TETAOS

CESAR A. RECALDE M.D.

INTRODUCCION

El ttanos es una enfermedad infecciosa que se manifiesta por espasmos musculares incontrolados
resultantes de la accin de la potente neurotoxina tetanospasmina, que es elaborada por el
germen anaerobio Clostridium tetanii, el cual se localiza y prolifera en tejidos hipxicos,
desvitalizados contaminados con tierra y excrementos.
El ttanos es una enfermedad con frecuencia letal, en especial en los extremos de la vida, y
prevenible totalmente por medio de inmunizacin. Aparece sobre todo en pases en vas de
desarrollo en neonatos, nios y adultos jvenes expuestos a lesiones con esquemas de
inmunizacin incompletos, Se estima que ocurren de 500.000 a 1.000.000 de casos por ao a nivel
mundial, convirtindose en un problema de salud publica.

HISTORIA DEL TETANOS

Es una enfermedad conocida desde la antigedad La primera descripcin la realiz Hipcrates en
el siglo II antes de Cristo y En 1809 el neurlogo y fisilogo Escocs Charles Bell realiza un grabado
representando a un paciente afectado por la toxina tetnica como consecuencia de una herida
sufrida en La batalla de la Corua entre ingleses y franceses. Fue Nicolair, en 1884, el que la
reprodujo en el conejo tras la inoculacin subcutnea de tierra.

Charles Bell 1809

En 1889 Kitasato de la Universidad de Berln logra aislar el germen y adems identifica una potente
toxina resistente al calor causante de la sintomatologa del ttanos, de aqu que se le conozca al
germen productor con el nombre de bacilo de Nicolaier-Kitasato. En 1926 Ramn propone la
utilizacin de la anatoxina basndose en el potencial antignico de esta y posteriormente se hacen
grandes avances en las tcnicas de soporte teraputico mejorando el pronstico de la enfermedad
de forma muy significativa.

EPIDEMIOLOGIA

El Clostridium tetanii se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, las esporas en general

son ubicuas, presentes en altas concentraciones en regiones densamente pobladas, climas clidos
y hmedos donde el suelo es rico en materia orgnica, son resistentes a desinfectantes y aun a la
ebullicin. Esencialmente cualquier rea infectada abierta o cerrada puede servir como nido para la
enfermedad. La incidencia del ttanos en una poblacin dada vara en forma inversa a la proporcin
de individuos que han recibido una inmunizacin efectiva.
El ttanos es un problema principal en pases en vas de desarrollo, donde no se alienta ni exige la
inmunizacin obligatoria de los nios. El ttanos sigue siendo una enfermedad endmica en muchos
pases en desarrollo donde da lugar a un milln de muertes al ao. El ttanos en pases en vas de
desarrollo por lo comn ocurre en forma secundaria en varones jvenes por contaminacin de
heridas, en nios a partir de infecciones crnicas en los odos, en el perodo posparto despus de
procedimientos como inyecciones no estriles, abortos efectuados por personas sin experiencia,
perforacin de lbulos de las orejas y quemaduras.

El ttanos neonatal es especialmente frecuente y grave en los pases en desarrollo y su foco es

fundamentalmente la herida umbilical. Se calcula que cada ao mueren en el mundo 500.000 recin
nacidos a consecuencia del ttanos por lo que tras el sarampin, es la segunda causa de muerte en
la infancia por una enfermedad prevenible por vacunacin. En Colombia el DANE reporta en 2005
una cobertura de vacunacin para ttanos en poblacin infantil y mujeres en edad reproductiva del
86% y una incidencia de ttanos neonatal de 2.8 por 100.000 nacidos vivos con una mortalidad del
84%. El Instituto Nacional de Salud reporta desde el 2000 hasta el 2002 un promedio de 10 casos
por ao en adultos, cifra bastante menor comparada con un promedio de 120 casos por ao
reportados desde 1989 a 1998, lo que refleja la importante accin de las campaas de educacin e
inmunizacin masivas.
En una serie de casos publicada por Prez O. en 2005 muestra los casos de ttanos reportados
en el Hospital universitario del Valle entre 1994 y 1999 donde se excluyeron los casos de ttanos
neonatal, se realizo un anlisis descriptivo de 46 casos predominando los casos de procedencia
rural 60% y el 64% pertenecan al genero masculino, con una media de edad de 50 aos y
reportando una mortalidad del 32% siendo mas notoria para los mayores de 50 aos con un 56% de
mortalidad.

