You are on page 1of 4

PERJANJIAN KERJA SAMA

PEKERJAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
DENGAN
KLINIK SITI FATIMAH
Nomor
:
Nomor :

/RSI-AI/PML/SPK/..../20.....
................................................

Pada hari ini, hari Senin, tanggal Dua Puluh Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam
Belas di Pemalang, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: dr. Anindiya Kusuma Wardani
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang
Alamat : Jln. Kolonel Sugiono No.13 Taman
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang,
berkedudukan di Jln. Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang, selanjutnya dalam
perjanjian kerja sama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama
: ................................................
Jabatan : Direktur Klinik Siti Fatimah Pemalang
Alamat : .................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Santa Maria Pemalang,
berkedudukan di Jln. Pemuda Mulyoharjo Pemalang, selanjutnya dalam perjanjian
kerja sama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya dalam hal secara bersama sama disebut sebagai PARA PIHAK.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa para pihak telah sepakat melakukan Kerja Sama
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium ( selanjutnya disebut Pekerjaan ) dan telah setuju
untuk memenuhi ketentuan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PENGERTIAN UMUM
Bahwa yang dimaksud dengan :
1. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium adalah Pekerjaan yang diberikan Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama untuk melakukan pemeriksaan laboratorium
dikarenakan suatu hal Pihak Kedua tidak dapat melakukannya sendiri sehingga
Pihak Kedua menunjuk kepada Pihak Pertama untuk melakukanya.
2. Surat Permintaan Pemeriksaan adalah surat yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama yang memuat identitas ( nama, jenis kelamin, dan umur ),
diagnosa klinis dan jenis pemeriksaan laboratorium yang akan dikerjakan Pihak
Pertama.

Pasal 2
MAKSUD TUJUAN
1.

Maksud Perjanjian Kerja Sama ini adalah untuk mewujudkan Kerja Sama
Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium terhadap pasien Pihak Kedua denga prinsip
saling menguntungkan.
2.
Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah untuk menunjang kelancaran kegiatan
operasional pelayanan Pihak Kedua kepada para pasiennya yang dilaksanakan dan
/ menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Pihak kedua melakukan pekerjaan laboratorium hanya dalam hal : melakukan
pemeriksaan terhadap jenis pemeriksaan yang diminta dan ditetapkan oleh Pihak
Kedua melalui surat permintaan pemeriksaan.
Pasal 4
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk waktu selama 1 ( satu ) tahun, terhitung
mulai tanggal 24 Oktober 2016 sampai dengan tanggal 24 Oktober 2017, dengan
ketentuan dan syarat syarat yang disepakati oleh Para Pihak.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan syarat dan ketentuan yang akan diatur
kemudian berdasarkan kesepakatan Para Pihak.
Pasal 5
KEWAJIBAN DAN HAK
1. Kewajiban Pihak Pertama :
a.
Melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan Surat Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium dari Pihak Kedua.
b.
Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada Pihak Kedua rangkap 2 (dua).
c.
Menjamin kualitas pelayanan dan hasil pemeriksaan.
2. Kewajiban Pihak Kedua :
a.
Membuat dan mengajukan Surat Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.
b.
Memgambil sampel darah dari para pasiennya, melakukan preparasi sampel
dan menyerahkan kepada Pihak Pertama.
c.
Membayar Kepada Pihak Pertama atas biaya yang timbul dari pemeriksaan
laboratorium yang telah dilakukan Pihak Pertama sesuai dengan jatuh tempo
pembayaran yang diatur dalam perjanjian ini.
d.
Memberikan data pasien kepada Pihak Pertama untuk memperlancar proses
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan Pihak Pertama.
3. Hak Pihak Pertama :
a.
Mendapatkan informasi mengenai data pasien dari Pihak Kedua sepanjang
digunakan untuk memperlancar proses pemeriksaan laboratorium.
b.
Memperoleh pembayaran dari Pihak Keduaatas biaya yang muncul karena
Pihak Pertama telah melakukan pemeriksaan laboratorium dimaksud perjanjian
ini.

c.

