Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,
1.2
1.2.1
Tujuan Kegiatan
Mengidentifikasi masalah kesehatan pada keluarga yang menderita Low Back pain
1.2.2
Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga tentang Low Back Pain mulai dari
defense, etiologi, penanganan awal dan penanganan di pusat pelayanan kesehatan,
1.2.3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan berbentuk segi
empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra berbentuk segitiga dan besar. Pada
taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh
arteri dan vena vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu
tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus
spinalis tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang
dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua
disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya panjang dan
melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang dan lateral dan facies
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk baji, yang
cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi dengan kedua os coxae,
Secara
belakang
tersusun
kolom
yaitu1,2,5,6,8 :
Kolom
korpus
vertebra
beserta
semua
diskus
atas
dua
Korpus
Merupakan
bagian
terbesar
dari
vertebra,
berbentuk
silindris
yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah
samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk konkaf pada
lumbal 4-5.
Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal
pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke arah lateral yang disebut
procesus spinosus.
Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila dilihat dari
columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluranyang disebut canalis
vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi aktif. Untuk
ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus dan anterior
dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk mengontrol gerakanfleksi.
ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi melindungi
Gambar 3.
Stabilisasi Vertebra oleh ligamentum
Daerah transisi.
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini
mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga
berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan
bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada nucleus disebarkan
ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya vertebral end plates. Serabut-serabut
annulus fibrosus mempunyai kemampuan cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga
memungkinkan perubahan bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus
dimungkinkan oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.1,2
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyaisifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan danberperan menahan tekanan atau beban.9,10
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus adalah bangunan
yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis
sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan
kanan) yang terdiri atas 1,2,6,:
grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis
Dr. Arif Budiman S
sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini
menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).3,4
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang
menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan
saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf
tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan
menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit
kehilangan fungsi.1,2
Gambar 4. Dermatom
1.Yang berganti neuron dilamina I yang kemudian menyilang linea medianamembentuk jaras
anterolateral yang langsung ke talamus, sistem ini disebutsistem neospinotalamik yang
mengantarkan rangsangan secara cepat
2. Bersinaf dilamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jarasanterolateral dan
bersinapsis disubstansia retikularis batang otak dan dialamus. Sistem ini disebut sistem
paleospinotalamik yang menghantarkan perasaan nyeri yang kronik dan kurang terlokalisasi.
Adapun mekanisme nyeri antara lain:
1. Nyeri Inflamasi
2. Nyeri Neuropatik
Nyeri neuropatik pada pasien LBP: penekanan/jeratan radiks oleh HNP, penyempitan kanalis
spinalis, pembengkakan artikulasio/jaringan sekitar,fraktur mikro, penekanan tumor
dsbIritasi serabut saraf menyebabkan:
1. Penekanan hanya terjadi pd selaput pembungkus saraf yang kayanosiseptor dari nervi
nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang distribusi saraf
dan bertambah bila peregangan serabut saraf
2. Penekanan serabut saraf sehingga terjadi gangguan keseimbanganneuron sensorik
melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas SSA
abnormal dengan timbulnya aktivitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor),akumulasi
saluran ion Na dansaluran lain di daerah lesi.
termal hiperalgesia)
Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik spontan:parestesia, disestesia,
prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang
melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal
tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang
melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka
superior posterior dan inferior.
Lumbosacral Pain
nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.
Lumbosacral Pain,
2.3.
Etiologi
10
11
bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks
patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun.
Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan
naffziger akan memberikan hasil positif.4,7
Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher.
Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas ruas
bamboo sehingga disebut bamboo spine.4,7
2.3.1.8 LBP miogenik
Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang
akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan
otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang, serta regangan pada
kapsula.4,7,8,9
Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam
kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot
yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus
menambah kontraksi.4,7,9
Defisiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yangberlebihan, tirah
baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.4,7
Otot yang hipersensitif
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan
menjalar ke daerah tertentu.4,7,9
12
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga
menimbulkan nyeri.Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka
waktu tertentu.Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.
anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa
keadaan, seperti:
Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum
akibat adanya penekanan.Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine.Pada
pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat
menyebabkan robekan ligamen atau fascia.Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di
atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
2.3.2.2 Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri
dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis.Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid
merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau
bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian
sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang
disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.
