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Jornadas 144-147,2003

El hombro inestable
DRA. C. ALEMN SNCHEZ, DR. R. NAVARRO NAVARRO, DR. J. A. RUZ CABALLERO,
DR. J. R. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular U.L.P.G.C. Servicio de Cinlga Ortopdica y Traumatologa

Introduccin
Es uno de los problemas ms comunes, a los cuales debe enfrentarse todo el
personal que trabaja en el campo de Ortopedia, Traumatologa, Rehabilitacin y
Medicina Deportiva. Por lo tanto el profesional debe estar actualizado, en su concepcin, comprensin, seguimiento y manejo adecuado, en los diferentes enfoques de nuestros tratamientos de Rehabilitacin, tanto conservadores, como postquirrgicos .

Anatoma y biomecnica bsica en

factores de inestabilidad
La cabeza humeral, que se articula con la cavidad glenoidea de la escpula, es
relativamente grande para el tamao de dicha cavidad. Si a lo anterior le agregamos el rea de superficie de la cpsula articular, que recordemos se extiende
desde el cuello humeral y el rodete glenoideo, hasta la difisis proximal del hmero, podemos considerar que todo el contexto de cabeza humeral ms cpsula articular, no hace acople perfecto, sino que predispone a inestabilidades de por s, si
no se tienen restrictores pasivos (ligamentos ) y restrictores activos (msculos)
intactos y en buenas condiciones .

Ligamentos Glenohumerales
Lig. glenohumeral superior, que se extiende del margen superior y anterior de
la glenoides y va a la tuberosidad menor (troqun) en su parte superior . Aporta
poca estabilidad esttica y su ruptura, no causa ningn desplazamiento significativo en el plano anterior posterior.
Lig. glenohumeral medio, que se extiende del tubrculo supraglenoideo y va a
la tuberosidad menor (troqun) en su base. Aporta una estabilidad esttica que es
variable y por investigaciones serias, se ha encontrado, que aproximadamente un
27% no lo tiene lo tiene escasamente definido. Su funcin es limitar la rotacin
externa del hombro, a 45 de abduccin.
Lig. glenohumeral inferior, que se extiende del rodete glenoideo anteroinferior y
va a tuberosidad menor (troqun).Recordemos tiene 3 haces franjas, siendo el
haz franja superior, el principal estabilizador. Limitando la rotacin externa del
hombro, entre,45-90 de abduccin .
Si repasamos, que en el troqun tuberosidad menor del hmero, se insertan
todos estos ligamentos, ms el msculo subescapular, rotador interno del hombro,
podemos comprender, por qu, se asocian all tantas lesiones por inestabilidad del
hombro, sobretodo en la luxacin anterior, daando de paso, ellabrum anteroinferior, que se desinserta de la glenoides en la denominada Lesin de Bankart.
As mismo tengamos presentes diversos factores, tales como, la cohesin articular, el volumen finito del liquido sinovial, la presin intraarticular negativa que
son tambin determinantes para una buena estabilidad articular.

Msculos
Principalmente son los msculos del mango retador, y la porcin larga del
bceps, que nos van a dar la estabilidad funcional dinmica, estabilizando la cabeza
humeral en la cavidad glenoidea y mantienndola en posicin central, impidiendo
que las contracciones severas de otros msculos extraarticulares, usados en movimientos bruscos y deportes (lanzamientos en abduccin y rotacin externa a ms
de 90) creen inestabilidad progresiva , si no existe un buen balance recproco de

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Clasificacin y consideracin de
la inestabilidad
Segn la etiologa y la direccin de la inestabilidad.
Inestabilidad Traumtica-Inestabilidad Atraumtica
Inestabilidad Unidireccional-Inestabilidad Multidireccional
Inestabilidad Voluntaria-Inestabilidad Involuntaria
Las inestabilidades suelen ser :
Anteriores e inferiores
Posteriores y multidireccionales.
Tambin debemos tener en cuenta, consideraciones ,tales como, recurrencia de
la inestabilidad, tiempo transcurrido, edad del paciente, tipo de actividad, estilo de
vida del paciente.