Figura 1. Distribucin mundial del ttanos segn su incidencia

En los pases desarrollados, la incidencia del ttanos se ha estabilizado entre 0,03 y 0,04 casos por
100.000 habitantes desde mediados de los aos 70. La mayora se deben a heridas graves crnicas
o condiciones mdicas subyacentes, como lceras cutneas, abscesos o gangrena. Entre estos
ltimos casos, hubo algunos pacientes con antecedentes de abuso de drogas por va parenteral, y
en el 8% de los casos no tenan herida con predisposicin a ttanos reconocida. Finalmente, la
mayora de los casos en los pases desarrollados se presentaron en adultos y ancianos que estn
inmunizados de manera inadecuada, o que no estn inmunizados.
La incidencia de ttanos ha descendido en gran parte por los programas de inmunizacin por eso
en 1989 la OMS aprob una resolucin en la que se busca la eliminacin mundial del ttanos
mediante programas de inmunizacin de forma masiva a la poblacin frente a esta enfermedad; ya

que es una enfermedad totalmente prevenible con las vacunas disponibles en la actualidad.
ETIOPATOGENIA
El Clostridium tetanii, agente productor de la enfermedad es un bacilo Gram positivo, anaerobio
obligado, no encapsulado y inmvil que no es invasivo de 2-4 micras de longitud por 0,3-0,5 micras
de ancho, con los extremos ligeramente redondeados, formador de esporas que se sitan en un
extremo dndole un aspecto de raqueta de tenis o de bastn, las esporas pueden sobrevivir varios
aos en ambientes hostiles y son resistentes al agua hirviendo durante 20 minutos y a varios

desinfectantes qumicos, se encuentra en los suelos de todo el mundo, tierra, hierba, polvo y
presente en las heces de los animales herbvoros (especialmente equinos y bovinos) y de los
humanos.

Figura 2. Clostridium tetanni

La contaminacin de heridas con esporas es la ms frecuente. Sin embargo, la germinacin y la

produccin de toxinas slo tienen lugar en heridas con bajo potencial de oxido-reduccin como
tejidos desvitalizados, cuerpos extraos o infecciones. El Clostridium tetanii por s mismo no produce
inflamacin y la zona de penetracin puede permanecer asintomtica a menos que exista otra
infeccin.
La patogenia del germen est ligada a su capacidad de producir toxinas. La toxina tetanospasmina
que constituye una de las toxinas ms potentes conocidas es la que produce la contraccin
muscular que caracteriza a la enfermedad, se forma en la clula vegetativa producto de la

oxidacin de la forma esporulada bajo el control de un plsmido. Se trata de un polipptido

