Katern 4 Formulieren CanMeds Def. April 2015 Lha. en YW

Katern 4
Formulieren
Verpleegkundige Vervolgopleidingen
April 2015
Katern 4: Formulieren
VUmc Amstel Academie

De Boelelaan 1109
1081 HV Amsterdam
www.amstelacademie.nl
April 2015
Inhoudsopgave
1
2
3
6
7
8
9
10
11
12
13
Persoonlijke administratie
Identificatie handtekeningen
Praktijkleerperiode 1
3.1 Introductiegesprek PLP 1
3.2 Beoordeling competenties PLP 1
3.3 Tussenbeoordeling PLP 1
3.4 Eindbeoordeling PLP 1
Praktijkleerperiode 3 (indien van toepassing)
Formulier voor de evaluatie van een of meer dagen
Reflectieformulier
Feedbackformulier reflectieverslag
Hulpmiddel klinische les/presentatie
Beoordelingsformulier klinische les/presentatie
Beoordelingsformulier voorstel & werkplan
(behorend bij de kwaliteitsopdracht)
Beoordelingsformulier resultaten vaardigheden
(behorend bij de kwaliteitsopdracht)
Afrondingsformulier
5
6
7
7
8
10
13
17
17
18
20
23
27
27
28
30
33
37
41
43
45
47
49
49
53
53
61
1 Persoonlijke administratie
Persoonlijke gegevens van de student
Naam
Voornamen
Geboortedatum
Diplomanummer gevolgde beroepsopleiding(en)

A-verpleegkundige
MBO-verpleegkundige
HBO-verpleegkundige
BIG-registratienummer
Andere opleidingen
Het theoretisch deel van de opleiding wordt verzorgd door:

Naam instelling
: VUmc Amstel Academie
Gevestigd te
: Amsterdam
Het praktisch deel van de opleiding wordt verzorgd door:

Naam instelling
Gevestigd te
2 Identificatie handtekeningen
Het ondertekenen van stukken in het kader van het opleidingsportfolio gebeurt
onder verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd. Omdat met een handtekening
of paraaf wordt getekend, dienen alle personen die mogen aftekenen in
onderstaande tabel hun naam, functie en handtekening of paraaf te noteren.
Naam
Functie
Handtekening/Paraaf
3 Praktijkleerperiode 1
In dit gesprek worden m.b.t. de onderstaande punten de wederzijdse
verwachtingen besproken.
Uw opleidings- en beroepservaringen.
Uw leerstijl en leerstijl werkbegeleiders.
Uw verwachtingen t.a.v. uw leerproces en de begeleiding.
De verwachtingen en verantwoordelijkheden van uw begeleiders t.a.v. uw
leerproces en begeleiding.
Uw verantwoordelijkheden t.a.v.:
- het praktijkwerkplan;
- het opleidingsportfolio;
- de competentieontwikkeling;
Inhoud van de periodedoelen.
Sterke punten / zwakke punten t.a.v. uw competenties.
Eventuele eerder verworven competenties.
Datum en tijdstip van de tussenbeoordeling.
Gemaakte afspraken
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Handtekening
voor akkoord
Naam student
Naam werk-/praktijkbeg. 1
Bewijssituaties 1
Bewijssituaties 2
(indien vereist)
1a. U verleent zorg in complexe

situaties in verschillende settings.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
1b. U verleent preventieve zorg aan

individuen en groepen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
1c. U onderbouwt met behulp van klinisch

redeneren de zorg.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
2a. U gaat een vertrouwensrelatie aan

met de patint.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
2b. U geeft informatie, voorlichting, GVO

en advies aan individuen en groepen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
2c. U zorgt voor een optimale informatieuitwisseling met patint, relaties van de
patint en medewerkers.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
3a. U werkt effectief samen met alle

betrokkenen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
3b. U adviseert collegas binnen en buiten

de eigen organisatie.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
4a. U draagt systematisch bij aan

verbetering en vernieuwing van de
zorgverlening.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
4b. U zorgt voor het actueel houden van

de eigen kennis.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Competentie
Vakinhoudelijk handelen
Communicatie
Samenwerking
Kennis en wetenschap
Maatschappelijk handelen
5a. U herkent en verheldert ethische
problemen en beargumenteert de
gekozen handelwijze.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
5b. U herkent structurele

gezondheidsproblemen, behartigt de
belangen voor de eigen
patintenpopulatie en stelt beiden op de
juiste plek aan de orde binnen de
organisatie.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
6a. U cordineert zorgverlening en

preventieprogrammas en waarborgt de
kwaliteit en continuteit van zorg.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
6b. U ontwerpt kwaliteitszorg ten behoeve

van de zorgverlening.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
6c. U toont klinisch leiderschap.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
7a. U geeft blijk van het vermogen zich

bewust te ontwikkelen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
7b. U handelt volgens de professionele

waarden en normen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
7c. U vervult zowel een zelfstandige als

participerende rol in de zorgverlening en
kan keuzes verantwoorden.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Organisatie & kwaliteit
Professionaliteit

