BAB 2

LAPORAN KASUS
2.1

IDENTITAS PASIEN

1.

IDENTITAS
A. Identitas Penderita
Nama

: An. MA

Umur

: 7 bulan

Berat Badan

: 6 kg

Panjang Badan

: 56 cm

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Aceh

Anak ke

: Empat dari empat bersaudara

Alamat

: Desa Lhok Bintang Hu Dusun 4, Panton Labu

Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2016

B. Identitas Orang tua
Ayah

2.

Ibu

Nama

: Tn. MA

Nama

: Ny. M

Umur

: 41 tahun

Umur

: 39 tahun

Pekerjaan

: Petani

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMP

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu kandung penderita, tanggal 16 September 2016
pukul 10.30 WIB.

a.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mulai mendapatkan perawatan dan pemeriksaan rutin oleh

Puskesmas Tanah Jambo Aye sejak bulan Februari 2016. Setelah dilakukan
edukasi pemberian susu formula, beberapa vitamin dan PMT

(Pemberian

Makanan Tambahan) berat badan pasien mulai naik.

Sebelumnya Pasien hanya diberi ASI selama 1 bulan. Pada umur 2 bulan
pasien mengkonsumsi susu formula karena ibu pasien mengaku kalau ASI ibu
pasien tidak ada lagi . Pada umur 3 bulan hingga sekarang pasien masih
mengonsumsi susu formula dan ditambahkan dengan nasi dan pisang yang
dihaluskan karena ibu pasien menganggap pasien tidak kenyang dengan hanya
mengonsumsi susu formula. Nasi dan pisang diberikan dengan frekuensi satu
sampai dua kali dalam sehari. Ibu pasien selalu menimbang berat badan pasien
setiap 1 bulan sekali di Posyandu. Ibu pasien hanya mengingat berat badan dan
panjang badan pasien sebulan yang lalu. Sebulan yang lalu berat badan pasien 5,2
kg dengan panjang badan 54 cm.
b.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami demam tetapi tidak pernah dibawa berobat ke

dokter maupun ke puskesmas. Pasien hanya dibawa ke mantri.

c.

Riwayat Penyakit Keluarga

d.

Keluarga pasien tidak ada mengalami hal yang sama dengan pasien.
Riwayat Penggunaan Obat
Ibu pasien tidak mengingat nama obat yang pernah dikonsumsi.

e.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Riwayat Antenatal

Ibu dua kali periksa kehamilan ke Puskesmas. Selama kehamilan ibu

pasien menderita penyakit asma, ibu pasien tidak mengingat nama obat
yang telah dikonsumsi selama hamil.
2. Riwayat Natal
Lahir secara spontan ditolong oleh bidan, berat badan lahir 1700 gr,
panjang badan lahir dan lingkar kepala lahir ibu lupa.
3. Riwayat Neonatal
Anak lahir langsung menangis dengan gerakan aktif dan warna seluruh
badan kemerahan. Selama periode ini penderita tidak pernah sakit.
f.

Riwayat Perkembangan/Pertumbuhan
Penderita sudah dapat tengkurap pada umur 6 bulan. Menurut ibu,

pertumbuhan anak tidak jauh berbeda dengan teman sebayanya.

g.

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengaku bahwa imunisasi yang diberikan kepada pasien

lengkap.
h.

Riwayat Makanan
Pasien hanya diberi ASI selama 1 bulan. Pada umur 2 bulan pasien

mengonsumsi susu formula. Pada umur 3 bulan hingga sekarang pasien masih
mengonsumsi susu formula dan ditambahkan dengan nasi dan pisang yang
dihaluskan. Nasi dan pisang diberikan dengan frekuensi satu sampai dua kali
dalam sehari.
2.2.

PEMERIKSAAN FISIK

2.2.1

Status Present

Keadaan umum : tampak kurus

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda vital
Nadi

: 115 kali/menit

Respirasi

: 32 kali/menit

Suhu

: 36,8 C

Berat Badan

: 6 kg

Status Gizi
BB: 6 Kg dan PB: 56 cm, berdasarkan indeks BB/U berada di Z score >=
-3,0 s/d < -2,0 sehingga bisa disimpulkan bayi tersebut mengalami gizi
kurang.