monocatenario, que una vez liberado experimenta una autolisis pasando a ser un heterodmero de
dos cadenas, una pesada (100 kDa) a travs de la cual se une a los receptores de las clulas
nerviosas, y otra ligera (50 kDa) que bloquea los neurotransmisores. Slo existe un tipo antignico
de esta toxina, lo que permite disponer de un toxoide eficaz para la inmunizacin. La toxina
producida en las heridas se une a los terminales de las neuronas motoras perifricas, entra en el
axn y es transportada a la mdula espinal y al cerebro a travs del cuerpo de la neurona.
Ejerce su accin sobre todo en la mdula espinal, al alterar el control normal del arco reflejo y
suprimir la inhibicin normalmente mediada por interneuronas. La ausencia de esta inhibicin
permite que la neurona motora inferior aumente el tono muscular y produzca rigidez, causando el
espasmo simultneo de los msculos agonistas y antagonistas caracterstico de la enfermedad. La
toxina acta a nivel de la sinapsis inhibiendo la liberacin de glicina y de cido gama-aminobutrico
(GABA).
Existe tambin afeccin en el sistema simptico, provocndose falla para inhibir la secrecin adrenal
de catecolaminas provocando los fenmenos disautonomicos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El ttanos se divide en 4 formas: la generalizada, la ceflica, la localizada y finalmente la neonatal.
Estos tipos estn dados por la edad del paciente y sitio de inoculacin ms que por diferentes tipos
de accin de la toxina.
El ttano localizado es una forma poco frecuente se caracteriza por rigidez de un grupo limitado de
msculos cercanos al sitio de la lesin, ocurre principalmente en personas con esquema incompleto
de inmunizacin y aproximadamente el 65% de los casos de ttano localizado progresan a ttano
generalizado; siendo en general de buen pronostico con una mortalidad del 1%.
El ttanos ceflico es una variante del ttanos localizado, se lo conoce como ttanos de Rose, ya
que fue descrito por este autor en 1870. Generalmente se debe a heridas en la mucosa oral, gingival
o tonsilar. Tiene un periodo de incubacin breve y se localiza en la musculatura de la cara con
predileccin por el facial y el elevador de los prpados, puede comprometer adems en VII, IX, X o
XII pares craneales.
Ttanos generalizado; es la forma ms frecuente de la enfermedad y se caracteriza por un aumento
del tono muscular y por espasmos generalizados. Las primeras manifestaciones tienen lugar
aproximadamente a los 7 das de la infeccin aunque pueden verse en algunos casos a los 3 das en
un 15% de los casos y en un 10% despus de 14 das, En general se puede admitir que cuanto ms
corto es el periodo de incubacin ms grave es la sintomatologa.
El primer sntoma, independientemente de la localizacin de la herida, es la aparicin de un trismus
consistente en la contractura dolorosa de los msculos maseteros y pterigoideos, que impiden la
apertura espontnea de la boca y se opone firmemente a cualquier maniobra pasiva
incrementndose la contractura en los intentos activos y pasivos de abrirla. Desde los msculos
masticatorios, la contractura se extiende a otros msculos de la cabeza: al orbicular de los prpados
con la consiguiente disminucin de las hendiduras palpebrales, al bucinatorio y risorio dando lugar a
la llamada risa sardnica que es una sonrisa entre forzada y cnica, la regin frontal permanece
arrugada dando un aspecto de preocupacin, conformndose una autntica mscara tetnica en
la cual la mitad superior de la cara muestra un aspecto triste y preocupado que contrasta con la
mitad inferior que aparece sonriente.
Posteriormente la contractura se extiende a los msculos de la faringe dando lugar a disfagia; de la
nuca; del cuello, paravertebrales, miembros, etc. de tal manera que el paciente se presenta rgido,
en actitud de hiperextensin y en opisttonos. La intensidad de la contractura es mayor a nivel de
tronco que en las extremidades y es variable de un paciente a otro y se exacerba con estmulos
perifricos tales como tocar al paciente, con la luz, ruidos, etc. Puede observar tambin disfagia
sbita por espasmo farngeo reflejo a la vista de alimentos, es decir, una hidrofobia similar a la
observada en la rabia. Tambin puede haber contracturas dolorosas de los msculos abdominales,
del diafragma, de la glotis, que pueden dar, en caso de prolongarse, cuadros de apnea que pueden
ser fatales.

De acuerdo a las manifestaciones clnicas de la enfermedad, la severidad del ttano puede

clasificarse en: Leve, moderado y severo.

Leve: Paciente con signos clnicos de ttano, que incluyan espasmos generalizados que no
interfieran la respiracin, tiene un perodo de incubacin igual o mayor a 12 das.
Moderado: aquel ttano en el cual est comprometida la respiracin (disnea, cianosis,
alteraciones del ritmo respiratorio), Perodo de incubacin de 7 11 das.
Severo: se caracteriza por contracturas tnicas y clnicas intensas, trismus a menudo total y
alta frecuencia de compromiso respiratorio existe compromiso de la respiracin y adems
presenta disfuncin autonmica, perodo de incubacin igual o menor de 6 das.

Existen varios factores que nos permiten anticipar la severidad del ttano:

Incidencia en extremos de la vida

Presencia de disfuncin autonmica
Existencia de varias cepas de Clostridium tetanii
Presencia de varias puertas de entrada
Puerta de entrada ceflica o uterina

