ASUHAN KEPERAWATAN AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

J.

Pengkajian Keperawatan Akut Miokard Infark (AMI)

1.

PENGKAJIAN PRIMER AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

a.

Airways

Sumbatan atau penumpukan secret

Wheezing atau krekles

b.

Breathing

Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

Ronchi, krekles

Ekspansi dada tidak penuh

Penggunaan otot bantu nafas

c.

Circulation

Nadi lemah , tidak teratur

Takikardi

TD meningkat / menurun

Edema

Gelisah

Akral dingin

Kulit pucat, sianosis

Output urine menurun

2.

PENGKAJIAN SEKUNDER AKUT MIOKARD INFARK (AMI)

a.

Aktifitas

Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak
teratur.
Tanda : Takikardi,dispnea pada istirahat / aktifitas
b.

Sirkulasi

Gejala : Riwayat MI sebelumnya, penyakit arteri koronaria, GJK,

masalah TD, DM.

Tanda : TD dapat normal atau naik/turun.

Nadi dapat normal, penuh / tak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler
lambat, tidak teratur (distritnya)

 Bunyi jantung : bunyi jantung ekstra S3 / S4 mungkin menunjukkan gagal jantung / penurunan
kontraktilitas ventrikel.
Murmur, bila ada menunjukkan gagal katub/disfungsi otot papiler
Friksi dicurigai perikarditis
Irama jantung : dapat teratur/tidak teratur
Edema : distensi vena jugular, edema dependen / perifer, edema umum krekels mungkin ada
dengan gagal jantung
Warna : pucat/ sianosis / kulit abu-abu kuku datar pada membran mukosa dan bibir.
c.

Integritas Ego

Gejala : menyangkal gejala penting/adanya kondisi

Tanda : mendak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata gelisah, marah, perilaku menyerang,
fokus pada diri sendiri
d.

Eliminasi

Tanda : normal/bunyi usus menurun.

e.

Makanan / Cairan

Gejala : mual/kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati / terbakar, penurunan turgor
kulit, kulit kering / berkeringat
Tanda : muntah, perubahan berat badan.
f.

Higiene
Tanda/gejala : kesulitan melakukan tugas perawatan

g.

Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur / saat bangun
Tanda : perubahan mental,kelemahan.

h.

Nyeri / ketidaknyamanan

Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak

Lokasi : tipikal pada dada anterior,subternal, prekordia, dapat menyerang ke tangan, rahang
wajah.
Kualitas : menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.
Intensitas : biasanya pada skala 1-5
Catatan : nyeri mungkin tak ada pada klien post operasi, dengan DM, hipertensi, lansia.
Tanda :

Wajah meringis

Perubahan postur tubuh

Menarik diri, kehilangan kontak mata

Respon otomatik : perubahan frekuensi / irama jantung,

tekanan darah, pernafasan, warna

kulit, kelembaban, kesadaran.

i.

Pernafasan

Gejala :
-

Dyspnea dengan / tanpa kerja, dyspnea nokturnal

Batuk dengan / tanpa sputum

Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis

Tanda :
-

Peningkatan frekuensi pernafasan

Sianosis

Bunyi nafas : bersih/krekels

Sputum : bersih, merah muda kental

j.

Interaksi social

Gejala :
-

Stres saat ini contoh kerja, keluarga

Kesulitan koping dengan stresor yang ada

Tanda :
-

Kesulitan istirahat dengan tenang

Menarik diri dari keluarga

K. Diagnosa Keperawatan Akut Miokard Infark (AMI)
Diagnosa keperawatan yang bisa muncul diantaranya:
1.

Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan
arteri koroner

2.

Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload, afterload,
kontraktilitas)

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai

oksigen.

4.

Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.

5.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan. gangguan mekanisme regulasi

6.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, kecemasan

7.

Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

L.