In dit gesprek wordt m.b.t. de onderstaande punten de stand van zaken
besproken. n week voorafgaand aan het gesprek dient u een reflectieverslag
in te leveren.
Uw ervaringen t.a.v. uw leerproces en de begeleiding.

Ervaringen van de begeleiders t.a.v. uw leerproces.
Het hanteren van uw verantwoordelijkheden t.a.v.:
- de competentieontwikkeling;
Het hanteren van verantwoordelijkheden door uw begeleiders t.a.v. uw
leerproces.
Datum en tijdstip van de eindbeoordeling.
De tussenbeoordeling wordt door uw werk-/praktijkbegeleiders opgemaakt naar

aanleiding van hun observaties en evaluaties uit de praktijk en waarderen dit met
de onderstaande kwalificatieprofielen.
Om het kwalificatieprofiel toe te kennen, kunnen zij gebruik maken van de
gedragscriteria van de competenties en de ontwikkelingsstadia (zie katern 2). Het
gesprek gaat over deze beoordeling en de reflectie die u heeft gedaan op uw
competentieontwikkeling.
Gebruik n van de volgende kwalificatieprofielen1
O = Onvoldoende
V = Voldoende
G = Goed
Zie voor de inhoud en gebruik van deze profielen de beschrijving in katern 1 van dit
opleidingsportfolio
10
1a. U verleent zorg in complexe situaties in verschillende settings.

1b. U verleent preventieve zorg aan individuen en groepen.
1c. U onderbouwt met behulp van klinisch redeneren de zorg.
Communicatie
2a. U gaat een vertrouwensrelatie aan met de patint.
2b. U geeft informatie, voorlichting, GVO en advies aan individuen en groepen.
2c. U zorgt voor een optimale informatie-uitwisseling met patint, relaties van de patint
en medewerkers.
Samenwerking
3a. U werkt effectief samen met alle betrokkenen.
3b. U adviseert collegas binnen en buiten de eigen organisatie.
4a. U draagt systematisch bij aan verbetering en vernieuwing van de zorgverlening.
4b. U zorgt voor het actueel houden van de eigen kennis.
5a. U herkent en verheldert ethische problemen en beargumenteert de gekozen
handelwijze.
5b. U herkent structurele gezondheidsproblemen, behartigt de belangen voor de eigen
patintenpopulatie en stelt beiden op de juiste plek aan de orde binnen de organisatie.
Organisatie en kwaliteit
6a. U cordineert zorgverlening en preventieprogrammas en waarborgt de kwaliteit en
continuteit van zorg.
6b. U ontwerpt kwaliteitszorg ten behoeve van de zorgverlening.
Professionaliteit
7a. U geeft blijk van het vermogen zich bewust te ontwikkelen.
7b. U handelt volgens de professionele waarden en normen.
7c. U vervult zowel een zelfstandige als participerende rol in de zorgverlening en kan
keuzes verantwoorden.
11
Toelichting door werk-/praktijkbegeleiders

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Toelichting door de student
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Aandachtspunten en afspraken2 t.b.v. de eindbeoordeling PLP 1
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Waardering
tussenbeoordeling PLP 1
OVG
(omcirkel)
Handtekening
voor akkoord
Naam student
De eventuele afspraken dienen, om arbeidsrechtelijke redenen, opgesteld te worden conform de

eisen zoals deze vermeld staan in de studiegids
12

In dit gesprek worden m.b.t. de onderstaande punten de stand van zaken
in te leveren.

- de competentieontwikkeling.
leerproces.
De eindbeoordeling wordt door uw werk-/praktijkbegeleiders opgemaakt naar

O = Onvoldoende
V = Voldoende
G = Goed
opleidingsportfolio
13

Communicatie
en medewerkers.
Samenwerking
handelwijze.
Professionaliteit
14

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Aandachtspunten en afspraken4 t.b.v. de volgende PLP
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Waardering
eindbeoordeling PLP 1
OVG
(omcirkel)
Handtekening
voor akkoord
Naam student

15
16
4 Praktijkleerperiode 2
Gemaakte afspraken
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Handtekening
voor akkoord
Naam student
17
Bewijssituaties 1
Bewijssituaties 2
(indien vereist)

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

redeneren de zorg.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

met de patint.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

betrokkenen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

zorgverlening.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

de eigen kennis.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Competentie
Communicatie
Samenwerking
18
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

organisatie.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

waarden en normen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Professionaliteit
19

in te leveren.

leerproces.