En el ttano severo los espasmos pueden ocurrir con tal frecuencia que permite sospechar status
epilpticos y pueden causar fractura de huesos largos y de la columna vertebral. Los espasmos
pueden inducir dao muscular que pueden producir rabdomiolisis complicado con falla renal aguda.
Los espasmos pueden ser desencadenados por estmulos tctiles, olfativos, visuales y durante el
sueo.
El sndrome de hiperactividad del sistema nervioso autnomo acompaa a las formas severas de la
enfermedad, presentando como manifestaciones simpticas H.T.A. severa, taquicardia, arritmias
cardacas, hipertermia, aumento del consumo de oxigeno, sudoracin profusa e ileo paraltico,
causado por un aumento de las catecolaminas circulantes.
La evolucin de la enfermedad, es en promedio de 2 semanas, cuando se da tratamiento antitoxina;
la severidad de la enfermedad puede disminuirse con la inmunidad parcial. Son frecuentes las
secuelas de tipo motor y neuropsiquitrico de los pacientes que sobreviven.
Ttanos neonatal; usualmente tiene lugar como forma generalizada y aparece entre el segundo y
sptimo da, la puerta de entrada en el neonato es el cordn umblical, sobre todo en partos no
institucionales o nacimientos sin la asepsia adecuada. Esta puerta de entrada es la de peor
pronstico, donde casi siempre hay una onfalitis asociada principalmente a grmenes Gram
negativos. La enfermedad se caracteriza por rechazo al alimento (intolerancia) y llanto constante
(irritabilidad), aparicin rpida y sbita de convulsiones y contracturas iniciadas o desencadenadas
por estmulos visuales, auditivos o tctiles, pero que luego se producen espontneamente. La
fascies caracterstica la conforma la frente plegada, ojos cerrados por blefarespasmos, labios

contraidos. La rigidez se generaliza rpidamente producindose opisttonos que es un espasmo en

el que la cabeza y los talones se doblan hacia atrs y el cuerpo se arquea hacia delante, el
pronostico de esta forma es muy malo reportndose una mortalidad entre el 80% al 90%.

Figura 3. Caso clsico de ttano neonatal.

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

El diagnstico se realiza basado en las manifestaciones clnicas de la enfermedad
aproximadamente en el 100% de los casos. La presencia de trismus, risa sardnica, rigidez tnica
generalizada y espasmos, en un paciente que conserva el sensorio y que presenta una historia
previa de traumatismo con herida, sugiere el diagnstico de ttanos. En las formas atpicas y
neonatal el diagnstico clnico puede ser menos evidente, en cultivos para aislar grmenes
anaerobios solo del 30 al 50% son positivos para Clostridium tetanii, por lo cual se inicia manejo en
presencia de la sintomatologa. El ttanos es muy poco probable en aquellos casos en los que el
paciente ha sido vacunado y ha recibido las siguientes dosis de refuerzo
El diagnstico diferencial lo debemos plantear con cuadros que sean capaces de producir trismus
tales como afecciones farngeas: angina grave, absceso farngeo, etc.
Tambin debemos diferenciarlo de la tetania tanto hipocalcmica como normocalcmica, en la que
suele haber espasmos carpo-pedales y convulsiones, adems de otros desequilibrios
hidroelectroliticos como la hipomagnesemia.
Las reacciones adversas a las fenotiazinas se manifiestan con un sndrome neurolgico
extrapiramidal con distona, tortcolis, espasmos faciales, rigidez muscular, que desaparecen con la
suspensin del medicamento o con la administracin de antdotos (difenhidramina o biperideno)
La intoxicacin por estricnina tambin puede confundirse con el ttanos, pues esta aumente la
excitabilidad neuronal en forma generalizada, pero en este caso el trismus es raro y de aparicin
tarda y entre las convulsiones no hay hipertonia muscular.

El ttanos ceflico puede confundirse con una parlisis facial de otra naturaleza como meningitis
bsales o encefalitis.