2.3.2.3 Neoplasma
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas.Tumor jinak dapat mengenai
tulang atau jaringan lunak.Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya
nyeri yang menetap.Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak.Contoh
tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu
malam hari.Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina
vertebra.Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan
nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila
ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.
2.3.2.4 Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Dr. Arif Budiman S
13
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang
mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah,
tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain.
Beberapa jenis
penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi
berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu
juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang
menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang
belakang hingga ke pinggang.
Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler.Penyakit ini ditandai dengan nyeri
dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu.Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur
yang buruk dan kelelahan.
2.3.2.5 Kongenital
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting.
Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :
Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero )
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus
vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu
bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang
ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu
berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri
radikuler.
Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang
berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida
okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah
lumbal atau sakral.Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu
ligamentum interspinosum. Keadaan ini akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang
oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.
Stenosis kanalis vertebralis
14
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis.Walaupun penyakit telah ada sejak
lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun.Gejala yang
tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang
begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka
penderita lantas jalan sambil membungkuk.
Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis,
yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang .ini merupakan penyakit
sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan
rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing
sendi tulang belakang.
2.3.2.6 Low Back Painkarena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh
yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya.Beberapa pekerjaan
yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan
terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya
LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang
akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
2.4.
Patofisiologi4,7
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas
banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama
lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung
yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang
akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu
menstabilkan tulang belakang.Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas
mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak
mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet
joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint
Dr. Arif Budiman S
15
2.5.
Faktor Resiko,7,9,10
2.5.1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa
saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini
mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada
umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade
kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini
semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
Berat Badan
16
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang
lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior
maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
2.5.4. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga
riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan
ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di
pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko
timbulnya keluhan nyeri pinggang.
17
berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik
beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada
usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
2.6.
DIAGNOSIS
2.6.1. Anamnesis
kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot
paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang
bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau
gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen
vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom
yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih
superfisial.
Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan
panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat
dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh
penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom
dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan
sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap2,3.
Dr. Arif Budiman S
18
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada
tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya
radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif2,3.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala
merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa
membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa
tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.2,3
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar episode
herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau
memungut barang yang enteng.2,3
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri,
dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat
menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.2,3
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari
bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung
seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.2,3
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan miksidefekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana harus dicari
dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow incontinence dan tidak adanya
perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut,
yang memerlukan suatu diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa
yang menyebabkan kompresi.2,3
Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit
metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa
terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan, namun dapat pula berarti
bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih
ada.2,3
Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan
adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5 tanda depresi yang
menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi), anhedonia (tak dapat menikmati diri
sendiri), gangguan tidur, menangis spontan dan perasaan depresi secara umum.2,3,9
Dr. Arif Budiman S
19
sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.2,5,6
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan
menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf
spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus
protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
2.6.2.2 Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu
keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).Kadang-kadang bisa ditentukan letak
segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.2,5,6
Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada
palpasi di tempat/level yang terkena.2,5,6
Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya
fraktur pada vertebra.Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini
dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.2,5,6
2.6.2.3Pemeriksaaan Motorik
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan
abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
Berjalan dengan menggunakan tumit.
Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Dr. Arif Budiman S
20
kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul,
negative pada ischialgia.
Gambar 6. Tes Patrick dan anti-patrick
21
Tes kernig:
Pasien
terlentang,
difleksikan,
paha
kemudian
meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika
terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang
membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.
Tes Naffziger:
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan
menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
Tes valsava:
Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama
dengan percobaan Naffziger.
Spasme m. psoas:
Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat kuat pada meja
oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical
dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi
ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter
m.psoas.
Tes Gaenselen:
Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai
penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa
memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha
sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah
meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis
lumbalis.