O = Onvoldoende
V = Voldoende
G = Goed
opleidingsportfolio
20

Communicatie
en medewerkers.
Samenwerking
handelwijze.
Professionaliteit
21

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Waardering
OVG
(omcirkel)
Handtekening
voor akkoord
Naam student

22

in te leveren.

leerproces.

O = Onvoldoende
V = Voldoende
G = Goed
opleidingsportfolio
23

Communicatie
en medewerkers.
Samenwerking
handelwijze.
Professionaliteit
24

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Aandachtspunten en afspraken8 t.b.v. de volgende PLP
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Waardering
OV-G
(omcirkel)
Handtekening
voor akkoord
Naam student

25
26
5 Praktijkleerperiode 3 (indien van toepassing)

Gemaakte afspraken
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Handtekening
voor akkoord
Naam student
27
Bewijssituaties 1
Bewijssituaties 2
(indien vereist)

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

redeneren de zorg.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

met de patint.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

betrokkenen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

zorgverlening.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

de eigen kennis.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Competentie
Communicatie
Samenwerking
28
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

organisatie.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

waarden en normen.
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:

Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Datum:
Werkbegeleider:
Student:
Professionaliteit
29

in te leveren.

leerproces.

O = Onvoldoende
V = Voldoende
G = Goed
opleidingsportfolio
30

Communicatie
en medewerkers.
Samenwerking
handelwijze.
Professionaliteit
31

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Waardering
OV-G
(omcirkel)
Handtekening
voor akkoord
Naam student
10

32

in te leveren.

leerproces.

O = Onvoldoende
V = Voldoende
G = Goed
11
opleidingsportfolio
33

Communicatie
en medewerkers.
Samenwerking
handelwijze.
Professionaliteit
34

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Aandachtspunten en afspraken t.b.v. eindbeoordeling PLP 312
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Datum: ..... - .. -
Waardering
OV-G
(omcirkel)
Handtekening
voor akkoord
Naam student
12

35
36
6 Formulier voor de evaluatie van een of meer

dagen
Naam student:
Naam begeleider:
Paraaf begeleider:
Datum:
Kruis in de matrix aan over welke competenties u
feedback wilt ontvangen en in welk
ontwikkelingsstadium u zich, volgens u, bevindt.
1a
1b
Praktijkleerperiode:
Aantal dagen waarop de evaluatie
betrekking heeft:
Ontwikkelingsstadia competenties
1 = kennis maken (waarnemen)
2 = onder begeleiding werken (nabootsen)
3 = onder supervisie werken (beheersen)
4 = zelfstandig werken (automatiseren)
1 2 3 4
U verleent zorg in complexe situaties in verschillende settings.

U verleent preventieve zorg aan individuen en groepen.
1c U onderbouwt met behulp van klinisch redeneren de zorg.

Communicatie
2a
2b
U gaat een vertrouwensrelatie aan met de patint

U geeft informatie, voorlichting, GVO en advies aan individuen en groepen
2c U zorgt voor een optimale informatie-uitwisseling met patint, relaties van de

Samenwerking
3a
U werkt effectief samen met alle betrokkenen.
3b U adviseert collegas binnen en buiten de eigen organisatie

4a
U draagt systematisch bij aan verbetering en vernieuwing van de

zorgverlening.
4b U zorgt voor het actueel houden van de eigen kennis.

5a
U herkent en verheldert ethische problemen en beargumenteert de gekozen

handelwijze
5b U herkent structurele gezondheidsproblemen, behartigt de belangen voor de

eigen patintenpopulatie en stelt beide op de juiste plek aan de orde binnen
de organisatie.
37
6a
6b
6c
U cordineert zorgverlening en preventieprogrammas en waarborgt de

U ontwerpt kwaliteitszorg ten behoeve van de zorgverlening.
U toont klinisch leiderschap
Professionaliteit
7a
7b
7c
U geeft blijk van het vermogen zich bewust te ontwikkelen.