Melakukan rujukan dan / atau konfirmasi pemeriksaan lebih lanjut pada


pihak yang lebih mampu apabila diperlukan.

4. Hak Pihak Kedua :


a.
Memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan Surat
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dari Pihak Pertama.
b.
Memperoleh jaminan kualitas pelayanan dan hasil pemeriksaan yang
dilakukan oleh Pihak Pertama.
Pasal 6
CARA PEMBAYARAN
1.

Atas pekerjaan pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan oleh Pihak


Pertama, Pihak Kedua membayar kepada Pihak Pertama sejumlah biaya dengan
berpedoman pada Daftar Harga Pemeriksaan yang ditetapkan oleh Pihak
Pertama dan Pihak Kedua telah mengetahui dan menyetujui Penetapan Daftar
Harga tersebut yang disampaikan dalam lampiran Surat Perjanjian ini dan
ketentuannya tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

2.

Para pihak telah sepakat untuk melaksanakan teknis cara pembayaran,


sebagai berikut :
a.
Setelah Pihak Pertama menyerahkan hasil pemeriksaan kepada Pihak
Kedua, Pihak Pertama mengirimkan nota tagihan biaya yang memuat
perincian jumlah biaya pemeriksaan laboratorium.
b.
Dalam waktu setiap 1 ( satu ) bulan sekali setiap tanggal 20 setiap
bulannya. Pihak Kedua wajib telah melunasi pembayaran kepada Pihak
Pertama atas pekerjaan yang telah dilakukannya pada bulan sebelumnya.
c.
Pembayaran biaya biaya dimaksud dilakukan Pihak Pertama melalui
transfer / debet dana ke rekening Pihak Pertama di Bank ........................ No.
Rekening............................... atas nama......................................................
Pasal 7
PERSELISIHAN

1.

Setiap perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini akan diselesaikan secara


musyawarah mufakat antara para pihak.

2.

Apabila penyelesaian musyawarah mufakat tidak tercapai, maka


para pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan dengan memilih domisili
hukum yang tetap dan sah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Pemalang.
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA
( FORCE MAJEURE )

1.

Yang dimaksud keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah


peristiwa peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan kedua belah pihak yang
berakibat tidak dapat dipenuhinya perjanjian kerja sama ini. Peristiwa dimaksud
adalah seperti gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor,
wabah penyakit, pemogokan umum, huru hara, sabotase, perang,
pemberontakan, revolusi, dan peraturan kebijaksanaan Pemerintah / Penguasa.

2.

3.

4.

Apabila terjadi force majeure seperti pada ayat (1) pasal ini, maka pihak yang
terkena force majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainya selambat lambatnya dalam waktu 1 ( satu ) bulan sejak terjadinya
peristiwa / berakhirnya kejadian sebagaimana dalam ayat (1) pasal itu.
Setiap terjadi keadaan force majeure, semua surat keterangan yang
menyatakan terjadinya peristiwa keadaan force majeure, wajib disyahkan oleh
instansi pemerintah setempat yang berwenang, yang menyatakan apa, kapan,
dimana, mengapa, siapa, dan bagaimana force majeure tersebut terjadi.
Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban kewajiban yang
diatur dalam perjanjian kerja sama ini, apabila hal tersebut diakibatkan oleh
force majeure.
Pasal 9
LAIN LAIN

1.
2.

Segala hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini
akan diatur dalam perjanjian kerja sama tambahan (addendum) dan merupakan
bagian yang terkait dan tidak terpisahkan dengan pejanjian kerja sama ini.
Perjanjian kerja sama ini dibuat rangkap 2 (dua), ditandatangani
bersama diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama untuk masing masing pihak.

Pemalang, .................................
PIHAK PERTAMA
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS
PEMALANG

PIHAK KEDUA
KLINIK SITI FATIMAH
PEMALANG

dr. Anindiya Kusuma Wardani


dr.......................................
Direktur

Direktur