PELAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn.P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 30 tahun 6 bulan
Status Perkawinan
: Belum Kawin
Tanggal masuk
: 18 Agustus 2016
No. RM
: 01.49.07.64
B. ALASAN MASUK /FAKTOR PRESIPITASI
Keluyuran sejak 3 HSMRS. 1 minggu SMRS klien diajak ayahnya ke makam dan tempat bertapa, kemudian saat pulang ke rumah,
klien tidak bisa tidur, bingung dan mendengar suara-suara. Sejak 3 HSMRS klien keluyuran tanpa tujuan. Ditemukan di makam, teriakteriak tanpa sebab, keluarga khawatir kemudia dibawa ke RSS. Riwayat sakit sejak 2011 dan sudah 5 kali mondok.
C. DIAGNOSA MEDIS
Skizoaffective disorder, manic type (F. 25.0)
D. LABORATORIUM
E. PROSEDUR/TINDAKAN
Seroquel 300 mg dan injeksi Haloperidol 5 mg
F. PENGOBATAN YANG TELAH DIDAPATKAN
No
1
2
3

Nama Obat
Haloperidol
Diazepam
Depakote

Rute
Oral
Oral
Oral

Dosis
5mg/8jam
5mg/12jam
250mg/12jam

G. SKOR CCS
No Variabel
Skor
Ide Bunuh Diri /Menciderai diri atau
1
16
orang lain
2
Komunikasi
0
3
Interaksi Sosial
0
4
ADL:
Makan
0
Mandi
0
Berpakaian
0
5
Tidur/Istirahat
0
6
Pengobatan oral/Injeksi
0
7
Kemampuan mengikuti instruksi:
Makan
0
Mandi
0
Berpakaian
0
TOTAL
16
INTERPRETASI : Health Promotion

H. Proses Keperawatan Tahap awal (Berdasarkan Data Awal Masuk Rumah Sakit):
Tanggal

Data Subyektif dan Obyektif

Prediksi

Pengkajian

fokus

lanjutan

untukKonfirmasi

Diagnosa

dan

La

diagnosa/DDx mengklarifikasi DDx

(Formasi, PES, PE dan P )
29 AgustusDO:
Wandering
DS: Klien keluyuran sejak 3 hari SMRS.P: Wandering
Sejak 3 HSMRS klien keluyuran
2016
Terakhir klien mondok tahun 2014 juga seringE:
Lingkungan
dengan
stimu
tanpa tujuan.
mondar-mandir.
berlebihan, gangguan kognitif
S: Gerakan kontinu dari satu tempat
DO: Klien tampak sering mondar mandir
tempat lain, gerakan resah, mengik

gerakan pemberi asuhan, sering berpin

Gangguan
pengelolaan
mood

dari satu tempat ke tempat lain.

DS: Klien sering dimarahi ayahnya, seringP: Gangguan pengelolaan mood

dipojokkan oleh teman-teman. Kepribadian klienE: Psikosis

S: Flight of ideas, perubahan pada peril
sebelum sakit cenderung pendiam. Riwayat
verbal
gejala yang muncul tidak bisa tidur, tidak mau
makan, sering menangis, banyak berdoa.
DO: Kesadaran composmentis. Tampak mood
sering berubah, kadang sering berbicara, kadang
diam. Sikap dan tingkah laku tampak bizar.
Proses pikir : non realistik. Progresi pikiran :
flight of ideas dan verbigerasi, logorrhoe.

Risk for otherDS: Klien sering dimarahi ayahnya, seringP: Risk for other directed violence
E: Gangguan psikosis, pola ancam
directed
dipojokkan oleh teman-teman. Kepribadian klien
kekerasan, pola perilaku kekera
violence
sebelum sakit cenderung pendiam. Labil,
antisosial, pola perilaku kekera
emosional bila keinginan tidak terpenuhi. Sejak
terhadap orang lain
SMK apabila klien marah sering melampiaskan
dengan menebang pohon pisang. Klien pernah
marah dengan adik kandung karena ditinggal
ibu.
I. Perencanaan NOC dan NIC untuk Hasil Pendiagnosisan berdasarkan Alasan masuk RS
Kode