22
telah
tulang.2,5,6
melihat kelainan radiks
jelas
dan
sebelumnya
dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.CT mielografi dilakukan dengan suatu
zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau
araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan
tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.2,5,6
Gambar 8. CT Mielografi
MRI(akurasi
80%)
biasanya
sangat
sensitif
73pada
23
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.MRI
sangat
berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi danatau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga
pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk menentukan
lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan
mengeksklusi adanya suatu tumor.2,5,6
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada
mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
Gambar 9. MRI
Diskografidapat
dengan
dilakukan
menyuntikkan
suatu
menentukan
zat
pulposus
adanya
suatu
annulus
kontras
hanya
suatu
lesi.
Dengan adanya
MRI
maka
24
Elektromiografi
(EMG),
Dalam
bidang
neurologi,
maka
pemeriksaan
2.7.
Penatalaksanaan
25
Obat - obatan
Saat ini tersedia berbagai jenis obat - obatan bebas dan obat - obatan terbatas yang dapat
berguna untuk mengurangi rasa nyeri dan mengatasi gejala - gejala lain yang terkait selama suatu
serangan
Perhatian
pada
penatalaksanaan nyeri merupakan komponen penting dalam kesembuhan pasien, karena nyeri
punggung bawah akut dan kronis dapat menimbulkan depresi, kesulitan tidur, dan kesulitan
untuk berolahraga serta meregang. Hal ini dapat menimbulkan serangan baru dan memperlama
kondisi nyeri punggung bawah.
Terdapat dua jenis obat
-
obatan bebas yang disarankan untuk mengurangi nyeri punggung bawah, yaitu
Asetaminofen
Asetaminofen kemungkinan merupakan obat bebas yang paling efektif untuk nyeri punggung
Bawah dengan efek samping yang paling sedikit. Tylenol merupakan salah satu contoh obat
dengan kandungan aktif asetaminofen yang banyak dikenal. Tidak seperti aspirin atau OAINS,
asetaminofen tidak memiliki efek anti inflamasi. Obat ini mengurangi nyeri dengan bekerja
secara sentral di otak untuk mematikan persepsi rasa nyeri.
Dr. Arif Budiman S
26
Dosis sebesar 1000 mg asetaminofen dapat dikonsumsi setiap empat jam sekali, dengan dosis
maksimal 4000 mg per 24 jam. Selain efektivitasnya, asetaminofen sering dianjurkan karena
efek sampingnya yang minimal. Terutama : Sama sekali tidak menimbulkan kecanduan , Pasien
tidak mengalami efek toleransi terhadap obat (hilangnya efek anti nyeri) pada penggunaan
jangka panjang tidak menimbulkan gangguan gastrointestinal (lambung)hanya sedikit pasien
yang alergi terhadap obat ini Suatu hal yang pelu diperhatikan, asetaminofen dimetabolisme oleh
hepar, sehingga pasien dengan gangguan hepar harus memeriksakan diri terlebih dahulu pada
dokternya. Pasien tidak boleh mengkonsumsi lebih dari 1000 mg setiap empat jam (dosis
maksimal yang dianjurkan), karena dosis lebih tinggi tidak memberikan efek anti nyeri tambahan
dan memperberat risiko kerusakan hepar.
Obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS)
Karena sebagian besar serangan nyeri punggung bawah melibatkan suatu komponen inflamasi,
obat-obatan anti inflamasi sering menjadi pilihan terapi yang efektif. OAINS bekerja seperti
aspirin dengan menghambat terjadinya proses inflamasi, namun memiliki efek samping
gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan dengan aspirin.
OAINS melingkupi golongan obat yang luas dengan banyak pilihan. Ibuprofen (misalnya Advil,
Nuprin, Motrin) merupakan salah satu obat OAINS yang pertama ditemukan dan sekarang dijual
bebas. Dosis yang dianjurkan adalah 400 mg setiap delapan jam. Jenis OAINS lainnya adalah
naproksen (misalnya Naprosyn, Aleve).
Penggunaan OAINS lebih baik secara terus menerus agar terbentuk suatu konsentrasi obat anti
inflamasi di dalam darah, dan efektivitas OAINSberkurang apabila hanya digunakan setiap
merasa nyeri. Karena OAINS dan asetaminofen bekerja dengan mekanisme yang berbeda, maka
kedua obat ini dapat digunakan secara bersamaan. OAINS dimetabolisme dari aliran darah oleh
ginjal, dengan demikian bagi pasien diatas usia 65 tahun yang mengidap kelainan ginjal sangat
penting untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum memulai penggunaan obat-obatan ini.