TRATAMIENTO
El enfoque inicial del manejo del ttanos debe tener como objetivo primordial la prevencin a travs
de la educacin a la poblacin, el uso de programas de vacunacin y el manejo adecuado de
heridas. Una segunda etapa esta dirigida al manejo agresivo de la enfermedad establecida,
prevencin, manejo de las complicaciones y rehabilitacin precoz.
A. Prevencin
La prevencin de el ttanos se basa en vacunas que poseen las toxinas modificadas (toxoide
difterico y tetanico) y componentes de la bacterias como en la DPT que cuenta con fragmentos de
Bordetella pertussis. En la infancia la vacunacin completa consta de 3 dosis que se administran
durante los primeros 7 meses de vida, ms una dosis de refuerzo a los 18 meses de edad y entre los
4 y 5 aos deben administrarse dosis de refuerzo y luego cada 10 aos. Cuando la vacunacin
frente al ttanos se inicia en nios mayores de 7 aos, adolescentes o adultos que no han sido
previamente vacunados, se recomienda una dosis inicial de toxoide tetnico y diftrico, seguida de
una segunda dosis a las 4-6 semanas y una tercera a los 6-12 meses de la segunda. Las tasas de
seroproteccin alcanzadas mediante la inmunizacin activa estn alrededor del 100%.
La vacuna antidifteria-ttanos Td para adultos, contiene los toxoides diftrico y tetnico, obtenidos
mediante tratamiento con formaldehdo de las toxinas del Clostridium tetanii y Corynebacterium
diphteriae adsorbidos en hidrxido de aluminio. Cada dosis de vacuna de 0,5 mL, est formulada
para contener un mnimo de 40 unidades Internaciones (UI) de toxoide tetnico y 4 UI de toxoide
diftrico adsorbidos. La vacuna se administra por va intramuscular, aunque en situaciones
especiales de personas con trastornos hemorrgicos puede administrarse por va subcutnea.
La vacuna ha demostrado su capacidad inmunognica y seguridad en diferentes estudios. Los
resultados obtenidos indican que la vacuna Td, administrada como dosis de refuerzo en adultos,
con antecedentes de inmunizacin previa con DTP durante la infancia, alcanza unas tasas de
seroproteccin (definidos como ttulos de anticuerpos iguales o superiores a 0.1 Ul/mL) del 100% y
90% frente a ttanos y difteria, respectivamente.
En la administracin simultnea de vacuna Td con la Inmunoglobulina antitetnica las tasas de
seroproteccin (ttulos de anticuerpos iguales o superiores a 0.1 Ul/ml) son del 95% frente al ttanos
y del 90% frente a la difteria.
Por tanto concluimos que el tratamiento ms efectivo para el ttanos es la inmunizacin de toda la
poblacin aplicando y desarrollando niveles bsicos de prevencin

El primer nivel consiste en establecer programas de vacunacin infantil frente a ttanos y difteria,
incluidos en el programa de vacunacin sistemtica propio de este grupo de poblacin.
El segundo nivel va dirigido principalmente a las personas que no han sido vacunadas o que lo
fueron de forma incompleta durante la infancia, as como tambin a revacunar cada 10 aos a
aquellos que haban sido inmunizados correctamente.

Por ltimo la profilaxis se inicia una vez cubiertos los dos niveles bsicos, dirigido a la prevencin
del ttanos en las situaciones en que una persona requiera asistencia sanitaria por un problema que
pudiese constituir una potencial puerta de entrada para la infeccin. Estas situaciones permiten
evaluar la eficacia de cobertura obtenida con los dos primeros niveles.
B. Manejo de la herida.
El abordaje inicial de todo paciente que presente heridas o patologas que comprometan la barrera
epidrmica se debe iniciar por clasificar el riego para desarrollar ttanos, podemos clasificarlas as:
Heridas limpias, recientes menores de 6 horas, en las cuales la posibilidad de desarrollar ttanos es
remota.
Heridas tetangenas, o de alto riesgo, son las de ms de 6 horas de evolucin, sucias, de bordes
irregulares, con cuerpos extraos y tejidos necrticos entre las ms frecuentes tenemos:

Heridas producidas por armas de fuego sobretodo de carga mltiple.

Heridas penetrantes ocurridas en ambientes contaminados con excrementos.
Laceraciones contaminadas y tratadas en forma inadecuada.
Lesiones dentales infectadas.
Otitis supuradas.
Heridas que contienen cuerpos extraos como tierra, fragmentos de vidrio, metal, madera,
etc.
Fracturas abiertas.
Ulceras crnicas como varicosas o por decbito.
Suturas infectadas o contaminadas (Cat-Gut).
Quemaduras por plvora o infectadas.
Lesiones por mordedura de animales o humanos

La herida clasificada como tetanogena, debe ser manejada quirurugicamente lo que incluye lavado
profuso, desbridacin y reseccin de tejidos desvitalizados, remocin de cuerpos y materiales
extraos, utilizando tcnicas aspticas. Aquellas heridas antiguas y/o severamente contaminadas
deben dejarse abiertas.
En el ttanos neonatal se debe hacer lo mismo con la herida del cordn umbilical. Se aconseja
incluso administrar la antitoxina antes de la limpieza de la herida, ya que durante la misma se podra
liberar una cantidad significativa de toxina tetnica.