Inestabilidad anterior
Es la ms comn. El mecanismo clsico de la lesin o luxacin, es por una
sobrefuerza en abduccin y rotacin externa, por episodio traumtico. El paciente
presenta severo dolor, con el brazo ligeramente abducido y el proceso acromial se
nota prominente. Se realiza reduccin con la Maniobra de Kocher e inmovilizacin
durante un periodo variable entre 3 y 4 semanas. Traen a menudo compromisos
neurolgicos, por lo que es importante vigilar la aparicin de una neuropraxia del
nervio circunflejo, que inerva al deltoides y trae paresia de dicho msculo. Las
lesiones vasculares son menos comunes, pero pueden presentarse en pacientes
ancianos.
En la literatura mundial actual, existen 2 acrnimos, que corresponden a trminos ingleses, pero valorados internacionalmente, TUBS y AMBRI .

XVll JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA

Del documento,los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

fuerzas entre los msculos, mango retador vs deltoides y extrnsecos , en lo denominado en Biomecnica, Cupla de Fuerzas.

El hombro inestable

TUBS

AMBRI

T-traumatic \ episodio traumtico )

A-atraumatic \ Atraumtica )

U-unidirectional (uninidireccional )

M-multidirectional (multidireccional)

B-Bankart (lesin dellabrum anteroinferior, por luxacin anterior e inferior

que es desinsertada de la glenoides)

S-bilateral (generalmente afecta

los 2 hombros)

S-surgery (que requiere ciruga

correctiva)

R-rehabilitation (responde muy bien

al tratamiento de rehabilitacin )

Factores de prevencin en la inestabilidad

Definitivamente la educacin de la actividad fsica, la tcnica y tctica deportiva,

el evitar movimientos desencadenantes de inestabilidad, sumados al fortalecimiento en especial de los msculos del manguito rotador, son las herramientas ms utilizadas en individuos con alto riesgo de inestabilidad (laxitud ligamentaria, deportes de alto riesgo, etc) As mismo, no olvidar un correcto fortalecimiento de los
estabilizadores escapulares (trapecio-serrato anterior ) y nfasis en los rotadores
internos.
Protocolos de rehabilitacin del hombro inestable

Generalmente por las experiencias consignadas en los seguimientos de

Rehabilitacin, los protocolos conservadores, en la lesin tipo TUBS, slo arrojan
resultados satisfactorios entre el 15 al 20% de los casos. En las lesiones, tipo
AMBRI, los resultados son buenos o excelentes en el 80% de los casos.
Tambin en las luxaciones anteriores, suele presentarse, la lesin de HILLSSACHS, que es un defecto en la cabeza humeral posterior, debido a la compresin
de la cabeza humeral sobre el labio glenoideo.

Objetivo: Proteccin de los tejidos blandos en la fase inflamatoria. Disminuir las

secuelas de la inmovilizacin.
Periodo de inmovilizacin: Sugerimos una inmovilizacin de 2 a 5 semanas para
deportistas jvenes y perodos mas cortos en
deportistas de mas de 30 aos. Por qu? La famosa lesin de Bankart, con elevado riesgo desde su primera luxacin anterior, la ms comn, de avulsin del
complejo labro-ligamentario del labio glenoideo anterior.
Los pacientes con luxacin posterior, deben ser inmovilizados, en
rotacin neutra, para disminuir la tensin sobre la estructura posterior. Mientras
que los de inestabilidad anterior, debern permanecer en rotacin interna.
Fase intermedia