Apabila seorang pasien mengkonsumsi OAINS dalam jangka waktu yang lama (6 bulan atau
lebih), maka perlu dilakukan pemeriksaan darah secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda awal
kerusakan ginjal. OAINS juga dapat menimbulkan gangguan lambung, sehingga pasien dengan
riwayat ulkus lambung perlu berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter.
Kelas baru OAINS, yaitu penyekat COX-2, sudah tersedia. Perbedaan utama antara kelompok
obat ini dengan obat-obatan OAINS sebelumnya adalah penyekat COX-2 menghambat secara
selektif reaksi kimiawi yang berujung pada inflamasi, tetapi di lain pihak tidak menghambat
produksi kimiawi lapisan pelindung lambung. Karea efek samping utama dari OAINS adalah
Dr. Arif Budiman S
27
pembentukan ulkus lambung, maka obat-obatan ini memiliki angka komplikasi yang lebih
rendah dan cenderung untuk tidak menghasilkan ulkus. Celebrex merupakan penyekat COX-2
yang pertama dipasarkan, dan Vioxx merupakam obat yang baru saja dipasarkan.Obat anti nyeri
narkotika Untuk serangan nyeri punggung bawah yang berat, obat anti nyeri narkotika dapat
diresepkan. Jelas, golongan narkotik lebih kuat dan memiliki potensi adiksi yang tinggi, sehingga
hanya boleh diberikan oleh dokter. Semua obat narkotika memiliki efek disosiatif yang
membantu pasien mengatasi nyerinya.
Jadi obat-obat ini tidak mengurangi sensasi nyeri secara langsung, melainkan mengalihkan
perhatian pasien dari rasa nyeri.
Narkotika yang umum digunakan adalah sebagai berikut :
kodein misalnya (Tylenol) propoksifen (misalnya Darvocet) 4hidrokodon (misalnya. Vicodin)
oksikodon (misalnya Percocet, Oxycontin) Secara umum, obat-obatan narkotika sangat efektif
dalam mengatasi nyeri punggung bawahuntuk periode watu yang singkat (kurang dari dua
minggu).In general, narcotic medications can be highly effective in treating back pain for short
periods of time (less than two weeks). Setelah dua minggu pertama, tubuh secara cepat
membangun tolerasni alami terhadapi obat-obatan narkotika tersebut,sehingga efektivitas obatobatan tersebut berkurang. Meskipun sebagian dokter percaya bahwa narkotika dapat digunakan
dalam jangka waktu yang lama dalam dosis yang kecil untuk mengatasi nyeri punggung
bawahkronis, namun obat-obatan narkotika umumnya digunakan untuk mengatasi nyeri
punggung bawah akut yang berat (jangka pendek) atau nyeri pasca operasi. Obat-obatan
narkotika memiliki efek samping utama dan risiko yang berat seperti:
Gangguan fungsi mental dan rasa kantuk.
Relaksan otot
Relaksan otot sebenarnya bukan kelompok obat tersendiri, melainkan sekelompok obat-obatan
yang memiliki efek sedative secara umum terhadap tubuh. Obat-obatan ini tidak bekerja secara
langsung pada otot, melainkan bekerja secara sentral (di otak) dan merupakan relaksan tubuh
secara umum. Biasanya, relaksan otot diresepkan lebih dini dalam perjalanan penyakit nyeri
punggung bawah, dan biasanya dalam jangka waktu yang singkat, dengan tujuan mengurangi
nyeri punggung bawah yang diakibatkan spasme otot. Tersedia beberapa obat-obatan yang sering
digunakan untuk mengobati nyeri punggung bawah:
-
Carisoprodol (Soma). Umumnya diresepkan dalam jangka waktu singkat dan mungkin
menimbulkan efek kebiasaan, terutama apabila digunakan beramaan dengan alcohol atau
obat-obatan lain yang mempengaruhi daya pikir.
28
Cyclobenzaprine (Flexeril). Obat-obatan ini dapat digunakan dalam jangka waktu yang
lebih panjang dan memang memiliki struktur kimiawi yang serupa dengan beberapa obat-
kronik.