Una vez clasificada la herida se debe evaluar la situacin inmunolgica de la persona afectada, es
decir, conocer cuantas dosis de vacuna ha recibido el individuo y cuando se le administr la ltima
dosis. La decisin de administrar la vacuna, con o sin inmunoglobulina antitetnica, depender de
estos datos y de la situacin de la herida. (tabla 1)
TABLA 1. GUA PARA PROFILAXIS ANTITETNICA
Antecedentes
de Tipo de Herida e Indicacin de Profilaxis
inmunizacin
Vacunacin Antitetnica
Herida pequea y limpia
Todas las dems heridas
TT*

Antitoxina**

TT*

Antitoxina**

Incierta o menor de tres Si

dosis
Tres o cuatro dosis
Si

NO

Si

Si

NO

Si

NO

Cinco o ms dosis

NO

NO

NO

NO

* Para los nios menores de 5 aos se prefiere la vacuna DPT.

** Antitoxina humana: 250 - 500 unidades I.M.
Antitoxina de origen animal 3.000 unidades I.M. igual dosis para nios y adultos.
Cuando se aplican juntos el toxoide y la antitoxina hay que utilizar jeringas y sitios independientes de aplicacin.

C. Tratamiento del ttanos establecido.

Se realiza en una Unidad de Cuidado Intensivo, los objetivos del tratamiento en esta unidad son
eliminar la fuente de la toxina mediante la limpieza, desbridamiento de la herida y la administracin
de antibiticos, neutralizar la toxina libre con la administracin de antitoxina y prevenir los espasmos
musculares (especialmente los respiratorios) hasta que el paciente se recupere. Los pacientes
deben ser mantenidos en una habitacin tranquila donde se puedan aislar de los estmulos del
medio ambiente, monitorizar continuamente la funcin cardiorrespiratoria.
MEDIDAS INICIALES

Manejo de la va area: el restablecimiento y mantenimiento de la va area en el ttano de

leve a moderado se realiza con sedacin del paciente y se usan cnulas orofaringeas que
facilitan la respiracin, facilitan la aspiracin de secreciones y evita la mordedura de la
lengua en caso de tetano-espasmos localizados. En los casos severos se realiza la
intubacin del paciente con traqueostoma precoz.

Asegurar una ventilacin adecuada: en los casos de ttano severo es necesario usar
asistencia ventilatoria mecnica.
Va venosa central: el paciente con ttano requiere de una va venosa central, la cual
permite monitoreo de la presin venosa central, la administracin de medicamentos,
hidratacin del paciente y nutricin parenteral.
Aislamiento: el paciente debe estar en un ambiente tranquilo oscuro y se reducirn al
mnimo posible los estmulos tctiles, acsticos y visuales, a fin de evitar desencadenar
crisis de espasmos y contracturas

ANTITOXINA E INMUNIZACION ACTIVA

La antitoxina es utilizada para neutralizar la toxina circulante, por lo que su administracin debe ser
precoz para neutralizar la mayor parte de toxina libre, ya que una vez la toxina se fija al tejido
nervioso no es captada disminuyendo la efectividad del tratamiento.
El medicamento de eleccin es la gamaglobulina antitetnica humana Tetuman R frasco de 250
U.I/2ml se administran 500 U en neonatos y 3.000-6.000 U en adultos. Se administran 1.000 U por
va endovenosa y 2.000 por va IM en inyeccin en regin proximal a la herida y cerca de ella, en tal
forma que la tetanoespasmina presente en altos niveles en los tejidos que rodean la herida sea
neutralizada.
La clsica antitoxina equina o bovina (suero antitetnico), ha sido relegada a una segunda opcin
por las serias reacciones anafilcticas y de menor efectividad, pudiendo utilizarse la antitoxina
equina en dosis de 50.000 a 100.000 UI Intramusculares o Endovenosas, se debe realizar prueba
de hipersensibilidad previa a su aplicacin.
Tambin se ha recomendado la inmunoglobulina tetnica humana intratecal a dosis de 250 unidades
en el ttano ceflico. Debido a la larga vida media de la antitoxina aproximadamente de tres
semanas la mayora de los casos pueden ser manejados con una sola dosis.
Es necesaria la inmunizacin activa (vacunacin) del paciente al ingreso a U.C.I., pues la infeccin
no confiere inmunidad. Se administra Toxoide (Tetanol) 0.5 mL contiene 40 UI I.M. si el paciente
no ha recibido un refuerzo en los ltimos 3-5 aos, teniendo precaucin de aplicarlo en un sitio
lejano de el destinado para la antitoxina adems se deben usar jeringas distintas. Este refuerzo
debe darse teniendo en cuenta que el toxoide es un agente antignico capaz de provocar reacciones
alrgicas las cuales tienden a ser ms comunes en relacin directa con la frecuencia con que se
hayan administrado los refuerzos por eso su administracin se debe realizar siguiendo el esquema,
considerando el riesgo de la enfermedad contra el riesgo de una reaccin.
SEDACION Y RELAJACION
El paciente con rigidez muscular debe ser sedado con Diazepam y Morfina endovenosos. Las dosis
deberan ser ajustadas para reducir la rigidez y proporcionar adecuada analgesia. Si el bloqueo
neuromuscular es necesario se pueden utilizar de manera segura y efectiva Pancaronium,