Inestabilidad posterior
Ocurren en menor nmero de casos, aproximadamente el 2% de todos los episodios. El mecanismo de produccin de la lesin es por un fuerte golpe en la
regin anterior del hombro, por cadas con el brazo flexionado y aducido. Los
pacientes presentan importante dolor y la coracoides prominente. Responden
generalmente bien a los protocolos de Rehabilitacin conservadores, aunque tambin las encontramos a menudo con recurrencias y cada vez son ms los pacientes
que deben acudir a Ciruga correctiva, ya que estos pacientes presentan gran limitacin en la rotacin externa.
Ha que tener muy en cuenta, tras la ciruga, el factor biomecnico de movilizacin, ya que recidivan muy fcilmente, mediante la realizacin de ejercicios sencillos, tales como la rotacin interna y la extensin. en ciertas fases del proceso,
daando y rompiendo el abordaje quirrgico.

Objetivos: Incrementar el movimiento activo y la potencia muscular.

Empezar con movimiento pendular de Codman, despus de la 3-4 semana, ejer
cicios activos y asistidos, sobre todo en la abduccin y rotacin externa, en los cuales no se debe completar inicialmente los arcos de movimiento.

Inestabilidad multidireccional
Generalmente corresponden a inestabilidad voluntaria, atraumtica, por laxitud
ligamentaria sistmica, con hipermovilidad generalizada. Responden bien al protocolo conservador y generalmente tienen presentes el Test del Sulcus o Surco positivo.
Evaluacin fsica de la inestabilidad

Test de Aprehensin-en posicin supino, en rotacin externa y abduccin a

90,que es siempre positivo, en la inestabilidad anterior.
Test de Recolocacin, con la maniobra contraria y en el cual el paciente demuestra confort por no inestabilidad.
Test del Sulcus, traccionando el hombro hacia abajo. Para comprobar translacin humeral inferior.
Test de Stress Posterior, con el hombro flexionado a 90,aducido y con rotacin
interna, para comprobar inestabilidad posterior.
Niveles de recurrencia o recidiva

El ms importante factor de recidiva es la edad del paciente y el tiempo de la

inestabilidad luxacin inicial. Los estudios serios, muestran, que la recurrencia
mas alta, es en deportistas o personal joven activo, por debajo de 20 aos de edad
y decrece significativamente, en la cuarta y quinta dcada de vida. Los ms altos
ndices de recidiva, son por la presencia de la lesin de Bankart, que como dijimos
anteriormente, comprometen a la cpsula y al complejo labro-ligamentario anteroinferior.

Hacer nfasis en aductores y rotadores internos y estabilizadores escapulares.

Debemos efectuar potenciacin, basada en isomtricos, en posicin neutra y progresar en multingulos, en multiplanos y con tolerancia del dolor generado.
Luego progresar a isotnicos, a travs de amplitud de movimiento, en el plano
escapular. En esta etapa, tenemos que hacer especial detenimiento, en fortalecer el
manguito rotador, como pieza clave en la rehabilitacin de las luxaciones anterior,
posterior y las subluxaciones.
El redondo menor y el infraespinoso, deben trabajarse al unsono, por su importante papel en la produccin de tensin en el ligamento glenohumeral inferior.
Es importante empezar a efectuar reeducacin propioceptiva, que se ha demostrado, se deteriora y minimiza, despus de la luxacin anterior.
Los patrones de FNP son tambin importantes para incrementar la excitacin
normal.

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Protocolo conservador fase inicial

1-lnterval (tambin puede incluir
una lesin del intervalo de cpsula
ant-inf)

DRA. C. ALEMNSNCHEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO;

DR. .J. A. RUZ CABALLERO: DR. J. R. JlMNEZ DAZ: DRA. E. BRITO O.JEDA

En el paciente comn, obtener arcos de motilidad completa, fuerza muscular

adecuada, buena ejercitacin del manguito rotador, potenciacin de aductores y
rotadores internos, una buena propiocepcin y estabilizacin escapular, as como
una buena educacin biomecnica en sus actividades de su vida diaria. Igualmente
no descuidar el buen estiramiento o elongacin de la cpsula posterior, ya que trae
grandes prdidas en la rotacin interna del hombro.
.
.
En casos de inestabilidad y luxacin posterior, hay que enfatizar en el fortalecimiento de los rotadores externos y deltoides posterior.