U handelt volgens de professionele waarden en normen.
U vervult zowel een zelfstandige als participerende rol in de zorgverlening en
kan keuzes verantwoorden
Wat doet de student goed (denk hierbij aan kennis, vaardigheden, attitude)
Wat zijn aandachtspunten voor de student (denk hierbij aan kennis, vaardigheden, attitude)
38
Situatiebeschrijving
Op dit deel kunt u de feitelijke toedracht van een situatie beschrijven. Aan de
hand hiervan kunt u samen met uw begeleider het stappenplan (zie portfolio) ter
bewijsvoering doornemen.
Beschrijf, kort en bondig, de situatie die u als bewijs ziet voor uw professioneel en competent gedrag.
39
40
7 Reflectieformulier
Fasen
Beschrijving
Fase 1 Situatie
Beschrijf een concrete situatie waarop u wilt
reflecteren, zo veel mogelijk in feiten.
Fase 2 Terugblikken op de situatie

a. Beschrijf wat hoofdzaken en bijzaken van de
door u beschreven situatie zijn.
b. Beschrijf:
wat u over de situatie denkt / dacht
hoe u zich er bij voelt / voelde
wat u deed naar aanleiding van de situatie
(wat was uw reactie)
Fase 3 Bewust worden
a. Beschrijf wat u in de situatie goed vond gaan.
(ik dacht, ik voelde, ik deed)
b. Schrijf op wat u minder goed vond gaan.
(ik dacht, ik voelde, ik deed)
c. Wat had u anders / beter kunnen doen?
d. Wat kunt u uit a. b. en c. leren?
Fase 4 Alternatieven bedenken
a. Formuleer een leerdoel vanuit wat u in
fase 3c en 3d beschreven hebt.
b. Beschrijf hoe u uw leerdoel kunt realiseren.
41
De ruimte per fase is in veel gevallen te beperkt. U kunt het formulier daarom
beter elektronisch ophalen van Blackboard onder cursusmateriaal
42
43
8 Feedbackformulier reflectieverslag
Naam student:
Groep:
Naam begeleider:
Datum:
Criteria
0
Fase 1 Situatie
Beschrijft de student de situatie
concreet en feitelijk?
Fase 2 Terugblikken op de
situatie
De student onderscheidt hierbij
hoofdpunten van bijzaken.
De student benoemt de
hoofdpunten concreet.
De student beschrijft het handelen
van zichzelf en andere personen
feitelijk.
De student verwoordt bij het
terugblikken wat:
hij/zij denkt over de situatie
hij/zij voelt over de situatie
Fase 3 Bewust worden
De student verwoordt wat:
hij/zij goed vond gaan
beter kan of wat niet zo goed
ging.
De student drukt dit uit in wat hij/zij:
denkt / dacht
voelt / voelde
deed.
De student trekt een conclusie (wat
kan hij/zij hieruit leren?).
Fase 4 Alternatieven bedenken
De student formuleert (op basis van
de wenselijke situatie ) een
alternatief als leerdoel.
De student formuleert een plan van
44
Scores:
0 = niet beschreven
- = beschreven, maar verbeterbaar
+ = voldoende beschreven
+ Motivatie
aanpak om het leerdoel te

realiseren.
Het plan van aanpak is realistisch
(haalbaar).
45
46
9 Hulpmiddel klinische les/presentatie

Naam student:
Naam werk-/praktijkbegeleider:
Paraaf werk-/praktijkbegeleider:
Datum:
Onderwerp
Datum en tijd
klinische les/presentatie
Doelgroep en aantal deelnemers
Doelstellingen
Tijd
Inhoud
Didactische
werkvorm
Hulpmiddelen
Inleiding
Kern
Afsluiting
47
48
10 Beoordelingsformulier klinische les/presentatie

Naam student:
Naam werk-/praktijkbegeleider:
Paraaf werk-/praktijkbegeleider:
Datum:
Onderwerp
Persoonlijk leerdoel?
Productbeoordeling
Inleiding
Geeft de student de inleiding
volgens het schema?
(doelstellingen, tijd, etc)
Kern
Geeft de student de kern volgens
het schema?
Schat de student de beginsituatie
van de doelgroep goed in?
Waaruit blijkt dit?
Komen de verpleegkundige
aspecten voldoende naar voren?
Waaruit blijkt dit?
Afsluiting
Rond de student de les volgens
het schema af? (samenvatting,
slotvraag)
Bereikt de student zijn
doelstellingen? Waaruit blijkt dit?
Is de tijdsplanning in
overeenstemming met de
lesinhoud?
Procesbeoordeling
Feedback
Feedback
Worden de deelnemers actief