Diagnosa

Keperawatan/Ko
laboratif

NOC, Indicator serta Baseline Score dan Target

NIC and Activities Chosen in NIC

ditegakkan/
Confirmed
Wandering

Safe Wandering

Behavior management: Overactivity/inattention

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 jam,

klien menunjukkan perpindahan aktivitas yang dapat diterima
dan aman dengan indicator sebagai berikut:
No
1
2
3

Indikator
Awal
Berpindah tanpa membahayakan diri4
sendiri
Berpindah tanpa membahayakan orang4
lain
Menunjukkan aktivitas yang bertujuan 3

Target
5
5
5

a. Gunakan pendekatan yang tenang

b. Kembangkan rencana manajemen perilaku yang dilakukan
oleh semua staff
c. Monitor dan atur level aktifitas serta keadaan status fisik
d. Gunakan control eksternal bila diperlukan (seklusi dan
restrain)
e. Hindari atau pindahkan klien dari sumber stimulus
berlebihan
f. Batasi makanan yang mengandung kafein
g. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan perubahan
perilaku yang diinginkan

Tetap berasa di area yang aman ketika4

tidak ditemani
Keterangan:
1 = never demonstrated
2 = rarely demonstrated
3 = sometimes demonstrated
4 = often demonstrated
5 = consistenly demonstrated

Gangguan
pengelolaan
mood

Mood Equilibrium
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3x 24 jam,
klien diharapkan dapat mencapai indicator sebagai berikut
No Indikator
Awal
1
Menunjukkan mood yang sesuai situasi 3
2
Menunjukkan mood yang tidak labil
3

Target
5
5

Menunjukkan tingkat energy yang stabil 4

Keterangan:
1 = never demonstrated
2 = rarely demonstrated
3 = sometimes demonstrated
4 = often demonstrated
5 = consistenly demonstrated

No Indikator
1
Flight of idea
2
Hyperactivity
Keterangan:
1 = consistenly demonstrated
2 = often demonstrated

Awal
2
3

Target
4
5

Mood management
a. Evaluasi mood (misalnya, tanda gejala, riwayat pribadi) di
awal dan selama perkembangan pasien
b. Tentukan apakah pasien beresiko pada diri sendiri atau
orang lain
c. Lakukan tindakan pencegahan terhadap pasien yang
berisiko (misal bunuh diri, melarikan diri atau kekerasan)
d. Gunakan intervensi untuk membatasi perilaku yang
negatif (misalnya, pembatasan area, seklusi, pengekangan
fisik, pengekangan kimia)
e. Ajarkan pasien untuk membuat keputusan sesuai
kebutuhan
f. Interaksi dengan klien dengan menggunakan interval
waktu yang teratur dalam rangka menunjukkan perhatian
dan/atau menyediakan kesempatan bagi pasien untuk
membicarakan mengenai perasaannya
g. Ajarkan koping sesuai dengan kemampuan klien.
h. Kelola dan atasi halusinasi dan atau delusi yang mungkin
mengikuti gangguan alam perasaan.
Coping Enhancement
a. Hargai dampak dari situasi hidup klien terhadap peran dan
hubungan

3 = sometimes demonstrated
4 = rarely demonstrated

b. Dukung klien untuk mengidentifikasi deskripsi realistik

dalam perubahan
c. Gunakan pendekatan yang tenang dan bersahabat
d. Sediakan pilihan yang realistik tentang aspek perawatan
saat ini
e. Evaluasi kemampuan klien dalam membuat keputusan
f. Cari pemahaman perspektif klien terhadap situasi stress
full
g. Turunkan kegiatan pengambilan keputusan saat klien
berada pada keadaan stress berat.
h. Dukung penggunaan mekanisme defensif yang tepat
i. Minimalkan
stimulasi
lingkungan
yang
dapat
disalahartikan sebagai ancaman
j. Dukung pasien untuk mengevaluasi tingkah laku dirinya
sendiri

5 = never demonstrated

Risk

for

other

Agression Self-Control

directed violence

Haluccination management

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, klien

menunjukkan mampu mengontrol diri sendiri terhadap
membahayakan orang lain yang ditandai dengan indikator:
No Indikator
Awal
1
Mengidentifikasi ketika marah muncul 4