Atracurium y Vecuronium. El Vecuronium a dosis de 0.1 mg/kg no ha presentado efectos colaterales

cardiovasculares, lo cual es ventajoso en el tratamiento del paciente con disfuncin autonmica.
En el tratamiento de los espasmos generalizados se ha utilizado la infusin intratecal de Baclofeno,
el cual adems ayuda a disminuir la hiperactividad simptica, mejorando el pronstico del paciente.

ANTIBIOTICOS
Adems del desbridamiento de la herida y la extraccin de cuerpos extraos el uso de los
antibiticos permite aumentar el potencial de oxido-reduccin y destruye las formas vegetativas del
Clostridium tetanii disminuyendo la liberacin de toxinas. El antibitico de primera lnea es la Penicilina
Cristalina 1.000.000 U Kilo da E.V. repartidos en dosis cada 4 horas por 10 das, mximo
40.000.000 U da.
Como alternativas para alrgicos a penicilina podemos usar el Metronidazol oral (o intravenoso) 30
mg/kg/da, con intervalos de seis horas; mximo de 4g/da. Otras alternativas son Tetraciclina,
Eritromicina, Cefalosporinas y el Imipenem los cuales han mostrado efectividad en estudios
aleatorizados controlados.

HIPERACTIVIDAD AUTINOMICA
La secrecin adrenal de catecolaminas se encuentra inhibida, derivndose fenmenos de disfuncin
autonmica, pudiendo llevar a inestabilidad hemodinmica, siendo en la actualidad la causa
predominante de mortalidad. La teraputica consiste en la sedacin profunda, inicindose con
Diazepam a 20 mg/h en infusin, posteriormente bloqueo adrenrgico se utiliza la Morfina usando
dosis de hasta 10 mg/h o el uso de bolos de morfina de 1 a 2 mg cada 15 minutos. Si no
conseguimos nuestro objetivo Se utiliza posteriormente el Sulfato de Magnesio a dosis de 70 mg/K
cada 5 a 20 minutos o en infusin continua pero tratando de mantener niveles sricos de magnesio
entre 2,5 a 4.0 mE/L
Tambin se usa en la actualidad la bupivacaina epidural con exentes resultados.

NUTRICION Y BALANCE HIDRICO

Reemplazo de prdidas de lquidos y electrolitos pueden ser profusas, se administraran de acuerdo

a los balances hdricos diarios, la monitora del volumen y la gravedad especfica de la orina es un
buen indicador de la eficacia de la hidratacin (intravenosa y por tubo nasogstrico o nasoyeyunal).