Tabel status gizi berdasarkan BB/U

2.2.2

Status Generalis

Kepala

: Normochepal, rambut hitam tersebar merata, tidak mudah

dicabut, wajah simetris.

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,

refleks cahaya (+/+).

Lidah

: Kotor (-), tremor (-)

Telinga

: Bentuk normal, simetris, tidak ada sekret, serumen minimal,

nyeri tidak ada.

Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-), konka edema (-), hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran KGB leher tidak teraba.

Toraks
1. Pulmo
Inspeksi

: Bentuk simetris, tidak ditemukan retraksi dinding dada.

Palpasi

: Pergerakan dinding dada simetris, fremitus fokal simetris

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing (-/-)

2. Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra

Perkusi

: Tidak Dilakukan

Auskultasi

: S1 dan S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk cembung, simetris

Palpasi

: Soepel, distensi (-), ascites (-), Hepar dan lien tidak teraba
(tidak ada organomegali), tidak ditemukan massa

Perkusi

: Suara ketuk timpani, tidak ditemukan adanya asites

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Atas

: Akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-

Bawah

: Akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-

2.2.3 DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Gizi Kurang
2.2.4

PENATALAKSANAAN PUSKESMAS
1. Susu Formula SGM Ananda Presinutri 1000 gr (6-12 bulan)
2. Biskuit A.T.B Marie Susu

2.2.5

PROGNOSIS
Dubia Ad vitam
: ad bonam
Dubia Ad fungsionam
: ad bonam
Dubia Ad sanactionam : ad bonam

2.3

Data Lingkungan

Data Individu :
Pasien anak ke empat dari 4 bersaudara, pasien tinggal serumah dengan kedua

orang tuanya.

2. Ekonomi

Pasien belum bersekolah. Ayah pasien bekerja sebagai petani dengan pendapatan
yang tidak menentu. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien berobat
dengan JKN.

3. Masyarakat
Pasien tinggal di daerah padat penduduk dimana tingkat kebersihan
lingkungan yang kurang baik dengan kesadaran kebersihan dan kesehatan
penduduknya masih kurang baik.
4. Lingkungan rumah
a. Berdasarkan data hasil laporan kasus didapatkan luas tanah rumah
pasien 9m x 10 m = 90m2 yang dan dihuni oleh 6 orang.
b. Ventilasi rumah pasien berupa lubang angin di atas sebanyak

buah, 3 jendela, dan 3 pintu terdiri dari 1 pintu di depan rumah, 1

pintu kamar dan 1 pintu dibelakang sehingga udara dalam ruangan
terasa pengap.
c. Terdapat 1 MCK yang terpisah dengan rumah
d. Lantai rumah : lantai rumah terbuat dari semen.
5. Data Perilaku
Keluarga pasien kurang mengetahui pentingnya penataan rumah yang baik. Hal
ini terlihat dengan penataan barang- barang yang kurang baik di dalam rumah
sehingga rumah terasa pengap. Pasien minum susu formula 2 kali sehari, 50 cc.
Pasien diberi susu formula dengan menggunakan botol susu sejak 2 bulan dan
berlanjut sampai sekarang tanpa ASI ekslusif. Saat ini pasien bisa tengkurap.
Pasien sering sakit batuk pilek.

6. Data Akses Pelayanan yang Terdekat

Akses pelayanan terdekat adalah Puskesmas Tanah Jambo Aye. Petugas
kader kesehatan dan Puskesmas aktif dalam memberikan penyuluhan
kesehatan atau pelayanan kesehatan di daerah tersebut.
9

7. Data Genetika
Ayah

Anak 1

Anak ke 2

Ibu

Anak ke 3

Anak ke 4

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Anak ke 1-4

2.4

Dokumentasi

(1)

Gambar (1) keadaan kamar tidur di rumah pasien

(2)

(3)

10

(4)

Gambar (2)-(4) menunjukkan keadaan di dalam rumah pasien dan ventilasi

11