Rencana Keperawatan Akut Miokard Infark (AMI)

TUJUAN DAN KRITERIA

NO
1

DIAGNOSA
Nyeri akut b/d agen Setelah
injuri fisik

INTERVENSI

HASIL
(NOC)
dilakukan

(NIC)
asuhan NIC

keperawatan selama 3x 24 Pain Management

janm nyeriklien berkurang,
dengan kriteria :

Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif ( lokasi, karakteristik,

Mampu mengontrol nyeri durasi, frekuensi,kualitas dan faktor

(tahu

penyebab

nyeri, pesipitasi)

mampu menggunakan teknik

nonfarmakologi

Observasi reaksi non verbal dari

untuk ketidaknyamanan

mengurangi nyeri)

Ginakan teknik komunikasi teraipetik

Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri

berkurang
menggunakan

dengan klien
managemen

nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu

Kontrol

lingkungan

Mampu mengenali nyeri mempengaruhi

nyeri

yang

dapat

seperti

suhu

(skala, intensitas, frekuensi, ruangan, pencahayaan, kebisingan

dan tanda nyeri

Ajarkan tentang teknik pernafasan /

Menyatakan rasa nyaman relaksasi

setelah nyeri berkurang

Berikan analgetik untuk menguranggi

Tanda vital dalam rentang nyeri

normal

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Anjurkan klien untuk beristirahat
10.

Kolaborasi dengan dokter jika keluhan

dan tindakan nyeri tidak berhasil

Analgetic Administration
1.

Cek instruksi dokter tentang jenis obat,

dosis dan frekuensi

2.

Cek riwayat alegi

3.

Monitor vital sign sebelumdan sesudah

pemberian analgetik pertama kali

4.

Berikan

analgetik

tepat

waktu

terutama saat nyeri hebat

5.

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda

dan gejala (efak samping)

Penurunan cardiac Setelah

output
gangguan
volume

dilakukan

asuhan NIC

b/d keperawatan selama 3x 24 Cardiac Care

stroke jam klien tidak mengalami
1.

Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,

(preload, penurunan cardiac output, lokasi, durasi)

afterload,
kontraktilitas)

dengan kriteria :

2.

Tanda vital dalam rentang

3.
normal (TD, Nadi, RR)
Dapat

Catat adanya disritmia jantung

Catat

adanya

tanda

dan

gejala

penurunan cardiac output

mentoleransi
4.

aktivitas, tidak ada kelelahan5.

Monitor status kardiovaskuler

Monitor

status

pernafasan

yang

Tidak ada edema paru, menandakan gagal jantung

perifer, dan tidak ada asites 6.
Tidak
kesadaran

ada

Monitor abdomen sebagai indikator

penurunan penurunan perfusi

7.

Monitor balance cairan

8.

Monitor adanya perubahan tekanan

darah

9.

Monitor respon klien terhadap efek

pengobatan anti aritmia

10. Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

11. Monitor toleransi aktivitas pasien

12. Monitor

adanya

dispneu,

fatigue,

takipneu, dan ortopneu

13. Anjurkan pasien untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
1.

Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR

2.

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3.

Monitor

vital

sign

saat

pasien

berbaring, duduk dan berdiri

4.

Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

5.

Monitor TD, Nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

6.

Monitor kualitas dari nadi

7.

Monitor adanya pulsus paradoksus

8.

Monotor adanya pulsus alterans

9.

Monitor jumlah dan irama jantung

10. Monitor bunyi jantung

11. Monitor

frekuensi

dan

irama

pernafasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan abnormal
14. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi

yang

melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan perubahan
vital sign

Intoleransi aktivitas Setelah

b/d fatigue

dilakukan

asuhan NIC

keperawatan selama 3x 24 Energy Management

jam klien tidak mengalami
1.

Observasi adanya pembatasan klien

intoleransi aktivitas, dengan dalam melakukan aktivitas

kriteria :
Berpartisipasi

2.

Dorong pasiem untuk mengungkapkan

dalam perasaan terhadap keterbatasan

aktivitas fisik tanpa disertai

3.

Kaji adanya factor yang menyebabkan

peningkatan tekanan darah, kelelahan

Nadi, dan RR
Mampu

4.

Monitor nutrisi dan sumber energi

melakukan yang adekuat

aktivitas sehari hari secara

5.