Los requerimientos nutricionales se calculan por la frmula de Harris-Benedict y se le aumentaran

en un 1.5% por encima del valor calculado, o un requerimiento calrico de 40 a 50 Kcal/da de los
cuales los hidratos de carbono no deben sobrepasar 30 a 40 % del requerimiento diario, lpidos 2030 % y protenas 1,5 a 2 g/K/da. Se debe preferir la va enteral, pero en presencia de leo paraltico
est indicada la va parenteral.
COMPLICACIONES
El ttanos es una patologa compleja que requiere manejo en U.C.I. de curso crnico y con alta
posibilidad de recuperacin con alto ndice de complicaciones durante su permanencia en U.C.I., las
cuales estn bien definidas en:
Las complicaciones propias de la enfermedad

La asfixia secundaria al espasmo larngeo y de la musculatura respiratoria o

broncoaspiracion secundaria a la disfagia.
La rigidez msculo-esqueltica y las contracturas musculares que pueden causar fracturas
de huesos largos, columna vertebral y rabdomiolisis con falla renal aguda.
El sndrome de disfuncin autonmica cuyas manifestaciones son consecuencia de la
inestabilidad del sistema nervioso simptico puede causar alteraciones del ritmo cardaco,
hipertensin o hipotensin y paro cardaco sbito.
Ulcera pptica y gastritis erosiva que pueden ser causa de hemorragia digestiva grave.

Complicaciones debido al medio ecolgico de la U.C.I. y al tratamiento de la enfermedad tetnica.

Neumona debida a uso de ventilacin mecnica, atelectasias pulmonares o

broncoaspiracin.
Infecciones de vas urinarias asociadas a ceteterismo vesical permanente.
Infecciones asociadas a cateter

Adems se pueden presentar efectos secundarios a medicamentos como el coma prolongado

secundario al uso de Diazepam o de opioides y reacciones anafilacticas por suero antitetanico
equino.
Tambin se presentan en relacin con la inmovilidad del paciente lceras por decbito; trombosis
venosa profunda que frecuentemente se asocia con tromboembolismo pulmonar, por lo cual es
importante asociar al manejo medidas profilaxis.
Es necesario nombrar que estos pacientes requieren rehabilitacin neuromuscular temprana que
debe comenzar en la unidad de cuidados intensivos y se debe continuar con programas domiciliarios
de rehabilitacin tambin asociado a corregir las secuelas neurolgicas y psiquiatricas como
complemento ptimo del tratamiento integral de esta enfermedad.

CONCLUSIONES
La presencia del Clostridium tetanii en suelos, en el intestino de animales y de humanos hace del
ttanos una enfermedad prevenible pero no erradicable, la inmunizacin tanto activa como pasiva
adems del adecuado manejo de heridas deben difundirse ampliamente para lograr un control
adecuado de la enfermedad.
La vacuna provee casi el 100% de inmunoproteccion, lo que hace del ttanos una enfermedad
totalmente prevenible, siendo inadmisible su persistencia y es reflejo del estado de inmunizacin
de una poblacin.
La inmunizacin activa universal con toxoide tetnico adsorbido genera proteccin duradera, al
menos durante 10 aos. Se debe conservar la proteccin activa mediante la aplicacin de dosis de
refuerzo de toxoide tetnico cada 10 aos despus de la primovacunacin.
Aunque se recomienda el toxoide tetnico solo o asociado al diftrico para uso universal,
independientemente de la edad, es especialmente importante para los trabajadores que estn en
contacto con tierra, y animales domsticos, militares, policas y en general y personas expuestas a
un riesgo mayor de padecer lesiones traumticas.
La educacin de la poblacin especialmente en regiones rurales sobre el manejo adecuado de
heridas y la consulta precoz a los centros de salud es parte fundamental en control del ttanos pues
son estas poblaciones la que aportan la mayora de casos.
Es imprescindible establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica, o mejorarlo cuando ya se
cuenta con l, al mismo tiempo que se intensifican las medidas de control para tener adecuadas
bases estadsticas que permitan tomar decisiones adecuadas en cuanto a polticas de salud pblica.
La mortalidad del ttanos persiste alta especialmente en los extremos de la vida, actualmente los
avances logrados en la ventilacin mecnica y manejo de va area hacen que los problemas
ventilatorios hayan dejado de ser una causa importante de mortalidad, no as la disfuncin
neurovegetativa que domina la estadstica como causa de muerte.
Con este trabajo concluimos que a pesar de que el numero de casos de ttanos ha disminuido en los
ltimos aos, se hace necesario intensificar los programas de inmunizacin, y polticas de salud
especialmente en el rea rural, enfatizando en educacin a la comunidad sobre el manejo adecuado
de heridas, cuando acudir a los centros de salud; adems se debe capacitar al personal de estos
centros para realizar un manejo adecuado con base al estado previo de inmunizacin y manejo
quirrgico pertinente.

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