Target
5

3
4

Mengidentifikasi tanggung jawab untuk3

mengontrol perilaku
Menggunakan teknik untuk mengontrol3
marah
Mengontrol impuls
3
Keterangan:
1 = tidak pernah didemonstrasikan
2 = jarang didemonstrasikan

4
4

a. Bina hubungan saling percaya, hubungan interpersonl

dengan pasien
b. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimuli pada
lingkungan
c. Pertahankan lingkungan yang aman
d. Pertahankan rutinitas yang konsisten
e. Monitor kedatangan halusinasi dan isi yang menyuruh
atau memerintah
f. Dorong pasien untuk mengontrol atau bertanggungjawab
atas perilakunya
g. Dorong pasien untuk mendiskusikan perasaannya
h. Dorong pasien untuk memvalidasi halusinasinya dengan
orang lain
i. Catat perilaku pasien yang mengindikasikan halusinasinya
j. Gunakan teknik komunikasi terapeutik yang terbuka
k. Sediakan kesempatan kepada klien untuk mendiskusikan

3 = kadang didemonstrasikan
4 = sering didemonstrasikan
5 = konsisten didemonstrasikan

halusinasinya
l. Fokuskan kembali arah pembicaraan
komunikasinya sudah tidak sesuai

pasien

jika

Anger control assistance

a. Bina hubungan saling percaya
- prinsip komunikasi terapetik
- pertahankan sikap yang konsisten : menepati janji,
sikap terbuka, kongruen, hindari sikap non verbal
yang dapat menimbulkan kesan negatif.
b. Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada klien.
c. Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda perilaku
kekerasan :
- Emosi
:
jengkel,
marah,
persaan
ingin
merusak/memukul
- Fisik : mengepalkan tangan, muka marah, mata
melotot, pandangan tajam, rahang tertutup,dsb.
- Sosial : kasar pada orang lain
- Intelektual : mendominasi
- Spiritual : lupa dengan Tuhan
d. Jelaskan pada klien rentang respons marah
Dukung dan fasilitasi klien untuk mencari bantuan saat
muncul marah
Impulse control training
a.
b.

Jelaskan pada klien manfaat penyaluran marah

bantu klien memilih sendiri cara marah yang
adaptif

c.

bantu klien mengambil keputusan untuk

mengeluarkan energi marah/perilaku kekerasan yang
adaptif

d.
e.
f.
g.

beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan

cara yang dipilihnya
anjurkan klian mempraktikkan cara yang
dipilihnya
beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
cara yang telah dipraktikan
evaluasi perasaan klien tentang cara yang dipilih
dan telah dipraktikkan

Diagnosa

Tanggal
Keperawatan
Wandering
Senin,
Agustus
2016

Implementation

Evaluation Compare Baseline Score with Target

29 Membina hubungan saling percaya

Menggunakan
komunikasi
terapeutik
Mengukur tekanan darah pasien
Mengkaji kebersihan diri klien
Memvalidasi perasaan pasien
Mendiskusikan kondisi pasien
Mendiskusikan alasan pasien bisa
masuk RS
Mendiskusikan aktivitas yang bisa
dilakukan klien
Memotivasi
pasien
untuk
beraktivitas yang bermanfaat
Memonitor kondisi dan kegiatan
klien
Memastikan pasien menghabiskan
makan siangnya
Membuat kontrak selanjutnya

S: Klien mengatakan alasan masuk RS. Klien mengatakan paling suka main
sepakbola, klien mengatakan aktivitas selama di RS adalah banyak tidur,
kadang mengikuti kegiatan di ruangan TAK atau kadang menyapu.
O: Keadaan umum klien baik, compos mentis. TD 100/60 mmHg, Suhu
36,7 . Tampak perawatan diri klien baik, kooperatif. Kontak mata (+) Klien
tampak mondar mandir tanpa tujuan.
A: Masalah wandering belum teratasi
No Indikator

Berpindah tanpa membahayakan diri sendiri

Berpindah tanpa membahayakan orang lain

Menunjukkan aktivitas yang bertujuan

Tetap berasa di area yang aman ketika tidak4

ditemani
P: Behavior management: overactivity/ inattention

Pertahankan jadwal rutin yang mencakup keseimbangan waktu yang

terstruktur
Jauhkan klien dari stimulasi yang berlebihan
Dll