You are on page 1of 6

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian:
1. Aktivitas/istirahat
Gejala
: Merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas karena kelemahan
kehilangan sensasi atau paralysis (Hemiplagia).
Tanda
: Gangguan tonus otot (flaksid, spatis) paralitik (Hemiplagia) dan terjadi
kelemahan umum, gangguan penglihatan, dan gangguan tingkat kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala
: Adanya penyakit jantung (Mi, reumatik, penyakit jantung vaskuler, GJK
endokarditis bacterial, polisitemia, riwayat hipotensi post ural).
Tanda
: Hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan
dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler. Nadi dapat berfariasi (kerena
ketidakstabilan fungsi jantung), obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor.
3. Integritas
Gejala
: Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda
: Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira,
sulit dalam mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Gejala
: Perubahan pada berkemih seperti inkotenensia urine, anuria, distensi
abdomen (kandung kemih berlabihan), bising usus negatif (ileus paralitik)
5. Makanan/cairan
Gejala
: Nafsu makan hilang, mual muntah selama akut (peningkatan TIK),
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan disfagia.
Tanda
: Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal),
obesitas (faktor resiko).
6. Neurosensori
Gejala
: Sinkope/pusing sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya
perdarahan intraserebral dan subaraknoid.
Tanda
: Status mental/tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragik, ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah
trombosis yang bersifat alami, gangguan tingkah laku. Ex: latergi apatis, dll.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala
: Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri
karotis terkena).
Tanda
: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
8. Pernafasan
Gejala
: Merokok (faktor resiko)
Tanda
: Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, timbulnya
pernafasan sulit dan/tak teratur, suara nafas terdengar ronki.
9. Keamanan
Tanda
: Motorik/sensorik masalah dengan penglihatan perubahan persepsi
terhadap orientasi dengan tubuh stroke kanan kesulitan dalam menelan tidak
mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.
10. Interaksi Sosial
Tanda
: Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala
: Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke faktor resiko,
pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol faktor resiko.
Pertimbangan: DKC menunjukan rata-rata lama di rawat 3,7 hari.
Rencana pemulangan: Mungkin memerlukan obat/penanganan terapeutik, bantu
dalam hal transportasi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugastugas rumah.

L.

DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI, DAN RASIONAL


N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
O
1.
Perubahan perfusi jaringan1. Tentukan
faktor-1.
serebral berhubungan dengan faktor
yang
interupsi aliran darah: gangguan berhubungan
oklusif, hemoragik, nasospasme dengan
keadaan
edema serebral.
penyebab
khusus
Hasil:
selama
koma/
Mempertahankan
tingkat penurunan
perfusi
kesadaran biasanya membaik, serebral
dan
fungsi kognitif dan motorik/ potensial terjadinya
sensorik.
peningkatan TIK.
Mendemonstrasikan
tanda-2. Monitor
status
tanda stabil dan tak adanya neurologist sesering
tanda-tanda peningkatan TIK.
mungkin
dan
membandingkan
dengan
keadaan2.
normal/ standar.
3. Evaluasi pupil, catat
ukuran
bentuk,
kesamaam
dan
reaksinya terhadap
cahaya.
4. Letakkan
kepala
dengan posisi agak
di
tinggikan
dan
dalam
posisi
anatomis (netral). 3.
5. Cegah
terjadinya
mengejan
saat
defekasi
dan
pernafasan
yang
memaksakan batuk
terus menerus.

RASIONAL
Mempengaruhi
tingkat
penetapan
intervensi
kerusakan
neurologist atau
kegagalan
memperbaiki
setelah fase awal
memerlukan
tindakan
pembedahan
atau dipindahkan
ke ruang ICU.
Mengetahui
kecenderungan
tingkat
kesadaran
dan
potensi
peningkatan TIK
dan mengetahui
lokasi luas dan
kemajuan/
resolusi
kerusakan SSP.
Reaksi pupil di
atur oleh saraf
cranial
okumolator dan
berguna dalam
menentukan
apakah
batang

