90-

Aliran darah ginjal turun

Kelebihan
volume cairan

RAA turun
Retensi Na dan H2O

Kelebihan volume cairan

100 mmHg)
-N

: Normal (60-70 x/mnt)

-RR

: Tadipnea ( lebih dari

20x/mnt)
3

-S
: demam ,suhu >38C
DS :
Klien mengatakan kurang nafsu
makan
DO :
-klien mual
-klien tampak sayup
-sakit kepala
-klien tampak lemah

Gangguan keseimbangan
asam basa
Prod asam lambung naik
Nausea, Vomitus
Ketidak seimbangan

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

-Klien tampak pucat

-TTV :
TD
: Hipertensi (140-160/90-

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

100 mmHg)
-N

: Normal (60-70 x/mnt)

-RR

: Tadipnea ( lebih dari

20x/mnt)
-S
4

: demam ,suhu >38C

DS :
Klien mengatakan badan terasa
lemah
DO :
-Klien tampak hanya berbaring di

Produksi Hb turun
Suplai nutrisi
Oksihemoglobin turun

tempat tidur
-Semua aktivitas klien tampak
dibantu oleh perawat dan keluarga
-klien tampak lemah
-TTV :
TD : Hipertensi (140-160/90-100
mmHg)
-N : Normal (60-70 x/mnt)
-RR : Tadipnea ( lebih dari
20x/mnt)
-S : demam ,suhu >38C

Suplai O2 kasar turun

Intoleransi aktivitas

Intoleransi
aktivitas

III.

Diagnosa Keperawatan

No. Dx
1
2
3
4

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pertukaran gas b.d kongesti paru
Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urine
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual
Intoleransi aktivitas b/d dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

IV.

Intervensi

Tanggal No.
dx
1.

Diagnosa medis
Gangguan
pertukaran gas b.d
kongesti paru
Defenisi:
Kelebihan atau
deficit pada
oksigenasi dan /atau
eliminasi
karbondioksida pada
membran alveolarkapiler.
Faktor yang
berhubungan:
- Perubahan membran
alveolar kapiler
- Ventilasi-perfusi

NOC

NIC

Respiratory status:
Airway management
Gas exchange
- Buka jalan napas,
Vital sign status
gunakan teknik chin lift
Kriteria hasil :
atau jawthrust bila perlu
- Mendemonstrasikan
Rasional : membantu
peningkatan
pasien dalam inspirasi
ventilasi dan
dan ekspirasi.
oksigenasi yang
- Lakukan fisioterapi dada
adekuat
bila perlu
- Memelihara
Rasional : untuk
kebersihan parumembantu pasien
paru dan bebas dari
mengatur pernapasan
tanda-tanda distress - Atur intake untuk cairan
pernapasan
mengoptimalkan
- Tanda-tanda vital
keseimbangan
dalam rentang
Raional : mengontrol
normal
jumlah cairan agar tetap
seimbang
- Monitor respirasi dan
status O2
Rasional : untuk
mengetahui adanya
perubahan frekuensi
pernapasan
- Monitor pola napas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
Rasional : agar pasien
bisa megatur pola napas
dengan baik
- Auskultasi suara paru

2.

Kelebihan volume
cairan b.d penurunan
haluaran urine
Defenisi:
Peningkatan retensi
cairan isotonik
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Gangguan
mekanisme
regulasi

Electrolit and acid

base balace
Fluid balance
Hydration
Kriteria hasil:
- Terbebas dari edema,
efisi dan anaskara
- Bunyi nafas bersi,
tidak ada
dyspneu/ortopneu
- Terbebas dari distensi
vena jugularis,
reflek
hepatojugular(+)
- Memelihara tekanan
vena sentral,
tekanan kapiler
paru, output
jantung dan vital
sign dalam batas
normal
- Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan,dan
kebingungan
- Menjelaskan
indicator kelebihan
cairan

setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya
Rasional : untuk
mengetahui adanya
perubahan suara paru
setelah diberikan
tindakan
Fluid management
Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
Rasional : untuk
mengetahui jumlah
cairan yang masuk dan
yang keluar dari pasien
Pasang urin kateter
Rasional : Untuk
membantu pasien dalam
BAK
Monitor hasil Hb yang
sesuai dengan retensi
cairan
Rasional : Untuk
mengetahui Hb pasien
normal/tidak
Monitor status
hemodinamik
Rrasional : Untuk
mengetahui
hemodinamik
normal/tidak.untuk
mengidentifikasi
adanya kelainan.
Kaji lokasi dan luas
edema
Rasional : Untuk
mengurangi edema
pasien
Monitor masukan
makanan/ cairan dan
hitung intake kalori

23 juli
2011

3.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
mual
Defenisi:
Asupan nutrisi tidak