Steroid oral, obat resep jenis non-narkotik, obat anti inflamasi yang sangat kuat kadangkadang efektif untuk nyeri punggung bawah. Seperti jenis narkotik, steroid oral
digunakan untuk jangka waktu yang singkat (satu hingga dua minggu). Steroid oral ada
dalam berbagai bentuk, sebagai contoh Paket Dosis Medrol di mana pasien diberikan
mulai dengan dosis tinggi untuk awal nyeri punggung bawah dan kemudian turun ke
dosis yang lebih rendah untuk lebih dari lima atau enam hari. Ketika digunakan untuk
jangka pendek, ada beberapa komplikasi umumnya yang terkait dengan steroid oral.
Namun ada, sejumlah potensial komplikasi yang terkait dengan penggunaan jangka
panjang steroid oral. Efek sampingnya antara lain kenaikan berat badan, radang perut,
osteoporosis, runtuhnya sendi panggul, serta komplikasi lainnya. Penting untuk dicatat
bahwa penderita diabetes tidak boleh menggunakan steroid oral sejak obat tersebut
meningkatkan kadar gula darah. Steroid juga tidak boleh diberikan kepada pasien dengan
infeksi aktif (misalnya infeksi sinus, infeksi saluran kemih) karena dapat membuat
infeksi lebih parah
29
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititik beratkan pada identifikasi faktor risiko ke
arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand. Bertujuan untuk
mengikut sertakan semua pihak (pasien, keluarga, paramedis, dan yang paling penting atasan
pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi
penatalaksanaan yang direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur
interview yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis
yang mengarah ke kronisitas . Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien yang
membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi untuk bunuh diri, harus
dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah 6,7
2.7.3. Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri
Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti biasanya.
Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya jika
diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan, coba
30
BAB III
PERENCANAAN
Untuk mengurangi angka kejadian Low Back Pain, di lakukan penyuluhan dengan topic
yang diangkat adalah Low Back Pain.
Rencana Tindakan
1. Edukasi kepada masyarakat mengenai apa itu Low back Pain dan penanganannya
2. Menyarankan kepada masyarakat agar segera berobat jika sakit, karena Low Back Pain
bias disebabkan oleh infeksi sekunder
3. Menyarankan masyarakat untuk olahraga dan menjaga pola makan
31
BAB IV
PELAKSANAAN
Proses intervensi yang dilakukan pada keluarga dan pasien dengan kasus Low Back Pain
ke dokter adalah sebagai berikut :
A. Edukasi
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit Low Back Pain
meliputi : apa itu Low Back Pain, penyebabnya, factor resiko, gejala,
pencegahan serta pentingnya pengobatan dan komplikasi yang mungkin terjadi
Istirahat sampai gejala hilang
B. Medikamentosa
Memberikan antihistamin, dan simtomatik lainnnya
Menjelaskan mengenai cara penggunaan obat dan efikasinya
C. Progresivitas penyakit
Dr. Arif Budiman S
32
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI
33
psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu
kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial : banyak yang
ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat.
Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat, sehingga keluhan ini
sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam. Oleh karena itu,
kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini mungkin. Dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis perasaan nyeri yang seksama
dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.
BAB VI
PENUTUP
Demikianlah yang dapat penulis paparkan tentang kasus Low Back Pain. Penulis
menyadari bahwa masih terdapat kekurangan dan kelemahan dalam karya tulis ilmiah ini.
Hal tersebut di karenakan terbatasnya pengetahuan dan referensi yang ada.
Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, maka seran dan kritik
yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga
karya tulis ilmiah ini bermanfaat, terutama bagi penulis dan para pembaca
34
DAFTAR PUSTAKA
1
http://www.library.upnvj.ac.id
http://www.repository.usu.ac.id/bitstream
Kasjmir, YI. 2010. Nyeri Spinal. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III Edisi V. Jakarta.
Harsono (Ed). Kapita selekta neurologi edisi kedua. Gadjah Mada University Press, 2007
h. 265-284
Rathmell, JP. A 50-year-old man with chronic low back pain. JAMA 2008;299(17):20662077
Atlas SJ. Nonpharmacological treatment for low back pain: duration of symptoms
influences initial management. J Musculoskel Med 2010; 27: 20-27.
35
36