betrokken bij het onderwerp?
Waaruit blijkt dit?
Geeft de student gelegenheid tot
het stellen van vragen?
Worden de vragen juist en correct
beantwoord?
Spreekt de student duidelijk en
verstaanbaar?
Heeft de student aan het
persoonlijk leerdoel gewerkt?
Beoordeling
Onvoldoende / voldoende / goed
49
50
11 Beoordelingsformulier voorstel & werkplan

kwaliteitsopdracht
Voorstel kwaliteitsopdracht
Beoordeling
praktijk
Beoordeling
opleider
Keuze onderwerp voorzien van motivatie:

ja
nee
ja
nee
Vraagstelling is voldoende afgebakend en passend bij onderwerp
ja
nee
ja
nee
Doelstelling is voldoende afgebakend en passend bij onderwerp
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Er is minimaal 1 vetgedrukte vaardigheid gekozen
ja
nee
ja
nee
De gekozen vaardigheden zijn relevant in relatie tot vraag- en

doelstelling
ja
nee
ja
nee
De motivatie voor de vaardigheden is weergegeven
ja
nee
ja
nee
Akkoord met keuze onderwerp en onderbouwing motivatie

Vraag- en doelstelling:
Vraag- en doelstelling zijn concreet en zo SMART mogelijk

geformuleerd
Keuze vaardigheden:
De praktijkopleider geeft akkoord, indien de student alle hier bovenstaande aspecten van het
beoordelingsformulier heeft opgenomen in het voorstel. De opleider VUmc Amstel Academie zal
zijn/haar feedback aan de praktijkopleider doorgeven. Als de student nog niet aan eisen voldaan
heeft, zal de praktijkopleider feedback en afspraken noteren aan het einde van dit formulier
Akkoord praktijk
ja
nee
ja
nee
Naam en functie
Datum
Akkoord opleider
Naam opleider
Datum
51
Feedback en afspraken voorstel:
52
Werkplan kwaliteitsopdracht
Beoordeling
opleider
Vaardigheid 1:
In het kort is de aanpak weergegeven met argumentatie (wie, wat,

hoe, waarom) van de keuzes per criterium
Aanpak is juist / passend bij vraag- en doelstelling
Literatuur en andere bronnen zijn relevant
Standaarden en richtlijnen die gelden zijn aangeven
De te raadplegen deskundigen zijn aangegeven
Resultaten (eindproducten) zijn weergegeven
Tijdpad / activiteitenoverzicht is weergegeven
ja
nee
ja
ja
ja
ja
ja
ja
/
/
/
/
/
/
nee
nee
nee
nee
nee
nee
ja
nee
ja
ja
ja
ja
ja
ja
/
/
/
/
/
/
nee
nee
nee
nee
nee
nee
ja
nee
ja
ja
ja
ja
ja
ja
/
/
/
/
/
/
nee
nee
nee
nee
nee
nee
Vaardigheid 2:

Vaardigheid 3:

De praktijkopleider geeft akkoord, indien de student alle hier bovenstaande aspecten van
het beoordelingsformulier heeft opgenomen in het werkplan. De opleider VUmc Amstel
Academie zal zijn/haar feedback aan de praktijkopleider doorgeven. Als de student nog
niet aan eisen voldaan heeft, zal de praktijkopleider feedback en afspraken noteren aan
het einde van dit formulier.
Akkoord opleider
ja
nee
Naam opleider
Datum
53
Feedback en afspraken werkplan:
54
12 Beoordelingsformulier resultaten vaardigheden

kwaliteitsopdracht
De kwaliteitsopdracht kan met een voldoende beoordeeld worden wanneer:
het onderwerp zoals beschreven in het voorstel door de praktijk is
goedgekeurd;
het voorstel door de opleider van VUmc Amstel Academie van feedback is
voorzien en goedgekeurd is;
het werkplan door de opleider van VUmc Amstel Academie is goedgekeurd;
alle stappen van de 3 gekozen vaardigheden (minimaal 1 vetgedrukte en
nog 2 andere) doorlopen zijn en met een voldoende door de praktijk en
opleider zijn beoordeeld.
55
Stappen binnen de vaardigheid
1. Uitvoeren van een kwaliteitstoetsing

