ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMESIS MELENA

A. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan
berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan
berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah
adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan
saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam
seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran
pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005).
B. Etiologi
Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas seperti hematemesis biasanya terjadi bila ada
perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama
dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan
melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai
patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan pada
saluran cerna bagian atas paling sering disebabkan oleh ulkus peptikum, varises esophagus,
gastritis erosive atau ulseratif (mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, obat-obatan yang
ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, dan stress), esofagitis, karsinoma lambung, penyakit
darah (leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia).
C. Patofisiologi
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap perdarahan
baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang
mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan,
dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian penderita dengan
perdarahan saluran cerna bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat,
terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus dan encefalopati.
PATWAYS

D.

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis melena adalah syok (frekuensi
denyut jantung,suhu tubuh), penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati purpura serta
memar, demam ringan antara 38-39oC, nyeri pada lambung, hiperperistaltik, penurunan Hb dan Ht
yang tampak setelah beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah
perdarahan, dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan protein
darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000).

E. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang
lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meliputi:
1.Pengawasan dan pengobatan
a. Penderita harus
diistirahatkan mutlak, obat obat yang
menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid
sebaiknya dihindarkan .
b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung
dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
c. Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam
fisiologis NaCl 0,9 % selama belum tersedia darah.
d. Pengawasan terhadap
tekanan
darah, nadi, kesadaran
penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.
e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan
untuk mengikuti keadaan perdarahan.
f. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang
hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50 - 70 %
nilai normal.
g. Pemberian obat obatan hemostatik seperti vitamin K 4x10
mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan
golongan
H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna
untuk menanggulangi perdarahan.
h. Dilakukan
klisma
atau lavemen
dengan
air biasa
disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus,
sebagai
tindakan
sterilisasi
usus. Tindakan
ini
dilakukan
untuk
mencegah
terjadinya
peningkatan
produksi
amoniak
oleh
bakteri
usus, dan ini dapat
menimbulkan ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa nasogastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi
cairan lambung, lavage (umbah lambung) dengan air , dan
pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung
akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan
terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan
demikian perdarahan akan berhenti. Umbah lambung ini akan
dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml
sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini
dapat diulang setiap 1 - 2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat
segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infuse akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena
porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa
pitresin dapat merangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena
itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung

iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap

kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon Sengstaken-Blakemore Tube
Dilakukan pemasangan balon Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) untuk penderita
perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah
penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan tujuan
pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan akibat yang dapat timbul pada
waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan
pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas akibat
pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan
ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah ditemukan.
5.Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml
dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian
ditekan dengan balon SB tube. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan
salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas
yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
6.Tindakan operasi
Bila usaha - usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang
basa dilakukan adalah: ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto -kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hati membaik.
( http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhankeperawatan-gratis-free.html)
F.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma hepatik (suatu sindrom
neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan
neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi
sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat
cairan yang masuk saluran napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak
disadari). (Mubin, 2006)

G.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit, kadar ureum kreatinin dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala
untuk dapat mengikuti perkembangan penderita (Davey, 2005).
H. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek
pemeliharaan, rehabilitative, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi
keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan masalah menggabungkan elemen yang paling
diinginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari system teori, dengan
menggunakan metoda ilmiah (Doenges, 2000).
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan Hematemesis Melena, perawat
memandang pasien sebagai individu yang utuh yang terdiri dari bio, psiko, sosial dan spiritual, yang
mempunyai kebutuhan sesuai tingkat pertumbuhan dan perkembangannya.