Monitor pasien akan adanya kelelahan

mandiri

fisik dan emosi secara berlebihan

6.

Monitor

respon

kardiovaskuler

terhadap aktivitas
7.

Monitor pola tidur dan lamanya tidur /

istirahat pasien
Activity Therapy

1.

Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi

medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat.

2.

Bantu pasienuntuk mengidentivikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

3.

Bantu
konsisten

untuk
yang

memilih

aktivitas

sesuai

dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial

4.

Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan

5.

Bantu untuk mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda, krek

6.

Bantu

untuk

mengidentivikasi

aktivitas yang disukai

7.

Bantu

pasien/

keluarga

untuk

mengidentivikasi kekurangan dalam

4

beraktivitas
b.d nyeri Setelah dilakukan tindakan
1. Gunakan

Cemas
yang

jam, klien mampu mengon2.

Kaji perilaku klien yang tidak diduga

trol cemas dengan kriteria : 3.

Identifikasi persepsi klien terhadap

Batasan

ancaman / situasi

karakteristik :

Activity Tolerance (0005) 4.

Mengkhawatirka
n dampak kematian
ter-hadap

kehilangan

Nyeri
diantisipasi
berhubungan

prosedur rutin dan aktivitas yang

rangsangan diharapkan
6.

mengurangi

kece7.

Menggunakan

de- koping yang efektif

Mmenggunakan

Kekhawatiran

ketidakmam-puan

dengan

penuh

Kuatkan tingkah laku yang tepat

Ciptakan suasana yang memudahkan

strategi kepercayaan
10. Dorong

anjurkan

klien

meng-

tehnik ungkapkan dengan kata-kata mengenai

watiran

Melaporkan lamanya ti11. Identifikasi

karena sakit termi- ap episode

nal dan

klien

relaksasi untuk mengu-rangi perasaan, menanggapi sesuatu, kekha-

kerja cemas

pemberi perawat-an

Dengarkan
perhatian

yang untuk mengatasi ketegangan9.

yang

Laporkan adanya kegelisahan, me-

Mencari informasi yang nolak, menyangkal program medis

Membuat strategi ko-ping

8.

ngan kematian
beban

pendahu5.

bila masan

me-ninggal

tehnik

Orientasikan klien / keluarga terhadap

mampuan fisik dan dapat

mental

melakukan

Menyisihkan

lingkungan ketika cemas

ke-

klien

relaksasi

Mengurangi

Takut

Anjurkan

Monitor intensitas ce-mas

orang luan cemas

terdekat.

diri

dalam

dian-tisipasi keperawatan selamaX 24 pendekatan

dengan kematian.

atau

ketenangan

ketika

tingkat

cemas

berubah

Menunjukkan pemeliha12. Berikan pengalihan perhatian untuk

raan peran
Memelihara
sosial

menurunkan ketegangan
hubungan
13. Bantu klien memgidentifikasi situasi
yang mempercepat cemas

Memelihara konsentrasi 14. Awasi rangsangan dengan tepat yang

Melaporkan
adanya

ketidak- diperlukan klien

tanggapan

pan15. Berikan bantuan yang tepat pada

caindera

mekanisme pertahanan

Tidur yang cukup

16. Bantu klien mengungkapkan kejadian

Tidak adanya manifes- yang meningkat

tasi perilaku karena cemas 17. Tentukan klien membuat keputusan
Kontrol

pengawasan
18. Kelola obat yang dapat mengurangi

respon cemas

cemas dengan tepat

Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Fluid Manajemen (4120)

cairan

b.d. keperawatan selama ... X 24

1.

gangguan

Monitor status hidrasi 9kelembaban

jam klien mengalami kese- membran mukosa, nadi adekuat)

mekanisme regulasi imbangan cairan dan elek2.

trolit, dengan kriteria :

3.

Monitor tnada vital

Monitor adanya indikasi overload /
retraksi

Bebas dari edema ana4.

Kaji daerah edema jika ada

sarka, efusi
Suara paru bersih

Fluid Monitoring (4130)

Tanda vital dalam batas

1.