6. Kolaborasi dengan otak


tersebut
tim
medis
untuk masih baik.
pemberian oksigen. 4. Menurunkan
tekanan
arteri
dengan
meningkatkan
drainase
dan
meningkatkan
sirkulasi perfusi
jaringan serebral.
5. Manuver valsava
dapat
meningkatkan
TIK
dan
memperbesar
resiko
terjadi
perdarahan.
6. Menurunkan
hipoksia
yang
dapat
menyebabkan
vasodilatasi
serebral.
Kerusakan mobilitas fisik b.d Kaji
kemampuan Mengidentifikasi
keterlibatan
neuromuskuler secara
kekuatan,
kelemahan.
fungsional/luasnya
kelemahan dan
Perestaria:
Flaksid/paralysis kerusakan
awal dapat
hipotonik awal paralysis spatis.
dengan cara teratur, memberikan
Hasil:
klasifikasikan melalui informasi
Mempertahankan posisi optimal skala 0-4.
menjalani
dari fungsi yang dibuktikan oleh
pemulihan.
tak adanya kontraktur footdrop. Ubah posisi minimal
Mempertahankan/meningkatka setiap
2
jam Menurunkan
n kekuatan dan fungsi bagian (terlentang, miring) resiko
terjadi
tubuh yang terkena atau dan
jika trauma/iskemia
kompensasi.
memungkinkan bisa jaringan daerah
lebih
sering
jika yang mengalami
diletakkan
dalam kerusakan
posisi
yang sirkulasi
yang
terganggu.
lebih jelek dan
menurunkan
sensasi
dan
besar

Letakkan pada posisi


telungkup satu kali
atau dua kaki sehari
jika penderita dapat
mentoleransinya.

meminimalkan
dekubitus.

Membantu
mempertahankan
ekstensi pinggul
Lakukan
latihan fungsional.
rentang gerak aktif
dan pasif.
Meminimalkan
atrofi
otot
meningkatkan
sirkulasi
Sokong ekstremitas membantu
dalam
posisi mensegah
fungsional, gunakan kontraktur.
papan kaki (food
board)
selama Mencegah
periode
paralysis kontraktur (foot
flaksid,
drop)
dan
mempertahankan
memfasilitasi
posisi kepala netral.
kegunaanya jika
berfungsi
Gunakan penyangga kembali.
lengan
ketika
penderita
berada
dalam posisi tegak,
sesuai indikasi.
Selama paralysis
flaksid
penggunaan
penyangga dapat
Posisi
lutut
dan menurunkan
panggul dalam posisi resiko terjadinya
ekstensi.
subluksasio
lengan
dan
Kolaborasi/konsultasi sindrom
bahu
dengan
ahli lengan.
fisioterapi
secara
aktif latihan resistif Mempertahankan
dan ambulasi.
posisi fungsional.
Program
yang
khusus
dapat
dikembangkan

Kerusakan komunikasi verbal


b.d kerusakan sirkulasi serebral
kerusakan
neuromuskuler,
kehilangan tonus/ control otot
fasia/oral kelemahan/kelelahan
umum.
Hasil:
Mengindikasikan pemahaman
tentang masalah komunikasi.
Membuat metode komunikasi
dimana
kebutuhan
dapat
diekspresikan.
Menggunakan sumber-sumber
dengan tepat.

Kaji tipe fungsional


seperti
penderita
tidak
tampak
memahami kata atau
mengalami kesulitan
untuk
berbicara/membuat
pengertian sendiri.

untuk
menentukan/
menemukan
kebutuhan yang
berarti/mencegah
kekurangan
tersebut
dalam
keseimbangan,
koordinasi
dan
kekuatan.
Membantu
menentukan
daerah
dan
derajat
kerusakan
serebral
yang
terjadi
dan
kesulitan dalam
beberapa tahap
proses
komunikasi.

Minta
penderita
untuk menulis nama
atau kalimat yang
pendek.
Menilai
kemampuan
menulis (agratia)
dan kekurangan
dalam membaca
yang
benar
(aleksia)
yang
Berikan
metode juga merupakan
komunikasi
bagian
dari
alternative.
Ex: afasia sensorik
menulis dipapan tulis dan
afasia
dan berikan petunjuk motorik.
visual.
Memberikan
komunikasi
Antisipasi
dan tentang
penuhi
kebutuhan kebutuhan
penderita.
berdasarkan
Kolaborasi pada ahli keadaan/deficit
terapi wicara.
yang
mendasarinya.

Kolaborasi pada ahli


terapi wicara.
Bermanfaat
menurunkan
frustasi.

Berfungsi untuk
mengidentifikasi
kebutuhan terapi.

You might also like