Beoordeling
(advies: niet in combinatie met
praktijk
Probleemanalyse en Ontwerpen van een
hulpmiddel)
Bij toetsing van kwaliteit gaat het om het
beoordelen van een bestaande procedure of
situatie in de praktijk, nadat het gewenste
niveau van kwaliteit is vastgesteld.
U maakt gebruik van b.v. een visgraatmodel
(ishikawamodel) of stroomdiagram.
U onderneemt stappen voor de realisatie en
creert voorwaarden om het beoogde te
handhaven, waar mogelijk evidence-based.
1. Kies een relevant en afgebakend
onderwerp dat past binnen het
deskundigheidsgebied en geschikt is voor
kwaliteitstoetsing.
2. Breng de mogelijk benvloedende factoren
van uw onderwerp in kaart met behulp van
een schema (stroomdiagram,
visgraatmodel, e.d.).
3. Stel volgens de SMART eisen het gewenste
niveau van kwaliteit vast aan de hand van
standaarden en criteria*.
4. Kies en verantwoord uw methode voor het
verzamelen van de gegevens.
5. Verzamel gegevens over het handelen in
de huidige situatie (structuur, proces en
resultaat)
6. Toets het huidig handelen aan de
standaarden en criteria* genoemd onder
punt 3.
7. Trek conclusies en stel aanbevelingen voor
verbeteringen vast.
8. Leg uw bevindingen vast in een
kwaliteitsrapportage, kwaliteitsnota of
adviesrapport.
Vaardigheid hoort vooral bij de
competentiegebieden kennis & wetenschap,
organisatie & kwaliteit en professionaliteit.
Voldoende: als aan alle bovenstaande stappen
is voldaan
* Standaarden en criteria zijn te vinden bij
beroepsverenigingen, certificeringinstanties, in
vakliteratuur of via internet.
56
Beoordeling
opleider
2. Presenteren
(advies: niet in combinatie met de vaardigheid
Demonstreren en instrueren)
Tijdens de presentatie informeert u de
toehoorders over het uitgewerkte onderwerp.
Beoordeling Beoordeling
praktijk
opleider
1. Stel een presentatieschema op.

2. Stem presentatie-inhoud en vorm af op
doelgroep en doelstelling.
3. Bespreek uw presentatieschema met de
beoordelaar.
4. Tref de nodige voorbereidingen voor de
presentatie (ruimte, hulpmiddelen,
aankondiging en tijd).
5. Geef een volledige inleiding (introductie
onderwerp, aanleiding keuze van het
onderwerp, doelstelling, argumenten en
werkwijze).
6. Spreek rustig, duidelijk en houd oogcontact.
7. Rond de presentatie af met een korte
evaluatie en samenvatting of conclusie.
Vaardigheid hoort vooral bij de
competentiegebieden communicatie en
professionaliteit.
Voldoende: als aan alle bovenstaande stappen
is voldaan.
57
3. Probleemanalyse
(advies: niet in combinatie met Uitvoeren van een
kwaliteitstoetsing en niet in combinatie met Ontwerpen
van een hulpmiddel)
Bij een probleemanalyse gaat het om het constateren
van een probleem in de praktijk.
U onderzoekt welke benvloedende factoren een rol
spelen bij dit probleem, bv. via een visgraatmodel
(ishikawamodel) of stroomdiagram.
U komt tot een heldere vraagstelling, analyse, conclusie
en aanbeveling.
1. Herken en beschrijf de probleemstelling in zijn
algemeenheid.
2. Verzamel voldoende relevante gegevens bij de
probleemstelling.
3. Maak een keuze wat voor u de specifieke
probleemstelling is met een daaruit voortvloeiende
doelstelling (SMART).
4. Breng de mogelijk benvloedende factoren van uw
onderwerp in kaart met behulp van een model of
stroomdiagram.
5. Formuleer uw specifieke vraagstelling en deelvragen.
Maak hierbij gebruik van analysemethodes zoals de
PICO, CAT.
6. Voer een (wetenschappelijke) literatuurstudie uit en
geef op basis daarvan een beschrijving van de
wenselijke situatie.
7. Leg verbanden tussen de huidige en gewenste situatie
en stel oorzaken, gevolgen en belangen vast (waar
mogelijk evidence based).
8. Trek conclusies en stel aanbevelingen voor
verbeteringen vast en geef prioriteiten aan.
Vaardigheid hoort vooral bij de competentiegebieden
kennis & wetenschap, organisatie & kwaliteit en
professionaliteit.
Voldoende: als aan alle bovenstaande stappen is voldaan.
58
praktijk
opleider
4. Ontwerpen van een hulpmiddel