1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan
secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien
tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan
dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges,2000).
Cara pengumpulan data dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu observasi, wawancara dan
pemeriksaan fisik. Selain itu dapat juga dengan catatan klien seperti catatan klinik, dokumentasi dan
kasus klien, dan literatur yang mencakup semua material, buku-buku, majalah dan surat kabar.
Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk apa kasus Perdarahan
Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000):
Aktivitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan.
Tanda: Takikardia, takipnea/hiperventilasi
(respons
terhadap
aktivitas).
Sirkulasi
Gejala: Hipotensi (termasuk
postural),
takikardia, disritmia
(hipovolemia, hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat/perlahan
(vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis, (tergantung pada jumlah
kehilangan darah, kelembaban kulit/membrane
mukosa:
berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon
psikologik).
Integritas Ego
Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan, keluarga, kerja),
perasaan tidak berdaya.
Tanda :Tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar.
Eliminasi
Gejala : Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya luka peptic/gaster, gastritis, bedah gaster, radiasi
area gaster, perubahan pola defekasi/ karakteristik feses.
Tanda: Nyeri tekan abdomen; distensi, bunyi usus: sering
hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan, karakter feses: diare, darah warna
gelap, kecoklatan, atau kadang-kadang merah cerah; berbusa, bau busuk (steatore),
konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida), haluaran urine: menurun, pekat.
Makanan/Cairan
Gejala: Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga
obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka
duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah, tidak toleran
terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya,
penurunan berat badan.
Tanda: Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah, membran mukosa kering,
penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat.
Neurosensori
Gejala: Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar,
kelemahan, status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur,
disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi).
Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih; nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah
makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut), nyeri epigastrium kiri sampai tengah/atau
menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster), nyeri
epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang
dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal), tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis), faktor
pencetus: makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic,
ibuprofen), stressor psikologis.

Tanda: Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit.
Keamanan
Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
Tanda: Peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal).
Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID
menyebabkan perdarahan GI, keluhan saat ini dapat diterima karena (misalnya anemia) atau diagnosa
yang tak berhubungan (misalnya trauma kepala); flu usus, atau episode muntah berat, masalah
kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.
2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan setelah pengkajian data.
Diagnosa keperawatan adalah mengidentifikasi masalah kesehatan yang aktual atau potensial yang
dapat ditangani dengan intervensi keperawatan yang mandiri (Smeltzer & Bare, 2002). Diagnosa
keperawatan berorientasi pada kebutuhan dasar manusia berdasarkan teori kebutuhan dasar Abraham
Maslow, memperhatikan respon individu/klien terhadap penyakit atau kondisi yang dialaminya.
Menurut NANDA (1990) seperti yang dikutip dalam bukunya (Capernito, 1998), diagnosa
keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari
masalah-masalah kesehatan / proses kehidupan yang potensial atau aktual. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai yang menjadi tanggung gugat perawat.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus
Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
a.
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
b. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemik karena perdarahan.
c. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan rasa
panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau
spasme otot dinding perut.
d.
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakitnya.
e.
Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah penentuan tujuan dan rencana perawatan yang disusun untuk membantu
pasien mengatasi masalah yang sudah didiagnosa (Smeltzer & Bare).
Rencana tindakan keperawatan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan perlu dibuat perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas
keperawatan.
Tujuan perencanaan adalah mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan
pasien. Tahapan perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas, merumuskan tujuan / sasaran
dari perumusan kriteria hasil yang diinginkan, menentukan rencana intervensi, menuliskan rencana
intervensi.
Adapun rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan berdasarkan kemungkinan diagnosa
keperawatan yang muncul pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan
Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah:
Diagnosa I
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif).
Tujuan
Kebutuhan cairan terpenuhi.
Tanda vital dalam batas normal, turgor kulit baik, membran mukosa Kriteria Hasil :
lembab, produksi urine output seimbang, muntah darah dan berak darah Rencana
Tindakan :
berhenti.
1.
Catat
karakteristik muntah
dan/ atau drainase.
Rasional:

Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah menandakan adanya atau
perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus gaster; darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan
dalam usus) atau perdarahan vena dari varises.
2. Awasi tanda vital; bandingkan dengan hasil normal klien/sebelumnya. Ukur TD dengan posisi duduk,
berbaring, berdiri bila mungkin .

3.

4.

5.

6.

7.
8.
9.

1.
2.

3.

4.