Nutritional status
Nutritional staus: food and fluid
Intake
Nutritional status:
nutrient intake

Rasional :
Menyesuaikan jumlah
kalori dengan
memonitor masukan
makanan/cairan
Kolaborasi pemberian
deuretik sesuai interuksi
Rasional : untuk
meningkatkan kadar
albumin pasien menjadi
normal
Kolaborasi dengan dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
Rasional : Mencegah
resiko terjadinya cairan
berlebihan
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak seimbangan
cairan (hipertemia,
terapi deuretik, kelainan
renal, gagal jantung,
diaphoresis, disfungsi
hati, dll)
Rasional : Mencegah
untuk timbulnya resiko
dari ketidakseimbangan
cairan
Monitor berat badan
Rasional : untuk
Mengetahui
petkembangan nafsu
makan pasien
Nutrition management
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrusi yang dibutuhkan
pasien

cukup untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik
Faktor yang
berhubungan:
- Faktor biologis
- Ketidak mampuan
menelan makanan

Weight control
Rasional : mengontrol
Kriteria hasil:
jumlah kalori dan
- Adanya peningkatan
nutrisi pasien.
berat badan sesuai - Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan
meningkatkan protein
- Berat badan ideal
dan vitC
sesuai dengan
Rasional : protein
tinggi badan
lengkap diberikan untuk
- Mampu
mencapai keseimbangan
mengidentifikasi
nitrogen yang
kebutuhan nutrisi
diperlukan untuk
- Tidak ada tanda-tanda
pertumbuhan dan
malnutrisi
penyembuhan.
- Menunjukan
- Kaji kemampuan pasien
peningkatan fungsi
untuk mendapatkan
pengecapan dari
nutrisi yang dibutuhkan
menelan
Rasional : menyediakan
- Tidak terjadi
informasi mengenai
penurunan berat
faktro lain yang dapat
badan yang berarti
dirubah atau
dihilangkan untuk
meningkatkan masukan
oral
- Monitor adanya
penurunan berat badan
Rasional : Menyediakan
data dasar untuk
memantau perubahan
dan mengevaluasi
intervensi
- Monitor lingkungan
selama makan
Rasional : Faktor yang
tidak menyenangkan
yang berperan dalam
menimbulkan pasien
tidak napsu makan.
- Monitor mual dan muntah
Rasional :
Mempertahankan
masukan nutrisi yang

23 juli
2011

4.

Intoleransi aktivitas
b/d dyspneu dan
status nutrisi yang
buruk selama sakit
Definisi :
Ketidakcukupan
energu secara
fisiologis maupun
psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan
aktifitas yang diminta
atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik
-Respon tekanan
darah abnormal
terhadap aktivitas
-respon frekuensi
jantung abnormal
terhadap aktivitas
-perubahan EKG
yang mencerminkan
iskemia
-ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
-dipsnea setelah
beraktivitas
-menyatakan merasa
letih
-menyatakan merasa
lemah

Energi
conservation
Activity
tolerance
Self care :
ADLs
Kriteria Hasil :
-Berpatisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah,nadi
dan RR
-Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara
mandiri
-Tanda-tanda vital
norma
-Mampu berpindah:
dengan atau tanpa
alat

adekuat
Activity Therapi
-Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
Rasional : pemberian
terapi dapat mengurangi
intoleransi aktivitas
pasien
-Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Rasional : Meningkatkan
aktivitas ringan
-Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
Rasional
:Mendorong
latihan
dan
aktivitas
dalam batas-batas yang
dapat ditoleransi dan
istirahat yang adekuat.
- Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Rasional : memudahkan
pasien dalam melakukan
aktivitas ringan
-Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Rasoional :memberikan
latihan untuk
memudahkan aktivitas
sehari-hari

-Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Rasional : Menyediakan
informasi tentang indikasi
tingkat keletihan
-Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Rasional : motivasi
dangat dibuthkan untuk
mendorong pasien dalam
melakukan aktvitasnya
-Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual
Rasional : untuk
memudahkan dalam
memberikan terapi
kembali

V.

Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat
terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan
rencana keperawatan diantaranya :
Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi ;
ketrampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta
dokumentasi intervensi dan respon pasien.
Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana
intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang
muncul pada pasien (Budianna Keliat, 1994,4).

VI.

Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana
evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya.
Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang
(US. Midar H, dkk, 1989).
Evaluasi pada klien dengan CKD, yaitu :
1. Gangguan pertukaran gas teratasi atau dilanjutkan
2. Kelebihan volume cairan teratasi atau dilanjutkan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi atau
dilanjutkan
4. Intoleransi aktivitas b/d dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
teratasi atau dilanjutkan