quirrgi~o d~

la inestabilidad
anteromferaor

Los cirujanos han desempeado una serie de tcnicas quirrgicas, con objetivo
estabilizante, que han trado ventajas e inconvenientes. Es importante conocer el
acto quirrgico utilizado y aplicar sus indicaciones y contraindicaciones, as como
sus ventajas limitaciones biomecnicas.
Tcnica de Bristow (proceso de transferencia coracoidea, junto con el msculo
coracobraquial y bceps, porcin corta) al margen glenoideo anterior.Tiene limitacin franca en la rehabilitacin en cuanto al rango de movimiento de la rotacin externa y actualmente no es muy empleado.
Tcnica de Putti-Piatt, con transferencia muscular del subescapular al labio glenoideo anterior. Tambin con poca utilizacin actual.
Tcnica de Magnuson-Stack, con transferencia del subescapular de la tuberosidad menor a la tuberosidad mayor y que tambin limita mucho la rehabilitacin,
con limitacin de la rotacin externa.
Si hay posibilidades de realizar un entrenamiento isocintico, se debe lograr un
incremento de potencia y velocidad, limitando los ejercicios de velocidad a 90 de
elevacin y a partir de esa base, efectuar movimientos lentos y controlados para
evitar recidiva de inestabilidad luxacin.
Cuando el paciente, deportista tenga una movilidad completa e indolora y un
nivel apropiado de potencia muscular y no se agrave ningn sntoma, podr continuar con la fase Final.

Fase final
Objetivos: Preparar al paciente o al deportista para un programa de progresin
funcional, en el cual efecte sus gestos de exigencia, sin dolor, limitaciones, complicaciones y que no sufra un a recada en su lesin.
En esta etapa debern hacerse, ejercicios por encima de la cabeza, con rotaciones mximas a 90 de abduccin, realizndose a constantes de velocidad aumentadas, cadenas cinticas abiertas y cerradas de exigencia y empezar un programa
de pliometa, segn la exigencia del deportista, como en el caso de los lanzadores.

Visin superior

Tcnica de Bankart, tendencia actual, que aborda directamente la lesin de

Bankart presente, volviendo a unir el rodete al borde glenoideo, por medio de
agujeros practicados en el hueso. Se hace por medio de pro~~dimiento artroscpico, como por intervencin de ciruga abierta, con reparac1on capsular. Con la
reparacin abierta de Bankart, que es la ms utilizada, actualmente existe un
muy buen pronstico en el seguimiento de la Rehabilitacin y sin limitaciones
en la rotacin externa. Esta reparacin exige, una inmovilizacin en una posicin
de 90 de abduccin, 30 de aduccin horizontal y 45 de rotacin externa, durante 2 semanas .
Tras la retirada de la inmovilizacin, efectuar ejercicios PASIVOS de baja intensidad en flexin, abduccin, aduccin y rotacin externa .. NO efectuar rotacin interna hasta la tercera semana, para no comprometer la ciruga.
Los ejercicios de Codman pueden iniciarse a la 2-3 semana. Luego empezar pr~
gresivamente y en forma submxima, los ejercicios de forta!ecimiento_del mangUIto rotador, los de los estabilizadores escapulares (trapeciO, romboides, serrato
anterior).
Los ejercicios isocinticos debern iniciarse aproximadamente a la 8' semana
dependiendo de la evolucin del paciente y su colaboracin con el tratamiento .
La reincorporacin a actividades fuertes y deportes en que no haya contacto,
pueden empezarse a los 4 meses. En deportes de contacto, lo ideal seria despus
de transcurrir 6 meses, como regla general, dependiendo del progreso con el plan
de Fisioterapia y Rehabilitacin.

Bibliografa
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Tratamiento

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