(advies: niet in combinatie met Uitvoeren van een
praktijk
opleider
kwaliteitstoetsing en Probleemanalyse)
U maakt een middel ter ondersteuning van procedures
en/of handelingen.
Dit n.a.v. een geconstateerd probleem in de uitvoering
van zorgverlening en uitvoering van klinisch
wetenschappelijk onderzoek, waarvan de oorzaak
bekend is. Denk aan bv. een patintenfolder,
scholingsplan, richtlijn, protocol etc.
1. Herken en beschrijf een probleem in de uitvoering van
klinisch wetenschappelijk onderzoek en/of
zorgverlening.
2. Toets de huidige procedure/handelingen aan de
standaarden en criteria*.
3. Trek conclusies en doe een voorstel voor een
hulpmiddel.
4. Plan activiteiten ter realisering van het hulpmiddel.
5. Betrek belanghebbenden in het traject.
6. Geef een beschrijving in woord of beeld van het
hulpmiddel met betrekking tot het onderwerp.
7. Lever een hulpmiddel af volgens de afgesproken
(technische) eisen**.
8. Geef een korte schriftelijke evaluatie van het proces
dat tot het hulpmiddel heeft geleid.
kennis & wetenschap, organisatie & kwaliteit en
professionaliteit.
Voldoende: als aan alle bovenstaande stappen is
voldaan.
* Standaarden en criteria zijn te vinden in eigen ziekenhuis, bij
beroepsverenigingen, certificeringinstanties, in vakliteratuur of
via internet.
** Eisen van instelling, doelgroep of gebruikers.
59
deStappen
vaardigheid
binnen
5. Reflecteren
praktijk
opleider
Kritisch terugblikken op uw handelen, gemaakte keuzes,

consequenties van uw handelen. Bewustwording van uw
vooronderstellingen, waarden en normen. Met als doel
nagaan of uw opgedane ervaringen, uw handelen en
gemaakte keuzes bijgesteld dienen te worden.
1. Kies een reflectiemodel en verantwoord uw keuze.
2. Doorloop de stappen van uw reflectiemodel in relatie
tot uw kwaliteitsopdracht.
3. Onderzoek welke essentile aspecten, principes,
strategien, denkpatronen kenmerkend zijn voor uw
handelen in de beroepssituatie.
4. Schrijf een verslag waarin u bovenstaande punten
verwerkt.
communicatie en professionaliteit.
Stappen binnen de
vaardigheid

voldaan.
6. Demonstreren en instrueren
(advies: niet in combinatie met de vaardigheid
Presenteren)
Het tonen van een apparaat en/of ontworpen product en
hier uitleg en/of instructie bij geven.
1. Stel een demonstratie/instructieplan op.
2. Stem de demonstratie/instructie af op de beginsituatie
en de doelgroep.
3. Bespreek uw plan met de beoordelaar.
4. Start de demonstratie/instructie met een duidelijke
doelstelling en beschrijving van uw werkwijze.
5. Voer de handeling foutloos uit.
6. Laat de aanwezigen oefenen en geef feedback.
7. Evalueer de demonstratie/instructie op proces en
resultaat.
communicatie en professionaliteit.
voldaan.
60
praktijk
opleider
7. Schriftelijk effectief communiceren in een artikel
praktijk
opleider
N.a.v. een door uzelf* eerder uitgevoerde

kwaliteitstoetsing of probleemanalyse of het ontwikkelen
van een hulpmiddel, kunt u een artikel schrijven. Dit
artikel moet relevant zijn voor de verpleegkundige
beroepsgroep.
* als u zich baseert op andermans werk dan dient u de
toestemming daarvoor aan te tonen.
1. Kies een artikel vorm (bv. onderzoeksartikel, verslag
van een innovatie, beschrijvend artikel).
2. Stel de kaders voor uw artikel vast (Wat is bekend?
Wat is nieuw? Wat betekent dit voor de praktijk?).
3. Kies een tijdschrift waarin u wilt publiceren.
4. Orinteer u op de richtlijnen voor auteurs van het
tijdschrift waarvoor u het artikel gaat schrijven.
5. Orinteer u op de regels voor het aanleveren van de
kopij.
6. Hanteer een logische opbouw, breng structuur aan
zoals: samenvatting, inleiding, doel/vraagstelling,
methode, resultaat, discussie en conclusie.
7. Pas een kernachtige en lezersgerichte schrijfstijl toe.
8. Hanteer een heldere lay-out.
9. Verwerk teksten in correct Nederlands.
10. Stel uw referentiekaders, tabellen en literatuurlijst etc.
vast volgens bestaande richtlijnen.
communicatie, kennis & wetenschap, organisatie &
kwaliteit en professionaliteit.