Monitor intake/output cairan

normal

2.

Monitor serum albumin dan protein

total

3.

Monitor RR, HR

4.

Monitor turgor kulit dan adanya

kehausan

Pola

nafas

efektif

tidak Setelah

dilakukan

5. Monitor warna, kualitas dan BJ urine

askep NIC

b/d selama 3x24 jam pola nafas Airway Management :

hiperventilasi,

klien menjadi efektif, dengan

1.

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin

kecemasan

kriteria :

lift atau jaw thrust bila perlu

mendemonstrasikan batuk
2.

Posisikan

pasien

untuk

efektif dan suara nafas yang memaksimalkan ventilasi

bersih, tidak ada sianosis dan
3.

Identifikasi

pasien

perlunya

dyspneu

(mampu pemasangan alat jalan nafas buatan

mengeluarkan

sputum,
4.

Pasang mayo bila perlu

dengan
5.

Lakukan fisioterapi dada

mampu

bernafas

mudah, tidak ada pursed lips)

6.

Keluarkan secret dengan batuk atau

Menunjukkan jalan nafas suction

yang

paten

(klien

tidak
7.

Auskultasi suara nafas, catat adanya

merasa tercekik, irama nafas, suara tambahan

frekuensi pernafasan dalam
8.

Lakukan suction pada mayo

rentang normal, tidak ada

9.

Berikan bronkodilator bila perlu

suara nafas abnormal)

10. Berikan pelembab udara

Tanda tanda vital dalam

11. Atur
rentang normal

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor espirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1.

Monitor rata-rata kedalaman, irama

dan usaha espirasi

2.

Catat

pergerakan

kesimetrisan,

dada,

amati

penggunaan

otot

tambahan, retraksi otot supraclavicular

dan intercostal
3.

Monitor suara nafas seperti dengkur

4.

Monitor
takipnea,

pola

nafas

kusmaul,

bradipnea,

hiperventilasi,

cheyne stokes, biot

5.

Catat lokasi trakea

6.

Monitor kelelahan otot diafragma

(gerakan paradoksis)

7.

Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi atau

suara tambahan
8.

Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan nafas utama

9.
7

untuk mengetahui hasil

asuhan NIC

Kurang

Setelah

pengetahuan

keperawatan selama 3 x 24 Teaching : disease Process

tentang
b/d

penyakit jam

dilakukan

Auskultasi suara paru setelah tindakan

pengetahuan

klien

Berikan penilaian

tentang tingkat

kurangnya bertambah tentang penyakit, pengetahuan pasien tentang proses

informasi

dengan kriteria :
Pasien

dan

penyakit yang spesifik

keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit,

menyatakan pemahamannya dengan cara yang tepat

tentang penyakit, kondisi,
prognosis

dan

program biasa muncul pada penyakit

pengobatan

Gambarkan proses penyakit

Pasien

dan

mampu
prosedur

Gambarkan tanda dan gejala yang

keluarga

melaksanakan
yang

menjelaskan

Sediakan

informasi

pada

pasien

dijelaskan tentang kondisi, dengan cara yang tepat

secara benar
Pasien

Identivikasi kemungkinan penyebab

Hindari harapan kosong

dan

keluarga

kembali

Sediakan bagi keluarga informasi

apa tentang kemajuan pasien

yang dijelaskan perawat

Diskusikan perubahan gaya hidup

yang

mungkin

diperlukan

untuk

mencegah komplikasi dimasa yang

akan

datang

atau

pengontrolan

penyakit
10.

Diskusikan

pilihan

terapi

dan

penanganan
11.

Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion

12.

Instruksikan pasien mengenali tanda

dan gejala untuk melap[orkan pada
pemberiperawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Hudak & Gallo. 1995. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. EGC : Jakarta
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Joanne C. McCloskey. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby-Year Book
Judith M. Wilkinson. 2005. Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC
Outcomes. Upper Saddle River: New Jersey
. Acute Miocard Infark. down load from http://www.healthatoz.com/ 12 September 2007
Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach.Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa :
Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa :
Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing. 8th
Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)