Rasional:
Hipotensi postural menunjukkan penurunan volume sirkulasi.
Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental, kelemahan,
gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu.
Rasional:
Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian
cairan.
Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan. Ukur kehilangan darah/
cairan melalui muntah dan defekasi.
Rasional:
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi. Jadwalkan aktivitas
untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan. Hilangkan rangsangan berbahaya.
Rasional:
Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasida.
Rasional:
Mencegah refluks gaster dan aspirasi antasida dimana dapat menyebabkan komplikasi paru serius.
Kolaborasi:
Berikan cairan/darah sesuai indikasi.
Rasional:
Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya perdarahan (akut/kronis).
Berikan obat antibiotik sesuai indikasi.
Rasional:
Mungkin digunakan bila infeksi penyebab gastritis kronis.
Awasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht
Rasional: Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi.
Diagnosa II
Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
Tujuan :
Resiko gangguan perfusi jaringan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
Mempertahankan/ memperbaiki perfusi jaringan dengan bukti tanda vital stabil, kulit hangat, nadi perifer
teraba, keluaran urine adekuat.
Rencana Tindakan :
Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala.
Rasional:
Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai akibat tekanan darah arterial.
Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada.
Rasional:
Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi, hipoksia, asidosis,
ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area jantung bila lavase air dingin digunakan
untuk mengontrol perdarahan.
Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah.
Rasional:
Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan/ atau dapat terjadi
sebagai efek samping pemberian vasopresin.
Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu.
Rasional:

5.

6.
7.

Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut karena efek bufer darah.
Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering.
Rasional:
Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit.
Kolaborasi
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi .
Rasional:
Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut.
Berikan cairan IV sesuai indikasi.
Rasional:
Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.
Diagnosa III
Gangguan rasa nyaman: nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa
lambung dan rongga mulut, atau spasme otot dinding perut.

Tujuan:
Nyeri terkontrol.
Kriteria Hasil:
Klien menyatakan nyerinya hilang dan tampak rileks, TTV stabil,TD=140/90 mmHg, N=80x/i, RR=
20x/i, T= 36-37oC, skala nyeri 0-1.
Rencana Tindakan:
1. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).
Rasional:
Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri klien sebelumnya dimana
dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
2. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
Rasional:
Membantu dalam membuat diagnose dan kebutuhan terapi.
3. Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.
Rasional:
Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan haluaran gastrin.
4. Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
Rasional:
Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara individu.
5. Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif.
Rasional:
Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan.
Kolaborasi
6. Berikan obat analgesik sesuai indikasi.
Rasional:
Mengobati nyeri yang muncul.
Diagnosa IV
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), tentang proses penyakit, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang perawatan di rumah bertambah setelah diberikan pendidikan kesehatan
tentang hematemesis melena.
Kriteria Hasil :
Klien menyatakan pemahaman penyebab perdarahannya sendiri (bila tahu) dan penggunaan tindakan
pengobatan.
Rencana Tindakan :
1. Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.
Rasional:
Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan memberikan kesempatan untuk
memberikan informasi tambahan sesuai kebutuhan.

2. Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.

Rasional:
Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama dengan klien.
3. Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan perawatan di rumah serta
pencegahan kekambuhan penyakit.
Rasional:
Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan informasi/ keputusan tentang masa
depan dan kontrol masalah kesehatan.
4. Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam pendidikan kesehatan.
Rasional:
Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami tentang penyakitnya.
5. Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.
Rasional:
Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan kesehatan.

1.

2.
3.
4.
5.

4.

Diagnosa V
Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.
Tujuan:
Ansietas berkurang / hilang.
Kriteria Hasil:
Menunjukkan rasa rileks serta melaporkan rasa ansietas hilang atau berkurang.
Rencana Tindakan:
Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala dan sensasi kesemutan.
Rasional:
Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi
fisik/ status syok.
Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku melawan.
Rasional:
Indikator derajat takut yang dialami klien.
Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional:
Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas konsep.
Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.
Rasional:
Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.
Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda panggilan dengan cepat.
Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.
Rasional:
Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan
menjadi seorang diri.
Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan melalui intervensi
keperawatan (Smeltzer & Bare, 2002).
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan
klien. Hal hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai
dengan rencana setelah dilakukan validasi, penugasan keterampilan interpersonal, intelektual dan
tehnikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, kemampuan fisik,
psikologis dilindungi dan didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan oleh perawat dan
klien. Ada tiga fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan klien dan lingkungan. Kedua fase
operasional merupakan puncak implementasi dengan berorientasi pada tujuan implementasi dapat
dilakukan dengan intervensi independen atau mandiri, serta interdependen atau sering disebut intervensi
kolaborasi. Bersamaan dengan ini, perawat tetap melakukan going asesment yang berupa pengumpulan
data yang berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Ketiga
fase interminasi, merupakan terminasi perawat dengan klien setelah implementasi dilakukan.

b.

Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual,
dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan
fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar,
1999).
Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan-tindakan keperawatan yang telah
direncanakan. Pada tahap ini ada beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain :
a. Melaksanakan/menerapkan tindakan-tindakan keperawatan yang ada dalam rencana.
Mengisi format asuhan keperawatan.
Beberapa prioritas keperawatan yang diterapkan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada
klien dengan Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal Atas menurut
Doenges (2000) adalah kontrol perdarahan, meningkatkan/mempertahankan stabilitas hemodinamik,
meningkatkan penurunan stres, dan memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis, kebutuhan
pengobatan, dan potensial komplikasi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penentuan dari respon pasien terhadap intervensi keperawatan dan sejauh mana
tujuan sudah dicapai (Smeltzer & Bare, 2002).
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan aktifitas berkesinambungan
dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir (evaluasi) dan melibatkan pasien/keluarga. Evaluasi
bertujuan untuk menilai efektifitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. Evaluasi terdiri dari
evaluasi proses, untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana dan evaluasi hasil
berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan pasien sebagai hasil tindakan
keperawatan. Ada tiga alternatif dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :
a. Masalah teratasi
Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan
sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi
Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan
hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
c. Masalah belum teratasi
Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tidak menunjukkan perubahan perilaku dan
perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru (Nursalam, 2000).
Evaluasi yang diharapkan pada klien Hematemesis Melena merujuk pada kasus Perdarahan
Gastrointestinal Atas menurut Doenges (2000) adalah tanda vital dalam batas normal (TD=140/90
mmHg, N=80x/i, RR= 20x/i, T= 36-37 oC), turgor kulit normal, membran mukosa lembab, produksi urine
output seimbang, muntah darah dan berak darah berhenti, kulit hangat, nadi perifer teraba, keluaran urine
adekuat, nyeri hilang, skala nyeri 0-1, pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat,
tampak tenang, mendiskusikan masalah kecemasannya dan menunjukkan rasa rileks serta melaporkan
rasa ansietas hilang atau berkurang.
Evaluasi dilakukan dengan melihat respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan
dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan. Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu
dilakukan secara terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah dicapai dan bersifat sumatif yaitu
dilakukan sekaligus pada akhir semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
6. Dokumentasi
Dokumentasi memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk memberikan
perawatn secara individual. Pengkajian awal dicatat dalam riwayat atau data dasar pasien. Diagnosa dari
masalah/kebutuhan pasien, dan perencanaan asuhan pasien dicatat pada rencana perawatan.
Implementasi dari perencanaan dicatat dalam catatan kemajuan. Evaluasi asuhan dicatat dalam catatan
kemajuan atau rencana perawatan.
Dokumentasi bukan hanya persyaratan untuk akreditasi tetapi juga merupakan catatan permanen
tentang apa yang terjadi dengan setiap pasien. Dokumentasi ini merupakan persyaratan legal dalam
setiap lingkungan pelayanan kesehatan (Doenges, 2000).

DAFTAR PUSTAKA
Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.
Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien (3rd ed.). Jakarta: EGC.
Jhoxer (2010). Asuhan
Keperawatan
Hematomesis
Melena. Diambil pada 13 Juli 2010 dari
http://kumpulan-asuhankeperawatan.blogspot.com/2010/01/asuhan-keperawatan-hematomesismelena.html.
Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media Aesculapius.
Mubin (2006). Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi (2 nd Ed.). Jakarta: EGC.
NANDA Internasional (2005). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006. Budi Santosa (Penerjemah).
Philadelpia: Prima Medika.
Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-110). Jakarta:
Binarupa Aksara.
Primanileda
(2009). Askep
Hematemesis
Melena. Diambil
pada
13
Juli
2010
dari http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhan keperawatan-gratis-free.html.