voldaan.
61
Toelichting beoordeling resultaten:
62
13 Afrondingsformulier
Persoonlijke gegevens van de student
Naam
Voornamen
Geboortedatum
Naam opleiding
Groep
Naam instelling/ziekenhuis
Dienstverband in uren
Opleidingsduur
Student heeft aan de
onderstaande items voldaan
(inclusief verlenging)
(inclusief verlenging)
(indien van toepassing)
Datum
Handtekening
praktijk
Opmerkingen
Kwaliteitsopdracht
Klinische lessen / presentatie
bijgewoond. (aantal..x)
Klinische lessen / presentatie
gegeven (aantal..x)
Stage(s)
(indien van toepassing)
Voldaan aan aantal praktijkuren
Ondertekening voor akkoord
Datum voor akkoord:
Naam student:
Naam praktijkopleider:
E-mailadres:
E-mailadres:
Handtekening:
Handtekening:
Ondertekening voor ontvangst

Naam opleider:
Handtekening opleider:
Dit afrondingsformulier dient getekend, 4 weken vr de afronding in het

bezit van de opleider te zijn.
63
64

Katern 4 Formulieren CanMeds Def. April 2015 Lha. en YW

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Katern 4 Formulieren CanMeds Def. April 2015 Lha. en YW

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Katern 4

VUmc Amstel Academie

Diplomanummer gevolgde beroepsopleiding(en)

Het theoretisch deel van de opleiding wordt verzorgd door:

: VUmc Amstel Academie

Het praktisch deel van de opleiding wordt verzorgd door:

3.2 Beoordeling competenties PLP 1

1a. U verleent zorg in complexe

1b. U verleent preventieve zorg aan

1c. U onderbouwt met behulp van klinisch

2a. U gaat een vertrouwensrelatie aan

2b. U geeft informatie, voorlichting, GVO

3a. U werkt effectief samen met alle

3b. U adviseert collegas binnen en buiten

4a. U draagt systematisch bij aan

4b. U zorgt voor het actueel houden van

5b. U herkent structurele

6a. U cordineert zorgverlening en

6b. U ontwerpt kwaliteitszorg ten behoeve

6c. U toont klinisch leiderschap.

7a. U geeft blijk van het vermogen zich

7b. U handelt volgens de professionele

7c. U vervult zowel een zelfstandige als

Organisatie & kwaliteit

3.3 Tussenbeoordeling PLP 1

Uw ervaringen t.a.v. uw leerproces en de begeleiding.

De tussenbeoordeling wordt door uw werk-/praktijkbegeleiders opgemaakt naar

1a. U verleent zorg in complexe situaties in verschillende settings.

Toelichting door werk-/praktijkbegeleiders

De eventuele afspraken dienen, om arbeidsrechtelijke redenen, opgesteld te worden conform de

3.4 Eindbeoordeling PLP 1

Uw ervaringen t.a.v. uw leerproces en de begeleiding.

De eindbeoordeling wordt door uw werk-/praktijkbegeleiders opgemaakt naar

1a. U verleent zorg in complexe situaties in verschillende settings.

Toelichting door werk-/praktijkbegeleiders

De eventuele afspraken dienen, om arbeidsrechtelijke redenen, opgesteld te worden conform de

4.2 Beoordeling competenties PLP 2

1a. U verleent zorg in complexe

1b. U verleent preventieve zorg aan

1c. U onderbouwt met behulp van klinisch

2a. U gaat een vertrouwensrelatie aan

2b. U geeft informatie, voorlichting, GVO

3a. U werkt effectief samen met alle

3b. U adviseert collegas binnen en buiten

4a. U draagt systematisch bij aan

4b. U zorgt voor het actueel houden van

5b. U herkent structurele

6a. U cordineert zorgverlening en

6b. U ontwerpt kwaliteitszorg ten behoeve

6c. U toont klinisch leiderschap.

7a. U geeft blijk van het vermogen zich

7b. U handelt volgens de professionele

7c. U vervult zowel een zelfstandige als

Organisatie & kwaliteit

4.3 Tussenbeoordeling PLP 2

Uw ervaringen t.a.v. uw leerproces en de begeleiding.

De tussenbeoordeling wordt door uw werk-/praktijkbegeleiders opgemaakt naar

1a. U verleent zorg in complexe situaties in verschillende settings.

Toelichting door werk-/praktijkbegeleiders

4.4 Eindbeoordeling PLP 2

De eventuele afspraken dienen, om arbeidsrechtelijke redenen, opgesteld te worden conform de

In dit gesprek worden m.b.t. de onderstaande punten de stand van zaken

Uw ervaringen t.a.v. uw leerproces en de begeleiding.