No

Sistem

B1:
Breathin
g
Sistem
Pernafasa
n

B2
(Blood)
Sistem
Kardiovas
kuler

Hasil Observasi

1. Keluhan........ (

) Sesak

- ) Nyeri waktu nafas

2. Batuk :
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
Sekret :
Konsistensi :
3. Warna :
Bau
:
4. Irama nafas : (
) Teratur
(
) Tidak
teratur
5. Alat bantu nafas :
(
) Ya
(
) Ttidak
a.
b.
c.
d.

Keluhan nyeri dada:

Irama jantung :
S1/S2 tunggal :
Suara jantung :
CRT :
Akral

(
(
(
(
(

) Ya
) Reguler (
) ya
) Normal (
) Gallop

(
) Tidak
) Ireguler
(
) Tidak
) Murmur
lain-lain -

detik
:

(
) Hangat ( ) Panas ( ) Dingin
(
) Kering ( ) Basah ( ) Merah
( ) Pucat
g.Tekanan darah:.............. mmhg
Nadi:.....X/m
3

B3
(Brain)
Sistem
Persyarafa
n dan
Penginder
aan

B4
(Bladder)
Sistem
perkemiha
n

1. GCS
:
2. Isitrahat/Tidur : Jam/Hari
Gangguan tidur : 3. Gangguan Pendengaran :
(
- ) ya ( ) tidak
4. Gangguan penciuman/hidung: (
- ) Anosmia ( ) Normal

a. Kebersihan
:(
b. Keluhan Kencing:

) Bersih (
) Kotor
(
) Nokturi(
) Inkontinensia
(
(
(
(

B5
(Bowel)
Sistem
Pencerna
an

) Gross hematuri (
) Disuria (
) Retensi(
) Anuria

) Poliuria

) Oliguria
) Hesistensi

c. Produksi urine :
d. Keluhan gatal-gatal pada daerah alat kelamin:
a. Mulut : (
) bersih
(
) kotor (
) berbau
( )
Nodul pada bibir
b. Mukosa : (
) lembab
(
) kering (
) stomatitis
c. Mual
: ( - ) Ya ( ) Tidak
d. Muntah
: ( ) Tidak (
- ) Ya Jelaskan berapa kali
e. BAB
: x/hari
Terakhir tanggal :

f.
g.
h.
i.
6

B6 (Bone)
Sistem

j.

Konsistensi
:(
) Keras ( ) Lunak ( ) Cair
( ) Lendir/darah
Diet
: ( ) Padat ( ) Lunak ( ) Cair
Frekuensi makan: x/hari
Nafsu makan : (
) Baik ( ) Menurun
Porsi makan
:(
) Habis ( ) Tidak